O Futuro da Medicina Laboratorial no Brasil

O Futuro da Medicina
Laboratorial no Brasil
Adagmar Andriolo
[email protected]
Encontro Nacional Unimed de Recursos e Serviços
Próprios e Jornada Nacional de Enfermagem – 2009
7 a 9 de maio de 2009 – São Paulo
Serviços diagnósticos no Brasil
q
Serviços de Análises Clínicas: 14.000
q
q
q
q
Públicos - 4.500
Privados - 9.500
Análises clínicas é um dos serviços de maior
oferta (junto com ultra-sonografia)
Serviços de Anatomia Patológica: 4.600
q
q
Público - 1.000
Privado - 3.600
http://www.ibge.gov.br/home/presidencia/
Medicina Laboratorial, especialidade
Especialidade médica
q Funções:
q
q Reduzir
as incertezas do profissional de saúde
q Fornecer dados objetivos sobre o estado de saúde
q Avaliar o risco potencial de doença
q Monitorar aderência ao tratamento
q Monitorar a eficiência do tratamento
Medicina Laboratorial, especialidade
q
Desafios
q Pouco
conhecida entre as demais especialidades
q Pouco conhecida do público em geral
q Especialidades “afins” com área de atuação
semelhante
q Impor-se como especialidade médica
q Mercado altamente competitivo
q Distanciamento do usuário final
q Dicotomia usuário - pagador
Medicina Laboratorial, especialidade
q
Características
< 0,3% dos médicos optam por esta especialidade
q Quase 100% dos médicos utilizam recursos
laboratoriais na prática diária
q A sede natural é o Laboratório Clínico
q
Medicina Laboratorial, sede natural
q
O laboratório clínico
consome menos de 5% dos custos totais do
atendimento à saúde
q influencia de 60 a 70% das decisões críticas
q
Admissão
q Diagnóstico
q Prognóstico
q Tipo de terapia
q Aderência e resposta ao tratamento
q Alta
q
Forsman, F.R.: Why is the laboratory an afterthought for managed
care organizations? Clin Chem 42:813-816, 1996
Medicina Laboratorial, sede natural
q
Adicionalmente, o laboratório contribui para
Definição de estado de saúde
q Determinação de fatores de risco
q
q
Recursos disponíveis
q
Equipamentos – (hardware e software)
q Equipamentos
analíticos específicos
q Microcomputador
q Telefone
Pessoal habilitado (multiprofissional)
q Testes in vivo
q Testes laboratoriais remotos
q
Medicina Laboratorial, empresa
q
q
Alto custo de instalação e manutenção
Inter-relações com:
q
q
q
q
q
q
q
q
Pacientes
Pagadores de serviços de saúde
Fornecedores
Governo
Sindicatos
Comunidades
Outros laboratórios
Mídia
Medicina Laboratorial, empresa
q
Desafios
Responsabilidades trabalhistas
q Contingências tributárias
q Pressões de pagadores
q Distanciamento do usuário final (médico)
q Mercado em movimento (com fusão e confusão)
q
Características do usuário
Expectativa de vida no Brasil
em 1950, a expectativa de vida era de 43 anos
em 2006, era de 68 anos
em 2025, estima-se que seja de 84 anos
em 2025, estima-se 34 milhões de pessoas com
mais de 60 anos e 4,5 milhões com mais de 80
anos
q em 2008, estimou-se cerca de 35 mil pessoas
com mais de 100 anos
q
q
q
q
Características do usuário
Maiores exigências quanto
q
q
q
q
q
Acessibilidade às informações
Disponibilidade do serviço
Satisfação no atendimento
Qualidade do resultado
Preço e valor agregado
Valor agregado
Valor se refere à relação: CUSTO/BENEFÍCIO
q Valor real é aquilo que é percebido pelo usuário
q Cabe ao Patologista demonstrar o valor da sua
atividade no contexto do sistema de saúde.
q Ao solicitar um exame, o usuário médico não quer
um resultado, quer um diagnóstico
q
Características do mercado
q
q
q
q
q
q
q
q
q
q
Roche
Merck
Abbott
Beckman
Bayer
Coulter
Behring
Boeringer-Manheim
Chiron
Sysmex
q
q
q
q
q
q
q
q
q
q
Dade
Abx
Kodak
Johnson & Johnson
Ciba Corning
Siemens
Diagnostics Products Co.
