- Instituto Visy

De Olho no olho
1234567891011121314151617181920212223242526272829303132333435363738394041-
Glaucoma.
Pág......
Ambliopia.
Estrabismo.
Insuficiência de convergência.
Catarata.
Corpo estranho na córnea.
Queimaduras.
Uso de colírios sem receita médica.
Ceratocone.
Pterígio.
Tumores oculares.
Obstrução das vias lacrimais.
Cefaléias.
Toxina botulínica
Erros de refração – miopia- hipermetropia- astigmatismo- presbiopia.
Dilatação das pupilas
Lentes de contato.
Bolsas palpebrais e dermatocalázio.
Problemas de retina - buracos e descolamentos.
Retinopatia do diabético.
Trombose da veia central da retina.
Traumatismos.
Uveítes.
Ptose.
Ectrópio.
Entrópio.
Triquíase
Calázio- Hordéolo- Terçol.
Reconstrução estética do globo ocular e Próteses oculares.
Proptose- Basedow-Graves.
Xantelasma.
Tipos de lentes disponíveis no mercado, vantagens e desvantagens.
Conjuntivites.
Edema de papila e tumores cerebrais.
Retinose pigmentar.
. Colobomas.
Paralisia facial
. Visão subnormal
Blefarites – caspas nos cílios.
Raridades e curiosidades da oftalmologia.
Mitos da Oftalmologia – Verdades e Mentiras.
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DEDICATÓRIA
DEDICATÓRIA
Dedico este livro a todos profissionais da saúde e aos portadores de problemas visuais.
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INTRODUÇÃO
Por vários anos no exercício da medicina oftalmológica busquei não só
diagnosticar e tratar meus pacientes, mas também aplacar seus anseios e preocupações.
Nesse período compreendi que nem todos os problemas e dúvidas podem ser sanadas em
uma consulta. Isso foi o que me levou a conceber este livro.
Em linguagem simples e acessível, este livro tem por objetivo proporcionar
respostas e conhecimento dos principais problemas oftalmológicos que podem ocorrer.
Uma pessoa mal informada pode protelar na busca de tratamento, ou pior,
mascarar um quadro usando medicamentos inadequados, o que sem dúvida prejudica o
diagnóstico e conseqüentemente o tratamento.
Tenha este livro sempre à mão. Ele poderá ser um grande aliado na prevenção e
tratamento de diversos problemas oftalmológicos.
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GLAUCOMA
É uma patologia na qual ocorre o aumento da pressão intra-ocular (pressão dos
olhos), dano no nervo óptico e perda de campo visual.
Os olhos, assim como o corpo humano, são dotados de pressão. A pressão do
corpo é chamada de pressão arterial. A do olho, PRESSÃO INTRA-OCULAR (P.I.O.).
Estatisticamente, 1,5% da população acima de 40 anos apresenta essa patologia. É
um número bastante significativo, pois, somente no Brasil, estima-se a existência de
aproximadamente dois milhões e meio de pessoas glaucomatosas.
O glaucoma chega a ser 15 vezes mais freqüente na raça negra, afeta mais os
míopes, e ocorre mais em pessoas acima de 40 anos, apesar de crianças poderem nascer
com glaucoma. Os diabéticos e os portadores de problemas cardíacos e vasculares
também são mais afetados que as pessoas sem essas patologias.
É uma doença de caráter genética e traiçoeira, pois, na maioria das vezes é
insidiosa, silenciosa. Não provoca dores na maioria dos pacientes. Mais de 95% dos
portadores de glaucoma não sentem dor alguma.
A ausência de dor prejudica um diagnóstico precoce, pois a dor é um sintoma que
induz o paciente a procurar ajuda médica rapidamente.
Semelhantemente ocorre com a hipertensão arterial. Não há sintomas até que
venham as complicações.
No glaucoma, ocorre quase sempre um aumento da pressão intra-ocular, à
exceção do glaucoma de pressão considerada normal ou até mesmo baixa, chamado
Glaucoma Low-tension.
A maior parte dos glaucomas ditos de pressão baixa deve-se ao fato de não ter sido
encontrada a hora exata na qual a pressão esteja alterada.
Medindo-se a pressão de madrugada, muitos casos mudarão o diagnóstico de
pressão baixa para glaucomas de alta pressão. Pois, em muitos casos, é neste horário que
a pressão intra-ocular sobe.
A pressão normal dos olhos é variável de acordo com as pessoas, mas, há um
consenso que deva estar entre 10 a 20 mm de Hg (milímetros de mercúrio).
Na prática diária, muitas pessoas com pressões maiores que 20 mm de Hg não
apresentarão danos no nervo óptico, enquanto outras, com pressões menores que 20 mm
de Hg poderão sofrer danos nesse nervo. Cada caso é um caso e deverá ser avaliado pelo
médico oftalmologista. Avalia-se não só a pressão intra-ocular, mas também as lesões do
nervo óptico e as perdas de campo visual.
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O diagnóstico de glaucoma está baseado em três aspectos:
1- pressão intra-ocular elevada;
2- danos ao nervo óptico;
3- perda de campo visual, diagnosticado pelo exame denominado de campimetria.
O aparelho comumente usado para medir a pressão ocular chama-se Tonômetro
de Aplanação de Goldmann, criado pelo médico oftalmologista e cientista Hans
Goldmann (1889-1991)*. Apesar de existirem outros aparelhos, este, por ser o mais
preciso, ainda é o mais usado.
* “O Dr. Goldmann nasceu na cidade de Komotau, no império AustroHúngaro, que posteriormente virou a Tchecoslováquia.
Ele tinha grandes habilidades científicas e principalmente matemáticas desde
muito cedo na vida.
Foi para a cidade de Praga para estudar medicina (German Charles
University), graduando-se em 1923.
Posteriormente, foi para a cidade de Bern, Suíça, como assistente do professor
Siegrist. Após a aposentadoria deste, Goldmann passou a ser o titular da cadeira, em
1935.
Sem dúvida alguma Hans Goldmann foi um dos maiores, senão o maior
oftalmologista do século XX. Além do desenvolvimento do tonômetro de aplanação
para medir a pressão intra-ocular, ele desenvolveu diversos aparelhos, tais como:
Perímetro ou Campímetro (para avaliar o campo visual), a lâmpada de fenda (usada
para avaliar os olhos, com detalhes), lentes de prismas, usadas para exames, tanto da
parte anterior quanto posterior dos olhos, além de deixar inúmeras contribuições de
pesquisas sobre diversas patologias oculares. Esse grande cientista foi o responsável
pela evolução da oftalmologia dos dias atuais”.
Dentro dos olhos, ocorre a produção de um líquido chamado HUMOR AQUOSO.
Essa produção é feita por estruturas chamadas de processos ciliares. Esse líquido é de
extrema importância para nutrir as células oculares. Como existe a produção, existe
também a drenagem. O humor aquoso deve ser renovado constantemente.
É justamente aí que começa o problema. Quando existe uma falha na drenagem
ou aumento na produção desse líquido, a pressão do olho aumenta. A pressão depende do
continente e do conteúdo. Todas as vezes que se aumenta qualquer conteúdo dentro de
qualquer continente que não se expanda, aumenta-se a pressão em seu interior. É
exatamente o que ocorre com o olho. O continente (olho) não se expande no adulto. Se o
conteúdo (humor aquoso) aumentar, haverá certamente aumento da pressão intra-ocular.
Quando o glaucoma aparece no recém nascido, o olho cresce devido à esclera (parte
branca dos olhos) ainda ser bem flexível. Os olhos das crianças que nascem com
glaucoma podem ficar muito volumosos (sofrem o processo de expansão), dando aspecto
de olho de boi, como é conhecido na literatura médica (buftalmo).
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O tratamento do glaucoma congênito é sempre cirúrgico e urgente. Quanto mais cedo
detectado e tratado, melhor o prognóstico.
No adulto, o crescimento do olho não ocorre porque a esclera já está “dura”,
rígida. O que de fato ocorre é o desenvolvimento de uma escavação do nervo óptico,
nervo este, que se situa no fundo do olho. A pressão repercute até o fundo, destruindo o
nervo óptico gradativamente, lesando as fibras nervosas, e conseqüentemente,
danificando a visão permanentemente. A visão é perdida gradativamente, sem que o
paciente perceba. Primeiro perde-se a visão periférica e só por último a central. É comum
encontrarmos pessoas que perderam toda a visão periférica, mas ainda enxergam muito
bem no centro. É como se estivessem olhando pelo cano de uma espingarda ou por uma
luneta. Apesar de enxergarem bem centralmente, a visão periférica é fraca ou ausente.
Nessa fase, a doença está muito avançada.
É muito provável que motoristas estejam dirigindo com a visão periférica
comprometida e desconhecem o fato e os riscos a que estão expostos.
Cabe lembrar que a perda visual decorrente do glaucoma crônico simples é de caráter
irreversível. Alguns tipos de glaucoma são exceções, como o glaucoma agudo, no qual a
visão pode ser recuperada se este for tratado a tempo.
O glaucoma crônico do adulto leva anos para causar cegueira, dando muito tempo
para o paciente e médico diagnosticar e tratar. Glaucoma crônico do adulto que vem a
causar cegueira é sinônimo de descuido.
O diagnóstico precoce é a melhor forma de se precaver. A medida da pressão
intra-ocular é extremamente importante durante a consulta com o oftalmologista. Mesmo
crianças e adolescentes devem ter a pressão ocular medida. Tão logo a criança permita,
mede-se a pressão. Em crianças muito pequenas, quando necessário, por motivos de
suspeitas de glaucoma, recorre-se à anestesia geral para que se proceda ao exame.
Com a grande quantidade de medicações disponíveis, torna-se cada vez mais rara
a indicação de cirurgia para se tratar o glaucoma crônico do adulto. O oftalmologista tem
à sua disposição diversos recursos medicamentosos que até há pouco tempo não existiam
no mercado.
Existem diversos tipos de glaucomas. Para simplificarmos, vamos considerar aqui
somente os mais freqüentes.
Na criança, o glaucoma mais importante é o congênito, que se deve à má
formação nas vias de drenagem do Humor Aquoso. Os sintomas mais freqüentes que se
deve observar são:
Lacrimejamento;
Maior sensibilidade à luz (fotofobia);
Córnea esbranquiçada*;
Aumento do volume do olho:
* Córnea é uma estrutura transparente que fica na frente da parte colorida dos
olhos. Essa parte colorida chama-se íris. O pequeno círculo negro no centro da íris
chama-se pupila (“menina do olho”).
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Como já dissemos, o tratamento do glaucoma congênito é sempre cirúrgico. O
objetivo é corrigir as vias de drenagem do aquoso e restaurar o fluxo, diminuindo-se a
pressão intra-ocular. A cirurgia é uma urgência para que não haja seqüelas e para que o
globo ocular não cresça muito, causando defeito estético futuro.
No adulto, os tipos de glaucoma mais comuns, são:
1Glaucoma crônico simples. Também chamado de glaucoma de
ângulo aberto.
2Glaucoma agudo. Também chamado de glaucoma de ângulo
estreito ou fechado.
Os dois são completamente distintos, com diagnóstico e tratamento diferentes.
O mais comum é o crônico simples, de ângulo aberto. Ele representa perto de
90% a 95% de todas as formas de glaucoma. Portanto, será o que você mais ouvirá na
vida prática.
Esse tipo é indolor e assintomático até sua fase mais tardia. O diagnostico inicial
só é possível durante as consultas com seu médico oftalmologista.
Não se sabe a causa do glaucoma de ângulo aberto, mas sabe-se como tratá-lo
para que não cause cegueira. Infelizmente, o glaucoma crônico simples de ângulo aberto
ainda é uma das maiores causas de cegueira no mundo.
O segundo tipo de glaucoma, o de ângulo estreito, fechado, ou agudo, representa
menos de 5% dos casos. Ele é chamado de agudo porque ocorre repentinamente. Aparece
subitamente, com alta pressão, geralmente acima de 45 mm Hg.
A dor decorrente dessa forma de glaucoma é, na maioria das vezes, muito severa,
chegando a causar náuseas e vômitos, o que pode gerar um grande equívoco de
diagnóstico, pois o paciente freqüentemente se queixa mais do quadro gástrico, indo
procurar um médico dessa especialidade (gastroenterologista).
Deve-se ficar atento aos outros sintomas desse tipo de glaucoma. Geralmente vem
acompanhado de dor ocular, olho vermelho, pupila dilatada e paralítica, ou seja, não
reage à luz, e a visão fica embaçada.
A pupila normal reage à presença de luz contraindo-se, ficando menor, mais
fechada, o que se chama de miose.
No glaucoma agudo ela fica mais aberta (midríase paralítica), pois, não se fecha
com a luz incidente no olho.
Pode ocorrer da pessoa com glaucoma agudo enxergar halos coloridos em torno da
luz.
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A crise de glaucoma agudo geralmente ocorre pela madrugada pelo fato de que, à
noite, a pupila se dilata naturalmente, e essa dilatação favorece o mecanismo físico para o
aparecimento dessa forma de glaucoma.
Existe a possibilidade de surgir glaucoma agudo após exame oftalmológico, com
dilatação das pupilas, se o paciente for susceptível, ou seja, apresentar o ângulo estreito.
A dilatação das pupilas é necessária para que o oftalmologista possa fazer exames de
grau e de retina.
Quando alguém estiver com dor ocular, olho vermelho, visão embaçada, náuseas,
vômitos, pupila dilatada, que não se fecha à presença da luz direta, provavelmente tratase de um paciente portador de glaucoma agudo.
O tratamento deverá ser iniciado o mais breve possível, pois só assim se consegue
salvar a visão do paciente.
Esse tipo de glaucoma muito provavelmente será tratado com cirurgia, para criar
uma via com facilidade de escoar o líquido (humor aquoso). Antes da cirurgia, faz-se o
tratamento clínico, para reduzir ao máximo, o nível da pressão ocular.
Por ser uma patologia de caráter genético, descendentes de glaucomatosos devem
ficar mais atentos. Há maior probabilidade de apresentarem a doença do que a população
em geral.
A negligência pode ter conseqüências irremediáveis nos casos de glaucoma. Por
isso:
- Evite a protelação de procurar auxílio médico.
- Leve o tratamento a sério.
- Use corretamente a medicação proposta pelo seu médico oftalmologista.
– Vá aos retornos propostos nas datas marcadas.
- Consulte seu oftalmologista pelo menos uma vez ao ano.
- Lembre-se: somente ele poderá diagnosticar r tratar esta patologia.
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AMBLIOPIA
A ambliopia é um fenômeno muito conhecido pelos oftalmologistas, porém,
desconhecido pela maioria das pessoas.
Devido à sua importância, esse problema mereceria uma grande campanha de
divulgação nacional.
A ambliopia é uma doença grave, pois causa perda de grande parte da visão, e
essa perda visual é de caráter irreversível, se não for tratada até uma certa idade. Somente
se conseguirá recuperar a visão se ela for tratada a tempo.
O que é a ambliopia?
É um fenômeno que afeta as crianças abaixo de oito anos.
Causa diminuição da visão, em níveis variáveis, de caráter permanente.
Existe um fator que impede a imagem de chegar nítida em um dos olhos, ou
mesmo nos dois. O mais comum é afetar apenas um deles.
Como o olho acometido não tem uma visão nítida, não há estímulos cerebrais para
o desenvolvimento da mesma, e o que o cérebro faz é “esquecer” o olho afetado.
Se não houver o estímulo na hora certa, a visão ficará prejudicada
permanentemente, sem recursos disponíveis para reverter o quadro.
Principais causas de ambliopias:
1- Estrabismos que aparecem antes dos 8 anos de idade;
2- Anisometropias - diferença significativa de grau entre um olho e outro;
3- Cataratas congênitas;
4- Opacidades da córnea na área central que se desenvolvem antes dos 8 anos;
5- Ptose completa ou total, causando obliteração do eixo visual.
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1- Os estrabismos congênitos e de aparecimento antes dos 8 anos de idade.
Existem diversos tipos de estrabismos, mas os que nos interessam nesse capítulo
são os que causam ambliopia. Mais adiante, em capítulo especial, veremos outras formas.
Até os 6 meses de idade, pequenos desvios são considerados normais, pois o
processo da acomodação visual ainda está em fase de amadurecimento, fazendo com que
algumas crianças pareçam estrábicas, mas requerem apenas acompanhamento médico.
Os estrabismos causadores da ambliopia são os que aparecem antes dos 8 anos de
idade.
Existem falsos estrabismos.
Um falso estrabismo é aquele que aparentemente o olho está desviado, mas ao
exame clínico constata-se não haver o desvio.
Uma das causas mais freqüentes do falso estrabismo é a prega epicântica,
existente em algumas crianças, principalmente orientais. Essa prega fica entre o olho e o
nariz. Quando a criança olha para os lados, um dos olhos fica parcialmente encoberto
pela prega, dando o aspecto de desvio ocular.
Outro caso de falso desvio é o posicionamento dos olhos na órbita (espaço
formado por ossos onde o olho se aloja) e no qual se forma um ângulo mais aberto ou
mais fechado que o normal. Chama-se a esse ângulo de ângulo Kappa. Se for positivo,
tem-se a impressão de um desvio para fora, denominado de exotropia. Se for negativo, a
impressão é de haver desvio para dentro, chamado de esotropia.
Por outro lado, existem estrabismos verdadeiros, somente sendo detectados através
de um exame oftalmológico minucioso.
Esses são os piores, pois se não aparecem, os pais não percebem, e não levam a
criança para fazer exame, uma vez que ela não se queixa.
