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Ponto de Vista
A saúde bucal
dos brasileiros
Reportagem
Ortopedia e Ortodontia
para a dentição decídua
9 772179 879602
CIOBA 2012:
informação e
atualização
WpFQLFRFLHQWt½FD
Ano 2 - N° 21 - Outubro de 2012
Entrevista
ISSN 2179-8796
21
www.odontomagazine.com.br
Caso Clínico
Confecção de contato proximal em
restaurações estéticas diretas posteriores
Paulo Vinícius Soares
Alexandre Coelho Machado
Professor da Área de Dentística e Materiais Dentários
– Faculdade de Odontologia da Universidade Federal
de Uberlândia.
Mestrando em Clínica Integrada – Faculdade
de Odontologia da Universidade Federal de
Uberlândia.
Marina Ferreira de Lima Naves
Rodrigo Sversut de Alexandre
Graduanda em Odontologia – Faculdade de
Odontologia da Universidade Federal de Uberlândia.
Pesquisador colaborador da Faculdade
de Odontologia da Universidade Estadual
Paulista, Araçatuba, Brasil.
Vitor Laguardia Guido Faria
Graduando em Odontologia – Faculdade de
Odontologia da Universidade Federal de Uberlândia.
Lívia Fávaro Zeola
Luis Alexandre Maffei Sartini Paulillo
Professor do Departamento de Dentística,
Faculdade de Odontologia, Universidade
Estadual de Campinas, Piracicaba,
SP, Brasil.
Graduanda em Odontologia – Faculdade de
Odontologia da Universidade Federal de Uberlândia.
A
perda de estrutura dental reduz a resistência mecânica
e rigidez da dentina e esmalte remanescentes1. A resistência máxima de um elemento dental está diretamente relacionada à quantidade de remanescente coronal da estrutura dental2,3. Surge, então, a necessidade de se restaurar
o elemento dental, a fim de restabelecer o comportamento
biomecânico do dente, utilizando materiais restauradores com
módulo de elasticidade semelhantes à estrutura dental1,4,5. Em
casos de perda de estruturas intracoronárias profundas, a redução de dentina é consideravelmente maior que esmalte. O
material restaurador que melhor mimetiza biomecanicamente
a dentina são os polímeros. Atualmente, existem diversos tipos
de polímeros que são utilizados conforme suas necessidades
específicas, tais como materiais restauradores diretos e indiretos, selantes, cimentos, materiais provisórios, dentre outros6.
A introdução de técnicas restauradoras adesivas, como as
resinas compostas, oferecem novas possibilidades restauradoras com propriedades físicas favoráveis, como a possibilidade de aumentar a resistência à fratura7-10. Em dentes posteriores, em que a cavidade é exposta à carga oclusal, as resinas
compostas ganharam ampla aceitação, devido à evolução da
matriz inorgânica com partículas de reforço na escala nano
métrica e em maior quantidade em volume6. A seleção do tipo
correto de polímero no universo das resinas compostas contemporâneas requer do profissional o conhecimento e equilíbrio na análise de alguns critérios e características, dentre eles
propriedades ópticas, propriedades mecânicas e longevidade
clínica da interface adesiva. Antes de iniciar o procedimento
restaurador direto, propriamente dito, é necessário também o
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conhecimento do tipo de estrutura dental que será reabilitada estética e funcionalmente. O sucesso clínico de materiais
poliméricos está diretamente relacionado ao conhecimento
dos protocolos de uso destes materiais, instrumentais odontológicos adequados como isolamento absoluto, matrizes
parciais pré-fabricadas metálicas e anatômicas, cunha, espátulas, indicação de proteção do complexo dentinho-pulpar,
protocolos de aplicação dos sistemas adesivos, técnicas de
foto ativação, técnicas de reconstrução das cúspides, crista
marginal e reabilitação do ponto de contato. A correta reabilitação do ponto de contato é fundamental para a saúde gengival, o vedamento marginal, evitar impactação de alimentos e
favorecer a estabilidade dos dentes adjacentes.
O objetivo deste trabalho é apresentar um relato de caso clínico de restauração com resina composta de molares inferiores, destacando a técnica de confecção da restauração, instrumentais e materiais empregados.
Caso clínico
Paciente, M.F.S., 42 anos, gênero feminino, apresentou-se na
Clínica Integrada do Programa de Pós-Graduação em Clínica
Odontológica, Faculdade de Odontologia de Piracicaba, Universidade Estadual de Campinas (FOP-Unicamp), insatisfeita
por possuir duas restaurações provisórias em dois dentes
posteriores. Durante a anamnese, verificou-se a presença de
duas restaurações de ionômero de vidro nos dentes 46 e 47,
tipo classes II de Black, sendo no elemento 46 uma cavidade
disto-oclusal e no elemento 47 uma mésio-oclusal (figura 1).
