instituto materno infantil de pernambuco mestrado em saúde

INSTITUTO MATERNO INFANTIL DE PERNAMBUCO
MESTRADO EM SAÚDE MATERNO INFANTIL
PREVALÊNCIA DO ANTÍGENO DE SUPERFÍCIE DA HEPATITE B
HEPATITE B EM PARTURIENTES INTERNADAS NO IMIP
MARIA DO SOCORRO AGRA GUILHERME
RECIFE – 2002
MARIA DO SOCORRO AGRA GUILHERME
PREVALÊNCIA DO ANTÍGENO DE SUPERFÍCIE DA HEPATITE B EM
PARTURIENTES INTERNADAS NO IMIP
Dissertação apresentada ao colegiado do Mestrado em Saúde Materno Infantil do
Instituto Materno Infantil de Pernambuco para obtenção do Título de Mestre em
Saúde Materno-Infantil
Orientador:
Prof. Luiz Cláudio Arraes de Alencar
Co-Orientador:
Prof. Felipe Rinald Barbosa Lorenzato
RECIFE
2002
INSTITUTO MATERNO INFANTIL DE PERNANBUCO
PRESIDENTE DE HONRA
Prof. Fernando Figueira
Diretoria do IMIP
Presidente
Bertoldo Kruse Grande de Arruda
Vice-Presidente
Raul Pereira da Cunha Neto
Curso de Mestrado em Saúde Materno Infantil
Coordenador
Prof. João Guilherme Bezerra Alves
Vice-Coordenador
Prof. José Eulálio Cabral Filho
Corpo Docente
Bertoldo Kruse Grande de Arruda
Fernando Jorge Simão dos Santos Figueira
Felipe Rinald Barbosa Lorenzato
Gilliatt Hanois FalboNeto
João Guilherme Bezerra Alves
José Eulálio Cabral Filho
José Marcelino Bandin
Luís Cláudio Arraes
Melânia Maria Ramos de Amorim
MENSAGEM
“Se estamos percorrendo o caminho dos nossos sonhos, devemos nos
comprometer com ele. Não devemos deixar a porta de saída aberta, através
da desculpa: ainda não é bem isso que eu queria. Esta frase guarda dentro
dela a semente da derrota.
Assumamos o nosso caminho, ainda que precisemos dar passos
incertos, ainda que saibamos que poderemos fazer melhor do que estamos
fazendo. Se aceitarmos nossas possibilidades no presente, com toda certeza
iremos melhorar no futuro. Mas, se negarmos nossas limitações, jamais nos
veremos livres delas.
Enfrentemos o nosso caminho com coragem, sem medo da crítica alheia e,
sobretudo, não nos esqueçamos de que Deus estará presente todos os dias de
nossas vidas, pois ele é o Deus dos valentes”.
MAKTUB
DEDICATÓRIA
Aos meus pais, Romero (in memoriam) e Zoraide,
que se sacrificaram para que eu realizasse os meus sonhos...
Sem o apoio incondicional deles, teria sido impossível chegar até aqui.
Minha eterna gratidão.
Ao meu marido, pelo apoio incansável
durante essa trajetória,
quando os obstáculos advindos
pareciam intransponíveis.
Às minhas filhas,
Thaís de onze anos e Ingrid de seis anos,
dádivas de Deus e fonte de inspiração
para essa conquista.
Aos meus tios,
Ademar e Nelcy.
Um exemplo de vida a ser seguido...
“ ...No meio do caminho tinha uma pedra,
tinha uma pedra no meio do caminho...”
Carlos Drummond de Andrade
AGRADECIMENTOS
Ao meu orientador, Dr Luís Cláudio Arraes de Alencar, pelo incentivo
permanente, pelo entusiasmo e paixão pelo assunto. Em determinados momentos sua
solidariedade foi essencial.
Ao meu co-orientador, Dr. Felipe Lorenzato, pelo apoio nas horas de desânimo e
sobretudo pela dedicação a pesquisa.
À Dra Josimar Maria de Mello Nobre, bioquímica do IMIP, pela colaboração em
fornecer a relação dos resultados dos 1584 soros maternos submetidos a pesquisa
sorológica do HBsAg, pela disponibilidade de fazer novos exames, quantas vezes
fossem necessários.
A Josiete Correia de Araújo Tavares, assistente social do HEMOPE pela
contribuição sobre a prevalência do HBsAg no ano de 1998, 1999, 2000 e 2001 em
Recife.
À Dra Silvana de Barros Barreto, Chefe do Serviço de Sorologia do Laboratório
Municipal de Saúde Pública, pela valiosa colaboração na elaboração dos perfis
sorológicos deste estudo.
À Universidade Federal do Rio Grande do Norte, especialmente ao
Departamento de Ginecologia e Obstetrícia: chefia, professores, funcionários, alunos e
colegas, pelo suporte técnico e afetivo.
Ao Coronel Médico Ary Paes Lira, Diretor do Hospital Geral do Recife
(Ministério da Defesa), que flexibilizou minha carga horária nos plantões da
maternidade e nos ambulatórios de Ginecologia e Obstetrícia, durante o primeiro e
segundo ano do Mestrado respectivamente; sua colaboração foi fundamental para a
conclusão dessa tese.
À Odimeres, secretária do Mestrado, pela eficiência e ajuda na digitação desta
versão.
A todos os colegas do Mestrado: Adriana, Aurélio, Enilson, Flávia, Maria do
Carmo, Socorro Ribas e Márcia Jacqueline pela convivência prazerosa que amenizaram
as 40 horas semanais exaustivas durante o período de créditos.
À professora Melânia Amorim, pelo incentivo inicial pré-mestrado.
A todos que contribuíram de forma direta ou indireta para a realização deste
estudo.
SUMÁRIO
CAPA
PÁGINA DE ROSTO
DEDICATÓRIA
AGRADECIMENTOS
LISTA DAS ABREVIATURAS E SIGLAS
LISTA DE QUADROS E TABELAS
RESUMO
ABSTRACT
INTRODUÇÃO
1
OBJETIVOS
23
MÉTODOS
24
RESULTADOS
36
DISCUSSÃO
43
CONCLUSÕES
58
RECOMENDAÇÕES
59
ANEXO
60
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
62
LISTA DAS ABREVIATURAS E SIGLAS
ACOG
-
Colégio Americano de Ginecologistas e Obstetras
AIDS
-
Síndrome da Imunodeficiência Adquirida
ALT/ SGPT
-
Alanina Aminotransferase/ Transaminase Glutâmico Pirúvica
ANTI – HBe
-
Anticorpo ANTI- HBe do vírus da Hepatite B
ANTI – HBs
-
Anticorpo de Superfície do vírus Hepatite B
ANVISA
-
Agência Nacional de Vigilância Sanitária
AST/SGOT
-
Alanina Aminotransferase / Transaminase Glutâmico Oxalacética
Sérica
CAM
-
Centro de Atenção à Mulher
CDC
-
Centro de Controle de Doenças dos Estados unidos
CEP
-
Comissão de Ética em pesquisa do IMIP
CONEP
-
Comissão Nacional de Ética em Pesquisa
DHL
-
Desidrogenase Láctica
DNA
-
Ácido Desoxirribonucleíco
DST
-
Doença Sexualmente Transmissível
ELFA/ELISA
-
Ensaio Imunoenzimático Fluorescente
EPI INFO
-
Software de domínio público para Análise epidemiológica
GAMA GT
-
Gama Glutamil-Transpeptidase
GAMA-GTP
-
Gama Glutamil Transferase Sérica
HBV
-
Vírus da Hepatite B
HBeAg
-
Antígeno “e” do vírus da Hepatite B
HBIG
-
Imunoglobulina anti-hepatite B
HBsAg
-
Antígeno de superfície do vírus da Hepatite B
HEMOPE
- Fundação de Hematologia e Hemoterapia do Estado de Pernambuco
IG
-
Idade Gestacional
IGHAHB
-
Imunoglobulina anti-hepatite B
IMIP
-
Instituto Materno Infantil de Pernambuco
INCQS
-
Instituto Nacional de Controle em Qualidade de Saúde da
Fundação Oswaldo Cruz
MEIA
-
Ensaio Imunoenzimático de Partículas
OMS
-
Organização Mundial de Saúde
PCR
-
Reação de Polimerase em Cadeia
RN
-
Recém Nascido
SBS
-
Sistema de Banco de Sangue
SPSS
-
Statistical Package for Social Sciences for personal
TGO
-
Transaminase Glutâmico Oxalacética
TGP
-
Transaminase Glutâmico Pirúvica
LISTA DE QUADROS E TABELAS
NOMES
PÁGINAS
QUADRO 1 - Indicações da Imunoglobulina humana anti-hepatite B
pós-exposição ao HBV ( vertical ou sexual).
18
QUADRO 2 - Prevalência da Hepatite B na população obstétrica no
Brasil e no Mundo.
22
Tabela 1 – Prevalência do antígeno HBsAg em parturientes
internadas no período entre 1º de junho a 30 de dezembro de 2001,
36
no IMIP. Recife, 2001.
Tabela 2 – Resultados do Perfil sorológico de marcadores do vírus
da Hepatite B (HBV) em mães soropositivas para o antígeno HBsAg.
37
Fevereiro 2002, no IMIP, Recife, 2002.
Tabela 3 – Resultados do Perfil sorológico de marcadores do vírus
da Hepatite B (HBV) em mães soropositivas para o antígeno HBsAg.
38
Setembro 2002, no IMIP, Recife, 2002.
Tabela 4 – Distribui0ção da freqüência segundo a idade gestacional
(semanas) dos RN de mães soropositivas para o antígeno HBsAg. no
38
IMIP, Recife, 2001.
Tabela 5 – Distribuição da freqüência segundo o peso ao nascer dos
RN de mães soropositivas para o antígeno HBsAg. no IMIP, Recife,
39
2001.
Tabela 6 – Distribuição da freqüência segundo a idade das mães
soropositivas para o antígeno HBsAg. no IMIP, Recife, 2001.
39
Tabela 7 – Distribuição da freqüência segundo a Escolaridade das
mães soropositivas para o antígeno HBsAg. no IMIP, Recife, 2001.
39
Tabela 8 – Distribuição da freqüência segundo o estado civil das
mães soropositivas para o antígeno HBsAg. no IMIP, Recife, 2001.
40
Tabela 9 – Distribuição da freqüência segundo a ocupação das mães
soropositivas para o antígeno HBsAg. no IMIP, Recife, 2001.
40
Tabela 10 – Distribuição da freqüência segundo a renda familiar das
mães soropositivas para o antígeno HBsAg. no IMIP, Recife, 2001.
40
Tabela 11 – Distribuição da freqüência segundo número de parceiros
sexuais das mães soropositivas para o antígeno HBsAg. no IMIP,
41
Recife, 2001.
Tabela 12 – Resultados do Perfil sorológico de marcadores do vírus
da Hepatite B (HBV) nos lactentes de mães soropositivas para o
antígeno HBsAg. Setembro 2002, no IMIP, Recife, 2002.
42
RESUMO
INTRODUÇÃO: a hepatite B representa um problema mundial de Saúde Pública,
sobretudo quando adquirida por transmissão vertical durante o parto, devido ao alto
risco dos neonatos contaminados tornarem-se portadores crônicos, podendo no futuro
desenvolver cirrose ou carcinoma hepatocelular na vida adulta.
OBJETIVOS: 1. Determinar a prevalência do antígeno de superfície da hepatite nas
parturientes internadas no IMIP no período de junho a dezembro de 2001. 2. Determinar
o perfil sorológico das mães com soropositividade para o HBsAg. 3. Determinar as
principais características perinatais (peso ao nascer e idade gestacional dos RN) de mães
portadoras do HBsAg. 4. Determinar as principais características biológicas (idade),
sócioeconômicas
(ocupação, estado civil, escolaridade e renda familiar) e
comportamentais (número de parceiros sexuais) dessas parturientes. 5. Determinar o
perfil sorológico pós-vacinal dos lactentes de mães soropositivas após a terceira dose da
vacina Engerix B.
MÉTODOS: realizou-se um estudo descritivo de corte transversal em 1584 parturientes
para determinar a prevalência do antígeno de superfície da hepatite B e as principais
características sorológicas, biológica, sócio-econômicas e comportamentais das mães
soropositivas e as principais características perinatais ( peso ao nascer e idade
gestacional) dos lactentes das mães portadoras do HBsAg. Numa segunda etapa,
estudou-se longitudinalmente o perfil sorológico materno para o HBV e o perfil
sorológico pós-vacinal dos lactentes de mães soropositivas. A pesquisa sorológica do
HBsAg foi feita pelo sistema VIDAS HBsAg que utiliza a técnica ELISA. Os outros
marcadores foram analisados pelo AxSYM, que emprega a técnica de MEIA.
RESULTADOS: a prevalência encontrada foi de 0,57% (IC = 0,20 – 0,94) em 1584
mães avaliadas (9/1584). O perfil sorológico materno das soropositivas (9/1584)
mostrou em 100% (9/9) a presença do anti-HBc total e em 88,9% (8/9) a presença de
anti-HBe. Apenas 11,1% (1/9) apresentou o HBeAg. Nenhuma delas apresentou antiHBc IgM, nem anticorpos anti-HBs.. A idade média materna foi 24 anos, a maioria
tinha o primeiro grau incompleto, pertenciam a classe sócio-econômica baixa, a renda
familiar mensal média foi igual a 244,00 reais e exerciam apenas atividades domésticas.
O perfil sorológico pós-vacinal dos lactentes mostrou em 80% títulos detectáveis
soroprotetores de anti-HBs.
CONCLUSÕES: a prevalência da hepatite B nas parturientes do IMIP revelou-se baixa,
0,57% (IC = 0,20 –0,94) em 1584 amostras de soro avaliadas (9/1584). O perfil
sorológico materno das soropositivas constatou que todas eram
portadoras crônicas
(9/9), a grande maioria (8/9) evoluindo favoravelmente para a cura e apenas uma (1/9)
delas com propensão a cronicidade. A presença do HBsAg materno não afetou o curso
gestacional, nem o crescimento fetal intrauterino. Dois (2/10) lactentes (gemelar)
nasceram pré-termo e um deles com baixo peso ao nascer devido a gemelaridade. A
maioria das mães soropositivas tinha a faixa etária entre 15 a 30 anos, primeiro grau
incompleto, vivia em união consensual, desempenhava atividades domésticas, a renda
média salarial de 224,00 reais e tinha parceiro sexual único. O perfil sorológico pósvacinal conferiu imunogenicidade em 80% dos lactentes de mães soropositivas (8/10).
Exceto os lactentes nascidos pré-termo e um deles com baixo peso ao nascer, devido a
gemelaridade, não apresentaram soroproteção.
G956p Guilherme, Maria do Socorro Agra.
Prevalência do antígeno da superfície da hepatite B em
parturientes internadas no IMIP / Maria do Socorro Agra
Guilherme. – Recife, 2002.
87p.
Orientador: Luiz Cláudio Arraes de Alencar, Coorientador: Felipe Rinald Barbosa Lorenzato.
