Introdução à Oclusão

RICHARD W. HUFFMAN, D.D.S.
JOHN W. REGENOS, D.D.S, F.I.C.D.
INTRODUÇÃO
À
OCLUSÃO
por
Richard W. Huffman – D.D.S.
John W. Regenos – D.D.S, F.I.C.D.
I-A-1
Seção I
Parte A
INTRODUÇÃO AO ESTUDO DA OCLUSÃO
INTRODUÇÃO
A oclusão é a chave para a função oral e, conseqüentemente, a chave para o
diagnóstico oral corretivo. Apesar disto, a oclusão é uma área frequentemente esquecida ou
negligenciada em muitos consultórios odontológicos. Esta tendência de aceitar como normal
qualquer oclusão do paciente é compreensível, pois a oclusão é, historicamente, um assunto
de grande controvérsia, com diversas opiniões divergentes e teorias conflitantes.
Conseqüentemente, há uma falta crítica de ensino adequado no campo da oclusão.
Análises e estudos dos conflitos existentes nesse campo parecem-nos ser de grande
valor. As opiniões, teorias e discrepâncias devem ser resolvidas. Pré-requisitos e critérios
devem, então, ser estabelecidos para que se possa ter uma base para o ensino da oclusão.
Métodos e técnicas melhores precisam ser desenvolvidos para se resolver este problema
educacional.
Um curso de pós-graduação foi criado na Ohio State University, College of Dentistry,
para estudar os conceitos atuais de oclusão. Este manual é uma compilação do material
utilizado no programa desse curso. No estágio atual da história da odontologia, a oclusão é
uma “criança”, e crianças crescem e se desenvolvem rápido. É nosso desejo que a oclusão
siga este mesmo padrão e que este manual sirva como um valioso material para o ensino neste
período. Com o surgimento de novas informações nas pesquisas e estudos clínicos, serão
necessárias modificações neste manual e materiais adicionais serão criados.
Em 1924, Shaw, um antropologista, disse: “A escrita em cortes, com tanta precisão
nos complexos padrões dos dentes podem, realmente, ser hieróglifos, mas, mesmo assim,
certamente não foram feitos de forma aleatória ou sem significados. Provavelmente foi uma
linguagem orgânica real em que os princípios do design e mecânica dental foram registrados,
e ainda podemos ter sucesso em decifrá-los se nos esforçarmos para aprender seu alfabeto
dinâmico e dominar seus elementos”. Em essência, isto significa que, uma vez decifrados os
hieróglifos na superfície oclusal dos dentes, teremos dominado a oclusão. Estes chamados
hieróglifos são as cúspides e fossas, suas posições e direções, a altura da cúspide e a
profundidade da fossa e suas localizações, e a inter-relação entre os incisivos anteriores com a
concavidade lingual dos incisivos superiores.
Anos de pesquisa e estudos levaram a um conceito atual de oclusão baseado em dados
precisos que vão de encontro aos requisitos do método científico. Utilizando um dispositivo
de registro que copia, com precisão, os movimentos bordejantes da mandíbula em função e,
transferindo estes dados para um instrumento capaz de reproduzi-los fielmente, é possível
estudar, fora da boca, a interação das superfícies oclusais dos dentes com a articulação
temporomandibular. A informação obtida é a chave fisiológica para o diagnóstico e este
conhecimento, quando utilizado adequadamente, resulta em grande benefício para o paciente.
Este tipo de estudo diagnóstico pode ser chamado de “análise oclusal funcional”. Os dados
acumulados destes estudos têm levado ao conceito gnatológico da oclusão. Também,
pesquisas gnatológicas finalmente decifraram os hieróglifos nas superfícies oclusais dos
dentes, citados por Shaw. Nosso propósito, agora, como dentistas e educadores da
odontologia, é de fazer estes conhecimentos trabalharem para nós. Os vários fatores que
influenciam estes hieróglifos foram chamados de “determinantes da morfologia oclusal” e
serão discutidos em detalhes mais a frente neste manual.
Nossa próxima preocupação é a de correlacionar estes conhecimentos com outros
determinantes da oclusão e formar critérios e técnicas baseados na combinação destas
I-A-2
informações. A solução para este problema é o propósito primário deste curso e deste manual.
As páginas seguintes visam descrever, passo a passo, todos os vários elementos associados
com esta solução.
A oclusão não pode ser discutida inteligentemente sem primeiro considerarmos os
movimentos mandibulares. Portanto, um estudo dos movimentos mandibulares e dos vários
fatores que influenciam estes movimentos é essencial.
I.
MOVIMENTOS MANDIBULARES
Se a mandíbula abrisse e fechasse poucos milímetros, em um movimento puramente
de rotação, a oclusão seria um problema extremamente simples de se entender e resolver. Mas
este não é o caso. A mandíbula pode fazer movimentos de rotação e translação em três planos:
sagital, frontal e horizontal. Estes movimentos podem envolver desvios em um ou todos os
planos, tendo então um potencial para uma complexa interação de movimentos. Isto, em
parte, explica a história controversa e teorias conflitantes atuais sobre a oclusão dental. A
complexidade e significância da articulação temporomandibular e seu papel nos movimentos
mandibulares desafia seu entendimento.
A articulação temporomandibular é o mecanismo guia responsável pelos movimentos
mandibulares. Esta articulação, em humanos, é bi-articular (esquerda e direita)
ginglemoartroidal. É formada por duas cabeças da mandíbula – côndilos – (esquerda e
direita), cada uma repousando em sua fossa articular (fossa glenoide), com um disco articular
interposto entre estes componentes ósseos. Esta área inter-óssea consiste, em ambos os lados,
de um compartimento sinovial superior, um disco ou menisco, e um compartimento sinovial
inferior. A articulação é envolvida por um ligamento capsular e protegida lateralmente pelos
ligamentos temporomandibulares. Esta articulação é única, uma vez que um lado não pode se
mover sem influenciar o outro.
Uma articulação é o modo que a natureza oferece a um sistema a capacidade de
movimento com um mínimo de desgaste. A articulação atua como uma parte integral de um
sistema de alavanca. Portanto, uma discussão sobre os sistemas de alavancas é necessária em
nosso estudo dos movimentos mandibulares.
I.
SISTEMAS DE ALAVANCAS (Fig. A-1)
Webster define uma alavanca como: “um objeto rígido capaz de girar sobre um ponto,
ou eixo (o fulcro), e no qual há dois ou mais pontos de aplicação de força, usados para
transmitir e modificar a força e movimento: especificamente, uma barra usada para exercer
pressão, ou sustentar um peso, em um ponto ao longo de seu comprimento, pela aplicação de
força em um segundo ponto, e girando sobre um terceiro ponto fixo, chamado de ‘fulcro’ ”.
As alavancas são classificadas como Classe I, II e III, de acordo com a relação entre os fatores
que a compõem, que são: o fulcro (F), a força (P), e o trabalho ou peso (W). A alavanca
Classe I é a mais eficiente, ou seja, é a que resulta em mais trabalho com menos força
aplicada. A alavanca de Classe II é menos eficiente que esta e a Classe III a menos eficiente
de todas.
P
W
F
Classe I
Tesoura
e
Pé-de-cabra
F
W
F
P
Classe II
Carrinho-de-mão
e
Quebra nozes
Fig. A-1
W
P
Classe III
Pinça
e
Ponte levadiça
II.
I-A-3
AS ALAVANCAS DA MANDÍBULA
A. A alavanca normal Classe III
A mandíbula funciona como um sistema de alavanca. Idealmente, este sistema de
alavanca deveria ser a do tipo Classe III, uni e bi-lateral, no intuito de reduzir o stress causado
nos dentes.
F
ALAVANCA CLASSE III
W
P
ALAVANCA MANDIBULAR
UNILATERAL NORMAL
Vetor de
força
muscular
Fig. A-2
Quando consideramos a mastigação de alimentos, unilateralmente, em uma direção
antero-posterior, no lado de trabalho devemos ter um sistema de alavanca Classe III (Fig. A2). A articulação temporomandibular é o fulcro (F). A força (P) é aplicada pelo músculo mais
próximo, o masseter, e o temporal, cujo vetor de força fica entre a articulação (fulcro) e os
dentes, ou área de trabalho (W). Quanto mais anterior formos nos dentes, menor será a
“vantagem” da alavanca, ou seja, a força aplicada pelos músculos resultará em menor pressão
nos dentes. Isto nos ajuda a entender porque os dentes anteriores, que possuem um design
estrutural frágil, são frequentemente os últimos dentes a serem perdidos. Além disso, nos
permite uma observação interessante sobre os caninos. Temos ali dentes muito fortes, pelo
design anatômico e vantagens mecânicas, localizados no arco dentário em uma área de
mínimo resultado de forças. Este fato suporta a seqüência lógica que estabelece o dente
canino como um fator chave da desoclusão anterior.
Devemos também considerar a alavanca aplicada de maneira bi-lateral (plano coronal)
na mastigação normal. Neste exemplo, vamos assumir o lado direito como o lado de trabalho,
ou o lado em que o bolo alimentar está sendo mastigado. Novamente vemos um sistema de
alavanca Classe III (Fig. A-3).
Após a cabeça da mandíbula esquerda ter, progressivamente, ido para baixo, para
frente e para mesial, abrindo a mandíbula e movendo-a para a direita, então, quando os
músculos elevadores começam a fechar os dentes do lado direito sobre o bolo alimentar,
desenvolve-se um sistema de alavanca. A cabeça da mandíbula direita atua como o fulcro (F),
o vetor de força muscular (P) atua entre o fulcro (F) e os dentes do lado direito, que
I-A-4
representam a área de trabalho (W). Isto, novamente, atua como uma alavanca Classe III de
modo que pouco stress é aplicado sobre os dentes e suas estruturas de suporte.
F
P
W
ALAVANCA CLASSE III
ALAVANCA MANDIBULAR
NORMAL NO PLANO
CORONÁRIO
Fig. A-3
A. Fulcro no molar devido a prematuridades
A figura A-2 demonstrou uma alavanca normal da mandíbula no plano sagital. Agora
vamos examinar o que acontece quando temos uma prematuridade na área de molares (ou de
pré-molares) e como isto modifica o sistema de alavancas e, conseqüentemente, coloca grande
stress sobre os dentes (Fig. A-4).
A cabeça da mandíbula se desloca para baixo
P
W
F
ALAVANCA
CLASSE I
MÁ-OCLUSÃO DEFLECTIVA
INTERFERÊNCIA EM PROTRUSÃO
Prematuridade
no Molar
Fig. A-4
I-A-5
Em um movimento protrusivo da mandíbula, como para morder uma alface, etc., pode
se desenvolver um padrão de oclusão que resulte em um sistema de alavanca Classe I.
Quando a mandíbula abre, protrui, e tenta fechar com os incisivos de topo-a-topo, uma
prematuridade no molar (ou pré-molar) pode existir e, então, deslocar a cabeça da mandíbula
para baixo levando o contato prematuro no dente a se tornar o fulcro (F) do sistema de
alavanca. (Este tipo de prematuridade em protrusiva geralmente se encontra no contato de
uma vertente distal superior com uma vertente mesial inferior.) O vetor de força muscular no
fechamento (P) está agora posteriormente ao fulcro do dente, e o trabalho (W) é feito na área
dos dentes anteriores. Este posicionamento resulta em uma alavanca Classe I, que coloca
grande stress nos dentes anteriores, especialmente os dentes anteriores superiores, pois, não só
a força está aumentada devido à mudança no sistema de alavanca, como a direção da força
não está alinhada com o eixo destes dentes.
Semelhantemente, se temos uma prematuridade em um molar ou pré-molar quando a
mandíbula se fecha em oclusão de relação cêntrica criando um toque anterior e deslizando
para máxima intercuspidação (O.C.), desenvolve-se outro tipo de sistema de alavancas (Fig.
A-5).
W
F
P
alavanca b: ALAVANCA CLASSE III
P
W
F
alavanca a:
ALAVANCA
CLASSE I
MÁ-OCLUSÃO DEFLECTIVA
Prematuridade
no Molar
Fig. A-5
Na situação do toque em cêntrica e deslize, geralmente com um movimento distal da
mandíbula para posição de rotação terminal da articulação (O.R.C.), uma vertente distal
inferior irá tocar uma vertente mesial superior criando o toque e deslize para anterior. Isto
geralmente ocorre durante a deglutição e bruxismo, ou atividades parafuncionais, e não na
mastigação normal de alimentos. O contato dos dentes durante a mastigação é geralmente na
posição de máxima intercuspidação devido aos reflexos proprioceptivos, que serão discutidos
com mais detalhes mais adiante nesta seção, quando falarmos dos arcos de fechamento da
mandíbula.
I-A-6
Duas coisas acontecem nestas circunstâncias: Uma é o sistema de alavanca Classe I
que se resulta (Fig. A-5, alavanca a) com o dente como fulcro e a área de trabalho, ou stress,
sendo colocado sobre os dentes anteriores.
A segunda área de trabalho é resultante da tendência da cabeça da mandíbula se
recolocar em sua posição original na fossa mandibular (Fig. A-5, alavanca b).
Clinicamente, no bruxismo com uma prematuridade em cêntrica como esta, a
movimentação da mandíbula entre estes dois tipos de alavanca resulta em sintomas dentários,
perda óssea ou sintomas musculares, nos músculos que elevam e retruem a mandíbula. Estes
sintomas serão discutidos em maiores detalhes mais tarde.
B. Contatos no lado de balanceio
ALAVANCA CLASSE II
F
P
W
Contato do lado
de balanceio
Fig. A-6
A Fig. A-3 mostrou a alavanca normal Classe III da mandíbula no plano coronal
durante a mastigação. Agora vamos examinar o que acontece quando é introduzido um
contato no lado de balanceio e como isto muda a alavanca normal da mandíbula de uma
alavanca Classe III para uma alavanca Classe II (Fig. A-6). Como exemplo, a boca é aberta e
a mandíbula é girada para a direita para mastigar o alimento deste lado. Neste momento, a
cabeça da mandíbula do lado esquerdo foi, progressivamente, levada para baixo, para frente e
para mesial, na eminência articular. A cabeça da mandíbula direita está assentada em sua
fossa e os músculos elevadores iniciam o fechamento da mandíbula. Se neste instante houver
um toque na vertente do molar do lado esquerdo (um contato prematuro no lado de
balanceio), o fulcro continua sendo a cabeça da mandíbula do lado direito (F), o trabalho
continua sendo feito nos dentes do lado direito (W), mas a prematuridade gera um fechamento
mais forçado por parte da musculatura do lado esquerdo devido ao contato no dente. Isto
resulta em uma alavanca Classe II como mostrado na Fig. A-6. No bruxismo, os músculos
elevadores esquerdos, definitivamente, iriam gerar a força para esta alavanca.
I-A-7
Caso o contato do molar esquerdo, neste exemplo, seja severo o suficiente, é possível
que este se torne o fulcro deste sistema de alavanca resultando em uma alavanca Classe I (Fig.
A-7, alavanca a).
W
W
P
alavanca a
alavanca b
F
P
F
ALAVANCAS CLASSE I
FULCRO
Fig. A-7
Nestas circunstâncias, há uma tendência de se levar a cabeça da mandíbula direita para
sua fossa e restaurar o fulcro no sistema de alavanca (Fig. A-7, alavanca b). Neste instante o
trabalho (W) é representado pelos músculos elevadores do lado direito se contraindo com o
intuito de recolocar a cabeça da mandíbula direita em sua posição original. Isto também
representa uma alavanca Classe I que tende a produzir espasmos musculares, sintomas
dentários, mobilidade e perda óssea vestibular e lingual, especialmente no dente com contato
prematuro do lado de balanceio, que está atuando com fulcro.
C. Ângulo incisal versus Ângulo da eminência articular
Outro fator no design oclusal que pode criar diversas situações de alavancas é
referente à relação entre o ângulo incisal versus o ângulo da eminência articular.
Quando a mandíbula é posicionada em protrusiva com os incisivos de topo-a-topo, e
leva-se para o padrão de relação cêntrica, se existir diferenças horizontais e/ou verticais entre
estas estruturas que criem um ângulo de movimento anterior menor que o da eminência, irá
ocorrer um contato pesado no molar (Fig. A-8).
Ou, se o ângulo “I” (ângulo incisal) for menor que o ângulo “E” (ângulo da
eminência), quando existir uma sobreposição horizontal ou vertical, irá ocorrer um forte
contato no molar no trajeto para a cêntrica. A situação ideal seria: o ângulo incisal deve ser o
mesmo (relação de 1:1) ou maior que o ângulo da eminência para prevenir o contato pesado
no molar e a alavanca destrutiva resultante. Os diagramas de alavancas que explicam esta
situação estão nas figuras A-2, A-4 e A-5.
I-A-8
∠ I vs. ∠ E = 1:1
∠I > ∠E
= Harmonia
= Desoclusão dos molares
alavanca CLASSE III – Bom
∠ I < ∠ E = Fulcro no molar
alavanca CLASSE I – Ruim
Fig. A-8
D. Alavancas individuais de cada dente
Dr. Frank Celenza, em sua série de vídeos sobre “Oclusão e a Articulação
Temporomandibular” no programa de vídeo-cassete “Dentistry for the 70’s”, produzido pelo
Health Information Systems, discute a alavanca dentária. Dr. Niles Guichet, em suas aulas,
também descreve o dente como um sistema de alavanca.
A alavanca dentária existe apenas quando o dente recebe uma força ou carga lateral. O
fulcro da alavanca dentária está na posição central do suporte ósseo da estrutura radicular
(Fig. A-9).
