DOENCi-\ HIPERTENSIVA

DOENCi-\
HIPERTENSIVA
-'>
Diagnóstico Etiopatogênese
Tratamento
REINALDO CHIAVERINI
Livre-Docente de Clínica Médica da Universidade
de São Paulo ,-:,"Diretordo Serviço de Clínica
Médica do Hospital po Servidor Público Estadual.
HÉLIO SILVA
Professor Doutor do Departamento de Medicina do
Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo. Diretor do Serviço de
Nefrologia do Hospital do Servidor Público
Estadual.
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MARCELO
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MAR CONDES
Professor Livre-Docente. Chefe da Disciplina de
Nefrologia. Faculdade de Medicina. Universidade
de São- Paulo.
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LUIZ RAMOS
Professor Titular do Departamento de Medicina e
Chefe da Disciplina de Nefrologia da Escola
Paulista de Medicina.
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LIVRARIA ATHENEU - Rio de Janeiro - São Paulo -
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1980
HIPERTENSAO ARTERIAL
E GRAVIDEZ
ÃLVARO N. ATALLAH
OSWALDO LUIZ RAMOS
Medidas
demonstram
12~ semana,
mestre,
sendo
Este
tensiva,
da pressão
pressóricos
à elevação
ultrapassá-Ios.
tipo
havendo
arterial,
têm
caracteristicamente
há tendência
sem entretanto
iniciais
repetidas
que os níveis
da pressão
da gravidez
tendência
menores
a diminuir
no 2? trimestre.
arterial
até atingir
ocorrer
também
normal,
a partir
da
No último
tri-
os n iveis iniciais,
I
de comportamento
rebaixamento
no 3? trimestre,
no decorrer
uma
pode
da pressão
o que poderá
na paciente
no 2? trimestre
e retorno
levar ao diagnóstico
incorreto
hiper-
aos níveis
de toxemia
gravídica.2
~ consenso
níveis
geral
pressóricos
90 mm
Hg. Quando
sabe-se
que aumentos
sistólica,
de
a sua pressão
já apresentam
Obv iamente,
Desta
a paciente
pelo menos
Efetivamente
também
na
maior
arterial
prévios
mm
os
Hg x
à gravidez,
poderão
como
ser considerados
observado
para
psíquica,
estas
indicativos
pacientes,
normais
como
à fundoscopia
que
13 x 8.
ocular.
pressór icos poder ão ser eleva-
ao falso
da pressão,
de tempo
evidentes
os níveis
induzindo
que
n {veis ainda
arteriolares
tranqüilidade
três vezes a intervalos
da gravidez,
130
e 30 mm Hg na
nas grávidas,
a medição
o curso
ultrapassar
da pressão
temos
constrições
todo
devem
15 mm Hg na diastólica
de 10 x 6 para
circunstanciais,
forma,
durante
não
os níveis
do que
da gestação,
sinais como
dos por estímulos
com
maiores
arterial
que,
normais
se conhece
no 3? trimestre
taxem ia gravídica.
elevam
na literatura
considerados
diagnóstico
ser
precisa,
repetindo-se
de cerca de seis horas.
de h.pertensãc.
deverá
ser fei ta
o procedimento
. -.
212
HIPERTENSÃO ARTERIAL
Sabe-se que na gravidez observa-se aumento do débito cardíaco e da
volemia pelo incremento, quer de fração plasmática quer do volume de hemácias,
assim c6mo verificou-se significante incremento dos n iveis plasmáticos de aldosterona e de atividade de renina. 3 -4 Apesar disto, a pressão arterial é normal ou
mesmo diminu ida devido, fundamentalmente,
à presença de vasodilatação per itérica, traduzida hemodinamicamente
pelo achado de resistência vascular diminu ida
e, clinicamente, pela observação de telangectasias e sudorese fácil. Assim sendo,
parece justo presumir-se que na gravidez haja aumento de substâncias vasodilatadoras que contrabalançam
os efeitos potencialmente
hipertensivos do aumento
de volemia e de renina.
Na gravidez, a partir das primeiras semanas, efetivamente estão aurnentados, não só a ativida-t= olasmática de renina, como os n iveis de angiotensina
I e II (Gráfico I).
32
28
24
."'~
..
..
20
16
12
8
4
O
N
T
N
DECÚBITO DORSAL
Gráfico
I -
Renina plasmática
- ng/ml/hora.
mais (N) e toxémicas
DECÚBITO
Atividade
(T), em decúbito
de renina
dorsal e lateral.
T
LATERAL
plasmática
em grávidas
nor-
HIPERTENSÁC ARTERIAL
E GRAVIDEZ
213
Não se sabe se este aumento é causado por estímulo hormonal, hiperestroçenernia.
por exemplo, ou se é decorrência da vasodilatação a nível renal que
estirnular ie. através dos barorreceptores,
a produção desta enzima pelo aparelho
justaglomerular.
Experiências recentes demonstram
que, na gravidez, há aumento de
produção de potente substância vasodilatadora, a prostaglandina E2' de origem
uteroplacentária. S Além disto, também ao nível uteroplacentário,
existem, na
gravidez, fístulas arteriovenosas que reduzem a resistência vascular periférica.
Finalmente, o aumento de fluxo plasmático renal e o aumento da progesterona facilitam a eliffiinação renal de sódio nas grávidas.
",- .•.'-
-- { -. ..
CLASSIFICAÇÃO DA HIPERTENSÃO ARTERIAL NA GRAVIDEZ
AJ, causas. dac.~ã"Óit~,}iBi~j'ÓPUI~:'ger~l.foram
no Cap r tu 10 1.'
