baixa visual crônica - Liga de Oftalmologia

SÍNDROMES OFTALMOLÓGICAS
BAIXA VISUAL CRÔNICA
1
Jailton Vieira Silva
2
Bruno Fortaleza de Aquino Ferreira
2
Hugo Siquera Robert Pinto
OBJETIVOS DE APRENDIZADO




Conhecer a s pri nci pa i s ca us a s de défi ci t vi s ua l crôni co ;
Conhecer os pri nci pa i s fa tores de ri s co rel a ci ona dos à s defi ci ênci a s vi s ua i s ;
Reconhecer um pa ci ente s ob a mea ça de defi ci ênci a vi s ua l ;
Sa ber quando encaminhar i ndivíduos com ri s co ou defi ci ênci a vi s ua l es ta bel eci da a um s ervi ço es peci a l i za do.
RELEVÂNCIA
A deficiência vi sual crônica persiste como um problema de saúde pública, a fetando significativamente a qualidade de vida e
a umentando o risco de a cidentes, especialmente para a população idosa. Apesar de até 80% de todas as deficiências visuais s erem
preveníveis ou tra táveis, há um enorme número d e i ndi víduos em todo o mundo com ba i xa vi s ua l pel o nã o di a gnós ti co e
tra ta mento a dequa dos .
INFORMAÇÕES GERAIS
De a cordo com o CID-10 (Classificação Interna ci ona l
de Doenças), há quatro níveis de função vi sual: vi são normal ,
defi ci ênci a vi s ua l modera da , d efi ci ênci a vi s ua l gra ve e
ceguei ra – QUADRO 1.
QUADRO 1. CLASSIFICAÇÃO DA FUNÇÃO VISUAL PELA DISTÂNCIA
ENXERGADA MENSURADA PELA TABELA DE SNELLEN (CID10/OMS).
AV pior que
AV melhor
ou igual a
Normal ou deficiência
visual leve
-
20/70 em AO
Deficiência moderada
20/70
20/200*
Deficiência grave
20/200*
20/400
Cegueira
20/400
-
AV = Acuidade visual corrigida, AO = Ambos os olhos.
* No Brasil, a acuidade visual de 20/200 é considerada cegueira legal.
Defi ci ênci a vi s ua l modera da combi na da com
defi ci ênci a vi s ua l gra ve é a grupa da s ob o termo “vi s ã o
s ubnormal”, que em conjunto com cegueira representa toda
a defi ci ênci a vi s ua l .
Concei tual mente, a OMS qua ndo defi ni u o termo
“vi s ã o subnormal”, em Bangkok (1992), cl a s s i fi cou -o como
uma s ituação i rreversível, isto é, depois de uso de ócul os ou
l entes de contato ou de ci rurgi a s correti va s . Is s o gera um
confl ito quando cl assificamos como ca us a s de defi ci ênci a
vi s ual patologias passíveis de recuperação, como a metropia s
e ca ta rata. Pa ra fins práticos consideramos como deficiênci a
1. PROFESSOR DA DISCIPLINA DE OFTALMOLOGIA – UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ
2. ACADÊMICO DE MEDICINA – UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ
vi s ual qualquer baixa de a cui da de vi s ua l (BAV) a i nda nã o
corri gi da ou i ncorri gível .
Nã o há uma cl a s s i fi ca çã o exa ta com rel a çã o a o
tempo que ca ra cteri ze uma BAV crôni ca . Em gera l , a
i ns tal a çã o progres s i va da BAV é que a ca ra cteri za como
crôni ca .
EPIDEMIOLOGIA
Em todo o mundo, 285 mi l hões de pes s oa s s ã o
defi cientes visuais, sendo 246 mi lhões com ba i xa vi s ã o e 39
mi l hões com cegueira. Cerca de 90% desses i ndivíduos vi vem
em pa ís es em des envol vi mento. No Bra s i l , um es tudo
rea lizado em São Pa ul o com pes s oa s de 50 a nos ou ma i s
evi denci ou que a proxi ma da mente 6,3% da popul a çã o
es tudada eram defi ci entes vi s ua i s , s endo 1,5% cegos em
a mbos os ol hos .
