Programa Nacional de Educação em Pressão Arterial

Texto de apoio ao curso de Especialização
Atividade Física Adaptada e Saúde
Prof. Dr. Luzimar Teixeira
Programa Nacional de Educação em Pressão Arterial
O SEXTO RELATÓRIO DA REUNIÃO NACIONAL DO COMITÊ
na Prevenção, Detecção, Avaliação, e Tratamento da Pressão Arterial Alta.
CAPÍTULO 4
Populações e Situações especiais
Hipertensão em Minorias raciais e Étnicas
Os Estados Unidos é uma nação não diversificada, composta de indivíduos de muitas culturas. O
censo de 1990 revelou que a população norte-americana era constituída de 0,8 por cento de índios
americanos, aleutas e inuítas, 2,9 por cento de asiáticos e ilhéus do Pacífico, 9,0 por cento de
pessoas de origem hispânica, 12,1 por cento de afro-americanos e 80,3 por cento de brancos. 146
(Essas categorias auto-atribuídas não são mutuamente excludentes; por isso, o total é maior do que
100 por cento.) Na última década, o país apresentou um acentuado aumento nas populações de
minorias e número de imigrantes. A expectativa é que esta tendência se mantenha.
Quando essas populações imigrantes se aculturam, seu risco para alterações cardiovasculares se
alterou.147F A prevalência de hipertensão difere entre grupos raciais e étnicos em comparação com a
população em geral. Por exemplo, índios americanos apresentam prevalência igual ou maior do que a
população em geral; entre hispânicos, a pressão arterial é geralmente a mesma ou menor do que
para brancos não-hispânicos, apesar de uma elevada prevalência de obesidade e diabetes mellitus
tipo 2. Também parece que os asiáticos do sul respondem melhor a diversos medicamentos antihipertensivos do que os brancos.,. Evidências mostram que o conhecimento da hipertensão, o
tratamento e o controle em alguns grupos, especialmente aqueles com estado socio-econômico
geralmente mais baixo, exigem educação mais orientada para hipertensão e programas de
intervenção. 152X, 153X
A prevalência de hipertensão em afro-americanos está entre as mais altas do mundo. Em
comparação com os brancos, a hipertensão se desenvolve mais cedo durante a vida e as pressões
arteriais médias são muito mais altas entre os afro-americanos. Afro-americanos apresentam taxas
mais altas de hipertensão estágio 3 do que os brancos, provocando uma maior carga de
complicações de hipertensão.14Pr, 24X Esse início mais precoce, maior prevalência e maior taxa de
hipertensão estágio 3 em afro-americanos é acompanhada por um índice de mortalidade por acidente
vascular cerebral 80 por cento mais alto, um índice de mortalidade por cardiopatia 50 por cento mais
alto e uma taxa de doença renal terminal relacionada à hipertensão 320 por cento mais alta do que a
da população em geral.154X, 155F
A evidência disponível indica que, em comparação com os brancos, os afro-americanos que recebem
tratamento adequado irão atingir reduções globais semelhantes na pressão arterial e podem
apresentar uma menor incidência de doença cardiovascular. 157F No entanto, afro-americanos
freqüentemente não recebem tratamento até que a pressão arterial já esteja elevada durante longo
tempo e a lesão de órgão-alvo já esteja presente. Isso também pode ser responsável pela incidência
1
mais alta de morbidade e mortalidade relacionadas à hipertensão na população afro-americana,
incluindo doença renal terminal.
Por causa da elevada prevalência de fatores de risco cardiovasculares em afro-americanos – como
obesidade, fumo e diabetes tipo 2 – bem como uma resposta aumentada à ingestão reduzida de sal,
as modificações de estilo de vida são particularmente importantes.
Em afro-americanos, bem como em brancos, os diuréticos mostraram, em estudos controlados,
reduzir a morbidade e a mortalidade por hipertensão; por isso, os diuréticos devem ser o agente de
primeira escolha na ausência de condições que contra-indiquem seu uso. Antagonistas de cálcio e
alfa ou beta bloqueadores também são eficazes na redução da pressão arterial.129Ra A monoterapia
com beta-bloqueadores ou inibidores da ECA é menos eficaz, mas a adição de diuréticos melhora
acentuadamente a resposta. No entanto, esses agentes são indicados independentemente da etnia
quando os pacientes apresentam outras indicações específicas (p.ex., beta-bloqueadores para angina
e pós-infarto do miocárdio, inibidores da ECA para nefropatia diabética ou disfunção sistólica de
ventrículo esquerdo).159Ra
Por causa de sua maior prevalência de hipertensão estágio 3, muitos pacientes afro-americanos
precisam de terapêutica multidroga. Todo esforço deve ser feito para atingir uma pressão arterial alvo
abaixo de 140/90 mmHg. Em pacientes com insuficiência renal, dados recentes sugerem que a
redução da pressão arterial a um nível ainda menor pode ser benéfica (ver discussão de doença renal
neste capítulo).
Hipertensão em Crianças e Adolescentes
O quinto som de Korotkoff agora é usado para definir PAD para todas as idades. Definições de
hipertensão levam em consideração a idade e altura por sexo. A pressão arterial no 95o percentil ou
mais é considerada elevada (tabela 14). Os médicos devem estar atentos à possibilidade de causas
identificáveis de hipertensão em crianças menores. Intervenções sobre estilo de vida devem ser
recomendadas, com introdução de terapêutica farmacológica em níveis mais elevados de pressão
arterial ou se houver resposta insuficiente a modificações de estilo de vida. Embora as
recomendações para escolha de drogas sejam semelhantes em crianças e adultos, as doses de
medicação anti-hipertensiva devem ser menores e ajustadas muito cuidadosamente para crianças.
Inibidores da ECA e bloqueadores de receptor de angiotensina II não devem ser usados em gestantes
e meninas sexualmente ativas.
A hipertensão arterial não complicada isolada não deve ser uma razão para restringir crianças
assintomáticas da participação em atividades físicas, particularmente porque o exercício pode reduzir
a pressão arterial e evitar hipertensão. O uso de hormônios esteróides anabolizantes com a finalidade
de aumentar o porte físico deve ser fortemente desestimulado. Devem ser envidados esforços para
descobrir outros fatores de risco (p.ex., fumo) em crianças e devem ser feitas intervenções se
estiverem presentes. As recomendações detalhadas em relação à hipertensão em crianças e
adolescentes podem ser encontradas no trabalho de 1996 pelo NHBPEP Working Group on
Hypertension Control in Children and Adolescents.160Pr
Hipertensão em Mulheres
Estudos clínicos grandes a longo prazo sobre tratamento anti-hipertensivos incluíram homens e
mulheres e não demonstraram diferenças clinicamente significativas entre os sexos na resposta e
2
evolução da pressão arterial.128M Estudos recentes sobre idosas apóiam uma abordagem
semelhante ao tratamento da hipertensão em homens e mulheres.26Pr
Hipertensão Associada a Contraceptivos Orais
Mulheres em uso de contraceptivos orais apresentam uma elevação pequena mas detectável em PAS
e PAD, geralmente dentro do intervalo normal. Foi descrito que a hipertensão é duas a três vezes
mais comum em mulheres que usam contraceptivos orais, especialmente nas obesas e mais velhas
do que nas que não recebem estes medicamentos. Mulheres com 35 anos ou mais que fumam devem
ser enfaticamente orientadas a abandonar o fumo; se continuarem a fumar, devem interromper o uso
de contraceptivos orais.