'..' ".::: ;./:;
>,..,'-;::::;:~~, ~'.-
'.
estudadas
Durante .8 gravidez nio há maior. interesse neste diagnóstico diferencial,
primo~diilr1lente se éste~depend"er,de- mé~que
possam preiudicar a mãe ou
o feto. Do ponto de' vist. prático. $~ria realmente importante, em grávidas com
hipertensâo.. distÍllguir uma das seguintes situações nosol6gicas: a) hipertensão
prévia. ou crônica e gravidez; b) doença hipertensiva específica da gravidez (toxernia
gravídic3t"; e ·c) intercorrências hipertensivas ocasionais na gravidez (exemplo,
qlornerulcnefrite aguda).
Hipertemão Crônica e Gravidez
Como as portadoras de todas as causas de hipertensão podem engravidar,
não é surpreendente Que em 30% dos casos em QUe se observa hipertensão durante
gravidez, esta seja decorrente de problema pr~gresso. 6
O problema. torna-se mais cornpíexo quando se sabe que a incidência
de toxemia gravídica é 4 vezes mais freqüente em mulheres que já eram hipertensas
antes da gravidez, quando comparadas com aqueles que tinham pressão normal. 7
A hipertensão preexistente predispõe à insuficiência placentária provocando aumento de mortalidade perinatal, nascimento de fetos de baixo peso e
possivelmente com menor desenvolvimento
psicomotor. 8 Assim, na presença
de hipertensão não associada à toxemia gravídica, a incidência de complicações
fetais é da ordem de 8,5%. Quando os níveis de pressão diastólica são superiores
a 120 mm Hg, a taxa da mortalidade perinatal é superior a 50%. Há na literatura
consenso quase unânime de que cifras pressóricas diastólicas até 100 mg Hg realmente não aumentam os riscos maternofetais,
excetuando-se a possibilidade de
maior incidência de toxemia gravidica, quando comparada com grávida com pressão
diastólica mais baixa. Quando, contudo, há hipertensão e associa-se toxemia graví·
214
HIPERTENSÃO
:lica,
mortalidade
3
seçuirnento
ticá-ta
ARTERIAL
perinatal
cl ínico
precocemente.
Para
de
é crucial
arterial
tanto,
fundoscopia
mister,
casos, entretanto,
anteriores,
hipertensão
justificando,
de ou prevenir
nestes
a toxemia
a dosagem
semanal
casos,
ou d;agnos-
do ácido
úrico
pode ser de grande valia.
Em muitos
pura,
dramaticamente,
no sentido
Para este último
sérico ~ da proteinúria
pressóricos
aumenta
mais cuidadoso
pela auséncia
o diagnóstico
prévia e hipertensão
as dosagens
ocular
entre
superajuntada
seriadas
e finalmente
de informação
diferencial
de proteinúria,
a evolução
sobre
os n rveis
toxemia
grav ídica
à toxemia.
assim como
a análise
pós-parto,
são
de
fundamental
importância.
Particularmente
de
hipertensão
reflexo
prévia,
central
associados
das
toxemia
pura,
notam-se
apenas
as causas
representam.
espasmos
mandélico
na urina de 24 horas,
hipotensoras
nuem
-
o volume
quando
no
plasmático
inibição
provocam
se
das
risco materno
do ácido
ser tratada
a hipertensão
repercussões
depleção
vanil-
obede-
em geral,
maternofetais
crônica
de sódio
responsiva
das
diminuição
acentuada
prolongado.
da hipertensão
-
de renina,
do
Os
assim
tem ação vasodi!atadora
placentário
uteroplacentário
a clortalidona
tém
de pr ovável
são particularmente
ação
hipotensora
do débito
ação central.
ao n ivel uterino,
entredurante
e a espironolactona.
tais como diminuição
como
fluxo
Não há referéncias,
fluxo
betabloqueadores
de fatores
naturais
O uso de d iurético
do
Entre os diuréticos,
na gravidez,
arteriolares,
hipertensivos
à terapéutica.
da deisoepiandrosterona.
por tempo
de sal e água, dimi-
das paredes
aos estímulos
associados
comportamento
da associação
da secreção
Que a anqiotensma
experiéncia,
nos casos de dúvida,
deve
para'
estabelecldas
hipotensores
ao
Betabloqueadores
depender
Na
a identificação
e a dosagem
na gravidez
e a concentração
menos
pela depuração
no tratamento
parece
obrigatórias,
as possíveis
inicialmente,
concernente
o uso de diuréticos
úteis,
de
patológicos
e exudatos.
pelo maior
inferiores
A hipertensão
Estas drogas
provoca,
medido
tanto,
aumento
na Gravidez
presente
a sua musculatura
grávidas
em nossa
é relevante
prévia,
tornam-se
terapêuticas
ter
e mais sens ivel a outros
em
que,
nos casos
utilizadas.
Diuréticos
tornando
-
normas
entretanto,
hemorragias
vasculares
nos membros
Arterial
disponíveis
as mesmas
drogas
arterial
da Hipertens!o
devendo-se,
como
vasculares
e de feocromocitoma
sendo,
da pressão
Drogas
tais
de cruzamentos
de hipertensão
a medição
Tratamento
anatõmicas,_
no qual,
sinal da doença.
Assim
9-10
de olho,
e, eventualmente,
de coarctação da aorta
portadoras
cendo
alterações
arteriolares
nota-se
de fundo
e surgimento
no mais precoce
Entre
é o exame
artérias
a espasmos
constituem
que
útil
teríamos.
que
cardíaco,
Sabendo-se
pelo menos
~P.Ht)rrm
-,.-----..........---,'-_.
=
r
HIPERTENSÃO
teoricamente,
condições
Efetivamente,
por
de insuficiência
para contra-indicar
um
lado
placentária
bloqueador
sem que
recente
de baixo peso, nascidos
Por outro
surjam
na literatura
lado,
há também
inconvenientes
quer
215
E GRAVIDEZ
o uso de betaoloqceadores
há referência
e fetos
em uso de propranoloi.
