Trauma de bexiga e uretra

Colégio Brasileiro de Radiologia
Critérios de Adequação do ACR
TRAUMA DE BEXIGA E URETRA
Painel de Especialistas em Imagem Urológica: Lawrence R. Bigongiari, Médico1; E. Stephen Amis, Jr., Médico2; Edward I. Bluth,
Médico3; William H. Bush, Jr., Médico4; Peter L. Choyke, Médico5; Peggy J. Fritzsche, Médica6; Lawrence E. Holder, Médico7;
Jeffrey H. Newhouse, Médico8; Carl M. Sandler, Médico9; Arthur J. Segal, Médico10; Martin I. Resnick, Médico11; Edwin A. Rutsky,
Médico12.
Resumo da Revisão da Literatura
A lesão do trato urinário inferior pode advir de um trauma fechado, penetrante ou iatrogênico. Cerca de 10% de todos
os pacientes com trauma manifestarão envolvimento do trato geniturinário (1). Aproximadamente 70% dos pacientes
com lesões na bexiga, causadas por trauma fechado, apresentam fraturas pélvicas associadas (2,3) com uma média de
2,9 de outras lesões em múltiplos órgãos ou sistemas (2). A incidência de lesões associadas é tida como maior que 85%
e a taxa de mortalidade associada é de 22%-44% (4,5,6). Mais da metade das fraturas pélvicas associadas estão no
ramo púbico (4). Ao contrário, mais de 30% dos pacientes com fraturas pélvicas terão alguma lesão na bexiga (5). A
principal lesão da bexiga ocorre em cerca de 10% dos pacientes que têm fratura pélvica (7). Porém, aproximadamente
25% das rupturas intraperitoneais de bexiga ocorrem em pacientes sem fratura pélvica (7). Rupturas simultâneas da
bexiga causadas por trauma externo ocorrem em 10%-29% de pacientes masculinos com ruptura traumática da uretra
prostatomembranosa, com uma média de 3,1 lesões associadas, por paciente (4).
O grau de distensão da bexiga pela urina determina o seu formato, de certa forma, a lesão pode mantê-lo. Uma pressão
extremamente leve pode romper uma bexiga completamente distendida, porém, a bexiga vazia raramente é lesada,
exceto por esmagamento ou ferimentos penetrantes. Cicatrizes pélvicas ou patologias pré-existentes na pelve modificam
esta situação (8).
Uma hematúria intensa indica um trauma urológico. A presença de sangue abundante no meato uretral é considerada
diagnóstica de uma lesão uretral. Um cateter de Foley não deve ser introduzido, sem que primeiro seja feito uma
uretrografia retrógrada, para assegurar da integridade uretral (1). A grosso modo, urina inteiramente limpa, em um
paciente com trauma sem fratura pélvica, virtualmente elimina a possibilidade de uma ruptura da bexiga, até 2% dos
pacientes com ruptura de bexiga podem ter somente microhematúria (1).
Exatamente quanto sangue na urina é necessário para uma investigação, é um ponto de controvérsia na literatura.
Werkman e colaboradores (9), concluíram que se a cistografia fosse restrita somente a pacientes com mais de 35-50
rbc/hpt, nenhuma perfuração deixaria de ser notada. Fuhrman e colaboradores (10) acreditam que a cistografia no
trauma fechado deve ser restringida somente àqueles pacientes com hematúria intensa, a qual definem como > 200 rbc/
hpt. Eles consideram também que a uretrografia retrógrada deve ser feita primeiro. Hochberg e Stone (11) concluíram
que, visto que 90% dos pacientes, em suas série de 103 pacientes com fratura pélvica, não apresentavam ruptura
vesical, a cistografia pode ser estritamente reservada para aqueles pacientes com fratura pélvica que são considerados
serem de alto risco por uma lesão desse tipo. Eles restringem a cistografia na fratura pélvica aos pacientes com
envolvimento significativo do arco púbico, hematúria intensa e/ou instabilidade hemodinâmica.