Se a hipertensão se desenvolver em mulheres usando contraceptivos orais, é aconselhável
interromper seu uso. A pressão arterial irá se normalizar na maioria dos casos dentro de alguns
meses. Se a hipertensão arterial persistir, se os riscos de gravidez forem considerados maiores do
que os riscos da hipertensão e se outros métodos contraceptivos não forem adequados, podem ser
mantidos os contraceptivos orais e introduzido tratamento para hipertensão. Uma abordagem
prudente para o uso de contraceptivos orais é prescrever uma quantidade para 6 meses ou menos de
cada vez para verificar a pressão arterial semestralmente.
Tabela 14. Percentil 95o da Pressão Arterial por Idades Selecionadas em Meninas e Meninos, pelos
Percentis de Altura 50o e 75o*
PAS/PAD em meninas PAS/PAD em meninos
Idade (anos) Percentil 50o para Altura Percentil 75o para Altura Percentil 50o para Altura Percentil
75o para Altura
1 104/58 105/59 102/57 104/58
6 111/73 112/73 114/74 115/75
12 123/80 124/81 123/81 125/82
17 129/84 130/85 136/87 138/88
* Adaptado do trabalho do NHBPEP Working Group on Hypertension Control in Children and
Adolescents.160 PAS indica pressão arterial sistólica, PAD, pressão arterial diastólica.
Hipertensão na Gestação
A hipertensão crônica é a pressão arterial elevada presente e observável antes da gestação ou que é
diagnosticada antes da 20a semana de gestação. O objetivo do tratamento para mulheres com
hipertensão crônica na gestação é reduzir os riscos a curto prazo da elevação da pressão arterial para
a mãe e evitar tratamento que comprometa o bem-estar fetal. Se introduzidos antes da gravidez, os
diuréticos e a maioria das outras drogas anti-hipertensivas, exceto inibidores da ECA e bloqueadores
de receptor de angiotensina II, podem ser mantidos. A metildopa foi avaliada mais extensamente e
portanto é recomendada para mulheres cuja hipertensão é diagnosticada pela primeira vez durante a
gestação. Os beta-bloqueadores se compararam favoravelmente à metildopa em relação à eficácia e
são considerados seguros na última parte da gravidez; no entanto, seu uso no início da gravidez pode
estar associado a retardo de crescimento fetal (tabela 15). Os inibidores da ECA e bloqueadores de
receptor de angiotensina II devem ser evitados, porque problemas neonatais graves, incluindo
insuficiência renal e óbito foram descritos quando as mães recebem estes agentes durante os dois
últimos trimestres da gestação.162Pr
Pré-eclâmpsia. Pré-eclâmpsia, uma condição específica da gestação, é a pressão arterial aumentada
acompanhada de proteinúria, edema ou ambos e às vezes anormalidades da coagulação e função
3
renal e hepática que podem evoluir rapidamente para uma fase convulsiva, a eclâmpsia. A préeclâmpsia ocorre principalmente durante as primeiras gestações e depois da 20a semana de
gravidez. Pode ser superimposta à hipertensão crônica preexistente. Grandes estudos não
confirmaram o benefício de baixas doses de aspirina como profilático ou de suplementos de cálcio
para evitar pré-eclâmpsia. 164Pr Um resumo detalhado da hipertensão na gravidez foi publicado em
um trabalho do NHBPEP Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy.165Pr Revisões mais
recentes já foram publicadas.162Pr, 163Pr
Tabela 15. Drogas Anti-hipertensivas Usadas na Gravidez*
O trabalho do NHBPEP Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy165 permite a
manutenção da terapêutica medicamentosa em mulheres com hipertensão crônica (exceto para
inibidores da ECA). Além disso, bloqueadores de receptor de angiotensina II não devem ser usados
na gestação. Em mulheres com hipertensão crônica com níveis diastólicos de 100 mmHg ou mais (ou
menos na presença de lesão de órgão final ou doença renal subjacente) e em mulheres com
hipertensão aguda quando os níveis forem de 105 mmHg ou mais, os seguintes agentes são
sugeridos.
Droga sugerida Comentários
Alfa-agonistas centrais Metildopa (C ) é a droga de escolha recomendada pelo NHBPEP Working
Group.165
Beta-bloqueadores Atenolol (C ) e metoprolol (C ) parecem ser seguros e eficazes no final da
gestação. O labetalol (C ) também parece ser eficaz (droga alfa e beta bloqueadora)
Antagonistas do Cálcio Potencial sinergismo com sulfato de magnésio pode levar a uma hipotensão
acentuada. (C )
Inibidores da ECA, bloqueadores de receptor de angiotensina II Anormalidades fetais, incluindo óbito,
podem ser provocados e essas drogas não devem ser usadas na gestação. (D )
Diuréticos Diuréticos (C ) são recomendados para hipertensão crônica se prescritos antes da
gestação ou se as pacientes parecem ser sensíveis ao sal. Não estão recomendados na préeclâmpsia.
Vasodilatadores diretos Hidralazina (C ) é a droga de escolha parenteral com base em sua longa
história de segurança e eficácia. (C )
* Adaptado de Sibai162 e Lindheimer.163 Existem várias outras drogas anti-hipertensivas para as
quais existem dados muito limitados. A U.S. Food and Drug Administration classifica o risco
gestacional da seguinte forma: C, efeitos adversos em animais, sem estudos controlados no homem:
use se o risco parece justificado; D, evidência positiva de risco fetal. ECA indica enzima conversora
de angiotensina.
Terapêutica de Reposição Hormonal e
Resposta da Pressão Arterial
A presença de hipertensão não é contra-indicação para terapêutica de reposição de estrógeno pósmenopausa. Um estudo recente indicou que a pressão arterial não aumenta significativamente com a
terapêutica de reposição hormonal na maioria das mulheres com e sem hipertensão e que a
terapêutica de reposição hormonal tem um efeito benéfico sobre os perfis de fator de risco
cardiovascular global.166Ra No entanto, algumas mulheres podem apresentar uma elevação de
pressão arterial atribuível à terapêutica estrogênica. Portanto, recomenda-se que todas as mulheres
tratadas com terapêutica de reposição hormonal controlem a pressão arterial com maior freqüência
4
depois da introdução deste tratamento. O efeito do estrógeno e progesterona transdérmicas sobre a
pressão arterial não foi estabelecido.