ARTERIAL
ria gravidez.
de pacientes
maternos
.
de ocorrência
I I
referências
-
":"
hipertensas
de uso de beta-
quer
fetais.
~
">
4
-r.
...•.
~
"
~
~7:4 ,.
I: Devido
~T'f
às considerações
aci ma, entendemos
gravidez até que surjam
que betabloqueador
informações
não deve
ser usado
na
-
mais definitivas.
o inconveniente
provocar
sendo
vada
de aumentar
obstrução
mente
nos
causar
usar reserpina
recém-nascidos
insuficiência
Alfametildopa
provinda
tendo
no feto.
dos fetos
Coombs
com
débito
nariano,
quer
mi~.
na
14
-
Trata-se
sendo,
O
pois,
obser-
não se deve
e se a droga
for eventual-
ser suspensa
uma semana
ação
.
que inibe a descarga
sobre
o fluxo
de casos com efeitos
Embora
durante
sangü íneo
colaterais
sem conseqüências
a droga
de droga
ao coração.
vasodilatadora
A vasodilatação
cromotrópico
despre-
aparentes.
a gravidez.
20%
apresentam
com ação mais acentuada
renal
e retroplacentário.
significação
em muitos
manutenção
Os efeitos
para a mãe,
países
em grávidas.
portanto,
arteriolar
e inotrópico
e conseqüente
no mercado
a obstrução
de ação central
Não tem
do que sobre veias. não perturbando,
efeito
de hi pertensão
.
. ',.;.1.".:,.
cardíaco
de pequena
rísticas,
~ droga alfa-agonista
de mães, que receberam
Hidralazina
mina
é significante
-
e
13
'.
positivo.
sobre arteríolas
que retorna
na mãe
fato
Assim
na gravidez
sido usada" em centenas
nascidos
.
ao nascer,
mama
apresenta
nasal,
deve obrigatoriamente
.-,,<tI.? ~l, ~
placentário,
último
ativa,
informado.
do cenfroYa~motor.
.z(veis. quer
teste'de
-
Este
de
exclusivamente
respiratória
sua administração
não muito
de neoplasia
da hipertensão
antes do parto e o berçarista
simpática
a incidência
no tratamento
utilizada,
hipotensora
nasal no recém-nascido.
a respiração
pode
Além de ser droga
~
-.
l:
Reserpina
-
provoca
positivo,
ou
Infel izmente
aumento
secundários
vem sendo
liberação
sangü íneo
de catecola-
acarretando
mesmo
não os havendo
esta droga
o fluxo
aumento
do
de fluxo
coro-
poss íveis são em geral
para o feto. Por estas caracte-
usada
não dispomos
largamente
no tratamento
desta droga para uso isolado
brasileiro.
Clonidina
-
Trata-se
ao da alfametildopa.
também
Na literatura
de alfa-agonista
não há ainda
de efeito
central
experiência
crítica
semelhante
sobre
o uso
desta droga na gravidez.
Prazosin
-
de, não bloqueando
seja ocupada
lamina.
Trata-se
de droga alfabloqueadora
o receptor
pela noradrenalina
Na literatura
ainda
com a característica
ao nível da terminação
produzida,
não há referências
o que
nervosa,
inibiria
suficientes
especial
permitir
a síntese
para análise
que esta
desta
cateco-
da validade
,.,
.-'
do uso desta droga na gravidez.
>"
,,~~~;i;ú'~i<,
.....;:.;;;<;<
'..
.c.>:
•.•..
' ".....
.•.....•.
. ;.. '.'
·;i::J:?Jr;tt)r
216
HIPERTENSÃO
ARTERIAL
Diazóxido - Tem ação vasodilatadora direta sobre a musculatura das
arter íolas. provocando Queda de resistência periférica sem alteração do débito
card íaco e da filtração glomerular. Não há referência sobre a ação desta droga
no fluxo plasmático uteroplacentário de mulheres, havendo, entretanto, indicações
que o fluxo plasmático uterino cai em ovelhas, 15 A droga é hiperglicemiante e
aumenta a uricemia na mãe, não tendo sido estudados seus efeitos para o feto;
sua ação sobre a musculatura lisa inibe as contrações uterinas. A droga só é útil
para o tratamento das crises hipertensivas.
Nitroprussiato de sódio - É' um potentíssimo vasodilatador; age sobre
a musculatura lisa das arteríolas e vênulas, sendo muito usado para tratamento
do choque cardiogênico, edema agudo de- pulmão e crises hipertensivas. 16 O
nitroprussiato de sódio é metabolizadb, liberando cianeto, o que poderá bloquear
as citocromoxidases
da cadeia respiratórja provocando anóxiae
acidose lática,
além de poder causar, acidentalmente, hipotensões graves para o feto e para a
mãe. Se não houver monitoragem permanente da pressão arterial da paciente,
poderá ocorrer, além do choque. oarada respiratória. Apresenta vantagem de ser
muito eficaz e, com o controle adequado do gotejamento,.pode-se
alcançar o nível
pressórico adequado em poucos minutos, sem causar alterações hemodinâmicas
que prejudiquem a mãe eo feto. É ~roga de escolha para o tratamento de crises
hipertensivas na gravidez. desde que se tenha condições de controle contínuo da
pressão arterial. A intoxicação pelo nitroprussiato manifesta-se mais crucieirnente
após 72 horas de uso e o melhor par~tro
para controle da mesma é a dosagem
diária do bicarbonato plasmático:'Este
:é consumido quar1do'5e inicia a acidose
Iátlca em grande escala, decorrente da intoxicação pelo cianeto inibindo a respiração celular.