1
Principal Autor, Medical Park Hospital, Hope, Ark; 2Presidente do Painel, Montefiore Medical Center, Bronx, NY; 3Ochsner Clinic, New Orleans, La; 4University of
Washington Medical Center, Seattle, Wash; 5National Institutes of Health, Bethesda, Md; 6Riverside MRI Center, Riverside, Calif; 7University of Maryland School of
Medicine, Baltimore, Md; 8Columbia Presbyterian Medical Center, New York, NY; 9University of Texas School of Medicine, Houston, Tex; 10Rochester General
Hospital, Rochester, NY; 11Case Western Reserve University Hospital, Cleveland, Ohio, American Urological Association; 12University of Alabama School of Medicine,
Birmingham, Ala, American Society of Nephrology.
O trabalho completo sobre os Critérios de Adequação do ACR (ACR Appropriateness Criteria™) está disponível, em inglês, no American College of Radiology
(1891, Preston White Drive, Reston, VA, 20191-4397) em forma de livro, podendo, também, ser acessado no site da entidade www.acr.org; e em português no site do
CBR - Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem www.cbr.org.br. Os tópicos adicionais estarão disponíveis on-line assim que forem finalizados.
Um grupo de trabalho do ACR (American College of Radiology) sobre Critérios de Adequação e seus painéis de especialistas desenvolveram critérios para determinar os exames de
imagem apropriados para diagnóstico e tratamento de estados médicos específicos. Esses critérios destinam-se a orientar radiologistas e médicos atendentes na tomada de decisões com
relação a exames de imagens radiológicas e tratamento. Geralmente, a complexidade e a gravidade do estado clínico de um paciente devem ditar a escolha dos procedimentos de imagem
e tratamento adequados. Apenas aqueles exames geralmente usados para avaliação do estado do paciente estão classificados. Outros estudos de imagem necessários para avaliar doenças
coexistentes ou outras conseqüências médicas desse estado não são considerados neste documento. A disponibilidade de equipamentos ou pessoal pode influenciar na seleção dos
procedimentos de imagem ou tratamentos adequados. Técnicas de imagem classificadas como investigativas pela FDA (Food and Drug Administration) não foram consideradas no
desenvolvimento destes critérios; entretanto, o estudo de novos equipamentos e aplicações deve ser incentivado. A decisão definitiva com relação à adequação de qualquer exame ou
tratamento radiológico específico deve ser tomada pelo médico atendente e pelo radiologista à luz de todas as circunstâncias apresentadas no exame do indivíduo.
Imagem Urológica
893
Trauma de bexiga e uretra
Lesão na Bexiga
As lesões vesicais foram classificadas por Sandler em cinco categorias (7,12).
Tipo
I
Contusão da bexiga
Tipo
II
Ruptura intraperitoneal
Tipo
III
Lesão intersticial da bexiga
Tipo
IV
Ruptura extraperitoneal
a. Simples
b. Complexa
Tipo
V
Lesão combinada
Lesão Uretral
As lesões da uretra masculina podem ser classificadas em duas categorias principais, de acordo com os seus mecanismos:
(1) aquelas associadas a uma fratura do arco anterior pélvico (normalmente envolvendo a uretra membranosa), e (2)
aquelas resultantes de uma lesão grave (habitualmente envolvendo o bulbo da uretra). Lesões da uretra feminina são
raras e normalmente associadas a rompimento pélvico e/ou laceração vaginal (7). Alguma forma de lesão uretral ocorre
em cerca de 5% de homens com fratura pélvica quando a próstata é separada de sua conexão ao diafragma urogenital,
já que os ligamentos puboprostáticos estão rompidos. A lesão uretral é devido a ruptura dos tecidos moles, mais do que
à laceração por estilhaço ósseo. Um hematoma se forma nos espaços retropúbico e perivesical (7).
Lesões amplas ocorrem como resultado de um golpe direto no períneo, quando a uretra e o corpo esponjoso são
comprimidos entre um objeto duro e a face inferior da sínfise do púbis. Na maioria dos casos não há fratura pélvica.
Lesões graves resultam, também, em ruptura parcial ou completa do bulbo da uretra (7). O trauma uretral masculino foi
classificado por Colapinto e McCallum (13), com base na aparência da uretrografia retrógrada. Esta classificação foi
expandida para abranger todos os traumas uretrais (29,30):
Lesão uretral associada a fratura pélvica (13,29,30).
