Rotinas do Transplante

SECRETARIA DA SAÚDE
DO ESTADO DA BAHIA
Rotinas do Transplante
no Estado da Bahia
Diagnóstico de Morte Encefálica e
Manutenção do Potencial Doador
Salvador - Bahia
Junho - 2007
ENTIDADES ENVOLVIDAS
GOVERNADOR DA BAHIA
Jaques Wagner
SECRETÁRIO DA SAÚDE DO
ESTADO DA BAHIA
Jorge José Santos Pereira Solla
SUPERINTENDENTE DE PLANEJAMENTO
E DESCENTRALIZAÇÃO - SUDESC
Alfredo Boa Sorte Jr.
DIRETOR DE PLANEJAMENTO
E AVALIAÇÃO - DIPLAN
Renan Oliveira de Araújo
Coordenação do Sistema Estadual de Transplante - COSET/SESAB
Sociedade de Terapia Intensiva da Bahia - SOTIBA
Conselho Regional de Medicina da Bahia - CREMEB
Associação Baiana de Medicina - ABM
Sociedade de Neurologia da Bahia - SNB
Comissões Intra-Hospitalares de Doação de Órgãos e Tecidos para
Transplante - CIHDOTTS
Instituto de Saúde pela Promoção da Vida - PROVIVER
COMISSÃO ORGANIZADORA
Eraldo Salustiano de Moura
Especialista em Cirurgia Geral
Mestre em Cirurgia pela UFC
Lara Torreão
Pediatra, Especialista em Medicina Intensiva, Professora de Pediatria da Ufba,
Conselheira do Cremeb.
Pedro Antonio P. de Jesus
Neurologista com Residência pela Universidade Federal de São Paulo, Título de
Especialista em Neurologia pela Academia Brasileira de Neurologia, Mestre em
Medicina e Saúde pela Ufba, Médico Plantonista da UTI Neurológica (URNC) do
Hospital Espanhol, Professor-Assistente da Ufba.
Sydney Agareno
Cirurgião
Especialista em Terapia Intensiva
Presidente da Sotiba
COLABORADORES
COORDENADOR DO SISTEMA ESTADUAL
DE TRANSPLANTE - COSET
Eraldo Salustiano de Moura
André Gusmão
Cirurgião do Aparelho Digestivo, Coordenador do Samu.
Hospital Aliança, Hospital Aeroporto
Edson Marques Filho
Maira Katarine Franco da Mota
Especialista em Medicina Intensiva pela Amib, Especialista em Nefrologia SBN,
Coordenador da UTI Cirúrgica do Hospital Santa Isabel, Coordenador da UTI Adulto
da Maternidade de Referência José Maria de Magalhães Neto, Coordenador da
Residência Médica em MI do Hospital Santa Isabel, Supervisor de Terapia Intensiva da Rede Própria Sesab, Plantonista UTI - Geral Hospital Aliança.
Neurologista Infantil com Residência em Neurologia pela Unifesp, Especialista
em Neurologia e Pediatria, Mestra em Medicina e Saúde pela Ufba, Titular da
Sociedade Brasileira de Neurofisiologia e da Sociedade Brasileira de Sono, Membro da Sociedade Brasileira de Pediatria, Diretora Médica da Clínica ANEMM,
Professora das Faculdades Jorge Amado.
Emídio Jorge S. Lima
Maria Zenaide Dias Ribeiro
Especialista em Medicina Intensiva (Amib), Especialista em Cirurgia Geral, Coordenador da UTI do HGC e da Emergência do HGESF.
Especialista em Clínica Médica
Residente em Nefrologia do Hospital Ana Neri
Enio Garcia de Santana
Paulo Amaral
Nefrologista, Pós-Graduado com Residência em Clínica Geral, Plantonista da
UTI, Membro da Administração.
Hospital Santa Isabel
Especialista em Medicina Intensiva, Cirurgião da UTI do HGRS, Membro do
Proviver.
Helio Santos de Queiroz Filho
Paulo André Jesuíno dos Santos
Pediatra, Mestre em Medicina e Saúde pela Ufba, Especialista emTerapia Intensiva Pediátrica, Especialista em Neonatologia, Coordenador da UTI Neonatal do
HGRS. Hospital Santo Antônio, HGRS, Hospital Salvador.
Especialista em Terapia Intensiva e Cirurgia Geral, Professor-Assistente do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Ufba e da Escola Baiana de
Medicina e Saúde Pública.
Hospital Santo Amaro / Ufba
Jamary Oliveira Filho
Sandro Cal Barral
Clínico e Neurologista, Doutor em Neurologia pela USP, Coordenador do Serviço
de Neurologia do Hospital Espanhol, Professor-Adjunto da Ufba, Fellow do
Massachuster General Hospital Harvard School.
Especialista em Cirurgia Geral, Especialista em Medicina Intensiva, Coordenador
da UTI e da Cirurgia Geral do HGE.
Joamar Nunes de Melo
Especialista em Cirurgia Geral, Especialista em Medicina Intensiva, Coordenador
da UTI II e III do HGE.
João Arcanjo dos Santos Filho
Cirurgião, Coordenador da CIHDOTT
HGE
José Mário Telles
Especialista em Medicina Intensiva, Coordenador da UTI do HGRS.
José Roberval Ferreira de Oliveira
Nefrologista, Especialista em Terapia Intensiva.
HGRS
Telma Maria Rocha de Assis
Neurologista, Título de Especialista pela AMB/CFM/ABN em Neurologia, Presidente da Sociedade Neurológica da Bahia (SNB), Presidente do Capítulo Regional da Academia Brasileira de Neurologia - Sessão Bahia, Membro Titular da Academia Brasileira de Neurologia.
Sumário
2007 Secretaria de Saúde do Estado da Bahia
Todos os direitos reservados. É permitida a reprodução parcial ou total
desta obra, desde que citada a fonte e que não seja para a venda ou
qualquer fim comercial.
Tiragem: 2º edição - 2007. 4.000 exemplares
FICHA CATALOGRÁFICA
Bahia.Secretaria da Saúde do Estado da Bahia: proposta preliminar
para debate. 1ª versão.-Salvador:
Secretaria da Saúde do Estado da Bahia, 2007.
40p.