O plano de tratamento foi discutido entre os profissionais e
Caso Clínico
A resistência máxima de
um elemento dental está
diretamente relacionada à
quantidade de remanescente
coronal da estrutura dental
decidiu-se a indicação de restaurações diretas em resina composta nano híbrida. O plano de reabilitação direta funcional e
estética dos elementos 46 e 47 obtiveram como referência a
cor e anatomia dos dentes 36 e 37.
Previamente à realização de qualquer procedimento relacionado às restaurações, foi analisada a cor da resina composta
a ser utilizada, baseando-se na escala VITA Classic, onde foi
confirmada a cor A2. Inicialmente foi realizado isolamento
absoluto do campo operatório, com lençol de borracha (Angelus Ind., Brasil), arco de Young e grampos para isolamento
de dentes posteriores (figura 2). O lençol foi perfurado com
o perfurador de dique na região correspondente aos dentes
43, 44, 45, 46 e 47 e, após a instalação do lençol de borracha, o grampo foi colocado no dente 47 com a pinça portagrampo. Em seguida foi removido todo material provisório
do elemento 47 com broca esférica tipo carbide número #4
(KG, Brasil) em alta rotação, com irrigação abundante. O tecido cariado foi removido com a mesma broca montada em
motor de baixa rotação e manualmente com escavador dentinário (SSWhite Duflex, Brasil) até que fosse possível visualizar todas as paredes dentinárias hígidas da cavidade (figura
2). Após a remoção do material provisório do dente 47, foi
inserida ao redor do dente uma matriz de aço 0,5cm, justaposta ao dente, presa por dispositivo porta-matriz tipo Tofflemire (SSWhite Duflex, Brasil). Percebeu-se que este dispositivo, associado com matriz metálica convencional não
permitiu correta adaptação proximal (figura 3). Consequentemente, logo em seguida, o porta matriz e a matriz de aço
foram retirados, optando-se por utilizar o sistema Unimatrix
(TDV, Brasil) (figura 4). A matriz foi inserida com pinça, estabilizada mecanicamente pelo grampo circular do sistema
Unimatrix associada com cunha de madeira (TDV, Brasil). Foi
conferido o assentamento da matriz, que favoreceu também
melhor adaptação marginal do preparo e proteção indireta
do complexo dentinho-pulpar com ionômero de vidro modificado (Vitremer 3M Espe, USA) (figura 4).
A profilaxia do preparo foi realizada com pasta de Pedra Pomes + Clorexidina 2%, manipulada em pote Dappen e aplicada com escova tipo Robson e taça de borracha. Foi realizada
lavagem abundante por 30s e controle de umidade, sem ressecamento da dentina, com papel absorvente. Após preparar
todo o campo operatório para receber a restauração, foi feita
aplicação de ácido fosfórico 37% (Angelus Ind., Brasil), promovendo condicionamento total do preparo por 15 segundos
em esmalte e dentina. A cavidade foi lavada por 15 segundos
com água e, em seguida, a remoção do excesso de umidade
com papel absorvente (figura 5). Posteriormente foi aplicada
solução de Clorexidina 2% (figura 6), aguardou-se 60s e removeu-se excesso. Foi realizada aplicação de sistema adesivo (figura 7) convencional 3 de passos (Schotbond, 3M Espe,
USA), aplicando-se Primer com microbrush, aguardando 60s
de volatilização. Com outro microbrush, o adesivo foi aplicado e removido o excesso com microbrush seco, fotoativação
com LED (Radi Call, SDI, Austrália) por 40 segundos. A intensidade do LED foi mensurada com radiômetro específico para
LED (Hilux, USA), resultando em 1620 mW/cm2.