Sem o diagnóstico precoce, perde-se a melhor oportunidade de se tratar a
ambliopia a tempo. Não tratada, instala-se a visão monocular. As pessoas que apresentam
apenas uma visão têm dificuldades de ver em profundidade, perdem a capacidade de
visão em 3 D, ou seja, em três dimensões. Muitas profissões requerem uma visão de
profundidade normal para serem bem executadas, como por exemplo cirurgião, piloto de
avião, motorista.
O tratamento da ambliopia é simples na maioria dos casos, porém, depende da
colaboração da família, e principalmente da criança. Não havendo tal colaboração, o
resultado final torna-se prejudicado.
Feito o diagnóstico, inicia-se o tratamento, que consiste em ocluir, com um
tampão, o olho bom, para que o ruim (amblíope ) se desenvolva.
Uma das coisas que atrapalha muito o tratamento é quando a criança já está
freqüentando a escola, pois os colegas criticam-na, colocando apelidos, tipo “pirata”,
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fazendo com que ela seja desestimulada a continuar usando o tampão. Ela se sente
excluída de seu grupo.
Outro fator agravante é que, ao ocluirmos o olho bom, sua visão ficará dificultada
por um período de tempo, impedindo-lhe um bom acompanhamento na escola, fazendo
com que ela retire o tampão para poder enxergar melhor.
Aqui se espera a compreensão e colaboração da família no sentido de não
desanimarem e desistirem do uso do tampão.
Quanto mais próximo de 8 anos, mais dificilmente o cérebro responde ao
tratamento.
Um médico oftalmologista americano, especializado em tratar estrabismos,
costumava dar broncas nas mães de seus pacientes, que não conseguiam fazê-los usar o
tampão. Seu próprio filho nasceu com estrabismo e foi um de seus pacientes mais
rebeldes. Jamais permitia o uso do tampão. Bastava colocar o oclusor e a criança o
retirava imediatamente. Descobriu por experiência própria que nem sempre a culpa era
dos pais. Ficou mais maleável, e acabou por desenvolver uma forma de tratamento para o
filho, e que nos serve de exemplo para casos semelhantes.
Ele encomendou a um amigo ortopedista uma tala de gesso, a qual fixou com
atadura crepe nos cotovelos da criança. Toda vez que ela tentava retirar o tampão, a tala
impedia que a mão chegasse ao seu destino. Assim, em alguns dias, houve a adaptação ao
uso do mesmo, não mais desejando retirá-lo.
Parece exagero ter que se valer desse meio, porém, às vezes, é a única forma de se
tratar crianças que retiram o tampão. Caso contrário, quando tiver passado o tempo e o
caso se tornar irreversível, o sofrimento dos pais será maior que o uso da tala e tampão. O
sacrifício será recompensado com a restauração da visão da criança.
Muitos desses casos de estrabismos congênitos deverão ser submetidos à cirurgia
para a correção do desvio. Aqui não se trata somente de correção estética - como ocorre
na maioria dos adultos - e sim, uma correção funcional. Porém, a cirurgia deverá ser
realizada somente após o tratamento da ambliopia, porque o desvio será útil durante o
tratamento da mesma. Os oftalmologistas e ortoptistas se guiam pela preferência do olho
quando a criança ainda é muito pequena para informar se está enxergando ou não.
Imagine uma criança que ainda não conhece letras, nem números, ou seja, não nos
dá informação alguma a respeito de sua visão. Qual o parâmetro que se tem para saber se
o tratamento está sendo eficaz, ou não, nessa fase?
É exatamente o desvio.
Se a criança desvia sempre um dos olhos, por exemplo, o direito,
conseqüentemente, olha somente com o esquerdo.Isso indica que a visão esquerda deve
ser boa e a direita, ruim.
Trata-se então a visão ruim, ou seja, a direita, ocluindo-se o olho bom, o
esquerdo, até que a criança passe a alternar: enxergar, ora com o olho direito, ora com o
esquerdo. Conseguindo-se isso, conclui-se que a visão está muito próxima uma da outra.
Uma vez curada a ambliopia, trata-se o desvio com maior segurança.
Mesmo após a cirurgia do desvio, deve-se acompanhar essas crianças até os 8 anos
de idade.
A forma de ocluir varia de caso a caso, dependendo da idade da criança, do
problema causador, e da severidade da ambliopia.
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Por exemplo, quando nos deparamos com uma forma de estrabismo congênito de
grande ângulo de desvio, cuja visão seja cruzada, ou seja, a criança olha para direita com
o olho esquerdo e para a esquerda com o olho direito, opta-se por ocluir os olhos
alternadamente. Denominamos essa forma de oclusão 1:1. (um para um). Um dia oclui-se
um olho e no dia seguinte o outro. Esse é só um exemplo. Existem diversas formas de se
ocluir os olhos para tratamento da ambliopia. Cada caso é um caso.
O importante é identificar esse grave problema que tem solução se tratado a
tempo.
Há oclusores para a pele e para as lentes dos óculos.
Quanto pior a visão a ser tratada, mais se torna necessário que o tampão seja na
pele, e não, nas lentes dos óculos.
Somente se permite o uso do tampão nas lentes dos óculos nos casos em que a
visão já esteja próxima uma da outra, caso contrário, a criança olhará por cima da lente
ocluida, prejudicando o tratamento.
Quando somente um olho fixa o objeto e o outro sempre é o torto, significa que
este não deve enxergar muito bem, ou seja, deve ter sofrido o efeito da ambliopia.
Dizemos então que existe uma dominância patológica de um olho sobre o outro.
Não confundir com a dominância natural que todos temos. Observe seu olho
dominante. É aquele que, toda vez que você vai tirar uma fotografia, é ele quem olha no
visor da câmera. Isso é reflexo e imediato. Para fotografar com o olho não dominante
você terá que parar e pensar para centralizar a imagem, enquanto que, com o olho
dominante ela será imediatamente focalizada e centralizada.
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2- As anisometropias
As anisometropias são as diferenças de grau de um olho com relação ao outro.
Também são causas freqüentes de ambliopia.
A única forma de tratamento é o diagnóstico precoce através do exame
oftalmológico.
Quando a diferença é pequena, menos de 2 graus, dificilmente ocorre a ambliopia,
porém, quando a diferença é significativa, geralmente mais de 2,5 graus, o olho com
maior grau será esquecido pelo cérebro, não irá se desenvolver, e sofrerá os efeitos da
ambliopia.
É a lei do menor esforço. Um olho enxerga bem as imagens; o outro enxerga mal.
Por que o cérebro realizaria um maior esforço, para enxergar com o pior, se ele pode
enxergar, sem esforço, com o olho bom?
Se for diagnosticada a tempo, antes de causar a ambliopia, a anisometropia é
facilmente tratada com a prescrição de óculos. Coexistindo a ambliopia, usam-se os
óculos para corrigir a imagem, e o tampão no olho bom, para promover o
desenvolvimento da visão do ruim.
Existe ainda a possibilidade de haver anisometropia significante (acima de 2,5
graus) e não ocorrer a ambliopia. Se um olho for míope de 3 graus e o outro for normal,
muito provavelmente ocorrerá um fenômeno diferente. O olho míope será usado para a
visão de perto e o olho normal para a visão de longe. A pessoa enxergará com um olho
para longe e com o outro para perto alternadamente. Não haverá visão binocular, mas,
também não haverá o prejuízo visual que ocorre na ambliopia. Os dois olhos terão boa
visão.
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3- As cataratas congênitas
A ambliopia também aparecerá nas cataratas congênitas não tratadas. Nesses
casos, o tratamento é um pouco mais difícil, porque, deve-se retirar a causa, que é a
catarata. Após sua retirada, ficamos com outro problema: um olho com uma diferença
muito grande de grau em relação ao outro. Com isso, cria-se uma anisometropia.
É comum, após a remoção da catarata em crianças, o olho ficar com 20 graus,
com uma variação para mais ou para menos. Nesses casos, deve-se corrigir a visão com
óculos ou lentes de contato no olho operado, mais o tampão no olho bom.
O uso de lentes de contato nessa idade é de difícil manuseio, e os cuidados serão
muito importantes no que se refere à limpeza da lente.
As lentes dos óculos, quando são muito fortes de um lado só, também causam
grande desconforto, devido à diferença no tamanho das imagens formadas. Essa diferença
no tamanho das imagens chama-se de aniseicônia.
A lente intra-ocular nessa fase também é complicada por vários motivos: o olho
cresce e necessita de troca da lente com o crescimento, as inflamações são comuns e mais
graves nessa fase da vida.
Na prática, acaba-se optando pelos óculos e tampão. Óculos para o olho operado e
tampão para o olho bom.
Esta patologia requer muita dedicação por parte dos pais. As maiores dificuldades
acontecem quando a família tem poucas condições financeiras e ainda mora em cidades
que não possuam esse tratamento, devendo se deslocar para locais maiores e com
melhores recursos.
Por incrível que pareça, o tratamento da ambliopia é mais fácil quando a catarata
congênita acomete os dois olhos. Isso ocorre porque, se for num olho apenas, a criança
prefere enxergar pelo olho normal, no qual a imagem é mais nítida.
Existem alguns casos de catarata congênita “sui-generis”. Há cataratas que são
densas, mas afetam somente o centro da visão, que é a principal parte dela. Porém, como
são somente centrais, se for feita uma abertura na íris (área colorida do olho),
denominada de iridectomia setorial, cria-se uma passagem para as imagens. Com esse
artifício, poupa-se a criança de uma cirurgia mais agressiva e ainda se conserva o
cristalino* natural. Muitos casos tratados assim obtiveram êxito tão bom, ou melhor, do
que se tivesse retirado o cristalino. Por isso, uma avaliação criteriosa e minuciosa é
fundamental antes de se indicar uma cirurgia na criança portadora de catarata congênita.
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* cristalino- lente natural do olho- vide capítulo de catarata.
4- As opacidades centrais da córnea.
As opacidades centrais da córnea também podem provocar a ambliopia.
Funcionam com o mesmo princípio da catarata, impedindo a imagem de chegar
nitidamente até a retina.
As opacidades grandes, abrangendo a área central, podem requerer o transplante
da córnea, as pequenas, e fora do centro, não afetam a visão e não requerem tratamento.
Já as pequenas, densas e no centro, pode-se lançar mão daquele recurso, da iridectomia
setorial, abrindo um grande espaço na íris e poupando a criança de uma cirurgia mais
agressiva, que é o transplante de córnea.
As complicações inerentes de uma cirurgia de transplante de córnea são muito
mais freqüentes e sérias em crianças.
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5- As ptoses congênitas
Ptose é a pálpebra superior caída. Se for muito acentuada, a ponto de ocluir a
pupila, ou seja, o eixo visual, a imagem não chegará à retina, e conseqüentemente, não
haverá desenvolvimento visual, causada pela ambliopia que irá se formar. Veremos a
ptose mais detalhadamente no capítulo próprio.
Um detalhe sobre a ptose é que ela causa mais problemas estéticos que alterações
visuais. Raramente nos deparamos com uma criança que tenha apresentado ambliopia
devido à ptose.
É comum ocorrer associação da ptose com outras causas de ambliopia, como por
exemplo o estrabismo, as anisometropias, as opacidades da córnea.
Na presença de ptose e estrabismo simultâneos, sempre é aconselhável corrigir
primeiro o desvio do olho, e depois a queda da pálpebra.
Muitas crianças que apresentam esse problema ao nascimento podem ter outras
alterações concomitantes, e uma avaliação geral se faz necessária.
Uma conclusão importante, deste capítulo, é que se deve levar as crianças para
um exame com um especialista em olhos (oftalmologista), de preferência, ao nascer, com
acompanhamento até os 8 anos de idade.
Quando há casos de ambliopia na família, deve-se ficar ainda mais atento, pela
maior probabilidade de aparecer o mesmo problema em outras crianças.
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ESTRABISMOS
Os estrabismos compreendem todas as formas de desvios oculares: é o nome
científico para o olho torto.
Existem diversas formas de estrabismos. Já se falou sobre os efeitos maléficos
que essa patologia pode causar nas crianças: as ambliopias.
Serão vistos agora algumas outras formas de estrabismos e tratamentos estéticos
para a correção desses desvios.
Como referido, o estrabismo é uma patologia que causa problemas graves a uma
criança, sendo fonte de enormes traumas psicológicos e inseguranças, que serão levadas
por toda a vida. Quando adultas, quase sempre são portadoras de dificuldades de
relacionamentos sociais. São pessoas retraídas e introvertidas.
Por esses motivos, julga-se importante tratar essa patologia.
Formas mais comuns de estrabismos:
- Esotropia
- Exotropia
- Hipertropias
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ESOTROPIA
É a forma de estrabismo na qual o olho fica torto para dentro, como se estivesse
olhando para o próprio nariz, enquanto o olho bom fixa o objeto desejado. Também é
conhecido como desvio convergente ou ainda endotropia. Endo significa dentro.
Pode ser alternante, ou seja, ora olha com o direito, ora com o esquerdo.
A alternância é um bom sinal, e ocorre quando a visão dos dois olhos foi
desenvolvida e são próximas uma da outra. Se houver diferença de visão nesses casos
alternantes, esta será muito pequena a ponto de não atrapalhar na alternância.
Os resultados cirúrgicos são melhores para as pessoas que possuem alternância.
Quando a criança estiver olhando somente com um olho, em detrimento do outro,
isso significa provável ambliopia, devendo ser tratada primeiramente a ambliopia, e a
seguir efetuar a cirurgia do estrabismo.
Caso o paciente já esteja fora da idade de tratamento da ambliopia, só resta o
tratamento estético do estrabismo, ou seja, faz-se a cirurgia para correção estética do
desvio, independentemente de haver ambliopia ou não.
A maioria dos pacientes é beneficiada com a cirurgia. Ganha-se muito
esteticamente com a correção. A melhora é sempre possível, mesmo não se conseguindo
melhora da visão ou ainda, uma correção total do desvio.
Existe uma grande probabilidade de pessoas portadoras de desvio para dentro
(esotropia) apresentarem também hipermetropia*, e geralmente num grau mais elevado.
Freqüentemente acima de 3 graus.
* A hipermetropia é o defeito visual no qual o olho é menor que o habitual ou que
a córnea seja mais plana. A correção é feita com lentes positivas. Veja capítulo: Erros de
Refração.
Quando o desvio é dependente do grau de hipermetropia denomina-se de:
Esotropia Acomodativa.
Os hipermétropes, quando estão sem os óculos, fazem um grande esforço para
acomodar a visão, desencadeando um fenômeno acoplado chamado de convergência*.
Essa convergência é maior que a normal, acarretando o desvio para dentro, e é a
forma mais fácil de se tratar dentre os tipos de estrabismos, bastando a prescrição dos
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óculos e o seu uso adequado.
O uso dos óculos relaxa a acomodação e o olho fica centralizado novamente.
Quando a esotropia é totalmente acomodativa, o desvio é corrigido apenas com os
óculos. Porém, existe a forma mista, quando existe uma parte do desvio que é dependente
dos óculos, e a outra é independente.
Nestes casos, os óculos tratam a parte acomodativa e faz-se a cirurgia para tratar
o que não é acomodativo.
A cirurgia somente será feita se a parte restante estiver causando defeito estético.
Se for muito pequena, melhor não operar.
Nem todos hipermétropes apresentarão estrabismos convergentes e nem todos
estes estrabismos melhoram com os óculos.
Existe ainda uma forma de estrabismo na qual o desvio é diferente nas diversas
posições do olhar. Essa forma é chamada de: Incomitante.
A incomitância pode ser horizontal ou vertical.
Dentro da forma horizontal pode ser para longe e perto ou, nas posições laterais
do olhar, ou seja, direita ou esquerda, e na forma vertical, existe incomitância quando o
desvio é diferente ao olhar para cima ou para baixo.
*convergência é o fenômeno dos olhos se moverem simultaneamente para dentro,
e que ocorre a cada vez que olhamos para um objeto próximo. Esse fenômeno está
diretamente acoplado à focalização de perto (acomodação). Para olharmos de perto,
nossos olhos usam um esforço denominado de acomodação de 3 graus positivos. Isso
ocorre para focalizar um objeto a 33 cm dos olhos. Todas as pessoas que não possuem
grau algum na visão, usam 3 graus para ver de perto. Essa acomodação é possível graças
ao músculo ciliar (1), à zônula (2), e ao cristalino (3).
O músculo ciliar contrai, relaxa a zônula, “engordando” o cristalino, aumentando
seu poder dióptrico, permitindo a focalização para perto.
(1) músculo ciliar - músculo involuntário responsável pela acomodação.
(2) zônula - estrutura que liga o cristalino ao músculo ciliar
(3) cristalino - lente natural do olho, responsável pela acomodação. Sua remoção é
feita quando há catarata. Catarata é a opacificação do cristalino.
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EXOTROPIA
É o desvio do olho para fora. Também conhecido como divergente. Um olho fixa
um determinado objeto e o outro fica desviado para fora, como se quisesse olhar para a
orelha.
Um caso interessante aconteceu com um cinegrafista, de uma importante rede de
televisão, que tinha estrabismo divergente. Este problema nunca o havia incomodado, até
o momento em que levou uma surra sem saber o motivo. Ele estava filmando um evento
e, quando menos esperava, foi agredido por um dos presentes. Quando conseguiram
apartar a confusão, chamaram o agressor para explicar o que estava ocorrendo. Ele disse:
-“ Esse safado finge que está filmando, mas está olhando e piscando o tempo todo
para minha esposa.”
Na verdade, o cinegrafista usava um olho para filmar enquanto seu olho torto
ficava na direção de outra coisa, que no caso, para o azar dele, era a esposa de alguém,
que ficou enfurecido com a situação.