FORÇA
compressão
o
s
s
o
s
s
tensão
FULCRO
tensão
compressão
Fig. A-9
Quando uma força lateral é exercida sobre um dente, ocorrem zonas de compressão e
de tensão nas fibras da membrana periodontal e no osso alveolar adjacente. Estas áreas são
opostas, abaixo e acima da área de fulcro na raiz do dente (Fig. A-9). A relação normal entre
coroa e raiz é de 1:2. Como exemplo, um dente com 10 mm de coroa terá, geralmente, 20 mm
I-A-9
de raiz, o que é favorável para resistir às forças de alavanca enquanto o osso de suporte está
em condições normais e cobre todo o comprimento da raiz.
Vamos comparar um dente com suporte ósseo normal versus um dente que perdeu
metade do osso de suporte alveolar por doença periodontal (Fig. A-10).
Força
Força de 100 lbs
Força
Coroa
10 mm
Fulcro
Raiz
20 mm
10 mm
Fulcro
5 mm
FxD=R
FxD=R
100 lbs x 20 mm = 2000 lbs
de resistência
100 lbs x 25 mm = 2500 lbs
de resistência
Fig. A-10
Nestas circunstâncias, aumentamos em 20% a força de resistência que deve ser
exercida pelas estruturas de suporte alveolar para resistir ao movimento dentário, no entanto,
há agora metade da área de suporte para resistir a esta força. Isto pode facilmente exceder a
capacidade do periodonto de absorção de stress.
Deste exemplo de alavanca dentária podemos ver que um de nossos objetivos deve ser
eliminar forças laterais, como os contatos no lado de balanceio e de trabalho. Além disso, toda
força lateral existente deve ser colocada nos dentes com maior possibilidade de resistir a estas
forças. Esta é outra razão para eliminarmos os contatos, em trabalho e balanceio, através da
desoclusão pelo canino, como iremos descrever mais adiante.
Também neste exemplo podemos ver que dentes que perderam parte de seu suporte
alveolar devido à doença periodontal devem ter consideração especial quanto à oclusão,
distribuição de forças, etc.
Destes exemplos podemos ver que os sistemas de alavancas têm um papel
extremamente importante na oclusão. Estes são os fatores científicos que ajudam a confirmar
o antigo dito que “se um paciente não tem uma oclusão harmoniosa, uma das três situações irá
ocorrer:
A. Um desgaste severo dos dentes,
B. Danos nas estruturas de suporte,
C. Sintomatologia na articulação temporomandibular ou na musculatura.”
III.
I-A-10
DINÂMICA DOS MOVIMENTOS MANDIBULARES
A. Os músculos movimentam a mandíbula,
B. A estrutura óssea guia o movimento,
C. Os ligamentos limitam o movimento (junto com outras estruturas anatômicas que
também são fatores limitantes, como o processo coronoide).
IV.
PROPÓSITOS DO MOVIMENTO MANDIBULAR
E. Funcional
1. Mascar (Mastigação)
2. Engolir (Deglutição)
3. Falar (Fonética)
F. Não-funcional, ou Parafuncional, ou Pervertidos
4. Bruxismo
5. Apertamento dentário
6. Hábitos (fumar cachimbo, morder lápis e outros hábitos)
Se os movimentos mandibulares não estão sendo usados para propósitos nãofuncionais, ou parafuncionais, a oclusão se torna relativamente sem importância. Dr. Harry
Lundeen apresentou parte da tabela a seguir comparando os fatores envolvidos na atividade
funcional versus não funcional. Dr. Niles Guichet sugeriu o termo “movimentos pervertidos”,
ao invés de atividades não-funcionais ou parafuncionais. Este pode ser um termo que descreva
melhor esta situação e devemos dar-lhe uma séria consideração futuramente na terminologia
odontológica.
V.
FUNCIONAL VS. NÃO-FUNCIONAL OU PARAFUNCIONAL
FATOR
FUNCIONAL
NÃO-FUNCIONAL
Duração do contato dentário 4-10 min.
por dia
4 horas
Magnitude da força aplicada 20-40 lbs./in.2
Até 300 lbs./in.2
Direção da força aplicada
Vertical (aceitável)
Horizontal
(prejudicial)
Sistema de alavanca
Classe III (talvez Classe II)
Classe II ou Classe I
Tipo de contração muscular Isotônica*
Isométrica*
Influência ou
proprioceptiva
Arco esqueletal
proteção Arco adaptativo
/
lateral
A interferência dentária é O
mecanismo
neuroevitada por condição reflexa muscular protetivo está
ausente
Posição de fechamento da O.C. ou O.R.C.
mandíbula
Excêntrica
Efeitos patológicos
Alterações
patológicas
variam de paciente para
paciente
Nenhum ou mínimo
* A contração muscular isométrica pode resultar em baixa circulação sanguínea com o
acúmulo de ácido lático que conduz a câimbras, espasmos, etc.
I-A-11
Através desta tabela é fácil entender porque as atividades funcionais são relativamente
não-importantes e porque o bruxismo ou parafunção são tão prejudiciais para o sistema
estomatognático. O fator tempo junto com a direção de aplicação de força, tipo de alavanca,
etc., explicam adequadamente os efeitos deletérios do bruxismo. A afirmação de que uma
noite de bruxismo é igual a uma vida de mastigação é provavelmente verdadeira.
VI.
A MANDÍBULA TEM QUATRO MOVIMENTOS DISTINTOS
A. Rotação – rotação pura, abertura e fechamento
B. Laterotrusão – uma cabeça da mandíbula rotaciona enquanto a outra translada
C. Protrusão – ambas as cabeças da mandíbula vão para frente
D. Transdução – movimento exclusivamente lateral, movimento de Bennett
Ocorrem múltiplas combinações destes quatro movimentos básicos.
VII.
A MANDÍBULA SE MOVE EM TRÊS PLANOS
A. Movimentos no plano Sagital – plano vertical - abertura e fechamento
Neste plano estudamos:
1. Envelope de Movimentos (diagrama de Posselt)
a) Relação cêntrica - R.C.
b) Oclusão cêntrica - O.C.
c) Oclusão de relação cêntrica - O.R.C.
d) Posição de repouso
e) Abertura e fechamento – trajetos e padrões
2. Eixo de Rotação – localização e importância
3. Plano de oclusão
4. Curva de Spee
5. Concavidade lingual dos dentes maxilares. A relação dos dentes
anteriores – overbite e overjet
6. Relação mesio-distal dos dentes – Classe I, II, III
7. Ângulo da eminência
B. Movimentos no plano Axial – plano horizontal - protrusão e laterotrusão
Neste plano estudamos:
1. Movimento de Bennett, ou transdução
2. Ângulo da eminência – em relação a este plano
3. Movimento de protrusão
4. Direção das cúspides e sulcos no dente
5. Latero-retrusão versus latero-protrusão
6. Distância entre as cabeças da mandíbula
C. Plano coronal ou frontal – plano vertical - translação
Neste plano estudamos:
1. Altura de cúspide e profundidade de fossa
2. Ciclo de mastigação
I-A-12
3. Movimentação médio-lateral com complexo articular
4. Latero-surtrusão versus latero-detrusão
5. Relação vestíbulo-lingual dos dentes
6. Dimensões do arco – comprimento do arco dentário
7. Curva de Wilson
8. Distância entre as cabeças da mandíbula
VIII. CINCO DETERMINANTES DO MOVIMENTO MANDIBULAR
G.
Deter ATM direita
minantes posteriores
ATM esquerda
H.
Articu
lação fixa
A ATM não está sob
controle do dentista, a não
ser por cirurgia
I. Determinante Dentes
anterior fisiológico
Pode ser modificado pelo
dentista – a fonética e a
estética
são
fatores
limitantes
J. Mecanismo
neuro-muscular
proprioceptivo
Pode
ser
modificado
diretamente, até certo ponto,
alterando-se
o
terceiro
determinante (Dentes)
ATM, polpa e tecido
periodontal
enviam
impulsos nervosos para o
funcionamento
muscular
(reflexos condicionados)
K.
Estad Sistema
o emocional, stress ou (S.N.C.)
tensão do paciente
IX.
nervoso
central O
stress
emocional
contribui para o bruxismo,
espasmo muscular, queixas
de DTM, etc.
ARCO DE FECHAMENTO DA MANDÍBULA
A. Arco esquelético de fechamento
O arco esquelético de fechamento é determinado pelas estruturas esqueléticas e
pelo S.N.C.. Acreditamos que a mandíbula irá preferir utilizar este arco de
fechamento se não houver nenhuma interferência dentária ou deflexão. Este
fechamento leva à relação cêntrica ou à posição de rotação terminal da articulação.
A ação funcional de deglutição oclui os dentes nesta posição neste arco de
fechamento.
B. Arco adaptativo de fechamento
O arco adaptativo de fechamento da mandíbula é um arco direcionado pelo reflexo
condicionado. Todo o mecanismo proprioceptivo neuro-muscular define o reflexo
condicionado e guia este arco de fechamento. Este fechamento leva à oclusão
cêntrica ou máxima intercuspidação dos dentes. Este arco adaptativo de
fechamento é o utilizado na mastigação ou quando você diz ao paciente para
fechar a boca tocando os dentes de trás. Este arco de fechamento pode ser
considerado como o mecanismo protetivo natural, já que o arco pode ser
modificado por vários estímulos, alterando então o reflexo condicionado. Se um
dente se torna sensível, na poupa ou no periodonto, o mecanismo neuro-muscular
irá programar um novo reflexo condicionado para proteger este dente. Este arco
adaptativo não ocorre necessariamente apenas no plano sagital.
Concomitantemente isto pode ocorrer em outros planos, visualizado como desvios
I-A-13
laterais. Este arco de fechamento é também conhecido como “cêntrica habitual”,
etc.
C. Arco voluntário de fechamento
Há um arco voluntário de fechamento, ou controle voluntário sobre os movimentos
mandibulares, que normalmente nunca é usado. Este tipo de movimento requer
pensamento e, portanto, não pode ser reproduzido por longos períodos de tempo.
Isto é semelhante ao controle voluntário da respiração; podemos conscientemente
segurar o fôlego ou respirar mais rápido ou mais lentamente por um tempo
limitado apenas. Este arco voluntário de fechamento da mandíbula é considerado
de pouca significância já que é raramente usado.
X.
PORQUE NÃO DOIS ARCOS DE FECHAMENTO?
Idealmente, o arco esquelético de fechamento (O.R.C.) e o arco adaptativo (O.C.)
devem coincidir. Clinicamente, pesquisadores em várias disciplinas da odontologia procuram
estabelecer uma coincidência entre O.C. e O.R.C.. Especialistas em prótese total têm
estabelecido que ocorre uma reabsorção mais lenta das cúspides, maior eficiência na
mastigação e maior estabilidade das bases protéticas existentes quando pacientes protéticos
são providos com O.C. e O.R.C. coincidentes.
Investigações feitas por periodontistas estabeleceram que um maior potencial para
preservação de estruturas de suporte e recuperação mais rápidas de tecidos lesados ocorre
quando existe uma coincidência entre O.C. e O.R.C..
Efeitos deletérios de várias magnitudes podem ocorrer quando estes arcos de
fechamento não estão em harmonia. O grau destes efeitos irá variar de indivíduo para
indivíduo, dependendo de vários fatores que não compreendemos totalmente atualmente, mas
que categorizamos como adaptabilidade do paciente.
Quando ocorrem efeitos deletérios, podemos resumir as causas e definir a lógica de
sua ocorrência como:
A. A alavanca Classe III conservativa é mais eficiente quando as cabeças da
mandíbula estão na posição de rotação terminal da articulação (O.R.C.),
quando uma força mínima muscular produz uma ação máxima.
B. Quando estes dois arcos de fechamento não coincidem, frequentemente há um
toque prematuro e deslize entre a O.R.C. e a O.C.. Isto é chamado de máoclusão.
C. Este deslize introduz forças adversas ou forças não alinhadas com o longo eixo
do dente.
D. Estas forças adversas tendem a acentuar problemas periodontais.
E. A deflexão resultante conduz a um desgaste e instabilidade do dente no arco
dental.
F. Esta deflexão também tende a predisposição de tensão e espasmo muscular ou
outras queixas associadas a problemas da ATM.
G. A presença de dois arcos de oclusão adicionada ao stress emocional
aparentemente conduz a hábitos de bruxismo ou apertamento.
H. A presença de dois arcos de oclusão leva a duas dimensões verticais de oclusão
diferentes que podem resultar em ineficiência muscular.
I. Nunca foi provado conclusivamente se as atividades parafuncionais se iniciam
na O.R.C. ou O.C.. Portanto, parece-nos imperativo que estas duas posições se
coincidam para que haja uma acomodação parafuncional assim como das
I-A-14
excursões funcionais laterais. Se a O.R.C. e a O.C. não são coincidentes, toda
excursão excêntrica lateral irá estar em conflito com a guia da ATM.
J. A R.C. é a única relação maxilo-mandibular que pode ser repetida
rotineiramente. Portanto, nos parece ser lógico ter a O.R.C. e a O.C.
coincidentes para que se mantenha uma relação anatômica mais constante entre
as maxilas e, conseqüentemente, entre os dentes em oclusão.
OCLUSÃO IDEAL
Antes de discutirmos os vários conceitos de oclusão, devemos, primeiro, estarmos
certos de que existe a tal oclusão ideal. Se assim for, quais são os critérios ou pré-requisitos
para tal oclusão? Alguns autores rejeitam o termo “Oclusão ideal” e o substituem por um par
de opostos: “oclusão patológica versus fisiológica”. Preferimos pensar que deve haver um
tipo de oclusão que seja ótima. Lembre-se de que a palavra ideal é semelhante a infinito, pois
pode se aproximar, mas nunca realmente se alcançar. Todas as outras oclusões, sem importar
o nome que venham a ter, seriam pontos localizados em uma linha que vai de encontro com a
oclusão ideal.
Oclusão patológica
Oclusão fisiológica aceitável
OCLUSÃO
IDEAL
1. Queixas musculares ou de DTM
1. Fatores do S.N.C. – tensão ou stress
emocional
2. Mobilidade, migração ou desgaste
dentário
2. Saúde geral (sistêmica)
3. Patologias periodontais
3. Saúde dos tecidos locais, tolerância,
tonicidade, etc.
4. Higiene oral, reabilitações, etc.
Muitos pacientes vão ao consultório odontológico com má-oclusões obvias; no
entanto, eles não apresentam queixas dentárias associadas à má-oclusão ou ao distúrbio
oclusal. Como resultado desta observação comum, muitos dentistas têm se baseado em uma
teoria de oclusão patológica versus fisiológica. Por definição, uma oclusão fisiológica
aceitável é uma oclusão livre de queixas do paciente e de condições patológicas
reconhecíveis, pelo dentista, no momento do exame.
Seguindo esta teoria, não faríamos nada para equilibrar ou alterar nenhuma oclusão
que seria fisiologicamente aceitável pelo paciente. No entanto, como podemos saber se o que
é fisiologicamente aceitável hoje não se tornará patológico amanhã, mês que vem ou ano que
vem? Há muitos fatores que permitem tal má-oclusão ser fisiologicamente aceitável para o
paciente. A ausência de influência do S.N.C. ou tensão ou estresse emocional é
provavelmente o maior fator. A idade do paciente, saúde bucal e geral, tolerância e tônus
tecidual, higiene oral, são alguns outros fatores. Qualquer um destes fatores pode mudar a
qualquer momento; portanto, parece-nos lógico estabelecer critérios para uma oclusão ideal.
Tais critérios poderiam então ser usados como padrões para avaliar e analisar técnicas e
conceitos de oclusão. A alteração ou equilíbrio profilático da oclusão destes pacientes pode
também ser indicada. Devemos ter muito cuidado ao alterar uma oclusão fisiologicamente
aceitável. Em alguns casos o equilíbrio entre o aceitável e o rejeitável é bem frágil. A
I-A-15
intervenção do dentista pode ser o mecanismo que irá desencadear os sintomas e levar a
seqüelas.
Quaisquer que sejam seus pensamentos quanto a este assunto, seja qual for a
terminologia que prefira utilizar, deve haver um objetivo ou critério para a oclusão que
procuramos. O simples fato de os pacientes se apresentarem com patologias oclusais
reconhecíveis ou sintomas associados com doenças oclusais demonstra esta necessidade.
Estes pacientes devem ser tratados e suas oclusões devem ser alteradas na tentativa de corrigir
a situação. Portanto, alguns critérios são essenciais. Além desses pacientes com patologias
oclusais, outros pacientes requerem extensos tratamentos restauradores devido à cárie, perda
de dentes, dentes com mobilidade ou problemas periodontais avançados. Portanto, muitos
pacientes, por necessidade, devem receber tratamentos restauradores com alterações em suas
oclusões existentes. Isto amplia a necessidade da formulação de critérios para uma oclusão
ideal. Como também, se tal oclusão se prova beneficial para estes pacientes, então nos parece
lógico que estariam indicadas pequenas alterações profiláticas naqueles pacientes que não
demonstram problemas no momento. Conforme o ditado “um grama de prevenção equivale a
um quilo de cura”.
I.
O QUE CONSTITUI A DOENÇA OCLUSAL:
As queixas e patologias reconhecíveis associadas com a doença oclusal, à qual nos
referimos, podem ser listadas como:
A. Problemas na articulação
subluchação, estalos, etc.
temporomandibular,
como
dor,
crepitação,
B. Espasmos ou queixas musculares associadas com qualquer músculo envolvido
nos movimentos mandibulares.
C. Outros tipos de dores referidas associadas com D.T.M. ou queixas musculares.
(cabeça, ombro e pescoço).