A resina composta nano híbrida de esmalte A2 NT Premium
(Vigodent Coltene, Brasil) foi inserida inicialmente na caixa
proximal, apoiada na matriz metálica com espátula SupraFill
(SSWhite Duflex, Brasil) com dois incrementos oblíquos de
aproximadamente 2,0mm, com cuidado de não unir paredes
opostas e finalidade de reconstruir a parede mesial que havia sido perdida (figura 8). O sistema de matriz metálica parcial anatômica Unimatrix associado com grampo circular e
cunha permitiu respeitar a anatomia levemente convexa da
face proximal. A seguir, iniciou-se o processo de reconstrução da anatomia oclusal do elemento 47, que iniciará com
inserção de resina composta A2 dentina (figura 9), por incrementos de acordo com a inclinação das vertentes das cúspides. Em seguida, a face oclusal foi então restaurada com a
mesma resina composta A2 Esmalte com incrementos que
não unam cúspides opostas (figura 10). Cada incremento foi
fotoativado por 40 segundos, com o fotoativador LED (Radi
Call, SDI). A figura de número 10 mostra a restauração imediatamente após o último incremento de resina ser inserido
e fotoativado, podendo ser observado que toda a anatomia
desse dente foi reconstruída e respeitada, conforme as características naturais que o dente possuía previamente à perda de estrutura.
Posteriormente à restauração do elemento 47, foi dado início
à restauração do dente 46, seguindo o mesmo protocolo usado na restauração do dente 47 (figuras de 11 a 14). A figura 14
evidencia a diferença do estado inicial e restaurações finais
definitivas após ajuste oclusal. Foram conferidos os contatos
e o ajuste oclusal foi realizado com pontas diamantadas (KG,
Brasil). Após 48 horas foi realizado ajuste oclusal11, utilizando
Kit de acabamento/polimento, que associa discos e pontas de
silicone (TDV, Brasil).
Figura 1
Vista oclusal dos dentes 46 e 47, restaurações provisórias classes II, dente
46 cavidade OD e dente 47 cavidade OM.
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Caso Clínico
Figura 2
Isolamento absoluto e remoção do material restaurador provisório no dente 47.
Figura 3
Colocação da matriz de aço convencional montada em um porta matriz de Tofllemire. Observe a desadaptação da matriz na face proximal provocada pela
associação deste sistema com grampo do isolamento absoluto.
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Figura 4
Figura 5
Substituição da matriz convencional pela matriz parcial metálica anatômica
Sistema Unimatrix (TDV, Brasil). Observe a função da curvatura da cunha
associada com o grampo circular na adaptação da matriz na face proximal.
Condicionamento total com ácido fosfórico 37% durante 15s, realizado
após profilaxia da cavidade com pasta de Pedra Pomes e Clorexidina 2%. A
seguir, realizou-se lavagem abundante com água durante 15s.
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Caso Clínico
Figura 8
Inserção de resina composta nano híbirda esmalte A2 na porção distal do
dente 47 com dois incrementos oblíquos, favorecendo contorno da crista
mesial perdida. Fotoativação por 40 segundos cada incremento.
Figura 6
Aplicação de Clorexidina 2% na cavidade do dente 47 após lavagem do
ácido fosfórico.
Figura 9
Inserção da resina composta nano híbirda dentina A2 pela técnica incremental, respeitando as inclinações das vertentes das cúspides. Cada
incremento foi inserido e fotoativado separadamente, com atenção para
não união de cúspides opostas.
Figura 7
Aplicação do sistema adesivo com posterior foto ativação por 40
segundos.
Figura 10
Inserção de resina composta nano híbirda esmalte A2 reconstruindo a face
oclusal. Finalização do dente 47. Observe o contorno da face proximal,
fosseta mesial e sulcos secundários.
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Figura 11
Início da restauração do dente 46. Inserção do sistema Unimatrix.
Figura 12
Hibridização da cavidade no elemento 46. Protocolo idêntico ao dente 47.
Figura 13
Reconstrução da cavidade OD do elemento 46. Estratificação das camadas
de resina composta nano híbrida, A2 dentina e A2 esmalte, e restabelecimento do ponto de contato.
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Figura 14
Vista oclusal das restaurações finalizadas após ajuste oclusal.
Caso Clínico
Os padrões de beleza
atuais fazem com que
os pacientes procurem a
reabilitação oral, exigindo
qualidade de estética
Discussão
Nos últimos anos, os procedimentos restauradores não
objetivam apenas a devolução da forma e da função dos
elementos dentários. Os padrões de beleza atuais fazem
com que os pacientes procurem a reabilitação oral, exigindo qualidade de estética mesmo em dentes posteriores.
Com a evolução dos materiais odontológicos, as resinas
compostas têm sido cada vez mais requisitadas no processo restaurador mesmo em dentes posteriores, sendo que
o material restaurador direto permite restaurar adequadamente forma, função e estética, com a vantagem de ser um
procedimento mais conservador. Aliando evolução técnica
com maior compreensão das características deste material
e dos tecidos dentários, é possível realizar uma abordagem
artística da restauração, fazendo com que mimetizem cada
vez mais com o dente na sua forma hígida.