Nos casos de estrabismo divergente, quase sempre há visão boa em ambos os
olhos, propiciando uma visão alternada. Se estiver focalizando com o olho direito, as
imagens que chegam ao esquerdo não serão percebidas pelo cérebro, e, portanto, não
serão vistas, a menos que ele queira passar a enxergar com esse olho, deixando de
enxergar com aquele. Portanto, no nosso exemplo, o rapaz realmente não estava
olhando para a senhora, e sim, para a cena que filmava.
A exotropia também pode ser intermitente, ou seja, ora aparece, ora não. Essa
forma tem uma ligação estreita com o estado emocional. O desvio aparece mais
freqüentemente quando a pessoa está nervosa, cansada ou estressada, ou ainda quando
está simplesmente distraída.
Alguns desses casos podem ser tratados colocando-se óculos com lentes negativas
para forçar o olho a convergir, ou seja, ir para dentro, num movimento contrário ao
desvio, anulando-o. Outros casos deverão ser tratados cirurgicamente. A avaliação pelo
oftalmologista e ortoptista permitirá distinguir um caso do outro.
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HIPERTROPIAS
Denominam-se de hipertropias os desvios verticais dos olhos.
Não confundir hipertropias com hipermetropias. São completamente diferentes.
Nas hipertropias há um olho desviado para cima ou para baixo. É como se um olho
estivesse olhando para o teto ou para o chão enquanto o olho bom está olhando um
determinado objeto.
Quando um está para baixo podemos nos referir como hipotropia. Porém,
convencionou-se fazer referência ao olho que está acima. Por exemplo, se o olho direito
está em cima e o esquerdo em baixo, diz-se hipertropia OD/OE, ou seja, olho direito
sobre olho esquerdo. Se for o contrário, o olho esquerdo estando em cima e o direito em
baixo, refere-se como hipertropia OE/OD, ou seja, olho esquerdo sobre olho direito.
Pequenas hipertropias podem passar despercebidas. Quando notadas causam
problemas estéticos importantes.
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INSUFICIÊNCIA DE CONVERGÊNCIA
A insuficiência de convergência é um capítulo dentro do estrabismo. Pela
freqüência com que aparece, e pelos sintomas que provoca, é de extrema importância
identificá-la e tratá-la.
Os sintomas da insuficiência de convergência são relacionados aos esforços
visuais tais como: leitura, televisão, computador.
E são eles:
- dores de cabeça - cefaléias, muitas das quais confundidas com enxaquecas.
- sonolência.
- dores oculares.
- olhos vermelhos.
- perda da seqüência da linha na leitura, havendo necessidade de seguir com uma
régua ou com o dedo.
- náuseas, enjôos.
- lacrimejamento.
- cansaço visual.
Tudo isso pode aparecer em alguém acometido pela insuficiência de
convergência. A pessoa pode apresentar um ou mais desses sintomas, ou ainda, nos casos
mais graves, todos de uma vez.
Os músculos que fazem o esforço para a visão de perto são:
a) o músculo ciliar, que está dentro do olho, tem a musculatura lisa, e sua
contração é involuntária, ou seja, não depende de nossa vontade ou desejo. Basta olhar
algo de perto e ele já estará funcionando automaticamente.
b) os músculos retos mediais estão localizados no canto medial, próximos ao
nariz, um em cada olho. São músculos esqueléticos e, portanto, podemos interferir na
contração deles. Podemos dar uma ordem para que olhemos para a direita ou para a
esquerda, ou ainda que ambos olhem para dentro (convergindo).
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Se olharmos para a direita, o músculo reto medial esquerdo irá se contrair, mas o
reto medial direito deverá relaxar, para que os olhos sejam levados para a direita. Ao
olharmos para a esquerda, ocorre exatamente o contrário.
Quem faz o trabalho de “olhar as coisas de perto”, como, por exemplo, ler, são os
músculos retos mediais. Eles se contraem simultaneamente, de modo que os dois olhos se
movam para dentro, no processo conhecido como convergência.
Quando esses músculos estão mais fracos que o normal, haverá um cansaço ao se
fazer tarefas que requeiram esse esforço para perto. Daí, aparecerem os sintomas
descritos acima e o desconforto com os trabalhos executados usando-se a visão de perto.
Só há dois caminhos: ou se trata o problema para aumentar a capacidade de
leitura; ou diminui-se o esforço ocular, reduzindo-se a leitura, a tv, o computador.
Como a sociedade impõe as regras, “quem estuda menos, freqüentemente tem
menor chance de sucesso”, a melhor opção é sanar o problema, tratando-o.
Muitas crianças crescem taxadas de preguiçosas para estudar. Na verdade elas
podem possuir esse distúrbio da visão. Sem o tratamento a tempo, dificilmente, a criança
desenvolverá o gosto pela leitura. Na idade adulta, mesmo tratando, ficará difícil
desenvolver este hábito.
Façamos uma analogia. Se pedirem para que você corra 40 quilômetros hoje,
provavelmente dirá que é impossível, que não está preparado. Suas pernas e coração não
suportariam tamanha carga de esforço numa única empreitada. Mas se lhe derem tempo e
exercícios de condicionamento, em alguns dias ou semanas, provavelmente será capaz de
correr os 40 Km de uma só vez.
O mesmo ocorre com quem tem insuficiência de convergência, se não necessitar
de muita leitura, jamais vai sentirá seus efeitos. Entretanto, se ler um pouco mais, sentirá
o cansaço visual ou, qualquer um daqueles oito sintomas descritos anteriormente.
A pessoa pode ler aos poucos ou, pode se submeter ao tratamento simples de
condicionamento visual para aumentar a capacidade de leitura através dos exercícios
ortópticos.
A ortóptica é uma especialidade coadjuvante da oftalmologia que se preocupa em
resolver esses problemas visuais. Existem exercícios capazes de aumentar a resistência da
musculatura ocular. É uma forma de fisioterapia do olho.
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CATARATA
Catarata é a opacificação do cristalino, a lente natural do olho.
Existe uma grande confusão entre catarata e pterígio.
Aquela “carne vermelha” no canto dos olhos chama-se pterígio, e não catarata.
A catarata é dentro do olho, e na maioria das vezes, imperceptível aos olhos sem
aparelhagem adequada. Quando ela chega a ser vista a olho nu, significa que está
avançada, muito madura.
Somente um exame oftalmológico poderá detectar a catarata em seus diversos
estágios.
Outra confusão comum é se achar que catarata só aparece em pessoas de idade,
quando na verdade há crianças que já nascem com ela.
A cirurgia deve ser indicada levando-se em consideração os seguintes fatores:
- a intensidade da catarata;
- a visão do paciente;
- se é uni ou bilateral;
- a idade da pessoa a ser operada;
- problemas de saúde adjuvantes como diabetes, hipertensão;
- profissão, pois há profissões que exigem uma melhor visão, determinando-se uma
cirurgia mais precocemente;
- se o paciente é portador de visão monocular, ou seja, se tem apenas uma visão;
- condições do paciente dar continuidade ao pós-operatório.
Enfim, várias questões serão consideradas para se indicar a cirurgia da catarata.
O tratamento da catarata é cirúrgico e deverá ser retirado o cristalino opacificado
e implantar-se uma lente artificial em seu lugar. Esse cristalino artificial chama-se: lente
intra-ocular.
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Certamente o advento da lente intra-ocular permitiu a visão nítida com o uso de
óculos mais finos e muitas vezes, até sem a necessidade destes.
Mas existem casos em que a lente intra-ocular pode trazer mais malefícios que
benefícios como é o caso da Córnea Gutata.
Essa patologia se caracteriza por uma sensível redução das células endoteliais da
córnea. Essas células são únicas e não são renovadas no nosso organismo. São de extrema
importância para a boa visão, pois, mantêm a total transparência da córnea. Sem essa
transparência, não há uma boa visão.
Quando a córnea perde sua transparência, diz-se que ela descompensou. Uma
córnea descompensada é turva, opaca. Nesse caso, acontece um fenômeno no qual
aparecem bolhas na córnea, e por isso, chama-se de Ceratopatia Bolhosa. O quadro é de
dor, olho vermelho, sensação de corpo estranho no olho, lacrimejamento, visão de halos
coloridos nas luzes, e redução da visão. Geralmente ocorre mudança na tonalidade da cor
do olho acometido, que fica cinza ou azulado.
Quem tem a córnea gutata pode entrar em descompensação espontaneamente, ou
seja, mesmo sem cirurgia. Se tiver que operar catarata, aumenta-se o risco de haver a
descompensação. Se a lente for colocada, aumenta-se ainda mais esse risco.
Há outras situações que também merecem cuidado e, às vezes, é melhor colocar a
lente num segundo tempo, em condições mais favoráveis. Por exemplo, num paciente que
apresentou descolamento de retina em um olho e há provável ruptura da retina periférica
no outro. A presença da lente pode dificultar o exame para se detectar a ruptura e a
realização do Laser como medida preventiva de descolamento da retina desse olho.
Isso também se aplica em alguns casos de pessoas diabéticas, quando se deseja
fazer o tratamento do fundo de olho com Laser. Se a lente não for colocada no primeiro
instante, o tratamento será facilitado.
Em cirurgias difíceis, no intra-operatório, quando o tempo de operação se
prolonga, na maioria das vezes será preferível a colocação da lente posteriormente.
O paciente deve compreender que, se o seu cirurgião optou pela não colocação,
teve seus motivos.
Ser prudente nesses casos é louvável, e pode fazer a diferença entre a visão e a
cegueira.
Há duas formas de cataratas que merecem menção: as nucleares a as subcapsulares posteriores.
As nucleares fazem com que a visão seja reduzida gradativamente e mais
lentamente, como se a pessoa enxergasse através de uma neblina, ou de um vidro sujo. As
imagens tornam-se mais amareladas.
Nas sub-capsulares posteriores, a redução da visão geralmente é mais rápida.
Na presença de uma luz forte, como o sol, por exemplo, a visão fica muito
reduzida. As pessoas com catarata sub-capsular, se expostas ao sol, têm a visão muito
prejudicada. Sentem-se melhor em ambientes de baixa luminosidade.
Existem formas diferentes de tratamento. Cada caso deve ser avaliado, e opta-se
pelo melhor, conforme cada paciente e o tipo da catarata.
Após a cirurgia de catarata, grande parte dos pacientes poderá precisar de
aplicação a Laser dentro de um prazo variável.
Esse procedimento se faz necessário para abrir a cápsula que fica atrás da lente
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intra-ocular e serve de suporte à mesma.
Isso ocorre porque essa cápsula poderá ficar opacificada com o tempo, impedindo
uma boa visão.
A aplicação a Laser é um procedimento rápido, seguro e indolor.
CORPO ESTRANHO NA CÓRNEA
Há profissionais que são mais susceptíveis a esse tipo de acidente, como,
serralheiros, carpinteiros, marceneiros, funileiros. Porém, pode ocorrer com qualquer
pessoa, a qualquer momento.
Os corpos estranhos de córnea vão desde um simples cisco trazido pelo vento, até
limalhas de ferro, que podem causar sérios danos se não removidos a tempo.
Os objetos de metal, quando em contato com a córnea, se não retirados logo,
sofrem efeito da oxidação (ferrugem) pela presença da lágrima.
Qualquer objeto no olho representa uma ameaça à visão, pois abre caminho para
infecções.
A córnea é muito resistente às infecções quando íntegra, porém, muito frágil
quando lesada.
Mesmo os pequenos ciscos podem causar grande dor e desconforto ocular.
Quando ocorre no fim de semana e não se acha tratamento, o sofrimento é grande.
Era uma prática comum algumas pessoas possuírem colírio anestésico em casa
para essas eventualidades.
A compra desses colírios foi restringida porque, se usado com freqüência, são
tóxicos à córnea, causando perda da visão. Somente o médico oftalmologista pode indicar
essa medicação de modo seguro. Jamais a use sem orientação. Se lhe ocorrer acidente
desse tipo, o melhor a fazer é chamar por socorro médico especializado. Não brinque com
sua visão.
Algumas vezes, o corpo estranho não fica na córnea, mas sim, na parte interna da
pálpebra superior, denominada de conjuntiva tarsal superior, causando grande
desconforto. Para retirá-lo deve-se inverter a pálpebra superior.
Muitas vezes, o corpo estranho fica restrito à córnea externamente. Mas, há
situações em que o objeto vem com tamanha velocidade e calor que consegue penetrar o
olho, tornando o tratamento muito mais complicado. Por isso, seja prudente e consciente.
Procure sempre tratamento especializado.
Diante de um cisco no olho, jamais esfregue. O ato de esfregar provoca arranhões
e, mesmo o objeto sendo removido, haverá a sensação de que ele ainda permanece. Feche
os olhos e espere que ela saia espontaneamente. Caso contrário, procure ajuda médica.
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QUEIMADURAS.
As queimaduras oculares são sempre uma urgência médica e podem ser de várias
formas, causadas por diversos agentes.
Podem ser:
1- Químicas;
2- Térmicas;
3- Actínicas.
As químicas são causadas por quaisquer produtos químicos.
As térmicas pelas variações bruscas de temperatura.
As actínicas são as queimaduras provocadas pela luz ou raios luminosos. As mais
comuns dentre as actínicas são as solares e as causadas por aparelhos que emitem
irradiação luminosa.
São acidentes freqüentes em ambientes de trabalho assim como residências,
especialmente nas que possuem crianças. Os frascos coloridos podem despertar a
curiosidade das mesmas e o contato com os olhos poderá ser extremamente prejudicial.
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1-
QUÍMICAS
Dentre as queimaduras químicas, podemos destacar as mais importantes em dois
grupos:
a)
b)
Álcalis; ou substâncias alcalinas ou básicas.
Ácidos.
a) As Bases ou Álcalis
As substâncias alcalinas mais freqüentes são:
Hidróxido de sódio (NaOH); é a soda cáustica.
Hidróxido de potássio (KOH);
Hidróxido de Magnésio (Mg OH2);
Óxido de cálcio (CaO); cal
Amônia (NH4);
Amoníaco (NH3).
As substâncias alcalinas ou básicas são muito mais agressivas aos olhos,
comparando-se com os ácidos, porque continuam a penetrar na córnea, e quanto mais o
tempo passa, mais grave a lesão se torna.
A conduta é lavar de imediato e abundantemente o olho afetado, mas,
concomitantemente, tenha pressa em achar um oftalmologista, pois sem tratamento
adequado, as seqüelas poderão ser graves e permanentes.
A melhor terapia será feita pelo oftalmologista, com o olho anestesiado, sem a dor
da queimadura atrapalhando, porém, não perca tempo. Lave muito antes de chegar ajuda
médica, por mais difícil que seja abrir os olhos. Se possível, caia numa piscina de olhos
abertos, se não, encha uma bacia de água e faça o mesmo.
O tratamento oftalmológico consiste basicamente em:
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- Uso de lágrimas artificiais sem conservantes, uma vez que as substâncias usadas
para essa finalidade podem retardar a reepitelização da córnea. A intenção de se usar
essas medicações é como lubrificante do olho.
- Antibióticos. São usados profilaticamente até a completa reepitelização da
córnea. O uso de antivirais e antimicóticos não é feito rotineiramente devido à toxicidade
desses produtos e pela raridade com que os vírus e fungos afetam as pessoas vítimas de
queimaduras químicas. Não compensa a relação
risco x benefício.
- Tratamento anti-glaucomatoso. É comum aparecer glaucoma após a queimadura
por álcalis devido à dificuldade de drenagem do humor aquoso devido ao processo
inflamatório. Deve-se diminuir a inflamação e usar medicações que diminuam a produção
do aquoso, tais como: inibidores da anidrase carbônica ( acetazolamida 250 mg 3 vezes
ao dia) e beta-bloqueadores ( maleato de timolol 0,25% a 0,50% 2 vezes ao dia).
- Cicloplégicos. Diminuem a dor, a fotofobia e a formação de sinéquias
posteriores, que são aderências da íris ao cristalino. Essas aderências constituem uma
complicação grave se não prevenidas ou tratadas.
- Corticóides. O emprego de colírio ou pomada com corticóides é controverso,
pois existe o efeito benéfico na redução do processo inflamatório ajudando, mas pode ter
aumento do risco de uma infecção bacteriana, viral ou fúngica secundária. O maior
benefício é nos primeiros 10 dias. Além desse prazo pode se tornar arriscado o emprego
dessa medicação.
- Citrato a 10% tópico ocular. Reduz o risco de úlceras e perfurações oculares
decorrentes das queimaduras químicas.
Nos casos de ingestão dessas substâncias alcalinas não provoque vômito, o que
pode complicar ainda mais. Sempre dê água em abundância e procure ajuda médica
imediata.
Tome bastante cuidado com essas substâncias em contato com umidade e
próximas de combustíveis e substâncias inflamáveis, pois, a reação com a água gera
calor, podendo desencadear um incêndio.
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b) Os Ácidos
Os ácidos que mais freqüentemente causam lesões oculares são:
Ácido Sulfúrico (H2 SO4);
Ácido Sulfuroso (H2 So3);
Ácido Fluorídrico (HF);
Ácido Clorídrico (HCL);
Ácido Nitroso (HNO3);
Ácido Acético (CH3 COOH).
Os ácidos, ao entrarem em contato com a córnea, reagem e ocorre uma
precipitação protéica, formando uma barreira, o que impede o aprofundamento da lesão.
As lesões são mais superficiais.
Há exceções de ácidos que conseguem penetrar na córnea, são os que contêm
metais pesados.
Em caso de acidente oftalmológico com ácidos lave abundantemente e procure
ajuda médica imediata, pois o oftalmologista completará a lavagem e prescreverá colírios
e pomadas antibióticas oftalmológicas. Muitas vezes, a oclusão ocular será necessária até
a cicatrização total da córnea e conjuntiva.