Tipo
Tipo
Tipo
I
II
III
Tipo
Tipo
IV
IVA
Tipo
V
Uretra posterior estendida, mas intacta
Uretra rompida na junção prostatomembranosa acima do diafragma urogenital
Uretra membranosa rompida com extensão à proximidade do bulbo da uretra e/ou ruptura do
diafragma urogenital (mais comum)
Lesão no colo da bexiga com extensão para a uretra
Uma lesão da base da bexiga com extravasamento periuretral simulando uma verdadeira lesão
uretral tipo IV
Lesão uretral pura anterior, parcial ou completa.
A uretrografia melhorou a nossa compreensão acerca do mecanismo de tais lesões. No passado, o diagnóstico de lesões
uretrais agudas, com freqüência, era mais ou menos baseado na tríade clínica (1) sangue no meato uretral, (2)
incapacidade do paciente de urinar, e (3) uma bexiga urinária palpável. Impossibilidade de passar o cateter pela bexiga
também foi considerada diagnóstica de uma lesão posterior uretral. Atualmente, porém, já está bem estabelecido que
este é um procedimento diagnóstico condenável, uma vez que pode converter uma lesão parcial em uma lesão completa
(7). Em virtude das lesões posteriores uretrais serem também observadas com fraturas pélvicas, uma uretrografia
retrógrada deve ser realizada antes da inserção de um cateter (14,15). A ausência de sensibilidade pélvica e suprapúbica,
ausência de hematoma peniano, escrotal ou perineal, e um exame retal normal favorecem a integridade da uretra (1).
Uretrografia Retrógrada
Sandler descreve a ampla aceitação da uretrografia como o principal procedimento diagnóstico em pacientes com
suspeita de lesão uretral (7).
Um grupo de trabalho do ACR (American College of Radiology) sobre Critérios de Adequação e seus painéis de especialistas desenvolveram critérios para determinar os exames de
imagem apropriados para diagnóstico e tratamento de estados médicos específicos. Esses critérios destinam-se a orientar radiologistas e médicos atendentes na tomada de decisões com
relação a exames de imagens radiológicas e tratamento. Geralmente, a complexidade e a gravidade do estado clínico de um paciente devem ditar a escolha dos procedimentos de imagem
e tratamento adequados. Apenas aqueles exames geralmente usados para avaliação do estado do paciente estão classificados. Outros estudos de imagem necessários para avaliar doenças
coexistentes ou outras conseqüências médicas desse estado não são considerados neste documento. A disponibilidade de equipamentos ou pessoal pode influenciar na seleção dos
procedimentos de imagem ou tratamentos adequados. Técnicas de imagem classificadas como investigativas pela FDA (Food and Drug Administration) não foram consideradas no
desenvolvimento destes critérios; entretanto, o estudo de novos equipamentos e aplicações deve ser incentivado. A decisão definitiva com relação à adequação de qualquer exame ou
tratamento radiológico específico deve ser tomada pelo médico atendente e pelo radiologista à luz de todas as circunstâncias apresentadas no exame do indivíduo.
Imagem Urológica
894
Trauma de bexiga e uretra
Cistografia
O diagnóstico de ruptura da bexiga é, habitualmente, realizado por meio da cistografia, quando o contraste injetado é
identificado fora da bexiga. A cistografia retrógrada na avaliação do trauma de bexiga é denominada “procedimento de
escolha“ (16), “obrigatório“ (17), “o único meio“ (18), “exame de escolha“ (7) “pedra fundamental” (5), e “principal
ponto de apoio” (5).
A distensão adequada da bexiga urinária é crucial para que se localize uma perfuração, especificamente nos casos de
trauma penetrante, visto que muitos exemplos de uma cistografia retrógrada falso-negativa foram encontrados nesta
situação (17). A cistografia exige, no mínimo, radiografias simples, com a bexiga cheia e pós-esvaziamento. Radiografias
com a bexiga meio-cheia e oblíquas são opcionais. A lesão de bexiga pode ser identificada somente em radiografias
pós-esvaziamento em aproximadamente 10% dos casos (7). A cistografia tem uma taxa de precisão de 85% a 100%
para detecção de lesão da bexiga (7,19). Apenas uma cistografia executada de forma adequada deve ser utilizada para
excluir a lesão de bexiga (7).