Sulfato de magnésio -É usado principalmente na prQfiiaxia Q. no tratamento das convulsões na doença hipertensiva.da gravidez. Age ao nível da junção
neuromuscular, diminuindo a liberaçãO ~e acetilcolina e reduzindo a excitabilidade
da fibra muscular. Por ação central ou vascular diminui a resistência periférica.
\1á -referências 17 de que provoque aumento dos fluxos sangü íneos uterino e
renal. O controle de intoxicação é feito através do reflexo aqu íleo e da freqüência
respiratória. É excretado de forma inalterada pelos rins e não tem efeitos indesejáveis para o feto, além do de provocar discretas hipotonias musculares.
Esquema terapêutico - O tratamento da hipertensão arterial na gravidez
tem por objetivo diminuir Os riscos maternos e fetais.
Sabe-se que para níveis de pressão diastólica acima de 110 mm Hg os
riscos maternos e fetais são proporcionais às cifras pressóricas das pacientes. Apesar
da maior incidência de toxemia gravídica nas hipertensas crônicas, não existe
evidência clara de que o tratamento desta hipertensão durante a gravidez diminua
a probabilidade da associação de toxemia gravídica. 14
HIPERTENSÀO
ARTEFlIAL
E GRAVIDEZ
217
o tratamento deve ser realizado utilizando-se preferencialmente drogas
que não diminuam o débito cardíaco e, consequentemente,
o fluxo sangüíneo
uterino. Deve ser iniciado o mais precocemente possível no período gestacional,
procurando-se manter a pressão diastólica em torno de 90 mm Hg e monitorizando-se o crescimento, o bem-estar e o amadurecimento
feta!. A gravidez deve
ser interrompida tão logo o feto seja viável,
Visando o estabelecimento de esquemas terapêuticas, as grávidas hipertensas não toxêmicas poderão ser divididas em três grupos básicos, a saber: 1)
grávidas em que a hipertensão foi detectada antes da trigésima sexta semana;
2) grávidas em que a hipertensão foi diagnosticada após a trigésima sexta semana;
e 3) finalmente, grávidas que apresentam crises hipertensivas em qualquer tempo
da gravidez.
Para as pacientes do grupo, 1, recomenda-se esquema terapêutica que
consiste inicialmente em dieta hipossódica com 3 9 de sal por dia e repouso no
leito em decúbito lateral esquerdo. Ao assumir esta posição, muitas grávidas apre-
'-:! ~~• .' .;~.•~;
.. - -~-'
210_
-';",
~::~.~.-
I
I
I
90
_
1
i
J.
60 _
-
30 _
o
N
T
DECÚBITO DORSAL
Grllfico II -
N
T
DECÚBITO LATERAL
Excreção urinária de sódio - mEQ/min em grávidM normais (N) e toxêmicas ITl
em decúbito dorsal e lateral.
,;
"'-i
.r-.
I
:,..
:
-'
~
J
218
HIPERTENSÃO
sentam
aumento
a natriurese
ficado
de diurese
acompanhada
pode efetivamente
no Gráfico
visando
ARTERIAL
11. Concomitantemente,
a sedação
mostrarem
Quando
após 4 dias,
inicia-se
sendo,
em nOSSâ experiência,
tração
de alfameti Idopa na dose
diuréticos
de tipo
5G mg/dia
devem
tando
a dose diária
de gravidez,
Obviamente,
o esquema
ou
Quando
ocorrer
quer
eclâmpsia.
Quando
as cifras
edema
terapia
intensiva,
pressão
venosa
arterial.
de eleição
de sódio
menos
e provoque
eficiente
seguro.
Se houver
processada
após
ser mantidas,
feto
deve
sem risco.
Sabe-se
estrito
maternas
drogas
acima,
que mesmo
o risco de morte
até
nos melhores
fetal é grande
do
feto
seja
é mais
deverá
ser
Se o feto ainda for inviávei
e alfametildopa
possa
centros,
devem
a retirada
empregando-se
do
terapêu-
nas crises hipertensivas.
gravídica
é síndrome
que
elevação
embora
ser feita
A toxemia
por
que,
placentário,
que
(Toxemia
isolada ou associadamente
diazóxido,
e continuado,
diuréticos
d,a Gravidez
e caracteriza-se
diurese,
e pressão
das necessidades.
próximo
a retirada
Específica
os quais surgem
de
ser o nitroprussiato
plasmático
o permitam.
Hg,
e perda
tais como
na medida
pelo
do tipo
mm
maternas,
plasmática
deve
médico
tetal,
40
convulsões
oncótica
e alfametildopa,
de viabilidade
a pré-eclâmpsia
poss ível, em unidades
de parâmetros
de fluxo
viabilidade
sabe-se que estas
ultrapassam
inicial
ser substituído
avaliada
haja
com
cerebral,
pressão
Hipertensiva
. da gravidez
aumen-
do parto.
de complicações
que
o tratamento
esquematizado
que
a gravidez,
vascular
sempre
de controle
da crise,
até
diastólicas
acidente
diminuição
condições
agudo
como
tica adequada,
Doença
para
tão logo as condições
o controle
durante
cardíaco,
possibilidade
o nitroprussiato
se ganhará
a indução
quer em associação
controle
·furosemida
não, houver
ser usado
pressóricas
desempenho
associando-se
Quando
deverá
ser tratadas,
observando-se
central,
A droga
de sódio,
devem
diária da alfametildopa
Pouco
deve ser cuidadosamente
os riscos de aparecimento
agudo .de pulmão,
pacientes
necessário,
ou espironolactona
esta for atingida,
crises hipertensivas
tais como
Estas
acima,
quando
independentemente
consideravelmente
fetal.
exposto
terapêutico
aumentam
riscos a adminisquando
casos em que haja associação
é diagnosticada
após a 36a semana
a hipertensão
processando-se,
No caso de surgirem
poderão
A dosagem
não se
hipotensoras,
a não ser naqueles
além do tratamento
tetal,
drogas
e de poucos
níveis de até 2 g diárias.
de diuréticos,
cardíaca.
mais simples
com
dias alternados
ao tratamento.
atingindo
a viabilidade
fetal.