Dissertação (Mestrado) IMIP.
1. Hepatite B – gestação. 2. Prevalência da Hepatite B –
(na gestação)
CDU: 616.36-002
ABSTRACT
INTRODUCTION: Hepatitis B is a world Public Health problem, particularly when
acquired by vertical transmission, due to the high risk for neonates that became infected
and chronically sick, thus at risk to develop cirrhosis or hepatocellular carcinoma later
in their lives.
OBJECTIVES: 1. To determine the prevalence of the hepatitis B surface antigen
(HBSAg) in mothers-to-be admitted to IMIP for delivery during the period of June to
December 2001. 2. To determine the serologic profile of HBSAg positive mothers. 3.
To determine the main perinatal characteristics (birth weight and gestational age) of
infantis born to HSBAg positive mothers. 4. To determine the main biological (age),
socioeconomic (occupation, marital status, education and family income), and
behavioral (number of sexual partners) characteristic of HBSAg positive mothers. 5.
To determine the serologic profile, after ther third dose of the Engerix vaccine, ofinfants
born to HSBAg positive mothers.
METHODS: A prospective cross-sectional descriptive study has been carried out at
IMIP and involved 1584 women who delivered their babies there. The detection of
HBSAg antigen was undertaken using the VIDAS system, which is based on the ELISA
technique. The other serologic markers were analyzed by the AxSYM system that is
based on the MEIA technique.
RESULTS: The prevalence of HBSAg positive mothers among the 1584 studied was
0.57% (95% CI = 0.20; 0.94). Their serologic profile showed 100% positivity to total
anti-HBc and 88% positivity to detectable levels of anti-Hbe. Only 11.1% of the
volunteers tested positive for HbeAg. None of the participants tested positive for anti
HBc IgM or anti-HBs antibodies. The mean age for the participant mothers was 24
years. The majority of them had only incomplete mid-high school level of education,
were from low socioeconomic status (mean monthly family income = 244 Reais –
Brazilian currency) and were only occupied with household affairs. The post-vaccinal
serologic profile showed 80% positivity of detectable levels for anti-HBs among infats
born to HBSAg positive mothers.
CONCLUSIONS: The prevalence of hepatitis B in women delivering at IMIP during
the study period was low (0.57%). All of them were had a serologic profile compatible
with chronic infection, the majority had favorable outcomes tending to cure and only
11.1% were prone to chronicity. The post-vaccinal profile for the infants
showedimmunogenicity to hepatitis B in 80% of them (children born to HBSAg
positive mothers). The only exceptions (20% that did not present serologic protection)
were associated with prematurity and low birth weight (the twins included in the study).
I. INTRODUÇÃO
As hepatites virais são doenças infecto-contagiosas que podem se apresentar sob
diversas formas clínico-patológicas evolutivas: as hepatites agudas benignas, as
hepatites agudas graves e as hepatites crônicas.
Até o momento, foram identificados seis vírus hepatotrópicos: os vírus A,B,C,D,
E e G. Dentre esses, merecem relevância os vírus das hepatites B e C, devido a sua larga
distribuição geográfica e a possibilidade de evolução para doença hepática crônica,
cirrose e carcinoma hepatocelular (HOOFNAGLE & DI, 1994).
Apesar dos avanços nos campos da virologia e da biologia molecular terem
possibilitado notáveis progressos no diagnóstico, no tratamento e nos métodos de
avaliação da resposta à terapia instituída, algumas hepatites crônicas diagnosticadas
histologicamente permanecem sem etiologia definida, podendo, no futuro, serem
atribuídas a novos vírus hepatotrópicos ou a fenômenos de auto-agressão não ainda
caracterizados (ROCHLING et al, 1997).
Breve Histórico
As referências às icterícias são muito remotas, datam da Grécia Antiga. Foi, no
entanto, apenas em 1885 que ocorreu a primeira correlação direta entre casos de
icterícia e transmissão por soro humano, após uma campanha de vacinação antivariólica (os soros e vacinas na época continham plasma humano) na Alemanha
(AACH, 1981). Outras descrições reforçaram essa associação (AACH, 1984).
A determinação da etiologia exata da hepatite B, então chamada sorohomóloga,
data de 1965, com a descoberta do “antígeno Austrália” em portadores sãos por
BLUMBERG et al (1967).
Introdução
1
Finalmente, ADAMS et al (1965) relacionaram as hepatites virais com a
gestação.
Este antígeno revelar-se-ia ser apenas uma partícula, o antígeno de superfície,
do vírus completo, que teria sua descrição finalizada alguns anos após por DANE,
CAMERON, BRIGGS (DANE et al, 1970).
A terminologia, atualmente em uso, de hepatite por vírus B, foi estabelecida, em
1973 pela Organização Mundial de Saúde - OMS .
O VÍRUS B E SEUS MARCADORES
À descoberta do antígeno de superfície (HBsAg) seguiu-se a identificação de
outros marcadores sorológicos do vírus da hepatite B (HBV). Este vírus foi o primeiro
dentre os causadores de hepatites humanas a ter suas proteínas e seu genoma
identificados e caracterizados (KANN & GERLICH, 1999). A correta interpretação
desses marcadores passou a ter importância diagnóstica, assim como prognóstica e
preditiva.
SIGNIFICADO DOS MARCADORES DO HBV
•
HBsAg: o HBsAg é um antígeno de superfície que surge aproximadamente seis
semanas após a infecção e desaparece em torno do terceiro mês. Sua persistência por
mais de seis meses pode significar a progressão para a cronicidade, ou seja, para o
estado de portador crônico. Há portanto a necessidade de novos testes para esses
marcadores (DIENSTAG & ISSELBACHER, 1998). É o primeiro marcador a
aparecer no soro precedendo a sintomatologia clínica. Quando evolui para a cura
deixa de ser detectado.
Introdução
2
•
Anti-HBs: é um anticorpo neutralisante, geralmente considerado o marcador de cura
e de imunidade. A vacinação contra o HBV objetiva incitar a produção específica
desse anticorpo, o que nem sempre acontece. Entretanto, níveis não detectáveis de
Anti-HBs, dependentes da resposta individual, podem ser protetores contra o HBV.
(ZUCKERMAN, 1996). Por outro lado, níveis detectáveis não significam
necessariamente imunidade protetora e ausência do vírus. Nesse sentido, a
concomitância de Anti-HBs e HBsAg está bem estabelecida. Uma possível
interpretação para esse perfil sorológico pode ser que o anti -HBs presente se dirija a
epitopos de cepas de HBV diferentes daquela responsável pela infecção atual do
paciente (CHAU et al, 1991).
A detecção do anticorpo Anti-HBs permite estimar uma evolução favorável,
consequentemente de imunidade. Este anticorpo, quando presente isoladamente
indica imunidade vacinal.
•
HBeAg: a presença desse marcador indica replicação viral e maior infectividade. No
entanto, a ausência desse antígeno não afasta a possibilidade de transmissão, uma
vez que infecções por cepas mutantes incapazes de sintetizar HBeAg podem manter
a infectividade (AKARCA & LOK, 1995).
•
Anti-HBe: o anticorpo anti-HBe está geralmente associado à imunidade protetora,
ausência de HBeAg e perda da infectividade do HBV. Entretanto, esse conceito não
pode ser tomado de modo definitivo, uma vez que a concomitância de Anti-HBe e
HBV-DNA já foi demostrada (BONINO et al, 1986).
•
Anti-HBc: o anticorpo Anti-HBc é o primeiro anticorpo a ser detectado quando da
infecção pelo HBV. Em geral, aparece logo após o HBsAg, permanecendo positivo
por muitos anos, seja qual for o destino desta infecção, cura ou cronicidade. A
persistência desse anticorpo o torna o melhor indicador de infecção passada
Introdução
3
(ALMEIDA, RUBINSTEIN, STOTT, 1971; GUIMARÃES & VILELA, 1981;
HOOFNAGLE, 1973). Quando detectado juntamente com outro marcador, a correta
interpretação é pouco controversa. Associado ao HBsAg indica estado de portador
do vírus, aguda ou cronicamente infectado. (SHERLOCK & DOOLEY, 1997).
Como discutido acima, quando acompanhado do Anti-HBs geralmente traduz
imunidade ao vírus, embora, isto nem sempre ocorra. A presença isolada do AntiHBc, na ausência de outro marcador, pode gerar interpretações diversas, quais
sejam:
1. Paciente imune com queda de Anti-HBs e Anti-HBe aquém do nível de
detecção, porém com persistência de Anti-HBc;
2. Portador do HBV com níveis baixos de HBsAg;
3. Exames falsos positivo, decorrentes de erros técnicos no laboratório ou ainda de
reações cruzadas. (HOOFNAGLE, 1981; MUSHAHWAR et al, 1981);
4. “Janela imunológica”, período onde já não se detecta HBsAg e o Anti-HBs
ainda não aumentou a níveis detectáveis (HBsAg e anti-HBs negativos), porém a
caracterização da infecção pelo HBV pode ser feita através da detecção de AntiHBc-IgM (DIENSTAG, 1983). A evolução mais provável é para a cura com o
aparecimento posteriormente do anti-HBs e a persistência do anti-HBc.
Nas três primeiras situações hipotéticas, a definição quanto ao diagnóstico de
hepatite, presente ou pregressa, pelo HBV não é possível com avaliação limitada aos
testes sorológicos. Nessas condições requer o concurso de técnicas de biologia
molecular (EVANS & LONDON, 1999).
Introdução
4
EPIDEMIOLOGIA DO HBV
O vírus da hepatite B representa um problema mundial de saúde pública pela alta
morbidade e letalidade. A OMS (Organização Mundial de Saúde) estima existir em todo
o mundo mais de 350 milhões de portadores crônicos do vírus da hepatite B e acima de
um milhão de mortes por ano devido a doença crônica progredir para cirrose ou
carcinoma hepatocelular (WHO, 2000). Sendo este último tão freqüente, que o vírus da
hepatite B é considerado pela OMS como o mais importante carcinógeno humano
depois do tabaco.
Sua distribuição é universal, endêmica em algumas regiões como no Sudeste
Asiático, Extremo Oriente e África, a prevalência dos portadores na população pode
chegar a 35% (LIEMING et al, 1993). Na China são encontrados mais da metade de
todos os portadores crônicos do mundo (LIEMING et al, 1993). Nessas áreas de
elevadas prevalências, a infecção pelo HBV foi adquirida predominantemente no
período neonatal, subsequente a transmissão vertical (MARGOLIS et al, 1991).
A transmissão vertical, em termos mundiais, representa a via mais importante
de disseminação do vírus da hepatite B. A transmissão do HBV também pode ocorrer
através de sangue infectado ou hemoderivados, secreções vaginais e sêmen
(caracterizando-se a hepatite B como uma doença sexualmente transmissível – DST)
(DARAMI et al, 1974). Embora haja maior risco de transmissão no contato anogenital,
observou-se
uma
redução
na
transmissão
homossexual
nos
últimos
anos
(ALEXANDER, 1988) e um aumento significativo na transmissão por via
heterossexual, infectando as mulheres e consequentemente acarretando um progressivo
aumento de transmissão vertical (ALTER, 1992).
Introdução
5
De acordo com os dados do CDC, nos Estados Unidos são detectados
anualmente 200.000 a 300.000 casos de infecção pelo HBV, mais de 10.000 requerem
hospitalização e 250 morrem de doença fulminante (CDC, 1990). Os principais fatores
de risco para o HBV são a atividade heterossexual (responsável por 27% dos casos), o
uso de drogas injetáveis (14%) e a atividade homossexual (11%) (ALTER, 1992).
Embora na maioria dos casos (30%) de infecção pelo HBV nenhum fator de risco possa
ser HBV identificado, o mais comum é a atividade heterossexual (ALTER, 1994). Uma
incidência significativa ocorre em adultos entre 20 e 39 anos de idade (SHAPIRO,
1993). Estima-se em 5000, o número de mortes anuais causadas pela cirrose e
carcinoma hepatocelular, ocorrendo na 5ª década da vida (BEASLEY, 1982).
A prevalência do HBsAg no Brasil aumenta no sentido sul-norte, sendo de
0,5% a 1,0% na região Sul (prevalência baixa), 1,0 a 3,0% no Sudeste e 1,5% a 3,0% no
Nordeste e Centro-Oeste (prevalência intermediária) e 5,0% a 15% na região Norte
(prevalência alta) (HADLER et al, 1987).
A prevenção da hepatite B através da disponibilidade de vacinas altamente
seguras e eficazes contra o HBV, é a medida mais efetiva para controlar a infecção na
população. Programas de vacinação direcionados apenas aos grupos de riscos, como os
inicialmente implementados, são importantes para a proteção individual, mas não
eliminarão a transmissão viral, visto que 70% dos casos de hepatite B são adquiridos
pela atividade sexual ou são de origem desconhecida (BONANNI, 1999).
Mais de 120 países, incluíram a imunização contra hepatite B como uma
vacinação de rotina disponível a todas as crianças e/ou adolescentes (KANE, 1998).
Introdução
6
ASPECTOS CLÍNICOS E LABORATORIAIS DA HEPATITE B CRÔNICA
Na grande maioria dos casos a infecção evolui por vários anos de forma
assintomática, sendo descoberta casualmente durante uma doação de sangue ou em
exames de “check-up” de rotina, em que uma hepatomegalia é detectada durante um
exame físico ou pela detecção de um aumento nas aminotransferases séricas. Alguns
doentes, entretanto, refere mal-estar, fadiga, desconforto no hipocôndrio direito e
quadro de anorexia acompanhando o quadro da infecção crônica pelo vírus B
(SHERLOCK & DOOLEY, 1997). Não é incomum encontrar pacientes já com as
complicações da cirrose hepática, tais como ascite, hemorragia digestiva alta,
encefalopatia hepática e outras, decorrentes da insuficiência hepatocelular ou
hipertensão portal. Inclusive em alguns pacientes, a primeira manifestação tem sido o
carcinoma hepatocelular (SHERLOCK & DOOLEY, 1997). Excepcionalmente, obtêmse destes indivíduos uma história pregressa de hepatite aguda ictérica, pressupondo-se,
portanto, que a maioria dos cronicamente infectados pelo HBV não desenvolve lesão
hepática clinicamente manifesta (BORTOLOTTI et al, 1990). Admite-se que cerca de
5% das pessoas que contraem hepatite B mostram infecção persistente, mais comumente
sob a forma de portador são*, embora um percentual bem menor mostre evidências
bioquímicas e histológicas de hepatite crônica (SEEF et al, 1987).
* Portador são: é o indivíduo que é assintomático, apresenta níveis de transaminases (=
aminotransferases) normais e soropositividade para o HBs Ag, podendo transmitir o
vírus. Embora o soro seja reagente para o HBsAg (HBsAg+), os marcadores de
replicação viral são negativos (HBV-DNA, DNA polimerase e HBeAg), anti-HBc IgM
não reagente, histologia hepática normal ou com mínimas alterações e ainda HBsAg
presente no tecido hepático, com HBcAg negativo.