Os erros refra ti vos nã o corri gi dos a i nda s ã o a
pri ncipal ca usa de BAV no mundo (43%). A ca tara ta a pa rece
em s egundo lugar (33%), segui da do gl a ucoma na tercei ra
pos ição (2%). Como outras ca us a s i mporta ntes , ci ta mos a
reti nopatia diabética e a degeneração macular relacionada à
i da de. As defi ci ênci a s vi s ua i s por doença s i nfecci os a s
reduzi ra m mui to nos úl ti mos 20 a nos .
Da dos da OMS (2002) exi bem como a s pri nci pa i s
ca us as de ceguei ra no mundo em ordem de preva l ênci a :
ca ta ra ta, glaucoma, degeneração macular relacionada à idade
(DMRI), opa ci da des cornea na s , reti nopa ti a di a béti ca ,
cegueira infanti l , tra coma e oncocercos e – QUADRO 2. No
Bra s il, a retinopatia diabética é, ainda, a pri nci pa l ca us a de
ceguei ra em pes s oa s em i da de produti va (16-64 a nos ),
TEXTO REVISADO EM 18/02/2013
DISCIPLINA DE OFTALMOLOGIA
FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ
pos ição ocupada, em país es i ndus tri a l i za dos , pel a DMRI .
A população idosa representa um i mporta nte grupo
de ri s co pa ra BAV. Cerca de 65% dos defi ci ente s vi s ua i s
pos suem 50 a nos ou ma i s . Fa to que s e torna a i nda ma i s
i mporta nte cons i dera ndo a a tua l tendênci a de
envel heci mento da popul a çã o mundi a l .
Outro grupo i mportante é a popul a çã o pedi á tri ca .
Es ti ma-se que 19 mi l hões de cri a nça s a té 15 a nos s eja m
defi ci entes vi s ua i s , s endo que ma i s de 60% dos ca s os
ocorrem por erros refra ti vos e poderi a m s er fa ci l mente
di a gnos ti ca dos e corri gi dos .
No grupo de outras causas, estão i nclusos eti ol ogi a s
i ndetermi na da s , pa tol ogi a s de menor rel evâ nci a
epi demi ol ógi ca , ma ni fes ta ções ocul a res s ecundá ri a s a
tera pi a s s i s têmi ca s , etc.
QUADRO 2. CAUSAS DE CEGUEIRA NO BRASIL E NO MUNDO EM
PERCENTAGEM.
Brasil*
Mundo
Catarata
40%
47,8%
Glaucoma
15%
12,3%
7%
4,8%
Retinopatia diabética
Cegueira infantil
6,4%
3,9%
DMRI
5%
8,7%
Opacidades corneanas (não
tracomatosas)
5%
5,1%
Tracoma
0,8%
3,6%
Oncocercose**
-
0,8%
Outras causas
20,8%
13%
Fonte: OMS/2002.
* Dados extrapolados da Amr-B que inclui Brasil, Paraguai e Barbados.
** No Brasil, a oncocercose é rara, restringindo-se a pequena área no norte
da Amazônia. Ainda não há relatos de cegueira por essa doença no país.
ABORDAGEM AO PACIENTE
Médi cos de s erviços primários desempenha m pa pel
críti co na redução da BAV por mei o do gerenci a mento de
doença s s i s têmi ca s com cons equênci a s ocul a res ,
a s s egura ndo que os pa ci entes receba m a tendi mento
ofta l mol ógi co qua ndo oportuno – QUADRO 3.
QUADRO 3. CUIDADOS
VISUAIS.
PRIMÁRIOS
QUE
PREVINEM
DEFICIÊNCIAS
 Controle glicêmico em paciente com DM;
 Controle pressórico;
 Controle da hiperlipidemia;
 Avaliação dos efeitos oculares de medicações sistêmicas;
 Antioxidantes e proteção contra a luz ultravioleta;
 Cessação do tabagismo;
 Educação alimentar, física e sanitária.
DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO
AMETROPIAS
Os erros refrativos ocorrem quando a i magem ópti ca
nã o s e forma com precisão na retina. Incluem miopia (a mai s
comum), hipermetropia e a stigmatismo. São ainda , hoje, a s
pri ncipais causas de deficiência vi sual no mundo. Detalhes no
ca pítul o s obre di s túrbi os de re fra çã o e pres bi opi a .
Ceratocone
Trata-se de uma ectasia corneana, cuja apresentação clínica consiste em
BAV unilateral em decorrência de um astigmatismo progressivo. Pode ser
diferenciado do astigmatismo comum pela sua natureza assimétrica,
resultando em anisometropia (olho contralateral normal ou com
astigmatismo desprezível).