50 mgem
exempli-
.benzodiazepínicos,
providências
efetiva
experiência,
como
inicial de 250 mg 12/12 horas;
ser associados
ser incrementada
administrar
o tratamento
particularmente
de clortalidona
pode
estas
Na nossa
incrementada,
deve-se
das pacientes.
efetivas
de insuficiência
de natriurese.
ser substancialmente
Gravídica)
costuma
de pressão
ocorrer
arterial,
e desaparecem
no 30 trimestre
edema
após o parto.
e proteinúria,
!-f/PERTE'V$ÃO
Embora
:onga data,
concerne
desde
gravídica,
enfatizar
na
sua
literatura,
Sempre
diastólica,
de seguranca
de olho
e
presença
de edema
tico.
de toxemia
é subsidio
mente
relevante
é o fato
toxemia
gravidica,
• arterial
e, em seguida,
mente
a pressão
o qual
esquerdo
20
dorsal.
mm
de desenvolver
positividade
espasmos
dos
toxemia
arteriolares
testes.
qr av idica.
Duas destas
cinco
derado
entes
evidência
isoladamente,
com
esta
doença
ASSim, o aumento
da doença,
gravidica.
Assim,
mulheres
de baixa
alguns
entretanto,
mitos
embora
condição
ainda
atualmente
cerca
a grávida
medindo-se
Este teste,
nova-
denominado
igualou
maior
assume
o decúbíto
da 2i-a semana
a partir
de 80% de probab il idade
este teste em 48 grávidas e obtivemos
pacientes,
à fundoscopia,
apresentavam
que desconhecia
os resultados
vieram
a apresentar
apresentou
não
há na literatura
é verdadeiro
súbito
de peso
um dos elementos
fator de predisposição
não esclarecidos
considerada
que pacipor
por
edema.
para o diagnóstico
à mesma.
no concernente
há 2 séculos
médica
de peso per se, corisi-
Contudo
aumento
toxemia
a doença.
o aumento
gravidica.
sócio-económica,
renal
a pressão
um aumento
vezes enfatizado,
apresentar
patologia
então
dorsal
a paciente
efetivamente
de peso constitui
intensa
deixa-se
medindo-se
que
têm
em grávidas,
à toxemia
podem
brusco
não constituindo,
Existem
das elites.
de que,
induza
houver
quando
das restantes
ao muitas
clara
manobra:
por oftalmologista
grávidas
muito
os casos que evoluiriam
ern decúbito
Realizamos
e nenhuma
até
mais graves. Particular-
após o parto.
demonstrado
cinco
nas mãos e na face.
discreta
minutos,
positivo
Estas
constatados
Contrariamente
nenhuma
o têm
A
para este diaqnós-
em que não há outra
quando
teste
casos.
no 30 trimestre
gravidica
19 -2
apresentam
em cinco
desde
e após 5 minutos.
diastólica
do diagnóstico.
se situar
na seguinte
a paciente
positivo
recentes
que
quando
alguns
imediatamente
Hg na pressão
Trabalhos
as pacientes
consiste
coloca-se
arterial
roll o ver, será considerado
do que
ar ter.olar es no fundo
não essencial,
completamente
desta
(.
ser cons rder ado com razoável
de esoasmos
embora
estabelecidos
e tratamento
a complerneruação
nos casos
durante
mais adequada.
de 20 mm Hg na pressão
descreveram um teste para detectar
18
lateral
oro ntax.a
nos casos clinicamente
de que,
desde
no que
terapêutica
aumento
variável
maior
conrec:da
de ciscussão
razoavelmente
poderá
relevante
é usualmente
h), sendo
Gant e cols,
para
para
adicional,
de base, esta pro teinúr ia desaparece
em decúbito
houver
qr av ídica
é particularmente
a 8 g/24
estão
A observação
subsidio
A proteihúria
a e scolha
oue
e seja
é motivo
ris.onatotoçia.
grávida,
estatística.
importantíssimo
Este edema
(superior
na
em uma
o diagnostico
margem
ate
achados
279
E GRAVIOEZ
alta
atualmente.
or ecisa
aqueles
importância
que,
celdt,vamente
a.nca
sua definição
Procuraremos
doença.
or evaténcia
tenha
a toxemia
ARTERIAL
alguns
como
à tox errua
doença
foi considerada
de
doença
-'o
220
HIPERTENSÃO
Outra
hipertensão
toxemia
tensão
ARTERIAL
acertiva
essencial.
pura,
freqüente
Chesley
evoluindo
essencial
é que
a toxemia
acompanhou
para eclâmpsia
nestas não era superior
predispõe
ao surgimento
da
que tinham
tido
por 40 anos pacientes
e demonstrou
ao observado
que a incidência
na população
de hiper·
geral.
2 I
Epidemiologia
A incidência
dependência
de
caracter
ísticas
a qual
em primigestas,
videz.
de toxemia
está
em torno
do grupo
é triplicada
estudado.
quando
5 a 10% das gestações,
de
Há uma
6
há hipertensão
incidência
arterial
na
maior
à gra·
prévia
7
é, em 70% dos casos, a causa de hipertensão
A toxemia
observada
durante
a gravidez.
Classificação
Habitualmente
toxernia
moderada,
as seguintes
a toxemia
classifica-se
Denomina-se
grave e eclâmpsia.
condições
estiverem
presentes:
acompanhadas
vulsões, denomina-se
tico
moderada
da hipertensão
diastólicas
proteinúrias
Quando
deve ser usada
poderá
evoluir
houver
em
quando
e sistólicas
superiores
com algumas
para
maiores
a cinco gramas
concomitância
ressalvas,
eclâmpsia,
é igualmente
no pós-parto
lado, os riscos maternos
Etiopatpgenia e
-'.