D. Desgaste oclusal ou incisal excessivo.
E. Bruxismo, apertamento ou outros hábitos de morder.
F. Patologias periodontais.
Reinteirando: quaisquer que sejam seus pensamentos sobre este assunto, ou qualquer
que seja a terminologia que prefira utilizar, qualquer que seja a razão para alterar uma
oclusão, devemos estabelecer certos pré-requisitos e critérios para a oclusão que desejamos
obter.
Critérios gerais para tal oclusão podem ser listados como:
II.
CRITÉRIOS PARA UMA OCLUSÃO IDEAL
A. Tudo o que fazemos deve levar a uma tensão ou extensão mínima do músculo
para obter máxima eficiência.
B. As forças devem ser alinhadas com o longo eixo dos dentes. Forças laterais ou
adversas devem ser eliminadas.
C. O resultado final deve ser confortável para o paciente, a presença de dentes em
sua boca deve ser para ele algo “inconsciente”.
D. Estabilidade dos dentes no arco dental. Os dentes não devem ter mobilidade,
migrar ou mudar de posição após o tratamento.
E. Todos os elementos envolvidos na oclusão devem estar em harmonia. Nenhum
componente deve ditar a ação de outros componentes em nenhum movimento
da mandíbula.
I-A-16
F. Deve-se ter um mínimo de desgaste ou degeneração e um máximo de saúde de
todos os elementos envolvidos, após o término do tratamento.
G. Deve-se conseguir contato, contorno e forma externa dentária apropriadas para
se manter a saúde periodontal, bem como oclusal.
H. Deve-se conseguir uma mesa oclusal estreita para melhor direcionar as forças
ao longo eixo dos dentes, para melhorar a eficiência da função.
I. Os dentes não devem estar travados em nenhuma posição, a liberdade para
todos os movimentos excursivos é essencial.
J. O arco esquelético de fechamento (O.R.C.) e o arco adaptativo de fechamento
(O.C.) devem estar harmônicos entre si.
K. O contato inicial dos dentes posteriores deve ser uniforme e ao mesmo tempo.
Nenhum contato oclusal deve direcionar ou desviar o fechamento.
L. Todas as cúspides cêntricas devem entrar em contato com o dente oposto de
forma igual. Idealmente, as cúspides vestibulares dos dentes mandibulares e as
cúspides palatinas dos dentes maxilares devem ser as cúspides cêntricas.
M. Este contato inicial deve ser um contato de múltiplos pontos pequenos, e não
grandes áreas de contato oclusal.
N. Este contato inicial deve ocorrer em posição de fechamento, com uma
dimensão vertical mínima, que é a dimensão vertical estabelecida em qualquer
caso específico.
O. Os dentes devem estar livres para funcionar como grupos, sem a interferência
de outros grupos.
1. Os incisivos devem poder cortar ou segurar alimentos bem finos, como
uma alface, sem interferência posterior.
2. Os caninos devem estar livres para segurar ou cortar alimentos
eficientemente sem interferências posteriores ou anteriores.
3. Os dentes posteriores devem conseguir macerar alimentos
eficientemente sem interferências anteriores, de incisivos ou caninos.
P. A dimensão vertical deve permitir uma posição de repouso fisiológica, com um
espaço funcional disponível entre as arcadas.
Q. Deve-se dar consideração ao posicionamento dos dentes anteriores para a
harmonia da oclusão. A concavidade lingual apropriada dos dentes anteriores
da maxila é um ingrediente essencial para a inter-relação com os dentes
anteriores da mandíbula.
FATORES PARA A CONSEPÇÃO DA OCLUSÃO
I.
TIPOS DE OCLUSÃO
A. Oclusão balanceada bilateral
As primeiras pesquisas sobre oclusão foram feitas por protesistas para próteses totais.
Já que os dentes na dentadura total estão presos uns aos outros em uma unidade, é possível se
deslocar um lado da prótese se houver um contato pesado no lado oposto. Por este motivo,
estes protesistas formularam a oclusão do tipo balanceada bilateral. Já que a maioria das
pesquisas sobre oclusão foi orientada neste campo da odontologia, houve uma grande
influência sobre o tratamento da dentição natural. Portanto, a maioria dos conceitos e técnicas
iniciais de oclusão incorporaram o tipo de contato balanceado bilateral em suas filosofias para
I-A-17
a oclusão de dentes naturais. Como resultado, os conceitos mais antigos tinham muitas falhas,
pois eles reconstruíam a oclusão do paciente para este tipo de contato oclusal.
Hoje já é aceito que a oclusão balanceada bilateral só pode ser usada para oclusão de
prótese total. Nem mesmo os protesistas ainda aderem estritamente à teoria de que é
necessário ter todos os dentes no lado de balanceio mantendo contato, usualmente apenas um
molar é considerado suficiente.
Estudos posteriores, conduzidos principalmente por periodontistas, têm mostrado que
os contados dentais no lado de balanceio são extremamente destrutivos para as estruturas de
suporte. Como resultado disto, como também de outros estudos e observações, a oclusão
balanceada bilateral não é mais recomendada para a oclusão de dentes naturais.
Pré-requisitos para a Oclusão Balanceada Bilateral
a. Posição Cêntrica: todos os dentes posteriores devem estar em contato,
mesmo quando a mandíbula está fechada em relação cêntrica (O.R.C.). Os
dentes anteriores devem ter uma folga mínima. Uma exceção é a relação de
Classe III esquelética, onde os dentes anteriores devem tocar junto com os
posteriores em O.R.C.
b. Posições excêntricas:
(1) Laterotrusão
(a) Posição de teste do lado de trabalho deve ter as vertentes
das cúspides vestibulares dos dentes superiores em contato
íntimo com as vertentes das cúspides vestibulares dos dentes
inferiores no lado de trabalho. O lado de trabalho é o lado em
que a cabeça da mandíbula rotaciona.
(b) Posição de teste do lado de balanceio. Os dentes do lado
oposto ao lado de trabalho devem ter um contato de balanceio
entre a cúspide lingual dos dentes superiores e a cúspide
vestibular dos dentes inferiores. O lado de balanceio é o lado
oposto ao lado de trabalho, ou o lado da cabeça da mandíbula
orbitante.
(2) Posição de teste protrusivo é a posição em que a incisal dos seis
dentes anteriores maxilares estão em contato com a incisal dos oito
dentes mais anteriores da mandíbula. Esta posição de teste deve ter
um contato de balanceio no último molar; usualmente, a cúspide
mesio-lingual do último molar da maxila toca a crista marginal distal
do último molar inferior.
B. Oclusão Balanceada Unilateral
Depois que os estudos estabeleceram que os contatos do lado de balanceio eram
destrutivos para a dentição natural, a idéia do balanceio bilateral foi abandonada para bocas
dentadas. Muitos dentistas naquele tempo, simplesmente eliminaram os conceitos de contato
em balanceio da velha teoria e mantiveram o restante da teoria de oclusão balanceada
bilateral. Nasceu então a teoria da oclusão balanceada unilateral.
Pré-requisitos para a Oclusão Balanceada Unilateral
a. Posição Cêntrica: todos os dentes posteriores devem estar em contato,
mesmo quando a mandíbula está fechada em relação cêntrica (O.R.C.). Os
dentes anteriores podem ou não tocar nesta posição.
b. Posições excêntricas:
(1) Laterotrusão
I-A-18
(a) Posição de teste do lado de trabalho deve ter as vertentes das
cúspides vestibulares dos dentes superiores em contato íntimo
com as vertentes das cúspides vestibulares dos dentes
inferiores no lado de trabalho. O lado de trabalho, novamente,
é o lado em que a cabeça da mandíbula rotaciona.
(b) Posição de teste do lado de balanceio. Não deverá haver
qualquer tipo de contato no lado oposto, ou lado de balanceio.
(2) Posição de teste protrusivo. Não deverá haver nenhum tipo de
contato nos dentes posteriores quando os seis dentes anteriores
superiores estiverem em contato com os oitos dentes inferiores mais
anteriores, topo-a-topo, na posição de teste protrusivo.
C. Desoclusão
Quando a oclusão balanceada bilateral foi abandonada para os dentes naturais, um
outro grupo de dentistas veio com um ideal totalmente diferente para a oclusão de dentes
naturais. Eles notaram a proeminência do dente canino em animais carnívoros (inclusive no
homem) e concluíram que um dos propósitos deste dente era o de desocluir, ou separar, todos
os dentes posteriores durante os movimentos excêntricos. Como resultado destas observações,
um terceiro tipo de relação de contatos dentais foi formulado e nomeado de “desoclusão”. As
razões para esta oclusão serão discutidas em detalhes mais tarde.
Pré-requisitos para a Desoclusão
a. Posição Cêntrica: todos os dentes posteriores devem estar em contato,
mesmo quando a mandíbula está fechada em relação cêntrica ou oclusão de
relação cêntrica. Os dentes anteriores devem quase tocar.
b. Posições excêntricas:
(1) Laterotrusão
(a) Posição de teste do lado de trabalho deve ter, sempre que
possível, o canino superior em contato com a cúspide do
canino inferior, ponta a ponta. É permissível que se tenham
outros dentes anteriores em contato quando nesta posição. Não
deverá ter qualquer contato em dentes posteriores, uma vez
que a mandíbula deixe a posição de relação cêntrica.
(b) Posição de teste do lado de balanceio. Não deverá haver
qualquer tipo de contato no lado de balanceio, ou lado em que
a cabeça da mandíbula realiza movimento de órbita.
(2) Posição de teste protrusivo. Não deverá haver nenhum tipo de contato
nos dentes posteriores quando qualquer um dos seis dentes anteriores
superiores estiver em contato com qualquer um dos oitos dentes
inferiores mais anteriores, em qualquer grau do movimento de
protrusão.
II.
TIPOS DE POSICIONAMENTOS DE CÚSPIDES
D. Cúspide – Ameia
Este é o tipo de posicionamento de cúspide estabelecido na velha montagem de
prótese total ideal; variações desta relação são frequentemente vistas na dentição normal. É
basicamente a relação entre um dente com dois dentes, encontrada em todos os dentes exceto
o incisivo central inferior e o último molar superior. Cada dente do maxilar está distal e
vestibularmente relacionado a seu correspondente inferior.
I-A-19
E. Posições Cêntricas:
CÚSPIDE VESTIBULAR
INFERIOR
1° pré-molar
2° pré-molar
1° molar (cúspide M-V)
1° molar (cúspide D-V)
1° molar (cúspide Distal)
2° molar (cúspide M-V)
2° molar (cúspide D-V)
ÁREA DE CONTATO
NO DENTES SUPERIORES
(Fig. A-11)
ameia entre canino e 1° pré superiores
ameia entre 1° e 2° pré superiores
ameia entre 2° pré e 1° molar superiores
fossa central do 1° molar superior
fossa distal do 1° molar superior
ameia entre 1° e 2° molar superiores
fossa central do 2° molar superior
Fig. A-11
A partir disto, podemos ver que todas as cúspides vestibulares dos dentes inferiores
estão em uma relação de contato com uma ameia entre dentes superiores, exceto:
a. A cúspide Disto-Vestibular do 1° molar inferior, que toca a fossa central do
1° molar superior.
b. A cúspide Distal do 1° molar inferior que toca a fossa distal do 1° molar
superior.
c. A cúspide Disto-Vestibular do 2° molar inferior que toca a fossa central do
2° molar superior.
CÚSPIDE PALATINA
SUPERIOR
1° pré-molar
2° pré-molar
1° molar (cúspide M-P)
1° molar (cúspide D-P)
2° molar (cúspide M-P)
2° molar (cúspide D-P)
ÁREA DE CONTATO
NO DENTES INFERIORES
(Fig. A-12)
fossa distal do 1° pré inferior
fossa distal do 2° pré inferior
fossa central do 1° molar inferior
ameia entre 1° e 2° molar
fossa central do 2° molar inferior
distal do 2° molar inferior
I-A-20
Fig. A-12
A partir disto, podemos ver que todas as cúspides palatinas dos dentes superiores estão
em uma relação de contato com uma fossa, exceto:
a. A cúspide Disto-Palatina do 1° molar superior toca na ameia entre o 1° e 2°
molares inferiores.
b. A cúspide Disto-Palatina do 2° molar superior não está realmente em
contato, mas há uma relação dele com a borda distal do 2° molar inferior.
F. Posições Excêntricas:
a. Laterotrusão
(1) Posição de teste do lado de trabalho: Cúspides vestibulares (Fig. A-13)
A posição de teste do lado de trabalho mostra que todas as
inclinações mesiais e distais das cúspides vestibulares estão em uma
relação de interdigitação com o dente correspondente, no arco oposto.
Todas as pontas de cúspide vestibulares dos dentes superiores estão em
uma relação com uma ameia, exceto:
(a) A ponta da cúspide Mésio-Vestibular do 1° molar superior está no
sulco vestibular do 1° molar inferior.
(b) A cúspide Disto-Vestibular do 1° molar superior está no sulco distovestibular do 1° molar inferior.
(c) A cúspide Mésio-Vestibular do 2° molar superior está no sulco
Vestibular do 2° molar inferior.
Todas as cúspides vestibulares dos dentes inferiores estão em uma
relação com uma ameia, exceto:
(a) A ponta de cúspide Disto-Vestibular do 1° molar inferior está no
sulco vestibular do 1° molar superior.
(b) A ponta de cúspide distal do 1° molar inferior toca a vertente distal
da cúspide disto-vestibular do 1° molar superior.
(c) A ponta de cúspide Disto-Vestibular do 2° molar inferior está no
sulco vestibular do 2° molar superior.
I-A-21
Fig. A-13
(2) Posição de teste do lado de trabalho: Cúspides palatinas (Fig. A-14)
A posição de teste do lado de trabalho também mostra que todas as
vertentes mesiais e distais das cúspides palatinas estão em uma relação de
interdigitação com os destes antagonistas, no arco oposto. Todas as
cúspides palatinas dos dentes superiores estão em uma relação com uma
fossa, exceto:
(a) A cúspide Disto-Palatina do 1° molar superior está na ameia entre o
1° e o 2° molares inferiores.
(b) A cúspide Disto-Palatina do 2° molar superior está na borda distal
do 2° molar inferior.
Todas as pontas de cúspide linguais dos dentes inferiores estão em
uma relação com uma ameia, exceto:
(a) A cúspide Disto-Lingual do 1° molar inferior está no sulco lingual
do 1° molar superior.
(b) A cúspide Disto-Lingual do 2° molar inferior está no sulco lingual
do 2° molar superior.
Fig. A-14
I-A-22
G. Cúspide - Fossa
Este tipo de posicionamento de cúspide leva as cúspides vestibulares dos dentes
inferiores para as fossas de seus antagonistas superiores. As cúspides palatinas dos superiores
são posicionadas na fossa de seus antagonistas inferiores.
A relação de cúspide-fossa direciona melhor as forças no longo eixo dos dentes. Isto
tende a estabilizar as posições individuais dos dentes e mantêm os dentes em suas respectivas
posições no arco dental. Isto também tende a prevenir a impactação de alimentos entre os
dentes, já que não há pontas de cúspides tocando no espaço interdental, forçando os dentes a
se separarem e impactando comida na gengiva papilar. Há uma menor tendência de desgaste
da ponta de cúspide, que também tende a melhorar a estabilidade dos dentes no arco dental.
Idealmente, a relação de cúspide fossa é o contato de um dente com um dente, e não
de um dente com um arranjo de dois dentes. Obviamente isto pode também ser uma relação
entre um dente e dois dentes.
H. Posição Cêntrica:
CÚSPIDE VESTIBULARES
INFERIORES
1° pré-molar
2° pré-molar
1° molar (cúspide M-V)
1° molar (cúspide D-V)
1° molar (cúspide Distal)
2° molar (cúspide M-V)
2° molar (cúspide D-V)
ÁREA DE CONTATO
NO DENTES SUPERIORES
(Fig. A-15)
fossa mesial do 1° pré superior
fossa mesial do 2° pré superior
fossa mesial do 1° molar superior
fossa central do 1° molar superior
fossa distal do 1° molar superior
fossa mesial do 2° molar superior
fossa central do 2° molar superior
Fig. A-15
CÚSPIDE PALATINA
SUPERIOR
1° pré-molar
2° pré-molar
1° molar (cúspide M-P)
1° molar (cúspide D-P)
2° molar (cúspide M-P)
2° molar (cúspide D-P)
ÁREA DE CONTATO
NO DENTES INFERIORES
(Fig. A-16)
fossa distal do 1° pré inferior
fossa distal do 2° pré inferior
fossa central do 1° molar inferior
fossa distal do 1° molar
fossa central do 2° molar inferior
fossa distal do 2° molar inferior
I-A-23
Fig. A-16
I. Posições Excêntricas:
a. Laterotrusão
(1) Posição de teste do lado de trabalho: Cúspides vestibulares (Fig. A-17)
A posição de teste do lado de trabalho mostra uma interdigitação
entre as vertentes distais e mesiais das cúspides vestibulares, no entanto,
elas não estão tocando a área interdental. Os pré-molares tendem a passar
por notches (corte em V) conhecidos como “Thomas Notch” (em
homenagem ao Dr. Peter K. Thomas que originou o enceramento funcional
cúspide-fossa). Estes notches dos pré-molares estão localizados nas
vertentes mesiais das cúspides vestibulares dos dentes superiores, e nas
vertentes distais das cúspides vestibulares inferiores. As pontas de cúspide
dos molares superiores passam pelos sulcos dos dentes inferiores. As
cúspides vestibulares dos dentes inferiores passam pelos sulcos acessórios
ou suplementares nas cúspides vestibulares dos molares superiores.