CDD : 613.94
PREFÁCIO ............................................................................................................ 8
INTRODUÇÃO ...................................................................................................... 9
I. ASPECTOS CONCEITUAIS E DIAGNÓSTICO DE MORTE ENCEFÁLICA .. 10
I.1 Morte encefálica ............................................................................................ 10
I.2 Fisiopatologia de morte encefálica ............................................................... 10
I.3 Importância do diagnóstico de morte encefálica ........................................... 11
II. ASPECTOS LEGAIS DO TRANSPLANTE .................................................... 12
II.1 Regulamentação do diagnóstico de morte encefálica ................................. 13
II.1.1 Os exames complementares mais utilizados no Estado .......................... 16
II.2 Hora da constatação do óbito ...................................................................... 18
III. PROTOCOLO DE MORTE ENCEFÁLICA E MANUTENÇÃO DO
POTENCIAL DOADOR NO ESTADO DA BAHIA ............................................... 19
III.1 Critérios para abertura de protocolo de morte encefálica .......................... 19
III.2 Parâmetros hemodinâmicos e metabólicos recomendados para
abertura de protocolo de morte encefálica ......................................................... 20
III.3 Exames mínimos para o potencial doador ................................................. 21
III.4 Uso de drogas depressoras do Sistema Nervoso Central - SNC ............... 22
III.5 As medicações mais utilizadas nas emergências e UTIs ........................... 22
III.5.1 Medicamentos sem antagonista .............................................................. 22
III.5.2 Drogas com antagonistas ........................................................................ 23
III.5.3 Critérios para considerar tempo de eliminação de medicações
depressoras do SNC .......................................................................................... 23
III.6 Exame físico para diagnóstico de morte encefálica conforme resolução
1480/97 ............................................................................................................... 24
III.7 Reabertura de protocolo .............................................................................. 29
III.8 Manutenção do potencial doador ................................................................ 29
III.8.1 Suporte cardiocirculatório ........................................................................ 30
III.8.2 Distúrbios endócrinos ............................................................................... 31
III.8.3 Distúrbios metabólicos ............................................................................. 32
III.8.4 Suporte hematológico .............................................................................. 33
III.8.5 Temperatura ............................................................................................. 33
III.8.6 Outras considerações .............................................................................. 34
III.9 Doadores de tecidos .................................................................................... 35
III.9.1 Critério para utilização de tecidos ............................................................ 35
III.9.2 Cuidados oculares .................................................................................... 36
III.9.2.1 Contra-indicações para doação de córnea ........................................... 36
III.10 Contra-indicações para doação de órgãos ............................................... 37
III.10.1 Absoluta - Condições pré-existentes do possível doador ...................... 37
III.10.2 Alterações que não excluem o doador ................................................... 38
III.11 Entrevista familiar ...................................................................................... 40
III.12 Suspender o suporte artificial que mantém a viabilidade dos órgãos ..... 41
REFERÊNCIAS .................................................................................................. 42
PREFÁCIO
Oportuna a iniciativa da Secretaria da Saúde do Estado da Bahia,
através da Coordenação do Sistema Estadual de Transplante Coset, de organizar estas Rotinas do Transplante no Estado da
Bahia.
Sua publicação atende à necessidade de envolvermos cada vez
mais profissionais da saúde, notadamente os médicos, na
identificação de possíveis doadores de órgão e tecidos,
esclarecendo-os quanto às questões legais e éticas que envolvem
os transplantes, com especial ênfase no conceito de morte
encefálica, proporcionando-lhes conhecimento, dentre outros
instrumentos, da resolução n.º 1.480/97 do conselho federal de
medicina, além do que diz respeito à manutenção do potencial
doador, condensando todas as técnicas utilizadas para a
consecução deste método terapêutico heróico que deve ser
utilizado quando todos os outros falharam.
Para o CREMEB é uma satisfação ser escolhido para prefaciar
esta obra vez que a preocupação com esta questão é antiga e, a
partir de 2001, quando realizamos o IV Fórum de Ética e Bioética
com o tema Transplante de Órgãos no Século XXI - Desfios
Bioéticos, Científicos, Éticos e Sociais, temos participado dos
esforços das diversas instituições envolvidas, no sentido de
tirarmos a Bahia da humilhante posição que ocupa no ranking de
Transplantes de Órgãos no país.
INTRODUÇÃO
O transplante é um tratamento efetivo para muitas doenças, sendo
indicado quando todos os outros métodos terapêuticos falharam.
Muitos pacientes dependem do transplante para continuarem vivos
ou para melhorarem sua qualidade de vida.
A Bahia apresenta um dos menores índices de transplante por
milhão de habitantes, quando comparada com outros Estados do
Nordeste, estando abaixo de Pernambuco1 e Ceará. Depende de
todos nós mudarmos esse quadro e ajudarmos milhares de
pessoas, cuja única esperança é o transplante.
Este protocolo foi elaborado para subsidiar os profissionais de
saúde na tomada de decisões acerca da identificação do possível
doador, no diagnóstico de morte encefálica, na manutenção do
potencial doador e processo de doação de órgãos e tecidos, pois
profissionais da área de saúde, até mesmo os médicos, conhecem
pouco sobre o processo doação/transplante de órgãos e tecidos.
Para facilitar o manuseio, dividimos este manual em três partes:
I. Aspectos conceituais e diagnóstico de morte encefálica;
II. Aspectos legais do transplante;
III. Protocolo de morte encefálica e manutenção do potencial
doador no Estado da Bahia.
Salvador, agosto de 2007
Cons. Jorge Cerqueira
Presidente
8
9
I. ASPECTOS CONCEITUAIS E
DIAGNÓSTICO DE MORTE
ENCEFÁLICA
I.1 Morte encefálica
É a morte do cérebro e tronco encefálico e equivale à morte clínica
estabelecida pelos critérios neurológicos (é a morte da pessoa). 1,2
10
demonstrou alterações microscópicas causadas pela hipóxia nas
células nervosas. Inicialmente, essas alterações são vistas nos
neurônios, seguidas nos astrócitos, micróglia e células endoteliais,
podendo comprometer vasos, levando a infarto cerebral. O evento
neuroquímico desencadeado pela hipóxia ocorre devido ao
aumento da concentração extracelular de glutamato, o que leva a
alteração da permeabilidade da membrana celular do neurônio,
com efluxo de potássio e influxo de sódio, cálcio e outros íons,
acúmulo de ácido lático e liberação de ácidos graxos livres,
levando à lesão irreversível da célula nervosa. No paciente com
morte encefálica há uma destruição progressiva do cérebro e
tronco encefálico. 5,6
A partir do final da década de 50, com o início da ventilação
mecânica e posteriormente das unidades de terapia intensiva
(UTI), passamos a nos deparar com um novo tipo de paciente que
não apresentava nenhuma atividade encefálica (cérebro e tronco
cerebral) e que mantinha batimentos cardíacos por algumas horas
ou poucos dias, modificando assim o conceito de morte. Trabalhos
de Mollaret e Goulon, 1959, em Paris, introduziram o conceito de
Coma Depassé ou Coma Irreversível; no ano de 1968, o relatório
do Ad Hoc Committee of the Harvard Medical School to Examine
the Definition of Brain Death estabeleceu os primeiros critérios
para diagnóstico de morte encefálica. 3,4
I.3 Importância do diagnóstico de morte
encefálica
I.2 Fisiopatologia de morte encefálica
• Conhecer a real situação do paciente (vivo ou morto);
• Passar informações seguras para os familiares acerca do seu
parente;
• Evitar terapia inútil (tratar cadáver);
• Reduzir custos e otimizar leitos de Terapia Intensiva;
• Oferecer à família opção de ajudar outras pessoas através da
doação de órgãos e tecidos.
O cérebro é contido por um arcabouço ósseo que não permite sua
expansão, desse modo, qualquer processo patológico que
comprometa os mecanismos de compensação dos componentes
intracranianos (cérebro, sangue e líquor) pode elevar a pressão
intracraniana (PIC), cujo valor normal é próximo de 10mmHg.
Pressões maiores que 20mmHg diminuem o fluxo sangüíneo
cerebral (FSC), o que leva a hipóxia cerebral e em pressões
maiores que 50mmHg praticamente não há perfusão cerebral.25 A
morte encefálica geralmente é decorrente da associação de
aumento da PIC, diminuição do FSC e anóxia cerebral.*
Estudo anatomopatológico realizado por Graham et al, em 1978,
O diagnóstico de Morte Encefálica é obrigatório, e a notificação é
compulsória para a Central de Notificação, Captação e Distribuição
de Órgãos - CNCDO. Para tanto, deve ser aberto protocolo para
todos os pacientes com suspeita de morte encefálica,
independentemente da possibilidade de doação ou não de
órgãos e/ou tecidos. Todo médico deve saber fazer o diagnóstico
de morte encefálica pelas seguintes razões:
11
II. ASPECTOS LEGAIS DO
TRANSPLANTE
A legislação brasileira é rigorosa no controle dos transplantes de
órgãos e tecidos, contemplando pré-requisitos para
credenciamento de hospitais e equipes, critérios para diagnósticos
de morte encefálica, critérios para uso de órgãos e tecidos do
doador falecido e vivo, forma de consentimento, proibição de
comércio de órgãos, penalidades para infrações cometidas por
profissionais e equipes, dentre outras.