Hipertensão em Idosos
A hipertensão é extremamente comum nos norte-americanos idosos. Entre os norte-americanos com
60 anos ou mais examinados no NHANES III, foi descoberta hipertensão arterial em 60 por cento dos
brancos não-hispânicos, 71 por cento dos afro-americanos e 61 por cento dos americanos de origem
mexicana.24X Especialmente entre os idosos, a PAS é um previsor melhor de eventos (cardiopatia
coronária, doença cardiovascular, insuficiência cardíaca, acidente vascular cerebral, doença renal
terminal e mortalidade por todas as causas) do que a PAD.26Pr Recentemente, ficou claro que uma
pressão de pulso elevada (PAS menos PAD), que indica redução da complacência vascular em
grandes artérias, pode ser um marcador ainda melhor de aumento do risco cardiovascular do que
PAS ou PAD isoladamente. Isso é particularmente relevante para indivíduos idosos, que
freqüentemente apresentam uma elevação isolada de PAS (140 mmHg ou mais com PAD abaixo de
90 mmHg) (tabela 2). Aqueles com hipertensão estágio 1 isolada apresentam um risco cardiovascular
significativamente aumentado, mas os benefícios do tratamento nestes indivíduos ainda não foram
demonstrados em um estudo controlado.167F
A hipertensão primária é de longe a forma mais comum de hipertensão nos idosos. No entanto, os
clínicos precisam reconhecer que certas causas identificáveis de hipertensão (p.ex., hipertensão
renovascular aterosclerótica, aldosteronismo primário) podem ocorrer mais freqüentemente em
idosos, especialmente naquelas cuja hipertensão se apresentou pela primeira vez depois dos 60 anos
de idade ou é resistente ao tratamento.145Pr
A pressão arterial precisa ser verificada com cuidado especial em idosos porque alguns apresentam
pseudo-hipertensão (leituras falsamente elevadas no esfingmomanômetro) por rigidez vascular
excessiva.168 Além disso, os idosos com hipertensão, especialmente mulheres, podem apresentar a
"hipertensão do jaleco branco" e variabilidade excessiva da PAS.169X Na ausência de lesão de
órgão-alvo, os clínicos devem pensar em pseudo-hipertensão ou "hipertensão do jaleco branco" e
devem obter leituras fora do consultório (ver capítulo 2). Além disso, pacientes idosos têm maior
probabilidade do que os mais jovens de apresentar uma redução ortostática em pressão arterial e
hipotensão; por isso, nos idosos, a pressão arterial deve sempre ser verificada nas posições em pé e
sentado ou deitado.170X Ooi e cols170 utilizando população idosa mais debilitada procuraram
determinar as variações da pressão arterial durante o dia na posição ortostática e correlacionar com
fatores clínicos. Hipotensão ortostática ocorreu em mais da metade desta população, sendo muito
variável ao longo do dia. Tem sua maior prevalência pela manhã, quando o indivíduo se levanta e
quando a pressão arterial na posição supina for mais elevada. A relação observada entre hipotensão
ortostática e pressão elevada, mas não com a medicação anti-hipertensiva, sugere que o tratamento
para hipertensão melhora a regulação postural da pressão arterial.
O tratamento da hipertensão em idosos demonstrou benefícios importantes (figura 7). Grandes
estudos de pacientes acima dos 60 anos de idade mostraram que a terapêutica medicamentosa antihipertensiva reduz acidente vascular cerebral, CHD, doença cardiovascular, insuficiência cardíaca e
mortalidade.140Ra, 171Ra, 172Ra, 173Ra, 174Ra Este estudo 173, Morbidity and Mortality in the
Swedish Trial in Old Patients with Hypertension (STOP-Hypertension), teve como objetivo o de
estabelecer o valor do tratamento anti-hipertensivo em pacientes mais idosos (70-84 anos).
Comparou-se três betabloqueadores e um diurético versus placebo. Concluiu-se que o benefício do
tratamento é discernível até a idade de 84 anos. O tratamento anti-hipertensivo em homens e
mulheres hipertensos com idade entre 70-84 anos resulta em redução altamente significante e de
5
relevância clínica na mordidade e mortalidade cardiovascular assim como na mortalidade geral. No
estudo do Systolic Hypertension Elderly Person 174 teve objetivo de investigar a prevenção do
tratamento anti-hipertensivo na ocorrência de insuficiência cardíaca em idosos com hipertensão
sistólica isolada. Concluiu que o tratamento baseado em baixas doses de clortalidona tem papel
protetor significativo na prevenção da insuficiência cardíaca. Entre os pacientes com infarto do
miocárdio prévio foi observado redução em 80% do risco.
O tratamento da hipertensão em idosos, como em pessoas mais jovens, deve começar com
modificações de estilo de vida.26Pr Idosos respondem a uma redução discreta do sal e perda de
peso. Se a pressão arterial alvo não for atingida, o tratamento farmacológico é indicado. A dose inicial
em idosos deve ser aproximadamente metade da usada em pacientes mais jovens. Diuréticos
tiazídicos ou beta-bloqueadores em combinação com diuréticos tiazídicos são recomendados porque
são eficazes na redução da mortalidade e da morbidade em idosos com hipertensão, como
demonstrados em múltiplos estudos controlados randomizados. 171Ra Quando comprados uns aos
outros, os diuréticos (hidroclorotiazida com hidrocloreto de amiloride) são superiores ao betabloqueador atenolol.172Ra Em pacientes idosos com hipertensão sistólica isolada, os diuréticos são
preferidos, porque apresentam uma redução significativa de múltiplos eventos de "endpoints" 171Ra
Além disso, um RCT nestes pacientes recebendo o dihidropiridínico nitrendipina mostraram uma
redução de 42 por cento em acidente vascular cerebral fatal e não fatal em um período médio de 2
anos.140Ra As reduções concomitantes em eventos coronarianos e insuficiência cardíaca não
atingiram significado estatístico, embora tenha sido descrita uma tendência favorável e toda
mortalidade por doença cardiovascular tenha sido significativamente reduzida. Como a nitrendipina
não está disponível nos Estados Unidos, outros antagonistas de cálcio dihidropiridínicos de ação
prolongada são considerados alternativas apropriadas para esses pacientes.
O objetivo do tratamento em idosos deve ser o mesmo que nos mais jovens (até abaixo de 140/90
mmHg se for possível), embora um objetivo intermediário de PAS abaixo de 160 mmHg pode ser
necessário nos pacientes com hipertensão sistólica acentuada.26Pr Qualquer redução na pressão
arterial parece oferecer benefício – quanto mais próximo ao normal, maior o benefício. As drogas que
exageram alterações posturais na pressão arterial (bloqueadores adrenérgicos periféricos, alfabloqueadores e altas doses de diuréticos) ou drogas que possam provocar disfunção cognitiva
(agonistas alfa2 centrais) devem ser usados com cautela. Recomendações adicionais sobre
hipertensão em idosos podem ser encontradas no trabalho do NHBPEP Working Group on
Hypertension in the Elderly.26Pr
Pacientes com Hipertensão e Doenças
Cardiovasculares Coexistentes
Pacientes com Doença Cerebrovascular
Doença cerebrovascular clinicamente evidente é uma indicação para tratamento anti-hipertensivo. No
entanto, imediatamente após a ocorrência de um infarto cerebral isquêmico, é adequado suspender o
tratamento (a menos que a pressão arterial esteja muito elevada) até que a situação esteja
estabilizada. Mesmo quando o tratamento é suspenso temporariamente, o eventual objetivo é reduzir
gradualmente a pressão arterial evitando ao mesmo tempo a hipotensão ortostática. Pacientes com
acidente vascular cerebral isquêmico agudo tratados com agentes fibrinolíticos precisam de
monitorização cuidadosa da pressão arterial, especialmente nas primeiras 24 horas depois de
introduzir o tratamento. A PAS de 180 mmHg ou maior ou PAD de 105 mmHg ou maior podem ser
6
controladas com agentes intravenosos com monitorização cuidadosa em relação à piora do estado
neurológico.
Pacientes com Arteriopatia Coronária
Pacientes com coronariopatia e hipertensão estão sob risco particularmente elevado de morbimortalidade cardiovascular. Os benefícios e segurança da terapêutica anti-hipertensiva nesses
pacientes estão bem estabelecidos.176Pr, 177Pr A redução excessivamente rápida da pressão
arterial, particularmente quando provoca taquicardia reflexa ou ativação simpática, deve ser evitada. A
pressão arterial deve ser reduzida ao valor alvo habitual (abaixo de 140/90 mmHg) e uma pressão
arterial ainda mais baixa é desejável se persistir a angina.