Dentre os ácidos, o que mais freqüentemente causa lesões nos olhos é o ácido
sulfúrico, pois trata-se de um produto muito usado nas indústrias e está contido nas
baterias automotivas.
O ácido sulfúrico reage com a água da lágrima produzindo uma reação química
geradora de calor, causando carbonização do epitélio da córnea e do tecido conjuntival.
Forma-se uma queimadura mista: química e térmica.
O ácido sulfuroso é muito usado na conservação de alimentos. É um ácido que
combina com gorduras. Esse fato faz dele um perigo ao olho, o qual contém gordura na
lágrima. Em contato com a gordura do olho aumenta-se o tempo de contato e maiores
danos são causados. Pode haver destruição dos nervos da córnea.
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O ácido fluorídrico é um ácido inorgânico que produz lesões oculares graves
devido à toxicidade dos íons de flúor. É usado no refinamento de Urânio, e Berílio. Está
na composição da gasolina. O íon flúor penetra facilmente no estroma corneano.
Os ácidos clorídrico, acético e nitroso raramente causam danos oculares graves,
devido à fraca penetração ocular. Somente causam lesões graves se o contato for muito
prolongado.
O ácido acético é o componente do vinagre. Como a concentração perigosa é a
partir de 10% e o uso comercial quase sempre é inferior a essa porcentagem, explica-se o
fato de raramente causar danos oculares.
Lembre-se sempre disso: quanto mais cedo iniciar o tratamento, melhor o
prognóstico. Lave abundantemente e procure ajuda especializada.
2-
TÉRMICAS
As queimaduras térmicas são causadas por variações bruscas na temperatura do
olho.
Freqüentemente ocorre associada a uma queimadura química, quando o produto
sofre uma reação exotérmica liberando calor. Por exemplo, o ácido sulfúrico.
Podem-se considerar como queimaduras térmicas todos os acidentes com fogo ou
produtos quentes que por ventura entrem em contato com os olhos, como por exemplo, as
gorduras provenientes de frituras, cozimentos, leite quente, etc.
O tratamento consiste em oclusão dos olhos com pomada antibiótica
oftalmológica, colírios para dilatar as pupilas para alívio da dor, nos casos necessários,
até a completa cicatrização da queimadura. Em algumas situações extremas de dor, podese administrar analgésicos e antiinflamatórios orais como coadjuvantes ao tratamento
ocular.
Raramente as queimaduras térmicas causam seqüelas.
A cura completa se dá dentro de 48 a 72 horas, na grande maioria dos casos.
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3-
ACTÍNICAS
As queimaduras por solda elétrica são muito comuns, e os sintomas aparecem
horas depois da exposição, geralmente à noite, podendo levar de 6 a 10 horas para que
apareçam os incômodos. A pessoa acorda com uma dor lancinante, com lacrimejamento
profuso e grande dificuldade de abrir os olhos (espasmo das pálpebras). A claridade,
nesses casos, causa grande incômodo (fotofobia).
Deve-se procurar o médico, que fará o tratamento adequado com oclusão e
medicação.
As queimaduras solares também são nocivas à córnea. São mais raras que as
demais citadas.
Ocorre em pessoas que tentam ver eclipses solares sem a devida proteção,
alpinistas, esquiadores da neve.
Os raios ultravioletas queimam mais as pálpebras e a córnea. Raramente penetra
até o cristalino, o que somente ocorre se a dose for muito elevada. Devido à intensa
absorção dos raios ultravioletas pela córnea, não chegam a causar danos dentro dos olhos,
ou seja, freqüentemente, não atingem a retina.
Os raios infravermelhos também causam mais danos às pálpebras que aos olhos.
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USO DE COLÍRIOS SEM A PRESCRIÇÃO MÉDICA
A prática da automedicação pode causar graves conseqüências.
O uso de colírio anestésico, sem orientação, é de grande perigo aos olhos.
No passado, quando não havia controle por parte da vigilância sanitária, e
qualquer pessoa podia comprá-lo, era comum pessoas perderem a visão pelo uso
excessivo dessa medicação.
Isso ocorria porque, ao ter um corpo estranho na córnea, conseguia-se alívio, para
a dor, pela anestesia.
As medicações anestésicas para os olhos possuem uma particularidade: quanto
mais se usa, mais curto é o tempo de seu efeito e obriga a pessoa a usá-la mais
precocemente.
Isso faz com que a pessoa, no desespero, pingue o colírio de minuto em minuto.
Como a medicação nessa dosagem é extremamente tóxica para a córnea, associada com o
corpo estranho que ainda se encontra presente no local, (somente sendo suportado pelo
anestésico) ocorre infecção secundária, e conseqüentemente perda visual.
O desconhecimento dessa particularidade foi de fato, o grande causador de perdas
visuais.
Outros colírios que causam desconforto se usados sem orientação, são os
indicados para dilatar a pupila. Às vezes esses remédios são prescritos para alguém da
família, e outra pessoa desavisada, pega no armário, pensa que é para “refrescar a vista” e
pinga em si mesma. Fica com a visão borrada, variando de horas a dias de acordo com a
medicação usada.
Outras medicações muito freqüentemente usadas sem prescrição médica são os
clareadores dos olhos.
Essas medicações somente promovem um refrescamento e clareamento dos
mesmos, sem, contudo tratar a causa verdadeira dos olhos vermelhos. Com essa prática,
pode-se estar adiando a cura de uma patologia. Sem contar que o uso indiscriminado de
colírios, leva com freqüência a conjuntivites químicas medicamentosas, induzidas
comumente pelos conservantes contidos nesses produtos. Como são vasoconstritores, o
uso indiscriminado e prolongado poderá causar hipertensão arterial.
32
Outra prática comum e aparentemente sem risco, é o uso indiscriminado de
colírios antibióticos.
O uso de antibióticos, sem critério, provoca o aparecimento de bactérias
resistentes aos mesmos, e quando a pessoa realmente necessitar, eles não terão o efeito
desejado.
Existe outra classe de medicamentos que, se usados sem orientação, podem causar
danos irremediáveis. São os colírios de corticóides ou corticosteróides. Essas medicações,
bem usadas, nas mãos de oftalmologistas são imprescindíveis para muitas patologias
oculares, mas, sem critério e sem acompanhamento do paciente, podem ser uma
verdadeira catástrofe. Os corticóides são potentes antiinflamatórios oculares. Mas podem
ter como efeitos colaterais a formação de catarata e de glaucoma cortisônico*.
Todas essas medicações mencionadas são muito importantes à oftalmologia e de
efeito benéfico, desde que bem empregadas.
Qualquer medicação sem orientação é muito perigosa.
Muitas pessoas perdem a visão por tentarem se tratar sem o devido conhecimento,
retardando a cura da patologia. Quando vêem que não resolvem o problema, procuram o
médico, muitas vezes, tarde demais.
*glaucoma cortisônico é uma forma de glaucoma causado pelo uso de corticóides.
33
CERATOCONE
O Ceratocone é uma patologia degenerativa da córnea, tornando-a um cone, ou
seja, fica pontuda.
É bilateral na grande maioria dos casos, e quase sempre assimétrico. Um dos
olhos enxerga menos que o outro.
Os casos unilaterais são raros.
Qualquer raça pode ser afetada. Tem caráter hereditário
(genético – com fator autossômico recessivo).
Devido ao caráter recessivo, são poucos os casos onde há mais de uma pessoa
afetada na mesma família.
Os sintomas aparecem na adolescência, após os 10 anos de idade, geralmente por
volta dos 13 anos, e progridem mais rapidamente até os 20 anos e a partir daí, mais
lentamente.
O ceratocone pode ficar estacionado em muitos pacientes, deixando de haver a
progressão.
No início, causa apenas miopia com astigmatismo, com boa visão com os óculos.
Depois, gera diminuição gradativa da visão, que pode ser variável, desde uma leve
redução da visão até graves alterações visuais.
Muitas vezes não é diagnosticado logo no início. Posteriormente, vai tornando o
astigmatismo irregular, e mesmo com óculos, não há uma visão perfeita como antes.
Nessa fase, o diagnóstico é muito mais fácil.
Os portadores de ceratocone devem ser muito cautelosos ao esfregar os olhos,
pois, como a córnea fica mais fina, o ato de esfregar com força pode desencadear a
ruptura de uma membrana chamada de Descemet, causando diminuição aguda da visão
devido ao edema da mesma (Hidropsia aguda).
34
Tratamentos existentes
1234-
óculos
lentes de contato
anel de Ferrara
transplante de córnea
No início, ou mesmo até em algumas fases mais adiantadas do ceratocone, os
óculos ainda são possíveis e conseguem dar uma visão razoável.
Faz-se o exame com as pupilas dilatadas e sem dilatá-las, e comparam-se os
resultados. Muitas vezes, nos portadores de ceratocone, o grau sem a dilatação produz
melhores resultados para o paciente.
Quando os óculos já não são tão gratificantes, pode-se lançar mão das lentes de
contato rígidas, também conhecidas como gases permeáveis. São elas: siliconadas e
fluorcarbonadas.
As lentes acrílicas, muito usadas no passado, estão em desuso atualmente.
Deixam-se os procedimentos cirúrgicos para os casos que as lentes já não mais
produzem boa visão.
No anel de Ferrara, é colocado um anel dentro do estroma da córnea com a
intenção de moldar e corrigir a deformidade do ceratocone. Em muitos casos há grande
melhora da visão. Pode haver extrusão, ou expulsão do anel em alguns casos. É um
procedimento cirúrgico e requer seus cuidados. Os pacientes operados poderão ainda ter
que usar as lentes de contato ou óculos.
Há um consenso em não se indicar qualquer procedimento cirúrgico para aqueles
pacientes com boa adaptação com as lentes de contato.
Somente quando outros recursos não proporcionam bons resultados, opta-se pelo
transplante de córnea, devido às complicações inerentes a esse procedimento.
O melhor tratamento somente será definido pelo seu médico oftalmologista.
35
PTERÍGIO
É aquela carne vermelha incômoda no canto dos olhos. Muitos a confundem com
catarata, conforme dissemos anteriormente.
É mais comum em pessoas mais expostas aos raios solares. Portanto, muito mais
freqüente no Norte, Nordeste e Centro Oeste que no Sul e Sudeste do Brasil.
O canto interno dos olhos, parte medial, ou nasal (porque está mais próximo do
nariz) é mais afetado que o lateral, ou temporal (lado da orelha).
O tratamento é cirúrgico. Sendo duas as indicações para este procedimento:
a) Se o pterígio estiver crescendo e invadindo a córnea, com o risco de
atingir a pupila e comprometer a visão. Como a córnea é transparente, você poderá tomar
como base a parte colorida do olho, que é a íris.
b) Se ele estiver causando irritação com freqüência, com olhos vermelhos e
ardor.
Tem-se ainda o aspecto estético, que pode e deve ser levado em consideração para
se indicar a cirurgia.
36
TUMORES OCULARES
Existem diversos tipos de tumores oculares.
Um dos mais importantes é o RETINOBLASTOMA.
É um tumor que pode aparecer até os três anos de vida. Alguns casos são
congênitos.
Aproximadamente 2/3 dos casos aparecem antes dos 3 anos de idade e 1/3 é
congênito.
Pela sua característica maligna deve ser diagnosticado e tratado imediatamente.
O diagnóstico é feito através do exame da retina com a pupila dilatada.
Aproximadamente 30% dos casos ocorrem bilateralmente.
Como é um tumor de caráter genético dominante, os filhos de pessoas que tiveram
o retinoblastoma têm quase 50% de chance de apresentar a doença. E com um agravante!
Nas gerações seguintes, a probabilidade de ser bilateral é maior.
Os pais que tiveram um filho com retinoblastoma podem ter outros com o mesmo
problema, e a probabilidade disso ocorrer é de 4 a 7 %.
A maior parte aparece por mutação genética (94%).
Não só para se diagnosticar o retinoblastoma como também outras patologias da
infância, devem-se encaminhar as crianças recém nascidas para exame ocular.
Os olhos afetados por esse tumor e por outros problemas congênitos ou da
infância, costumam apresentar um reflexo branco chamado de leucocoria, cujo
significado é pupila branca.
Isso pode ser demonstrado ao se incidir uma luz nos olhos. O olho bom
apresentará um reflexo do fundo do olho avermelhado, enquanto o acometido mostrará
um reflexo cinza ou esbranquiçado. Esse teste simples tem melhor efeito à noite devido à
dilatação natural das pupilas.
Qualquer pessoa que apresente alteração no reflexo ocular deve ser encaminhada
imediatamente ao médico oftalmologista.
Quando o reflexo da pupila fica branco, o tumor poderá já estar muito grande. O
ideal é que se faça exames periodicamente dos olhos.
37
Há dois tipos de tumores que freqüentemente afetam a pele, e que, não raro,
aparecem perto dos olhos, nas pálpebras. Um deles é o CARCINOMA BASOCELULAR e o outro é o CARCINOMA ESPINO-CELULAR.
São lesões predispostas pela exposição aos raios solares.
Acometem em maior proporção as pessoas de pele clara que trabalham ou
trabalharam muito sob o sol.
São pequenas feridas que formam uma casquinha, a pessoa retira, forma-se outra,
e jamais cicatriza. Às vezes pode sangrar. Esse tipo de lesão deverá ser avaliado por um
profissional, e se for constatado o tumor, este deverá ser retirado e levado para análise
anátomo-patológico.
Há ainda o MELANOMA. Esse é um tumor que pode surgir tanto na pele quanto
dentro do olho, numa estrutura chamada de coróide. É maligno e extremamente
agressivo. Requer tratamento urgente. Qualquer lesão negra na pele, que esteja
crescendo, sangre ou apresente crostas, deve ser levada ao conhecimento de um
especialista urgentemente. Qualquer lesão dentro do olho de aspecto elevado, de
coloração escura ou não, deve ser avaliada pelo oftalmologista.
TUMORES VASCULARES
HEMANGIOMAS e LINFANGIOMAS. São tumores benignos. Os hemangiomas
podem ser do tipo CAPILAR ou CAVERNOSO.
O hemangioma capilar geralmente aparece no primeiro mês após o nascimento.
Forma um nódulo vermelho. A regressão espontânea pode ocorrer e não requer
tratamento na maioria dos casos, exceto naqueles em que a estética ou a função ocular
esteja prejudicada.
O hemangioma cavernoso é um tumor benigno do adulto. Aparece geralmente
entre a segunda e a quarta década de vida. Em geral, seu sinal é a presença de uma massa
na órbita, entre os músculos extra-oculares.
Os linfangiomas são tumores mais raros que os hemangiomas. Podem aumentar
de volume pelo sangramento que pode ocorrer dentro deles. Pelo seu caráter benigno
raramente requerem tratamento.
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Há casos de tumores da conjuntiva, aquela película transparente que recobre os
olhos. A conjuntiva fica sobre a esclera, que é a parte branca do olho. Qualquer lesão
ocular que apareça, merece um tratamento especializado.
Em todos os casos, o profissional da área médica deverá ser consultado.
Muitos casos de tumores cerebrais causam edema do nervo óptico devido ao
aumento da pressão no crânio, e, portanto poderão ser diagnosticados através do exame
ocular do fundo de olho.
OBSTRUÇÃO DAS VIAS LACRIMAIS.
As obstruções das vias lacrimais caracterizam-se por lacrimejamento,
denominado de epífora.
As lágrimas, que normalmente seriam drenadas e conduzidas pelas vias lacrimais
até o nariz, escorrem para fora do olho, porque encontram a passagem obstruída. A
pessoa fica com aspecto de estar chorando constantemente.
Trata-se de um distúrbio que causa grande incômodo e desconforto. Assim, a
pessoa se vê na situação de levar sempre consigo um lenço, para enxugar as lágrimas.
As crianças podem apresentar esse problema logo ao nascimento, pelo fato de não
terem as vias lacrimais abertas. Existe má formação nessas vias. Nesses casos, pode-se,
com orientação médica, fazer massagens, na tentativa de abrir o canal lacrimal obstruído.
Se não obtiver sucesso, leva-se a criança ao centro cirúrgico para resolver o problema.
Além do lacrimejamento, pode surgir uma secreção de aspecto purulento. Essa
secreção purulenta indica que está ocorrendo uma infecção, e deve ser tratada com
antibióticos.
Há casos que não são tratados a tempo nos quais pode ocorrer uma infecção mais
severa, com grande dor, levando a uma fístula na pele. O pus é drenado espontaneamente
pela pele em forma de abscesso. Deve-se evitar chegar a esse ponto, através da correção
cirúrgica imediata.
Ao se fazer o diagnóstico de obstrução das vias lacrimais do adulto, opta-se
pela cirurgia precocemente. Na criança apenas se opera quando as massagens não
resolvem a obstrução.
A protelação ao tratamento poderá ter como conseqüência uma infecção, que
não é nada agradável ao paciente.
39
CEFALÉIAS (DORES DE CABEÇA).
As dores de cabeça têm origens variadas, sendo que muitas delas são
desencadeadas por alterações visuais.
As causas visuais que mais provocam dores de cabeça são:
1- erros de refração - necessidade de usar óculos.
2- insuficiência de convergência.
3- estrabismos horizontais ou verticais de pequeno ângulo de desvio.
4- contratura da musculatura frontal, acompanhada ou não de dermatocalázio.
Saiba diferenciar as características das dores de cabeça de origem visual de uma
enxaqueca.
A dor de cabeça de origem visual aparece sempre após esforços visuais, tais como
ler, assistir à televisão, trabalhar com o computador, etc. A pessoa dorme e a dor
desaparece. É mais frontal, na testa e em torno dos olhos. Às vezes, na parte posterior do
crânio, chamada de occipital.
