1 Sumário 1. INTRODUÇÃO 4 2. OBJETIVO GERAL 5 3. MÉTODO 5

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Sumário
1. INTRODUÇÃO ............................................................................................. 4
2. OBJETIVO GERAL ...................................................................................... 5
3. MÉTODO ..................................................................................................... 5
4. DESCRIÇÃO ............................................................................................... 6
Capnografia ........................................................................................... 6
Monitorização da Capnometria .............................................................. 8
Padrões Gasométricos ........................................................................ 10
Técnica de Gasometria Relacionada à Capnografia ........................... 11
5. DISCUSSÃO.............................................................................................. 11
6. CONSIDERAÇÕES FINAIS ....................................................................... 13
7. REFERÊNCIAS BIBLIOFRÁFICAS ........................................................... 14
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SOBRATI
MESTRANDA EM TERAPIA INTENSISA
MARIA DAIANE RODRIGUES MORAES
A IMPORTÂNCIA DA MENSURAÇÃO CONSTANTE DA CAPNOGRAFIA NA
UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA
BRASÍLIA
2012
3
IMPORTÂNCIA DA MENSURAÇÃO CONSTANTE DA
CAPNOGRAFIA NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA
THE IMPORTANCE OF MEASURING CONSTANT
CAPNOGRAPHYSIO IN THEINTENSIVE CARE UNIT
Maria Daiane Rodrigues Moraes*,**Rodrigo Tadine
*Mestranda em Terapia Intensiva
**Doutor em Terapia intensiva pela Sobrati
E-mail: [email protected]
RESUMO
A capnografia é um método não invasivo, que avalia a quantidade de CO 2
exalado, onde são demonstrados através de uma curva no monitor próprio de gases
respiratórios,obtida por meio de duas técnicas: quando há uma absorção do gás
carbônico por meio de luz infravermelha ou por espectrometria de massas e
capnograma é o termo utilizado para o valor fornecido pelo monitor de capnografia. A
leitura do capnografo é feita em quatro fases sendo expressa por meio da sua
morfologia. Tendo como objetivo este trabalho revisar e retratar a importância da
mensuração constante de CO2 no paciente em ventilação mecânica na unidade de
Terapia Intensiva por meio do capnografo. A técnica de capnografia é detecção da
curva da concentração ou fração expirada de CO2 durante o ciclo respiratório, onde é
representada na ordenada de um gráfico, contra valores simultaneamente medidos de
volumes expirados que são representados no capnógrafo através de traçados desta
curva. O estudo discorreu-se de forma exploratória e descritiva por meio de
embasamento teórico em pesquisas e estudos anteriores no período entre 2002 à
2012, nas seguintes bases de dados: livros; site de pesquisa: bireme, Google
acadêmico, cocharane, lilacs, medline e scielo; e revista fisioterapia. Conclui-se que a
monitorização da capnografia de forma continua na Unidade de Terapia Intensiva é
essencial como forma de monitorização dos sinais vitais para o paciente.
Palavras-chave: Capnografia. Ventilação Mecânica.TerapiaIntensiva.
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ABSTRACT
The capnography is a noninvasive method which measures the amount of
exhaled CO2, which are shown by a curve on the display characteristic of respiratory
gases, obtained by using two techniques: when there is an absorption of carbon
dioxide by means of infrared light or by mass spectrometry and capnography is the
term used for the value provided by capnography monitor. The reading of the
capnography be given by morphology capnogram, which occurs through four phases.
Aiming to review this work and to portray the importance of continuous measurement
of CO2 in patients undergoing mechanical ventilation in the intensive care unit through
capnography. The technique is capnography detection on centration curve or end tidal
CO2 during the respiratory cycle, which is represented on the ordinate of aplot against
values simultaneously measured expired volumes that are represented in the
capnography tracings through this curve. The study spoke to the exploratory and
descriptive by means of the oretical basis for research and previous studies in the
period between 2002 a 2012, the following data bases: books, site search: bireme,
Google scholar, cocharane, lilacs, and medline scielo,revised and physiotherapy. It is
concluded that continous monitoring capnography in the intensive care unit is essential
way to monitoring the patientes’ vital signs.
Keywords: Capnography. Respiration Artificial.Intensive Care.
1. INTRODUÇÃO
A capnografia é um método não invasivo, que avalia a quantidade de
CO2 exalado, onde são demonstrados através de uma curva no monitor próprio
de gases respiratórios. Obtida por meio de duas técnicas: quando há uma
absorção do gás carbônico por meio de luz infravermelha ou por
espectrometria de massas. O CO2 expirado em função do tempo é captado e
através de monitores específicos são transformados em gráficos para leitura,
esses gráficos é o evento denominado de capnograma. ALMEIDA, (2010).
Capnograma é o termo utilizado para o valor fornecido pelo monitor de
capnografia. Valor este que se dará através da quantidade de concentração de
dióxido de carbono no sangue, representado pela função do volume ou pela
função do tempo de gás exalado. SPRANGER (2004).
Para calcular a concentração média de CO2 no gás expirado (PETCO2)
é necessário usar a capnografia volumétrica. A PETCO2 calcula o espaço
morto, mas para isso necessita da equação de Bohr-Enghoff: (PACO2 PETCO2)/PACO2.(pressão parcial de CO2 alveolar). A curva presente no
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monitor serve para identificar a porção de volume corrente correspondente à
quantidade de gás CO2 exalado. ORTIZ, (2008).