Introdução
7
O diagnóstico da infecção crônica pelo HBV se baseia fundamentalmente no
achado do HBsAg e anti-HBc no sangue, conjuntamente com dados laboratoriais e
histológicos de inflamação hepática. Nos primeiros anos da doença a replicação viral é
intensa e pode ser confirmada pela presença do HBeAg e do DNA-HBV (DNA do vírus
da hepatite B), este medido por testes de hibridização, reação de polimerase em cadeia
(PCR) ou DNA de cadeia ramificada (LAU & WRIGHT, 1993). Destes três, a PCR é a
mais sensível e específica, sendo considerada “padrão ouro”. Não é utilizada de rotina
devido ao alto custo e técnica mais difícil de ser realizada. É reservada para os casos de
elucidação diagnóstica, onde não for possível com os marcadores sorológicos. Durante
o período de replicação viral as aminotransferases estão elevadas e a atividade
histológica é proeminente. Com o passar do tempo, esta replicação viral pode diminuir
espontaneamente, havendo desaparecimento do HBeAg e do DNA-HBV, a despeito da
continuada presença do HBsAg (HOOFNAGLE et al, 1981). Nesta fase ocorre uma
exacerbação transitória da atividade histológica, onde os fenômenos lobulares
inflamatórios se acentuam transitoriamente, podendo-se demonstrar inclusive sinais de
necrose grave. Esta exacerbação transitória da atividade histológica que acompanha a
soroconversão possivelmente é devida a um “clearence” imune dos hepatócitos
infectados
pelos vírus; pois este patógeno não é citopático e sua eliminação do
parênquima hepático depende fundamentalmente da ação dos linfócitos T citotóxicos e
de outras células imunologicamente ativas (HOOFNAGLE et al, 1981). Dessa forma
ocorre diminuição progressiva das aminotransferases e redução da atividade
inflamatória à biópsia hepática. Ao longo dos anos pós-soroconversão HbeAg-anti-HBe,
muitos pacientes clareiam o antígeno HBsAg e desenvolvem anti-HBs tornando-se,
portanto, livres da infecção (KORENMAN et al, 1991). Entretanto, nem todos os
indivíduos portadores de hepatite B crônica apresentam esta sequência de eventos. Além
Introdução
8
disso, apesar da soroconversão HBeAg-anti-HBe, pode haver persistência do DNAHBV e da atividade bioquímica e inflamatória à biópsia, circunstância esta que
demonstra a presença de uma mutante do vírus B, denominada pré-core. Esta variante
do VHB leva a um bloqueio da síntese do HBeAg (FATTOVICH et al,1992). Por outro
lado, embora menos freqüentemente, pode-se observar pacientes já soroconvertidos que
retornam à fase replicativa com reaparecimento do HBeAg e do DNA-VHB devido ao
uso de drogas imunossupressoras ou em pacientes HIV positivos com contagens baixas
de linfócitos T CD4 (LEVY et al, 1990).
Imprescindível, sem dúvida, durante a avaliação de um paciente com hepatite B
crônica é a realização da biópsia hepática para estudo histopatológico. Os termos
hepatite lobular, persistente e ativa estão obsoletos (DESMET et al, 1994). Atualmente
a nomenclatura histológica tem sido utilizada baseada em “scores”, avaliando-se a
atividade inflamatória, as alterações arquiteturais e a fibrose presentes no órgão.
Marcadores virais podem ser detectados em tecido hepático por técnicas
imunohistoquímicas ou PCR (DESMET et al, 1994).
Mecanismos de Cronicidade:
O vírus da hepatite B não é citopático. Os danos hepáticos intracelulares
dependem da resposta imune-celular do hospedeiro. Portanto a recuperação ou a
cronificação é explicada pela eficiência ou não deste mecanismo. A persistência do
HBV no parênquima hepático por períodos superiores a seis meses deve-se
provavelmente à falha da resposta imune celular em promover o “clearence” viral dos
hepatócitos (THOMAS, 1982). Embora o ataque imune a estas células exista, ele é
insuficiente para eliminar o patógeno, mantendo-se portanto contínua necrose
hepatocelular e inflamação portal e periportal. Esta falha ocorre em geral em
Introdução
9
imunodeprimidos com neoplasias hematológicas, em transplantados, portadores de
AIDS e em neonatos. Muitos doentes com infecção crônica pelo vírus B não produzem
interferons de forma adequada.Estas proteínas aumentam a capacidade de ataque dos
linfócitos T citotóxicos sobre os hepatócitos infectados e também estimula a produção
de interleucina 2, cuja atividade contribui para a eliminação viral (KATO et al, 1992) e
(KUKUMU, 1988). A falha do sistema imunológico em eliminar os hepatócitos
infectados têm vários mecanismos, muitos dos quais ainda permanecem desconhecidos
(IKEDA et al, 1986 ; KATO et al, 1992).
Tratamento da hepatite B crônica:
A terapia antiviral deve ser indicada somente aos pacientes com evidências de
elevada replicação viral (presença no soro do HBeAg, do HBV-DNA e do HBsAg,
conjuntamente com a presença do HBcAg nos hepatócitos/não detectável no soro),
elevações das aminotransferases e com hepatite crônica à biópsia.
A terapia com interferon tem como objetivo bloquear a replicação viral, diminuindo
consequentemente a atividade inflamatória hepática (HOOFNAGLE & DI BISCEGLIE,
1994).
A lamivudina, amplamente utilizada nos pacientes infectados pelo HIV, tem se
demonstrado a droga mais promissora na terapia da hepatite B crônica, principalmente
nos pacientes cirróticos com elevada replicação viral, que toleram mal a terapia com
interferon alfa (BENHAMOU et al, 1996; LAI et al, 1997).
Introdução 10
HEPATITE B E GRAVIDEZ
A associação hepatite viral aguda e gravidez é pouco freqüente, no entanto esta
infecção é a causa mais comum de icterícia na gestação ( SMOLENIEC et al, 1993). As
hepatites agudas podem ser assintomáticas ou apresentar sintomas de gravidade variável
podendo evoluir para a hepatite fulminante em 0,1% a 0,5% dos casos. Nos adultos a
evolução para a cronicidade ocorre em 5% a 10% dos casos e nas crianças pode chegar
a 90%, quando a transmissão é vertical (SAMUEL & COHEN, 1992). A gravidez não
aumenta o risco, nem altera o curso nem o prognóstico da hepatite B (MISHARA et al,
1992). Independente da etiologia viral da hepatite, a grávida poderá ser assintomática ou
apresentar quadro clássico de hepatite. O diagnóstico etiológico da Hepatite viral só é
possível através da presença ou ausência no soro de antígenos ou anticorpos específicos.
Na maioria dos casos, a hepatite B aguda se apresenta sob a forma de doença benigna
assintomática ou com sintomas inespecíficos comuns a outras patologias, tais como
gripes, intoxicações alimentares e outras viroses. Entre os sintomas mais comuns temos
anorexia, náuseas, vômitos, adinamia, dores musculares e abdominais difusa ou
localizada no hipocôndrio direito. Devido à similaridade de alguns dos distúrbios
encontrados com fenômenos gastrointestinais e neurovegetativos que ocorrem durante a
gravidez, o diagnóstico pode passar inteiramente despercebido. Além disso, a icterícia
raramente está presente (evidenciada em apenas 20% dos casos), dificultando mais
ainda o diagnóstico.
Em relação à hepatite B crônica e gravidez, a maioria das gestantes encontramse em estado de portadoras, sendo portanto assintomáticas e com soropositividade para
o antígeno HBsAg. É raro uma mulher com uma doença hepática significativa préIntrodução 11
existente tornar-se grávida. Uma redução importante na fertilidade tem sido observada
em pacientes com cirrose hepática (LEE, 1992). As gestantes com doença hepática
crônica apresentam um maior risco de perdas fetais (LEE, 1992). Muitas grávidas
assintomáticas, mas com hepatite B crônica são diagnosticadas casualmente após o
achado sérico de elevação nos níveis das aminotransferases. Os outros exames
laboratoriais são normais, exceto se a paciente tiver cirrose hepática assintomática ou
função hepática levemente anormal. O exame físico pode ser normal ou a paciente ter
achados sutis consistentes com início de cirrose, incluindo eritema palmar,
esplenomegalia e um fígado pequeno com enlargamento do lobo esquerdo. O exame
abdominal é dificultado pelo útero globoso no estágio mais avançado da gravidez,
tornando a palpação do fígado e baço prejudicada.
Certas manifestações clínicas de doença hepática crônica podem ocorrer na
gestação normal em mais de 60% das pacientes, como as teleangiectasias aracniformes
(tórax, dorso e face) e o eritema palmar fisiológicos devido a hiperestrogenemia,
desaparecendo logo após o parto. O fígado não se apresenta aumentado de tamanho,
embora sua avaliação esteja dificultada pelo útero gravídico.
A avaliação laboratorial bioquímica apresenta algumas alterações. A
concentração de albumina sérica pode diminuir de 10% a 60% em decorrência da
hemodiluição. As enzimas hepáticas (aminotransferases e fosfatase alcalina)
permanecem com valores normais. O colesterol sérico aumenta gradativamente até o
fim da gestação, o que não acontece com a fração esterificada. A bilirrubina pode
apresentar valores entre 1 e 2mg% em 2 a 15% das gestações. As globulinas alfa e beta,
os lipídeos e o fibrinogênio aumentam. A gamaglobulina diminui, acompanhando a
queda da albumina (FAGAN, 1994).
Introdução 12
O tratamento antiviral da hepatite B crônica está contra-indicado na gravidez,
porque os efeitos do interferon sobre o feto são desconhecidos (LEE, 1992).
Transmissão Vertical
A transmissão vertical (mãe-filho) do vírus B é um mecanismo importante pelo
qual o vírus se mantém na população e representa a principal via de disseminação da
hepatite B em várias regiões do mundo. Essa transmissão geralmente (90%) ocorre
durante o parto (através do sangue, líquido amniótico ou secreções maternas), sendo
rara pela via transplacentária do vírus, leite materno ou exposição subseqüente ao
nascimento (SAMUEL & COHEN, 1992).
Uma característica importante desta infecção vertical pelo HBV no momento do
parto
é o alto risco dos neonatos contaminados tornarem-se portadores crônicos,
podendo no futuro desenvolver cirrose ou carcinoma hepatocelular na vida adulta
(AREVALO, 1988). Os neonatos quando infectados, devido a imaturidade do sistema
imunológico não estão competentes para eliminar o vírus dos hepatócitos infectados,
tornando-se complacentes. Para se livrar do vírus, é imprescindível a eficácia do sistema
imune do hospedeiro, pois o vírus não é citopático. Os danos celulares hepáticos
dependem da resposta imune do hospedeiro (HYAMS, 1995). Não ocorrendo
eliminação do vírus, o DNA viral poderá se integrar ao genoma do hospedeiro,
dificultando ainda mais a eliminação do HBV e aumentando as chances de cirrotização
e do desenvolvimento de hepatocarcinoma (THOMAS, 1982).
Fatores que aumentam os riscos de transmissão vertical estão associados com
alta carga viral materna, incluindo altos títulos de HBsAg, a presença do antígeno e
(HBeAg) ou níveis elevados do DNA-HBV. Nas mães HBeAg positivas, este risco é
Introdução 13
maior, em torno de 90% e naquelas com HBeAg negativo ou anticorpos anti-HBe
presentes é de apenas 10% (SAMUEL & COHEN, 1992).
A infecção fetal ou neonatal após uma hepatite B aguda auto-limitada durante a
gravidez vai depender do período gestacional em que a infecção ocorrer. Se a infecção
ocorrer no primeiro trimestre aproximadamente 10% dos neonatos serão HBsAg
positivos (SWEET, 1990). Ocorrendo no terceiro trimestre da gestação, 80 a 90%
torna-se-ão HBsAg positivos (AREVALO, 1988).
Leite materno
A transmissão vertical (mãe-filho) do HBV poderá ocorrer através do leite
materno de mãe infectada (XU, 1991). Embora não exista evidências que o aleitamento
materno aumente o risco de transmissão da hepatite B nos neonatos de mães
soropositivas (HBsAg +) submetidos a imunoprofilaxia (vacina e imunoglobulina)
(DINSMOOR, 1997), o Colégio Americano de Ginecologia e Obstetrícia e a Academia
Americana de Pediatria contra- indicam o aleitamento materno para mães HBsAg
positivas.
NAUD et al (1993) recomendam a lactação desde que a mãe não apresente
fissuras sangrantes nos mamilos. Pelo fato das superfícies cutâneomucosas intactas
servirem como uma barreira eficaz contra a infecção viral, a penetração desse agente
faz-se através de lacerações microscópicas ou não, dessas estruturas. É fundamental
avaliar o risco teórico de transmissão e os benefícios do aleitamento de acordo com a
realidade de cada caso. Nas áreas onde a mortalidade infantil no primeiro ano de vida é
elevada, a amamentação não deve ser contra-indicada.
A hepatite B tem como fator causal principal a transmissibilidade vertical,
podendo esta ser profilaticamente evitada. Embora a vacina possa ser realizada em
Introdução 14
qualquer idade,
a medida mais efetiva na prevenção da transmissão vertical é a
vacinação universal de todos os neonatos contra a hepatite B.
À associação da imunoglobulina (HIBG) a vacina contra hepatite B, nos
neonatos de mães portadoras crônicas (HBsAg+) ou que tiveram hepatite B aguda no
terceiro trimestre de gestação, reduz significativamente a transmissão vertical. Se este
procedimento for feito nas primeiras doze horas logo após o parto, menos de 5% dos
neonatos tornar-se-ão portadores crônicos, reduzindo em mais de 90% a transmissão
vertical (STEVENS et al., 1987).
Rastreamento Pré-Natal Da Hepatite B (“Screening” Na Gestação)
Nos Estados Unidos, o Centro de Controle de Doenças (CDC) e o Colégio
Americano de Ginecologistas e Obstetras (ACOG) recomendam o rastreamento
sorológico para hepatite B em todas as gestantes, independente da presença de fatores
de risco. A identificação das mães portadoras assintomáticas com base no rastreamento
apenas das populações de risco, não é capaz de detectar até dois terços dos portadores,
segundo SAMUEL & COHEN (1992). Adicionalmente esta medida possibilita aos
lactentes de mães HBsAg positivas receberem a imunoglobulina anti-hepatite B (HBIG)
associada à vacina. Estudos comparando esta dupla estratégia (HBIG mais vacina) com
a vacinação isolada, concluíram diferença estatisticamente significante
quando se
associa a HBIG à vacina (HSU H-M et al, 1988; SEHGAL et al, 1992).
O rastreamento pré-natal da hepatite B é realizado pela pesquisa sorológica do
antígeno de superfície da hepatite B no primeiro trimestre da gravidez, sendo repetido
no terceiro trimestre caso tenha sido inicialmente negativo. Os outros marcadores
Introdução 15
sorológicos serão solicitados somente no caso de soropositividade para o antígeno
(HBsAg +).