A primeira lei brasileira que abordou o tema foi a Lei nº 4.280, de
novembro de 1963, que abordava a doação de órgãos para
transplantes com autorização prévia escrita do falecido, desde que
não houvesse oposição da família. A Lei nº 5.479, de agosto de
1968, revogou a lei anterior, permitindo, além da doação post
mortem, a possibilidade de doação intervivos, porém não chegou a
ser regulamentada. Seu princípio era o de doação consentida.
Nessa época o conceito de morte encefálica ainda não existia e só
era permitido remover os órgãos após parada cardiorrespiratória
irreversível e EEG isoelétrico por longo período, comprometendo a
sobrevida do enxerto.
A Constituição Federal de 1988, no art. 199, dispõe sobre
transplante, pesquisa e tratamento com partes do corpo humano e
proíbe qualquer tipo de comercialização.
A Lei nº 8.489, de novembro de 1992, regulamentada pelo Decreto
nº 879, de julho de 1993, incorpora o conceito de morte encefálica
e restringe o emprego de doadores vivos. Faz referência a critérios
de distribuição de órgãos removidos e ao cadastro técnico único.
Define também doação como consentida. A partir de 1992, tornase compulsória a notificação de morte encefálica às Centrais de
Transplantes dos Estados ou Secretaria de Saúde.
12
A Lei nº 9.434, de 5 de fevereiro de 1997, conhecida como lei dos
transplantes, trata dos aspectos de distribuição de partes do corpo
humano para fins de transplante (órgãos e tecidos), sanções
penais e administrativas pelo não-cumprimento das normas. Foi
essa lei regulamentada pelo Decreto nº 2.268, de 30 de julho de
1997, que criou o Sistema Nacional de Transplantes (SNT), e as
Centrais Estaduais de Notificação, Captação e Distribuição de
Órgãos nos Estados (CNCDOs ), estabelecendo também a forma
de distribuição dos órgãos, tecidos e partes do corpo humano para
finalidades terapêuticas e transplantes, através das listas de
espera regionalizadas. O capítulo II, art. 4º, dessa lei estabelecia o
consentimento presumido (todo indivíduo capaz que não se
manifestasse em vida contrário à doação era considerado doador).
A doação presumida não foi bem aceita pela população, havendo
diminuição do número de doações e busca aos centros de
identificação para registrar seus documentos como não-doadores.
A Lei nº 10.211, de 23 de março de 2001, alterou a Lei nº 9.434,
capítulo II, art. 4º, transformando a doação no Brasil em consentida
(só é possível a doação com autorização de parentes de até
segundo grau e/ou cônjuges).
A Portaria nº 905, de 16 de agosto de 2000, cria as comissões
intra-hospitalares de transplantes, baseadas no modelo espanhol.
A Portaria nº 1.262, de 15 de junho de 2006, determina a
obrigatoriedade da existência e funcionamento de Comissão IntraHospitalar de Transplantes de Doação de Órgãos e Tecidos para
Transplante (CIHDOTT) e metas para captação de órgãos e
tecidos nos hospitais com mais de 80 leitos.
A Lei Estadual nº 9.831, de 1º de dezembro de 2005, criou a
Coordenação do Sistema Estadual de Transplantes (Coset).
II.1 Regulamentação do diagnóstico de
morte encefálica
No Brasil, por determinação da Lei 9434, o Conselho Federal de
Medicina (CFM) foi incumbido de regulamentar o diagnóstico de
13
morte encefálica, o que fez através da Resolução nº 1.480, de 8 de
agosto de 1997, estabelecendo os critérios para a caracterização
da parada total e irreversível das funções encefálicas:
Art. 1º. A morte encefálica será caracterizada através da realização
de exames clínicos e complementares durante intervalos de tempo
variáveis, próprios para determinadas faixas etárias.
Art. 2º. Os dados clínicos e complementares observados quando
da caracterização da morte encefálica deverão ser registrados no
“termo de declaração de morte encefálica”.
Art. 3º. A morte encefálica deverá ser conseqüência de processo
irreversível e de causa conhecida.
Art. 4º. Os parâmetros clínicos a serem observados para
constatação de morte encefálica são: coma aperceptivo com
ausência de atividade motora supra-espinhal e apnéia.
Art. 5º. Os intervalos mínimos entre as duas avaliações clínicas
necessárias para a caracterização da morte encefálica serão
definidos por faixa etária, conforme abaixo especificado:
c) ausência de perfusão sangüínea cerebral.
Art. 7º. Os exames complementares serão utilizados por faixa
etária, conforme abaixo especificado:
a) acima de 2 anos - um dos exames citados no Art. 6º, alíneas “a”,
“b” e “c”;
b) de 1 a 2 anos incompletos - um dos exames citados no Art. 6º,
alíneas “a”, “b” e “c”. Quando optar-se por eletroencefalograma,
serão necessários 2 exames com intervalo de 12 horas entre um e
outro;
c) de 2 meses a 1 ano incompleto - 2 eletroencefalogramas com
intervalo de 24 horas entre um e outro;
d) de 7 dias a 2 meses incompletos - 2 eletroencefalogramas com
intervalo de 48 horas entre um e outro.
Art. 8º. O Termo de Declaração de Morte Encefálica, devidamente
preenchido e assinado, e os exames complementares utilizados
para diagnóstico da morte encefálica deverão ser arquivados no
próprio prontuário do paciente.
a) de 7 dias a 2 meses incompletos - 48 horas;
b) de 2 meses a 1 ano incompleto - 24 horas;
c) de 1 ano a 2 anos incompletos - 12 horas;
d) acima de 2 anos - 6 horas.
Art. 6º. Os exames complementares a serem observados para
constatação de morte encefálica deverão demonstrar de forma
inequívoca:
a) ausência de atividade elétrica cerebral ou
b) ausência de atividade metabólica cerebral ou
14
Art. 9º. Constatada e documentada a morte encefálica, deverá o
Diretor-Clínico da instituição hospitalar, ou quem for delegado,
comunicar tal fato aos responsáveis legais do paciente, se houver,
e à Central de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos a
que estiver vinculada a unidade hospitalar onde o mesmo se
encontrava internado.
Há necessidade de dois exames clínicos que investiguem a
presença de resposta encefálica (cérebro e tronco cerebral). As
avaliações clínicas devem ser realizadas por dois médicos
diferentes, uma destas avaliações deve ser efetuada por um
neurologista ou neurocirurgião ou neuropediatra. Estes médicos
não podem fazer parte de equipes de captação e/ou transplante.
Ainda é necessária a realização de um exame complementar.
15
O exame complementar deve avaliar: ausência de atividade
elétrica cerebral (EEG); ou ausência de fluxo sangüíneo cerebral
(doppler transcraniano, cintilografia cerebral, TC com xenônio,
arteriografia); ou ausência de atividade metabólica cerebral (PET,
extração cerebral de oxigênio). Este exame pode ser realizado
após a abertura do protocolo ou após a segunda avaliação clínica.
e suboccipital. Desta forma, podem ser insonadas as seguintes
artérias: oftálmica, sifão carotídeo, artéria cerebral anterior, média
(segmentos M1 e M2) e posterior, artéria vertebral e artéria basilar.