Urografia Excretora (UE)
Uma UE é inadequada para avaliação da bexiga e uretra após o trauma, por causa da diluição do material de contraste
dentro da bexiga, e porque a pressão intravesical restante é simplesmente muito baixa para demonstrar uma laceração
pequena (8,20). A UE tem baixa precisão, da ordem de 15%-25% (6). Apenas 5 dos 23 pacientes (22%) estudados
tiveram o diagnóstico de ruptura da bexiga feito pela UE (21). Carroll e McAninch (19) encontraram só 5 de 32 (16%)
e Werkman e colaboradores (9), apenas 4/11 (36%).
Ultra-sonografia (US)
Foram relatados achados no US transabdominal, na ruptura de bexiga e avaliação uretral com sonda endorretal (8),
porém o US não tem sido rotineiramente utilizado para a avaliação do paciente com trauma. É improvável que um
paciente com uma ruptura significativa da bexiga ou uretra posterior tolerariam avaliação com uma sonda endorretal.
De outra forma, muitos ou todos os traumas sérios de pacientes provavelmente serão avaliados por meio de TC, em
função da rapidez e da precisão de avaliação. O US pode excluir lesões viscerais associadas, tais como ruptura de
órgão sólido ou cavidade e fluído peritoneal não específico (8,22). A existência de fluído peritoneal na presença de
víscera normal ou falha na visualização da bexiga após a introdução transuretral de solução salina é considerada
altamente indicativa de ruptura da bexiga (8). Na prática, o US não é definitivo no trauma de bexiga ou trauma
uretral e quase nunca é utilizado.
Tomografia Computadorizada (TC)
A TC é, claramente, o método de escolha para a avaliação de pacientes com trauma fechado ou penetrante abdominal
e/ou pélvico. Não se pode basear inteiramente na TC de rotina para diagnosticar ruptura da bexiga, mesmo com
cateter uretral inserido e pinçado. A TC demonstra o fluído intra e extraperitoneal, mas não pode diferenciar
urina de ascite. Como na UE, geralmente, a bexiga é inadequadamente distendida até causar extravasamento
através da laceração ou perfuração da bexiga, durante os exames abdominal e pélvico de rotina. Não se pode
confiar inteiramente em um exame negativo. Portanto, não se pode confiar na TC de rotina para excluir uma lesão
na bexiga (4,8,23).
Horstman e colaboradores (24) revisaram as cistografias e exames por TC de 25 pacientes que fizeram ambos os exames
como avaliação inicial de trauma abdominal fechado. Cinco de 25 pacientes com trauma fechado, submetidos a ambos
os exames tiveram ruptura da bexiga, 3 extraperitoneal e 2 intraperitoneal. Todas as lesões foram detectadas por ambos
os exames. Os autores perceberam que as imagens tardias ou a instilação de contraste podem proporcionar a distensão
adequada da bexiga, necessária para demonstrar o extravasamento do contraste pelo sítio da lesão, durante a TC.
Um grupo de trabalho do ACR (American College of Radiology) sobre Critérios de Adequação e seus painéis de especialistas desenvolveram critérios para determinar os exames de
imagem apropriados para diagnóstico e tratamento de estados médicos específicos. Esses critérios destinam-se a orientar radiologistas e médicos atendentes na tomada de decisões com
relação a exames de imagens radiológicas e tratamento. Geralmente, a complexidade e a gravidade do estado clínico de um paciente devem ditar a escolha dos procedimentos de imagem
e tratamento adequados. Apenas aqueles exames geralmente usados para avaliação do estado do paciente estão classificados. Outros estudos de imagem necessários para avaliar doenças
coexistentes ou outras conseqüências médicas desse estado não são considerados neste documento. A disponibilidade de equipamentos ou pessoal pode influenciar na seleção dos
procedimentos de imagem ou tratamentos adequados. Técnicas de imagem classificadas como investigativas pela FDA (Food and Drug Administration) não foram consideradas no
desenvolvimento destes critérios; entretanto, o estudo de novos equipamentos e aplicações deve ser incentivado. A decisão definitiva com relação à adequação de qualquer exame ou
tratamento radiológico específico deve ser tomada pelo médico atendente e pelo radiologista à luz de todas as circunstâncias apresentadas no exame do indivíduo.
Imagem Urológica
895
Trauma de bexiga e uretra
Eles continuam a realizar a cistografia em pacientes com evidência forçosa de lesão na bexiga, mas nenhum
extravasamento é demonstrado na TC. Schneider (1) declara que ou a tomografia computadorizada (TC) ou a
cistografia retrógrada são os procedimentos diagnósticos de escolha quando existe suspeita de lesão na bexiga.