Profilaxia materna
A imunização ativa (vacina) ou passiva (imunoglobulina) pode ser realizada em
todas as mulheres susceptíveis, independentemente do estado gravídico. A gravidez não
contra-indica a vacinação, uma vez que a vacina contra a hepatite B é preparada por
método de engenharia genética, contendo apenas uma parte do genoma, não sendo,
portanto, infectante. Poderão se beneficiar da vacina as gestantes susceptíveis (HBsAg
negativas, anti-HBs e anti-HBc negativas), expostas (profissionais da área de saúde,
parceiros
HBsAg
+,
toxicômanas,
antecedentes
de
DST,
antecedente
de
hemotransfusão, profissionais do sexo, etc) e não expostas (AYOOLA & JOHNSON,
1987; LEVY & KOREN, 1991; EVANS & NISWANDER, 2000).
Os parceiros
susceptíveis (HBsAg negativos) de pacientes portadoras (HBsAg +) deverão ser
vacinados.
A administração de imunoglobulina anti-hepatite B deve ser indicada para as
gestantes não vacinadas após exposição ao vírus, caso a exposição parenteral (contato
com sangue infectado) ou sexual (contato sexual eventual com parceiro portador ou
vítima de abuso sexual) ao HBV ocorra casualmente durante a gestação.
Além da adoção das normas universais de biossegurança (uso de material
descartável e/ou esterilizado, luvas, óculos).
Introdução 16
Profilaxia do concepto
A vacinação universal de todas as crianças menores de um ano de idade tem sido
a melhor estratégia para combater a hepatite B, uma vez que a infecção pelo HBV
quando adquirida no período neonatal, subsequente a transmissão vertical apresenta pior
prognóstico; porque 90% dessas crianças tornam-se cronicamente infectadas e 25%
delas terão na idade adulta o risco de desenvolver cirrose e carcinoma hepatocelular
(AREVALO, 1988). Esta estratégia já foi introduzida no Brasil.
Recentemente,
no
Brasil,
observou-se
um
aumento
significativo
da
soroprevalência do HBV na adolescência, indicando que a atividade sexual constitui
uma outra importante via de transmissão (CLEMENS et al, 2000; TANAKA, 2000).
Tornou-se necessária a ampliação da faixa etária de vacinação universal até os menores
de 20 anos.
Haja vista a importância da transmissão vertical e o impacto da transmissão
sexual nas taxas de soroprevalência da hepatite B no Brasil, impõe-se a adoção dessa
dupla estratégia da vacinação universal (infantil e adolescente) o que seria a solução
ideal, garantindo uma proteção vacinal antes do período de maior risco. Estudos na
Itália demonstraram que esta dupla estratégia de vacinação levará a uma cobertura
vacinal da população entre as idades de 0 a 24 anos dentro de 12 anos e após este
período somente neonatos precisarão ser vacinados (BONANNI, 1995).
Além da imunoprofilaxia ativa (vacinação), a imunoprofilaxia passiva com a
imunoglobulina hiperimune contra hepatite B (HBIG ou IGHAHB) deve ser indicada
aos recém-nascidos de mães HBsAg + ou que tiveram hepatite B no terceiro trimestre
de gestação, grupos de riscos, exposição acidental com sangue contaminado (ou
infectado) (CDC, 1988; MORIYA et al, 1995).
Introdução 17
No Quadro 1, encontra-se esquematizado as recomendações do Comitê Técnico
Assessor de Imunizações do Ministério da Saúde para imunoprofilaxia contra-infecção
pelo HBV no Brasil, de acordo com um documento preliminar que ainda está para ser
publicado, no qual a administração da imunoglobulina anti-hepatite B está incluída aos
recém-nascidos de mães HBsAg.
Quadro 1 – Indicações da Imunoglobulina humana anti-hepatite B pós-exposição ao
HBV ( vertical ou sexual).
GRUPOS
IMUNOBIOLÓGICOS
Recém – nascido de mãe Imunoglobulina
sabidamente HBsAg+
HBsAg+
com
humana Nas primeiras doze horas
anti-hepatite B + vacina
Recém – nascido de mãe Imunoglobulina
após o nascimento.
humana Nas primeiras doze horas
≤ anti-hepatite B + vacina
peso
OBSERVAÇÕES
após o nascimento.
2000gr ou ≤ 34 semanas de
Esquema de quatro doses da
gestação;
vacina (0,1,2,e 6 meses)
Recém – nascido de mãe Imunoglobulina
simultaneamente
humana Nas primeiras doze horas
HIV+ e anti-hepatite B + vacina
HBsAg+
após o nascimento.
Esquema de quatro doses da
vacina (0,1,2,e 6 meses)
Vítima de abuso sexual
Imunoglobulina
humana Aplicar
(sem vacinação prévia)
anti-hepatite B + vacina
o
mais
precocemente possível, no
máximo 14 dias depois da
exposição
Comunicantes sexuais de Imunoglobulina
caso agudo de hepatite B
humana Aplicar
anti-hepatite B + vacina
(sem vacinação prévia)
o
mais
precocemente possível, no
máximo 14 dias depois da
exposição
Exposição
quando
caso
sangüínea Imunoglobulina
índice
humana Se possível 24 horas após o
for anti-hepatite B + vacina
acidente
HBsAg+ ou de alto risco e o
profissional de saúde não
vacinado contra hepatite B
Introdução 18
Atualmente, estão disponíveis as vacinas obtidas por técnica de biologia
molecular, em que o antígeno vacinal (HBsAg) é obtido pela técnica de engenharia
genética, sofisticada e altamente confiável, onde foi possível fazer a identificação e a
clonagem molecular da parte do genoma do vírus do HBV que codifica o HBsAg ,
tornando possível a produção de uma nova vacina. Esta vacina, de DNA recombinante,
é a vacina utilizada atualmente pelo Programa Nacional de Imunizações (PNI). Estas
vacinas recombinantes não apresentam risco de infecção, pois não utilizam a partícula
viral completa ou qualquer outro agente contaminante, inclusive o HIV (CDC, 1983).
PREVALÊNCIA DA HEPATITE B NA POPULAÇÃO OBSTÉTRICA NO BRASIL
E NO MUNDO:
A prevalência da hepatite B em gestantes é bastante diversificada, variando de
acordo com a endemicidade da infecção na região geográfica e população estudada.
Em Bobo Dioulasso, Burkina Faso-África,
DAO et al (2001) estudando a
prevalência do HBsAg positivo, em 917 grávidas, encontraram 98 mulheres portadoras
do HBsAg, equivalendo a 10.7% de soropositividade. Um estudo realizado por
MADZIME et al (1999) em 984 parturientes assistidas na maternidade escola da
Universidade de Zimbabwe em Harare-África, no período compreendido entre junho de
1996 a junho de 1997, constatou uma prevalência de 25% de soropositividade para o
HbsAg (246/984).
Na cidade de Delhi, Índia, PRAKASH et al (1998), estudando 1112 gestantes,
encontraram 9.5% de gestantes HBsAg positivas. Percentuais menos elevados (3.5% de
positividade para o HBsAg) foram apontados por RUMI et al (1998), em 1800
parturientes atendidas num hospital público na cidade de Bangladesh-Índia. Neste
Introdução 19
mesmo estudo, nas 63 parturientes HBsAg positivas, foram identificadas 19 pacientes
portadoras do antígeno e (HBe).
Na Suíça, uma pesquisa realizada no Centro Hospitalar Universitário, Lausanne,
onde se investigou 9006 parturientes, BART et al (1996), identificaram que 61 foram
soropositivas para o HBsAg, correspondendo respectivamente a 0.67% .
ISACSOHN et al (1994), em Jerusalém, Israel, avaliaram 6572 mulheres no
momento do parto, encontraram uma soroprevalência de positividade para o HBsAg de
0.64%, representando as 42 parturientes HBsAg positivas.
Em um estudo realizado no Hospital de Ginecopediatria México, ARRIAGA et
al (2000) encontraram uma soropositividade de 0.33% para o HBsAg em 1500 gestantes
de baixo risco. MUÑOZ et al (1997), estudaram 6253 gestantes no México, submetidas
a pesquisa sorologógica para o vírus da hepatite B, encontrando uma prevalência
significativamente maior nas mulheres com gestação de (alto) risco (2.4%), quando
comparáveis as gestantes saudáveis (1.67%, p<0.05).
Uma pesquisa em Cuba, realizada por MILIÁN et al (1999) em 5837 gestantes
entre junho de 1990 a junho de 1994, detectaram 20 casos com antígeno de superfície
positivo para a hepatite B, resultando numa prevalência de 0.3%.
No Instituto Materno Perinatal do Peru, localizado em Lima, uma área de baixa
endemicidade, 2086 gestantes foram avaliadas por VASQUEZ et al (1999),
encontrando-se oito gestantes HBsAg positivas, correspondendo a uma prevalência de
0.38%.
Nos Estados Unidos, ERNEST et al (1990) examinaram a incidência de HBsAg
em 5580 pacientes obstétricas, na Carolina do Norte, entre elas, oito apresentaram testes
positivos, produzindo, assim, uma prevalência de 0.14%. BUTTERFIELD et al (1990)
investigaram a prevalência do HBsAg em 1466 gestantes do Texas, identificando doze
Introdução 20
mulheres (0.82%) soropositivas. Na Filadélfia, SILVERMAN & DARBY (1991)
estudaram 1763 gestantes e encontraram uma prevalência de 0.8%.
No Brasil, em pesquisa realizada no Hospital das Clínicas da Faculdade de
Medicina de Ribeirão Preto, São Paulo, DUARTE et al (1997) encontrou uma
prevalência de 0.95% de soropositividade para o HBsAg em 7992 gestantes estudadas.
SABINO et al (1992), pesquisaram 477 soros de gestantes obtidos de oito diferentes
centros de saúde da região metropolitana de São Paulo e encontraram uma prevalência
de 0.4% (2 mulheres HBsAg+). No Rio de Janeiro, OLIVEIRA et al (1993) num
período de doze meses, avaliaram 1299 gestantes na hora do parto, para o estado de
portadora do antígeno de superfície do HBV, encontrando uma soroprevalência de 0.6%
(8/1299). Em Goiânia/GO, CARDOSO et al (1996) encontrou uma prevalência de 0.5%
em 1459 soros de gestantes testados para o HBsAg. Em Salvador/BA, uma pesquisa
realizada na Universidade Federal da Bahia, em 1382 gestantes, SILVA (1984)
encontrou uma prevalência de 1.7% (23/1382). Em Recife/PE, BALTAZAR JÚNIOR
(2000) detectou uma prevalência de 3.1% (14/450) em 450 mulheres que faziam prénatal no Centro Integrado de Saúde Amaury de Medeiros – CISAM. O quadro adiante
mostra de forma compacta a “Prevalência da hepatite B na população obstétrica no
Brasil e no mundo” (Quadro 2).
No Brasil, o rastreamento sorológico do antígeno de superfície da hepatite B
(HBsAg) não faz parte dos exames de rotina da assistência pré-natal dos Serviços de
Saúde Pública, mesmo quando os fatores de risco para hepatite B estão presentes.
Diante da escassez de estudos sobre a real prevalência da hepatite B na população
obstétrica brasileira, este estudo torna-se relevante. Sobretudo no IMIP, onde pela
primeira vez mais de 1500 gestantes foram submetidas a investigação sorológica do
HBsAg.
Introdução 21
Quadro 2 - Prevalência da Hepatite B na população obstétrica no Brasil e no Mundo
País
Tamanho da
Prevalência
Referências
amostra
N
%
África (Bobo Dioulasso –
917
98
10,7 DAO et al, 2001
Burkina Faso)
África (Harare Zimbawe)
984
246
25,0
MADZIME et al, 1999
Índia (Norte da Índia)
1112
106
9,5
PRAKASH et al, 1998
Índia (Bangladesh)
1800
63
3,5
RUMI et al, 1998
Suíça (Lausanne)
9006
61
0,67
BART, et al 1996
Israel (Jerusalém)
6572
42
0,64
ISACSOHN et al, 1994
México
1500
5
0,33
ARRIAGA et al, 2000
México
6253
113
1,67
MUÑOZ et al 1997
Cuba
5837
20
0,3
FERNÁNDEZ et al, 199
Peru (Lima)
2086
8
0,38
VASQUEZ et al, 1999
Estados Unidos (Carolina do
5580
8
0,14
ERNEST et al, 1990
1466
12
0,82
BUTTERFIELD et al,
Norte)
Estados Unidos (Texas)
1990
Estados Unidos (Filadélfia)
1763
14
0,8
SILVERMAN &
DARBY, 1991
Brasil (Ribeirão Preto)
7992
76
0,95
DUARTE et al, 1997
Brasil (São Paulo- SP)
477
2
0,4
SABINO et al, 1992
Brasil (Rio de Janeiro)
1299
8
0,6
OLIVEIRA et al, 1993
Brasil (Recife)
450
14
3,1
JÚNIOR, 2000
Brasil (Salvador)
1382
23
1,7
SILVA, 1984
Brasil (Goiânia – GO)
1459
8
0,5
CARDOSA et al, 1996
Total
57935
927
1,6
Introdução 22
II. OBJETIVOS
2.1.Geral
Determinar a prevalência do antígeno HBsAg em parturientes internadas na
maternidade do IMIP no período de junho a dezembro de 2001.
2.2.Específicos
2.2.1. Realizar, entre as parturientes HBsAg positivas, a pesquisa dos
outros
marcadores sorológicos do vírus da hepatite B (anti-HBc frações IgM e IgG, HBeAg,
anti-HBe e anti-HBs).
2.2.2. Determinar as principais características perinatais (idade gestacional e peso ao
nascer) dos recém-nascidos de mães portadoras do HBsAg.
2.2..3. Determinar as principais características biológicas (idade), sócio-econômicas
(ocupação, escolaridade e renda familiar) e comportamentais (número de parceiros sexuais)
das portadoras do HBsAg.
2.2.4. Determinar o Perfil sorológico pós-vacinal (após a terceira dose da vacina de
DNA recombinante) dos lactentes de mães HBsAg positivas.
Objetivos 23
III. MÉTODOS
3.1. Local do estudo:
O estudo foi desenvolvido na maternidade do Instituto Materno Infantil de
Pernambuco – IMIP. O IMIP é uma entidade não governamental, sem fins lucrativos,
voltada à assistência materno-infantil, localizado na cidade do Recife, capital do estado de
Pernambuco, Brasil.
A maternidade do Centro de Atenção à Mulher (CAM) do IMIP dispõe de 75 leitos
obstétricos. Cerca de 6000 partos são assistidos anualmente na maternidade do IMIP.
Além do Mestrado em Saúde Materno Infantil, credenciado pelo Ministério da
Educação, o IMIP dispõe de estágios curriculares e programas de Residência Médica e de
Enfermagem em várias especialidades. É conveniado ao SUS e as duas universidades locais
(Universidade Federal de Pernambuco e Universidade de Pernambuco).