A enxaqueca tem característica diferente. Ela é pulsátil, latejante, mais
freqüentemente em um dos lados da cabeça. A veia temporal, às vezes, fica dilatada,
saliente. Não tem correlação com a hora do dia nem com os esforços visuais.
Na enxaqueca, o paciente pode apresentar o que se chama de pródromos, ou seja,
ele sabe que vai ter a crise, pois há algum sinal que o adverte. Por exemplo, ele pode
enxergar as coisas pela metade, “estrelinhas brilhantes”, uma chuva delas, e a seguir, vem
a dor de cabeça, muitas das vezes, intensa, causando verdadeiras restrições às pessoas, na
sua capacidade produtiva.
Pode também haver simultaneidade das coisas. Pode-se ter enxaqueca e ainda
apresentar alterações visuais, que causem dores de cabeça. Por isso, é importante se
pesquisar sempre a presença das alterações oculares, conjuntamente com a avaliação
neurológica.
O tratamento da dor de cabeça depende da origem do distúrbio causador da
mesma.
40
Quando a dor é gerada pela necessidade de óculos, devido aos erros de refração, o
tratamento será mais simples. O uso de óculos adequados resolverá o problema. Muitos
casos de cefaléias crônicas são totalmente curados com o uso de óculos.
Se for devida à insuficiência de convergência, cura-se o problema através dos
exercícios ortópticos, já mencionados anteriormente.
Nos casos de estrabismos horizontais ou verticais pequenos, o uso de óculos com
prismas ou mesmo os exercícios ortópticos poderão resolver.
Na testa encontra-se a musculatura frontal, que contraída, gera dor de cabeça. A
aplicação da toxina botulínica alivia a dor pelo tempo de duração do efeito da medicação,
que pode durar entre 3 a 6 meses.
Quando essa contratura está relacionada com a presença de dermatocalázio - um
excesso de pele na pálpebra superior - esse excesso deverá ser removido cirurgicamente.
O peso maior nas pálpebras superiores faz com que a pessoa tenha que contrair o
músculo frontal para ajudar a elevação das mesmas.
Essa contração constante determina a dor, e quanto mais o tempo passa, maior é a
contração, e mais forte se torna esse músculo, além de causar o aparecimento de rugas na
testa. O excesso de pele nas pálpebras também causa comprometimento da estética facial.
41
TOXINA BOTULÍNICA
Atualmente, a aplicação da toxina botulínica é um dos procedimentos médicos
mais difundidos pelo mundo.
Trata-se de uma das medicações mais vendidas.
Os motivos desse sucesso são:
- A grande variedade de indicações para seu uso na área médica;
- O grande efeito rejuvenescedor facial que ela causa em seus usuários;
- Facilidade de aplicação;
- Rapidez e segurança do tratamento.
O seu custo relativamente elevado, não impediu que se tornasse um dos maiores
sucessos de vendas da indústria farmacêutica.
Antes de ser consagrada como medicação terapêutica, ela foi conhecida como
uma doença letal, depois como arma biológica. Somente numa terceira etapa foi
descoberta como uma medicação dotada de grandes utilidades dentro da medicina.
HISTÓRICO
1817 – Justinus Kerner descreve pela primeira vez o botulismo - doença- ingestão
de salsicha por uma mulher
Botulus = Salsicha
1896 - 33 pessoas são contaminadas num restaurante na Bélgica- Emile Pierre
Van Emergen isola o bacilo anaeróbio gran positivo-Bacillus botulinus. Sua capacidade
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de observação fez com que isolasse o bacilo dos alimentos do restaurante e inoculasse em
animais reproduzindo a doença. Estava feita a descoberta!
1920 – A indústria americana de enlatados entra em crise devido a alguns casos
da doença, forçando estas indústrias a investirem em estudos sobre este mal. Dr Herman
Sommer isola a toxina tipo A na sua forma bruta (Universidade da Califórnia).
1922- Nova denominação- Clostridium botulinum – Clostridium vem da palavra
Kloster que significa fio torcido
1939 a 1945- Durante a II GUERRA, suspeitas de que o eixo estava
desenvolvendo armas biológicas, dentre elas, a toxina botulínica (Clostridium
botulinum), Clostridium tetani (tétano) e o Bacilo Antrax. Os EUA criam o Campo
Detrick, mais tarde Forte Detrick ( Maryland), onde Carl Lamanna em 1946 isola a toxina
tipo A purificada e em 1949, Burgen descobre o seu mecanismo de ação: Bloqueio do
impulso nervoso na junção neuromuscular, inibindo a liberação de aceticolina.
Cessada a ameaça com o fim da guerra e com o controle da indústria dos
enlatados, a Toxina Botulínica cai no esquecimento, até que um oftalmologista, Dr. Alan
Scott – usa pela primeira vez a toxina botulínica para o tratamento sem cirurgia do
estrabismo, com grande sucesso. Os testes foram feitos em macacos!
1982- A oftalmologista canadense Jean Carruthers tratou uma paciente com
blefaroespasmo e percebeu que as rugas da glabela- entre as sobrancelhas- sumiram. A
partir daí, ela e seu marido, o dermatologista Alastair Carruthers deram início ao estudo
da toxina botulínica para tratamento estético das rugas faciais.
1988-1992- Os estudos conclusivos sobre a segurança da toxina botulínica para
uso humano permitem sua produção industrial com finalidades terapêuticas. Em 1992 são
publicados estes resultados de sua utilização em músculos normais para fins estéticos.
A partir de então, o uso mundial dessas medicações revolucionou o mundo
médico, e das pessoas, com melhora da auto-estima causada pelo rejuvenescimento
propiciado pela toxina botulínica.
INDICAÇÕES:
123456-
Estrabismos;
Blefaroespasmos;
Paralisias Faciais com assimetrias;
EstéticaEnxaquecas;
Sorriso gengival – gengiva exposta ao sorrir;
43
7Hiperidrose axilar, palmar e plantar – sudorese excessiva;
8Acalásia de esôfago- o esfíncter do esôfago se fecha e o alimento é
impedido de passar para o estômago. Via endoscopicamente é injetado a TB e o paciente
tem alívio dos sintomas, sem a necessidade de cirurgia;
9Aumento do tônus do esfíncter urinário, no qual a bexiga é impedida de se
esvaziar e pode levar ao comprometimento renal;
10Esfíncter anal hipertônico leva a fissuras e obstipação;
11Salivação nas crianças portadoras de paralisia cerebral;
12Hipertrofia das cordas vocais com disfonia vocal;
13Distonia cervical - torcicolos.
Cuidados após a aplicação
1-
Evitar deitar por 4 horas.
2-
Evitar massagear a área de aplicação – no dia da aplicação.
3Evitar viajar de avião pela alteração de pressão, a qual pode difundir a TB
para áreas não desejadas – somente no dia da aplicação.
4-
Evitar fazer exercícios físicos - no dia da aplicação.
5-
Evitar uso de antiinflamatórios – no dia da aplicação.
A ação da toxina botulínica começa em 24 horas e se completa em 2 semanas.
Dentro de 15 dias está em seu máximo efeito, o qual se mantém por 12 a 16 semanas, e, a
partir daí, inicia o processo de enfraquecimento da paralisia do músculo, retornando
gradativamente o efeito da contração muscular. Permanece com certa eficácia às vezes
até por 6 meses. Recomenda-se uma nova aplicação no fim desse período.
Apesar de inúmeras indicações para seu uso terapêutico, a maior procura por parte
dos clientes ainda é na área estética ou cosmética.
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ERROS DE REFRAÇÃO
a) Miopia
b) Astigmatismo
c) Hipermetropia
d) Presbiopia
a) Miopia
A miopia é o defeito visual em que a pessoa tem dificuldade para enxergar de
longe.
No olho míope, o foco da imagem cai antes da retina, devido ao excesso de
convergência corneana aos raios de luz ou, pela maior dimensão do globo ocular.
Esse distúrbio da visão aparece por dois mecanismos:
- a córnea do míope é mais curva que a do emétrope;
- ou o olho é maior que o habitual em seu eixo longitudinal – Antero-posterior.
Chama-se olho emétrope aquele que não apresenta defeito de refração, ou seja,
não necessita de óculos.
Esse crescimento acima do normal faz com que, os portadores de miopia, sejam
mais susceptíveis à formação de degenerações da retina, denominadas de Degenerações
Lattice, as quais predispõem à formação de buracos. Esses buracos, por sua vez
predispõem aos descolamentos de retina (chamados de regmatogênicos), muito mais
comuns nos míopes.
45
A única forma de prevenção dos descolamentos ditos regmatogênicos, é o exame
da retina, com a pupila bem dilatada, para se enxergar toda a periferia da mesma, até a
região chamada de ora serrata. Essa região parece-se com uma serra, daí seu nome.
Muitas pessoas deixaram de ter descolamento de retina devido à prevenção com o
exame de Mapeamento da Retina.
As lentes corretoras da miopia são denominadas lentes esféricas negativas ou
divergentes.
Essas lentes têm a propriedade óptica de diminuir as imagens. Um olho observado
por trás de uma lente negativa fica aparentemente menor do que é realmente.
b) Astigmatismo
O astigmatismo é um defeito visual um pouco mais complexo que a miopia.
Geralmente, o astigmatismo causa menor dificuldade de enxergar que a miopia, se
compararmos os mesmos graus.
O astigmatismo é causado pela presença de duas curvaturas diferentes na córnea,
sendo uma mais plana e outra mais curva.
O efeito disso é uma visão borrada, associada com dores de cabeça.
Quanto menor o astigmatismo, maior a dor de cabeça e menor a dificuldade de
enxergar, e quanto maior o astigmatismo, mais dificuldade para enxergar e menos dor de
cabeça.
Esse problema de visão pode estar associado tanto com a miopia, quanto com a
hipermetropia ou a presbiopia.
Uma das causas mais freqüentes de dores de cabeça é o astigmatismo.
As lentes corretoras do astigmatismo são denominadas de cilíndricas ou tóricas.
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c) Hipermetropia
A hipermetropia é o defeito visual mais freqüente.
Quando o grau é baixo, não causa dificuldade para enxergar, até uma certa idade.
A dificuldade vai aparecer conforme a idade e o grau visual que a pessoa
apresente.
A hipermetropia pode causar dificuldades para enxergar de perto, ou ainda, longe
e perto, juntos.
As lentes corretoras da hipermetropia são as esféricas positivas ou convergentes.
Essas lentes causam aumento das imagens. Ao se observar o olho de uma pessoa
hipermétrope, tem-se a impressão que é maior que o normal.
Quanto maior o grau da hipermetropia, maior fica a imagem.
A hipermetropia pode surgir por um dos dois motivos básicos:
- a córnea do hipermétrope é mais plana que o normal;
- o olho é menor que o normal no seu eixo longitudinal.
Um dos problemas que afeta mais os hipermétropes que as outras pessoas, é o
glaucoma agudo, de ângulo estreito ou fechado, já descrito anteriormente, devido ao fato
de olhos pequenos e rasos apresentam maior probabilidade de desenvolverem esta
patologia.
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d) Presbiopia
A presbiopia, conhecida como “vista cansada”, aparece por volta dos quarenta
anos de idade, mas pode aparecer antes, ou mesmo depois dessa idade.
Ocorre pelo enfraquecimento do músculo ciliar, já mencionado no capítulo de
insuficiência de convergência.
É comum a pessoa dormir enxergando bem, e acordar com a visão borrada para
perto. Com o passar dos dias, a dificuldade vai se acentuando, obrigando-a a colocar o
jornal ou revista mais distante dos olhos, para conseguir lê-los, tendo a impressão de que
o braço está ficando curto.
As lentes corretivas da presbiopia também são as esféricas positivas ou
convergentes. Podem ser:
- bifocais;
- multifocais;
- ou ainda monofocais - somente de perto.
O míope frequentemente não necessitará de óculos para leitura, uma vez que
enxerga muito bem, de perto, sem os mesmos. Basta retirá-los quando for ler. Essas
pessoas geralmente preferem ler sem os óculos ao invés de usar as lentes bifocais ou
multifocais.
O hipermétrope apresentará dificuldade para perto mais precocemente que o
emétrope.
Uma pessoa poderá apresentar dois ou até três problemas associados no mesmo
olho:
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Miopia e astigmatismo
Hipermetropia e astigmatismo
Presbiopia - miopia e astigmatismo;
Presbiopia - hipermetropia e astigmatismo.
O que não ocorre é miopia e hipermetropia juntas no mesmo olho, pois são
antagônicas.
Mas pode ocorrer miopia em um olho e hipermetropia no outro.
Nesse caso, dependendo do grau de miopia e de hipermetropia, a pessoa
provavelmente usará o olho míope para enxergar de perto, e o hipermétrope para
enxergar de longe.
DILATAÇÃO DAS PUPILAS
Há muita controvérsia e muitas dúvidas na população a respeito da dilatação
pupilar.
Por que alguns precisam dilatar e outros não?
Quando dilatar e quando não dilatar?
Existe algum risco em dilatar a pupila?
Essas e outras questões serão respondidas nesse capítulo.
A dilatação das pupilas, artificialmente, é feita através de colírios que causam os
efeitos conhecidos como cicloplegia e midríase. A cicloplegia é a paralisação do músculo
ciliar e a midríase é o aumento do diâmetro da pupila. Nesse caso, a midríase é um efeito
secundário desses colírios, sendo a cicloplegia o efeito primário.
À noite, ocorre naturalmente o fenômeno da dilatação pupilar (midríase), devido
à presença de pouca luz, sem, contudo, haver a cicloplegia.
A luz é um forte estímulo para que a pupila fique fechada, o que é um mecanismo
de defesa inteligente da natureza, pois se a pupila ficasse muito aberta durante o dia
ensolarado, a luz do sol prejudicaria a visão das pessoas.
Durante a noite, como existe pouca luminosidade, o olho inteligentemente faz
com que a pupila aumente de tamanho através da dilatação, propiciando maior entrada de
luz. Se esse fenômeno não ocorresse, a visão noturna ficaria muito prejudicada pela
pouca entrada de estímulos luminosos até a retina.
Para que serve a dilatação das pupilas?
Para duas coisas basicamente: uma é para se realizar um bom exame de vista
(refração); a outra é para termos melhor acesso à retina, a fim de realizar um completo
exame da mesma.
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É comum acreditar que, após os 40 anos de idade não se devem ou não se podem
dilatar as pupilas. Isso não é verdade! Existem vários casos em que se precisam dilatar as
pupilas dessas pessoas.
A dilatação é de extrema importância para um bom exame oftalmológico na
maioria dos casos.
Deve-se ter o cuidado, após a dilatação, de checar a pressão ocular, pois há
pessoas que possuem o ângulo da câmara anterior fechado, e a dilatação poderá precipitar
um glaucoma de ângulo fechado (já descrito anteriormente).
Esse tipo de glaucoma poderia ocorrer nessas pessoas mesmo em casa à noite
pela dilatação natural, porém, poderá ocorrer por causa da dilatação das pupilas para o
exame oftalmológico. Isso é raro, mas existe a possibilidade de acontecer.
Qualquer paciente que tenha sido submetido à dilatação pupilar e que em casa
apresente olhos vermelhos e diminuição acentuada da visão com ou sem dor, deve entrar
em contato com seu médico oftalmologista imediatamente. Se ele não for encontrado, que
se procure um serviço de urgência em oftalmologia para reverter o quadro.
Outro cuidado que se deve ter, é não dirigir veículos automotivos após a dilatação
das pupilas, principalmente durante um dia ensolarado. O ofuscamento visual poderá
causar sérios acidentes.
Em algumas pessoas, a dilatação poderá provocar alguns sintomas
desconfortáveis, mas passageiros, tais como:
123456789-
Embaçamento da visão, principalmente para perto.
Sonolência.
Confusão mental e desorientação.
Náuseas e enjôos.
Aumento da temperatura corporal, como se fosse uma febre.
Rubor facial. A face poderá ficar avermelhada.
Taquicardia - aumento na freqüência cardíaca.
Inibição da transpiração e boca seca.
Insônia e excitação.
Esses sintomas são mais intensos com o uso da atropina do que com o
ciclopentolato ou a tropicamida.
Existem informações equivocadas a respeito da dilatação pupilar. Apesar dos
desconfortos dessas medicações, elas são de extrema importância para o exame ocular, na
grande maioria dos casos.
O uso do computador no exame oftalmológico não elimina a necessidade de
dilatação. Esse equipamento moderno é apenas um coadjuvante do exame e não dispensa
nem o médico, nem a dilatação, na maioria das vezes.
Há casos nos quais a dilatação será necessária. Somente o oftalmologista poderá
julgar essa necessidade.
Existem medicações que causam somente efeito midriático, ou seja, o de dilatar as
pupilas, sem afetar a acomodação, e, portanto, não causam aqueles efeitos desagradáveis
da cicloplegia.
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As medicações que causam a cicloplegia são denominadas de cicloplégicas. Os
midriáticos não causam cicloplegia, mas os cicloplégicos causam os dois efeitos, ou seja,
a midríase e a cicloplegia.
Quando se quer apenas examinar a retina, sem realizar o exame de refração, podese dilatar as pupilas somente com a medicação midriática, exceto nos casos onde ela é
contra-indicada.
Quando se precisa da cicloplegia para exame de grau, deve-se usar as medicações
cicloplégicas. Nesses casos, teremos a dilatação das pupilas também, pois é um efeito
secundário dessas medicações.
MIDRIÁTICOS
São substâncias simpatomiméticas (mimetizam ou imitam os efeitos do sistema
nervoso simpático*).
A substância mais usada desse grupo é o cloridrato de fenilefrina, na
dosagem que varia de 2,5% a 10%.