Bio-Rad
bioMerrieux
Olympus
Características do mercado –
movimentação dos últimos 5 anos
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
Johnson & Johnson compra Kodak
Bayer compra Merck
Dade compra Behring – Dade-Behring
Beckman compra Coulter – Beckman-Coulter
Boeringer-Manheim se associa à Hitachi
Roche compra Boeringer-Manheim
Abbott se associa à Toshiba – Aeroset
Bayer compra Chiron
Roche se associa à Sysmex
Siemens compra DPC, Bayer e Dade-Behring
Características do mercado
As 10 maiores companhias controlam 75% do
mercado fornecedor
Roche
Siemens
Abbott
J&J
Beckman-Coulter
Becton-Dickinson
bioMerrieux
Bayer Diabetes
Sysmex
Bio-Rad
Outros
20 %
12 %
12 %
44 %
31 %
25%
Medicina Laboratorial, profissional
q
Foco de atuação:
q
Assessoria médica, objetivando:
q
q
q
q
Racionalizar o uso do laboratório
Atualizar o médico solicitante
Auxiliar na condução do caso
Apoiar o paciente e familiares
q Desafios
q
q
q
Restrições econômicas
Dificuldades em atualização técnico-científica
Necessidade de novos conhecimentos
q
q
q
Gerenciais
Informática
Legais
A função do Patologista Clínico
q
The function of clinical pathologist is to
bridge the gap between the investigative
scientist and the medical profession. The
clinical pathologist alone knows how wide
and fundamental this gap frequently is.
Kibrik, A.C. and Appleton, H. Editorial
Clin Chem 1(1) May 1949
Desafios - comunicação
q
Comunicação é um instrumento para
reduzir as incertezas sobre os fatos
q
q
q
q
Oral
Escrita
Eletrônica
Ela proporciona
q
q
q
Troca de dados
Globalização da informação
Igualdade potencial dos conhecimentos
Evolução das questões de saúde
q
Principais doenças
q
Século passado
Pneumonia
q Tuberculose
q Diarréia
q
q
Atualmente
Doença cardiovascular
q Doenças metabólicas
q Neoplasias
q
Evolução dos recursos diagnósticos
Observação do paciente, secreções e excreções
Palpação do pulso
Ausculta cardíaca
Ausculta pulmonar
Exames sumários dos humores
Exames mais específicos dos tecidos
Exames muito especializados dos humores e
tecidos
q Testes funcionais – in vivo
q Testes genéticos
q
q
q
q
q
q
q
Mudanças na assistência à saúde
Atual
No futuro próximo
Curar a doença
ü Manter a saúde
ü Foco na doença individual ü Foco na saúde comunitária
ü Pouca informação sobre ü Ação baseada em
eficiência das ações
evidências objetivas
ü Pagamento por ação
ü Contratos globais
ü Medição de despesas
ü Administração dos custos
ü Garantia de qualidade
ü Melhoria contínua
ü
Mudanças no Laboratório Clínico
No futuro próximo
Atual
Atuação no indivíduo
q Ação nos laboratórios
centrais
q Automação
q “Super”especialistas
q Testes fenotípicos
q Fornecedores e empresas
independentes
q
Atuação na comunidade
q Testes laboratoriais
remotos
q Robotização
q Ação integrada
q Testes genotípicos
q Fornecedores e empresas
consolidadas
q
Mudanças - espectrofotômetros
q
No começo da década de 1930, os
laboratórios clínicos passam a utilizar um
equipamento revolucionário, denominado
fotoeletrômetro, hoje conhecido por
espectrofotômetro.
Mudanças - espectrofotômetros
Mudanças - automação
q
Em 1957, surgiu o analisador bioquímico automatizado,
denominado AutoAnalyzer. Este equipamento ficou conhecido
como SMA – Sequential Multiple Analyser. Análise sequêncial
q
Na década de 70, a análise seqüencial evoluiu para os
analisadores discretos. Amostras são tratadas individualmente
com quase ausência de contato entre elas. Os primeiros
aparelhos eram monótonos, realizando a análise de um
parâmetro bioquímico por vez.
q
Na década de 80, apareceram os analisadores controlados por
computador, permitindo a realização randômica de testes.
q
Atualmente, existem as grandes estações de trabalho.