Fig. A-17
(2) Posição de teste do lado de trabalho: Cúspides linguais (Fig. A-18)
A posição de teste do lado de trabalho mostra uma relação entre as
vertentes distais e mesiais das cúspides linguais semelhantes ao das
cúspides vestibulares.
I-A-24
Fig. A-18
J. Contados dentários de acordo com as posições da mandíbula
K. Oclusão de Relação Cêntrica (O.R.C.):
Este tipo de contato dentário harmoniza os arcos de fechamento da
mandíbula dos tipos esquelético e adaptativo de forma que estes coincidam, e
sejam um só; O.R.C. igual a O.C.. As razões para se ter estes dois arcos de
fechamento coincidentes foram listadas nas páginas anteriores, quando discutimos
os movimentos mandibulares.
L. Oclusão de Relação Cêntrica (O.R.C.) mais Oclusão Cêntrica (O.C.):
Este tipo de contato dentário orienta a oclusão do paciente para a relação
cêntrica, ou posição de rotação terminal da mandíbula. Então mantém, ainda, a
oclusão cêntrica, ou arco adaptativo de fechamento. A harmonia entre estas duas
posições é provida de forma que não haja nenhuma deflecção entre O.R.C. e O.C..
Esta harmonia é frequentemente referida como “cêntrica longa”.
M. Oclusão Cêntrica (O.C.):
Como mencionado previamente, muitos acreditavam na teoria da oclusão
fisiológica versus patológica. Estas pessoas não acreditam em mudar a oclusão
fisiologicamente aceitável. Elas iriam fazer qualquer restauração necessária na
intercuspidação dentária máxima existente ou O.C.. Ainda, não equilibrariam o
paciente que apresentasse uma oclusão fisiologicamente aceitável. Esta área foi
discutida em detalhes na seção sobre oclusão ideal. Esta teoria certamente parecenos grossamente inadequada, já que muitos pacientes têm uma oclusão patológica.
Por isto e muitas outras razões, mencionadas previamente, este tipo de abordagem
somente deveria ser aceita para crianças cujas oclusões ainda não estão finalizadas
devido ao desenvolvimento e crescimento incompletos.
SUMÁRIO DE FATORES PARA OS CONCEITOS DE OCLUSÃO
TIPOS DE OCLUSÃO
Oclusão balanceada bilateral
TIPOS DE
POSICIONAMENTO
DE CÚSPIDES
Cúspide - ameia
TIPOS DE CONTATOS
DENTÁRIOS DE
ACORDO COM A
POSIÇÃO DA MAND.
O.R.C.
Oclusão balanceada unilateral Cúspide – fossa
O.R.C. + O.C.
Desoclusão
O.C.
I-A-25
A partir deste sumário podemos ver que há dezoito possibilidades matemáticas, ou
combinações, disponíveis nas quais podemos formular possíveis conceitos ou teorias de
oclusão.
Já eliminamos o tipo de oclusão balanceada bilateral para o paciente dentado; este tipo
somente é aplicável para a construção de prótese total. Já dispensamos o tipo de contato em
O.C., exceto para dentística odontopediátrica; este tipo foi mostrado grosseiramente
inadequado para a dentição adulta. Várias razões significantes foram apresentadas a favor do
tipo de posicionamento cúspide-fossa, sobre o tipo de posicionamento cúspide-ameia.
Conseqüentemente, por eliminação destes três fatores, diminuímos as possibilidades
matemáticas consideravelmente. As únicas combinações remanescentes são as quatro abaixo:
Oclusão balanceada unilateral
cúspide-fossa
Desoclusão
cúspide-fossa
1. O.R.C.
2. O.R.C. + O.C.
3. O.R.C.
4. O.R.C. + O.C.
Por este processo de eliminação chegamos a quatro combinações de fatores sobre os
quais conceitos lógicos de oclusão podem ser formulados. Na atualidade temos somente dois
conceitos principais que envolveram estas quatro possibilidades remanescentes.
I. PANKEY-MANN-SCHUYLER Oclusão balanceada unilateral --- cúspide-fossa --O.R.C. + O.C.
II. GNATOLOGIA Desoclusão --- cúspide-fossa --- O.R.C.
ESTES SÃO OS PENSAMENTOS DE OCLUSÃO NO PRESENTE MOMENTO...
I-B-1
Seção I
Parte B
CONCEITOS DE OCLUSÃO
Reconhecemos que há vários e variados conceitos de oclusão e de reconstrução da
oclusão, sugeridos e praticados. Cada conceito tem provavelmente várias técnicas e
defensores destes conceitos, já que cada dentista adiciona suas próprias modificações para os
procedimentos específicos que executa. Concluímos na introdução, no entanto, que os dois
conceitos mais comumente aceitos de reconstrução oclusal são: 1) Pankey-Mann-Schuyler e
2) Gnatologia.
Estes dois conceitos são relativamente próximos na teoria e na filosofia; no entanto,
eles são divergentes na técnica. Vamos examinar primeiro suas histórias e relatar brevemente
cada um destes conceitos.
CONCEITO DE PANKEY-MANN-SCHUYLER
Este conceito foi desenvolvido sob a supervisão do Dr. L.D.Pankey, de Coral Gables,
Flórida; Dr. Arvin W. Mann, de Fort Lauderdale, Flórida; e Dr. Clyde H. Schuyler, de Upper
Montclair, Nova Jersey. Dois destes homens, que deram o nome a este conceito, formaram o
núcleo do grupo de seminário em Reabilitação Oral de Miami.
Em 1928, Dr. Harry Morton, de Milwaukee, Wisconsin, deu um curso ao Clube de
Estudos de Miami sobre Reconstrução Oclusal. O curso do Dr. Morton defendia a Teoria
Monson da Oclusão Esférica (Spherical Occlusion) e utilizava o articulador de Monson.
Em 1932, o Dr. Frederick S. Meyer, de Minneapolis, Minnesota, deu um curso para o
mesmo grupo sobre Construção de Prótese Total utilizando sua técnica “chew in” - de
mastigação (que hoje é chamada de functionally generated path – ? trajetória gerada
funcionalmente ? ).
Mais tarde, o trabalho do Dr. Clyde Schuyler sobre guia incisiva, relação cêntrica e
interferências deflectivas, foi incorporado para formar o conceito atual. O nome do Dr.
Schuyler foi então adicionado ao conceito Pankey-Mann original.
Em sua essência, este conceito é baseado no seguinte: O plano de oclusão é
estabelecido incorporando-se uma curva de Spee que é, aproximadamente, o arco de um
círculo de 4 polegadas (+/- 10 cm) de raio. A guia incisal é colocada idealmente a 30°
lateralmente e 40° de protrusão, sempre que possível e praticável. Esta guia anterior se torna o
fator guia principal que pode sobrepor a influência da articulação temporomandibular que, por
sua vez, se torna um fator guia secundário.
As restaurações de dentes posteriores inferiores são feitas de acordo com o plano de
oclusão pré-determinado. Depois, os dentes anteriores superiores são restaurados para
estabelecer a guia anterior pré-determinada, sempre que necessária. As restaurações
posteriores superiores são então feitas utilizando um método funcional, na boca do paciente.
A oclusão resultante é construída na oclusão de relação cêntrica com uma oclusão
cêntrica arbitrária também presente. No entanto, nenhuma deflecção é permitida entre a
O.R.C. e a O.C. (chamada de cêntrica longa). Recentemente foi introduzida também uma
“cêntrica larga” para acomodar os movimentos de Bennett. Uma oclusão balanceada
unilateral é desejável e desenvolvida através da functionally generated path. Esta oclusão
balanceada unilateral específica é conhecida como “função em grupo”. Uma relação de
cúspide-fossa na O.R.C. é desejável, sempre que possível. Este contato é um ponto único de
contato entre a ponta de cúspide vestibular inferior e o centro da fossa do dente antagonista.
I-B-2
Inicialmente, este grupo usava um articulador especial conhecido como “Instrumento
P.M.”, para realizar a análise de casos e para fazer as restaurações dos dentes inferiores.
Atualmente este dispositivo foi descartado e substituído pelo articulador Hanau com um
acessório “flag”.
GNATOLOGIA
O conceito gnatológico foi formulado sob a direção do Dr. Beverly B. McCollum, de
Los Angeles, Califórnia; Dr. Harvey Stallard, de San Diego, Califórnia; e Dr. Charles E.
Stuart, de Ventura, Califórnia.
Em 1921, Dr. McCollum descobriu a primeira forma para se localizar o eixo de
rotação da mandíbula. Em conjunto com o Dr. Harvey Stallard, ele criou a palavra
“Gnatologia” para descrever o estudo e tratamento de todo o mecanismo oral como uma
unidade funcional. Gnatologia, por definição, é a ciência que lida com os aspectos biológicos,
fisiológicos e mecânicos do sistema estomatognático e sua relação vital com o corpo humano.
Em 1926, a Sociedade Gnatológica da Califórnia foi organizada com o propósito de
conduzir pesquisas sobre os movimentos e relações dos maxilares. Além dos previamente
mencionados, outros três dentistas (Dr. Ernest R. Granger, Dr. Everitt V. Payne, Dr. Peter K.
Thomas) e muitos outros se afiliaram ao grupo.
Nos anos 30, os Drs. McCollum e Stuart desenvolveram o primeiro instrumento capaz
de reproduzir com exatidão os movimentos mandibulares. Este dispositivo de reprodução
mandibular foi chamado de “Gnatógrafo” (Gnathografh), significando “escritor da
mandíbula”. Dr. McCollum, baseado em pesquisas coordenadas do grupo de estudo
Gnatológico, redesenhou seu articulador para duplicar estes movimentos mandibulares
registrados pelo “Gnatógrafo”. Este instrumento, ou articulador, foi conhecido como
“Gnatoscópio” (Gnathoscope).
Outros articuladores foram introduzidos pelo Dr. Granger, Drs. Swanson e Wipf, e Dr.
DePietro. Nos anos cinqüenta, o Dr. Stuart introduziu seu articulador, conhecido como
“Instrumento Stuart”, que é provavelmente o mais comumente utilizado hoje. O instrumento
mais recente é o articulador do Dr. Niles Guinchet, o Denar D4-A.
A Sociedade Gnatológica estudou os requerimentos funcionais dos dentes de animais
carnívoros, incluindo, é claro, o homem. Os resultados destes estudos, brevemente, foram de
que os incisivos são usados para morder alimentos bem finos, os dentes posteriores para
amassar e macerar alimentos, e os caninos para segurar e rasgar alimentos. Concluíram mais
tarde que cada um destes três grupos de dentes deveria ter o privilégio de funcionar
independente dos outros grupos. Estas observações foram então confirmadas por estudos
analíticos extensos sobre os movimentos mandibulares em vários voluntários humanos. Estes
estudos permitiram que desenvolvessem as bases da anatomia e fisiologia orientada sobre a
importância do posicionamento das cúspides. A partir disto, eles desenvolveram as
determinantes da morfologia oclusal, que são os posicionamentos e direções das vertentes e
sulcos, altura de cúspide e profundidade das fossas, e o grau e magnitude das concavidades
palatinas dos dentes anteriores superiores e sua relação com os dentes anteriores inferiores.
Também concluíram que, devido ao design arquitetônico e o posicionamento anatômico do
dente canino, este deve ser o mecanismo pelo qual os três grupos de dentes poderiam
funcionar independentemente. Foi então formulado o termo “desoclusão pelo canino”.
O conceito Gnatológico de oclusão diz que a O.R.C. e a O.C. devem coincidir. Todos
os dentes posteriores devem tocar igualmente e exatamente ao mesmo tempo, na dimensão
vertical estabelecida, quando os maxilares estão fechados na posição de rotação terminal da
mandíbula ou relação cêntrica. Este deve ser um contato de três pontos entre a cúspide e a
fossa (nas vertentes, no perímetro da fossa); a ponta de cúspide, por si só, nunca deve tocar
nada, em nenhum momento. Este tipo de contato dentário é conhecido como “tripodismo”. O
I-B-3
dente canino, sempre que possível, deve desocluir ou separar os dentes posteriores em todos
os movimentos excêntricos laterais. Os dentes anteriores devem, similarmente, desocluir os
dentes posteriores nos movimentos de protrusão. Então, nenhum dente posterior deve tocar,
exceto na O.R.C.; este tipo de oclusão é conhecido como “desoclusão”. Esta desoclusão deve
estar em harmonia com a articulação temporomandibular e com os movimentos mandibulares.
Nem os dentes nem a articulação devem ditar um o outro.
QUAL CONCEITO DEVEMOS USAR
Ambos os grupos acreditam em oferecer o melhor tratamento dentário possível para o
paciente. Eles reconhecem a importância da educação do paciente, cuidados em casa e
procedimentos de acompanhamento. Eles também acreditam em saúde oral total, incluindo
periodontal, endodôntica, ortodôntica, cirurgia oral, encaminhamento e tratamento onde
indicados. Eles defendem a análise funcional completa do caso antes de se iniciar os
procedimentos reconstrutivos na boca do paciente.
Outra filosofia além destas, basicamente, o conceito Pankey-Mann-Shuyler, é
primariamente uma técnica ou método de análise de caso antes da reconstrução bucal total.
Mais tarde se tornou a técnica para se alcançar os procedimentos restauradores de
reconstrução bucal total. Ela não nos diz, cientificamente, porque estamos fazendo as coisas,
mas simplesmente nos mostra a seqüência dos passos em uma técnica específica.
A Gnatologia é mais que uma técnica, é a ciência e estudo dos movimentos
mandibulares, relações entre os maxilares, morfologia dentária e seus requisitos funcionais
para uma oclusão harmoniosa e duradoura. Ela envolve a biologia, fisiologia e a mecânica.
Acreditamos que o meio mais completo para se estudar a oclusão, aprender sobre os
movimentos mandibulares e compreender completamente as superfícies oclusais dos dentes é
através dos princípios gnatológicos.
As seções seguintes tentarão levar ao entendimento e provar a importância de coisas
como o eixo de rotação, movimentos mandibulares, morfologia oclusal dentária, direção de
vertentes e sulcos, altura de cúspides e profundidade de fossas, etc. Vamos aprender como
transferir, com exatidão, moldes dos arcos dentais do paciente para um instrumento capaz de
reproduzir exatamente os movimentos personalizados de nosso paciente. Vamos aprender
como programar vários instrumentos para esta reprodução. Uma vez feita esta transferência,
poderemos realizar e estudar uma análise oclusal funcional do complexo dentário do paciente
no laboratório, sem a presença do paciente.
Um conhecimento completo de técnicas de enceramento funcional é essencial para
análise e posteriormente para a fabricação das restaurações.
Um diagnóstico, plano de tratamento, orientação do paciente, presença nas consultas e
prognóstico corretos e adequados serão discutidos em mais detalhes. Considerações médicas
que se relacionam com os aspectos dentais serão avaliados e correlacionados com o
tratamento dental.
A oclusão patogênica, ou chamada “doença oclusal”, incluindo os problemas da
articulação temporomandibular, e seus tratamentos, serão discutidos. Considerações sobre o
periodonto, endodontia, ortodontia e cirurgias orais serão programadas no plano de tratamento
dental. Finalmente, preparação dos dentes, execução das restaurações, procedimentos de
remontagem, cuidados pós-tratamento e consultas de acompanhamento serão apresentadas.
Uma vez que estes princípios gnatológicos tenham sido dominados, eles podem ser
aplicados aos procedimentos dentários do dia-a-dia, como restaurações de amalgama Classe I,
coroas e inlays, pontes de três elementos, ajustes e equilíbrios oclusais, e a confecção de
dispositivo protéticos. O estudante terá um entendimento de todo o sistema estomatognático
I-B-4
que poderá então ser relacionado a todas as fases da prática odontológica. E, de importância
maior ainda, nossos pacientes se beneficiarão destes conhecimentos.
ENVELOPE DE MOVIMENTOS DE POSSELT
Antes de continuarmos, é aconselhável uma boa revisão do Envelope de Movimentos
de Posselt no plano sagital (Fig. B-1). Esta revisão dá ao leitor uma melhor visão sobre o
material apresentado na Seção I-A, bem como uma melhor compreensão sobre porque os
conceitos e filosofias atuais se desenvolveram.
O.C.
Guia
incisal
Maloclusão deflectiva
O.R.C.
Arco de Rotação
Terminal
(Rotação)
Abertura adicional
(translação)
Fig. B-1
Dr. Ulf Posselt foi o primeiro a desenhar o envelope de movimentos no plano sagital,
como visualizado na Fig.B-1. Este material é apresentado no texto do Dr. Posselt, “Fisiologia
da Oclusão e Reabilitação” (Physiology of Occlusion and Rehabilitation), listado e nossa
seção de referências. Seu estudo foi feito colocando-se um dispositivo apoiado no arco
maxilar de voluntários, no qual foi anexado um plano vertical para traçado. Similarmente,
outro dispositivo foi apoiado no arco mandibular e a ele anexado um lápis, no plano
horizontal. Estes dispositivos permitiam a oclusão dentária sem qualquer interferência. Os
movimentos bordejantes da mandíbula puderam ser desenhados pelo lápis no plano, além de
atividades funcionais como mastigar alimentos diversos e deglutir, sem interferência dos
dispositivos.
O trabalho original de Posselt tem sido verificado por dispositivos eletrônicos
(Messerman’s Gnathic Replicator e Knapp’s G.E. Simulator), numerosos estudos
I-B-5
eletromiográficos, transmissores de rádio anexados aos dentes (Glickman e outros), além dos
estudos de Hickey, Woelfel e Allison utilizando pinos direcionados para as cabeças da
mandíbula, anexados a lâmpadas, fotografando os movimentos com um fundo quadriculado.