Beta-bloqueadores ou antagonistas de cálcio podem ser especificamente úteis em pacientes com
hipertensão e angina pectoris; no entanto, antagonistas de cálcio de ação curta não devem ser
usados. 125M, 178Re, 179Re Neste trabalho Psaty e cols179 procuraram verificar a associação entre
infarto agudo do miocárdio (IAM) e uso de anti-hipertensivos. Foram estudados pacientes hipertensos
que sofreram o primeiro IAM, fatal ou não fatal, entre 1986-93 entre as mulheres e durante 1989-93
entre os homens. Como controle foram estratificados hipertensos pareados para idade, sexo e ano. O
risco relativo de IAM aumentou em 60% nos que faziam uso de bloqueadores de cálcio associado ou
não a diuréticos comparados aqueles que somente faziam uso de diuréticos. Este mesmo resultado
foi observado quando comparado a betabloqueadores. Concluiu-se que o uso de bloqueadores de
cálcio de curta ação, especialmente em altas doses, aumenta o risco de IAM. Outro trabalho
desenvolvido com o mesmo objetivo por Alderman e cols178 obteve o mesmo resultado com os
bloqueadores de cálcio de curta duração, porém não com os de longa duração. Depois de um infarto
do miocárdio, beta-bloqueadores sem atividade simpatomimética intrínseca devem ser administrados
porque reduzem o risco de infarto do miocárdio subseqüente ou morte súbita cardíaca. Inibidores da
ECA também são úteis depois do infarto do miocárdio, especialmente com disfunção sistólica
ventricular esquerda, para evitar insuficiência cardíaca e mortalidade subseqüentes.176Pr
Se os beta-bloqueadores forem ineficazes ou contra-indicados, hidrocloreto de verapamil ou
hidrocloreto de diltiazem podem ser usados, porque mostraram reduzir discretamente eventos
cardíacos e mortalidade em duas circunstâncias: (1) depois de infarto do miocárdio sem onda Q e (2)
depois de infarto do miocárdio com função ventricular esquerda preservada (LVH).119Pr, 180Pr,
181Pr
Alguns pacientes com hipertensão, especialmente quando associada a LVH grave, podem apresentar
angina sem evidência de aterosclerose coronária. Isso é considerado reflexo de um desequilíbrio
entre suprimento de oxigênio para o miocárdio e a sua necessidade, em virtude, em parte, de
alterações na microcirculação coronária. O tratamento deve ser direcionado ao controle da pressão
arterial, reversão de LVH e evitar taquicardia, que poderia exacerbar o desequilíbrio suprimentodemanda.
Pacientes com Hipertrofia Ventricular Esquerda
O desenvolvimento de LVH permite adaptação cardíaca ao aumento da pós-carga imposto pela
elevação da pressão arterial. No entanto, LVH é um fator de risco independente importante para
morte súbita cardíaca, infarto agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral e outros eventos
cardiovasculares mórbidos e fatais.182F, 183F Koren e cols182 investigaram o significado
prognóstico da hipertrofia ventricular esquerda (HVE) e geometria ventricular em hipertensos
essencias, sem hipertrofia prévia e após 10 anos. Da casuística de 253 pacientes 27%
7
desenvolveram HVE. Eventos cardiovasculares ocorreram em maior proporção em pacientes com
HVE (26%) em relação aqueles sem (12%). Pacientes com HVE comparados respectivamente
aqueles com ausência, também apresentaram maior risco para morte cardiovascular (14% versus
0,5%) e mortalidade geral (16% versus 2%). HVE verificada pelo eletrocardiograma não apresentava
valor preditivo. Pacientes com geometria ventricular normal apresentaram poucas complicações
(nenhuma morte cardíaca; eventos mórbidos em 11%) comparados aos com hipertrofia concêntrica
(morte 21%; eventos mórbidos 31%). Massa e geometria ventricular esquerda, determinadas
ecocardiograficamente, estratificam o risco em paciente com hipertensão essencial
independentemente e com maior intensidade do que a própria pressão arterial ou outro fator de risco
reverssível potencial e poderia auxiliar na estratificação da necessidade de tratamento mais rigoroso.
Evidência mostra que agentes anti-hipertensivos (exceto vasodilatadores diretos, como hidralazina e
minoxidil), redução de peso e redução da ingestão excessiva de sal na dieta são capazes de reduzir o
aumento da massa ventricular esquerda e a espessura da parede.184Pr Em um estudo com homens
com hipertensão, o tratamento com um diurético e um inibidor da ECA foi melhor do que o tratamento
com outras classes de drogas testadas para regressão de LVH em 1 ano. Dados observacionais
indicam que a regressão da evidência eletrocardiográfica de LVH está associada a uma redução do
risco para eventos cardiovasculares.186F No entanto, nenhum estudo controlado demonstra que essa
reversão da LVH oferece benefícios adicionais além do oferecido pela redução da pressão
arterial.187Pr O eletrocardiograma continua valioso não apenas para detectar a hipertrofia atrial
esquerda e LVH, mas também para identificar evidência de isquemia miocárdica e arritmia.188Pr
Ecocardiografia é mais sensível e específica para identificar LVH, mas é cara demais para uso
rotineiro. Ecocardiografia limitada irá identificar LVH a um custo que pode justificar seu uso em alguns
pacientes (p.ex., aqueles com hipertensão estágio 1 não tratada, sem fatores de risco cardiovascular,
sem evidência de doença cardiovascular clinicamente e sem lesão de órgão-alvo).189Pr
Pacientes Com Insuficiência Cardíaca
Em pacientes com hipertensão, alterações estruturais no ventrículo esquerdo (LVH ou remodelação
ventricular esquerda com dilatação) bem como isquemia miocárdica por aterosclerose de artéria
coronária podem contribuir para o desenvolvimento de insuficiência cardíaca. Alguns pacientes com
hipertensão (atual ou pregressa) desenvolvem insuficiência cardíaca com fração de ejeção normal,
implicando em disfunção diastólica. Relatórios do Framingham Heart Study demonstraram que a
hipertensão continua sendo a principal causa de insuficiência ventricular esquerda nos Estados
Unidos.190Pr O controle da pressão arterial elevada usando alterações no estilo de vida e terapêutica
medicamentosa melhora a função miocárdica e evita e reduz a insuficiência cardíaca e a mortalidade
cardiovascular.119Pr Depois do infarto do miocárdio, o tratamento com inibidores da ECA evita
insuficiência cardíaca subseqüente e reduz a morbidade e a mortalidade191Ra . Após infarto do
miocárdio, dilatação e disfunção ventricular esquerda são preditivos de morte. Em estudos
experimentais e clínicos tratamento prolongado com o inibidor da ECA captopril atenua estas
anormalidades . No estudo de Pfeffer191, concluiu-se que pacientes no pós infarto do miocárdio,
assintomáticos e com disfunção ventricular esquerda, a administração de captopril foi associado a
melhora da sobrevida e redução da morbidade e mortalidade causada pelos eventos cardiovasculares
maiores. Estes benefícios foram observados por pacientes que receberam terapêutica trombolítica,
aspirina ou betabloqueadores, assim como aqueles que não receberam, sugerindo que o tratamento
com captopril resulta em melhora adicional na evolução de sobreviventes de infarto do miocárdio. No
tratamento da insuficiência cardíaca, os inibidores da ECA, quando usados isoladamente ou em
conjunto com digoxina ou diuréticos, são eficazes na redução da morbidade e da mortalidade192M
Em pacientes com insuficiência cardíaca sintomática, um estudo de meta-análise192 verificou
benefício similar com vários inibidores da ECA, embora os dados, na maioria, fossem baseados em