Além de questões estéticas e funcionais, a ampla utilização
de resinas compostas, mesmo em dentes posteriores, substituindo o tradicional amálgama, dá-se também por causas
biomecânicas, visto que materiais restauradores adesivos
promovem retenção suficiente para unir as cúspides lingual
e vestibular, que foram significativamente enfraquecidas,
porque esses materiais possuem a capacidade de diminuir a deflexão das cúspides submetidas a grandes esforços oclusais, aumentando assim a resistência à fratura do
dente restaurado1. Em se tratando de dentes em que houve
perda de crista marginal, esse efeito de união causado pela
resina se torna ainda mais importante, pois a crista marginal constitui um importante fator na contenção da deflexão das cúspides quando estas são submetidas à esforços
oclusais. Este fenômeno de reabilitar a rigidez das cúspides
por meio de restaurações adesivas é chamado pelos autores deste trabalho de “efeito crista”. Sendo a crista marginal a estrutura mais importante para a rigidez de cúspides
em preparos intracoronários, a resina composta por meio
do protocolo correto de adesão e inserção incremental na
caixa proximal consegue mimetizar a crista, promovendo o
“efeito crista”12. A seleção da resina composta a ser utilizada passa ainda por um processo criterioso, que avalia tanto
a cor a ser empregada, quanto às características biomecânicas apresentadas pela resina e grau de conversão.
Durante um procedimento restaurador em dente posterior,
cujo material indicado é resina composta, um dos grandes
cuidados que devem ser tomados é relacionado à sensibilidade pós-operatória, que pode ser causada por diversas
falhas ao longo da técnica operatória, são elas: contami-
nação por saliva, aquecimento durante remoção do tecido
cariado ou material restaurador, não lavar com água o ácido por tempo suficiente, ressecamento da dentina durante
o processo de restauração, falta de proteção do complexo
dentinho-pulpar em cavidades profundas ou não inserção
da resina composta pela técnica incremental 6 .
Ao ser indicada a resina composta como material restaurador,
o cuidado com contaminação por saliva e outros fluidos deve
ser muito maior, se comparado ao amálgama, visto que este
não adere às paredes dentinárias, apenas permanece na cavidade por meios mecânicos, ao passo que resinas compostas
aderem às paredes da cavidade por processos químicos, de
maneira que uma contaminação pode atrapalhar esse processo, causando desde falhas na adesão à sensibilidade pósoperatória. Para evitar possíveis contaminações do processo
restaurador, iniciou-se com isolamento absoluto do campo
operatório, que possui como vantagens melhor visualização
do campo operatório, maior comodidade durante o processo
operatório e menor probabilidade de contaminação ao longo
da técnica operatória. Para minimizar erros ao longo da confecção da face proximal, a superfície proximal com o dente
adjacente pode ser adaptada com matriz de metal parcial anatômica estabilizada com cunhas interproximais e grampos circulares. O ponto de contato é uma região anatômica de extrema importância, pois evita entrada de alimentos, permitindo
saúde gengival, e evitando desconforto ao paciente, por isso
deve ser reconstruído com grande critério.
Outro fator importante é que a aplicação de solução de digluconato de Clorexidina 2% pode aumentar a longevidade
clínica da restauração adesiva. Estudos mostram que digluconato de clorexidina age inibindo enzimas chamadas metaloproteinases, que atuam degradando a camada híbrida.
Outro fator é a utilização da técnica incremental para restaurações com resinas compostas, pois a contração de polimerização é característica natural dos materiais resinosos,
mas as tensões de contração podem ser diminuídas com
a correta utilização da técnica, que pode ainda melhorar
a adaptação marginal, a cor e a anatomia da restauração.
O emprego de resinas compostas nano híbridas favorece,
além de melhor acabamento e polimento da superfície,
também o aumento da resistência mecânica ao desgaste.
Neste procedimento restaurador proposto foi optado por
resinas compostas nano hibridas, devido suas características favoráveis de manipulação, resistência mecânica e textura de superfície.
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Caso Clínico
NORMAS PARA PUBLICAÇÂO
A seção CASO CLÍNICO da ODONTO MAGAZINE tem como objetivo a
divulgação de trabalhos técnico-científicos produzidos por clínicogerais e/ou especialistas de diferentes áreas odontológicas.