Até hoje, todos os estudos basicamente confirmaram o trabalho original de Posselt, e este tem
sido aceito por literalmente todos.
I.
Arco de Rotação Terminal da Mandíbula (Arco de Relação Cêntrica)
O arco “H” a partir da posição nº 1 (Oclusão de Relação Cêntrica) para a posição nº 8
(abertura máxima de rotação pura) representa o arco de rotação terminal da mandíbula de
abertura ou fechamento mandibular. As seguintes afirmações podem ser feitas sobre este arco:
A.
Terminologia: Este arco de rotação terminal da mandíbula é também denominado
Arco de Relação Cêntrica e também representado pelo Arco Esquelético, referido
na página I-A-12 deste manual.
B.
Comprimento: A maioria das pessoas é capaz de abrir a mandíbula
aproximadamente uma polegada (25 mm) (medido na área incisal) de abertura
com rotação pura com as cabeças da mandíbula assentadas em suas respectivas
fossas articulares. O movimento rotacional ocorre no compartimento inferior da
articulação com a cabeça da mandíbula rotacionando e o disco permanecendo
relativamente parado. Qualquer abertura além desta envolve movimento de
translação ou de corpo das cabeças da mandíbula para fora de suas fossas. A
translação ocorre no compartimento superior da articulação com as duas cabeças
da mandíbula e discos se movendo.
C.
Anatomia: Este arco é baseado no fato de as cabeças da mandíbula estarem
assentadas em suas respectivas fossas articulares em posição mais superior,
posterior e medial. O movimento é de pura rotação, que ocorre entre o
compartimento inferior do disco e a cabeça da mandíbula.
1. Já que representa rotação pura, o arco pode ser desenhado com um
compasso posicionado no centro rotacional das cabeças da mandíbula.
2. Representa um movimento bordejante ou um limite posterior de
fechamento e abertura da mandíbula.
3. Já que é um movimento puro (de rotação), o arco é reproduzível.
4. Está sob controle das estruturas esqueléticas e da neuro-musculatura.
5. É controlado pelos centros encefálicos superiores (higher brain centers) e
não é, por tanto, proprioceptivo naturalmente.
D.
Na prática: Este é o arco de abertura e fechamento que a mandíbula gostaria de
realizar, caso não houvessem dentes no caminho para interferir.
1. Qualquer dimensão vertical de oclusão selecionada neste arco é
dependente de pura rotação mandibular.
2. Este é o arco utilizado na mastigação (estágio inicial de maceração) para
alimentos duros e resistentes.
3. De acordo com estudos mais recentes de Lundeen, Gibbs e Mahan, este
arco pode ser usado no lado de trabalho com contatos dentários (estágio
de trituração da mastigação) em O.R.C. por alguns indivíduos.
4. Este é o arco de abertura e fechamento utilizado na localização do eixo
de rotação terminal da mandíbula durante os procedimentos
Gnatológicos.
I-B-6
II.
Arco de Translação
Qualquer movimento adicional de abertura a partir da posição nº 8 (abertura máxima
de pura rotação), para a posição nº7 (abertura total máxima), chamado de arco de translação,
representa a capacidade adicional de abertura dos maxilares. As seguintes afirmações podem
ser feitas sobre este arco:
A.
Terminologia: Este arco é chamado de Arco de Translação, Arco Translatório ou
simplesmente de arco de abertura adicional do movimento mandibular. Poucos
sinônimos têm sido usados com este arco.
B.
Comprimento: A maioria das pessoas é capaz de uma abertura mandibular
adicional de aproximadamente uma polegada (medida na área incisal) neste arco,
somando uma abertura total máxima de aproximadamente duas polegadas, ou 50
mm.
C.
Anatomia: Este arco de abertura é baseado na translação das cabeças da
mandíbula ou o movimento de corpo das cabeças da mandíbula e discos, juntos,
envolvendo o compartimento superior da articulação, como já dito.
1. Já que este arco envolve translação ou movimento de corpo da mandíbula
(cabeças da mandíbula e discos), ele varia consideravelmente
dependendo do gral de movimento de cada cabeça da mandíbula e a
sincronia entre os seus movimentos, bem como dos contornos e
configurações dos componentes ósseos.
2. Este é um movimento bordejante, como desenhado neste plano, que
somente ocorre quando ambas as cabeças da mandíbula assumem suas
posições mais posterior e superior, sem qualquer componente lateral no
movimento de abertura maxila rotacional (na posição nº8). Normalmente,
já que a sincronia deste movimento adicional varia e graus variáveis de
translação ocorrem, este arco geralmente não é considerado como um
arco reproduzível, como o arco de abertura de rotação terminal da
mandíbula. No entanto, desvios laterais não são visualizados facilmente
neste plano.
3. Este arco também tem um controle duplo da estrutura esquelética com
uma grande influência da neuro-musculatura.
4. É também considerado sob controle dos centros encefálicos superiores
(higher brain centers), então não é totalmente proprioceptivo
naturalmente.
D.
Na prática: Este arco de fechamento não é considerado de grande significância
clínica, como o arco de rotação terminal da mandíbula, já que tem pequena
aplicação clínica.
1. A mensuração da abertura máxima neste arco é de valia para o
diagnóstico quando estudando disfunção e síndromes da A.T.M..
Qualquer abertura total de 45 mm a 55 mm (aproximadamente duas
polegadas) é considerada normal. Pacientes com problemas agudos de
D.T.M são capazes de apenas 15 a 20 mm de abertura total ou menos,
que é de valor para o diagnóstico.
2. Desvios laterais de abertura e fechamento são também significantes
clinicamente quando avaliando um paciente com disfunção
estomatognática. No entanto, isto não é facilmente visualizado nesta
visão sagital do Envelope de Movimentos de Posselt.
I-B-7
3. Ao paciente apresentando sons na articulação, como “clique e
crepitação”, mas sem queixa de dor, deve ser mostrado que estes sons
não ocorrem quando eles abrem a boca até o limite do arco de rotação
terminal da mandíbula. Eles devem então protruir ou abrir mais no arco
translatório para iniciar estes sons na articulação. Isto se torna
clinicamente significante quando indicamos exercícios de incoordenação
articular para este paciente ou quando explicando ao paciente o problema
dos sons na síndrome da disfunção de A.T.M..
III.
Arco Habitual (Arco Adaptativo)
O arco habitual “h” de abertura ou fechamento da mandíbula é desenhado em linha
pontilhada, da posição de máxima abertura, nº 7, para posição nº4 (repouso fisiológico), e
então para a posição nº2 (oclusão cêntrica). As seguintes afirmações podem ser feitas sobre
este arco:
A.
Terminologia: O arco habitual de fechamento, ou arco automático como descrito
por Posselt e referido por nós, na página I-A-12, como arco adaptativo do
fechamento da mandíbula. Também já foi referido como arco adquirido.
B.
Anatomia: Este arco habitual ou adaptativo de fechamento da mandíbula é o arco
geralmente encontrado no paciente se ele começar na posição de abertura
máxima e for até próximo à posição fechada. Parte deste arco é geralmente usada
no ciclo mastigatório como visto neste plano.
1. É proprioceptivo por natureza e representa um reflexo condicionado.
Portanto, está sob o controle de todo o mecanismo neuro-muscular
proprioceptivo, dos centros encefálicos inferiores (lower brain centers) e
cordão espinhal.
2. A parada de fechamento deste arco é a posição nº 2 (oclusão cêntrica ou
máxima intercuspidação).
3. Este não é um movimento bordejante, mas ocorre dentro dos limites dos
movimentos bordejantes (limites dos movimentos da mandíbula).
4. Este arco de fechamento da mandíbula é considerado parte do envelope
de movimentos neste plano.
5. Já que a parada de fechamento deste arco é a oclusão cêntrica (O.C.), ele
depende da movimentação das cabeças da mandíbula, e não de sua
rotação. Nós acreditamos que este é um mecanismo protetivo que
desativa a alavanca da mandíbula (cabeças da mandíbula assentadas
firmemente em suas fossas articulares) quando os dentes vão uns contra
os outros na mastigação. Muitos estudos ainda são necessários nesta área
da fisiologia. Já que é um fato conhecido que a grande maioria da
população tem ambas as posições (O.R.C. e O.C.), deve haver alguma
explicação lógica do porque isto ocorre.
6. Estudos mais recentes de Mohl indicam que este arco habitual de
fechamento da mandíbula varia de acordo com a posição postural da
pessoa, como também a dimensão vertical da posição de repouso
fisiológica e a posição de contato dentário quando fechado a partir da
posição de repouso.
IV.
Oclusão de Relação Cêntrica (O.R.C. ou Posição nº 1)
I-B-8
Quando a mandíbula de uma pessoa é fechada no arco de rotação terminal da
mandíbula, em algum grau da dimensão vertical ocorre um contato inicial de dentes. Esta
posição de contato inicial dentário é mostrada no envelope de movimentos de Posselt como
posição nº 1 (Fig. B-1) e é chamada de Oclusão de Relação Cêntrica (O.R.C.).
A.
Terminologia: A Oclusão de Relação Cêntrica (O.R.C.) também é chamada de
posição de contato, posição de contato posterior, posição de ligamentos e posição
de intercuspidação da rotação terminal da mandíbula. Alguns autores têm
chamado esta posição simplesmente de “cêntrica”, que é certamente a
terminologia mais confusa e não-descritiva.
1. Por favor, lembre-se de que relação cêntrica (R.C.) é a relação entre os
maxilares apenas e não considera, necessariamente, nenhuma posição de
contato dentário ou dimensão vertical específica.
2. Contrariamente, a oclusão de relação cêntrica (O.R.C.) é indicativa da
posição do contato dentário inicial e conseqüentemente refere-se a uma
dimensão vertical específica.
3. Relação cêntrica, como definida no Glossário de Termos, é: “A relação
entre a mandíbula e a maxila quando as cabeças da mandíbula estão em
sua posição mais posterior na fossa articular, da qual movimentos
laterais, sem esforço, podem ser realizados na dimensão vertical de
oclusão normal do indivíduo. Relação cêntrica é uma relação que pode
existir em qualquer grau de separação da mandíbula. É uma designação
de relação horizontal”.
4. A American Equilibration Society propôs recentemente a seguinte
definição: “Relação Cêntrica é a relação fisiológica mais retruída entre a
mandíbula e a maxila, na qual o indivíduo pode realizar movimentos
laterais. É uma condição que pode existir em vários graus de separação
dos maxilares. Ocorre ao redor do eixo de rotação terminal da
mandíbula.”.
V.
B.
Considerações Acadêmicas e Anatômicas: Ramfjord e outros declararam que a
máxima intercuspidação de dentes ocorre na O.R.C. somente em
aproximadamente dez por cento (10%) da população. Acreditamos que esta
situação ocorra em menos que 1 a 2% da população. Podemos dizer que
literalmente 100% da população tem dois arcos de fechamento da mandíbula e
duas posições de contatos dentários.
C.
Significância clínica: Já que foi mostrado por muitos pesquisadores que a
deglutição ocorre com a mandíbula na posição de O.R.C., ou bem próxima dela,
e que a O.R.C. é usada quando mastigamos alimentos duros, devemos considerar
ter a máxima intercuspidação ocorrendo na O.R.C.. Também, já foi demonstrado
que muitas pessoas rangem os dentes levando-os para ou retirando-os da posição
de O.R.C., e foi sugerido, contrariamente, que 90% das pessoas iriam parar de
ranger os dentes se e quando a má-oclusão deflectiva for removida, portanto,
devemos novamente considerar ter a máxima intercuspidação ocorrendo na
O.R.C. como meio de eliminação da má-oclusão deflectiva.
Oclusão Cêntrica (O.C. ou Posição nº 2)
A posição nº 2 do envelope de movimentos de Posselt representa a Oclusão Cêntrica
(O.C.). Esta é também conhecida como posição de intercuspidação, posição de
intercuspidação oclusal medial, posição de hábito, cêntrica habitual, posição adquirida,
posição dentária e, novamente, simplesmente “cêntrica”.
I-B-9
Esta é a posição de contato dentário que a maioria das pessoas usa quando comendo e
onde irão ocluir se você simplesmente disser “feche a boca mordendo os dentes de trás”. É a
posição de máxima intercuspidação ou onde você pode segurar um par de modelos de gesso
de diagnóstico com as mãos em uma única posição de máxima intercuspidação.
VI.
A.
Definição: Oclusão cêntrica simplesmente significa posição de máxima
intercuspidação dos dentes da mandíbula com os dentes da maxila. Apesar de o
“Glossário de Termos” dizer que isto deve ocorrer na posição de relação cêntrica,
não é o que geralmente encontramos na maioria da população; portanto, não
devemos permitir que a influência protética crie esta confusão.
B.
Significância clínica: Como dito anteriormente, literalmente 100% da população
tem dois arcos de fechamento da mandíbula e duas posições de contato dentário,
uma em O.R.C. e outra em O.C.. A O.C. ocorre em dimensão vertical de maior
fechamento que a O.R.C. e, usualmente, em uma posição mais anterior ou
adiantada que a O.R.C.; também há frequentemente um desvio ou variação
lateral.
Má-oclusão deflectiva
Por definição, a má-oclusão deflectiva é “aquele toque e deslize que ocorre entre a
O.R.C e a O.C.”. É representada no envelope de movimentos de Posselt pela linha entre as
posições n° 1 e 2.
A.
Significância clínica: Já que praticamente 100% da população tem ambas as
posições (O.R.C. e O.C.), consequentemente todos têm má-oclusão deflectiva.
Como dito anteriormente, a má-oclusão deflectiva junto com o stress ou tensão
emocional tendem a produzir o bruxismo ou outras atividades ou hábitos
parafuncionais. Quando isto ocorre, tem sido mostrado que estas atividades
parafuncionais causam os sinais e sintomas que constituem a “doença oclusal”.
Por este motivo a proposta primária de qualquer terapia oclusal (restaurativa, de
equilíbrio, prótese ou cirúrgica) é de eliminar a má-oclusão deflectiva e, portanto,
chegar a uma harmonia entre a O.R.C. e a O.C.. Este deve também ser um dos
objetivos do tratamento ortodôntico.
B.
Conclusões: Os dois caminhos mais bem aceitos para eliminar a má-oclusão
deflectiva são:
1. Ter uma O.R.C. e uma O.C. coincidentes, ou a máxima intercuspidação
de dentes (O.C.) deve ocorrer em O.R.C. (conceito Gnatológico).
2. Dar ao paciente a chamada “cêntrica longa”. Neste caso, é feito com que
a máxima intercuspidação ocorra em O.R.C., mas, além disso, há uma
outra posição de O.C. levemente para anterior da O.R.C., mas na mesma
dimensão vertical de oclusão (conceito de Pankey-Mann-Schuyler).
VII.
Posição de Teste em Protrusão Incisal de topo-a-topo
A posição n° 3 no envelope de movimentos de Posselt representa a posição de teste
protrusivo no articulador, ou a relação de mandíbula e dente quando os incisivos superior e
inferior estão em contato em suas bordas incisais, em posição de topo-a-topo.
A.
Considerações acadêmicas: Esta posição é primariamente de interesse
acadêmico, uma vez que é mais uma posição de teste no articulador do que uma
posição significante clinicamente.
B.
I-B-10
Importância clínica: Funcionalmente, esta posição é usada para morder certos
alimentos, como sanduíches e maçãs. Usualmente, a função do incisivo (morder)
é mais importante do que o contato dentário; por este motivo, a relação funcional
de contato dentário nesta posição é relativamente insignificante. As principais
importâncias clínicas desta posição são:
1. “Check-bites” (registro oclusal) em protrusiva são feitos em trabalhos
restauradores totais para se configurar o ângulo da eminência do
articulador.
2. É clinicamente significante que não seja permitido qualquer contato nos
dentes posteriores, o que iria interferir com o contato de topo-a-topo dos
incisivos nesta posição de teste. Caso isto ocorra, existirá a condição de
fulcro posterior (veja a Fig. A-4), que pode resultar em atividades
parafuncionais e sintomas de “doença oclusal”.
3. Outras atividades parafuncionais, como comer unha e morder pano,
envolvem a posição de topo-a-topo dos incisivos. Obviamente estas
atividades são deletérias e podem levar a sinais e sintomas de “doença
oclusal”, caso seja permitido que continuem.
VIII. Guia Incisal ou Desoclusão Anterior
A linha que conecta as posições n° 2 e 3 do envelope de movimentos de Posselt
representa a chamada guia incisal ou desoclusão anterior. Em uma oclusão normal de Classe
I, a borda vestibulo-incisal dos incisivos inferiores tocam a concavidade lingual dos incisivos
superiores quando ocorre um movimento de protrusão da mandíbula.
A.
Terminologia: O termo guia incisal é usado no conceito de Pankey-MannSchuyler. Similarmente, o termo desoclusão anterior é usado no conceito
Gnatológico. Academicamente, podem ocorrer desavenças sobre estas duas
terminologias; no entanto, do ponto de vista prático, os dois termos significam a
mesma coisa.
Quando considerando isto em um sentido mais amplo, o termo guia incisal seria
mais apropriado já que guia incisal se refere a um movimento protrusivo apenas;
movimentos excêntricos laterais da mandíbula envolveriam uma guia em caninos
ou função em grupo. Já na terminologia Gnatológica, o termo “desoclusão
anterior” pode ser dividido em desoclusão incisal, para movimentos protrusivos,
e desoclusão em caninos, para movimentos excêntricos laterais da mandíbula.
B.