dados obtidos com enalapril, captopril, ramipril, quinalapril e lisinopril. Os pacientes com fração de
8
ejeção mais baixa foram os mais beneficiados. O maior efeito foi observado nos primeiros três meses,
com ganho adicional no transcorrer do tratamento. Concluiu-se que a mortalidade e hospitalização por
insuficiência cardíaca congestiva foi significantemente reduzida com inibidores da ECA com efeito
similar consistente em vários subgrupos de pacientes classificados conforme sexo,idade, etiologia e
classe de insuficiência cardíaca. Quando os inibidores da ECA são contra-indicados ou não são
tolerados, a combinação vasodilatadora de hidrocloreto de hidralazina e dinitrato de isossorbida
também é eficaz nestes pacientes. O alfa-beta-bloqueador carvedilol adicionado a inibidores da ECA
mostrou ser benéfico,, 195Ra O carvedilol195, bloqueador beta-adrenérgico com propriedades alfa1bloqueadora, em pacientes com insuficiência cardíaca estável foi também eficaz sobre a função e
tamanho ventricular esquerdo, prolongando-se por até um ano do início do tratamento. Entretanto, o
carvedilol não afetou a tolerância ao exercício, os sintomas ou episódios de piora de insuficiência
cardíaca. Houve redução nos eventos que resultaram em morte ou admissão hospitalar, e um ano de
tratamento com carvedilol evitou um desses eventos sérios entre cada 12-13 pacientes com
insuficiência cardíaca. e, em um estudo, o bloqueador de receptor de angiotensina II losartan
potássico foi superior ao captopril na redução da mortalidade.196Ra O estudo ELITE( Evaluation of
Losartan in the Elderly Study), comparou o antagonista da angiotensina II, losartan, contra captopril
para verificar segurança e eficácia no tratamento da insuficiência cardíaca em idosos. Como resultado
não esperado, houve redução do risco de mortalidade com losartan das causas em geral da ordem de
46%, principalmente com relacão à morte súbita. Não houve diferenças quanto a freqüência de
disfunção renal e losartan teve melhor tolerância que captopril, com número reduzido de pacientes
que necessitaram ser excluídos do estudo. Estudo adicional, ELITE II, está em andamento para
avaliar os efeitos do losartan comparado a captopril quanto a mortalidade e morbidade, em número
maior de pacientes com insuficiência cardíaca. Os antagonistas de cálcio dihidropiridínicos, besilato
de amlodipina e felodipina, demonstraram ser seguros no tratamento da angina e hipertensão em
pacientes com disfunção ventricular esquerda avançada quando usados em associação a inibidores
da ECA, diuréticos ou digoxina197Ra, 198Ra Com relação aos antagonistas de cálcio na insuficiência
cardíaca, dois estudos merecem destaque. A comparação de amlodipina contra placebo não
aumentou a morbidade e mortalidade cardiovascular. Aventou-se a possibilidade da amlodipina
prolongar a sobrevida de pacientes portadores de cardiomiopatia dilatada não isquêmica. Outro
estudo198 envolveu a felodipina demonstrando possível efeito vasodilatador adicional em pacientes
com insuficiência cardíaca tratados com enalapril. Entretanto, o benefício, a longo prazo, foi de melhor
tolerância e qualidade de vida no segundo ano de tratamento.;outros antagonistas de cálcio não são
recomendados nestes pacientes.
Pacientes com Arteriopatia Periférica
Hipertensão é um dos principais fatores de risco para o desenvolvimento de aterosclerose de carótida
e arteriopatia periférica com claudicação intermitente e aneurismas. No entanto, não existem dados
para determinar se a terapêutica anti-hipertensiva irá alterar o curso desses processos. Estudos
multicêntricos iniciais demonstraram uma redução em óbitos por aneurismas dissecantes de aorta.
Pacientes com Hipertensão e Outras
Doenças Concomitantes
Pacientes com Doença de Parênquima Renal
Fisiopatologia. A hipertensão pode resultar de qualquer forma de doença renal que reduza o número
de néfrons funcionantes, levando à retenção de sódio e água200Pr . A doença parenquimatosa
renal200 é causa comum, freqüentemente não diagnosticada, de hipertensão. Doença crônica renal e
9
hipertensão sistêmica podem coexistir como se fossem duas patologias distintas em um mesmo
paciente. Hipertensão essencial é causa importante de doença renal crônica. Doença parênquimatosa
renal é causa bem estabelecida de hipertensão secundária, sendo responsável por 2,5 a 5% de todas
as causas de hipertensão sistêmica. Hipertensão secundária pode acelerar o declínio da função renal
se não controlada adequadamente. Desse modo, hipertensão é causa e conseqüência de doença
renal, havendo dificuldade na distinção clínica nesta diferença. Nefrosclerose hipertensiva está entre
as causas mais comuns de doença renal progressiva, particularmente em afro-americanos. O
seguimento de grande número de homens triados para o Multiple Risk Factor Intervention Trial e de
veteranos do sexo masculino ofereceu a evidência mais conclusiva e direta de relação entre pressão
arterial e doença renal terminal202F, 203F. A relação entre pressão arterial e desenvolvimento de
insuficiência renal pode ser avaliado a partir do estudo MRFIT (Multiple Risk Factor Intervention Trial).
Durante 16 anos de seguimento foi verificado o desenvolvimento de insuficiência renal crônica em
mais de 300.000 homens entre 35-57 anos. Comparado a indivíduos com pressão arterial em nível
ótimo (<120/<80 mmHg) o risco relativo de desenvolver insuficiência renal naqueles com níveis
>210/>120 mmHg) foi de 22,1. Houve relação intensa, gradual, entre pressão arterial, sistólica ou
diastólica, e doença renal crônica, independente da associação da doença com idade, renda, uso de
medicação para diabetes, história de infarto do miocárdio, colesterol sérico, e hábito de fumar.
Estratégias para Retardar a Insuficiência Renal Progressiva em Pacientes com Hipertensão. A
detecção precoce da lesão renal hipertensiva é essencial. Pequenas elevações de creatinina sérica
refletem perdas significativas de ritmo de filtração glomerular. A avaliação deve incluir urinálise para
detectar proteinúria ou hematúria e possivelmente ultra-sonografia renal para excluir doença
autossômica dominante do rim policístico e para determinar o tamanho dos rins204Pr . Dados
atualizados do Grupo de Trabalho Do Programa Nacional de Educação em Pressão Arterial
Elevada204 recomendam que o objetivo do tratamento é de se obter pressão alvo de 130/85 mmHg,
com qualquer medicação anti-hipertensiva, necessária para prevenir a nefrosclerose hipertensiva .
Parece razoável recomendar-se inibidores da ECA como tratamento inicial para pacientes diabéticos
com microalbuminúria ou nefropatia diabética, com ou sem hipertensão. Causas reversíveis de
insuficiência renal sempre devem ser pesquisadas e tratadas.
A pressão arterial deve ser controlada em 130/85 mmHg – ou menos (125/75 mmHg) em pacientes
com proteinúria maior do que 1 grama em 24 horas – com toda terapêutica anti-hipertensiva
necessária., 155F Reduzir o sódio dietético a um nível inferior ao recomendado para hipertensão não
complicada (menos de 100 mmol por dia de sódio) ajuda a controlar a pressão arterial elevada em
pacientes com insuficiência renal.204Pr Se for instituída restrição de proteínas na dieta, é preciso
prestar muita atenção à ingestão energética (calórica) total para evitar desnutrição. A restrição de
potássio e fósforo na dieta de pacientes com clearance de creatinina abaixo de 30 ml por minuto é
necessária para evitar hipercalemia e para ajudar a evitar hiperparatireoidismo secundário.