.
pré-eclàrnpsia
de con-
eclâmpsia.
Esta classificação
pré-eclâmpsia
de oligúria.
ou
de grave a pré-eclâmpsia
pressões
do que 110 e 150 mm Hg, respectivamente;
nas 24 horas
gravídica
como
o proçnós-
os casos. Por outro
bom em ambos
e fetais são relacionados
pois não s6 uma
também
com as cifras pressóricas.
Fisiopatologia
,"~':'
Apesar
diminuição
condições
do
tais como:
cência
mecânica
tensão
arterial
demonstrou-se
!
-'
'-
I
.......~';__ l!J:j·--
da causa da toxemia
fluxo
e/ou
com
sangü íneo
primiparidade,
vascular
uterina;
que a diminuição
principalmente
do
a partir
fístulas
arteriovenosas
de gestação
sendo,
em que
naquelas
haveria tendência
de
6
diabetes
em que houvesse
sabe-se que existe
maior
incidência
diminuição
com
vasculopat
arteriovenosas
22
Esta
dimmuição
ao
pode decornível
deficiência
de resistência
do débito
seria
de formacão
vorern.a.
destas
~~~
'.
mais
destas
per itér ica numa
à elevação da pressão arterial.
-"-'.-
uterino,
o aumento
e da
cardíaco
Ilhi!\i!m_alil!.I;IIi ••IL\I. __II~tl'J[!!~~.~~PF~~~_~_~-~~!'i'l#r:!l!r::fiI$I!lCtr.!~~!Jj~~~ .. ~'~!ii:~,
m~~~~~~~~·!i:i·
c~·
-'--_ .. - - _ .•............. -
ia e hiper-
Recentemente
sangü íneo placentário
Normaimente,
em
de complas-
uteroplacentários.
crônica.
diminuicão
aumento
tem
haver
melito
vasos
de fístulas
hipertensão
provocaria
grávidas
dos
mês de gestação.
0
há nítido
pode
do suprimento
inadequado
nas portadoras
ser desconhecida,
Esta entidade
quando
arterioesclerose
rer de desenvolvimento
notável
gravídica
uterino.
f ase
Asslr.I
f istulé:~.
;-'/PERTENSÃO
Sabe-se
que as pacientes
mais.
apresentam:
ducão
piacentária
fatores
hipertensoras
::4 ao nível
glomerular:
normal,
:: 6 e 6) embolização
embora
inferior
muitas
e de
pressórica
5) pressão
15
nor-
de pr o-
de imunocomplexos
ainda
trofobiástica
às qr ávidas
2) diminuição
,j
4) maior resposta
e anqictensina:
221
E GRAVIDEZ
comparadas
aumentada;
E::; 3\ deposição
.nor adr enalina
do que na grávida
não grávida;
quando
periférica
de prostagiandina
como
mais elevada
toxérnicas.
1) resistência
de coagulação
ARTEHIAL
a drogas
venosa
central
à da mulher
normal
vezes mais intensa
do que
~
;:~.
?f
J
1~
-r
t~
-J
<
~
;:::
t
Sabe-se
que
o trofoblasto
materno
de
tromboplastina
liberar
de coagulação
considerações
na toxemia
a qual
gravídica
acarretaria
tadoras,
arterial
fundo
de
trofoblástica
da qual
intravascular
propiciaria
resultaria
a deposição
Estes
glomerulares
de filtração
glomerular
com
aumentada,
de constrição
3) retenção
excesso
efetivo,
no
a coagu-
de anticorpos
que
que
=,
e entumescimento
causa
redução
e por outro
do ritmo
lado,
lesão da
de proteinúria.
vascular
vascular
da resistência
teriam
diminuído;
exagerada
estes fatos, o tratamento
a diminuição
observáveis
da embolizacão
que estimulariam
vacuolização
e sal
de água e sal; e 4) presença
Considerando
do volume
da área
da hiper-
ao nível glomerular.
lado,
de toxemia
efetivo
facilmente
a produção
endoteliose
o surgimento
vasodila-
redução
o aumento
solúveis
de água
as portadoras
1) volume
periférica;
-
retenção
ticas fisiopatogênicas:
presença
e/ou
como
o aparecimento
de substâncias
placenta
fazer
Assim,
uteroplacentário,
de substâncias
assim
arteriolares
por um
endoteliais
basal possibilitando
placenta
favoreceria
acúmulo
na
provocariam,
fatos,
do fluxo sangüíneo
favorecendo
de imunocomplexos
fatores
Por estes
poderíamos
científica.
os fatos
das cêlulas
membrana
enumerados,
pela
placentária
localizada
o surgimento
comprovação
de espasmos
A isquernia
para
acima
E2' progesterona,
ambos
acompanhada
olho.
portanto,
pelo
é capaz
de total
da produção
prostaqlandina
arteriovenosas,
tensão
carecem
uma diminuição
diminuição
estranha
assim como
e/ou disseminada.
os fatos
ainda
haveria
tais como
de fístulas
lação
que
proteína
de anticorpos,
contribuindo,
localizada
em consideração
teóricas
ser considerado
a formação
exógena,
i.ntravascular
levando
pode
provocando
as seguintes
caracterís-
2) reatividade
e aumento
vascular
de resistência
de hipertensão.
da toxemia
perifêrica
deveria
visar a correção
e a eliminação
do eventual
de sal e água.
i
.r
Patologia
Renal na Toxemia
Histologicamente
c.adas
e vacuoiizadas
no seu interior,
com
provocando
as células
deposição
diminuição
endo teliais
de material
glomerulares
semelhante
da luz capilar
se apresentam
à fibrina
e do espaço
edemafagocitada
ur inár io.