Seu efeito ocorre 30 minutos após a instilação nos olhos e dura de 2 a 3 horas. Em
crianças recém-nascidas, hipertensos, cardiopatas, usa-se a dosagem menor, devido ao
efeito que pode ter na pressão corporal. Assim como em pessoas que estejam usando
antidepressivos tricíclicos. Informar sempre ao oftalmologista o uso de medicações.
* Sistema Nervoso Simpático
O sistema nervoso simpático é o responsável pela defesa do ser humano frente ao
perigo, seja esse, real ou imaginário.
Exemplos de perigos reais: fugir ou lutar diante uma agressão, seja de um outro ser
humano, um animal, um acidente.
Exemplos de perigos imaginários: uma cena chocante de um filme, pessoas que se
imaginam perseguidas, síndrome do pânico.
O medo de falar em público abrange tanto o real quanto o imaginário. Pode haver
uma platéia realmente hostil ao palestrante, ou o medo ser infundado, somente existindo
na mente de quem vai se pronunciar.
Efeitos do sistema nervoso simpático no organismo como um todo:
Olhos: contração do músculo radial da íris, causando midríase.
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Coração: causam taquicardia, que é o aumento da freqüência cardíaca e também
aumento da força de contração do coração.
Vasos sanguíneos: contração das artérias e veias com diminuição nos seus
calibres, e, conseqüentemente aumento da pressão arterial. Como o sangue tem maior
dificuldade de ir até a periferia, a pessoa fica com a pele pálida. Por isso que diante de um
susto, as pessoas ficam pálidas.
Músculos esqueléticos: já nos músculos esqueléticos, o sistema nervoso
simpático causa vaso-dilatação, para aumentar a capacidade de contração dos mesmos.
Isso explica porque um atleta tem sua capacidade física aumentada diante de uma torcida
que o estimule, fazendo suas glândulas supra-renais produzirem mais epinefrina
(adrenalina). Como ocorre alteração na sua contração, geralmente aparece tremor
muscular associado.
Órgãos Sexuais: o sistema nervoso simpático é o responsável pela ejaculação. A
ereção ocorre pelo sistema nervoso parassimpático através da vasodilatação. O
parassimpático causa ereção e aumento do pênis e o simpático vasoconstricção e
diminuição do mesmo.
Brônquios nos pulmões: relaxamento dos brônquios causando dilatação dos
mesmos, para que o ar passe mais facilmente e em maior quantidade.
Pele: nos músculos eretores dos pêlos causa contração. Por isso os pêlos ficam
eriçados. Nas glândulas sudoríparas causa sudorese (suor em maior abundância). A pele
fica pálida, como já dissemos, pela diminuição da chegada do sangue devido à
vasoconstricção.
Glândulas salivares: causa o espessamento da secreção salivar, com sensação de
boca seca.
Aparelho Digestivo e Urinário: o simpático diminui a contração do aparelho
digestivo e fecha os esfíncteres.
O Sistema Nervoso Parassimpático tem o efeito contrário do simpático.
CICLOPLÉGICOS
São substâncias parassimpatolíticas, ou seja, inibem o sistema parassimpático,
fazendo com que o sistema simpático se sobressaia e atue.
52
Sulfato de atropina
A concentração varia de 0,25 a 2%. No mercado encontra-se com mais facilidade
0,5% e 1%. Em crianças abaixo de 10 anos o ideal é usar o sulfato de atropina a 0,5%
para uma boa refração, apesar de que a grande maioria dos serviços oftalmológicos utiliza
outras medicações de tempo mais curto de duração, pois o sulfato de atropina pode durar
mais de 2 semanas num olho normal, sem inflamação. A freqüência a ser instilada para
um bom exame varia de 2 a 4 vezes ao dia, dois ou três dias antes do exame e mais uma
gota uma hora antes da criança ser examinada.
Ela começa a fazer efeito 30 a 40 minutos após ser instilada nos olhos.
Cloridrato de ciclopentolato
Concentrações de 0,5% e 1%. O início se dá dentro de 30 a 60 minutos. Pinga-se
uma gota em cada olho e repete-se após 10 minutos. O tempo de duração é menor que 24
horas. Como essa substância atravessa a barreira hemato-encefálica, chega ao cérebro,
pode causar efeitos colaterais de confusão mental, alucinações visuais e fala
incompreensível.
Alguma pessoas passaram a usar essa medicação em altas doses como alucinógeno,
por isso seu uso foi restrito aos profissionais da área médica. É um bom colírio para se
fazer exame de refração.
Tropicamida ou Tropicamide
Concentrações de 0,5% e 1%. Instila-se uma gota 2 a 3 vezes com intervalo de 5
minutos. O efeito máximo se dá em 20 a 25 minutos após a instilação nos olhos, e dura
apenas 15 a 20 minutos sua máxima eficácia. A recuperação completa se dá em 5 a 6
horas. Caso opte-se por usar somente a tropicamida, o exame oftalmológico deverá
respeitar esse tempo de ação máxima da medicação.
Há ainda mais duas medicações com o mesmo efeito parassimpatolítico mas que
são raramente usadas no Brasil, são elas: O Bromidrato de Escopolamina a 0,25% e o
Bromidrato de Homatropina 1% , 2% e 5%.
53
LENTES DE CONTATO
Atualmente, cada vez mais observamos que os pacientes relutam em usar óculos,
recorrendo aos procedimentos a Laser ou ao uso das lentes de contato.
A evolução no campo das lentes de contato foi notável, assim como também nos
produtos de limpeza das mesmas.
A segurança de um paciente usuário de lentes de contato é muito maior hoje. As
lentes são mais finas, permitindo maior passagem de oxigênio para oxigenar a córnea. Os
produtos limpam mais, sem necessidade de se ficar fervendo as mesmas.
As lentes descartáveis permitem maior segurança, desde que o usuário obedeça
aos prazos de validade determinado pelos fabricantes.
A grande vantagem das lentes descartáveis é que a pessoa tem lentes sempre
novas. Existem lentes descartáveis trimestrais, mensais, quinzenais, semanais e até
diárias.
O custo varia de acordo com o tipo de lente.
Existem fabricantes nacionais e internacionais atuando no mercado brasileiro.
O mais importante para o usuário de lentes é ter boa assepsia e limpar
cuidadosamente suas lentes, mesmo que não as utilize todos os dias. Deve-se mantê-las
sempre imersas na solução própria, e jamais usar água de torneira para enxaguá-las
devido ao risco de contaminação.
Como a lente de contato funciona como um “analgésico” nos olhos, diminuindo a
sensação de dor, com o surgimento de qualquer irritação, principalmente vermelhidão,
deve-se retirá-las e procurar o oftalmologista. Não espere ter dor, pois a dor pode
aparecer somente em fase tardia de uma infecção. Muitos pacientes insistem em usar as
lentes, a despeito do olho vermelho.
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Pode não ser nada, mas é melhor ser precavido nesses casos. ocorrendo uma
infecção, a continuidade do uso das lentes pode retardar o tratamento e prejudicar a
recuperação.
Dormir com as lentes não traz beneficio algum ao paciente, a não ser a
comodidade. Essa prática aumenta os riscos de se contrair uma infecção na córnea.
Somente durma de lentes, mesmo ela sendo de uso prolongado, em situações especiais de
grande necessidade, caso contrário, opte sempre por removê-las à noite.
Há dois inconvenientes em nadar com as lentes: o primeiro é contaminá-las, pois
nem sempre a piscina é tão bem tratada como deveria ser;
o segundo é perdê-las na água.
Para a melhor segurança do usuário, o ideal é que todas as lentes de contato,
inclusive as cosméticas, coloridas, sejam prescritas pelo oftalmologista, pois somente ele
tem o conhecimento pleno desses produtos, assim como os equipamentos necessários
para uma boa adaptação das mesmas.
BOLSAS PALPEBRAIS E DERMATOCALÁZIO
Dermatocalázio é o excesso de tecido palpebral.
As pálpebras superiores estando, pesadas pelo excesso de pele, causam cansaço e
desconforto.
O peso excessivo da pálpebra superior causa contração do músculo frontal e,
conseqüentemente, dores de cabeça e rugas na testa. Essa contratura ocorre para ajudar
no levantamento das pálpebras que estão mais pesadas que o normal.
As pálpebras inferiores, além do excesso de pele visível, costumam expor bolsas
de gorduras.
Esse problema deixa um aspecto de cansaço e sonolência nas pessoas afetadas.
Nos casos mais acentuados, pode-se ter um aspecto de pessoa alcoolizada.
É freqüente haver muitas pessoas com esse problema dentro de uma mesma
família, principalmente, as pálpebras superiores inchadas.
O tratamento é simples e consiste na retirada do excesso de pele.
Existe dentro da oftalmologia um departamento que cuida desse problema: o
departamento de plástica ocular, que representa uma sub-especialidade dentro da
oftalmologia.
Nessa cirurgia, evita-se a retirada excessiva da pele tanto superior quanto inferior.
A remoção em excesso da pálpebra superior provoca dificuldade em se fechar os
olhos, e na pálpebra inferior, os olhos ficam caídos, abertos e vermelhos (ectrópio
iatrogênico).
Ocorre grande melhora no aspecto estético facial e na auto-estima após alguns
dias da cirurgia.
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Opta-se pela anestesia local com sedação, para maior comodidade, conforto e
segurança do paciente.
PROBLEMAS DE RETINA – BURACOS E DESCOLAMENTOS
O descolamento de retina é um dos graves problemas visuais que podem acometer
uma pessoa. É extremamente traiçoeiro. Os sintomas, na maioria das vezes, são sutis,
fazendo com que a pessoa pense não ser nada importante. Esses sintomas podem ser:
1- enxergar flashes de luzes (faíscas ou relâmpagos) em um determinado campo
da visão.
2- enxergar bolinhas passando de um lado para o outro.
3- enxergar “moscas” voando em frente ao olho. Muitas pessoas chegam a tentar
pegar a “mosca” na primeira vez que o quadro aparece. Esse aparecimento da “mosca”
nem sempre é indício de descolamento de retina iminente. Na maioria das vezes, não é
nada grave mas, é prudente fazer o exame.
Dos três sintomas descritos acima, o mais importante é o primeiro. Enxergar
flashes de luzes num determinado campo da visão é um quadro que requer cuidados e
avaliação médica.
Esses flashes de luzes podem indicar uma tração da retina.
Podem ser uni ou bilaterais, de aparecimento brusco, com duração de frações de
segundos e reaparecimento após intervalo de tempo variável.
O descolamento denominado regmatogênico ocorre pela presença de um buraco
na retina, proveniente de uma tração do vítreo e/ou presença de degeneração, chamada de
Degeneração Lattice (mencionada na descrição da miopia).
Quando diagnosticada no início, essa tração e/ou degeneração, com ruptura, pode
e deve ser tratada com a aplicação de raios Laser, protegendo-se assim a área de risco,
evitando-se o descolamento da retina. No início, o tratamento é simples, rápido, barato e
de excelente resultado. Passada a fase inicial, se houver de fato o descolamento, torna-se
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uma cirurgia muito mais complicada, com gastos maiores e de prognóstico nem sempre
tão satisfatório.
O melhor exame de prevenção desse grave problema é o exame de mapeamento
da retina, com a lente de três espelhos de Goldmann, através de uma boa dilatação das
pupilas. É um exame relativamente rápido, de baixo custo, e de extrema importância.
Os míopes devem ter maior cuidado com suas retinas, uma vez que o olho míope
cresce um pouco mais que o olho normal, e a retina não cresce, mas sim, estica, tornandose mais fina e frágil. Por isso, os riscos de rupturas e descolamentos da retina serem
maiores nas pessoas míopes que nas demais. Todos os míopes, mesmo os operados,
necessitam de exames periódicos da retina.
Existem outras formas de descolamentos de retina além dos regmatogênicos, tais
como:
- os devidos aos traumas oculares causados por acidentes;
- os descolamentos desencadeados pela tração vítrea nos casos mais graves de
retinopatia diabética.
RETINOPATIA DOS DIABÉTICOS
O diabetes é uma das patologias que mais causa cegueira no mundo.
No início da doença, a probabilidade de se ter a retinopatia é pequena. À medida
que o tempo passa, aumentam-se as chances.
Quanto melhor se controla a taxa de glicemia, menor a probabilidade de
problemas visuais.
A única forma de se prevenir a cegueira causada pelo Diabetes é controlar bem a
glicemia e fazer exame oftalmológico periodicamente.
Essa patologia causa além dos distúrbios visuais, alterações renais, neurológicas,
cárdio-vasculares, urológicas.
Divide-se a retinopatia diabética em dois tipos:
A)
Retinopatia Diabética Não Proliferativa
B)
Retinopatia Diabética Proliferativa
A) A retinopatia diabética não proliferativa é a forma mais branda, sendo que em
muitos casos não há progressão da doença para a forma proliferativa.
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Caracteriza-se pelo aparecimento de microaneurismas nos capilares retinianos,
dilatação das veias e extravasamento de líquidos para a retina, causando edema da mesma
e ainda baixa de visão quando há comprometimento da mácula, que é a estrutura da retina
responsável pela visão central e em cores.
Hemorragias poderão surgir, e de acordo com a profundidade, podem assumir
duas formas:
1- Chama de vela (hemorragias mais superficiais).
2- Redondas (hemorragias mais profundas).
Podem aparecer manchas amareladas ou esbranquiçadas chamadas de exsudatos
duros e algodonosos* respectivamente. Os duros são de limites mais precisos enquanto os
algodonosos não têm uma boa delimitação. Os primeiros são decorrentes de reabsorção
de líquidos serosos na retina, enquanto os segundos são decorrentes de isquemia e
sofrimento de irrigação da retina.
Na retinopatia diabética, os exsudatos duros são mais freqüentes que os
algodonosos, enquanto na retinopatia hipertensiva ocorre o oposto.
O tratamento poderá variar desde simples acompanhamento e controle da
glicemia, até a realização de aplicações a Laser para controlar o extravasamento de
líquidos, dos vasos sanguíneos para a retina.
* exsudatos duros e algodonosos são manchas que aparecem na retina. Eles
indicam que existe uma patologia. Os duros são de cor mais amarelada, enquanto os
algodonosos são mais esbranquiçados e se parecem muito com flocos de algodão.
B) A retinopatia diabética proliferativa é a forma mais grave da retinopatia
diabética. A irrigação da retina fica prejudicada, o que gera um estímulo para a
proliferação de novos vasos sanguíneos. Esses novos vasos são muito frágeis e podem se
localizar na face posterior do vítreo, e através de uma tração, romperem e causarem
sangramento intra-ocular, com baixa da visão.
Essas alterações vasculares podem sofrer transformações fibrosas, e tracionarem a
retina, podendo causar o descolamento progressivo da mesma (sem buraco de retina) ou
um buraco com conseqüente descolamento regmatogênico (já descrito anteriormente).
Muitas vezes, um descolamento da retina pode ficar encoberto pela presença de
hemorragia vítrea.
Alguns pacientes continuam enxergando até uma fase mais tardia da doença, o
que faz com que eles retardem a busca de ajuda médica especializada.
Nos casos em que a isquemia da retina é mais grave, os vasos anômalos
produzidos podem se estender até a íris e ângulo de câmara anterior, podendo causar um
tipo de glaucoma chamado de neo-vascular, de graves conseqüências à visão.
A terapia com o Laser tem sido usada para se evitar as complicações oculares
causadas pelo diabetes.
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TROMBOSE DA VEIA CENTRAL DA RETINA
Trata-se de um grave problema visual. É causado por um êmbolo, ou trombo, que
se aloja na veia central da retina ou, em um de seus ramos.
Quando o trombo oclui a veia central, as seqüelas são mais graves que nas
oclusões em um de seus ramos secundários.
Aparecem hemorragias na retina, com perda parcial da visão, na maioria das
vezes.
Se não tratada, geralmente 90 a 100 dias decorridos da trombose da veia central
de retina, pode ocorrer um glaucoma extremamente severo, chamado de glaucoma dos
100 dias, do tipo neo-vascular, ou seja, com formação de novos vasos sanguíneos onde
não existiam anteriormente.
Esses vasos formam-se na íris e ângulo da câmara anterior, local em que o líquido
do olho (humor aquoso ) é drenado.
Forma-se uma barreira, impedindo a drenagem do aquoso, e, como conseqüência,
a pressão intra-ocular aumenta consideravelmente, formando-se o glaucoma. Essa forma
de glaucoma é extremamente difícil de se tratar, e quase sempre conduz à severa
diminuição da visão.
O paciente procurando tratamento na fase inicial dará ao oftalmologista condições
de prevenir o aparecimento dessa complicação através da terapia adequada.
É importante que se trate a hipertensão arterial sistêmica, devido ao fato dessa
patologia ser uma condição predisponente para a oclusão da veia central da retina ou de
seus ramos.
A pressão arterial elevada pode causar, nos olhos, um quadro semelhante ao da
trombose da veia central da retina. Apesar das semelhanças, existem dados que permitem
diferenciá-las.
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Na retinopatia hipertensiva o quadro é bilateral, simétrico, ou seja, ambos os
olhos são afetados igualmente.
Aparecem hemorragias superficiais do tipo chama de vela. Pode haver a formação
de exsudatos duros em torno da mácula, formando uma “estrela” macular ou exsudatos
algodonosos se houver sofrimento isquêmico da retina. As hemorragias não se estendem
até a periferia da retina. Na retinopatia hipertensiva não costuma ocorrer grande edema da
mácula ou perda visual importante.
Na oclusão da veia central da retina ocorre diferente. Geralmente é unilateral. As
hemorragias espalham-se para a periferia, tem edema macular importante com perda
significativa da visão. As veias ficam muito congestas, dilatadas e tortuosas.
O exame que pode comprovar o diagnóstico clínico é a Angiografia Fluorescente
ou Retinografia Fluorescente.