Mudanças - automação
Mudanças - automação
Mudanças - automação
Mudanças – examinando a urina
Mudanças – examinando a urina
Teste laboratorial remoto
Point-of-care testing = teste rápido, teste à beira do
leito, teste ao lado do paciente, teste laboratorial
remoto
q Definição
q
É o teste laboratorial realizado muito próximo ao local onde
o paciente está
q Teste realizado onde o cuidado está sendo prestado
q
q
Características principais
q
q
q
q
Resultados mais rápidos (pressão constante)
Inúmeras máquinas (analisadores)
Inúmeros operadores
Pode ser usado como teste de triagem ou definitivo
Teste laboratorial remoto
Realidade nos Estados Unidos da América do Norte
q 25% dos testes diagnósticos nos EUA já são realizados
fora do laboratório central
q Crescimento projetado de 12 % ao ano
50% do mercado diagnóstico em 2007
q 1998: US$ 5 bilhões no mercado mundial
q
Teste laboratorial remoto
q
q
q
q
Glicemia: glicosímetros
Urinálise: fitas reagentes de urina
Sangue oculto nas fezes
Bioquímica de sangue básica
q
q
Hematologia
q
q
Hematócrito e hemoglobina, alguns testes de coagulação
Imunoensaios
q
q
q
q
Eletrólitos, gasometria, uréia, creatinina, colesterol, etc.
Gravidez, marcadores cardíacos, marcadores tumorais
Virologia
Microbiologia
Triagem de drogas
Testes in vivo
Monitorização Contínua de Glicose: CGMS
q
Oferece 288 medições de glicose durante 24 horas.
Testes in vivo
A glicose do fluido intersticial (G2) apresenta boa correlação com a
glicemia plasmática (R= ~ 0,85)
q As mudanças de valores de glicose no sangue (G1) são “espelhadas”
no fluido intersticial após 10 min.
q
Aplicação: hipoglicemias
DM1. Hipoglicemia noturna assintomática
Reavaliação 2 meses após ajuste terapêutico
Exame inicial
Reavaliação
Ampliação noturna (0:00 – 08:00 h)
Impacto da terapia insulínica intensiva na evolução de
complicações crônicas do DM1 - DCCT, 1993
Complicação
Redução
________________________________________________________
Retinopatia pré e proliferativa
e necessidade de fotocoagulação
45%
Retinopatia de qualquer grau
27%
Aparecimento de microalbuminúria
35%
Aparecimento de macroproteinúria
56%
Neuropatia clinicamente significante
60%
UKPDS - Efeitos do Tratamento Intensivo x
Convencional
REDUÇÃO DE RISCO
0%
-5%
11%
12%
16%
Mortes por
DM
p= 0,34
Qualquer
evento
p= 0,029
Infarto
p= 0,052
25%
-10%
-15%
-20%
-25%
-30%
Desfechos
microvasculares
p= 0,009
Lancet 1998
Impacto do tratamento intensivo na evolução das
complicações do DM2 - UKPDS, 1998
Queda de 1% na HbA1c
Endpoint
Redução
_______________________________________________________
Qualquer endpoint
Morte relacionada ao DM
Morte por todas as causas
Infarto do miocárdio
AVC
Complicações microvasculares
Cirurgia de catarata
21%
25%
17%
16%
15%
25%
18%
A realidade brasileira no controle do
diabetes mellitus
q
7,6% da população entre 30 e 69 anos (5 milhões de
pessoas) são portadores de diabetes
Cerca de 50% não estão diagnosticados
q 22% dos casos diagnosticados: sem tratamento
q A maioria dos que recebem tratamento só monitoram a
glicemia 1 a 2 vezes por ano
q 70 a 80% dos poucos que fazem auto-monitorização
ainda usam a glicosúria para avaliar o controle
q A maioria dos hospitais utiliza glicosímetros de uso
doméstico
q
A Pandemia de Diabetes mellitus
2000 (milhões)
2010 (milhões)
26.5
14.2
32.9
17.5
+24%
+23%
84.5
132.3
+57%
9.4
14.1
15.6
+50%
1.0
22.5
1.3
+44%
+33%
TOTAIS
2000 : 151 milhões
2010 : 221milhões
Aumento de 46%
Zimmet et al. Nature, 414: 782-787, 2001
Doença cardiovascular
q Enzimas
q AST,
inespecíficas
DHL
q Enzimas
mais ou menos específicas
q CK
q Isoenzimas
q CK-MB
q Outras
proteínas
q Mioglobina
q Estruturas
específicas
q Troponinas
Neoplasias
q
De acordo com o Instituto Nacional do Câncer INCA, cerca de 466.730 novos diagnósticos de
câncer serão realizados e aproximadamente 200.000
pessoas morrerão em decorrência de algum tipo
desta doença no Brasil, em 2008.