O IMIP é credenciado pelo Ministério da Saúde como Centro de Referência
Nacional para assistência integral a saúde da mulher e da criança.
3.2. Desenho do estudo
Foi realizado um estudo descritivo de corte transversal, para determinar a
prevalência da soropositividade para o HBsAg+ em parturientes do IMIP e as principais
características sorológicas, biológicas, socioeconômicas e comportamentais das pacientes
soropositivas e as principais características perinatais dos seus lactentes (peso ao nascer e
idade gestacional).
Métodos 24
Numa segunda etapa, através de observação longitudinal, estudou-se o perfil
sorológico das mães soropositivas e o pós-vacinal de seus lactentes (imunizados com a
vacina de DNA recombinante do laboratório SmithKline, sete meses após a primeira dose).
3.3. População do estudo
A população do estudo foi constituída pelas parturientes internadas no CAM-IMIP,
no período de junho a dezembro de 2001, para assistência e resolução do parto, que
concordaram em participar do estudo “Avaliação de imunogenicidade e segurança de
vacina recombinante contra hepatite B em população de recém-nascidos e crianças”,
cuja triagem sorológica do HBsAg nas mães estava incluída e era um dos critérios de
exclusão para a imunização com a vacina da pesquisa, produzida pelo Instituto Butantã de
São Paulo (Brasil). Os lactentes de mães soropositivas foram vacinados com a vacina
produzida pelo laboratório SmithKline Beecham (Bélgica).
3.4. Tamanho da amostra
O cálculo da amostra foi feito utilizando-se o pacote estatístico computadorizado
EPI – INFO 2000, calculando-se o tamanho amostral mínimo em levantamento (population
survey). Foi adotado o seguinte parâmetro: prevalência esperada de indivíduos HBsAg
positivos baseados em estudos prévios de base populacional.
O tamanho amostral foi de 1584, obtido através da seguinte fórmula:
n = t² x P x Q
E²
Métodos 25
Onde:
t – é a confiabilidade.
P – é a prevalência esperada ou conhecida
Q – é o complemento, ou seja, é 1 – P.
E – é o erro absoluto admitido
A prevalência conhecida ou esperada foi calculada baseada nos dados da literatura
em relação ao nordeste brasileiro, i.e., um por cento (1%) ou 0.01. O erro absoluto admitido
será de meio por cento (0,5%) ou 0.005 e o intervalo de confiança de noventa e cinco por
cento (95%).
Substituindo na fórmula: n = 2² x 0.01 x 0.99 = 1584
( 0.005)²
3.5. Critérios e procedimentos para seleção dos sujeitos
3.5.1. Critérios de inclusão:
9 Parturientes que concordaram em participar do estudo após ter assinado o termo de consentimen
livre e pós-informado.
9 Parturientes cadastradas nos livros de registros do laboratório do IMIP.
9 Recém-nascidos de mães com soropositividade para o HBsAg.
3.5.2. Critérios de exclusão:
9 As parturientes que se recusaram em participar do estudo.
9 As amostras de soro inadequadas para realização dos marcadores virais do HBV.
3.5.3. Procedimentos para seleção dos sujeitos
Na oportunidade do exame de admissão na triagem obstétrica, foram fornecidas as
explicações às parturientes sobre os objetivos, riscos e benefícios do estudo. Havendo
Métodos 26
interesse voluntário em participar e preenchidos os critérios de inclusão, foram incluídas
no estudo após assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido.
3.6. Definição e operacionalização das Variáveis:
9 Resultado do HBsAg – antígeno de superfície do vírus da hepatite B, um dos
marcadores sorológicos do HBV: variável categórica dicotômica: positivo ou
negativo.
9 Resultado do HBeAg – antígeno “e” do HBV, um dos marcadores sorológicos do
HBV.: variável categórica dicotômica: positivo ou negativo.
9 Resultado do Anti-HBe – anticorpo “e” do HBV, um dos marcadores sorológicos do
HBV.: variável categórica dicotômica: positivo ou negativo.
9 Resultado do Anti-HBc total – anticorpo do core do HBV, um dos marcadores
sorológicos do HBV.: variável categória dicotômica: positivo ou negativo.
9 Resultado do Anti-HBc IgM – anticorpo core do HBV, um dos marcadores
sorológicos do HBV. Variável categórica dicotômica: positivo ou negativo.
9 Resultado do Anti – HBs – anticorpo do HBV, um dos marcadores sorológicos do
HBV.: variável categórica dicotômica: positivo ou negativo.
9 Idade materna : variável numérica contínua expressa em anos completos no dia do
internamento.
9 Escolaridade: variável numérica discreta correspondendo ao grau de instrução da
paciente no momento da admissão. Foi categorizada da seguinte forma: 1° grau
incompleto, 1° grau completo, 2° grau incompleto e 2° grau completo.
Métodos 27
9 Estado civil: foi categorizada como solteira; casada; separada judicialmente; união
consensual e ignorada.
9 Ocupação: variável nominal correspondendo à profissão atual.
9 Renda familiar: variável numérica que corresponde ao somatório das rendas dos que
contribuem para o orçamento familiar. Foi categorizada pelo número de salários
mínimos vigente no ano em curso (um salário mínimo corresponde a duzentos
reais).
9 Peso do RN ao nascer: variável numérica contínua definida como o peso em gramas
do recém-nascido, categorizada da seguinte forma: 2000 -2500 g; 2500- 3500g e
3500-4000 g.
9 Idade gestacional do RN: variável numérica definida pelo índice de CAPURRO.
9 Antecedente de DST (Doença Sexualmente Transmissível): variável nominal
dicotômica:sim/não.
9 Antecedente de transfusão de sangue ou hemoderivados: variável nominal
dicotômica: sim/não.
9 Antecedente de drogas injetáveis: variável nominal dicotômica: sim/não.
9 Número de parceiros sexuais: variável numérica discreta que corresponde ao
número de parceiros segundo informação verbal da paciente.
9 Antecedente de hepatite e/ou icterícia: variável nominal dicotômica: sim/não.
Métodos 28
3.7. Procedimentos, técnicas, testes e exames:
Após o consentimento informado e por escrito, as parturientes foram cadastradas no
laboratório do IMIP para a coleta de sangue e realização da pesquisa sorológica do HBsAg.
Uma amostra de 10ml de sangue de cada parturiente foi obtida por punção venosa com
seringa descartável e posteriormente colocada em recipientes apropriados (tubos estéreis
descartáveis). Após a centrifugação, o soro resultante foi estocado a temperatura de –20º
C,com identificação individual. Com este soro armazenado* realizou-se o perfil sorológico
materno em fevereiro de 2002. Para o perfil sorológico materno de setembro de 2002, uma
nova coleta sanguínea materna foi realizada.
A detecção do antígeno de superfície da hepatite B (HBsAg) foi realizada no setor
de imunologia do laboratório do IMIP, através de aparelhagem computadorizada
denominada VIDAS, utilizando-se o VIDAS HBsAg, que é um teste qualitativo,
automatizado no sistema VIDAS, que permite a detecção do HBsAg no soro ou no plasma
humano pela técnica ELFA/ELISA
(Enzyme
Linked Fluorescent Assay – Ensaio
imunoenzimático fluorescente). Nos casos de positividade, os testes foram repetidos após
centrifugação da amostra. As amostras repetidamente positivas foram confirmadas com
VIDAS HBs Confirmation (teste VIDAS HBs confirmatório). (As amostras negativas não
precisam ser testadas novamente). O teste VIDAS é do laboratório BIOMÉRIEUX.
As mães que tiveram o resultado positivo para o HBsAg e seus lactentes, foram
submetidos a investigação sorológica dos outros marcadores virais da hepatite B (anti-HBc
IgM, anti-HBc total, HBeAg, anti-HBe e anti-HBs), no Laboratório Municipal de Saúde
Pública Julião Paulo da Silva, através da análise automatizada pelo sistema informático
Métodos 29
denominado AxSYM. O AxSYM é um ensaio imunoenzimático de micropartículas
(MEIA) para a detecção dos marcadores do HBV no soro ou plasma humano (laboratório
ABBOTT). As amostras não reativas pelo AxSYM são consideradas negativas e não
precisam ser testadas novamente. Uma amostra reativa deve ser testada novamente para
determinar se ela é repetidamente reativa. As amostras repetidamente reativas são
consideradas positivas.
Os lactentes de mães HBs Ag + foram analisados sorologicamente (uma amostra de
2ml de sangue foi obtida por punção venosa) depois de imunizados com três doses da
vacina Engerix B, segundo o seguinte esquema: os recém-nascidos receberam três doses de
10 ug (0,5 ml) no músculo lateral da coxa, com intervalo de um mês entre a primeira e a
segunda dose, e a terceira dose seis meses após a primeira.
O AxSYM HBsAg utiliza micropartículas revestidas com anticorpos anti-HBs para
a detecção de HBsAg. O AxSYM AUSAB é utilizado para a quantificação de anti-HBs,
após infecção pelo vírus da Hepatite B ou após vacinação. O AxSYM CORE utiliza
micropartículas recobertas com HBcAg para a detecção qualitativa de anti-HBc.
O
AxSYM CORE-M é utilizado para a determinação qualitativa do anti-HBc IgM contra o
HBcAg do HBV. O AxSYM HBe 2.0 é utilizado para determinação qualitativa do HBeAg.
O AxSYM Anti-HBe 2.0 é empregado para a detecção qualitativa do anti-HBe. A
presença ou ausência de
anti-HBc, anti-HBc IgM, HBeAg e anti-HBe na amostra é
determinada pela comparação da taxa de formação do produto fluorescente com taxa de
corte (cutoff), calculada a partir de uma calibração índice.
Métodos 30
Os testes imunoenzimáticos tem sensibilidade e especificidade acima de 98%
((CDC, 1993). Abaixo encontram-se listados os valores de referência, metodologia e
marcas dos kit comerciais.
Valores de Referência:
ο
HBsAg (VIDAS HBsAg – ELISA/ BIOMÉRIEUX)
Negativo < 0,13 (protocolo curto)
< 0,10 (protocolo longo)
•
Positivo ≥ 0,13 (protocolo curto)
≥ 0,10 (protocolo longo)
-
Anti HBs (AxSYM AUSAB – MEIA/ABBOTT)
o Negativo < 10,0 mUI/ml
•
Positivo ≥ 10,0 mUI/ml
-
Anti-HBc Total (AxSYM CORE – MEIA/ABBOTT)
o Negativo > 1,001 a 3,0
• Positivo: 0,000 – 1,000
-
Anti HBc IgM (AxSYM CORE-M – MEIA/ABBOTT)
-
D.O.do cut-off
o Negativo < 1,20 mUI/ml
•
Positivo ≥ 1,20 mUI/ml
-
HBeAg (AxSYM HBe – MEIA/ ABBOTT)
-
D.O. do cut-off
Métodos 31
o Negativo < 2,10
•
Positivo ≥ 2,10
-
Anti HBe (AxSYM ANTI-HBe 2.0 – MEIA/ ABBOTT)
-
D.O. do cut-off
o Negativo > 1000
•
Positivo 0,000 – 1000
3.8. Procedimentos para acompanhamento dos sujeitos:
Os participantes (mães) com positividade para o HBsAg e seus lactentes foram
submetidos à investigação sorológica de outros marcadores virais da hepatite B (HBeAg,
anti-HBe, anti-HBc total, anti-HBc IgM e anti-HBs), no setor de sorologia do Laboratório
Municipal de Saúde Pública para determinação do perfil sorológico. Em seguida foram
encaminhadas ao ambulatório de infectologia do IMIP para receberem os resultados dos
seus exames e um acompanhamento mais direcionado (pesquisa do HBsAg nos parceiros,
imunização dos parceiros susceptíveis,
biópsia hepática e tratamento clínico quando
pertinente).
Os lactentes
de mães soropositivas
foram submetidos
ao acompanhamento
quantitativo (anti-HBs) da resposta imunológica à vacina, o qual não é realizado na
vacinação de rotina.
Métodos 32
3.9 Procedimentos para coleta de dados
3.9.1. Instrumento de coleta
Os dados foram obtidos pela própria pesquisadora através dos prontuários das
pacientes submetidas à “Avaliação de imunogenicidade e segurança de vacina
recombinante contra hepatite B em população de recém-nascidos e crianças”, cuja
triagem sorológica do HBsAg materno estava incluída .
Os dados foram coletados utilizando-se um formulário padronizado, pré-codificado
para entrada de dados no computador (ANEXO I).
3.9.2.Coleta de dados
Os registros das parturientes que concordaram em participar do presente estudo
foram adquiridos através dos livros de registro do laboratório do IMIP. As listagens dos
números de registros foram enviadas para o serviço de Arquivo Médico e Estatístico do
IMIP para obtenção dos prontuários. Os formulários foram revisados rigorosamente para
checagem das informações coletadas com as contidas nos prontuários.
4.PROCESSAMENTO E ANÁLISE DOS DADOS
4.1.Processamento dos dados
Após o preenchimento dos formulários, estes foram digitados em um banco de
dados específico criado no programa Epi-info versão 2000. A digitação foi realizada duas
vezes, em épocas diferentes e por pessoas diferentes. Ao final, foi obtida uma listagem dos
dois bancos para comparação e correção de possíveis erros de digitação, formulário a
formulário, sob supervisão do pesquisador.
Métodos 33
Ocorrendo erros ou ausência de dados, os formulários arquivados eram revisados.
Não sendo elucidativos os formulários, recorria-se novamente aos prontuários.
Após a revisão final, comparando-se as duas listagens e completando-se ou
corrigindo os dados pelos processos acima mencionados, foi então criado o banco de dados
definitivo, que foi submetido a testes de consistência e limpeza das informações para
serem exportados para os programas de análise estatística, gerando-se cópias de segurança
em disquetes.
5. ANÁLISE ESTATÍSTICA
As informações obtidas com os prontuários foram codificadas, armazenadas e
analisadas em um banco de dados montado no software de estatística EPI-INFO 6.04 e
SPSS “for Windows”.
Os dados foram descritos por médias, desvios-padrão e freqüências absolutas e
relativas, em tabelas apropriadas.
Foi estimada a prevalência do antígeno de superfície da hepatite B para o conjunto
das parturientes assistidas no IMIP durante o período do estudo e calculado o respectivo
intervalo de confiança.
Foram utilizadas análises univariadas (distribuição de freqüências) e calculado a
média, mediana e o desvio padrão das variáveis idade, peso do RN, idade gestacional do
RN e renda familiar.
Métodos 34
6. ASPECTOS ÉTICOS
O presente estudo foi submetido ao Conselho de Ética em Pesquisa (CEP) do IMIP
conforme resoluções 196/96 e 251/97 da Comissão Nacional de Ética em Pesquisa
(CONEP) e atendendo aos requisitos da DECLARAÇÃO DE HELSINQUE para pesquisa
em seres humanos.
Métodos 35
IV. RESULTADOS
Durante um período de sete meses, 1.584 gestantes foram avaliadas na hora do
parto para o estado de portadoras do vírus da hepatite B (HBV) através do rastreamento
do antígeno de superfície da Hepatite B neste serviço. A prevalência encontrada de
mães HBsAg + foi igual a 0,57% (9/1584) (tabela 1).