CATARATA
É a turva çã o do cri stalino, podendo i mpedi r a vi s ã o
níti da. Embora a maioria dos ca s os es teja rel a ci ona da a o
processo de envelhecimento (catarata senil), ocasionalmente,
pode-se nascer com essa condição (cata ra ta congêni ta ), ou
des envolvê-la a pós l esões oculares, i nfl a ma ções ou outra s
doenças oculares. A ca tarata continua a ser a principal ca us a
de cegueira no Bra s i l e no Mundo, s endo previ s to que o
número de pessoas com cata ra ta cres ça , tendo em vi s ta o
envelhecimento da população mundial. Detalhes no capítul o
s obre ca ta ra ta .
GLAUCOMA
Gl a ucoma engloba um grupo de doença s que têm
como um ponto fi na l uma neuropa ti a ópti ca . De ca us a
mul tifatorial, existem vári os ti pos de gl a ucoma , s endo os
pri má rios os mais comuns: o de â ngulo a berto (crôni co) e o
de â ngul o fecha do (a gudo). Deta l hes no ca pítul o s obre
gl a ucoma pri má ri o de â ngul o a berto.
RETINOPATIA DIABÉTICA
É uma complicaçã o ta rdi a comum nos di a béti cos ,
s endo encontrada, a pós 20 a nos de doença, em mais de 90%
da s pessoas com diabetes mellitus do ti po 1 (DM1) e em 60%
da s com ti po 2 (DM2). As a noma l i a s que ca ra cteri za m a
reti nopatia diabética ocorrem em uma progressão previsível ,
com pequenas va riações na ordem de s ua a pa rênci a . Na s
fa s es inici a i s , pode ha ver edema reti ni a no e a l tera ções
va s cul a res , podendo forma r-s e neova s os (reti nopa ti a
prol i fera ti va ). O edema ma cul a r pode di mi nui r
progressivamente a a cuidade vi sual, enquanto o rompimento
de neovasos pode ca usar BAV a guda . Deta l hes no ca pítul o
s obre reti nopa ti a di a béti ca .
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DISCIPLINA DE OFTALMOLOGIA
FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ
CEGUEIRA INFANTIL
A cegueira i nfa nti l é o res ul ta do de um grupo de
doença s e condi ções que ocorrem na i nfâ nci a ou
a dolescência não tra tadas. As principais ca usas va riam mui to
de região para região, sendo em gra nde pa rte determi na do
pel o desenvolvimento s ocioeconômico e a disponibilidade de
cui dados de saúde primários e oftalmológicos. Em pa ís es de
a l ta renda , l es ões do nervo ópti co e da s vi a s vi s ua i s
predominam como ca usa da ceguei ra , enqua nto ci ca tri zes
cornea nas de s arampo, defi ci ênci a de vi ta mi na A, us o de
remédios nocivos oculares , ofta l mi a neona ta l , ca ta ra ta e
rubéola são as principais causas em países de baixa renda . A
reti nopatia da prematuridade é uma ca us a i mporta nte em
pa íses de renda média. Outras ca usas i mportantes de todos
os pa ís es s ã o a noma l i a s congêni ta s , como ca ta ra ta ,
gl a ucoma , e di s trofi a s heredi tá ri a s da reti na .
Conduta. A prevençã o e o tra ta mento da ceguei ra
i nfantil são específicos da doença base. Como medida geral, a
i nci dência pode ser reduzida a través da di s poni bi l i da de e
a cess i bi l i da de de s ervi ços de tri a gem, como o Tes te do
Refl exo Vermelho (TRV) e exames pré -na ta i s . Todo recémna s cido (RN) com o TRV alterado ou com exames pré -na ta i s
evi denciando ri sco de infecção devem s er enca mi nha dos a
um ofta l mol ogi s ta .
DMRI
A degeneração macular relacionada à i da de (DMRI),
como o próprio nome s ugere, é uma doença que a feta a
má cula de pessoas mais velhas, acarretando perda de ca mpo
centra l da visão. A ca racterística marca nte é a pres ença de
drus a s na reti na . O pri nci pa l fa tor de ri s co é o
envelhecimento, porta nto, a s s i m como a ca ta ra ta , é uma
doença inerente à i da de. Outros fa tores de ri s co i ncl uem
ta ba gismo, predispos i çã o genéti ca , gra u de pi gmenta çã o
(ol hos cl a ros com ma i or ri s co), hi pertens ã o a rteri a l ,
exposição a os raios ultravioleta s , e cons umo de di eta nã o
ba l a ncea da .