Considerações anatômicas: Atrás apenas da “má-oclusão deflectiva”,
provavelmente a consideração mais importante sobre oclusão deve ser sobre a
guia anterior ou fator de desoclusão anterior.
1. O trajeto da guia esquelética da cabeça da mandíbula junto com a guia ou
desoclusão anterior é responsável pela desoclusão ou separação dos
dentes posteriores. Este fenômeno combinado é chamado de efeito
Christensen. Se estes dois fatores não estiverem em harmonia, pode
ocorrer um fulcro posterior que pode produzir atividades parafuncionais e
as conseqüentes seqüelas dos sintomas da “doença oclusal” (veja a Fig.
A-4).
2. Uma guia ou desoclusão anterior aceitável depende de uma relação
vertical e horizontal apropriada entre os dentes anteriores. As inclinações
dos dentes anteriores em relação aos planos horizontais das estruturas
esqueléticas também devem ser consideradas. Além disso, a concavidade
I-B-11
lingual e a morfologia das superfícies linguais dos dentes anteriores
superiores estão envolvidas.
3. A relação entre as maxilas, bem como entre os dentes, deve ser
considerada. As classificações de Angle de Classe I, II e III são
considerações extremamente importantes no diagnóstico, tratamento e
plano de tratamento em relação à guia ou desoclusão anterior.
C.
Significância clínica: Muita atenção deve ser despendida sobre a guia ou
desoclusão anterior durante todas as fases do diagnóstico e tratamento oral.
1. Gnatologicamente, a desoclusão anterior deve ocorrer imediatamente em
qualquer movimento excêntrico da mandíbula. A relação entre os
componentes horizontais e verticais desta desoclusão deve variar
dependendo dos vários determinantes esqueléticos e anatômicos da
concavidade lingual anterior (Seção I-C).
2. No conceito de Pankey-Mann-Schuyler, a quantidade exata de “cêntrica
longa” posterior deve ser diretamente incorporada como um plano na
área do cíngulo dos dentes anteriores superiores. Este plano deve ser
paralelo ao plano da cêntrica longa posterior.
3. Em ambos os conceitos os caninos devem ser tratados de forma
semelhante aos incisivos.
4. Em qualquer metodologia de tratamento oclusal, seja para equilíbrio,
correção restaurativa, tratamento ortodôntico, dispositivos protéticos ou
correções cirúrgicas, uma das considerações à cima deve está
incorporada no plano de tratamento para se alcançar o sucesso.
IX.
Repouso Fisiológico ou Posição de Repouso
A posição de repouso fisiológico é marcada como a posição n° 4 do envelope de
movimentos de Posselt (Fig. B-1). O seguinte pode ser afirmado sobre esta posição.
A.
Terminologia: A posição de repouso fisiológico é também conhecida como
posição postural, posição relaxada ou simplesmente posição de repouso.
B.
Definição: De acordo com o Glossário de Termos, a posição de repouso
fisiológico é definida como: “A posição de postura habitual da mandíbula quando
o paciente está em repouso confortavelmente em pé e as cabeças da mandíbula se
encontram em uma posição neutra, não forçada, na fossa articular. A musculatura
da mandíbula está em um estado de mínima contração tônica para manter a
postura e para sobrepor a força da gravidade.”.
C.
Anatomia: A posição n° 4 é uma posição ditada pela musculatura. Não há contato
dentário quando a mandíbula está nesta posição. As cabeças da mandíbula não
estão assentadas firmemente em suas fossas articulares.
D.
Significância clínica: A posição n° 4, como demonstrado na Fig. B-1, representa
a posição fisiológica de repouso quando a cabeça está em uma posição ereta mas
dobrada aproximadamente 30° para frente da perpendicular, de acordo com os
estudos conduzidos por Mohl.
1. Mohl diz que o arco de fechamento habitual da mandíbula passa por esta
posição quando fechando a partir da abertura máxima (posição n° 7) para
O.C. (posição n° 2) se a cabeça estiver na posição descrita acima.
2. Mohl diz ainda que, à medida que a cabeça for progressivamente virada
para trás, a posição fisiológica de repouso moverá mais para trás e para
I-B-12
mais fechada. Também, o fechamento da mandíbula, da posição
fisiológica de repouso para a O.C., ocorre apenas quando a cabeça está
inclinada 30° para frente. Como esta posição migra para trás e para mais
fechada, com a mudança postural descrita, também migra o trajeto de
fechamento da mandíbula para mais perto da O.R.C. do que da O.C..
Portanto, quando utilizando a posição de repouso fisiológico para
propósitos clínicos, a posição postural do paciente é extremamente
crítica.
3. A consideração clínica mais importante da posição fisiológica de repouso
está relacionada ao espaço funcional livre. Por definição: “o espaço
funcional livre (ou distância interoclusal) é a separação entre as
superfícies oclusais dos dentes inferiores e superiores quando a
mandíbula está em sua posição fisiológica de repouso.”. Quando alguém
altera a dimensão vertical de oclusão, o chamado espaço funcional livre
ou distância interoclusal não pode ser violado.
4. Por definição pura, torna-se óbvio que a extensão ou grau de relação
neuro-muscular do paciente é crítica quando considerando a variabilidade
postural do espaço funcional livre.
X.
Protrusão Máxima
O trajeto da posição de teste de protrusão incisal de topo-a-topo (n° 3) para frente,
passando pela posição n° 5, para a posição n° 6, representando a protrusão máxima, é descrita
como um movimento bordejante no envelope de movimentos de Posselt (Fig. B-1).
XI.
A.
Todo este trajeto bordejante da posição n° 3 para frente, para a posição n° 6, é
ditada pela relação dos dentes posteriores em oclusão e a separação vertical
permitida pelo ângulo da eminência quando as cabeças da mandíbula vão para
baixo em seu trajeto de protrusão. Portanto, este trajeto terá variações de pessoa
para pessoa.
B.
Usualmente, da posição n° 3 para a posição n° 5, encontramos um trajeto
relativamente reto, ditado pela guia das cúspides dos dentes posteriores.
C.
O leve arco com fechamento vertical do trajeto da posição n° 5 para a protrusão
máxima (n° 6) é criado pelo fato de que as cabeças da mandíbula vão para baixo
em suas respectivas eminências até uma posição em que há toque em apenas um
dente posterior, o que atua como um fulcro permitindo à mandíbula ir para cima,
para uma dimensão vertical um pouco mais fechada.
D.
O comprimento dos ligamentos e da musculatura limita os movimentos
bordejantes da mandíbula mais para frente e mais fechado, demonstrado pela
posição n° 6.
Limites Bordejantes Anteriores
O arco bordejante da posição n° 7 (abertura total máxima) para a posição n° 6
(movimento protrusivo mais para frente e mais fechado) é usualmente desenhado como um
movimento de fechamento do n° 7 para o n° 6. Esta extensão do trajeto bordejante anterior é
limitado pelos ligamentos e pelo comprimento da musculatura, já que estão relacionados ao
conjunto das cabeças da mandíbula com seus respectivos discos articulares.
XII.
Sumário
A.
I-B-13
O envelope de movimentos de Posselt no plano sagital, como demonstrado na
Fig. B-1, representa as bordas ou limites do movimento mandibular para anterior,
posterior, inferior e superior, para a média da população dentada.
B.
É difícil, se não impossível, registrar o envelope de movimentos para um
paciente com disfunção estomatognática ou apresentando síndrome da disfunção
da ATM aguda.
C.
Para desenhar as bordas do envelope de movimentos de Posselt realmente
reproduzível, devemos ter um paciente assintomático e com a neuro-musculatura
relaxada.
D.
Mudanças críticas no envelope de movimentos podem ser visualizadas antes e
depois do tratamento oclusal, como demonstrado na Fig. B-2 a seguir.
O.C.
ODONTOLOGIA CONVENCIONAL
O.R.C.
O.R.C. e O.C.
Má-oclusão deflectiva presente
A
O.C.
O.R.C.
CONCEITO P.M.S.
(Pankey-Mann-Schuyler)
CÊNTRICA LONCA
O.R.C. e O.C.
B
Na mesma dimensão vertical, sem máoclusão deflectiva.
O.R.C.
O.C.
CONCEITO GNATOLÓGICO
O.R.C. = O.C.
Nenhuma má-oclusão deflectiva.
C
Fig. B-2
I-B-14
Sumário
Já que dois dos maiores objetivos do tratamento oclusal são de eliminar a má-oclusão
deflectiva e harmonizar a guia anterior com o movimento das cabeças da mandíbula, fica
claro entender porque as duas filosofias ou conceitos de oclusão se desenvolveram.
O conceito Pankey-Mann-Schuyler elimina a má-oclusão deflectiva estabelecendo
uma O.R.C. e uma O.C. em uma mesma dimensão vertical de oclusão e permite a organização
da guia incisal para iniciar no limite anterior da cêntrica longa (Fig. B-2-B).
O conceito Gnatológico elimina a má-oclusão deflectiva tendo uma máxima
intercuspidação dos dentes (O.C.) coincidente com a O.R.C.. A desoclusão anterior é
realizada sem interferência e em harmonia com os fatores da guia esquelética.
Também deveria ser óbvio que a odontologia convencional pode ser aplicada apenas
em pacientes que não apresentam nenhum sinal ou sintoma de doença oclusal. Até mesmo
então, a odontologia convencional deve ser acompanhada com extremo cuidado para que não
se altere a posição em O.C. existente nem se introduza novos contatos prematuros em O.R.C.,
nem novas interferências em nenhuma posição entre a O.R.C. existente e a posição de O.C.
nem novas interferências excêntricas (Fig. B-2-A).
I-C-1
Seção I
Parte C
UM ESTUDO DOS DETERMINANTES
DA MORFOLOGIA OCLUSAL
Esta seção do manual contém os fatores mecânico-fisiológicos básicos para o
movimento mandibular e como estes fatores controlam o design oclusal. Solicitamos ao
estudante que utilize esta seção como uma máquina de aprendizado. Selecione o desenho
apropriado, o desenho em transparência e siga as instruções. Estes padrões são o resultado do
método de ensino passado a nós originalmente pelo Dr. Charles Stuard, Dr. Harry Lundee e
Dr. Robert Hall.
I-C-2
INTRODUÇÃO AOS FATORES GEOMÉTRICOS QUE GOVERNAM A
LOCALIZAÇÃO DE CÚSPIDES E DETERMINAM AS DIREÇÕES DOS SULCOS E
VERTENTES
I.
GEOMETRIA DOS EFEITOS DA SIMPLES ROTAÇÃO.
OBSERVE:
A cabeça da mandíbula em rotação como o lado de trabalho.
A cabeça da mandíbula em órbita como lado de balanceio ou de não-trabalho.
a.
Dentes Maxilares
Análise dos Efeitos nos
Alinhe a transparência da Mandíbula – Plano Horizontal em seu lugar na fossa
articular (Fig. C-1). Coloque a ponta de um lápis no furo representando a cúspide vestibular
do primeiro molar direito inferior. Deixe a cabeça direita da mandíbula rotacionar, sob
pressão do dedo, e desenhe um arco movendo para a direita. Retorne a mandíbula para sua
posição cêntrica na fossa, posicione novamente a ponta do lápis no mesmo furo, mas desta
vez rotacione a cabeça esquerda da mandíbula e desenhe uma linha em arco movendo para a
esquerda. Teremos então formado as linhas dos sulcos de desenvolvimento.
Qual arco representa o trajeto de balanceio?
______________________________________________________________________
Qual arco representa o trajeto de trabalho?
______________________________________________________________________
Que direção devem ter as vertentes que cercam estes sulcos?
______________________________________________________________________
Repita o exercício acima utilizando outras simulações de cúspides vestibulares
inferiores. Como mudam as características destas linhas em variadas distâncias do centro de
rotação?
______________________________________________________________________
Mova a mandíbula protrusivamente. Qual sulco foi formado agora?
______________________________________________________________________
I-C-3
Fig. C-1
I-C-4
b.
Dentes Mandibulares
Análise dos Efeitos nos
Coloque a ponta de um compasso no ponto representando o centro de rotação da
cabeça da mandíbula do lado direito (Fig. C-2). Coloque a ponta de grafite do compasso na
fossa central do primeiro molar direito inferior. Segurando o compasso firmemente, rotacione
a página do manual para a direita, desenhando um arco. Repita o mesmo procedimento
utilizando o centro de rotação indicado na cabeça esquerda da mandíbula, mas colocando a
ponta de grafite novamente na fossa central do primeiro molar direito inferior. Rotacione a
página para a esquerda, desenhando outro arco. Se assumirmos que a ponta de grafite
representa a ponta da cúspide lingual do primeiro molar superior, teremos então desenhado o
trajeto de sua função. A exemplo do exercício anterior e responda às mesmas perguntas.
Qual arco representa o trajeto de balanceio?
______________________________________________________________________
Qual arco representa o trajeto de trabalho?
______________________________________________________________________
Que direção devem ter as vertentes que cercam estes sulcos?
______________________________________________________________________
Repita o exercício acima utilizando outras simulações de cúspides vestibulares
inferiores. Como mudam as características destas linhas em variadas distâncias do centro de
rotação?
______________________________________________________________________
Mova a mandíbula protrusivamente. Qual sulco foi formado agora?
______________________________________________________________________
OBSERVE:
As fossas de trabalho tendem a se localizar em uma direção transversa nos
dentes superiores e inferiores. Os sulcos vestibulares são os sulcos de
trabalho nos dentes superiores. Os sulcos linguais são os sulcos de trabalho
nos dentes inferiores. Os sulcos de balanceio são geralmente em direção
oblíqua. Formam um sulco mesio-lingual suplementar no molar superior,
chamado de fossa de Stuart, e são representados pelo sulco disto-vestibular
nos molares inferiores. A ponta de seta formada aponta distalmente ou para
dentro da boca nos superiores e mesialmente, ou para fora da boca, nos
inferiores.
REGRA:
AS VERTENTES SEGUEM A MESMA DIREÇÃO QUE OS SULCOS
ENTRE ELAS.
I-C-5
Fig. C-2
II.
I-C-6
GEOMETRIA DE COMO A DISTÂNCIA ENTRE AS CABEÇAS DA
MANDÍBULA IRÁ INFLUENCIAR AS DIREÇÕES DOS SULCOS E
VERTENTES.
A.
Análise dos Efeitos nos Dentes Maxilares
Posicione a ponta do compasso nos centros de rotação projetados de várias cabeças da
mandíbula, A, B e C (Fig. C-3). Posicione a ponta de grafite do compasso na fossa central de
um molar superior e desenhe os arcos de trabalho e balanceio, conforme descrito
anteriormente. Estes arcos mostram o trajeto das cúspides vestibulares inferiores à medida
que se movem em função pelos dentes maxilares.
Fig. C-3
Como uma maior distância entre as cabeças da mandíbula afeta a posição dos sulcos
de trabalho?
______________________________________________________________________
Como isto afeta a posição dos sulcos de balanceio?
______________________________________________________________________
Como a distância entre as cabeças da mandíbula irá influenciar a característica do
ângulo do traçado do Arco Gótico?
______________________________________________________________________
I-C-7
b.
Dentes Mandibulares
Análise dos Efeitos nos
Posicione a ponta do compasso nos centros de rotação projetados e a ponta de grafite
na área de uma fossa (Fig. C-4). Segurando o compasso firmemente, rotacione a página para o
lado direito e esquerdo, como antes, e observe a variação na direção dos sulcos e vertentes.
Este arco simula o trajeto da cúspide lingual superior quando a mandíbula se move em
função.
Fig. C-4
Em relação a suas posições mesiais e distais, qual é a diferença entre os efeitos de uma
maior distância entre as cabeças da mandíbula na direção de sulcos e vertentes nos dentes
superiores e inferiores?
______________________________________________________________________
Você pode racionalizar o seguinte? REGRA: QUANTO MAIOR A DISTÂNCIA
ENTRE AS CABEÇAS DA MANDÍBULA, MAIOR É A CONCAVIDADE PALATINA
QUE OS DENTES ANTERIORES SUPERIORES DEVEM TER.
______________________________________________________________________
I-C-8
III.
GEOMETRIA DE COMO A POSIÇÃO TRANSVERSAL DO DENTE,
EM RELAÇÃO AOS CENTROS DE ROTAÇÃO, IRÁ INFLUENCIAR AS
DIREÇÕES DOS SULCOS E VERTENTES.
Posicione novamente a ponta do compasso no centro de rotação simulado da cabeça
direita da mandíbula (Fig. C-5). Desenhe um arco a partir da fossa central de cada primeiro
molar superior, da forma como trabalharia a cúspide inferior nesta área. Vá para o centro de
rotação da cabeça esquerda da mandíbula e desenhe os trajetos de balanceio desta mesma
cúspide inferior.
Como os ângulos entre as fossas de trabalho e balanceio mudam a medida que se
aproximam do plano sagital central?
______________________________________________________________________
Fig. C-5
I-C-9
Estamos demonstrando a geometria simples das direções dos sulcos e vertentes. Você
poderia agora imaginar como a posição dos sulcos e vertentes realmente ditam a posição das
cúspides? Retorne para os desenhos que você completou e visualize como as cúspides devem
estar orientadas para permitir suas desoclusões.
Observe a intercuspidação necessária para as cúspides deslizarem entre si em função e
não colidirem umas com as outras.
Demonstramos as quantidades geométricas básicas que governam a localização de
cúspides e determinam as direções dos sulcos e vertentes, como vistos no plano horizontal.
Tenha certeza de que você compreendeu completamente estes fatores antes de continuar.