Tabela 1 – Prevalência do antígeno HBsAg em parturientes internadas no período
entre 1º de junho a 30 de dezembro de 2001 no IMIP. Recife, PE. 2001.
HBsAg
N
%
IC a 95%
Positivo
9
0,57
0,20 – 0,94
Negativo
1575
99,43
-
Total
1584
100
-
Fonte: Laboratório do IMIP, 2001.
As mães soropositivas para o HBsAg foram submetidas à pesquisa sorológica
dos outros marcadores virais da hepatite B em fevereiro de 2002 e setembro de 2002.
O perfil sorológico das mães soropositivas (HBsAg +) em fevereiro de 2002
(tabela 2) mostrou em 100% desta casuística a presença do anti-HBc total. Quando se
considerou a presença isolada do HBeAg e do anti-HBe os percentuais encontrados
foram 11,1% (1/9) e 44,4% (4/9) respectivamente. Em 44, 4% (4/9) dos casos havia
concomitantemente a presença de HBeAg e anti-HBe. Em nenhuma delas foi detectado
o anti-HBc IgM nem o anti-HBs (tabela 2).
Resultados 36
Tabela 2 – Resultados do Perfil sorológico de marcadores do vírus da Hepatite B
(HBV) em mães soropositivas para o antígeno HBsAg no IMIP. Recife, PE. Fevereiro
de 2002.
Resultado
Resultado
Resultado Resultado do
do anti-HBc
do HBsAg
do anti-HBc
HBeAg
IgM
Resultado
do anti- HBs
Reativo
Não Reativo
A – Reativo Não Reativo
Reativo
B – Reativo Não Reativo
Reativo
Reativo
Não Reativo
Não Reativo
C - Reativo Não Reativo
Reativo
Reativo
Reativo
Não Reativo
D - Reativo Não Reativo
Reativo
Reativo
Reativo
Não Reativo
E - Reativo Não Reativo
Reativo
Não Reativo
Reativo
Não Reativo
F - Reativo
Não Reativo
Reativo
Reativo
Reativo
Não Reativo
G - Reativo Não Reativo
Reativo
Não Reativo
Reativo
Não Reativo
H - Reativo Não Reativo
Reativo
Reativo
Reativo
Não Reativo
I - Reativo
Reativo
Não Reativo
Reativo
Não Reativo
Não Reativo
Não Reativo
Resultado do
anti-HBe
Fonte: Laboratório Municipal de Saúde Pública
Em setembro de 2002, realizou-se nova coleta sanguínea nas mães soropositivas
e outro perfil sorológico materno, que confirmou em 100% (9/9) a presença do antiHBc total. Em 88,9% (8/9) detectou-se a presença do anti-HBe e em apenas 11.1% (1/9)
a presença do HBeAg sem anti-HBe. Em nenhuma delas foi encontrado o anti-HBc
IgM, nem o anti-HBs (tabela 3).
Resultados 37
Tabela 3 – Resultados do Perfil sorológico de marcadores do vírus da Hepatite B
(HBV) em mães soropositivas para o antígeno HBsAg no IMIP. Recife, PE. Setembro
de 2002.
Resultado do
Resultado do anti-HBc Resultado do Resultado do Resultado do Resultado do
HBsAg
IgM
anti-HBc
HBeAg
anti-HBe
anti-HBs
A- Reativo
Não Reativo
Reativo
Não Reativo
Reativo
Não Reativo
B – Reativo
Não Reativo
Reativo
Reativo
C- Reativo
Não Reativo
Reativo
Não Reativo
Reativo
Não Reativo
D- Reativo
Não Reativo
Reativo
Não Reativo
Reativo
Não Reativo
E -Reativo
Não Reativo
Reativo
Não Reativo
Reativo
Não Reativo
F- Reativo
Não Reativo
Reativo
Não Reativo
Reativo
Não Reativo
G – Reativo
Não Reativo
Reativo
Não Reativo
Reativo
Não Reativo
H – Reativo
Não Reativo
Reativo
Não Reativo
Reativo
Não Reativo
I – Reativo
Não Reativo
Reativo
Não Reativo
Reativo
Não Reativo
Não Reativo Não Reativo
Fonte: Laboratório Municipal de Saúde Pública
Em relação à idade gestacional dos RN, a maioria (60%) teve idade gestacional
acima de 40 semanas e nenhum deles teve idade gestacional abaixo de 36 semanas
(tabela 4).
Tabela 4 - Distribuição da freqüência segundo a idade gestacional (semanas) dos RN de
mães soropositivas para o antígeno HBsAg no IMIP, Recife, 2001.
HBs Ag
Idade Gestacional (Semanas)
Positivo
N
%
4
40,0
36 ⎢⎯ 40
6
60,0
40 ⎢⎯ 42
Total
10
100,0
Média = 39 semanas
Mediana = 40 semanas
DP= 1,65 semanas
Resultados 38
No que se refere ao peso ao nascer dos RN, nove (90%) deles não apresentaram
baixo peso ao nascer (< 2500g), com exceção de um dos gêmeos (tabela 5).
Tabela 5 - Distribuição da freqüência segundo o peso ao nascer dos RN de mães
soropositivas para o antígeno HBsAg no IMIP, Recife, 2001
HBs Ag
Peso ao nascer (g)
Positivo
N
%
1
10,0
2000 ⎢⎯ 2500*
7
70,0
2500 ⎢⎯ 3500
2
20,0
3500 ⎢⎯ 4000
Total
10
100,0
Média = 3011g
Mediana = 2982 g
DP= 470 g
* Apenas um RN (gemelar) teve peso ao nascer igual a 2.145g
Como podemos observar na tabela 6, em relação à idade materna o maior
percentual de gestantes soropositivas para Hepatite B foi encontrado na faixa etária
entre 15 a 30 anos.
Tabela 6 – Distribuição da freqüência segundo a idade das mães soropositivas para o
antígeno HBsAg no IMIP, Recife, 2001.
HBs Ag
Idade (anos)
Positivo
N
%
2
22,2
13 ⎢⎯ 15
5
55,6
15 ⎢⎯ 30
2
22,2
30 ⎢⎯ 40
Total
9
100,0
Média = 24,4 anos
Mediana = 24,0 anos
DP= 7,75anos
De acordo com a tabela 7, a maioria das gestantes soropositivas (HBsAg +)
segundo a escolaridade tinha o primeiro grau incompleto.
Tabela 7 – Distribuição da freqüência segundo a escolaridade das mães soropositivas
para o antígeno HBsAg no IMIP. Recife, PE. 2001.
HBs Ag
Escolaridade (anos)
Positivo
N
%
1º Grau incompleto
5
55,6
1º Grau completo
0
0,0
2º Grau incompleto
1
11,1
2º Grau completo
3
33,,3
Total
9
100,0
Resultados 39
Na tabela 8, a união consensual(67,7%) foi o estado civil que teve maior
predominância entre as mães HBsAg
positivas. Observa-se também que 88,9%
referiam ter parceiro sexual único (tabela 11).
Tabela 8 – Distribuição da freqüência segundo o estado civil das mães soropositivas
para o antígeno HBsAg no IMIP. Recife, PE. 2001.
HBs Ag
Estado Civil
Positivo
N
%
Solteira
1
11,1
Casada
2
22,2
Viúva
0
0,0
Separação Judicial
0
0,0
União Consensual
6
66,7
Total
9
100,0
No tocante as ocupações 66,7%(6/9) das mães desempenhavam apenas
atividades domésticas (tabela 9).
Tabela 9 - Distribuição da freqüência segundo a ocupação das mães soropositivas para
o antígeno HBsAg no IMIP, Recife, 2001.
HBs Ag
Ocupação
Positivo
N
%
Do lar
6
66,7
Recepcionista
1
11,1
ASG
1
11,1
Cozinheira
1
11,1
Total
9
100,0
De acordo com a renda familiar mensal, as mães soropositivas (55,5%) tinham
média salarial correspondente a R$: 224,00 reais.
Tabela 10 - Distribuição da freqüência segundo a renda familiar das mães soropositivas
para o antígeno HBsAg no IMIP. Recife, PE. 2001.
HBs Ag
Renda Familiar (Salário Mínimo)
Positivo
N
%
1
11,1
0 ⎢⎯ 1
8
88,9
1 ⎢⎯ 2
Total
9
100,0
Média = 224,4
Mediana = 200,00
DP= 66,16
Resultados 40
No que se refere ao número de parceiros sexuais, a maioria das mães
soropositivas (88,9%) tinha parceiro sexual único (tabela 11).
Tabela 11 - Distribuição da freqüência segundo número de parceiros sexuais das mães
soropositivas para o antígeno HBsAg no IMIP. Recife, PE. 2001.
HBs Ag
Nº de parceiros
Positivo
N
%
1
8
88,9
3
1
11,1
Total
9
100,0
Os lactentes
das mães com soropositividade para o HBsAg foram
acompanhados e avaliados após a terceira dose da vacina de DNA recombinante do
laboratório SmithKline em setembro de 2002. O perfil sorológico pós-vacinal desses
lactentes encontra-se ilustrado na tabela 12. Do total de 10 lactentes (um gemelar) das 9
mães HBsAg +, oito dos lactentes (80%) obtiveram soroproteção, porém dois (20%)
lactentes (gemelar) não apresentaram títulos detectáveis de anticorpos anti-HBs
considerados soroprotetores (gêmeos) e por este motivo foram revacinados (4ª dose).
Nenhum dos lactentes apresentou anticorpos anti-HBc IgM. Dos oito lactentes que
apresentaram anticorpos anti-HBs, 62,5% (5/8) também foram reagentes para os
anticorpos anti-HBc total (anti-HBs e anti-HBc total). Destes, 37,5% (3/8) apresentou
soropositividade para o anti-HBe (anti-HBs, anti-HBc total e anti-HBe). Apenas dois
lactentes (20%) apresentaram anticorpos anti-HBs isoladamente. Nos dois lactentes
(gemelar) que não apresentaram anticorpos anti-HBs, detectaram-se a presença de
anticorpos anti-HBc total e anti-HBe. Os gemelares foram revacinados (4ª dose).
Nenhum lactente apresentou antígeno HBsAg e HBeAg reativos (tabela 4).
Resultados 41
Tabela 12 – Resultados do Perfil sorológico de marcadores do vírus da Hepatite B
(HBV) nos lactentes de mães soropositivas para o antígeno HBsAg no IMIP. Recife,
PE. Setembro de 2002.
Resultado do
HBsAg
Resultado do Resultado do Resultado do Resultado do Resultado do
anti-HBc IgM anti-HBc
HBeAg
anti-HBe
anti-HBs
A - Não Reativo* Não Reativo
Reativo
Não Reativo
Reativo
Não Reativo
A - Não Reativo* Não Reativo
Reativo
Não Reativo
Reativo
Não Reativo
B - Não Reativo
Não Reativo Não Reativo
Não Reativo
Não Reativo
Reativo
C - Não Reativo
Não Reativo
Reativo
Não Reativo
Reativo
Reativo
D - Não Reativo
Não Reativo
Reativo
Não Reativo
Reativo
Reativo
E - Não Reativo
Não Reativo
Reativo
Não Reativo
Não Reativo
Reativo
F - Não Reativo
Não Reativo Não Reativo
Não Reativo
Não Reativo
Reativo
Não Reativo
Não Reativo
Reativo
H - Não Reativo Não Reativo Não Reativo
Não Reativo
Não Reativo
Reativo
I - Não Reativo
Não Reativo
Reativo
Reativo
G - Não Reativo Não Reativo
Não Reativo
Reativo
Reativo
Fonte: Laboratório Municipal de Saúde Pública
* RN gemelar (G1 e G2) respectivamente.
Resultados 42
V. DISCUSSÃO
A prevalência do antígeno de superfície da hepatite B (0,57%) encontrada no
nosso estudo (9/1584), foi semelhante aos achados de SABINO et al (1992) na
cidade de São Paulo, aos de SANTOS et al (1995) na Bahia, aos de OLIVEIRA et al
(1993) no Rio de Janeiro e aos de CARDOSO et al (1996) em Goiânia. SABINO e
colaboradores encontraram uma soroprevalência de 0,4% de positividade para o
HBsAg em gestantes atendidas em oito centros médicos do Butantã, subdistrito da
cidade de São Paulo. SANTOS et al, avaliando a prevalência de gestantes portadoras
do vírus da hepatite B e sua transmissão vertical, na cidade de Salvador (BA),
detectaram 0,6% de gestantes soropositivas para o HBV, mesmo percentual
registrado por OLIVEIRA et al em 1299 parturientes na cidade do Rio de Janeiro.
Em Goiânia (GO), CARDOSO et al analisaram o soro de 1459 gestantes
/parturientes e diagnosticaram oito soropositivas para o HBsAg, correspondendo,
nesta casuística, a uma prevalência de 0,5%.
Resultados divergentes aos da nossa casuística foram encontrados por SILVA
(1984), na cidade de Salvador (BA), DUARTE et al (1997) na cidade de Ribeirão
Preto (SP) e BALTAZAR JÚNIOR em Recife (2000). SILVA (1984) em tese
apresentada à Universidade Federal da Bahia, avaliando 1382 gestantes, encontrou
uma soropositividade para o HBsAg de 1,7% (23/1382). No Hospital das Clínicas da
Universidade de São Paulo, DUARTE et al (1997) examinando 7992 parturientes na
cidade de Ribeirão Preto, obtiveram uma soroprevalência de 0,95% para o HBsAg.
Comparando-se nossos achados (2001), os de SABINO et al (1992), SANTOS et al
(1995), OLIVEIRA et al (1993), CARDOSO et al (1996) e os de DUARTE et al
(1997) aos de SILVA (1984), observa-se que houve uma tendência à diminuição da
Discussão 43
prevalência desse antígeno (HBsAg) nas últimas décadas. Esses achados indicam
que apesar da hepatite B não ter a mesma divulgação na mídia que a AIDS,
campanhas educativas (uso de preservativos, seringas descartáveis, materiais
esterilizados e maior segurança transfusional nos exames dos bancos de sangue) em
relação à AIDS e/ou o advento de vacinas contra hepatite B, podem ter contribuído
forma diretamente ou diretamente para a diminuição da transmissão do vírus da
hepatite B.