Conduta. Atua l mente, a s evi dênci a s a ponta m a
ces s a çã o do ta ba gi s mo como de ma i or rel evâ nci a pa ra
prevenir a incidência da doença. Suspeitando de DMRI, deves e es cl a recer o pa ci ente s obre a ba i xa efi cá ci a dos
tra ta mentos disponíveis e encaminhá-lo a o ofta l mol ogi s ta .
OPACIDADES CORNEANAS
A deficiência vi sual por opacidade da córnea a brange
tra uma ocul a r e uma gra nde va ri eda de de doença s
i nfecciosas e inflamatórias que ca usam ci catri zes da córnea
(l eucoma ), l eva ndo à perda de vi s ã o funci ona l .
Conduta. Progra mas de prevenção de saúde públ i ca
s ã o os ma i s efi ca zes mei o de di mi nui çã o da ceguei ra
cornea na. O único tra tamento curativo disponível a tualmente
é o tra ns plante de córnea. O a cesso à cirurgia é muito di fíci l ,
mes mo nos países desenvolvidos, por fa lta de doadores. Pa ra
entra rem na lista, os pacientes devem s er enca mi nha dos a
s ervi ços de ofta l mol ogi a de referênci a .
QUADRO 4. CAUSAS DE OPACIDADE CORNEANA NÃO TRACOMATOSA.
 Trauma por corpo estranho;
 Úlcera de córnea;
 Ceratites intersticiais;
 Distrofias e degenerações corneanas;
 Ceratoconjuntivites (ex.: límbica superior, vernal);
 Herpes simples;
 Herpes-zóster;
 Ceratopatia tóxica;
 Pterígio;
 Outras: Rosácea, mucopolissacaridoses, carcinoma in situ.
TRACOMA
É ca us a da pel a Chlamydia trachomatis, um mi croorga nismo que se espalha através do conta to di reto ou por
fômi tes com secreção ocular de pes s oa i nfecta da . Ins etos
voa dores, especialmente moscas tem pa pel i mporta nte n a
tra ns missão. Depois de anos de infecção repetida, o i nteri or
da pá lpebra pode vi ra r pa ra dentro (entrópi o) e os cíl i os
pa ssam a erodir o gl obo ocul a r, provoca ndo ci ca tri zes na
córnea . Se não tra tada, es s a condi çã o conduz à forma çã o
i rreversível de opacida de da córnea e ceguei ra . O qua dro
ocul a r é s emel ha nte a o de uma cera toconjunti vi te .
Conduta. Comba ter os fa tores de ri s co a mbi enta i s ,
como es cassez de á gua , mos ca s , condi ções precá ri a s de
hi giene, e fa mílias aglomeradas. A expos i çã o prol onga da à
i nfecção durante toda a i nfâ nci a e a i da de a dul ta jovem
pa rece s er necessária para produzir as complicações ta rdi a s .
Um úni co episódio de conjuntivite por cl amídia aguda nã o é
cons iderado risco à vi são. Quando diagnosticado, o tra coma
i nflamatório deve s er tra ta do com a nti bi óti co s i s têmi co.
Ha vendo entrópio e/ou tri quía s e, deve -s e enca mi nha r a o
ofta l mol ogi s ta pa ra correçã o ci rúrgi ca .
QUADRO 5. FATORES DAS PRINCIPAIS CAUSAS DE CEGUEIRA.
Catarata
Idade avançada. radiação UV
Glaucoma
História familiar, aumento da PIO
Retinopatia diabética
Hiperglicemia, tempo de doença
Cegueira infantil
Infecções, Estrabismo
DMRI
Idade avançada, tabagismo
Opacidades corneanas
Infecções, traumas oculares
Tracoma
Aglomerados, contato com mosca
REABILITAÇÃO
O i nício precoce da reabilitação para pes s oa s com a
defi ciência vi sual inclui a poio à mobilida de (a da pta çã o dos
l oca is de vi da e de tra bal ho) a fi m de que a vi da conti nue
pl ena mente, com o míni mo de l i mi ta ções .
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REFERÊNCIAS
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