A cistografia por TC pode ser usada no lugar de uma cistografia convencional, mas este procedimento deve ser
realizado usando o preenchimento retrógrado da bexiga com um mínimo de 350 cc de material de contraste
diluído (7,24,25).
Angiografia
A angiografia pode ser útil na identificação de uma fonte oculta de hemorragia e pode guiar a sua embolização
subseqüente (8).
Exame por Imagem Nuclear
Devido à sua baixa resolução, o exame por imagem nuclear não tem sido aplicado a lesões do trato urinário
inferior.
Ressonância Magnética (RM)
Devido à dificuldade de monitorar um paciente com lesão grave em um forte campo magnético, a RM atualmente
tem pouco lugar na avaliação de trauma agudo de bexiga e/ou uretral (8). O uso da RM foi descrito para uma
avaliação posterior da lesão uretral (26,27,28).
Exceções Previstas
Nenhuma.
Informação de Revisão
Esta diretriz foi originalmente desenvolvida em 1996. Uma análise e uma revisão completas foram aprovadas
em 1999. Todos os tópicos dos Critérios de Adequação são revistos anualmente e, sendo necessário, são
atualizados.
Um grupo de trabalho do ACR (American College of Radiology) sobre Critérios de Adequação e seus painéis de especialistas desenvolveram critérios para determinar os exames de
imagem apropriados para diagnóstico e tratamento de estados médicos específicos. Esses critérios destinam-se a orientar radiologistas e médicos atendentes na tomada de decisões com
relação a exames de imagens radiológicas e tratamento. Geralmente, a complexidade e a gravidade do estado clínico de um paciente devem ditar a escolha dos procedimentos de imagem
e tratamento adequados. Apenas aqueles exames geralmente usados para avaliação do estado do paciente estão classificados. Outros estudos de imagem necessários para avaliar doenças
coexistentes ou outras conseqüências médicas desse estado não são considerados neste documento. A disponibilidade de equipamentos ou pessoal pode influenciar na seleção dos
procedimentos de imagem ou tratamentos adequados. Técnicas de imagem classificadas como investigativas pela FDA (Food and Drug Administration) não foram consideradas no
desenvolvimento destes critérios; entretanto, o estudo de novos equipamentos e aplicações deve ser incentivado. A decisão definitiva com relação à adequação de qualquer exame ou
tratamento radiológico específico deve ser tomada pelo médico atendente e pelo radiologista à luz de todas as circunstâncias apresentadas no exame do indivíduo.
Imagem Urológica
896
Trauma de bexiga e uretra
Condição Clínica: Suspeita de Trauma no Trato Urinário Inferior
Variante 1: Trauma penetrante no abdome inferior/pelve.
Exame radiológico
Índice de
adequação
Comentários
Cistografia retrógrada
8
Cistografia com TC
8
A cistografia com TC e a cistografia
retrógrada são equivalentes. Se for
fazer TC, faça cistografia com a TC.
Raios-X simples do abdome
5
Quando houver suspeita de corpo
estranho, por exemplo, projétil de
arma de fogo.
TC contrastada
5
TC contrastada de rotina isoladamente
é inadequada para avaliar trauma do
trato urinário inferior. Útil para avaliar
órgãos pélvicos extra-urinários.
Angiografia
3
Em caso de sangramento persistente,
precedendo a emboloterapia.
Uretrografia retrógrada
2
Evitar na suspeita de lesão uretral, por
exemplo, lesão por arma branca ou
projétil de arma de fogo.
US transabdominal
2
Ultra-sonografia, geralmente, não é
definitiva.
Urografia excretora
2
Inadequada para trauma urinário
inferior.
US transretal
1
Ultra-sonografia, geralmente, não é
definitiva.
US transuretral
1
Ultra-sonografia, geralmente, não é
definitiva.
Medicina nuclear
1
Não indicada em trauma agudo.
RM convencional Spin Echo
1
Não indicada em trauma agudo.