Em pediatria, pode ser utilizado para crianças acima de 1 ano. A
sensibilidade varia entre 91,3 – 100%, podendo apresentar falsos
negativos nas seguintes circunstâncias:
II.1.1 Os exames complementares mais utilizados
no Estado
• Pacientes submetidos a procedimentos descompressivos do
crânio: craniotomia ampla ou válvula de derivação, por não
permitir aumento da PIC suficiente para cessar o fluxo cerebral;
ELETROENCEFALOGRAMA
Um dos métodos mais utilizados para diagnóstico de morte
encefálica, por ser de fácil utilização, constituindo-se em exame
complementar que detecta atividade elétrica cerebral. São
necessários no mínimo 21 canais. Apresenta, como desvantagem,
interferência com outros equipamentos eletrônicos utilizados para
suporte a pacientes críticos.
Protocolo para utilização:
Em pediatria, quando a idade for inferior a 2 anos, será necessária
a realização de dois exames de EEG. Acima de 2 anos, apenas um
EEG é suficiente para a confirmação do diagnóstico de ME.
Segundo a resolução CFM 1480/97, o EEG é o único exame
possível abaixo de 1 ano de idade.
DOPPLER TRANSCRANIANO
16
Doppler transcraniano é um método não-invasivo baseado nos
mesmos princípios físicos de qualquer aparelho de ultra-som. Para
gerar imagens através da espessa calota craniana e obter imagens
de fluxo sangüíneo cerebral, utiliza transdutores de baixa
freqüência com onda pulsada, que mostra a direção e velocidade
de fluxo sangüíneo cerebral em várias artérias intracranianas,
identificadas a partir das suas características de fluxo. São
utilizadas três janelas ósseas tipicamente: temporal, transorbitária
9,10
• Neonatos com fontanela aberta e crânio mais complacente, pelo
mesmo motivo; 11,35
• Uso de balão intra-aórtico, por aumento do fluxo médio a
jusante.34
Interpretação:
Confirmação de morte encefálica:
• Ausência de insonação dos vasos cerebrais, em pacientes
previamente insonados;
• Ausência de fluxo diastólico ou reverberante;
• Pequenos picos sistólicos isolados.
ARTERIOGRAFIA CEREBRAL
Demonstra o fluxo sangüíneo cerebral após injeção de contraste
nas grandes artérias cerebrais (carótidas e vertebrais), sendo
obrigatório estudo dos quatro vasos.12,20
Interpretação:
Confirma a morte encefálica:
• Ausência de fluxo sangüíneo na entrada do cérebro dos quatro
vasos em vinte segundos;
• Parada circulatória no polígono de Willis;
• Enchimento lento acima de quinze segundos do seio longitudinal
superior cerebral.
17
CINTILOGRAFIA CEREBRAL
Avalia a circulação sangüínea cerebral através de injeção de
radioisótopo tecnécio 99m.12.20
Avaliação logo após a injeção do radioisótopo, com 30, 60, 120
minutos.
III. PROTOCOLO DE MORTE
ENCEFÁLICA E MANUTENÇÃO
DO POTENCIAL DOADOR NO
ESTADO DA BAHIA
Interpretação:
Ausência de perfusão cerebral pelo radioisótopo confirma o
diagnóstico de morte encefálica.
II.2 Hora da constatação do óbito
A constatação do óbito se dá no momento da conclusão do
protocolo, que poderá ser na hora da segunda avaliação clínica ou
do exame complementar, o que for realizado por último. 12
OBS.: No atestado de óbito deve-se estar atento para o
preenchimento correto: “morte encefálica” ou “parada
cardiorrespiratória”. Não devem constar nos campos do atestado,
pois são eventos da morte (a morte propriamente dita) e não a
causa. Toda morte violenta deverá ser encaminhada ao Instituto
Médico Legal (IML), Acompanhada do relatório cirúrgico de cada
órgão retirado.
Todo processo de doação é iniciado com a identificação do
possível doador, que são pacientes graves, com lesão cerebral
extensa, sem reflexo, com Glasgow 3. Estes pacientes devem ter
manutenção adequada, pois apresentam alterações endócrinas,
metabólicas e cardiovasculares importantes. Após a estabilização,
deve ser iniciado o protocolo para diagnóstico de morte encefálica
e, quando concluído o protocolo, a família deve ser consultada
quanto à doação de órgãos e tecidos.
Causas mais freqüentes de morte encefálica:
• Pacientes traumatizados (TCE): 60%;
• Acidente vascular cerebral (AVCH /AVCI): 30 a 40%;
• Tumores cerebrais primários: 5%;
• Anóxia cerebral (afogamentos, pós-parada cardiorrespiratória): 2
a 5%;
• Intoxicação exógena (vítimas de intoxicação exógena se não for
tóxica para o órgão a ser doado): 1%.
III.1 Critérios para abertura de protocolo
de morte encefálica
•
•
•
•
18
Coma arreativo e aperceptivo;
Glasgow 3;
Em ventilação mecânica;
Conhecer a causa do coma, através da história clínica, exame
físico e exames complementares;
• Estruturas vitais do encéfalo, necessárias para manter a
consciência e a vida vegetativa, devem estar com lesão
19
irreversível diagnosticada por método de imagem (TC, RNM,
etc.); alguns pacientes com anoxia cerebral apresentam apenas
edema cerebral;12
• Excluir uso de drogas depressoras do sistema nervoso central
com níveis capazes de causar o coma e mimetizar a ME; 17,18
• Ausência de hipotermia (temperatura igual ou maior que 32.5ºC);2
17,18
• Não apresentar severos distúrbios metabólicos, ácido básico e/ou
eletrolíticos capazes de levar ao coma que mimetizem a ME;
III.3 Exames mínimos para o potencial
doador
Todo paciente com protocolo aberto para diagnóstico de morte
encefálica deve ter seu sangue coletado para realizar exames
hematológicos, bioquímicos; gasometria arterial; função renal;
classificação sangüínea e os exames específicos para cada órgão
a ser doado.
3,4,13,15,24
• Não estar com hipotensão arterial:
3,4,8,12,20,21,23,28,31,37
Adulto: PAS > 90mmHg ou PAM > 65mmHg;
Recém-Nascidos: PAS > 60 mmHg;
Lactentes: PAS > 70mmHg;
Crianças maiores de 2 anos: PAS > 70+(2 x idade em anos).
III.2 Parâmetros hemodinâmicos e
metabólicos recomendados para abertura
de protocolo de morte encefálica
PAS > 90mmHg
Hemodinâmicos
PAM > 65mmHg
Sat O2 > 90%
Ventilatório
Pa CO2: 20-45mmHg
PaO2/ FiO2 > 100
Uréia < 300
Metabólico
Sódio plasmático: 120 -160mEq/l
Glicemia: 80 a 300mg/dl
Hematológico
Hemoglobina >que 9
Temperatura
> a 32.5°C
Obs.:
20
Devemos
2,3,4,8,12,15,16,20,21,22,29,30,37
sempre
buscar
os
parâmetros
da
normalidade.
Avaliar
Exame
C la s s i fi c a ç ã o
S a ng üi ne a
G RUP O A B O
He m a to lo g i a s
HE MOGRA MA , P L A QUE TA S
E le tr ó li to s
NA , K , C A , M G
D o a d o r d e P ulmã o
GA S OME TRIA A RTE RIA L , RX D E TÓRA X
E ME D ID A D A C IRC UNF E RÊ NC IA
TORÁ C IC A .