REVEJA AS PRINCIPAIS OBSERVAÇÕES E REGRAS
1. Os sulcos de trabalho tendem a se localizar em uma direção transversa.
2. Os sulcos de balanceio estão geralmente em direção oblíqua.
3. As pontas das setas formadas apontam distalmente, ou para dentro da boca, nos
dentes superiores e mesialmente, ou para fora da boca, nos dentes inferiores.
4. A direção das vertentes acompanha a direção do sulco entre elas.
5. Quanto mais perto um dente está do centro de rotação, no sentido antero-posterior
(molar versus pré-molar), mais agudo serão os ângulos entre os sulcos de trabalho
e balanceio.
6. Quanto maior a distância entre as cabeças da mandíbula, mais mesial estarão os
sulcos de trabalho e balanceio nos dentes superiores e mais distal eles estarão nos
dentes inferiores.
7. Quanto menor a distância entre as cabeças da mandíbula, mais distal estarão os
sulcos de trabalho e balanceio nos dentes superiores e mais mesial eles estarão nos
dentes inferiores.
8. Quanto mais perto estiver o dente, relativamente, ao plano sagital central (arco
dentário mais estreito), mais agudo serão os ângulos entre os sulcos de trabalho e
balanceio.
INTRODUÇÃO AOS FATORES ANATÔMICOS NA ANÁLISE DO
POSICIONAMENTO DE CÚSPIDES E DIREÇÃO DE SULCOS E VERTENTES NO
PLANO HORIZONTAL
I.
ASPECTO MEDIAL DA FOSSA ARTICULAR
Vamos considerar agora o aspecto medial da fossa articular e ver como o movimento
medial (movimento de Bennett ou transdução) influencia a morfologia oclusal.
A.
Análise do Efeito na Morfologia dos Dentes Maxilares
Alinhe a transparência da Mandíbula em posição dentro da fossa articular. Repita os
arcos desenhados no primeiro exercício quando a cabeça da mandíbula simplesmente
rotaciona (Fig. C-6). Reposicione a mandíbula em posição. Utilizando um lápis vermelho,
coloque a ponta no furo representando a ponta de cúspide vestibular distal do primeiro molar
inferior. Desta vez, enquanto a cabeça da mandíbula rotaciona, faça com que a face medial da
cabaça da mandíbula do lado de balanceio siga a curvatura da linha A. Isto incorpora um fator
de movimento lateral de corpo da mandíbula nos movimentos de rotação e translação da
mandíbula. Desenhe novamente o arco de balanceio neste dente levando a cabeça direita da
mandíbula para seguir a curvatura da linha B.
I-C-10
Relativo ao posicionamento mesio-distal, como a introdução de um movimento medial
afetou a posição dos sulcos de trabalho e balanceio nos dentes superiores?
______________________________________________________________________
Fig. C-6
I-C-11
b.
Morfologia dos Dentes Mandibulares
Análise
do
Efeito
na
Centralize a transparência da Maxila sobre a mandíbula impressa (Fig. C-7). Posicione
a ponta de um lápis no furo representando a cúspide mesio-lingual do primeiro molar direito.
A ponta do lápis assume então o trajeto da cúspide lingual mesial se movendo para fora da
fossa central do primeiro molar direito inferior. TENTE NÃO FICAR CONFUSO. Na
realidade, o ponto da cúspide superior não se move. No entanto, com o propósito de ilustração
precisamos fazer este movimento em ordem reversa para estudarmos o trajeto que ele toma
em uma folha de papel. Infelizmente, é assim que todos os articuladores funcionam devido à
necessidade gravitacional. Já que nas montagens em articuladores, ao invés de movermos a
mandíbula para baixo, para frente e para medial, nós movemos a maxila para cima, para trás e
lateralmente. Em essência, é o que estamos fazendo neste exercício. À medida que você
rotaciona a cabeça esquerda da mandíbula (A) pela linha (A) com o lápis na posição descrita e
você permite que a cabeça direita da mandíbula (B) translade seguindo as linhas (a) e (a’),
você está realmente desenhando os trajetos de balanceio da cúspide mesio-lingual do molar
direito superior no molar direito inferior. A linha (a) representa o movimento sem movimento
medial enquanto a linha (a’) introduz um movimento medial. Desenhe estes dois trajetos de
balanceio. Similarmente, à medida que você rotaciona a cabeça direita da mandíbula (B) pela
linha (B) com o lápis novamente posicionado sobre a fossa central e você permite que a
cabeça esquerda da mandíbula (A) siga as linhas (b) e (b’), você desenha os trajetos de
trabalho. A linha (b) representa o movimento sem movimento medial enquanto a linha (b’)
introduz o efeito do movimento medial. Agora desenhe estes dois trajetos de trabalho.
Relativo ao posicionamento mesio-distal, como a introdução de um movimento medial
afetou a posição dos sulcos de trabalho e balanceio nos dentes mandibulares?
______________________________________________________________________
I-C-12
Fig. C-7
II.
ASPECTO
ARTICULAR
A.
LATERAL
I-C-13
DA PAREDE
POSTERIOR
DA
FOSSA
Análise dos Efeitos na Morfologia dos Dentes Maxilares
O ingrediente final do movimento mandibular no plano horizontal é o efeito da
inclinação lateral da parede posterior da fossa articular. Esta inclinação póstero-lateral pode
ser formada de forma que, junto com o movimento medial, a cabeça da mandíbula em rotação
pode se mover para fora e para frente (latero-protrusão), direto para fora ou para fora e para
trás (latero-retrusão). Estes fatores específicos são revelados pela linha “W” no plano
horizontal do traçado pantográfico. Na Fig. C-8 você notará que a fossa foi desenhada em três
partes. Uma parte vai para trás (A), uma direto para fora (B), e a terceira para frente (C). Use
um lápis vermelho para desenhar o arco formado quando a transparência da Mandíbula
rotaciona, translada e segue a linha de rotação direto para fora (B). Use um lápis preto para
desenhar os arcos formados quando a mandíbula segue os trajetos para frente (C) e para trás
(A). Oriente a mandíbula em relação cêntrica e faça com que siga os vários trajetos das fossas,
desenhando assim os trajetos de trabalho e balanceio. (Fig. C-8). O lápis é colocado no furo
representando a cúspide disto-vestibular do primeiro molar inferior, que se encaixa na fossa
central o primeiro molar superior.
Em relação a suas posições, complete as sentenças seguintes inserindo as palavras
mesial ou distal.
Quanto mais latero-retrusão estiver presente, mais ________________ estarão os
sulcos de trabalho e balanceio nos dentes superiores.
Quanto mais latero-protrusão estiver presente, mais ________________ estarão os
sulcos de trabalho e balanceio nos dentes superiores.
b.
Morfologia dos Dentes Mandibulares
Análise dos Efeitos na
Novamente, quando posicionamos a transparência da Maxila sobre a mandíbula
impressa, devemos movê-la em ordem reversa devido à necessidade gravitacional dos
articuladores. Tente não ficar confuso, quando seguir as linhas na Fig. C-8A colocando o lápis
no furo representando a cúspide mesio-lingual do primeiro molar direito superior e desenhar
as várias direções que a rotação da cabeça da mandíbula pode tomar em seu movimento para
fora. Desenhe as linhas seguindo a latero-protrusão, latero-retrusão e direto para fora,
Laterotrusão.
Note os efeitos reversos quando comparando com os dentes maxilares desenhados na
Fig. C-8.
I-C-14
pro -direto
re -Fig. C-8
---- re ---direto
--- pro ---
Fig. C-8A
I-C-15
A.
Sumário
Analisamos agora os componentes horizontais do movimento mandibular e como estes
fatores influenciam o posicionamento das cúspides e direções dos sulcos e vertentes.
Em resumo, os fatores que influenciam no plano horizontal são:
1. Centros de rotação
2. Distância entre as cabeças da mandíbula
3. Largura do arco dentário
4. Movimento medial (direção da cabeça da mandíbula do lado de balanceio)
5. Direção da cabeça da mandíbula em rotação
Vamos continuar analisando os componentes verticais do movimento mandibular.
Os componentes verticais do movimento mandibular, na morfologia oclusal, são os
determinantes da altura de cúspide e profundidade de fossa. A altura da cúspide e a
profundidade da fossa são determinadas por:
1. Ângulo da eminência
2. Plano de oclusão em relação ao ângulo da eminência
3. Sobreposição horizontal dos dentes anteriores
4. Sobreposição vertical dos dentes anteriores
5. Direção da cabeça da mandíbula em rotação no plano vertical. Determinado pelo
contorno da borda superior da fossa articular
6. Magnitude e direção do movimento lateral de corpo da mandíbula
7. Curva de Spee
I-C-16
COMPONENTES VERTICAIS DA MORFOLOGIA OCLUSAL NO PLANO SAGITAL
I.
ANÁLISE DO EFEITO DO ÂNGULO DA EMINÊNCIA
Pegue a transparência da Mandíbula – Plano Sagital e posicione na fossa articular,
aproximando os dentes mandibulares com seus antagonistas em oclusão. Note a curvatura da
eminência (A). Permita que a cabeça da mandíbula siga a linha (A) em uma direção protrusiva
e direcione a borda incisal do incisivo central inferior acompanhando a superfície lingual dos
incisivos superiores (Fig. C-9). Observe a relação entre as cúspides dos dentes posteriores.
Repita este exercício seguindo as curvaturas dos ângulos B e C.
Fig. C-9
Complete as sentenças seguintes utilizando as palavras altas ou baixas para as
cúspides e rasas ou profundas para as fossas.
Quando as eminências são levemente inclinadas, como em (A), a quantidade de
desoclusão nas regiões dos molares é mínima; portanto, requerem-se cúspides
_______________ e fossas _______________ .
Quando as eminências são bem inclinadas, como em (C), as eminências levam a uma
desoclusão máxima nas regiões dos molares; portanto, são permitidas cúspides
_______________ e fossas _______________ .
REGRA:
II.
QUANTO MAIOR O ÂNGULO DA EMINÊNCIA, MAIS ALTAS
PODEM SER AS CÚSPIDES DOS DENTES POSTERIORES E
REQUER UMA MENOR CONCAVIDADE LINGUAL DOS DENTES
ANTERIORES MAXILARES. QUANTO MENOR O ÂNGULO DA
EMINÊNCIA, MAIS BAIXAS DEVEM SER AS CÚSPIDES DOS
DENTES POSTERIORES E DEVE-SE TER UMA MAIOR
CONCAVIDADE
LINGUAL
DOS
DENTES
ANTERIORES
SUPERIORES.
ANÁLISE DO PLANO DE OCLUSÃO EM RELAÇÃO AO ÂNGULO DA
EMINÊNCIA
I-C-17
Vamos assumir que o arco A é o plano de oclusão dos dentes superiores. Posicione a
cabeça da mandíbula da transparência do plano sagital em posição e mova a cabeça da
mandíbula protrusivamente seguindo a linha C, com a borda incisal dos dentes anteriores
inferiores seguindo o arco (A) (Fig. C-10).
O que acontece na região dos molares?
______________________________________________________________________
Agora reposicione a mandíbula e siga o plano oclusal (B).
Quais mudanças ocorrem na região dos molares?
______________________________________________________________________
Fig. C-10
REGRA:
III.
QUANTO MAIS PARALELOS FOREM O PLANO DE OCLUSÃO E O
ÂNGULO DA EMINÊNCIA, MAIS BAIXAS DEVEM SER AS
CÚSPIDES. QUANTO MAIS DIVERGENTES FOREM O PLANO DE
OCLUSÃO E O ÂNGULO DA EMINÊNCIA, MAIS ALTAS DEVEM
SER AS CÚSPIDES.
ANÁLISE DA SIGNIFICÂNCIA DA SOBREPOSIÇÃO HORIZONTAL
DOS DENTES ANTERIORES
I-C-18
Oriente a transparência da Mandíbula – Plano Sagital na fossa de modo que o incisivo
inferior esteja no ponto (A), na Fig. C-11. Protrua a mandíbula seguindo o plano oclusal e a
eminência, tocando lingualmente o incisivo superior até a relação de topo-a-topo entre os
incisivos. Observe a sobreposição horizontal presente nos dentes anteriores.
Fig. C-11
Complete a REGRA:
QUANTO MAIOR A SOBREPOSIÇÃO HORISONTAL DOS DENTES
ANTERIORES SUPERIORES, MAIS ___________________ DEVEM
SER AS CÚSPIDES DOS DENTES POSTERIORES.
Oriente novamente a transparência da Mandíbula – Plano Sagital na fossa de modo
que o incisivo inferior esteja no ponto (A), na Fig. C-12. Protrua mandíbula seguindo o plano
oclusal pela eminência, tocando lingualmente o incisivo superior até a relação de topo-a-topo
I-C-19
entre os incisivos. Agora, observe a relação dos dentes posteriores quando uma pequena
sobreposição horizontal dos dentes anteriores está presente.
Fig. C-12
Agora você pode completar a REGRA:
QUANTO MENOR A SOBREPOSIÇÃO HORISONTAL DOS DENTES
ANTERIORES SUPERIORES, MAIS ___________________ DEVEM
SER AS CÚSPIDES DOS DENTES POSTERIORES.
QUANTO MAIOR A SOBREPOSIÇÃO HORISONTAL DOS DENTES
ANTERIORES SUPERIORES, MAIS ___________________ DEVEM
SER AS CÚSPIDES DOS DENTES POSTERIORES.
IV.
ANALISE DA SIGNIFICÂNCIA DA SOBREPOSIÇÃO VERTICAL DOS
DENTES ANTERIORES
Oriente a transparência da Mandíbula – Plano Sagital na Fig. C-13, de modo que o
incisivo inferior esteja posicionado no ponto (A). Protrua a mandíbula de modo que o incisivo
I-C-20
inferior acompanhe a inclinação lingual do incisivo superior até a relação de topo-a-topo, com
a cabeça da mandíbula seguindo também o trajeto desenhado.
Qual é a relação entre as cúspides dos dentes posteriores nesta situação e onde existe
uma relativa grande quantidade de sobreposição vertical anterior?
______________________________________________________________________
Fig. C-13
Agora oriente a transparência da Mandíbula – Plano Sagital na Fig. C-14, de modo
que o incisivo inferior esteja posicionado no ponto (A). Protrua a mandíbula de modo que o
incisivo inferior acompanhe a inclinação lingual do incisivo superior até a relação de topo-atopo, com a cabeça da mandíbula novamente seguindo também o trajeto desenhado.
I-C-21
O que tende a acontecer com as cúspides dos dentes posteriores nesta situação onde há
somente uma pequena quantidade de sobreposição vertical anterior?
______________________________________________________________________
Fig. C-14
REGRA:
V.
QUANTO MAIOR A SOBREPOSIÇÃO VERTICAL DOS DENTES
ANTERIORES SUPERIORES, MAIS ALTAS DEVEM SER AS
CÚSPIDES DOS DENTES POSTERIORES. QUANTO MENOR A
SOBREPOSIÇÃO DOS DENTES ANTERIORES SUPERIORES, MAIS
BAIXAS DEVEM SER AS CÚSPIDES DOS DENTES POSTERIORES.
ANÁLISE DA SIGNIFICÂNCIA DA CURVA DE SPEE
A curva de Spee representa a curvatura unilateral do arco dentário em uma direção
antero-posterior. Basicamente, é visualizada como o arco de um círculo formado pela conexão
de uma linha da ponta do canino inferior para a ponta da cúspide disto-vestibular do último
molar inferior, de forma a tocar também as pontas das demais cúspides vestibulares no
mesmo quadrante do arco dentário.
I-C-22
Por favor, consulte a página 426, Vol. II, do texto do Dr. Max Kornfeld, “Mouth
Rehabilitation” para maiores discussões sobre a curva de Spee.
A curva de Spee e o plano de oclusão, como estão relacionados ao ângulo da
eminência, têm efeitos similares sobre o design oclusal, especificamente sobre a altura de
cúspide e profundidade de fossa.
É impossível simular os efeitos da curva de Spee sobre altura de cúspides e
profundidade de fossas sem utilizar três transparências diferentes. Acreditamos, no entanto,
que você pode racionalizar adequadamente a REGRA dita a seguir movimentando a
transparência da Mandíbula – Plano Sagital sobre os vários arcos de círculos como descritos
aqui (Fig. C-15).
Raio de
(5,1 cm)
Raio de
(7,6 cm)
Raio de
(10,2 cm)
Fig. C-15
REGRA:
QUANTO MAIS CURTO FOR O RAIO DA CURVA ANTEROPOSTERIOR (CURVA DE SPEE), MAIS BAIXAS DEVEM SER AS
CÚSPIDES DOS DENTES POSTERIORES. QUANTO MAIS LONGO
FOR O RAIO DA CURVA ANTERO-POSTERIOR (CURVA DE SPEE),
MAIS ALTAS DEVEM SER AS CÚSPIDES DOS DENTES
POSTERIORES.
COMPONENTES VERTICAIS DA MORFOLOGIA OCLUSAL, COMO VISTO NO
PLANO FROTAL
I.
ANALISE DA SIGNIFICÂNCIA DO CONTORNO DA BORDA SUPERIOR
DA FOSSA ARTICULAR, OU A SIGNIFICÂNCIA DA DIREÇÃO DA
ROTAÇÃO DAS CABEÇAS DA MANDÍBULA NO PLANO FRONTAL
I-C-23
Observe as três configurações da fossa articular sobre a cabeça da mandíbula. A
parede posterior da fossa articular, como aprendemos na página I-C-13, pode ser contornada
em sua borda lateral no plano horizontal, para permitir que a rotação da cabeça da mandíbula
mova para fora e para trás, diretamente para fora ou para fora e para frente. No plano frontal,
a parede superior da fossa articular pode ter um contorno que permita que a rotação da cabeça
da mandíbula se mova para fora e para cima (latero-surtrusão, linha A), direto para fora (linha
B) ou para fora e para baixo (latero-detrusão, linha C) (Fig. C-16).