Escala dos critérios de adequação
123456789
1=menos apropriado
9=mais apropriado
Um grupo de trabalho do ACR (American College of Radiology) sobre Critérios de Adequação e seus painéis de especialistas desenvolveram critérios para determinar os exames de
imagem apropriados para diagnóstico e tratamento de estados médicos específicos. Esses critérios destinam-se a orientar radiologistas e médicos atendentes na tomada de decisões com
relação a exames de imagens radiológicas e tratamento. Geralmente, a complexidade e a gravidade do estado clínico de um paciente devem ditar a escolha dos procedimentos de imagem
e tratamento adequados. Apenas aqueles exames geralmente usados para avaliação do estado do paciente estão classificados. Outros estudos de imagem necessários para avaliar doenças
coexistentes ou outras conseqüências médicas desse estado não são considerados neste documento. A disponibilidade de equipamentos ou pessoal pode influenciar na seleção dos
procedimentos de imagem ou tratamentos adequados. Técnicas de imagem classificadas como investigativas pela FDA (Food and Drug Administration) não foram consideradas no
desenvolvimento destes critérios; entretanto, o estudo de novos equipamentos e aplicações deve ser incentivado. A decisão definitiva com relação à adequação de qualquer exame ou
tratamento radiológico específico deve ser tomada pelo médico atendente e pelo radiologista à luz de todas as circunstâncias apresentadas no exame do indivíduo.
Imagem Urológica
897
Trauma de bexiga e uretra
Condição Clínica: Suspeita de Trauma no Trato Urinário Inferior
Variante 2: Trauma fechado abdome inferior/pelve.
Exame radiológico
Índice de
adequação
Comentários
Raios-X simples do abdome
9
Cistografia retrógrada
8
Cistografia com TC
8
A cistografia com TC e a cistografia
retrógrada são equivalentes. Se for
fazer TC, faça cistografia com a TC.
Uretrografia retrógrada
5
Necessária (9) se houver fratura
pélvica.
TC contrastada
5
TC contrastada de rotina isoladamente
é inadequada para avaliar trauma do
trato urinário inferior. Útil para avaliar
órgãos pélvicos extra-urinários.
Angiografia
3
Em caso de sangramento persistente,
precedendo a emboloterapia.
Urografia excretora
3
Inadequada para trauma urinário
inferior.
US transabdominal
2
Ultra-sonografia, geralmente, não é
definitiva.
US transretal
1
Ultra-sonografia, geralmente, não é
definitiva.
US transuretral
1
Ultra-sonografia, geralmente, não é
definitiva.
Medicina nuclear
1
Não indicada em trauma agudo.
RM convencional Spin Echo
1
Não indicada em trauma agudo.
Escala dos critérios de adequação
123456789
1=menos apropriado
9=mais apropriado
Um grupo de trabalho do ACR (American College of Radiology) sobre Critérios de Adequação e seus painéis de especialistas desenvolveram critérios para determinar os exames de
imagem apropriados para diagnóstico e tratamento de estados médicos específicos. Esses critérios destinam-se a orientar radiologistas e médicos atendentes na tomada de decisões com
relação a exames de imagens radiológicas e tratamento. Geralmente, a complexidade e a gravidade do estado clínico de um paciente devem ditar a escolha dos procedimentos de imagem
e tratamento adequados. Apenas aqueles exames geralmente usados para avaliação do estado do paciente estão classificados. Outros estudos de imagem necessários para avaliar doenças
coexistentes ou outras conseqüências médicas desse estado não são considerados neste documento. A disponibilidade de equipamentos ou pessoal pode influenciar na seleção dos
procedimentos de imagem ou tratamentos adequados. Técnicas de imagem classificadas como investigativas pela FDA (Food and Drug Administration) não foram consideradas no
desenvolvimento destes critérios; entretanto, o estudo de novos equipamentos e aplicações deve ser incentivado. A decisão definitiva com relação à adequação de qualquer exame ou
tratamento radiológico específico deve ser tomada pelo médico atendente e pelo radiologista à luz de todas as circunstâncias apresentadas no exame do indivíduo.
Imagem Urológica
898
Trauma de bexiga e uretra
Condição Clínica: Suspeita de Trauma no Trato Urinário Inferior
Variante 3: Trauma perineal fechado no homem (lesão à cavaleiro).
Exame radiológico
Índice de
adequação
Comentários
Uretrografia retrógrada
9
Raios-X simples do abdome
5
Necessário (9) se houver forte suspeita
de fratura pélvica.