D o a d o r d e C o ra ç ã o
C P K , C K MB , E C G, C ATE TE RIS MO
* * E C OC A RD IOGRA MA
D o a d o r d e Ri m
URÉ IA , C RE ATININA , URINA TIP O I
D o a d o r d e F íg a d o
A S T, A LT, GA MA GT, A L B UMINA
B IL IRRUB INA S , TA P, TTPA
D o a d o r d e P â nc re a s
A MIL A S E , L IPA S E , GL IC E MIA
Infe c ç õ e s
C ULTURA S D E V E RÃ O S E R C OL HID A S
NO L OC A L D E ORIGE M
* O resultado pode ser obtido após a realização do transplante.
** Para pacientes maiores de 45 anos.27
Os exames sorológicos devem ser coletados após a conclusão do
protocolo e consentimento da família (ANTI-HIV, HTLV 1 E 2, HBS
AG, ANTI-HBC, ANTI-HBS, ANTI-HCV, CMV * CHAGAS,
TOXOPLASMOSE*, LUES). Entretanto, devido a dificuldades
logísticas (demora na execução do exame sorológico, distância
21
entre o hospital de origem do potencial doador e laboratório, etc.),
estes exames podem ser coletados logo após a abertura do
protocolo de ME. Sugerimos que a família seja consultada.
III.4 Uso de drogas depressoras do
Sistema Nervoso Central - SNC
Os pacientes com suspeita de morte encefálica devem ser
avaliados quanto ao uso de drogas depressoras do sistema
nervoso central, pois estas podem comprometer esse diagnóstico,
alterando reflexos e mimetizando quadro de ME. O médico deve
conhecer o medicamento usado, dosagem utilizada e sua
farmacocinética, idade do paciente (principalmente extremos de
faixa etária) e funcionamento dos órgãos que eliminam esses
fármacos, e meia vida do medicamento.
III.5 As medicações mais utilizadas nas
emergências e UTIs
•
•
•
•
Derivados benzodiazepínicos;
Barbitúricos;
Opióides;
Bloqueadores neuromusculares.
III.5.1 Medicamentos sem antagonista
Fenitoina - Em doses muito altas, pode causar inicialmente
alterações das funções cerebelares e vestibulares e
posteriormente depressão do sistema nervoso central. Só ocorre
quando o nível sérico é superior a 60 microgramas/mL.17,18
Meia-Vida - 7 a 26 horas. 17,18
Propofol - Meia-Vida - 30 a 60 minutos.
22
Barbitúricos mais utilizados:
Thiopental - Meia-Vida - 5 a 12 horas
18
Fenobarbital - Meia-Vida - 2 a 6 dias
Pentobarbital - Meia-Vida - 15 a 20 horas.
17,18
III.5.2 Drogas com antagonistas
Benzodiazepínicos 17:
Midazolam - Meia - vida 2 horas
Diazepam - Meia - vida 5 à 30 horas. 17
Antagonista - Flumazenil (Lanexat 0,5mg/5ml) na dose de 1 a 3 mg
antagoniza o efeito do benzodiazepínico e esta ação se mantém
por aproximadamente 1 hora. Nos benzodiazepínicos de meia vida
longa faz-se a infusão contínua de 0,1 a 0.4 mg/hora em soro até a
próxima avaliação.17,18
Criança - 0,01mg/kg ate 1mg.
Opióides:
Morfina - Meia-Vida - 1,5 a 2 horas;
Fentanil - Meia-Vida - 2 a 4 horas;
Meperidina - Meia-Vida - 3 a 4 horas;
Antagonista - Naloxona (Narcan®) amp de 0,4 mg/mL.
Dose de ataque: 0,4 a 2,0mg IV (até 10mg) lentamente. Caso o
paciente não esteja em ME, a resposta deve ocorrer em 2
minutos.18,38
Manutenção: 0,4 a 0,8mg/hora.
Bloqueadores neuromusculares.
Succinilcolina meia-vida - 15 minutos - 1 hora
III.5.3 Critérios para considerar tempo de
eliminação de medicações depressoras do SNC
1 - Considerar duas meias-vidas e o menor tempo quando a droga
for utilizada em doses terapêuticas e a via de eliminação do
fármaco estiver preservada;
2 - Considerar quatro meias-vidas quando a droga usada em doses
capazes de levar à depressão do SNC;
3 - Considerar a titulação do nível sérico do medicamento para
identificarmos a possibilidade de depressão ou não do SNC;
4 - Considerar uso de antagonista quando disponível.
23
III.6 Exame físico para diagnóstico de
morte encefálica conforme resolução
1480/97
As pupilas dos pacientes com morte encefálica são médio fixas (4 9mm), podendo haver discreta anisocoria.
1. Arreatividade Supra-Espinhal - Ausência Total de Atividade do
Tronco Cerebral.
Teste:
Direcionamos estímulo luminoso em direção às pupilas e
observamos as respostas contração pupilar ou se estão fixas e
arreativas.
Teste:
Realizar pressão do leito ungueal dos 4 membros e região supraorbitária, para verificar se há resposta ao estímulo doloroso.
Interpretação:
Teste positivo para ME - Ausência de resposta ao estímulo
luminoso, pupilas fixas.
Interpretação:
Teste positivo para ME - Ausência de resposta supra-espinhal nos
quatro membros e região supra-orbitária.
3. Ausência do Reflexo Córneo-Palpebral (V e VII Nervos
Cranianos).
Observação
A presença de reatividade infra-espinhal pode ocorrer em
pacientes com morte encefálica e se deve à atividade reflexa da
médula, como: reflexo osteotendinoso, cutâneo-abdominal,
cutâneo-plantar em flexão ou extensão, cremastérico, ereção
peniana, arrepio e reflexo de retirada dos membros, sinal de
Lazarus, opistótono. Portanto sua presença não afasta o
diagnóstico de morte encefálica. 19
Teste:
Estimular a córnea, bilateralmente, com um cotonete ou gaze e
observar se o paciente apresenta movimento da pálpebra.
Interpretação:
Teste positivo para ME - Ausência de reflexo palpebral, não ocorre
contração da pálpebra.
4. Ausência de Reflexo Oculocefálico (VIII e Nervos
Oculomotores).
Teste:
Mover a cabeça lateralmente fazendo pausa ao final do movimento
para um lado e para outro lado. Podendo também ser realizado
movimento de flexão e extensão da cabeça. Observando se houve
movimentos oculares, testado após exclusão de lesão da coluna
cervical.
Fonte: N Engl J Méd Vol.344 No 16 April 19, 2001
2. Ausência de Resposta das Pupilas (II e III nervos cranianos)
24
Interpretação:
Teste positivo para ME - Ausência de movimentos dos olhos (olhos
fixos ou olhar de boneca).
5. Ausência de Reposta às Provas Calóricas (III, VI e VIII Nervos
Cranianos).
25
Teste:
Colocar a cabeceira a 30° e com auxílio de uma seringa irrigar o
conduto auditivo (direito e esquerdo) com 50ml de soro fisiológico
0,9% ou com água gelada (próximo a 0°) ou aquecida (40°), tendo
o cuidado de manter os olhos do paciente abertos. Esperar 5
minutos e proceder ao teste no ouvido oposto.
Interpretação:
Teste positivo para ME - Ausência de movimentos dos olhos
(nistagmo).
6. Ausência de Reflexo de Tosse (IX e X Nervos Cranianos).
Teste:
Estimular a traquéia com uma sonda introduzida por dentro do tubo
traqueal até a traquéia ou brônquios e estimular a orofaringe com
uma espátula. Não devemos mobilizar o tubo traqueal para evitar
complicações, como extubação e lesão de traquéia, etc. Observar
se existe alguma resposta ao estímulo.
Interpretação:
Teste positivo para ME - Ausência de movimentos respiratórios e/
ou tosse.