-,
• .<'
':?
::::
na grávida normal.
organismo
- (.-,
-<
,-
222
HIPERTENSÃO
E rTI 1959
do capilar
este quadro
glomerular.
à deposição
devido
ARTERIAL
foi rotulado
A membrana
por Spargo
e cols.
basal se apresenta
de fibrinogênio
ou de alguma
substância
como endotel iose
24
como
se estivesse
produzida
espessada
pelas células
mesangiais.
A endoteliose
de características
e cols.
tem incidência
da doença
recentemente,
24
encontraram
endoteliose
variável
não se sabendo
ou da subjetividade
estudando
30 biópsias
em todos
os casos.
renais
Além
fibrinogênio
coagulação
intravascular
da lesão.
sário
foi detectado.
disto,
não
O significado
maior
número
lação entre
seja fenômeno
destes
achados
de estudos
o grau de lesão glomerular
correlação
razoável
gravidade
da hipertensão
arterial.
Microscopia
apresenta-se
com
constituídos
células
epiteliais
por
normal,
material
apresentam-se
Parece
aquelas
o que
sugere
obrigatória
claro,
na gênese
eletrônica,
depósitos
semelhante
não havendo,
e a presença
constatando-se
neces
que há corre-
da proteinúria,
lesões
que a
sendo
entretanto,
À microscopia
com aspecto
deposição
apenas espora-
não está bem definido,
e a intensidade
entre
eletrônica
espessura
13 casos,
Spargo
de toxemia,
encontraram
observadas
de ocorrência
ainda
a respeito.
entretanto,
teliais,
em apenas
histológicas.
de portadoras
de IgG em 7 casos e IgM em 13; IgA, IgE, C, e C. foram
dicamente;
se isto é decorrência
das análises
ou mesmo
a membrana
basal
e le trodensos
ao fibrinogênio,
a
subepi-
Os pedícelos
das
normal.
Prevenção e Tratamento da Toxemia Gravldica
Medidas
profiláticas
incidência
das
incluem-se
detecção
jovens,
bito
assim
lateral
formas
precoce
como
durante
graves
da doença,
o uso de medidas
esquerdo,
a restrição
entretanto,
é medida
que
eficaz,
abrirá
menos
quais
perspectivas
tais como
na dieta
e o controle
que poderiam
para que se possa testar
muito
em decú-
de peso. corpór eo.
de se avaliar,
em mulheres
também
se tornar
a
medidas
em mulheres
da gravidez
de Gant,
tais
o repouso
per se, é difícil
do teste
diminu ído
Entre
da gravidez
a prevenção
as grávidas
efetivamente
prevenção
medidas,
O uso sistemático
over test, prevendo
mente
pelo
têm
e eclâmpsia.
terapêuticas
salina
O valor de cada uma destas
certo,
a gravidez
de pré-eclâmpsia
sendo
jovens
roll
denominado
toxêrnicas.
a real eficiência
provavel-
das atuais medi-
das profi láticas.
Independente
às grávidas
gestas
presença
com
jovens;
de qualquer
maior
prévio,
risco de desenvolver
2) as mulheres
de fetos
teste
múltiplos;
que
têm
especial
toxemia,
história
4) nas diabéticas;
cuidado
entre
familiar
deve ser dirigido
as quais:
1 i as primi-
de pré-eclámpsia;
5) nas hipertensas;
31 na
e 6} nas porta-
doras de mola hidatiforme.
A restrição
extremamente
-
:,:.
drástica
ineficazes
no
de sai ou uso sistemático
sentido
de diminuir
de diur
a incidência
é
ucos
são medidas
de préectàrnosie
;;.-
'~~-~~~-~~'~-~"~~~~~~~~~,,~~aa~~~~~~aeM2~~~~~~~.~_.~~~.~~.~_~
__
~~~M.~_.a
..
me~
~~~~.~o~~
,,
HIPERTENSÃO
ou ectârnpsia.
diminuir
Há atualmer.te
o
fluxo
parece
ser o ponto
rando
por outro
uma paciente
periférica,
e a passaqern
de I íquido
a hipertensão,
o edema
e/ou
A solução
mente
corrigir
excesso
do espaço
periférico
ppJas dietas
periférica
de
normal
não grávidas,
são
intravascular
provocando
ideal nestas
circunstâncias
uso de substâncias
neste
íon ou utilizando
a resistência
acentuando-se
edema
pulmonar
seria sirnultanea-
coloidais,
eliminar
o
diuréticos
e diminuir
adequadas.
sal a ser administrado,
a 3 g diárias.
baixos
despr opor-
arterial.
para o interstício,
pobres
mais
de água e eletró-
e aumento
de sal pode aumentar
pelo
evitando
de toxemia
na vigência
Sabe-se
do quadro
claro
que os níveis pressóricos
do que os observados
nas mulheres
normais
apesar dos níveis altos de renina que apresentam.
Por outro
lado, em algumas
restrição
salina,
desde
decúbito
lateral
esquerdo,
Algumas
vezes
será
Quando
da restrição
toxêmicas
que a adoção
é suficiente
necessária
estas
medidas
quando
a pressão
ajustadas
de acordo
houver
revelam-se
de sedação
utilizar-se
como
acima
pressóricas.
qualquer
o repouso
em
dos sintomas.
benzodiazenmicos.