234.870 mulheres
q 231.860 homens
q
Estimativa da incidência
Pele (exceto Melanoma)
Mama
Estômago
Pulmão e brônquios
Próstata
Colo de útero
Cólon e reto
Boca
Esôfago
Leucemias
Pele (Melanoma)
Outros
54.460
31.590
22.330
20.835
20.820
16.270
16.165
10.565
8.865
7.000
2.930
93.500
( 18 )
( 10 )
( 7)
( 7)
( 7)
( 5)
( 5)
( 3)
( 3)
( 2)
( 1)
( 31 )
INCA Brasil, (%)
Mortalidade
Pulmão e brônquios 15.145
Estômago
10.765
Mama
8.670
Próstata
7.320
Cólon e reto
7.230
Esôfago
5.310
Leucemias
4.265
Colo de útero
3.725
Boca
3.225
Pele (Melanoma)
1.050
Pele (exceto Melanoma) 830
Outros
50.015
( 13 )
( 9)
( 7)
( 6)
( 6)
( 5)
( 4)
( 3)
( 3)
( 1)
( 1)
( 43 )
INCA Brasil, (%)
Sobrevida (%)
TIPO
ANOS 70
Linfoma
10
TUs infantis
30
Próstata
69
Testículo
72
Cólon e Reto
51
Mama
78
Bexiga
73
Cérebro
23
Pulmão
13
Colo de útero 70
ANOS 90
80
73
97
95
72
86
80
31
14
70
INCA e Cancer Statistics Review
Razões
q
Tratamentos clínicos mais específicos
q
Técnicas cirúrgicas mais eficientes
q
Diagnóstico mais precoce
O que o bom laboratório precisa fazer?
Do ponto de vista clínico
Reduzir tempo de execução de testes
q Garantir melhoria contínua
q Auxiliar os clínicos na indicação de exames adequados
q Informar quando encontra resultados críticos
q Assessorar médicos e pacientes sobre exames e
resultados
q REDUZIR INCERTEZAS
q
O que o bom laboratório precisa fazer?
Do ponto de vista econômico
Reduzir a relação custo/benefício
q Controlar custos de insumos
q Reduzir custo global de atendimento à saúde
q Adotar administração profissional
q
O que o bom laboratório precisa fazer?
Do ponto de vista social
Controlar natureza do material de consumo
q Oferecer maior confiança, segurança e conforto ao
paciente e familiares
q Reduzir realização indiscriminada de exames
q Desenvolver maior relacionamento com as demais
especialidades médicas
q Melhorar relacionamento com a mídia
q
Novos serviços
q
Preparar novos serviços para atendimento
especializado, por exemplo, a idosos, população
infantil, gestantes etc:
Metodologias
q Valores de referência
q Instalações adequadas
q Necessidades específicas
q
A medicina laboratorial
Ocorreram grandes modificações nos equipamentos,
nos recursos de informática a eles incorporados e nas
técnicas analíticas.
q Crescimento no número de parâmetros incluídos na
propedêutica laboratorial, bem como na complexidade
dos
procedimentos
(Biologia
molecular
e
farmacogenômica).
q Houve mudança, também, na posição da Medicina
Laboratorial.
q
A medicina laboratorial
De
simples
fornecedor
de
informações
complementares,
passou
a
ser
componente
indispensável à boa prática médica.
q O Laboratório Clínico se usado corretamente, reduz as
incertezas da clínica, contribui para a preservação e/ou
restauração da saúde e otimizar a qualidade do
atendimento médico.
q
O Futuro da Medicina
Laboratorial no Brasil
OBRIGADO!
Adagmar Andriolo
[email protected]
Encontro Nacional Unimed de Recursos e Serviços
Próprios e Jornada Nacional de Enfermagem – 2009
7 a 9 de maio de 2009 – São Paulo