Exame físico e pares cranianos envolvidos no diagnóstico de morte
encefálica:
7. Teste da Apnéia.
Deve ser o último teste a ser realizado e tem como objetivo avaliar
integridade da região pontobulbar. É o exame mais importante,
pois a hipercapnia é o maior estímulo ao centro respiratório.
Cuidados para diminuir os riscos durante o exame:
Vale reforçar que quanto mais precoce for iniciado o protocolo,
mais facilmente encontraremos as melhores condições para que o
teste se realize sem intercorrências. Devemos buscar parâmetros
normais hemodinâmicos, metabólicos e temperatura. Os pacientes
deverão estar monitorizados com oxímetro de pulso, monitorização
cardíaca e pressão arterial.4,20
• Pré-Oxigenação com O2 a 100% por 10 minutos até PO2 arterial >
200 mmHg;
• PAS > 90mmHg;
• PAM > 65mmHg;
• PaCO2: 35-45mmHg;
• Sat O2 > 90%;
• Hemoglobina > que 8,0;
• Temperatura > a 35°C; 4,20
• Estabilidade do ritmo cardíaco ao monitor (ausência de
bradiarritmia ou taquiarritmia);
• Balanço hídrico positivo nas últimas 6 horas;
• pH arterial normal ou pouco alterado.
Teste:
1. Oxigenar o paciente com O2 a 100% por 10 minutos e, após este
período, colher uma gasometria;
2. Desconectar o ventilador, colocar um cateter com oxigênio 6 a 8
litros/minuto no tubo traqueal e observar: movimentos respiratórios
e/ou outros movimentos por 8 a 10 minutos;
3. Manter o paciente monitorizado com oxímetro de pulso,
eletrocardiograma e pressão arterial.
26
Fonte: N Engl J Méd Vol.344 No 16 April 19, 2001
27
Interromper o exame:
• O paciente apresentar movimentos respiratórios ou movimentos
supra-espinhais, paciente está vivo;
• Sinais de instabilidade como: queda de pressão arterial menor
que 90mmHg, hipóxia em que saturação de oxigênio seja menor
que 90% ou arritmia cardíaca.
Conduta: Neste caso devemos reconectar o ventilador ao paciente
e tratar conforme protocolo do Advanced Cardiovascular Life
Suporte (ACLS) 26, estabilizar o paciente e reiniciar o teste.
N Engl J Méd Vol.344 No 16 April 19, 2001
INTERPRETAÇÃO DO TESTE DE APNÉIA:
Positivo
1. PCO2 maior que 55mmHg;
2. Aumento da PCO2 em 20mmHg comparada com a gasometria
inicial. 4,20
Negativo
1. Movimentos respiratórios;
2. Resultados de PCO2 na gasometria inferior aos resultados
anteriores.
Inconclusivos
1. Instabilidade hemodinâmica durante exame;
2. Hipóxia (queda da SaO2 < 90%);
3. Arritmias.
28
III.7 Reabertura de protocolo
O intervalo para reabertura do protocolo vai depender do motivo
que interrompeu o protocolo:
• Instabilidade durante o exame, reabrir o protocolo assim que
houver estabilização do paciente;
• Presença de reflexo, reavaliar após 6 a 12 horas;
• Não é necessário a reabertura do protocolo quando apenas o
exame complementar (doppler, cintilografia, EEG, etc.)
apresentar fluxo sangüíneo cerebral ou atividade elétrica
cerebral. Recomendamos que o mesmo tipo de exame deve ser
repetido.
• O intervalo para repetir o exame complementar, quando
necessário para pacientes acima de 2 anos, é de 6 a 12 horas a
depender do estado do paciente;
• Abertura e fechamento do protocolo dos pacientes acima de 2
anos de idade deve ser inferior 10 horas.
III.8 Manutenção do potencial doador
4,12,20
A morte encefálica desencadeia alterações endócrinas,
metabólicas e hemodinâmicas, que levam a falência progressiva
de órgãos e tecidos e exigem dos profissionais de saúde
29
conhecimento da fisiopatologia da ME e a manutenção do
potencial doador de órgãos e tecidos. A ME deve ser entendida
como fundamental no programa de saúde da população.
com Dopamina até a dose de 10µg/kg/min, quando deve ser
associado outro vasopressor, preferencialmente Noradrenalina
(considerar Vasopressina). 3,4,8,12,20,21,23,28,31,37
Esses pacientes estão nas unidades de emergência, unidades de
terapia intensiva, sala de recuperação pós-anestésica. É de
responsabilidade dos plantonistas dessas unidades o diagnóstico
da morte encefálica, estabilidade hemodinâmica, adequada
ventilação e controle metabólico, cujo objetivo é manter a
apropriada perfusão dos órgãos e tecidos, o que
conseqüentemente minimiza as complicações pós-transplantes.
Hipertensão: Pode ocorrer nas primeiras horas da morte encefálica
decorrente do aumento da pressão intracraniana e isquemia
cerebral e das descargas de catecolaminas.
12,14, 16 21
III.8.1 Suporte cardiocirculatório
Hipotensão: É freqüente no paciente em morte encefálica, tendo
como causas relacionadas à desidratação, hipovolemia
(hemorrágico, má reposição hídrica, poliúria), diurese osmótica
(manitol, hiperglicemia), diabetes insipidus, lesão do centro
vasomotor, hipotermia e depressão da função miocárdica. 16
Tratamento - A maioria desses pacientes responde à infusão de
líqüidos com solução de cristalóides, principalmente soluções
isotônicas, como Ringer Lactato ou solução cloreto de sódio 0,9%.
E quando o paciente estiver com hipernatremia, utilizar associado
ou isoladamente soluções hipotônicas, como NaCl 0,2% ou 0,45%
e, eventualmente, solução glicosada 5% e/ou água livre por sonda.
Evitar o uso de amidos devido ao risco de lesão tubular renal.
Controlar a PVC (8 a 12cmH2O), sendo necessário nos casos de
instabilidade hemodinâmica persistente ou baixo débito cardíaco
(fração de ejeção < 45%) utilizar métodos de monitorização
hemodinâmica mais invasivos, como o cateter de Swan-Ganz.
Considerar realizar ecocardiograma para definir fração de ejeção e
alterações estruturais do coração.
30
O uso de drogas vasoativas deve ser administrado quando o
paciente não responde à reposição de volume, devendo-se iniciar
Tratamento - É baseado no uso de nitropussiato de sódio.
Arritmias: Com a morte encefálica, ocorrem várias alterações
eletrocardiográficas, como alteração no ST, T, graus variados de
bloqueio AV e bradiarritmia. A bradicardia é decorrente da ausência
do estímulo simpático ao coração e, caracteristicamente, o
paciente não responde à atropina. As anomalias de condução
geralmente são secundárias a distúrbios eletrolíticos, hipoglicemia,
acidose metabólica, hipovolemia, hipotermia, hipoxemia e
isquemia miocárdica. 16,28
Tratamento - Na presença de bradicardia que não responde à
administração de Dopamina, Noradrenalina, Adrenalina ou
Vasopressina, está indicado um marcapasso transtorácico externo.
16,32
Parada Cardíaca: Iniciar a reanimação do coração e, se a família já
autorizou a doação, entrar em contato com a equipe de captação.
Em caso de irreversibilidade, consultar a família sobre a doação de
tecidos (córnea). 12
III.8.2 Distúrbios endócrinos
Neuro-Hipófise (ADH): Diabetes Insipidus (DI); 22
Adeno-Hipófise: TSH (T3 e T4) Hipotireoidismo; ACTH (Cortisol)
Hipoadrenalismo; GH (Insulina) Hiperglicemia. 15,22
Tratamento: Considerar reposição hormonal: T4, Vasopressina e
Metilpredinisona (15mg/kg/24h); ajustar doses para pediatria.