Recomendações de Drogas Anti-hipertensivas para Pacientes com Hipertensão e Doença Renal. A
ação mais importante para retardar a insuficiência renal progressiva é reduzir a pressão arterial até o
objetivo. Todas as classes de drogas anti-hipertensivas são eficazes e, na maioria dos casos, podem
ser necessárias múltiplas drogas anti-hipertensivas204Pr. Resultados expressivos foram obtidos com
inibidores da ECA em pacientes com nefropatia diabética tipo 1, em pacientes com proteinúria maior
do que 1 grama por 24 horas207Ra Neste trabalho de Klahr e cols207, MDRD (Modification of Diet in
Renal Disease) investigou-se a restrição protéica na dieta e controle da pressão arterial na
progressão da doença renal crônica. Entre os pacientes com insuficiência renal moderada (filtração
glomerular 25-55 ml/min/1,73 m2) o menor declínio da função renal sugeriu pequeno benefício da
intervenção na dieta. Entre pacientes com insuficiência renal severa (filtração glomerular 13-24
ml/min/1,73 m2), dieta com teor protéico muito baixo, comparado ao teor baixo, não alterou o ritmo de
10
progressão da doença renal. Entretanto, nos dois estudos o controle pressórico mais rigoroso
(<125/<75mmHg) nos pacientes com proteinúria maior que 1g/24h mostraram um declínio da função
renal significativamente menor. e em pacientes com insuficiência renal.208Ra, 209M
Conseqüentemente, pacientes com hipertensão que apresentam insuficiência renal devem receber, a
menos que contra-indicado, um inibidor da ECA (na maioria dos casos, junto com um diurético) para
controlar a hipertensão e retardar a insuficiência renal progressiva206Ra, 208Ra, 209M. No estudo de
Maschio e cols208 concluiu-se que o benazepril teve papel protetor na progressão da insuficiência
renal causado por várias doenças renais. Neste estudo não pode ser descartado a influência da
redução da pressão arterial, que no grupo com o inibidor da ECA foi de diminuição de 3,5 - 5 mmHg,
enquanto o grupo placebo aumentou em 0,2 - 1,5 mmHg. Em outro estudo de meta-análise209,
comparando-se inibidores da ECA contra outros anti-hipertensivos, esta classe foi superior em
preservar a função renal em pacientes com doença renal não-diabética. Embora a redução pressórica
tivesse sido um pouco maior com os inibidores da ECA (4,9/1,2 mmHg das pressões sistólicas e
diastólicas, respectivamente) sugeriu-se que são drogas que oferecem proteção adicional além do
efeito no controle pressórico. Em pacientes com nível de creatinina de 265,2 mmol/l (3 mg/dl) ou mais,
os inibidores da ECA devem ser usados com cautela.
Uma redução transitória inicial em ritmo de filtração glomerular pode ocorrer durante os primeiros 3
meses de tratamento enquanto a pressão arterial é reduzida207Ra .Se os pacientes forem
euvolêmicos e a creatinina aumentar 88,4 mmol/l (1 mg/dl) acima dos níveis basais, a creatinina e o
potássio devem ser dosados novamente depois de vários dias; se continuarem persistentemente
elevados, deve-se considerar o diagnóstico de estenose de artéria renal e inibidores da ECA ou
bloqueadores de receptor de angiotensina II devem ser suspensos, porque essas drogas podem
reduzir acentuadamente a perfusão renal em pacientes com estenose bilateral de artéria renal ou
estenose de artéria renal de rim solitário.
Diuréticos tiazídicos não são eficazes com insuficiência renal avançada [nível sérico de creatinina de
221,0 mmol/l (2,5 mg/dl) ou mais], e são necessários diuréticos de alça (freqüentemente em doses
relativamente elevadas). A combinação de um diurético de alça com um tiazídico de ação prolongada,
como metolazona, é eficaz em pacientes resistentes a um diurético de alça isolado. Diuréticos
poupadores de potássio devem ser evitados em pacientes com insuficiência renal.
Pacientes com Doença Renovascular
Estenose de artéria renal hemodinamicamente significativa pode estar associada a todos os estágios
de hipertensão, mas é mais comumente encontrada com hipertensão estágio 3 ou resistente e,
quando bilateral, pode levar a uma redução de função renal (nefropatia isquêmica).211F
Indicadores clínicos de doença renovascular incluem (1) início de hipertensão antes dos 30 anos de
idade, especialmente sem história familiar, ou início recente de hipertensão arterial significativa depois
dos 55 anos, (2) um sopro abdominal, particularmente se continuar na diástole e for lateralizado, (3)
hipertensão acelerada ou resistente, (4) edema pulmonar recorrente, (5) insuficiência renal de causa
incerta, especialmente com sedimento urinário normal, (6) doença vascular aterosclerótica difusa
coexistente, especialmente em grandes fumantes e (7) insuficiência renal aguda desencadeada por
terapêutica anti-hipertensiva, particularmente inibidores da ECA ou bloqueadores de receptor de
angiotensina II.
Em pacientes com indicações de doença renovascular, o mapeamento renal com radioisótopos com
captopril, estudos de fluxo por Doppler Duplex e angiografia com ressonância magnética podem ser
usados como testes de triagem não invasivos. Imagens tridimensionais podem ser obtidas por
11
tomografia computadorizada espiral, uma técnica que infelizmente requer contraste intravenoso.204Pr
O diagnóstico definitivo de doença renovascular requer angiografia renal, que acarreta algum risco,
particularmente insuficiência renal aguda induzida por contraste radiológico ou ateroembolismo em
idosos.
Tratamento. Em pacientes mais jovens com displasia fibromuscular, os resultados da angioplastia
renal transluminal percutânea (PTRA) foram excelentes e comparáveis à revascularização
cirúrgica.213Re Pacientes com função renal normal e estenose de artéria renal aterosclerótica focal,
unilateral e não de óstio, sem doença vascular disseminada, são tratados da mesma forma que
aqueles com displasia fibromuscular. O "stenting" de artéria renal se tornou um importante adjunto
para PTRA, sendo usado para contrabalançar a retração elástica e abolir a estenose residual
freqüentemente observada depois de PTRA215C. Neste estudo 215 procurou-se determinar o nível
de progressão da estenose de artéria renal em pacientes com obstrução menor ou maior que 60% de
oclusão. A progressão ocorre na velocidade de 7% ao ano. A progressão da lesão aterosclerótica é
relativamente comum, particularmente entre <60% para > ou = 60% de oclusão.
Embora muitos pacientes com estenose de artéria renal de alto grau permaneçam estáveis durante
períodos prolongados se a pressão arterial for bem controlada, 216F a revascularização cirúrgica ou o
PTRA com "stenting" de artéria renal podem ser necessários para preservar a função renal. 204Pr
Pacientes com Diabetes Mellitus
Para detectar evidência de disfunção autonômica e hipotensão ortostática, a pressão arterial deve ser
verificada nas posições deitada, sentada e em pé em todos os pacientes com diabetes mellitus; a
monitorização ambulatorial automatizada da pressão arterial pode ser especialmente útil (ver capítulo
2).
A terapêutica medicamentosa anti-hipertensiva deve ser introduzida juntamente com modificações de
estilo de vida, especialmente perda de peso, para reduzir a pressão arterial abaixo de 130/85 mmHg.