Oriente a transparência da Mandíbula – Plano Frontal na fossa como desenhado.
Coloque um lápis no furo da cúspide vestibular, faça a rotação da cabeça da mandíbula
seguindo o trajeto da latero-surtrusão (A), enquanto que a cabeça da mandíbula do lado de
balanceio segue sua parede medial, e desenhe o trajeto da cúspide vestibular inferior do lado
de trabalho. Desenhe o trajeto da cúspide do lado de balanceio. Repita, seguindo os trajetos de
rotação B (direto para fora) e C (latero-detrusão). Marque os arcos desenhados como A, B e
C, correspondente a cada trajeto da cabeça da mandíbula.
O contorno da fossa no plano frontal tem muito efeito sobre a cúspide do lado de
balanceio?
______________________________________________________________________
O que esta ilustração indica, sobre a curva de Wilson?
______________________________________________________________________
Quando isto pode ser particularmente importante?
______________________________________________________________________
Marque uma opção:
1. Um paciente com latero-surtrusão permite-nos, no design oclusal, ter cúspides
vestibulares, no lado de trabalho, mais: ( ) altas ( ) baixas
2. Um paciente com latero-detrusão permite-nos, no design oclusal, ter cúspides
vestibulares, no lado de trabalho, mais: ( ) altas ( ) baixas
A partir disto, formule uma regra sobre a direção da rotação da cabeça da mandíbula
no plano frontal em relação à altura de cúspide e profundidade de fossa.
REGRA:
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
Não conseguimos montar uma escala para ensino tridimensional que possa ilustrar os
efeitos do movimento das cabeças da mandíbula nos dentes anteriores. Podemos ilustrar os
efeitos nos molares e pré-molares pois eles se relacionam com os mesmos planos que as
cabeças da mandíbula em seus vários movimentos. No entanto, os dentes anteriores se
relacionam nos três planos. Talvez se você colocar suas mãos de modo que seus dedos
assumam a posição dos dentes anteriores e superiores, e mover sua mão inferior em um plano
de rotação, indo para cima ou para baixo como a cabeça da mandíbula deve se mover, você
possa visualizar a verdade dita na seguinte regra.
I-C-24
REGRA:
SE A CABEÇA DA MANDÍBULA EM ROTAÇÃO DE NOSSO
PACIENTE SE MOVER PARA FORA E PARA CIMA, DEVEREMOS
TER UMA CONCAVIDADE LINGUAL GRANDE NOS DENTES
ANTERIORES SUPERIORES. SE A CABEÇA DA MANDÍBULA EM
ROTAÇÃO DE NOSSO PACIENTE SE MOVER PARA FORA E PARA
BAIXO, PODEREMOS TER UMA MENOR CONCAVIDADE
LINGUAL NOS DENTES ANTERIORES SUPERIORES.
Fig. C-16
II.
ANALISE DO EFEITO DO MOVIMENTO LATERAL (MOVIMENTO DE
BENNETT OU TRANSDUÇÃO) NA ALTURA DE CÚSPIDE E
PROFUNDIDADE DE FOSSA
Vamos assumir que a cabeça da mandíbula em rotação se move diretamente para fora
nesta ilustração. Você pode, no entanto, desenhar um trajeto de rotação que dita laterosurtrusão ou latero-detrusão para observar seus efeitos.
Vamos assumir que a cabeça da mandíbula do lado de balanceio segue os três trajetos
ilustrados na Fig. C-17. O trajeto (A) não tem nenhum movimento medial imediato, apenas
I-C-25
progressivo. Os trajetos (B) e (C) têm variados degraus de movimento medial imediato antes
do movimento progressivo. Coloque a transparência da Mandíbula – Plano Frontal na posição
desenhada. Coloque um lápis no furo da cúspide vestibular do lado de trabalho. Leve a cabeça
da mandíbula do lado de balanceio seguindo o trajeto (A) e desenhe o trajeto da ponta de
cúspide. Repita este procedimento seguindo os trajetos (B) e (C). Marque cada trajeto
desenhado com a letra correspondente (A, B e C). Coloque o lápis na cúspide vestibular
inferior do lado de balanceio e observe os efeitos nas cúspides linguais dos dentes superiores.
Utilize as palavras altas ou baixas para completar as seguintes regras:
Regra: Quanto maior for o movimento medial da mandíbula, mais _______________
devem ser as cúspides.
Quanto menor for o movimento medial da mandíbula, mais _______________
podem ser as cúspides.
Mais uma vez, faça um esforço para visualizar o terceiro plano no qual os dentes
anteriores se relacionam, e procure ver a verdade dita na seguinte regra.
REGRA:
QUANTO MAIOR FOR O MOVIMENTO MEDIAL IMEDIATO DA
CABEÇA DA MANDÍBULA, MAIOR DEVE SER A CONCAVIDADE
LIGUAL PRESENTE NOS DENTES ANTERIORES SUPERIORES
PARA PERMITIR SUA DESOCLUSÃO.
Fig. C-17
TABELA DO SUMÁRIO DOS DETERMINANTES DA MORFOLOGIA OCLUSAL
COMPONENTE
ANATÔMICO
ALTURA DE CÚSPIDE
E PROFUNDIDADE
DE FOSSA
Cúspides
altas
Posição transversal dos dentes
1. Próximo ao plano sagital
Cúspides
baixas
DIREÇÃO DE
SULCOS E
VERTENTES
Dentes
Dentes
superiore inferior
s
es
CONCAVIDAD
E LINGUAL
DOS DENTES
ANTERIORES
SUPERIORES
I-C-26
2. Próximo ao centro de rotação
Direção da Cabeça da Mandíbula
em Rotação – no plano horizontal
1. Latero-Retrusão
2. Latero-Protrusão
Movimento de Bennett
1. Maior
2. Menor
Distância entre as cabeças da
mandíbula
1. Maior
2. Menor
Ângulo da eminência
1. Mais profundo
2. Mais raso
Direção da Cabeça da Mandíbula
em Rotação – no plano vertical
1. Latero-Surtrusão
2. Latero-Detrusão
Sobreposição
dos
dentes
anteriores superiores
1. Maior na horizontal
2. Menor na horizontal
3. Maior na vertical
4. Menor na vertical
Plano oclusal versus Ângulo da
eminência
1. Mais paralelo
2. Mais divergente
Curva de Spee
1. Raio menor
2. Raio maior
Ângulo mais agudo
entre os sulcos de
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Mais
Distal
Mesial
Mais
Distal
Mesial
Mais
Mesial
Distal
Mais
Mesial
Distal
Mais
Mesial
Distal
Mais
Distal
Mesial
Menor
Maior
Maior
Menor
Maior
Menor
Menor
Maior
Maior
Menor
I-D-1
Seção IV
Parte A
CENTROS DE ROTAÇÃO E EIXO DE ROTAÇÃO
INTRODUÇÃO
Pode ser dito que há três dimensões no espaço: comprimento (para traz e para frente),
largura (para direita e para esquerda) e altura (para cima e para baixo).
Já vimos que o movimento mandibular ocorre em três planos. Estes três planos do
movimento mandibular ocorrem nas três dimensões correspondentes do espaço. O
comprimento é representado no plano horizontal ou orbital axial. A altura é representada no
plano sagital e a largura é mostrada no plano coronal ou frontal.
O movimento de rotação pura da mandíbula em qualquer um destes planos deve
resultar em uma linha (ou eixo) imaginária ao redor do qual ocorre a rotação em cada plano.
Portanto, temos três linhas imaginárias nos respectivos planos do espaço ao redor dos quais
cada movimento rotacional ocorre. Estas linhas imaginárias têm sido referenciadas como
eixos de rotação. Isto significa que temos três eixos de rotação, denominados: transverso, eixo
horizontal; eixo horizontal antero-posterior, algumas vezes chamado de “eixo sagital”; e eixo
vertical. Em algum ponto em cada cabeça da mandíbula, estes três eixos de rotação se unem
em um ponto comum, que pode ser chamado de “centro comum de rotação”. Este centro
comum de rotação é usualmente chamado simplesmente de “centro de rotação”.
Conectando o centro de rotação da cabeça direita da mandíbula com o centro de
rotação da cabeça esquerda da mandíbula com uma linha imaginária, teremos representado o
“eixo de rotação da mandíbula” ou o eixo rotacional de abertura da mandíbula.
Se ambas as cabeças da mandíbula estiverem localizadas na posição mais posterior,
superior e medial em suas respectivas fossas articulares quando este movimento rotacional de
abertura ocorrer, iremos realizar o “eixo de rotação terminal da mandíbula”. Na nomenclatura
dental comum, este eixo de rotação terminal é frequentemente chamado simplesmente de
“eixo de rotação”.
Foi estabelecido que este eixo de rotação terminal pode ser reproduzido repetidamente
através de condução cuidadosa da mandíbula do paciente em um movimento de abertura e
fechamento em relação cêntrica ou posição de rotação terminal.
Este eixo de rotação mandibular é análogo ao eixo rotacional da terra que é descrito
como uma linha imaginária que passa pelos pólos norte e sul. Para localizar um corpo nas três
dimensões do espaço é necessário ter um terceiro ponto positivo de referência. Em medidas
do planeta terra, este terceiro ponto de referência foi estabelecido em Greenwich, Inglaterra.
O terceiro ponto de referência poderia ser localizado arbitrariamente em qualquer ponto da
superfície da terra. O fato importante é que deve permanecer constante em relação aos demais
pontos de referência uma vez estabelecido.
Falando comparativamente, em medições dentárias, estabelecemos nosso terceiro
ponto de referência no lado direito do nariz, aproximadamente 2-1/8’’ (54 mm) acima da
borda incisal do incisivo central superior direito. Este ponto, como Greenwich, poderia ser
localizado em qualquer lugar da face, contanto que permanecesse constante. A posição 2-1/8’’
foi selecionada pois os modelos de gesso das arcadas dentárias dos pacientes serão orientados
em distâncias aproximadamente iguais dos componentes inferior e superior do articulador.
Também, esta medida se aproxima do plano axial orbital de referência.
Um estudo acurado da relação funcional e parafuncional dos dentes para um dado
paciente (análise oclusal funcional) necessita da transferência de dados específicos do
paciente para um instrumento de diagnóstico anatomicamente desenhado. Para se valer, estes
I-D-2
dados devem ser registrados precisamente, transferidos com precisão e orientados respeitando
todos os planos de referência (paciente versus articulador).
Para cumprir estes requerimentos, três grupos de registros são indicados:
I.
O arco de transferência facial, que orienta o modelo de gesso
superior em relação ao eixo de abertura do instrumento na mesma relação que o arco
superior dentários está para o eixo de rotação terminal da mandíbula do paciente, ou eixo
de abertura.
II.
Um registro de relação cêntrica interoclusal. Este registro é essencial
para articular o modelo de gesso inferior em relação com o modelo superior no
instrumento na mesma relação em que as arcadas dentárias do paciente se relacionam na
boca.
III.
Um traçado pantográfico dos movimentos mandibulares é essencial
para programar com precisão o instrumento.
EIXO DE ROTAÇÃO TERMINAL
O primeiro passo em procedimentos com o paciente, para obtermos estes registros
precisamente, é localizar o eixo de rotação terminal, que nos dará nossos dois primeiros
pontos de referência reproduzíveis (os pólos norte e sul).
Isto é melhor conseguido colocando dispositivos anexados rigidamente a ambas as
arcadas do paciente, superior e inferior, de forma que os centros de ambas coincidam com a
linha central da face. Ao dispositivo superior é encaixado um braço, alinhado paralelamente
às pupilas dos olhos e posicionado a distâncias iguais de ambas as bochechas. Os braços
direitos e esquerdos, em forma de bandeiras, são então anexados a este braço. Um papel graft
é anexado à “bandeira” e é posicionado de forma a cobrir o tragus da orelha e a área anterior
ao tragus.
Da mesma maneira, um braço é anexado ao dispositivo inferior e alinhado
paralelamente ao braço superior, em ambos os planos vertical e horizontal. A este braço
inferior são anexados braços ajustáveis em cada lado que suportam, cada um, um único
grafite. Estes grafites são orientados no plano aproximado ao eixo rotacional das cabeças da
mandíbula (eixo de rotação terminal).
Quando a mandíbula abre e fecha nesta posição de rotação terminal retrusiva, os
grafites irão traçar um trajeto em forma de arco no suporte estacionário do dispositivo
superior. Devemos tomar cuidado para que o grafite esteja perto, mas sem tocar o papel
milimetrado.
Estes arcos são em direção horária no lado direito e em direção anti-horária do lado
esquerdo nos movimentos de abertura. Quando o grafite no lado direito é feito em sentido
horário como
, significa que o grafite está atrás do eixo de rotação. Também, quanto
menor o raio do arco, mais próximo o grafite estará do centro de rotação. Outros movimentos
podem ser interpretados como mostrado na Fig. IV-A-1.
a baixo
a cima
à frente
I-D-3
Fig. IV-A-1
Ajustes do grafite em direção ao centro de rotação irão posicioná-lo sobre o eixo de
rotação da mandíbula, e irá parecer que está rodando sobre seu próprio eixo, sem qualquer
movimento em arco em nenhuma direção. Marcando a superfície da pele diretamente sobre
este ponto, estaremos registrando a extensão lateral facial do eixo de rotação terminal.
O eixo de rotação, na dentística restaurativa rotineira, tem outro valor significante que
é frequentemente deixado de lado. Para apreciar este fator devemos entender o que ocorre
quando nos é solicitado que façamos um registro interoclusal em uma dimensão vertical
aberta.
Pegue a transparência da Mandíbula – Plano Sagital, como usado previamente na
seção sobre os determinantes da morfologia oclusal. Alinhe a cabeça da mandíbula em sua
fossa articular posicione os dentes mandibulares em suas posições apropriadas no registro
interoclusal simulado, desenhado com a linha pontilhada (Fig. IV-A-2).
REGISTRO INTEROCLUSAL
Fig. IV-A-2
Coloque uma ponta de lápis no furo representando o eixo de rotação. Assuma que
tenha montado o modelo de gesso inferior em um articulador usando este registro e que
removeu o registro interoclusal; agora rotacione a mandíbula para cima até ocluir. Você irá
notar que temos uma relação aceitável ou que os modelos de gesso fecham da mesma forma
no articulador como a oclusão na boca do paciente. Repita o exercício acima, mas desta vez
assuma que você selecionou arbitrariamente um eixo de rotação, o que é um erro, e está distal
ou posteriormente localizado em relação ao verdadeiro eixo; coloque o lápis a ½’’ (1,3 cm)
distalmente ao centro de rotação e rotacione a mandíbula para cima até ocluir, como antes.
Nesta situação, quando ocluímos nosso articulador, observamos contatos pesados na região de
__________________ e nenhum contato na região de ___________________ . Repita o
exercício acima usando um erro arbitrário de localização do eixo de rotação para mesial,
superior e inferior. Registre os resultados destes erros respondendo às seguintes perguntas.
Quando o eixo de rotação arbitrário está localizado mesialmente, observamos contatos
pesados na região de ____________________ e nenhum contato na região de
___________________ .
I-D-4
Quando o eixo de rotação arbitrário está localizado mais superiormente, os dentes
mandibulares se fecham: ( ) mesialmente
( ) distalmente
em relação a seus
antagonistas superiores. Este erro resulta em contatos prematuros nas vertentes dos
____________________ superiores com as vertentes dos ____________________ inferiores.
Quando o eixo de rotação arbitrário está localizado mais inferiormente, os dentes
mandibulares se fecham: ( ) mesialmente
( ) distalmente
em relação a seus
antagonistas superiores. Este erro resulta em contatos prematuros nas vertentes dos
____________________ superiores com as vertentes dos ____________________ inferiores.
A partir de suas respostas a estas questões você deveria confirmar a afirmação de que
erros abaixo ou acima da localização verdadeira do eixo de rotação são mais críticos do que
os erros para anterior ou posterior.
Quando utilizamos um eixo de rotação arbitrário e tentamos transferir os modelos de
gesso para o articulador utilizando um registro interoclusal com uma dimensão vertical
aumentada, a relação oclusal certamente estará errada. A partir deste exercício você pode ver
que não podemos mudar a dimensão vertical no articulador, a não ser que tenhamos
localizado precisamente o eixo de rotação.
SUMÁRIO
A localização precisa do eixo de rotação terminal nos dá dois dos três pontos de
referência necessários para relacionar a mandíbula com a maxila em sua única posição
reproduzível. Estes pontos de referência são então utilizados nos procedimentos de
transferência do arco de rotação e para registros pantográficos precisos. Permitem ainda
fazermos registros de transferência em uma posição vertical aberta e ainda mantermos uma
relação oclusal adequada.
Anexo - Transparências
Para utilizar as transparências nos exercícios da Seção I – Parte C e Seção IV – Parte
A, siga as seguintes instruções:
1. Imprima ou tire uma cópia “xérox” das páginas das transparências em “folha
para transparências”;
2. Recorte nas linhas pontilhadas em volta da imagem;
3. Perfure nos pontos cinza. O suficiente para colocar uma ponta de lápis ou
compasso.
Anexo - Transparências
MANDÍBULA
PLANO SAGITAL
MANDÍBULA
PLANO HORIZONTAL
Anexo - Transparências
MANDÍBULA
PLANO FRONTAL
MAXILA
PARA USAR COM AS FIGS. C-7 E C-8A