Gostaríamos de poder contar com trabalhos originais
brasileiros, produzidos por cirurgiões-dentistas, fisioterapeutas,
fonoaudiólogos e médicos, para divulgar esse material em
nível nacional por meio da revista impressa e pelo site: www.
odontomagazine.com.br
Os trabalhos devem atender as seguintes normas:
Conclusão
Pode-se concluir que a seleção correta do material restaurador e o domínio da
técnica restauradora adesiva favoreceram na reabilitação estética e funcional
de molares inferiores com reduções parciais de estrutura dental. O emprego de
resinas compostas nano híbridas, matrizes metálicas parciais anatômicas associadas com grampo circular e cunha de madeira e a fotoativação correta foram
fundamentais para o sucesso da restauração, satisfação da paciente e equipe
profissional.
Referências
1. Soares PV, Santos-Filho PC, Queiroz EC, Araújo TC, Campos RE, Araújo CA,
Soares CJ. Fracture Resistance and Stress Distribution in Endodontically Treated
Maxillary Premolars Restored with Composite Resin. Journal of Prosthodontics
(2008) 114–119.
2. Ross IF: Fracture susceptibility of endodontically treated teeth. J Endod
1980;6:560-565.
3. Reeh ES, Messer HH, Douglas WH: Reduction in tooth stiffness as a result of
endodontic and restorative procedures. J Endod 1989;15:512-516.
4. Lambrechts P, Braem M, Vanherle G. Buonocore memorial lecture. Evaluation of clinical performance for posterior composite resins and dentin adhesives.
Oper Dent 1987;12:53-78.
5. Abe Y, Lambrechts P, Inoue S, Braem MJ, Takeuchi M, Vanherle G, Van
Meerbeek B. Dynamic elastic modulus of ‘packable’ composites. Dent Mater
2001;17:520-5.
2) O texto e a devida autorização devem ser enviados para o
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ser encaminhadas separadas do texto, em formato jpg e em altaresolução. Solicitamos, se possível, que o artigo comporte no
mínimo três imagens e no máximo 30. As legendas das imagens
devem estar indicadas no final do texto em word. É necessário o
envio da foto do autor principal do trabalho.
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linhas simples; fonte arial ou times news roman, tamanho 12. As
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no texto. As referências bibliográficas, quando existente, devem
estar no estilo Vancouver.
4) Se for necessário o uso de siglas e abreviaturas, as mesmas
devem estar precedidas, na primeira vez, do nome próprio.
5) No trabalho deve constar: o nome(s), endereço(s), telefone(s)
e funções que exerce(m), instituição a que pertence(m), títulos e
formação profissional do autor ou autores. Se o trabalho se refere
a uma apresentação pública, deve ser mencionado o nome, data
e local do evento.
6) É de exclusiva competência do Conselho Científico a aprovação
para publicação ou edição do texto na revista ou no site.
7) Os trabalhos enviados e não publicados serão devolvidos aos
autores, com justificativa do Conselho Científico.
6. Ferracane JL. Resin composite—State of the art. Dental Materials 2 7 (2011)
29–38.
8) O conteúdo dos artigos é de exclusiva responsabilidade do(s)
autor (res). Os trabalhos publicados terão os seus direitos autorais
guardados e só poderão ser reproduzidos com autorização da VP
GROUP/Odonto Magazine.
7. Assif D, Gorfil C: Biomechanical considerations in restoring endodontically
treated teeth. J Prosthet Dent 1994;71:565-567.
9) Cada autor do artigo receberá exemplar da revista em que seu
trabalho foi publicado.
8. Daneshkazemi AR: Resistance of bonded composite restorations to fracture of
endodontically treated teeth. J Contemp Dent Pract 2004;5:51-58.
9. Trope M, Langer I, Maltz D, Tronstad L. Resistance to fracture of restored endodontically treated premolars. Endod Dent Traumatol 1986;2:35-8.
10.Lohbauer U, von der Horst T, Frankenberger R, Kramer N, Petschelt A. Flexural.
11. Fernandes Neto AJ et al., Roteiro de Estudos para iniciantes em Oclusao,
2006. www.fo.ufu.br Capitulos 03, 04, 05.
12. Soares PV, Santos-Filho PC, Gomide HA, Araujo CA, Martins LR, Soares CJ.
Influence of restorative technique on the biomechanical behavior of endodontically treated maxillary premolars. Part II: strain measurement and stress distribution. J Prosthet Dent. 2008b;99(2):114-22.
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1) Ser enviados acompanhados obrigatoriamente de uma
autorização para publicação na ODONTO MAGAZINE, assinada por
todos os autores do artigo. No caso de trabalho em grupo, pelo
menos um dos autores deverá ser cirurgião-dentista.
Essa autorização deve também dar permissão ao editor da
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da revista ou às normas jornalísticas em vigor.
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