TRAUMATISMOS OCULARES
A obrigatoriedade do uso de cintos de segurança nos veículos automotivos foi
uma medida extremamente eficaz para a redução, não só de mortes nos acidentes
automobilísticos, mas também dos casos de traumatismos graves dos olhos e das
pálpebras, com perfurações e lacerações.
Mecanismos de segurança incorporados aos veículos, tais como os freios ABS e
as bolsas infláveis (AIR BAGS) também colaboram para diminuir a gravidade das lesões
provocadas por esses acidentes.
Em casos de acidentes automotivos com lesões oculares jamais deve-se tentar
limpar o sangramento esfregando os olhos, porque se houver perfuração ou laceração, a
pressão exercida para limpá-los, poderá agravar a situação, com o extravasamento do
conteúdo do globo ocular.
Acalme a vítima e conduza-a para um hospital especializado em traumas oculares.
Acidentes traumáticos podem vir também de lugares pouco prováveis, como por
exemplo, a própria residência.
As crianças, por desconhecerem os riscos, geralmente colocam outras pessoas em
perigo.
Animais domésticos também podem provocar acidentes oculares.
A rolha de champanhe poderá causar hemorragia intra-ocular se atingir um olho
devido à pressão com que ela sai da garrafa.
Outro cuidado, que se deve ter, é com a bola de tênis, pois sua forma e tamanho
fazem com que ela tenha um encaixe perfeito na órbita ocular, podendo gerar trauma,
com hemorragia interna.
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UVEÍTES
Uveítes são inflamações oculares do trato uveal: íris, corpo ciliar e coróide.
Podem ser anteriores, posteriores, intermediárias ou mistas.
Se for inflamação da íris, chama-se irite, do corpo ciliar denomina-se ciclite e
iridociclite quando envolve a íris e o corpo ciliar.
A inflamação da coróide trata-se de uma coroidite.
As anteriores são as irites, ciclites e as iridociclites.
As posteriores são as coroidites ou coriorretinites.
As uveítes anteriores causam sintomas que podem ser confundidos com a
conjuntivite, e somente o oftalmologista será capaz de fazer a diferenciação e ministrar o
tratamento correto.
É freqüente haver automedicação nesses casos. A pessoa usa colírio por conta
própria achando que se trata de uma conjuntivite e na realidade apresenta uma uveíte.
Essa prática poderá comprometer a visão.
Uma uveíte anterior é de fácil tratamento no início, com cura completa do
problema sem deixar seqüelas, mas, se mal tratada ou não tratada, poderá levar à perda da
visão do olho acometido.
Principais sintomas da uveíte anterior:
12345-
Olho vermelho
Dor ocular
Fotofobia - desconforto com a luz.
Diminuição da visão - embaçamento visual.
Lacrimejamento
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Note que o quadro pode ser facilmente confundido com uma conjuntivite.
As conjuntivites apresentam secreções de cor variável, conforme o agente
causador. As causadas por bactérias costumam ter secreção amarelada ou esverdeada, as
virais, uma secreção mais esbranquiçada, assim como nas conjuntivites alérgicas.
Nas conjuntivites alérgicas, o que mais chama a atenção é o prurido (coceira)
ocular.
Nas conjuntivites, o desconforto com a luz não é tão importante quanto nas
uveítes anteriores.
De um modo geral, a conjuntivite não causa diminuição da visão, salvo casos
raros.
Nas conjuntivites também não há dor como na uveíte, mas sim, uma sensação de
corpo estranho na córnea, como se tivesse um cisco.
Ocorre dor e fotofobia nas ceratoconjuntivites, ou seja, nas conjuntivites que
afetam a córnea.
Sem o equipamento oftalmológico apropriado é difícil fazer o diagnóstico entre
uma conjuntivite e uma uveíte, principalmente se for uma cerato-conjuntivite.
Por esse motivo, diante de uma possível conjuntivite, convém procurar ajuda
especializada, para se ministrar o tratamento mais apropriado.
Algumas complicações que podem surgir decorrentes das uveítes:
- catarata;
- glaucoma;
- descolamento de retina;
- problemas na mácula;
- edema de córnea.
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PTOSE
Ptose é o termo usado para a patologia em que a pálpebra superior está caída,
abaixo da sua posição normal.
Ela pode ser:
- unilateral ou bilateral;
- simétrica ou assimétrica, quando as duas estão caídas no mesmo nível ou
uma mais caída que a outra;
- parcial ou completa, se estiver caída um pouco ou totalmente;
- congênita ou adquirida.
O músculo principal, responsável pala elevação da pálpebra superior, é o músculo
elevador da pálpebra superior.
A ptose ocorre quando esse músculo se torna fraco e impossibilitado de exercer
plenamente sua função.
A correção cirúrgica tem dois aspectos: estético e funcional.
Funcional quando há riscos para a visão no caso de acometer uma criança, devido
à probabilidade de haver ambliopia. Estético quando somente há comprometimento da
estética, sem haver danos à visão.
Somente se opera uma criança, logo cedo, se a visão estiver sendo ameaçada pela
pálpebra muito baixa. Caso contrário, por ser uma cirurgia estética, pode-se esperar que a
criança fique maior.
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A Miastenia Gravis é uma patologia em que as pálpebras ficam caídas
bilateralmente, no período vespertino com nítida melhora pela manhã. A pessoa
acometida desta patologia apresenta um aspecto de sonolência. Com a medicação
adequada as pálpebras voltam à posição normal.
A cirurgia da ptose é relativamente simples de ser executada, mas que exige
grande conhecimento das estruturas envolvidas.
ECTRÓPIO
No ectrópio as pálpebras inferiores ficam caídas, viradas para fora, e o vermelho
do olho aparece pela exposição da conjuntiva.
As principais causas são:
123toxina botulínica.
4-
Senis - aparecem com a idade.
Cicatriciais - por acidentes, queimaduras químicas, solares.
Iatrogênicas – remoção excessiva de pele ou aplicação inadequada de
Após paralisia facial.
O ectrópio compromete o aspecto estético da pessoa acometida.
A correção é relativamente simples na maioria dos casos.
Além do comprometimento estético a pálpebra inferior virada para fora faz com
que ocorra lacrimejamento constante, pois o ponto lacrimal inferior fica fora de sua
posição normal.
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ENTRÓPIO
Entrópio é o contrário do ectrópio.
Nele, ocorre a inversão das pálpebras, as quais ficam viradas para dentro.
Não causa tanto defeito estético como o ectrópio, e sim, graves problemas na
visão, se não tratado, porque os cílios ficam virados para dentro, podendo causar úlceras
na córnea e conseqüentemente, criar defeitos que prejudiquem a visão severamente.
As causas mais freqüentes de entrópio são:
1- Senil. Ocorre involução do ligamento da pálpebra inferior.
2- Cicatricial. O tracoma é uma conjuntivite severa causada pela Clamídia
tracomatis e uma das causas mais comuns da forma cicatricial de entrópio. É conhecido
popularmente como “dordolho”. No passado houve grande epidemia no Brasil e ainda
hoje, há regiões endêmicas dessa patologia em nosso país.
TRIQUÍASE
É o posicionamento dos cílios para dentro, causando danos à córnea. Pode estar
associado ou não ao entrópio. Deve ser tratado, devido ao risco de lesão e também pelo
desconforto que causa ao paciente.
Na triquíase não há inversão da pálpebra como ocorre no entrópio, apenas dos
cílios.
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HORDÉOLO - TERÇOL – CALÁZIO.
Hordéolo - é a infecção das glândulas palpebrais causada por estafilococos (uma
espécie de bactéria). Causa dor, aumento de temperatura local, inchaço e vermelhidão da
pele. Trata-se de um abscesso e contém pus no seu interior.
Quando afeta a glândula meibomiana* é chamado de hordéolo interno.
Terçol – é quando afeta as glândulas de Zeiss e Moll*. Também chamado de
hordéolo externo, ou “bonitinha”.
O tratamento do hordéolo e do terçol consiste em aplicações de compressas
quentes, medicamentos antibióticos e ainda drenagem quando o caso não é resolvido em
48 horas.
Calázio - é uma inflamação granulomatosa da glândula de meibomius, localizada
nas pálpebras, tanto superior quanto inferior. Não há infecção associada e, portanto, não
tem os sinais das infecções, tais como dor, aumento da temperatura local e vermelhidão
na pele. Ele se caracteriza pela tumoração na pele, geralmente virado para a parte de
dentro, deixando a conjuntiva vermelha, o que pode ser visto evertendo-se a conjuntiva.
Quando muito grande, pode desenvolver astigmatismo, ocasionado pela
compressão da córnea.
Raramente regride espontaneamente e deve ser retirado através de cirurgia.
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* glândulas de Meibomius, Zeiss e Moll.
São glândulas que desempenham importante papel na lágrima. As glândulas de
Meibomius e Zeiss produzem uma camada lipídica (gordura) que impede a evaporação
rápida da lágrima, permitindo que ela atue por mais tempo, lubrificando a córnea.
As glândulas de Moll são sudoríparas.
RECONSTRUÇÃO ESTÉTICA DO GLOBO OCULAR E PRÓTESES
OCULARES.
Existem diversas causas que levam os olhos a atrofiarem. Ficam murchos
semelhantemente a um pneu vazio. O olho vai ficando cada vez mais diminuto, e com sua
retração, a pálpebra perde seu suporte e desce, causando uma ptose. Esse processo do
olho murchar é conhecido como Atrofia Bulbar ou Phitíase bulbi.
As causas mais comuns são os acidentes com perfuração do olho.
Nos casos de perfurações, com perda da visão e desenvolvimento da atrofia do
globo ocular, há o risco de aparecer uma uveíte grave no outro olho, denominada de
OFTALMIA SIMPÁTICA. Por esse motivo, opta-se por esvaziar e limpar o conteúdo do
olho doente, para evitar a perda da outra visão.
A oftalmia simpática é rara, porém, muito grave. Quando ocorre, destrói a
visão do olho que era bom.
Os tratamentos existentes têm duas finalidades: prevenir o aparecimento da
oftalmia simpática e corrigir o defeito estético causado pela atrofia do olho.
Um dos tratamentos consiste na cirurgia de evisceração e adaptação de próteses
oculares, conhecidas popularmente como “olhos de vidro”.
Retira-se o conteúdo do olho doente e coloca-se uma pequena esfera dentro.
Geralmente essa esfera tem um diâmetro de 14 a 15 milímetros. Posteriormente adapta-se
uma prótese externa. Existem próteses que permitem movimentação ou não.
A prótese tem a finalidade de melhorar a estética dessas pessoas. Há muitos casos
em que a auto-estima é restaurada. Como desvantagem das próteses externas, pode-se
citar:
67
- Nem sempre serão preservados todos os movimentos oculares, exceto em alguns
casos nos quais uma haste liga uma esfera de hidroxiapatita à prótese, o que permite tais
movimentos.
- O cuidado rigoroso de higiene que se deve ter.
- Há formação de secreções que ocorre com certa freqüência causando
desconforto aos usuários das mesmas.
- O aspecto psicológico. É freqüente haver comprometimento do estado
psicológico. Observa-se uma nítida diferença na aceitação entre uma pessoa que nasceu
com essa deficiência ou que tenha aparecido logo na infância e crescido com ela em
relação à outra que tenha adquirido na fase adulta. No primeiro caso, a aceitação é
melhor, na maioria das vezes.
Outra forma de tratamento, ainda pouco conhecida da oftalmologia, é a cirurgia
de expansão do globo ocular que estava murcho e pequeno. Essa técnica foi desenvolvida
pelo médico oftalmologista Dr. Mário Reis e divulgada no Congresso Brasileiro de 1997
ocorrido na cidade de Goiânia.
Nessa cirurgia coloca-se uma esfera bem maior, geralmente 22 a 23 milímetros
para que o volume do globo ocular fique próximo do real. Após a fase de cicatrização,
faz-se uma pintura (tatuagem) na córnea ou adapta-se uma lente de contato filtrante.
A satisfação com o aspecto estético é notória na grande maioria dos casos.
Como vantagens dessa cirurgia pode-se destacar:
- A pessoa tem todos os movimentos oculares preservados;
- Dispensa os cuidados de uma prótese ocular;
- Não causa secreções incômodas.
Se o conteúdo ocular já foi esvaziado, a córnea removida e já se usa prótese, não
se consegue mais a realização dessa técnica cirúrgica.
A condição ideal para se realizar esse procedimento é que não se tenha feita a
cirurgia de evisceração (retirada do conteúdo ocular). A córnea deve estar intacta.
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PROPTOSE - BASEDOW GRAVES
A proptose é a protrusão do globo ocular, o qual fica saltado, dando a aparência
de uma pessoa assustada.
Uma das causas mais freqüentes de proptose é o hipertireoidismo.
Um quadro conhecido de hipertireoidismo é a doença de Graves ou BasedowGraves. Sua causa ainda é desconhecida, porém, sabe-se identificá-la e tratá-la.
Sinais que a acompanham essa patologia:
- Doença da tireóide com hipertrofia dessa glândula, onde há um aumento da
produção dos hormônios tireoidianos, conhecida como hipertireoidismo;
- Infiltrações na pele (dermatopatia infiltrativa);
- Infiltrações nos olhos (oftalmopatia infiltrativa).
Sinais e sintomas oculares da doença de Basedow-Graves:
1Retração das pálpebras (sinal de Dalrymple*).
2Atraso no acompanhamento das pálpebras em relação aos olhos
quando o paciente olha para baixo (sinal de lid-lag ou de Von Graefe*).
3Resistência à tração para baixo da pálpebra superior (sinal de Grove*).
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4Tremor das pálpebras fechadas (sinal de Rosenbach*).
5Diminuição da freqüência do ato de piscar (sinal de Stellwag*).
6Aumento da pigmentação da pele palpebral (sinal de Jellinek*).
7Dificuldade na convergência (sinal de Möbius*).
8Paralisias dos músculos extra-oculares causando estrabismos (sinal de
Ballet*).
9Fraca fixação do olhar lateral (sinal de Suker*).
10Dilatação desigual das pupilas (sinal de Knie*).
11Dificuldade de franzir a testa ao olhar para cima (sinal de Joffoy*).
12Fraca contração da pupila à exposição de luz no outro olho,
denominado de reflexo consensual (sinal de Cowen*).
13Crepitação audível sobre as pálpebras fechadas (sinal de Riesman*).
14Dores oculares
15Lacrimejamento intenso.
* os nomes dos sinais são provenientes de seus respectivos descobridores.
O olho saltado para fora da órbita, causado por essa doença, tem uma conotação
estética muito importante.
Os pacientes portadores dessa alteração ocular ficam muito preocupados com a
mudança na sua fisionomia.
O importante é fazer o diagnóstico da patologia da tireóide precocemente e tratála adequadamente, para reduzir os efeitos sobre os olhos.
Uma vez instalada a proptose, o oftalmologista realizará o tratamento mais
indicado, para cada caso. Algumas vezes, a cirurgia é necessária para melhorar a parte
estética a um nível satisfatório para o paciente.
XANTELASMA
70
Xantelasmas são manchas amareladas, de gordura, que aparecem nas pálpebras,
tanto superiores quanto inferiores, causando defeito estético.
A cirurgia é a melhor forma de tratar esse problema, e é relativamente simples.
São externas e superficiais, diferentemente das bolsas de gorduras orbitárias, que
são internas e profundas.
A recuperação é muito rápida, porém, a recorrência do problema é possível,
apesar de boa técnica cirúrgica.
CONJUNTIVITES
As conjuntivites formam um capítulo extenso dentro da oftalmologia e merecem
um cuidado especial, pela freqüência com que aparecem na população, sendo a doença
ocular mais freqüente do hemisfério ocidental.
Podem causar surtos de epidemia, assumir formas graves e, ainda, causar
confusões com outras doenças de sintomas semelhantes.
A lágrima é o meio de defesa mais eficaz do olho contra as invasões de
microorganismos. Seus mecanismos de proteção são basicamente:
a) Lavar e diluir os microorganismo através do escoamento pelas vias lacrimais,
jogando-os para o nariz, e assim, eliminando uma grande quantidade de germes presentes
nos olhos.
b) A evaporação da lágrima resfria o olho, inibindo o crescimento bacteriano.
c) A lágrima contém substâncias que inibem o crescimento de microorganismos:
lisozima; betalisina; IgA e IgG.
Tipos mais importantes de conjuntivites:
12345-
Bacterianas.
Clamídias ( tracoma e outras cepas de clamídias).
Virais.
Fúngicas.
Parasitárias.
71
678tuberculose).
Químicas.
Alérgicas (atópicas).
Associada às doenças sistêmicas (doenças da tireóide; gota; sífilis;
Características gerais das conjuntivites.
1Olhos vermelhos.
2Lacrimejamento.
3Secreção ocular.
4Sensação de corpo estranho (cisco).
5Redução na visão quando a córnea está comprometida (ceratoconjuntivite).
6Fotofobia – sensibilidade à luz – também ocorre quando a córnea está
afetada. Não é tão exacerbada como na uveíte.
7Ausência de dor, que só aparece se a córnea for atingida.
EDEMA DE PAPILA, ATROFIAS ÓPTICAS E TUMORES CEREBRAIS.
Os tumores cerebrais podem causar alterações visuais precocemente, mesmo antes
de causarem alterações neurológicas.
São três as alterações oftalmológicas mais comuns causadas pelos tumores
cerebrais:
a)
Edema de papila (na cabeça do nervo óptico).
b)
Atrofia do nervo óptico (fica com coloração pálida).
c)
Redução da visão e do campo de visão.
O nervo óptico normal apresenta-se com as bordas bem delimitadas e uma
coloração alaranjada.