No estudo realizado na maternidade da encruzilhada, localizada na região
metropolitana do Recife, a prevalência de gestantes soropositivas verificada foi cinco
vezes superior a da nossa casuística, ou seja, igual a 3.1% (14/450) em 450 mulheres
(BALTAZAR JÚNIOR, 2000). Esses resultados se assemelham aos encontrados
(3.2%) em um estudo recente (ano 2000-2001) em 1460 mulheres, no estado do
Amazonas, segundo comunicação verbal de KIESSLICH. Esta semelhança poderia
nos parecer a priori paradoxal, já que as realidades endêmicas pelo vírus HBV na
região Norte e Nordeste são conhecidamente distintas (KIESSLICH, 2001). A região
Norte é tradicionalmente classificada como uma área de alta endemicidade para
hepatite B e, o Nordeste uma área de baixa endemicidade. Reforçando esta segunda
hipótese, quando consultamos o Sistema de Banco de dados de Sangue (SBS) da
Fundação de Hematologia e Hemoterapia do Estado de Pernambuco (HEMOPE)
constatamos que a prevalência de portadores de HBsAg na população de prédoadores de sangue na região metropolitana do Recife é baixa. Nos últimos quatro
anos, a prevalência de HBsAg+ encontrada em 1998, 1999, 2000 e 2001 foi igual a
0.71% (555/77724), 0.97% (787/ 81007), 1.13% (981/87173) e 1.35% (1252/ 92775)
respectivamente. Calculando-se a média (aritmética) , obtivemos uma prevalência
igual a 1.06% para uma média de 84669 pré-doadores. Vale Ressaltar que estes
Discussão 44
resultados foram obtidos a partir de testes sorológicos, calibrados pelas normas
técnicas dos HEMOCENTROS. O cut-off da triagem sorológica dos doadores é no
mínimo 20% superior ao cut-off estabelecido para diagnóstico. Isto resulta
obviamente no aumento da sensibilidade e diminuição da especificidade; o que traz a
vantagem de elevar a segurança transfusional, mas por outro lado eleva o número de
testes falso-positivos. Portanto, esses dados confirmam que a cidade de Recife/PE é
uma região de baixa endemicidade. Nos doadores que responderam aos chamados
por telegrama do HEMOPE realizou-se testes confirmatórios, que revelou no ano de
2001, uma prevalência de HBsAg+ igual a 0.33%. Estes resultados mais específicos
que os anteriores nos aproximam mais da real prevalência do HBsAg nesses
doadores.
No estudo de BALTAZAR JÚNIOR, o tamanho amostral pequeno (450
mulheres) pode ter falseado os resultados e/ou uma população de alto risco para
HBV pode ter sido aleatoriamente selecionada, já que o recrutamento foi voluntário.
Em termos mundiais, em concordância com nossos resultados, BART et al
(1996), investigando 9006 parturientes na Suíça, encontraram uma prevalência de
soropositividade para o HBsAg igual a 0,67%.
ISACSOHN et al (1994), em
Jerusalém (Israel), avaliaram 6572 mulheres no momento do parto, encontraram uma
soroprevalência de positividade para o HBsAg de 0,64%. Na Irlanda, HEALY et al
(2001) analisaram a prevalência do HBsAg+ em 3484 mulheres, encontrando 16
soropositivas, correspondendo a 0,45%. Na França, o estudo de MICHAULT et al
(2000) revelou 0,63% de positividade para o HBsAg, entre 1455 parturientes da
população francesa da ilha de Sain Pierre.
Em contraste, prevalências mais elevadas foram encontradas em Bobo
Dioulasso, Burkina Faso, África onde DAO et al (2001) observaram uma prevalência
Discussão 45
de 10,7% de portadoras do antígeno HBsAg em 917 grávidas. Outro estudo realizado
por MADZIME et al (1999) em 984 parturientes assistidas na maternidade escola da
Universidade de Zimbabwe em Harare-África, constatou uma prevalência de 25% de
soropositividade para o HBsAg. Na cidade de Delhi, Índia, PRAKASH et al (1998),
estudando 1112 gestantes, encontraram 9.5% de gestantes HbsAg+. Em Hong Kong,
KWAN et al (1997) apesar de afirmarem haver um declínio na prevalência de
portadoras de HBsAg na população adulta local, encontraram um porcentual de 10%.
Percentuais menos elevados (3,5%) foram apontados por RUMI et al (1998) em 1800
parturientes atendidas num hospital público na cidade de Bangladesh-Índia.
MUÑOZ et al (1997), estudaram 6253 gestantes no México, encontrando uma
prevalência para o HBsAg+ de 1,67% em gestantes saudáveis.
Por outro lado, percentuais inferiores aos da nossa casuística foram
encontrados em países latino-americanos. Um estudo realizado no Hospital de
Ginecopediatria
no
México,
ARRIAGA
et
al
(2000)
encontraram
uma
soropositividade de 0,33% para o HBsAg em 1500 gestantes de baixo risco. Outro
estudo, também no México, IBARRA et al (1996), analisando 1500 gestantes
mexicanas, determinou uma prevalência de 0,26%. Ainda no México, SÁNCHEZ et
al (1995), observaram em 1443 soros maternos, quatro soros positivos para o
HBsAg, uma prevalência de 0,27%. No Peru, VASQUEZ et al (1999) mediante um
estudo retroprospectivo em gestantes residentes em áreas de diferentes endemicidade
de HBV, encontraram uma prevalência de 0,38%
em 2086 gestantes (8/2086)
avaliadas no Instituto Materno Perinatal, localizado em Lima, considerada uma área
de baixa endemicidade. Uma pesquisa em Cuba, realizada por MILIÁN et al (1999)
em 5837 gestantes, nos municípios de Guanabacoa e Regla, entre junho de 1990 a
Discussão 46
junho de 1994, detectaram 20 casos com antígeno de superfície positivo para a
hepatite B, resultando numa prevalência de 0,3%.
Existem diferenças muito evidentes em termos geográficos, climáticos, sócioeconômicos, culturais e na origem étnica da população mundial e todas essas
diferenças interferem na epidemiologia das doenças. A prevalência da hepatite B é
bastante variável dependendo da endemicidade da infecção na região geográfica e
população estudada (gestantes, pré-doadores de sangue, grupos de riscos). Em áreas
do mundo onde a hepatite B crônica é hiperendêmica, a maioria dos portadores
adquiriram a infecção no período neonatal, subsequente à transmissão vertical (XU,
1991; MARGOLIS, 1991) . Em áreas de prevalência intermediária predomina a
transmissão horizontal, cujos maiores índices ocorrem entre adolescentes e adultos.
Nas áreas de baixa prevalência, predominam as transmissões sexual e parenteral,
sendo os adolescentes e adultos jovens os mais atingidos (MARGOLIS et al, 1991).
Os estudos epidemiológicos sobre a prevalência do HBV em várias regiões do
mundo possibilitaram determinar a existência de grupos populacionais onde a
infecção é mais freqüente do que na população geral. São os chamados grupos de
risco: toxicômanos, hemofílicos, hemodializados, homossexuais masculinos,
antecedentes de DST, antecedentes de hemotransfusão, exposição ocupacional
(profissionais da área de saúde) e etnia (população asiática, africana e indígena)
(CDC, 1988).
No Brasil, várias pesquisas constataram prevalências mais altas nos grupos
de risco, como o estudo de TELES et al (1999) em pacientes hemodializados, que
encontrou uma prevalência de 12% na cidade de Goiânia (GO), a de MIRANDA et
al (1999) em mulheres atendidas numa clínica de doenças sexualmente
transmissíveis em Vitória (ES), cuja prevalência foi 5,4%. Prevalência esta
Discussão 47
semelhante à encontrada por MENDES et al (2000) em 1693 pacientes atendidas no
ambulatório especializado para AIDS no Hospital das Clínicas da Universidade de
São Paulo, onde a prevalência foi igual a 5,7. No Rio de Janeiro, OLIVEIRA et al
(1999) encontraram uma prevalência de 7,8% em usuários de drogas injetáveis.
Em nossa casuística, o perfil sorológico materno das portadoras do antígeno
de superfície da hepatite B (HBsAg+), realizado em fevereiro de 2002, nos mostra
que todas as mães apresentaram soropositividade para o anti-HBc total e nenhuma
apresentou anticorpos anti-HBc IgM, nem anticorpos anti-HBs, caracterizando o
estado de portadoras crônicas. A presença isolada do antígeno HBeAg (11,1%), nas
mães soropositivas, está geralmente associada a uma replicação viral intensa. No
entanto, a ausência desse antígeno não afasta a possibilidade de transmissão, uma vez
que a infecção por cepas mutantes incapazes de sintetizar HBeAg podem manter a
infectividade (AKARCA & LOK, 1995). O seu desaparecimento está correlacionado
com o aparecimento dos anticorpos anti-HBe. A presença isolada do anticorpo antiHBe, em 44,4% das mães HBsAg+ (4/9), indica geralmente provável evolução para a
cura, com parada da replicação viral. No entanto, esse conceito não pode ser
considerado definitivo, uma vez que a concomitância de anti-HBe e HBV-DNA já
foi demonstrada (BONINO, 1986). A presença simultânea de antígenos HBeAg e
anticorpos anti-HBe em 44,4% dos soros das mães HBsAg+ (4/9) não definiu o curso
evolutivo da doença, pois surgiram os anticorpos anti-HBe, mas não desapareceram o
antígeno HBeAg (se isto ocorrer, a evolução é favorável à cura). Sendo necessário a
repetição de novos testes sorológicos. Por esta razão, realizou-se após sete meses
nova coleta sanguínea e os soros foram novamente testados para todos os marcadores
do HBV.
Discussão 48
Os achados do perfil sorológico materno das portadoras do antígeno HBsAg
realizado em setembro de 2002 (com nova
amostra de soro) confirmaram
a
persistência do antígeno HBsAg reagente por mais de seis meses. Este fato,
isoladamente, já caracteriza o estado de portadoras crônicas. A presença do antiHBc total e a ausência do anticorpo anti-HBc IgM em 100% dos soros maternos,
ratificaram o estado de portadoras crônicas. A presença isolada do anticorpo antiHBe detectado em 88,9% (8/9) dos soros maternos e o desaparecimento do antígeno
HBe revelou a ocorrência de uma soroconversão. Esta soroconversão anti-HBe é
geralmente o prognóstico da evolução para a cura (ALDERSHVILE et al, 1980;
BONINO et al, 1986). No entanto, a seleção possível de uma cepa mutante incapaz
de sintetizar o antígeno HBeAg traduz-se, igualmente, como uma soroconversão
anti-HBe e limita o valor prognóstico dos marcadores HBeAg e anti-HBe (TONG &
TREPO, 1997). Neste caso só o doseamento do DNA do vírus elucidaria o
diagnóstico, mas devido o alto custo e a tecnologia complexa não é utilizado
rotineiramente. A presença isolada do antígeno HBeAg
HBsAg+ ,
em 11.1% das mães
indica uma fase de intensa replicação viral e, portanto, maior
infectividade. Por outro lado, a ausência desse antígeno não afasta a possibilidade de
transmissão,
uma vez que infecção por cepas mutantes incapazes de sintetizar
HBeAg podem manter a infectividade (AKARCA & LOK, 1995). Portanto, todas as
mães são portadoras crônicas, a grande maioria com evolução favorável para a cura e
parada da replicação viral; com exceção de uma mãe com soropositividade para
HBeAg, que representa um acurado indicador de replicação viral e, por conseguinte
uma maior tendência à cronicidade.
Analisando as características perinatais (idade gestacional e peso ao nascer)
dos lactentes de mães com soropositividade para o antígeno HBsAg, observamos
Discussão 49
que, com exceção dos dois lactentes (2/10) que nasceram pré-termo e um deles com
baixo peso ao nascer, devido à gemelaridade, a presença do antígeno de superfície
(HBsAg) nas mães soropositivas não alterou o curso da gravidez, nem afetou o
crescimento fetal intra-uterino. Esses achados coincidem com os de WONG et al
(1999) em Hong Kong, que realizaram um estudo de caso-controle comparando as
características perinatais das 824 mulheres portadoras do antígeno de superfície da
hepatite B (casos) com 6281 mulheres sem o antígeno HBsAg (controles),
constataram que as incidências de parto prematuro, rotura prematura e precoce das
membranas, crescimento intra-uterino retardado, icterícia neonatal, distrofia fetal,
asfixia perinatal, anormalidades congênitas, anomalias do trato gastrointestinal e
mortalidade perinatal foram iguais nos dois grupos, concluindo que a presença do
antígeno de superfície (HBsAg) em mulheres grávidas, não representa nenhum risco
adicional à gestação.
No nosso estudo encontramos uma maior prevalência de gestantes
soropositivas na faixa etária entre 15-30 anos. No Brasil estes achados coincidem
com os relatados por SILVA (1984) , CARDOSO et al (1996) e BALTAZAR
(2000), respectivamente nas cidades de Salvador/BA, Goiânia/GO e Recife/PE. A
idade média em nossa casuística foi 24 anos. ARRIAGA et al (2000), no México,
referiram que a idade média das gestantes soropositivas foi igual a 26 anos.
Quanto ao nível sócio-econômico, utilizamos como parâmetro a renda
familiar calculada pelo número de salários mínimos vigente, sendo a média salarial
obtida igual a 224,00 reais. Portanto, esses dados demonstram que todas as
parturientes soropositivas pertencem às classes sociais menos abastadas, assim como
os de SILVA (1984) e BALTAZAR (2000). Um levantamento da soroprevalência
para o HBV em 3653 indivíduos, realizado recentemente no Brasil, mostrou
Discussão 50
prevalência mais elevada na classe sócio-econômica baixa em todas as faixas etárias
e em ambos os sexos, e nas quatro regiões estudadas (Sudeste, Norte, Nordeste e Sul)
(CLEMENS et al, 2000). Na Venezuela, um estudo realizado comparando a
prevalência do HBsAg em gestantes de nível sócio-econômico baixo atendidas em
uma maternidade pública, com um grupo de gestantes atendidas em uma maternidade
privada, observaram uma maior prevalência de soropositividade para o HBsAg na
maternidade pública (PUJOL FH et al, 1994).
Em relação à escolaridade, a maioria das mães soropositivas nesse estudo
possuía até o primeiro grau incompleto, concordando com os achados de PASSOS et
al (1993), MIRANDA (1999) e BALTAZAR (2000). No entanto, resultados
divergentes foram citados por ARRIAGA et al (1997), que relataram que a maioria
das gestantes por eles estudadas tinha no mínimo o 2° grau completo.
A infecção pelo HBV pode ocorrer em qualquer pessoa, independente da
atividade profissional que exerce. No entanto, os profissionais da área de saúde estão
mais expostos a esse vírus devido o contato com pacientes e a manipulação de
fluidos corporais que são fatores de risco de transmissão ocupacional (CDC, 1988).
Em nosso estudo, como pudemos observar nenhuma das mães soropositivas
exerciam atividades profissionais na área de saúde.
No que se refere ao número de parceiros sexuais, com exceção de uma mãe
soropositiva para o HBsAg (1/9) que tinha história pregressa de três parceiros
sexuais (pacientes com múltiplos parceiros sexuais têm maior risco de DST) , a
maior prevalência (8/9) ocorreu entre aquelas que afirmaram ter parceiro sexual
único. Com relação aos parceiros sexuais dessas pacientes, nenhum deles tinha
comportamento de risco ou outros fatores de risco tradicionalmente conhecidos para
hepatite B, segundo informação verbal dos mesmos. Não podemos afastar a
Discussão 51
possibilidade de ter existido viés de informação, pelo fato das parturientes e seus
parceiros sexuais não responderem com veracidade às questões, por se sentirem
constrangidos. Inclusive, um estudo por JONAS et al (1987), realizado em 5356
mulheres, para determinar se os fatores de riscos dos CDC para hepatite B poderiam
ser considerados indicadores confiáveis do estado de portadora, observou que uma
das possíveis causas seria a ausência da abordagem pelo profissional da saúde e/ou a
relutância das pacientes em fornecer informações tais como antecedentes de DST e
uso de drogas injetáveis (JONAS et al, 1987).