TC contrastada
2
Pesquisar hematoma.
Cistografia retrógrada
1
Cistografia com TC
1
Angiografia
1
Em caso de sangramento persistente,
precedendo a emboloterapia.
Urografia excretora
1
Inadequada para trauma do trato
urinário inferior.
US transabdominal
1
Ultra-sonografia transabdominal não é
definitiva.
US transretal
1
Ultra-sonografia transretal é dolorosa.
US transuretral
1
Ultra-sonografia transuretral é
traumática.
Medicina nuclear
1
Não indicada em trauma agudo.
RM convencional Spin Echo
1
Não indicada em trauma agudo.
Escala dos critérios de adequação
123456789
1=menos apropriado
9=mais apropriado
Um grupo de trabalho do ACR (American College of Radiology) sobre Critérios de Adequação e seus painéis de especialistas desenvolveram critérios para determinar os exames de
imagem apropriados para diagnóstico e tratamento de estados médicos específicos. Esses critérios destinam-se a orientar radiologistas e médicos atendentes na tomada de decisões com
relação a exames de imagens radiológicas e tratamento. Geralmente, a complexidade e a gravidade do estado clínico de um paciente devem ditar a escolha dos procedimentos de imagem
e tratamento adequados. Apenas aqueles exames geralmente usados para avaliação do estado do paciente estão classificados. Outros estudos de imagem necessários para avaliar doenças
coexistentes ou outras conseqüências médicas desse estado não são considerados neste documento. A disponibilidade de equipamentos ou pessoal pode influenciar na seleção dos
procedimentos de imagem ou tratamentos adequados. Técnicas de imagem classificadas como investigativas pela FDA (Food and Drug Administration) não foram consideradas no
desenvolvimento destes critérios; entretanto, o estudo de novos equipamentos e aplicações deve ser incentivado. A decisão definitiva com relação à adequação de qualquer exame ou
tratamento radiológico específico deve ser tomada pelo médico atendente e pelo radiologista à luz de todas as circunstâncias apresentadas no exame do indivíduo.
Imagem Urológica
899
Trauma de bexiga e uretra
Referências
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Schneider RE. Genitourinary trauma. Emerg Med Clin
North Am 1993; 11(1):137-145.
Flancbaum L, Morgan AS, Fleisher M, Cox EF. Blunt
bladder trauma: manifestation of severe injury. Urology
1988; 31(3):220-222.
Castle WN, Richardson JR Jr., Walton BJ. Unsuspected
intraperitoneal rupture of bladder presenting with abdominal
free air. Urology 1986; 28(6):521-523.
Cass AS. Diagnostic studies in bladder rupture indications and
techniques. Urol Clin North Am 1989; 16(2):267-273.
Rehm CG, Mure AJ, O’Malley KF, Ross SE. Blunt traumatic
bladder rupture: the role of retrograde cystogram. Ann Emerg
Med 1991; 20(8):845-847.
Festini G, Gregorutti S, Reina G, Bellis GB. Isolated
intraperitoneal bladder rupture in patients with alcohol
intoxication and minor abdominal trauma. Ann Emerg Med
1991; 20(12):1371-1372.
Sandler CM. Lower urinary tract trauma. Radiologist 1995;
2(1):31-37.
Bigongiari LR, Zarnow H. Traumatic, inflammatory, neoplastic
and miscellaneous lesions of the bladder. Medical Radiology of
the Lower Urinary Tract Land EK, ed. Berlin: Springer-Verlag;
1994:70-147.
Werkman HA, Jansen C, Klein JP, Ten Duis HJ. Urinary tract
injuries in multiply-injured patients: a rational guideline for the
initial assessment. Injury 1991; 22(6):471-474.
Fuhrman GM, Simmons GT, Davidson BS, Buerk CA. The
single indication for cystography in blunt trauma. Am Surg 1993;
59(6): 335-337.
Hochberg E, Stone NN. Bladder rupture associated with pelvic
fracture due to blunt trauma. Urology 1993; 41(6):531-533.
Sandler CM, Hall JT, Rodriguez MB, Corriere JN Jr. Bladder
injury in blunt pelvic trauma. Radiology 1986; 158(3):633-638.
Colapinto V, McCallum RW. Injury to the male posterior
urethra in fractured pelvis: a new classification. J Urol
1977; 118(4):575-580.