Nos casos em que essa borda perde seu nítido contorno ou ele muda de cor,
ficando esbranquiçado, pedem-se exames radiológicos para descartar a presença de um
tumor intracraniano.
O exame oftalmológico completo pode revelar outros problemas sistêmicos ainda
não detectados. Os tumores cerebrais são apenas um desses problemas, mas também
pode-se detectar o diabetes, ou a hipertensão arterial sistêmica.
72
RETINOSE PIGMENTAR
Também chamada de retinite pigmentar.
É uma doença de caráter hereditário, na qual há degeneração dos bastonetes.
Os bastonetes são células receptoras da retina, responsáveis pela visão periférica
e da visão noturna.
Por isso, o primeiro sintoma da retinose pigmentar é a cegueira noturna conhecida
como hemeralopia.
A hemeralopia também pode aparecer na carência de vitamina A.
Essa doença tem início cedo, na juventude.
Após os sintomas iniciais de cegueira noturna, começa ocorrer a contração do
campo de visão, com perda da visão periférica, semelhante ao que ocorre no glaucoma, a
ponto da pessoa enxergar somente pelo centro, como se estivesse olhando por um cano de
uma espingarda ou por um tubo.
A resolução do quadro da retinose pigmentar ainda está em fase de estudos.
73
COLOBOMAS
Colobomas são as más formações de certas estruturas oculares, por exemplo, da
íris, das pálpebras, e do nervo óptico.
Na íris - parte colorida dos olhos - o coloboma comumente aparece causando um
defeito na pupila. No lugar de ser redonda, a pupila fica no formato de uma fechadura.
Nas pálpebras, o coloboma causa um defeito de formação fazendo com que a
pálpebra fique partida em duas, com uma reentrância entre elas.
O coloboma do nervo óptico pode determinar uma grave redução na visão.
Aproximadamente 60% dos casos de coloboma do nervo óptico afetam os dois
olhos.
Essa patologia pode causar defeitos funcionais ou apenas estéticos.
74
PARALISIA FACIAL
A paralisia facial pode afetar a função ocular. Isso ocorre porque o nervo facial
inerva os músculos da mímica facial, incluindo o músculo orbicular, que é o responsável
pelo fechamento das pálpebras.
Sinais e sintomas de uma pessoa que apresenta a paralisia facial:
1- Desvio da boca para o lado bom (sem a paralisia).
2- Queda da pálpebra inferior do lado afetado (ectrópio).
3- Perda da capacidade de contrair a testa do lado afetado.
4- Lacrimejamento.
5- Sensação de areia nos olhos.
6- Defeito estético com alteração do estado emocional.
7- Dificuldade de se fechar o olho (lagoftalmo). Constitui um grave problema à
noite durante o sono, pois o olho aberto irá ressecar. Esse item é o que mais preocupa o
oftalmologista.
Quando a pessoa tenta assobiar, a boca automaticamente entorta para o lado bom.
Esse fenômeno causa confusão. A pessoa com essa patologia pensa que o lado
torto é o afetado, enquanto na verdade, é justamente o contrário.
O lado paralisado é o que fica aparentemente certo, em posição normal, no centro.
O lado que fica aparentemente desviado é o bom.
Procurar auxílio médico oftalmológico é muito importante, pois a paralisia facial
pode deixar o olho exposto, principalmente à noite, o que pode causar uma úlcera de
córnea e às vezes, a perda da visão.
75
VISÃO SUBNORMAL
A visão normal é medida por uma escala denominada de Escala de Snellen. A
medida da visão normal é de 20/20.
Essa é uma padronização americana, e a visão de 20/20 significa que uma
pessoa enxerga uma determinada letra do projetor oftalmológico a 20 pés, que equivalem
a seis metros em nossos padrões de medidas.
Considera-se uma pessoa portadora de visão sub-normal àquela que apresente
redução da visão de ambos os olhos, com visão igual ou inferior a 20/200.
Ter uma visão de 20/200 significa que essa pessoa enxerga uma letra a seis
metros, enquanto uma pessoa de visão normal enxergaria a mesma letra a 200 pés, ou
seja, a 60 metros.
Cada medida em pés corresponde aproximadamente a 33 cm em nossa escala.
Uma pessoa com visão de 20/100 enxerga a 6 metros a mesma letra que uma
pessoa normal enxergaria a 30 metros.
Quanto maior o segundo número, menor é a visão. Quem enxerga 20/400
enxerga menos que aquele com visão de 20/200. O que tem visão de 20/100 enxerga
melhor que aquele com 20/200 e assim por diante.
Quando a visão é fraca a ponto de não enxergar as letras do projetor passa-se
para a contagem de dedos. O médico mostra sua mão e pergunta ao paciente quantos
dedos estão sendo mostrados. Quando não se enxerga os dedos mesmo a uma distância
próxima, passa-se para os movimentos de mão. Se for impossível detectar os movimentos
de mão, passa-se para a detecção de luz. O nível mais baixo de visão que possa ocorrer é
a ausência de percepção luminosa. Nesses casos diz-se que a visão é zero ou SPL – sem
percepção luminosa.
76
Quando a perda da visão é somente central ou macular, e a retina periférica está
preservada, as lupas podem trazer benefícios a essas pessoas, pois a imagem maior atinge
áreas fora da mácula, e o paciente consegue enxergar melhor, principalmente
aproximando o objeto dos olhos.
O ato de aproximar um objeto do olho faz com que a imagem formada na
retina seja bem maior. Um mesmo objeto a 20 cm dos olhos produz uma imagem
retiniana de tamanho 0,06 mm. O mesmo objeto a 2 cm dos olhos produz uma imagem de
0,6 mm, ou seja, 10 vezes maior.
Por isso, crianças portadoras de baixa visão preferem trazer objetos bem
próximos aos olhos, pois assim, enxergam bem melhor do que se o objeto estivesse na
posição normal. Numa pessoa de visão normal a aproximação acentuada de um objeto
provoca o inverso, ou seja, fica mais difícil de se enxergar.
BLEFARITES
Blefarites são as inflamações das pálpebras nas quais aparecem aquelas
“caspinhas” nos cílios.
Trata-se de um problema causador de desconforto ao paciente, tanto sintomático
quanto estético.
Os sinais e sintomas mais comuns são:
- olhos vermelhos;
- sensação de cisco nos olhos;
- prurido;
- Ardência;
Deve-se buscar o tratamento especializado para alívio desses sinais e sintomas.
77
CURIOSIDADES DA OFTALMOLOGIA.
No exercício da oftalmologia presenciei alguns casos que merecem ser descritos:
1- Uma senhora que possuía uma alteração nos olhos que ela mesma desconhecia
sentou-se na cadeira de exames oftalmológicos. Após alguns exames, realizei o teste dos
movimentos oculares.
Solicitei que ela olhasse para baixo e no momento que levantei as pálpebras
superiores, os dois olhos saltaram para fora, e as pálpebras ficaram retraídas e presas atrás
dos olhos, que estavam numa posição anômala e não mais voltaram à posição normal.
A paciente estava sentindo dor intensa, sem saber o que fazer, ficando
desesperada. Eu tentava empurrar os olhos para dentro sem sucesso.
Os olhos estavam duros como “pedra”. Ela gritando e cada vez mais desesperada.
Tentei puxar as pálpebras para fora, também em vão.
Como os olhos haviam saltado ao olhar para baixo, solicitei que olhasse para cima.
Somente assim os olhos entraram em seus devidos lugares. A paciente e eu ficamos
aliviados.
2- Conheci uma ortoptista em Guarulhos que entorta os olhos propositalmente,
um de cada vez, mantendo o outro completamente normal em posição reta. Ela fica
estrábica de um olho só, alternadamente. Isso é muito difícil de se fazer. Poucas pessoas
no mundo devem conseguir essa façanha. O comum é entortar ambos ao mesmo tempo.
78
3- Em São Paulo, um empresário conseguia deixar cair uma pálpebra superior de
cada olho alternadamente, causando uma ptose. Sem fazer força, como se fosse fechar o
olho. Ele simplesmente deixava a pálpebra cair naturalmente. É, sem dúvida, algo muito
difícil de se fazer.
4- Um paciente conseguia movimentar os olhos em ambas as direções numa
velocidade incrível, num vai e vem, sem parar, durante alguns segundos. Isso também é
raro de se ver. Ele imitava voluntariamente um movimento ocular anômalo e involuntário
chamado de nistagmo. O nistagmo via de regra demonstra haver alguma lesão
neurológica.
5- Uma vez ao indagar uma paciente sobre a medicação que estava usando. Ela
respondeu que estava usando um colírio chamado PARAPLÉGICO. O nome certo do
remédio é CICLOPLÉGICO.
6- Em outra ocasião, ao ser indagada sobre o remédio que estava usando, a
paciente disse que era um colírio chamado DINOSSAURO. O nome certo é
DUNASSON.
7- Em São Paulo estava examinando uma senhora, justamente aquele exame dos
movimentos oculares, em que a paciente deveria olhar para todos os lados e depois
somente para a ponta da caneta. Para todos os lados ela foi perfeita. Fez tudo certo, mas
quando foi solicitada que olhasse para a ponta de caneta, ela continuava a olhar para
todos os lados menos para a ponta da caneta.
Depois de muito solicitar que olhasse para a ponta da caneta disse, já quase perdendo a
paciência: Só para a ponta da caneta!
Ela imediatamente soprou a ponta da caneta. A frase: “só para a ponta da caneta” foi
entendida como: “sopre a ponta da caneta!”
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MITOS DA OFTALMOLOGIA
VERDADES E MENTIRAS
Esse capítulo é dedicado às questões e dúvidas mais freqüentes.
1A criança que fica no berço olhando para um determinado objeto
pendurado apresentará estrabismo?
Essa é uma crença muito freqüente. É comum os pais de crianças com estrabismo
congênito ou de aparecimento até o primeiro ano de idade queixarem-se de que a criança
ficou com os olhos tortos por causa dos brinquedinhos pendurados no berço.
Na realidade, o estrabismo apareceu não por causa desse esforço para olhar os
brinquedos, e sim por ser um problema pré-existente.
2Almoçar e tomar banho ou se olhar no espelho causa estrabismo ou
outra doença nos olhos?
Esta é uma outra crença popular muito arraigada. Almoçar e tomar banho ou se
olhar no espelho não causa dano algum para os olhos.
80
3-
Golpe de ar frio após um banho quente, causa problema de vista?
Tomar banho quente e pegar um vento pode até causar algum resfriado se a
pessoa estiver com a resistência imunológica mais frágil, mas não causa danos aos olhos,
como se imagina.
4-
Tomar leite com manga faz mal para a visão?
Nem leite com manga, nem com melancia nem com nenhuma outra fruta. É claro
que existem pessoas que têm a digestão mais difícil. Essas pessoas podem até ter algum
distúrbio digestivo com certas associações alimentares, mas sem nenhum dano para os
olhos.
5-
Assistir televisão de perto, computador ou vídeo game causa danos à
visão?
Os monitores de vídeo-game, televisão ou computadores emitem uma certa dose
de radiação ultra-violeta, porém, nada que cause danos à visão, que tenha sido
comprovado cientificamente. Principalmente, os equipamentos mais modernos, que são
dotados de telas com proteção.
Deficientes visuais que precisam ficar próximos da tela para enxergar, podem
fazê-lo sem o menor problema.
6cabeça?
Ler com o carro em movimento faz mal para os olhos ou dá dor de
Pode até causar dor de cabeça e tontura em algumas pessoas, porém, não passa
disso. Não causa nenhum dano para os olhos. Há pessoas que jamais conseguem ler com
81
o carro em movimento. Outras lêem sem nenhum sintoma. Vai da constituição de cada
um. Se você consegue ler em movimento, pode continuar.
7-
Ler com pouca iluminação faz mal à visão?
Ler em ambiente de pouca luz não chega a prejudicar a visão como muitos
acreditam, mas torna a leitura mais difícil e trabalhosa. Pode causar cansaço visual pelo
maior esforço, mas não dano permanente à visão. Entretanto recomenda-se ler em
ambientes bem iluminados e arejados, o que facilita a leitura e a torna mais prazerosa.
8-
Ler deitado faz mal à visão?
Ler deitado não prejudica a visão. Pode causar cansaço devido ao esforço de ter
que segurar o livro ou dor nas costas se estiver de bruços, pelo estiramento lombar.
Quanto à visão pode ficar tranqüilo.
9para sempre?
Brincar de entortar os olhos e pegar um vento pode causar olho torto
Isso também é crendice. Brincar de entortar os olhos não causa estrabismo
permanente, nem com vento nem sem vento. O estrabismo é uma patologia multifatorial
que envolve genética, fator emocional, doenças sistêmicas, traumas, erros de refração.
Mas não há comprovação que pessoas que brincam de entortar os olhos possam vir a se
tornar estrábicas permanentemente.
10irritações?
Lavar os olhos com chá de rosas brancas é bom para coceiras e
As medicinas alternativas, naturais, têm muitas coisas e propriedades que são
desconhecidas pela medicina alopática tradicional. O que se pode afirmar é que o referido
chá causa alívio do prurido (coceira) em alguns casos de alergias oculares. Deve-se ter
82
em mente uma coisa, cuidado com a água com que se faz o chá. Se for água contaminada
com germes, pode haver contaminação do olho, principalmente com amebas
(acanthameba). Isso pode ser nocivo. Outro problema da automedicação dessa natureza é
se for um problema mais grave que uma simples irritação alérgica. O retardo no
tratamento especializado poderá causar maiores danos aos olhos.
11-
Costurar muito prejudica a visão?
Freqüentemente, pessoas relatam que ficaram com a visão fraca para perto porque
fizeram muito esforço para costurar durante anos de suas vidas.
Na realidade, essas pessoas teriam a vista cansada de qualquer forma, mesmo se
não tivessem costurado uma única vez.
O fenômeno da vista cansada aparece por volta dos 40 anos de idade na maioria
das pessoas afetando tanto homens quanto mulheres.
Na maioria das vezes, muitos desses homens nunca colocaram linha numa agulha.
Portanto, se você gosta de costurar, bordar, tricotar, fique tranqüila, não haverá
nenhum mal aos seus olhos por conta disso.
12-
Rodelas de batatas ou pepinos colocadas sobre os olhos refrescam?
Esse é um fato verdadeiro. Rodelas de pepinos ou de batatas colocados sobre os
olhos fechados, ou seja, sobre as pálpebras, realmente refrescam e retiram o cansaço dos
mesmos.
O mesmo efeito pode ser observado quando se faz compressas de água fria sobre os
olhos. Há um refrescamento imediato.
83
13-
Compressa de água gelada melhora irritação ou inchaço?
A compressa de água gelada produz um refrescamento ocular e promove redução
no edema, principalmente pós-traumatismos ou cirurgias nas pálpebras.
14-
Pingar limão nos olhos faz bem ou mal?
O limão é muito usado na prática da medicina natural. Existe uma prática popular
de usá-lo também nos olhos.
Ele causa uma queimação e ardor quando instilado nos olhos devido seu PH ácido.
O que se observa é que algumas irritações mais simples como, por exemplo, as
causadas pelas alergias, realmente sofrem uma certa melhora com o limão. O problema é
o mesmo do chá de rosas brancas. Pode causar o retardo na procura de um tratamento
mais adequado e especializado.
15É verdade que uma criança pode ter olho torto quando nasce um
irmãozinho ou irmãzinha?
Acha-se que isso é simples crendice popular, mas não é.
Esse fato é real. O estrabismo pode aparecer após uma forte emoção, tais como
separação dos pais, nascimento de uma nova criança na família, o que desperta ciúme por
parte da criança mais velha, que pensa que vai perder seu “lugar de destaque”.
16-
Coçar os olhos faz mal?
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O hábito de esfregar os olhos com força pode ser muito prejudicial aos mesmos.
Aumenta-se o risco de haver rupturas na retina e por conseguinte, descolamentos da
mesma.
Os portadores de ceratocone, já discutido no capítulo apropriado, ao coçarem os
olhos podem causar um edema na córnea, havendo descompensação da mesma com
queda da visão.
Quando há prurido ocular intenso, a causa mais provável é alergia ocular. Deve-se
procurar o tratamento adequado para se evitar problemas mais graves futuros.
Ainda há um grave perigo para as pessoas que esfregam os olhos com força. A
compressão do globo ocular gera em estímulo chamado vagal, que vem do nervo vago,
ou também chamado de óculo-cardíaco.
Esse estímulo vagal pode gerar uma bradicardia - diminuição na freqüência do
coração-, o que pode ser perigoso em pessoas mais susceptíveis.
17-
O uso de água boricada para lavar os olhos faz mal?
A água boricada não causa mal algum. Ela pode ser usada para lavar os olhos.
Tenha o cuidado de mantê-la na geladeira depois de aberta, para evitar contaminação.
Evite frascos grandes, pois demoram a acabar e aumenta-se o risco de contaminação.
Caso a irritação permaneça, procure seu oftalmologista.
85
CONCLUSÃO FINAL
A visão é um sentido nobre. Quem a possui perfeita costuma dar pouco valor.
Quando se perde, descobre-se a falta que faz.
Espero que essas informações sobre os principais problemas dos olhos tenham lhe
sido de grande utilidade.
O maior objetivo desse livro é instruir e alertar sobre as patologias oculares mais
freqüentes e evitar que pessoas percam a visão por desconhecimento.
CONTRA-CAPA
Este livro tem por objetivo auxiliar na compreensão e nos cuidados com os olhos, solucionando
dúvidas e principalmente ajudando na prevenção de doenças deste órgão.
Sua linguagem acessível e a disposição de seus capítulos propiciam que ele seja usado também
para consulta rápida, sendo um ótimo livro para se ter à mão sempre que precisar.
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