Inibidores da ECA, alfa-bloqueadores, antagonistas de cálcio e diuréticos em baixas doses são
preferíveis, por causa de menores efeitos adversos sobre homeostase de glicose, perfis lipídicos e
função renal.217Pr, 218Pr Embora beta-bloqueadores possam ter efeitos adversos sobre o fluxo
sangüíneo periférico, prolongue a hipoglicemia e mascare sintomas de hipoglicemia, os pacientes
com diabetes tratados com diuréticos e beta-bloqueadores apresentam uma redução semelhante ou
maior de CHD e eventos cardiovasculares totais em comparação com pessoas sem diabetes.219Ra,
220Re Em pacientes com nefropatia diabética, inibidores da ECA são preferíveis. 206Ra, 221Ra, 22M
No estudo de Ravid e cols 221 verificou-se a ação dos inibidores da ECA em diabéticos não insulinodependentes com nefropatia, normotensos. Concluiu-se que estas drogas oferecem proteção
prolongada contra o desenvolvimento da nefropatia naqueles pacientes com microalbuminúria e
estabiliza a função renal nos pacientes com função renal comprometida. Suspensão do tratamento
acarretará retomada imediata da progressão. Se inibidores da ECA forem contra-indicados ou não
forem bem tolerados, bloqueadores de receptor de angiotensina II podem ser considerados. A
proteção renal também foi mostrada pelo uso de um antagonista de cálcio 223Ra,. Os antagonistas
de canais de cálcio, não dihidropiridínicos como diltiazem e verapamil, também foram comparados a
outros anti-hipertensivos em diabéticos não insulínico-dependentes, quanto a progressão da
nefropatia. Nesses pacientes, com controle pressórico semelhante, esses antagonistas de cálcio, do
mesmo modo que o inibidor da ECA lisinopril, retardaram a progressão da doença renal mais
intensamente que o betabloqueador atenolol. Além disso, este retardo correlacionou-se
substancialmente com a redução significativa da proteinúria, fato não observado com atenolol. A ação
dessas drogas na redução da proteinúria pode envolver o melhor controle da pressão arterial e outros
12
mecanismos peculiares a essas classes de drogas, como por exemplo, redução do tamanho do poro
da membrana basal glomerular, como ocorre com o uso dos inibidores da ECA.
Resistência à Insulina. Pacientes obesos com hipertensão apresentam resistência à captação de
glicose mediada pela insulina pelo músculo esquelético, o que pode levar a um comprometimento da
tolerância à glicose e diabetes tipo 2.218Pr Algumas pessoas não obesas com hipertensão e pessoas
com pressão arterial normal com parentes de primeiro grau hipertensos também apresentam
resistência à insulina. É incerto se níveis mais altos de insulina periférica ou a resistência à insulina
podem gerar hipertensão. 225Pr Esses distúrbios metabólicos bem como a hipertensão respondem à
perda de peso, exercício, agentes sensibilizantes de insulina, anti-hipertensivos vasodilatadores e
certas drogas redutoras de lípides.
Pacientes com Dislipidemia
A coexistência comum e o risco aumentado de dislipidemia e hipertensão obrigam tratamento
agressivo das duas condições.227Pr Como as modificações do estilo de vida são a primeira
abordagem para o tratamento das duas condições, muita ênfase deve ser colocada no controle do
excesso de peso; a redução da ingestão de gordura saturada, colesterol, cloreto de sódio e álcool, e
atividade física aumentada em pacientes com lípides elevados e hipertensão arterial.
Em altas doses, os diuréticos tiazídicos e de alça podem induzir aumentos pelo menos a curto prazo
nos níveis de colesterol plasmático total, triglicérides e colesterol LDL228Pr . Kasiske e cols228 ,
comparando o efeito dos agentes anti-hipertensivos sobre o perfil lipídico, através de estudo de metaanálise observou: Os diuréticos causam aumento relativo nos níveis de colesterol, maior quanto maior
a dose, pior em pacientes de raça negra. Os betabloqueadores causam aumento nos níveis dos
triglicérides, substancialmente menor com betabloqueadores com atividade simpatomimética
intrínseca. Inibidores da ECA reduzem os níveis dos triglicérides e colesterol total em pacientes com
diabetes. Vasodilatadores reduzem o colesterol total e sua fração LDL e aumenta o colesterol HDL.
Os antagonistas de cálcio são neutros. Modificações dietéticas podem reduzir ou eliminar estes
efeitos. Diuréticos tiazídicos em baixa dose não produzem estes efeitos.230Ra No Systolic
Hypertension in the Elderly Program and the Hypertension Detection and Follow-up Program, que
usou diuréticos como monoterapia inicial ou em combinação, os riscos para eventos
cerebrovasculares e coronários foram reduzidos igualmente em pessoas com níveis lipídicos normais
e nos com níveis elevados. 232F
Beta-bloqueadores podem aumentar os níveis de triglicérides plasmáticos transitoriamente e reduzir
os níveis de colesterol HDL. Apesar disso, beta-bloqueadores mostraram reduzir a taxa de morte
súbita, mortalidade global e infarto do miocárdio recorrente em pacientes com infarto do miocárdio
prévio.
Alfa-bloqueadores podem reduzir discretamente a concentração sérica de colesterol e aumentar a de
colesterol HDL.230F Inibidores da ECA, bloqueadores de receptor de angiotensina II, antagonistas do
cálcio e agonistas adrenérgicos centrais apresentam efeitos clinicamente neutros sobre os níveis de
lípides séricos e lipoproteínas.228Pr
Estudos recentes mostraram que a redução agressiva dos lípides, especialmente com inibidores de
beta-hidroxi-beta-metilglutaril CoA (HMG-CoA) redutase (estatinas), oferece proteção primária e
secundária contra CHD235Ra, 236Ra, 237Ra, 238M . O trabalho de Sacks e cols235 investigou o
efeito da pravastatina na frequência de eventos coronarianos em pacientes com infarto do miocárdio
prévio e colesterol ao redor da média, especificamente níveis menores que 240 mg/dl. A redução de
13
eventos coronarianos foi maior nas mulheres do que nos homens. Os resultados demontraram
benefícios da terapêutica redutora de colesterol que pode ser recomendado a maioria dos pacientes
coronarianos com níveis de colesterol ao redor da média. Nos pacientes com hipercolesterolemia o
estudo escocês236 demonstrou que a pravastatina reduziu significantemente a incidência de infarto
do miocárdio e mortes de causa cardiovascular em homens com hipercolesterolemia moderada sem
história de infarto do miocárdio. Finalmente, na revisão de estudos clínicos de grande porte, Hebert e
cols238 concluiu que as estatinas são importantes redutoras dos níveis de colesterol e tem benefício
claro e evidente sobre o acidente vascular cerebral e mortalidade geral. Como esperado ocorre
diminuição expressiva e significativa na mortalidade cardiovascular, sem evidências de aumento em
mortes de origem não cardiovasculares ou incidência de câncer. Alterações de estilo de vida e
agentes hipolipidêmicos devem ser usados para atingir os objetivos apropriados em pacientes com
hipertensão e hiperlipidemia. Orientação para escolha de terapêutica redutora de colesterol
apropriada está disponível nas orientações do National Cholesterol Education Program.239Pr
Pacientes com Apnéia do Sono
A apnéia do sono obstrutiva é caracterizada por roncos altos e respiração interrompida ou
entrecortada durante o sono, é mais comum em pacientes com hipertensão e está associada a várias
conseqüências clínicas adversas.240Re Apnéia do sono não diagnosticada pode explicar a
dificuldade em controlar a hipertensão arterial em alguns pacientes; o melhor controle da hipertensão
foi descrito em pacientes depois do tratamento de sua apnéia do sono.
Pacientes com Asma Brônquica ou Doença Crônica das Vias Aéreas
A elevação da pressão arterial é relativamente comum na asma aguda e pode estar relacionada ao
tratamento com corticosteróides sistêmicos ou beta-agonistas.
Beta-bloqueadores e alfa-beta-bloqueadores podem exacerbar a asma; portanto, esses agentes não
devem ser usados em pacientes com asma, exceto em circunstâncias especiais. Além disso, a
aplicação oftálmica tópica de beta-bloqueadores como maleato de timolol podem piorar a asma.