Corriere JN Jr., Sandler CM. Management of the ruptured
bladder: seven years of experience with 111 cases. J Trauma
1986; 26(9):830-833.
Sandler CM, McCallum RW. Injuries of the urethra. Clinical
Urology. Pollack HW, ed. Philadelphia, Pa: Saunders Company;
Volume 2:1522-1534.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
Stine RJ, Avila JA, Lemons MF, Sickorez GJ. Diagnostic
and therapeutic urologic procedures. Emerg Med Clin
North Am 1988; 6(3):547-578.
Baniel J, Shein M. The management of penetrating trauma
to the urinary tract. J Am Coll Surg 1994; 178(4):417-425.
Corriere JN, Sandler CM. Management of extraperitoneal
bladder rupture. Urol Clin North Am 1989; 16(2):275-277.
Carroll PR, McAninch JW. Major bladder trauma: the
accuracy of cystography. J Urol 1983; 130(5):887-888.
Bonavita JA, Pollack HM. Trauma of the adult bladder and
urethra. Semin Roentgenol 1983; 18(4):299-306.
MacMahon R, Hosking D, Ramsey EW. Management of
blunt injury to the lower urinary tract. Can J Surg 1983;
26(5):415-418.
Goletti O, Ghiselli G, Lippolis PV, et al. The role of
ultrasonography in blunt abdominal trauma: results in 250
consecutive cases. J Trauma 1994; 36(2):178-181.
Mee SL, McAninch JW, Federle MP. Computerized
tomography in bladder rupture: diagnostic limitations. J Urol
1987; 137(2):207-209.
Horstman WG, McClennan BL, Heiken JP. Comparison of
computed tomography and conventional cystography for
detection of traumatic bladder rupture. Urol Radiol 1991;
12(4):188-193.
Lis LE, Cohen AJ. CT cystography in the evaluation
of bladder trauma. J Comput Assist Tomogr 1990; 14(3):
386-389.
Dixon CM, Hricak H, McAninch JW. Magnetic resonance
imaging of traumatic posterior urethral defects and pelvic
crush injuries. J Urol 1992; 148(4):1162-1165.
Narumi Y, Hricak H, Armenakas NA, Dixon CM, McAninch
JW. MR imaging of traumatic posterior urethral injury.
Radiology 1993; 188(2):439-443.
Armenakas NA, McAninch JW, Lue TF, Dixon CM, Hricak
H. Posttraumatic impotence: magnetic resonance imaging and
duplex ultrasound in diagnosis and management. J Urol 1993;
149(5 Pt 2):1272-1275.
Sandler CM, Goldman SM, Kawashima A. Lower urinary
tract truma. World J Urol 1998; 16(1):69-75.
Goldman SM, Sandler CM, Corriere JN Jr, McGuire EJ.
Blunt urethral trauma: a unified, anatomical mechanical
classification. J Urol 1997; 157(1):85-89.
Um grupo de trabalho do ACR (American College of Radiology) sobre Critérios de Adequação e seus painéis de especialistas desenvolveram critérios para determinar os exames de
imagem apropriados para diagnóstico e tratamento de estados médicos específicos. Esses critérios destinam-se a orientar radiologistas e médicos atendentes na tomada de decisões com
relação a exames de imagens radiológicas e tratamento. Geralmente, a complexidade e a gravidade do estado clínico de um paciente devem ditar a escolha dos procedimentos de imagem
e tratamento adequados. Apenas aqueles exames geralmente usados para avaliação do estado do paciente estão classificados. Outros estudos de imagem necessários para avaliar doenças
coexistentes ou outras conseqüências médicas desse estado não são considerados neste documento. A disponibilidade de equipamentos ou pessoal pode influenciar na seleção dos
procedimentos de imagem ou tratamentos adequados. Técnicas de imagem classificadas como investigativas pela FDA (Food and Drug Administration) não foram consideradas no
desenvolvimento destes critérios; entretanto, o estudo de novos equipamentos e aplicações deve ser incentivado. A decisão definitiva com relação à adequação de qualquer exame ou
tratamento radiológico específico deve ser tomada pelo médico atendente e pelo radiologista à luz de todas as circunstâncias apresentadas no exame do indivíduo.
Imagem Urológica
900
Trauma de bexiga e uretra