3,13,23,32,33
31
III.8.3 Distúrbios metabólicos
Suporte Hidroeletrolítico: Evitar ou corrigir distúrbios eletrolíticos
que agravam as arritmias e as alterações hemodinâmicas. 15, 16
Hipocalemia: Pode ser decorrente da perda exagerada pela DI,
reposição inadequada de potássio.
Tratamento - Corrigir com infusão de 20-30mEq/h em adulto e em
pediatria: 0,3 a 0,5mEq/hora em 3 a 6 horas em concentração
menor que 80mEq/l se o potássio estiver menor que 2,5mEq/l.24
Hipercalemia: Pode ser secundária a administração excessiva,
hemólise, destruição tissular ou falência renal.
Tratamento - Corrigir para evitar distúrbios cardíacos. O potássio
não apresenta interferências para abertura de protocolo de ME.
Em pediatria: calcular déficit de água livre ou utilizar a fórmula de
Adrogue e Madias. 25
Devemos buscar a correção, pois os órgãos dos doadores com
hipernatremia apresentam maior índice de complicações quando
transplantados.
Suporte Renal: Manter diurese em 1 a 2ml/kg/h para adulto e acima
de 2ml/kg/h para crianças. Quando houver poliúria (diurese > 4ml/
kg/h), a reposição volêmica deve ser vigorosa e, nos casos
refratários, pode-se usar DDAVP (Desmopressina) 0,05 a 0,2ml
(SC, IV ou IN) 12/12 horas ajustando a dose de acordo com a
resposta ou Vasopressina 1 unit em bolus + 0,5unit/h. 13, 15,16,32
Na presença de oligúria com pressão arterial e PVC normais, pode
ser usado Furosemida 20-60mg IV ou Manitol a 20% na dose de
0,25-0,50g/kg.
3,12,33
Hiponatremia: Complicação menos freqüente nos pacientes com
morte encefálica. Pode ser secundária a administração exclusiva
de solução glicosada ou perdas renais. Repor sódio com soluções
hipertônicas. É menos freqüente. 12
Pode ser secundária a administração exclusiva de solução
glicosada ou perdas renais.
Tratamento - Repor sódio com soluções fisiológicas.
Hipernatremia: Mais de 80% dos pacientes com morte encefálica
desenvolvem hipernatremia secundária ao processo da própria
morte encefálica e não como a causa do coma. Pode ser
decorrente da administração exclusiva de solução fisiológica e
principalmente secreção inapropriada do hormônio antidiurético
ADH (diabetes insipidus). 15,16,25
32
Tratamento - Utilizar solução glicosada a 5%, NaCl 0,45% ou 0,2%,
água livre por sonda gástrica 100 a 200ml/h.
Alterações da glicose: os pacientes com ME tendem a fazer
hiperglicemia; deve ser corrigida com insulina. Nos casos de
hipoglicemia, deve ser administração de glicose. A glicemia deve
ser mantida entre 100 a 200mg/dL. 32
III.8.4 Suporte hematológico
Distúrbios da Coagulação: Podem ser decorrentes de perda
sangüínea, transfusão de sangue estocado, hipotermia e
fibrinólise. Na presença de distúrbios da coagulação utilizar plasma
fresco e se necessário concentrado de plaquetas.
Anemia: Comum nos pacientes politraumatizados. Manter
hematócrito acima de 30%.
III.8.5 Temperatura
Hipotermia: É freqüente nos pacientes com morte encefálica e é
conseqüência de infusão de soluções em temperatura ambiente,
ar-condicionado nas UTIs e emergências, perda da
33
termorregulação hipotalâmica (hipotálamo anterior), choque,
imobilidade, distúrbios endócrinos (insuficiência adrenal, disfunção
da hipófise, etc.), levando a distúrbios sistêmicos graves. 2,3,4,12,20
A hipotermia pode ser dividida em:
leve: 35 a 32°C;
moderada: 31,9 a 28°C;
grave: <28°C (interferem no EEG e reflexos).
Todo possível doador com temperatura inferior a 36°C deve ser
aquecido com: cobertores, colchão térmico, soluções aquecidas a
39°C, aquecimento do ar inspirado no ventilador. Nos casos mais
graves podemos realizar aquecimento ativo com irrigação
peritoneal, torácica com líqüidos aquecidos. 3
O local da tomada da temperatura deve ser, sempre que possível,
central, como: esofágica, retal. Quando não for possível, podemos
medir a temperatura axilar. A temperatura de referência para
abertura de protocolo deve ser maior ou igual a 32.5°C. 2
Hipertermia: Pouco freqüente no paciente em ME, sendo mais
comumente relacionada à infecção, não impedindo a abertura do
protocolo nem a realização de exames complementares. 12
III.8.6 Outras considerações
Alterações Respiratórias: O edema agudo de pulmão é uma
alteração que pode ser decorrente de hiperhidratação ou ter
origem neurogênica.
34
1 - Suporte Ventilatório
Ventilação Mecânica (VM): Manter adequada ventilação alveolar
com PaO2 maior ou igual a 80mmHg e SaO2 maior ou igual a 95%
e PaCO2 entre 35-45mmHg (exceções dos pacientes com DPOC),
pH 7.35 a 7.45. Para o recém-nascido, manter: PaO2 entre 5070mmHg, Sat: 92 - 93% e PaCO2: 45-55mmHg. Em crianças:
pressão maior que 60mmHg, Sat: maior que 90% e pCO2 entre 35
e 45mmHg. 3,26
Parâmetros:
• Proteger o pulmão - evitar barotrauma e volutrauma;
• Modo PCV. Pode-se optar por VCV desde que com adequado
controle sobre o volume corrente e pressões;
• VT: 8 a 10ml/kg - ajustar de acordo com PaCO2;
• FR: 10 a 20irpm;
• Taxa de fluxo: conforme relação I: E (preferir taxa > 40l/min);
• Onda de fluxo: preferir desacelerada;
• FIO2: menor ou igual a 60%;
• PEEP: > 5cm H2O 12, 16.
III.9 Doadores de tecidos
Contra-indicações para doação de tecidos:
• Microbiológicas: Sepse, Fungemias;
• Sorológicas: HIV/HTLV I e II / Hepatites B e C;
• Lupus, artrite reumatóide e esclerodermia;
• Uso de drogas ilícitas endovenosas.
III.9.1 Critério para utilização de tecidos
C R ITÉR IO PAR A U TILIZAÇ ÃO D E TEC ID OS
Ossos
Pele
Valva cardíaca
Idade
15 a 70
12 a 60
0 a 60
P e so
avali ação
>50kg
>2kg
recusa
recusa
recusa
Transfusões de sangue ou
hemoderi vados nos
últi mos 12 meses
C oração parado
Trauma externo
Infecção si stêmi ca ati va
D oenças prévi as
Presença ou hi stóri a de
D ST (doenças sexualmente transmi ssívei s
até 12 horas a 21º C ; até 24h a 4º C e 6h em
temperatura ambi ente
avali ação
avali ação
não se apli ca
recusa
recusa
recusa
avali ação
avali ação
avali ação
recusa
recusa
recusa
35
III.9.2 Cuidados oculares
• Manter fechados os olhos do possível doador;
• Realizar higiene facial, principalmente na região periorbitária,
inclusive limpeza dos cílios;
• Aplicar, sobre a superfície ocular desses pacientes, pomada
lubrificante com antibiótico (Epitezan, Regencel ou Regenom), 3
vezes dia.