A reatividade brônquica à histamina e à cinina permanece inalterada com inibidores da ECA, que são
seguros na maioria dos pacientes com asma. Se ocorrer tosse relacionada ao inibidor da ECA,
bloqueadores de receptor de angiotensina II são uma alternativa.
Muitos medicamentos vendidos sem prescrição médica como descongestionantes e medicamentos
para resfriado e asma podem conter um agente simpatomimético que podem elevar a pressão arterial.
Apesar disso, esses medicamentos são em geral seguros quando administrados em doses limitadas
em pacientes com hipertensão que estão recebendo terapêutica anti-hipertensiva adequada.
Cromolim sódico, brometo de ipratropium ou corticosteróides inalatórios podem ser usados com
segurança para congestão nasal em pessoas hipertensas.
Pacientes Com Gota
A hiperuricemia é um achado freqüente em pacientes com hipertensão não tratada e pode refletir uma
redução no fluxo sangüíneo renal. Além disso, todos os diuréticos podem aumentar os níveis séricos
de ácido úrico, mas raramente induzem a gota aguda243F . Numa análise dos dados do estudo HDFP
(Hypertension and Detection and Follow-up Program) Langford e cols 243 investigaram a elevação do
ácido úrico produzido pelos tiazídicos. Os resultados obtidos sugerem que nem o nível de ácido úrico
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basal nem a alteração produzida pela terapêutica causaram lesão renal. Desse modo, não existe
razão para reduzir-se farmacologicamente os níveis de ácido úrico em pacientes não gotosos.
Permanece sem resposta se o ácido úrico tem valor preditivo como fator de risco, quando não houver
outro fator de risco correlato. Em pacientes com gota, os diuréticos devem ser evitados se possível.
Hiperuricemia induzida por diuréticos não requer tratamento na ausência de gota ou cálculos de urato.
Pacientes Submetidos a Cirurgia
Uma pressão arterial de 180/110 mmHg ou mais está associada a maior risco de eventos isquêmicos
perioperatórios. Quando possível, a cirurgia deve ser adiada para reduzir a pressão arterial a níveis
menores. 244Pr O risco perioperatório para qualquer pacientes, e especialmente pacientes com
hipertensão, é em parte relacionado à estimulação adrenérgica antes, durante e depois da cirurgia.
Aqueles sem terapêutica anti-hipertensiva prévia podem ser melhor tratados com terapêutica betabloqueadora cardiosseletiva antes e após a cirurgia.
Deve ser oferecida suplementação adequada de potássio para corrigir hipocalemia bem antes da
cirurgia. Candidatos à cirurgia que estejam controlando sua pressão arterial adequadamente com
medicamento devem ser mantidos em seu esquema até o momento da cirurgia, e o tratamento deve
ser reintroduzido logo que possível depois da cirurgia. Se a ingestão oral precisar ser interrompida, a
terapêutica parenteral com diuréticos, inibidores adrenérgicos, vasodilatadores, inibidores da ECA ou
hidrocloreto de clonidina transdérmico poderá ser usadas para evitar a hipertensão rebote que pode
se seguir à interrupção abrupta de alguns agentes inibidores adrenérgicos. Dois estudos indicaram
uma necessidade de cuidado com antagonistas de cálcio, por causa de um aumento no sangramento
cirúrgico.247F
Causas Diversas para Aumento de Pressão Arterial
Cocaína
A maioria dos dependentes de cocaína é normotensa, e nenhuma evidência sugere que o uso
constante de cocaína provoque hipertensão crônica. No entanto, o abuso de cocaína precisa agora
ser considerado em todos os pacientes que se apresentam ao pronto socorro com problemas
relacionados a hipertensão. Indícios incluem a presença de dor torácica, pupilas dilatadas,
agressividade, alteração do nível de consciência e convulsões. A cocaína pode induzir isquemia grave
por vasoconstrição coronária e cerebral, bem como insuficiência renal aguda por rabdomiólise.
A nitroglicerina está indicada para reverter a vasoconstrição coronária relacionada à cocaína, 251X
mas sua eficácia anti-hipertensiva pode ser inadequada e outros agentes parenterais podem ser
necessários (tabela 10). Beta-bloqueadores não-seletivos como propranolol devem em geral ser
evitados, por causa do risco de uma elevação paradoxal na pressão arterial bem como na
vasoconstrição coronária em virtude do efeito exagerado de catecolaminas sobre alfa-receptores não
bloqueados.
Anfetaminas
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A toxicidade aguda por anfetamina é semelhante à da cocaína, mas tem duração mais prolongada,
durante até várias horas. Vasculite cerebral e sistêmica e insuficiência renal podem ocorrer. O
tratamento para toxicidade por anfetamina é semelhante ao da toxicidade por cocaína.
Agentes Imunossupressores
Esquemas imunossupressivos baseados em ciclosporina, tacrolimus e esteróides aumentam a
pressão arterial em 50 a 80 por cento dos receptores de transplantes de órgãos sólidos. Quando a
ciclosporina é usada isoladamente em aplicações fora de transplantes, a hipertensão se desenvolve
em 25 a 30 por cento dos pacientes. A elevação na pressão arterial reflete vasoconstrição
disseminada. A vasoconstrição renal leva a uma redução da filtração glomerular e aumento da
reabsorção de sódio. O tratamento é baseado em vasodilatação, freqüentemente incluindo
antagonistas de cálcio dihidropiridínicos. Diuréticos são eficazes mas podem exagerar a azotemia prérenal e podem desencadear a gota.
Eritropoietina
A eritropoietina humana recombinante aumenta a pressão arterial em 18 a 45 por cento dos pacientes
quando usada no tratamento de doença renal terminal. A hipertensão é provocada por uma elevação
na resistência vascular sistêmica, parcialmente relacionada a efeitos vasculares diretos da
eritropoietina humana recombinante e não está estreitamente relacionada ao hematócrito ou à
viscosidade. O tratamento inclui controle ideal do volume, agentes anti-hipertensivos e, em alguns
casos, redução da dose de eritropoietina ou alteração da administração, da via intravenosa para a
subcutânea.
Outros Agentes
A hipertensão pode ser induzida por vários outros agentes químicos e toxinas, como
mineralocorticóides e derivados, esteróides anabolizantes, inibidores de monoamina oxidase,
chumbo, cádmio e bromocriptina.254Pr
Resumo
Populações de minorias raciais e étnicas são segmentos crescentes de nossa sociedade. A
prevalência de hipertensão nessas populações difere entre os grupos, e as taxas de controle não são
tão boas quanto as da população em geral. Os médicos devem conhecer esses desafios de
tratamento, levando em consideração fatores sociais e culturais.
São oferecidas orientações para tratamento de crianças e mulheres hipertensas
Em idosos, os diuréticos são preferíveis e os antagonistas de cálcio dihidropiridínicos de ação
prolongada podem ser considerados.
É apresentada a terapêutica específica para pacientes com hipertrofia ventricular esquerda,
coronariopatia e insuficiência cardíaca.
Pacientes com insuficiência renal com mais de 1 grama por dia de proteinúria devem ser tratados com
uma pressão arterial alvo de 125/75 mmHg; aqueles com menos proteinúria devem ser tratados com
uma pressão arterial alvo de 130/85 mmHg. Inibidores da ECA apresentam efeitos renoprotetores
adicionais em relação a outros agentes anti-hipertensivos.
Pacientes com diabetes devem ser tratados com um objetivo de tratamento de pressão arterial abaixo
de 130/85 mmHg.
A hipertensão pode coexistir com várias outras condições e pode ser induzida por vários agentes
pressóricos.
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