Nenhuma das mães soropositivas tinha antecedente de hemotransfusão, DST,
drogas injetáveis e exposição ocupacional. Inclusive, três parceiros dessas
parturientes (3/9) não eram portadores do HBsAg (HBsAg negativo) e um deles
adquiriu imunidade natural ao HBV, apresentou anti-HBs positivo sem antecedente
de vacina contra-hepatite B. Portanto, no nosso estudo, a maioria das mães
soropositivas não tinha fatores de risco classicamente conhecidos de acordo com os
critérios do CDC. Os Centros de Controle de Doenças (CDC, 1988) considera como
fatores de risco para HBV em gestantes: etnia (população indígena, africana e
asiática), antecedentes de hemotransfusão, antecedentes de DST, exposição a
indivíduos com hepatite (parceiro portador), uso de drogas injetáveis e exposição
ocupacional (profissionais da saúde).
Esses achados coincidem com os da literatura mundial onde, na maioria dos
estudos, a análise dos fatores de risco tem demonstrado baixa preditividade:
BUTTERFIELD et al (1990) estudando 1466 gestantes no Texas, encontraram 12
(0,82%) mulheres soropositivas para o HBsAg, das quais apenas 6 (seis) eram
portadoras de fatores de risco. JONAS et al. (1987) analisaram 5356 soros de
Discussão 52
gestantes americanas, detectando 64 (1,2%) portadoras do HBsAg, porém apenas 34
com fatores de risco identificáveis. Na Índia, uma pesquisa realizada com 1800
gestantes, RUMI et al (1998) identificou 63 (3,5%) soropositivas, destas 41 sem
fatores de risco.
No Brasil, em dissertação de mestrado realizada na Universidade Federal da
Bahia (SILVA, 1984) avaliando 1382 gestantes, detectou 23 (1,7%) soropositivas,
entre as positivas, os fatores de risco estudados (números de pacientes sexuais, uso
de drogas injetáveis, antecedente de hemotransfusão, antecedentes de DST,
antecedente de icterícia e quadro infeccioso na gestação atual) não se revelaram
importantes na determinação da positividade para o HBsAg, pois apenas uma mãe
apresentou fator de risco.
Devido a maioria das gestantes portadoras do HBsAg não ter nenhum fator de
risco identificável para hepatite B, o CDC (Centro de Controle de Doenças) e o
ACOG (Colégio Americano de Ginecologistas e Obstetras) passaram a recomendar o
rastreamento sorológico para hepatite B em todas as pacientes no pré−natal,
independente da presença de fatores de risco.
Nos Estados Unidos vários estudos foram realizados para avaliar se o
rastreamento universal de rotina era custo-efetivo. Uma revisão da literatura
realizada por AREVALO & WASHINGTON calculou que o rastreamento de rotina
em americanas poderia resultar numa economia de US$ 105 milhões de dólares ao
ano. No entanto, outros estudos não têm considerado o rastreamento universal custoefetivo quando são envolvidos pacientes de clínicas privadas e populações de baixa
prevalência, e questionam a recomendação do CDC e ACOG, com
base nas
Discussão 53
estatísticas norte-americanas onde a prevalência de soropositividade para o HBsAg é
baixa (0,14 a 3%) (CHRISTIAN & DUFF, 1989; MORRIS & SABETTI, 1993).
Embora não exista um consenso na avaliação dessa relação custo/benefício da
determinação do antígeno HBsAg em todas as gestantes, a maioria dos estudos
demonstraram que os benefícios a longo prazo em prevenir a doença hepática crônica
(cirrose e carcinoma hepatocelular) tornam o teste do HBsAg de rotina durante o prénatal, tão custo-efetivo quanto outras práticas de exames em doadores de sangue e
exames pré-natais já implementadas (DELAGE et al, 1986; AREVALO &
WASHINGTON, 1988; KANE, 1988; KRAHN & DETSKY, 1993).
No Brasil, os dados acerca da prevalência do HBV na população obstétrica
são subestimados, porque a investigação sorológica do antígeno HBsAg não faz parte
dos exames de rotina da assistência pré-natal dos Serviços de Saúde Pública, mesmo
quando os fatores de risco para hepatite B estão presentes. Os dados disponíveis são
baseados na análise de bancos de sangue, os quais não refletem a população geral.
Carecem estudos em nosso meio, que revelem a real prevalência do HBsAg
na população obstétrica nas cinco regiões brasileiras, visando discutir se a inclusão
do rastreamento pré-natal é custo-efetivo, tendo em vista a redução dos danos
causados a longo prazo, como a cirrose e o carcinoma hepatocelular. Adequando a
inclusão ou não de acordo com a realidade (endemicidade) de cada região brasileira.
Diante da falta de inquérito epidemiológico na região Nordeste do Brasil, os
dados disponíveis são baseados em bancos de sangue (SBS), os quais não refletem a
realidade. Será realizado em 2003, um estudo de base populacional das infecções
pelo vírus B e C na região Nordeste, para estimar a prevalência da hepatite B e C e
identificar os fatores de risco para essas hepatites.
Discussão 54
No nosso país, os recursos destinados à saúde pública são escassos e “os
problemas decorrentes do atraso”, tais como a cobertura insuficiente da assistência
pré-natal e a má qualidade dessa assistência, especialmente na região Nordeste, ainda
são prioritários e necessitam de contornos definidos (ampliação da rede de cobertura
do pré-natal e melhoria da assistência pré-natal) , antes da inclusão do rastreamento
sorológico universal do HBsAg nos exames de rotina da assistência pré-natal. Uma
vez que a vacinação universal contra hepatite B em crianças abaixo de um ano,
adolescentes e grupos de risco já foi implementado.
Em relação ao perfil sorológico pós-vacinal dos lactentes de mães HBsAg+
(um mês após a terceira dose da vacina de DNA recombinante do laboratório
SmithKline), observamos que com exceção dos dois lactentes (gemelar), ambos
nascidos pré-termo (Idade Gestacional < 37 semanas) e apenas um deles com
antecedente de baixo peso ao nascer (peso < 2500g), que não apresentaram níveis
detectáveis de anticorpos anti-HBs adequados, os demais lactentes 8/10 (80%)
apresentaram níveis detectáveis de anticorpos anti-HBs considerados soroprotetores,
conferindo a imunogenicidade vacinal. Os dois lactentes (gemelar) que não
apresentaram títulos detectáveis de anti-HBs considerados adequados, foram
revacinados (4ª dose adicional) e submetidos ao acompanhamento quantitativo da
resposta imunológica e novas doses adicionais de vacina (no máximo três doses
adicionais), caso necessárias, até que a detecção do título de anticorpos atinja o nível
considerado soroprotetor, o que não seria possível na vacinação de rotina. Pois,
mesmo com as vacinas de uso consagrado após as três doses habituais, existe uma
possibilidade de não se obter uma resposta considerada adequada.
Discussão 55
Por outro lado, não podemos deixar de citar duas possibilidades remotas,
níveis não detectáveis de anti-HBs, dependendo da resposta individual, podem ser
protetores contra HBV (ZUCKERMAN,1996). No entanto, níveis detectáveis não
significam necessariamente imunidade protetora (CHAU et al, 1991).
Nossos achados foram concordantes com os de MOTTA (2000) que
avaliando a imunogenicidade da vacina contra hepatite B em recém-nascidos a termo
e pré-termo, observou que embora a soroproteção induzida pela vacina em recémnascidos e crianças seja mais alta, atingindo taxas de 95% a 100%, a prematuridade e
o baixo peso ao nascer são fatores que influenciam negativamente na eficácia da
vacinação, ocasionando menor soroproteção. Em relação à presença de anticorpos
anti-HBc total e anti-HBe, deve-se a passagem de anticorpos maternos. Nenhum dos
lactentes apresentou anticorpos anti-HBc IgM, nem antígenos HBeAg e HBsAg.
Em recém-nascidos e crianças a soroproteção induzida pela vacina é ainda
mais alta, atingindo taxas de 95% a 100%, com exceção dos recém-nascidos
prematuros ou com baixo peso ao nascer, ou infectados pelo HIV (MOTTA, 2000;
SUCCI, 2000).
Todavia, estudos comparando as duas estratégias (vacina isolada / HBIG e
vacina), concluíram diferenças estatisticamente significante quando se associa a
HBIG à vacina (HSU et al, 1998; SEHGAL et al, 1992). Outros estudos avaliando a
vacina isoladamente concluíram que embora esta conduta apresente uma eficácia de
65-96%, a vacina associada à imunoglobulina tem uma eficácia de 75%-95%
(WONG et al, 1984; LO et al, 1985; IP et al, 1989; XU et al, 1995).
Cumpre ressaltar que na época desta pesquisa, os recém-nascidos foram
imunizados apenas com a vacina belga de DNA recombinante,
porque a
administração da imunoglobulina associada à vacina não estava incluída no
Discussão 56
protocolo da pesquisa de onde esse estudo foi derivado (“Avaliação de
Imunogenicidade e segurança de vacina recombinante contra hepatite B em
população de recém-nascidos e crianças”), atendendo às recomendações do
Ministério da Saúde.
O poder imunogênico das vacinas recombinantes alcança taxas de
soroproteção acima de 90% dos receptores adultos sadios quando utilizadas em
esquemas de três doses, com intervalos de um mês entre a primeira e a segunda dose
e a terceira dose seis meses após a primeira, de acordo com os estudos de FORTUIN
et al (1994), HOURVITZ et al (1996) e GELLIN et al (1997).
Além da redução do número de portadores de HBV, as vacinas contra
hepatite B têm um efeito adicional indireto protetor na população não vacinada e de
susceptíveis (DA VILLA et al, 1998). Isto ressalta a importância da adoção da
vacinação em massa na população infantil, adolescentes e grupos de risco.
Discussão 57
VI. CONCLUSÕES
1) A prevalência da hepatite B nas parturientes do IMIP revelou-se baixa, 0,57%
(IC = 0,20 –0,94) em 1584 amostras de soro avaliadas (9/1584).
2) O perfil sorológico materno das soropositivas
constatou que
todas eram
portadoras crônicas (9/9), a grande maioria (8/9) evoluindo favoravelmente para a
cura e apenas uma delas (1/9) com propensão a cronicidade.
3) A presença do HBsAg materno não afetou o curso gestacional, nem o crescimento
fetal intrauterino. Dois (2/10) lactentes (gemelar) nasceram pré-termo e um deles
com baixo peso ao nascer devido a gemelaridade.
4) A maioria das mães soropositivas tinha a faixa etária entre 15 a 30 anos, primeiro
grau incompleto, vivia em união consensual, desempenhava atividades
domésticas, a renda média salarial de 224,00 reais e tinha parceiro sexual único.
5) O perfil sorológico pós-vacinal conferiu imunogenicidade em 80% dos lactentes
de mães soropositivas (8/10). Exceto 20% dos lactentes (2/10), nascidos prétermo e um deles com baixo peso ao nascer, não apresentaram soroproteção.
Conclusões 58
VII – RECOMENDAÇÕES
1. Novos estudos acerca da prevalência do HBsAg na população obstétrica em
Recife/PE, sejam realizados para constatar se a baixa prevalência (0.57%)
encontrada em nossa casuística (9/1584) reflete a realidade.
2. A eficácia da vacina de DNA recombinante contra a hepatite B (sem a
administração simultânea da imunoglobulina) na prevenção da transmissão vertical
evidenciada em oito dos dez lactentes de mães HBsAg+, possa servir de subsídios
para futuros estudos. A validação dessa estratégia (vacina isolada, sem requerer a
imunoglobulina), implicaria na redução de gastos desnecessários.
3. A implementação da Imunoglobulina contra hepatite B associada a vacina aos RNs
de mães soropositivas, conforme preconiza as recomendações atuais do Ministério
da Saúde, vai requerer a inclusão do rastreamento sorológico pré-natal universal do
HBsAg materno para identificar os RNs de mães HBsAg+, o que implicará num
alto custo adicional financeiro. Torna-se fundamental a realização de estudos para
avaliar se a triagem sorológica materna do HBsAg é custo – efetiva em região de
baixa endemicidade.
4. Manuntenção do aleitamento materno nos RNs de mães HBsAg+ nas regiões onde a
mortalidade infantil no primeiro ano de vida é elevada.
Recomendações 59
VIII. ANEXO I
FORMULÁRIO
Formulário Nº
Pesquisador: _____________________
Registro Nº
Data da admissão: _____/_____/_____
Procedência: __________________
Ocupação: ______________________
Idade Materna (anos)
Instrução/escolaridade (anos completos):
1.
2.
3.
4.
5.
Nenhuma
1º Grau incompleto
1º Grau completo
2º Grau incompleto
2º Grau completo
Estado Civil:
1.
2.
3.
4.
5.
9.
Solteiro
Casado
Viúva
Sep. Judicial
União consensual
IGN
Renda familiar (nº de salários mínimos):
1.
2.
3.
4.
até um salário
1-1 salários
2-3 salários
mais de 3 salários
Nº de parceiros sexuais:
1.
2.
3.
Único
1-3
Mais de 3
Idade gestacional do RN:
CAPURRO
Peso do RN ao nascer (gramas )
Resultado do HBsAg materno
1.
2.
Positivo
Negativo
Resultado anti-HBs materno
1.
2.
Positivo
Negativo
Resultado do anti-HBc IgM materno
1.
2.
Positivo
Negativo
Anexos 60
Resultado do anti-HBc IgG materno
1.
2.
Positivo
Negativo
Resultado do HBeAg materno
1.
2.
Positivo
Negativo
Resultado do Anti-HBe materno
1.
2.
Positivo
Negativo
Resultado do HBsAg no RN
1.
2.
Positivo
Negativo
Resultado do Anti-HBs no RN:
1.
2.
Positivo
Negativo
Resultado do anti-HBc IgM no RN
1.
2.
Positivo
Negativo
Resultado do anti-HBc IgG no RN
1.
2.
Positivo
Negativo
Resultado do HBeAg no RN:
1.
2.
Positivo
Negativo
Resultado do Anti-HBe no RN:
1.
2.
Positivo
Negativo
Uso prévio de drogas injetáveis:
1.
2.
Positivo
Negativo
Antecedente de Hemotransfusão
1.
2.
Positivo
Negativo
Antecedente de DST:
1.
2.
Positivo
Negativo
Antecedente cirúrgico:
1.
2.
Positivo
Negativo
Antecedente de icterícia:
1.
2.
Positivo
Negativo
Antecedente de hepatite
1.
2.
Positivo
Negativo
Anexos 61
IX. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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