Cuidados Oftalmológicos em Doadores de Olhos Pós-Parada
Cardíaca:
• Manter o corpo do doador em ambiente refrigerado sempre que
possível;
• Realizar higiene facial, principalmente na região periorbitária,
inclusive limpeza dos cílios;
• Aplicar em cada olho 1 gota de colírio de Iodo Povidona 5% ou
continuar com a pomada acima descrita;
• Oclusão de cada olho com esparadrapo.
A doação dos olhos pode ser efetivada até 6 horas depois do óbito,
porém deve ser preferencialmente comunicada à Central de
Órgãos ou ao Banco de Olhos até 6 horas de diagnosticada a
morte.
Obs.: Não tem idade limite para doação de tecido ocular humano.
III.9.2.1 Contra-indicações para doação de córnea
De acordo com RDC 347/2003 da ANVISA, não podem ser
disponibilizados, para transplante ou enxerto, tecidos retirados de
doadores, cuja causa da morte tenha sido:
36
a) Morte de causa desconhecida;
b) Hepatite viral aguda;
c) Septicemia;
d) Raiva;
e) Aids;
f) Doença de Creutzfeldt-Jakob;
g) Panecefalite subaguda esclerosante;
h) Rubéola congênita;
i) Linfomas ativos disseminados;
j) Leucemia;
l) Síndrome de Reye;
m) Encefalite viral ativa ou encefalite de origem desconhecida ou
encefalopatia progressiva;
n) Leucoencefalopatia multifocal progressiva;
o) Doença neurológica de diagnóstico indeterminado;
p) Endocardite (bactéria fúngica) ativa.
Doadores com doenças intrínsecas do olho:
a) Retinoblastoma;
b) Tumores malignos do segmento anterior ocular ou
adenocarcinoma no olho (de origem primária ou metastática);
c) Inflamação ativa: ocular ou intra-ocular (conjuntivite, ceratite,
esclerite, irite, uveíte, vitreíte, coroidite, retinite);
d) Desordens congênitas ou adquiridas (cicatriz central na córnea,
ceratocone, ceratoglobo);
e) Receptores de hormônio do crescimento derivado da pituitária
humana (durante os anos de 1963-1985);
f) Doadores com testes sorológicos reagentes para algum dos
seguintes marcadores: HBs Ag, Anti-HBc, Anti-HCV, e Anti-HIV-1 e
2.
III.10 Contra-indicações para doação de
órgãos
III.10.1 Absoluta - Condições pré-existentes do
possível doador
1 - Tumores malignos, exceto carcinomas basocelulares de pele,
carcinoma in situ do colo uterino e alguns tumores primitivos do
SNC.27;
2 - Sorologia positiva p/ HIV ou HTLV I e II;
37
3 - Sepse:
• Ativa e não-controlada bacteriana;
• Choque séptico;
• Falência de múltiplos órgãos;
• Microorganismo multirresistente.
4 - Infecções sistêmicas virais ou fúngicas;
5 - Tuberculose ativa.
Em relação aos tumores malignos, deve-se ter atenção com as
metástases de tumores germinativos que podem se manifestar
com sangramento intracerebral, simulando hemorragia
espontânea. A pesquisa de gonadotrofina coriônica é de grande
auxílio. A anatomia patológica de um tumor faz-se sempre
necessária antes do implante de órgãos. 13, 15,16,32
Tumores do Sistema Nervoso Central Que Excluem o Doador:
• Astrocitoma anaplásico (grau III);
• Glioblastoma multiforme;
• Meduloblastoma;
• Olingodendroglioma anaplásico (Schmidt C e D);
• Ependioma maligno;
• Pineoblastoma;
• Meningeoma anaplásico e maligno;
• Sarcoma intracranial;
• Tumor de células germinais (exceto teratoma bem diferenciado);
• Cordoma;
• Linfoma cerebral primário;
• Astrocitoma de baixo grau (grau II).
III.10.2 Alterações que não excluem o doador
Tumores do Sistema Nervoso Central:
38
• Meningioma benigno;
• Adenoma de hipófise;
• Schwanoma de acústico;
27
• Craniofaringeoma;
• Astrocitoma pleiocítico (grau I);
• Cisto epidermoide;
• Cisto colóide do III ventrículo;
• Papiloma de plexo coróide;
• Hemangioblastoma;
• Tumor de células ganglionais;
• Pineocitomas;
• Oligodendrogrioma de baixo grau (Schmidt A e B);
• Ependimoma;
• Teratoma bem diferenciado.
Tumores Que o Doador Pode Ser Considerado:
• Astrocitoma de baixo grau;
• Gliomatose cerebri.
Os marcadores virais da hepatite B e C (VHB e VHC) são
admissíveis em doadores de órgãos para aqueles receptores que
forem portadores dos mesmos marcadores, mas a doação de
tecidos está excluída nesses casos.12
Não contra-indica o transplante presença de soropositividade para:
• Citomegalovirus humano;
• Vírus de Epstein - Barr;
• Treponema pallidum;
• Toxoplasma gondii;
• Trypanossomna cruzi;
• Echinococcus granulosus;
• Microbactéria ;
• Outras infestações parasitárias.
Sepse: manifestações sistêmicas de infecção podem constituir
contra-indicação temporária.
1) Bacteremia com estabilidade hemodinâmica e sem disfunção
multiorgânica em tratamento com antimicrobianos e com boa
39
resposta clínica. O receptor deverá continuar o tratamento durante
o tempo adequado ao sítio da infecção e ao agente identificado;
2) Meningite bacteriana, desde que haja identificação do agente
etiológico e seu tratamento adequado; não haja foco extrameninge e a função dos órgãos a serem transplantados esteja
preservada.
III.11 Entrevista familiar
A família deve ser informada da suspeita de morte encefálica e
abertura do protocolo, garantindo o acolhimento e informações
durante todo o desenvolvimento até a conclusão do protocolo,
facultando à família indicar um médico de sua confiança para
acompanhar todo o processo. Confirmado o diagnóstico de morte
encefálica, o médico-assistente comunicará o falecimento à família
e a CHIDOTT deverá entrevistar os parentes oferecendo a opção
da doação de órgãos e tecidos para transplante. A família deverá
ser respeitada frente às suas singularidades e valores.
III.12 Suspender o suporte artificial que
mantém a viabilidade dos órgãos
Depois de constatado o óbito, a família deverá ser informada do
falecimento e, caso não haja doação, o médico poderá suspender
as medidas de suporte, bem como desconectar o ventilador, no
entanto, deverá ter cuidado para não ser visto como motivo de dor
maior para os familiares, agindo assim com sensibilidade frente ao
sofrimento enfrentado pela família. A família tem o direito de ouvir
uma segunda opinião, bem como solicitar que o médico de
confiança da família acompanhe todo o processo.7
A entrevista da família só deverá acontecer após o fechamento do
protocolo de morte encefálica, lembrando que é direito dos
familiares em optar ou não pela doação de órgãos. O profissional
que realizará a entrevista deve ter conhecimento da história clínica
do falecido, identificar liderança entre os parentes, grau de
parentesco, controle emocional, capacidade de compreensão, ter
tempo disponível para dirimir dúvidas e ter sempre comportamento
acolhedor, independentemente da posição dos familiares,
deixando-os à vontade para pensar e conversar entre si. Caso haja
negativa familiar, reavaliar uma segunda entrevista.
Após a doação, acompanhar todo o processo até a liberação do
doador para a família.
40
Caso os familiares manifestem o desejo pela doação de órgãos
antes do fechamento do protocolo de morte encefálica, orientar
quanto às normas e rotinas do processo, realizando o
acompanhamento sistemático. 12
41
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