XVI Congresso Cat Med.P65 - Associação Catarinense de Medicina

64 Arquivos Catarinenses de Medicina - V. 34 - Supl. nº. 2 de 2005 - S
1806-4280/05/34 - S 2/64
Arquivos Catarinenses de Medicina
XVI Congresso Catarinense de Medicina
RESUMO
Tuberculose miliar em paciente imunocompetente – relato de caso
Neves GK, Barcelos Jr AA, Trevisol PM, Burigo IP, Pinto LG
Introdução: O termo tuberculose miliar foi descrito,
primeiramente, devido à semelhança das lesões com
sementes moídas, onde, atualmente, é relacionado com
tuberculose hematogênica disseminada e progressiva. A
doença pode ser dividida em três grupos:
1. Tuberculose Miliar Aguda: é mais comumente observada em indivíduos adultos e geralmente com doenças concomitantes ou condições que confundem o diagnóstico. Diversos estudos mostram a relação entre tuberculose miliar e outras condições que são facilitadores da doença como, alcoolismo, cirrose hepática, neoplasia, gravidez, doença reumatológica, imunocomprometimento e tratamento com agentes imunossupressores. Tal forma da doença pode apresenta sintomas generalizados como febre, anorexia, astenia e perda de peso,
também pode apresentar sintomas que sugerem formas
extrapulmonares como cefaléia, dor abdominal e dor pleurítica. Os achados físicos são comumente inespecíficos,
mas uma pesquisa em busca de erupções cutâneas,
massas escrotais e pesquisa de linfonodomegalias pode
sugerir biópsia em tais achados. Um raio X de tórax
com infiltrados bilaterais é o achado mais sugestivo para
tal forma da doença. As culturas de escarro, de amostra
gástrica, de urina e do LCR podem estar positivas, mas
apenas amostras únicas de escarro e secreções pulmonares são positivas em um terço dos casos. Análise histológica dos tecidos confirma o diagnóstico. Hemoculturas para o M. tuberculosis podem ser positivas. A biópsia transbrônquica é a melhor maneira de se obter tecido e deve ser realizada prontamente após a suspeição
do diagnóstico. A terapêutica, nesse caso deve ser iniciada o mais rapidamente possível, visto que os níveis de
mortalidade decaem consideravelmente após o início do
tratamento.
1. Universidade do Vale do Itajaí - UNIVALI - Itajaí - SC.
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2. Tuberculose Miliar Criptíca e Tuberculose Generalizada Tardia (Hematogênica Crônica): a tuberculose orgânica crônica é, provavelmente, associada com disseminação hematogênica intermitente e não progressiva, entretanto, em alguns indivíduos alguns fatores, como idade
e fatores imunitários, a disseminação sanguínea torna-se
contínua e progressiva. O termo tuberculose miliar críptica descreve os pacientes mais velhos com tuberculose
miliar em que o diagnóstico ficou obscuro devido aos RX
de tórax estarem normais, os testes tuberculínicos permanecerem negativos e, por vezes, a presença de outras
patologias em que os sintomas se confundiram ou foram
atribuídos erroneamente. Geralmente esse diagnóstico é
feito por autópsia. O foco responsável pela disseminação
é geralmente silencioso. O quadro clínico geralmente engloba febre de origem obscura com teste tuberculínico
negativo e raio X de tórax normal.
3. Tuberculose Não Reativa: a aparência histológica
nessa forma rara de tuberculose hematogênica disseminada mostra necrose não específica contendo polimorfonucleares desintegrados e altas quantidade de bacilos
tuberculosos. A clínica é grave com sepse e esplenomegalia. Anormalidades hematológicas severas são comuns
nessa forma de apresentação da doença.
Alguns pacientes com tuberculose tardia e generalizada e maioria com tuberculose não reativa, têm sérias
alterações hematológicas, incluindo leucopenia, trombocitopenia, anemia, reação leucemóide, mielofibrose e
policitemia. Tuberculose disseminada deve ser considerada quando há a associação de pancitopenia, febre e
perda de peso ou como uma causa obscura de desordens hematológicas.
Objetivo: Relatar um caso de tuberculose miliar em
paciente imunocompetente.
Relato do caso: A.N.B., 55 anos, negra, amaziada, cozinheira, natural e procedente de Itapema.
Procura atendimento médico com queixa de “falta
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de ar”. Paciente refere que há 2 meses apresentou
dispnéia aos médios esforços, de início súbito. Negava ortopnéia, tosse, febre. Foi internada na cardiologia com o diagnóstico de ICC (SIC). Recebeu alta
com melhora parcial do quadro. Retornou ao pronto
atendimento algumas vezes neste período, sendo tratada como ICC e com melhora parcial dos sintomas.
Retorna ao ambulatório com tosse seca, dispnéia aos
pequenos esforços, febre, sudorese, perda ponderal
de 5 Kg (60-55 kg em 2 meses), sendo internada
para investigação. Nega sintomas gastrointestinais,
genito-urinários e em pele. Paciente refere 3 gestações que evoluíram com parto normal. DUM há uma
semana. Nega outras doenças ou internações. Na
história familiar relata que o pai faleceu aos 70 anos
por complicações do DM e a mãe faleceu aos 68
anos por insuficiência cardíaca. Reside em casa de
alvenaria com condições adequadas de saneamento
básico. Nega etilismo e tabagismo. Ao exame físico
encontra-se em REG, lúcida, orientada, normocorada, hidratada, acianótica, taquipnéica (FR: 30mrpm),
anictérica. Ausência de turgência jugular. PA: 130/
90mmHg, FC: 110bpm e TAx: 37,5°C. Gânglios não
palpáveis. Ausculta cardíaca com bulhas normofonéticas, ritmo cardíaco regular em 2 tempos e com
sopro holossistólico em foco aórtico +++/6+. Ausculta pulmonar murmúrio vesicular presente e simétrico e presença de estertores crepitantes bibasais. Abdome sem alterações. Pulsos periféricos
presentes e simétricos. Edema de MMII +/4+. Na
investigação apresentou: hemograma normal, VHS:
75mm, creatinina 1,71mg/dl, uréia 82mg/dl, LDH
682U/l. Glicemia e eletrólitos normais. Gasometria
com alcalose respiratória compensada. Rx de tórax com infiltrado micronodular difuso. Foi solici-
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tado então tomografia computadoriza de tórax que
evidenciou um inflitrado intersticial reticulo-nodular difuso, sem outras alterações. A pesquisa de
BAAR, hemocultura e anti-HIV foram negativas.
A paciente foi então submetida à biópsia pulmonar
por toracotomia e o exame anatomo-patológico evidenciou um processo inflamatório crônico granulomatoso-caseoso, sugestivo de tuberculose miliar,
confirmando o diagnóstico.
Conclusão: A tuberculose, por apresentar quadros
clínicos multivariados, em especial a forma miliar, deve
sempre ser investigada em pacientes com sintomas inespecíficos, mesmo na ausência de um estado de imunodepressão evidente.
Descritores:
1. Tuberculose miliar;
2. Imunocompetente.
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