é imperiosa
a instituição
o uso de drogas hipotensoras
do tipo alfametildopa.
estiver
com as respostas
com
insuficientes,
sendo necessário
arteriolar
diastólica
insuficiência
mais simples,
para que haja desaparecimento
a utilização
a vasoconstrição
indicada
não é necessário
de medida
salina acima programada,
que diminuam
quando
no qual se nota retenção
intravascular
não deve ser superior
na grávida
qr av ídica, a restr icâo
que as portadoras
hipertensão
que
Conside-
ser benéficos,
generosa
através de drogas
A quantidade
de toxemia,
casos,
realmente
otacentaria
e eventualmente
terapêutica
a hipoproteinemia
de sódio
a resistência
a oferta
poderão
gravidica.
a de toxernia
do volume
provocando
circunstância
rned.das
isquemia
Sabe-se
223
E GRAV!DEZ
da toxemia
em aiguns
peculiar
diminuição
cional da resistência
cerebral.
já potador
poderão,
um quadro
litos. hipoproteinemia,
estas
orovocando
e edema agudo de pulmão.
grav idica apresentam
Nesta
-'
na fisiopatogenia
de diuréticos
crises hipertensivas
de que
utermo,
fundamental
lado,
de sal e o uso
evidências
sangüineo
ARTERIAL
Esta droga
de 110 mm Hg, sendo
O uso de diuréticos
card íaca ou não resposta
estará
as doses
está indicado
ao emprego
de apenas
alf a-
metildopa.
Cheslev
recomenda,
28
no tratamento
da toxemia
pacientes
reflexo
com
Este autor
1) o reflexo
houver
patelar
recomenda
por via intramuscular
patelar
depressão
hiperativo
que
o uso de sulfato
de parto,
estiver
ativo;
respiratória;
Utilizando
caso de evolução
este
esquema
e 4)
houver
terapêutica,
para eclãmpsia
seguidas
for superior
antídoto
Chesley
em seu serviço.
naquelas
à convulsão.
de 2 a 4 9 de sal
As doses devem ser repetidas
2) a diurese
de magnésio
principalmente
são mais susceptíveis
o uso de 4 g endovenosamente,
nenhum
~~~~~~.
o trabalho
a cada 4 horas.
cálcio).
<
particularmente,
durante
apenas quando:
a 100 mllhora;
disponível
relata
3) não
(gluconato
que
não
de
ocorreu
c
~~~j~V.~iL~~;
>.
",:::~.;"
224
,
HIPERTENSÃO
ARTERIAL
Tratamento da Eclâmpsia
·'
A eclâmpsia poderá surgir antes, durante e até 24 horas após o parto.
A convulsão em geral surge na ausência de sinais premunitórios, embora em alguns
casos, estes possam ser evidentes. As convulsões podem ser únicas, porém, geral·
mente, há múltiplas convulsões separadas por intervalos curtos de tempo. Em geral
estado de estupor ou coma de duração variável sucedem às convulsões. Em algumas
pacientes surgem quadros psicóticos trans itórios.
A paciente portadora de eclâmpsia deve sempre merecer cuidados intensivos, não sendo obrigatório, entretanto, que seja dentro de uma unidade de tratamento intensivo convencional.
No tratamento destas pacientes, os seguintes fatores devem ser levados
em consideração: 1) há aumento de excitabilidade do sistema nervoso central
e edema cerebral; 2) os níveis de pressão arterial diastólica estão elevados em
geral a cifras superiores a 110 mm Hg; 3) há diminuição nítida de pressão oncótica plasmática devido à hipoproteinemia; 4) coagulação intravascular é possível
de ocorrer; e 5) é comum o surgimento de vômitos, sendo a aspiração brõnquica
evento não muito raro.
As convulsões devem ser tratadas com sulfato de rnaçnesro pela injeção
endovenosa de 4 g, repetidas a cada 4 horas, ou endovenosamente por via intramuscular. Neste último caso, deve-se variar otocal da injeção e associar-se 1 ml
de lidocaína a 2% para evitar necrose e dor local. Eficiência terapêutica semelhante
'P6ae ser conseguida pelo uso de benzodiazepínicos por via endovenosa.
-..r'~·
As vias respiratórias devem ser mantidas livres e, sobrevindo coma, deve-se
p~ÓCeder à entubação traqueal no sentido de prevenir' a aspiração do conteúdo
gástrico. Neste mister é sensato o uso endovenoso de antieméticos desde o início
do tratamento.
'..
Hipotensores orais só serão de utilidade querido, pela presença
feto
lrl';;Iavel, não houver premência de tempo no controle da situação.
Quando os níveis de pressão d iastólica forem superiores a 120 mm Hg,
deve-se utilizar nitroprussiato de sódio na tentativa de baixá-Ia a níveis não inferiores a 90 mm Hg, seguindo-se as precauções já referidas.
A monitoragem da pressão venosa central é indispensável para detecção
precoce da ocorrência de insuficiência card laca ou hipovolemia. Sempre que esta
pressão cair a níveis inferiores a 2 mm Hg, tendo como referência o nível esternal,
deve-se infundir expansores do tipo coloidal como albumina humana. A melhora
da pressão oncótica provocará melhora hemodinâmica em geral e especificamente
do fluxo plasmático renal e uterino, tornando menos viável a ocorrência de edema
pulmonar ou cerebral, assim como de coagulação intravascular.
Diuréticos estão indicados quando houver insuficiência cardíaca ou para
potencialização da ação dos hipotensores, devendo o seu emprego ser precedido
de
........
HIPERTENSÃO
pela correção
zação
da volernia
da condição
Finalmente,
quer
da eclâmpsia,
ARTEHIAL
es coto.ca.s.
pejo uso de expansor
hemodinâmica
e!etrolitica
seria importante
depende
menos
da qua lidade globa I dos cuidados
à paciente.
Tão ioga haja estabili-
e or essó sica. deve-se
enfatizar
de condutas
que o tratamento,
ter apéut
cl i nicos obstétricos
ê
225
E GRAV!CEZ
fazer
o parto.
quer da to xerrua
ícas escecrf icas. do que
de en -ermagem
ministrados
r:
B I B L I OG R A F I A
t ,
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