A leitura do capnografo é feita em quatro fases sendo expressa por meio
da morfologia capnograma: fase I, linha basal que marca o fim da pausa
inspiratoria e lavagem do espaço morto durante o inicio da exalação; faseII,
aumento rapido do CO2; fase III, de platô concentração de CO2 alveolar, não é
sempre horizontal; fase IV que é o inicio da inspiração, ocorrendo uma ligação
com a fase 1 iniciando um novo ciclo respiratório, é o ponto mais baixo de
tensão do CO2. E ondas simulares ao eletrocardiograma, no qual tendem a
serem quadradas ou retangulares. MÉNDEZ, (1993).
Em pacientes que estão sob sedação, o monitoramento contínuo através
do capnográfo é mais precoce em episódios de hipoventilação e apneia em
relação a monitorização tradicional. Pois indica em tempo real a função
ventilatória, tornando possível a detecção de episódios de depressão
respiratória associada a sedação. PEREIRA, (2005).
Desta forma é de grande relevância técnica na UTI entender as
indicações técnicas da capnografia para melhor monitoramento ventilatório.
2. OBJETIVO GERAL
Revisar e retratar a importância da mensuração constante de CO 2 no
paciente em ventilação mecânica na unidade de Terapia Intensiva por meio do
capnográfo.
3. MÉTODO
O estudo discorreu-se de forma exploratória e descritiva por meio de
embasamento teórico em pesquisas e estudos anteriores no período de 2002 à
2012, nas seguintes bases de dados: livros; site de pesquisa: BIREME
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(cocharane, lilacs, medline e scielo); Google acadêmico, e revista fisioterapia.
Onde foram pesquisados, selecionados e lidos os considerados importantes a
fazerem parte desta pesquisa. Usaram-se como descritores as palavras
chaves:
Capnografia
(Capnography),
Ventilação
mecânica
(Mechanical
Ventilation) e Terapia Intensiva ( IntensiveCare).
4. DESCRIÇÃO
Capnografia
A mecânica de CO2 ocorre por meio de diversos fatores e depende
principalmente da perfusão tecidual e do débito cardíaco e por fim, na interação
entre a ventilação pulmonar e perfusão resultando em sua excreção. Por estes
fatores a pressão parcial de CO2 profere um conjunto de variáveis. A
eliminação do gás carbônico no ar expirado é baseada na medida de
concentração do CO2 na expiração do ar, onde acontece a análise do gás
carbônico e técnica de capnografia se dar pela leitura do CO 2 onde ocorre
quando um feixe de luz infravermelho atravessa o ar contendo o CO 2 que ativa
o sensor de leitura do capnógrafo. MOREIRA (2009).
A técnica de capnografia é detecção da curva da concentração ou fração
expirada de CO2 durante o ciclo respiratório, sendo representada na ordenada
de um gráfico, contra valores simultaneamente medidos de volumes expirados
que são representados no capnógrafo através de traçados desta curva. A
leitura acontece em três fases; na fase I, aparece a representação da
eliminação do ar das grandes vias aéreas, onde a concentração de CO2 é
próxima de zero ou zero; a fase II, configuração transicional, caracterizada por
um aumento abrupto da concentração de CO2, à medida que o ar mais
próximo dos alvéolos começa a se misturarem ao ar do espaço morto
anatômico. Na fase III, ou fase do Platô Alveolar, a maior parte do CO2 de
cada ciclo respiratório é expelida nesta fase, onde acorre a eliminação do gás
7
contido na grande massa de alvéolos do parênquima pulmonar. RIBEIRO
(2010).
A pressão parcial de dióxido de carbono PCO2 repercute diretamente na
ventilação alveolar, pois quando ocorre uma diminuição da ventilação alveolar
produz aumento da PaCO2. No sangue arterial a concentração normal da
PaCO2 é de aproximadamente de 35mmHg à 45mmHg. Quando ocorre uma
redução da ventilação alveolar, a PaCO2 aumenta, ou seja, valor acima de
45mmHg, o paciente está hipoventilando, isto é, retendo mais CO2 do que o
normal, causando hipercapnia e oriundo a este fator, há uma redução do pH
que é provocada pelo aumento da concentração de CO 2 no sangue. E quando
há um aumento da ventilação alveolar, a PaCO2 diminui, ou seja, valor abaixo
de 35mmHg, o paciente está hiperventilando, isto é, lavando mais CO2 do que
o normal, causando hipocapnia e conseqüentemente o pH aumenta, reduzindo
desta forma a produção de ácido carbônico no sangue. PRESTO (2009).
As indicações da capnografia são várias, sendo as mais importantes:
Verificar o posicionamento do tubo quanto à intubação endotraqueal
confirmada pela medição do PET CO2 ou esofágica; avaliação da circulação
pulmonar e do estado respiratório pode ser revelada antes da oximetria de
pulso; otimização da ventilação mecânica; assegurar a integridade das vias
aéreas do paciente durante o transporte. Nas compressões torácicas, durante
a Parada Cardio-Respiratória; detecta a desconexão do tubo, risco de vida;
esforço respiratório durante bloqueio neuromuscular/oscilações cardiogênicas.
Em relação as contra-indicações, não há contra-indicações absolutas em
pacientes com ventilação mecânica, as relativas, em caso de neonatos e
crianças, tem o risco de extubação devido ao peso do circuito do ventilador
Mecânico. Falsa leitura: Débito cardíaco diminuído; detectores de CO 2 se
contaminado com ácido ou suco gástrico; medicamentos intratraqueal como
epinefrina; humidade excessiva, secreções; presença de tricloroetileno,
anestésicos de clorofórmico; após administração de bicarbonato de sódio;
vazamento do circuito do ventilador; vazamento ao redor do balonete do tubo
traqueal; fístula broncopleural e diálise. BRIAN (2011).
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Monitorização da Capnometria
A representação gráfica de CO2 é o capnograma, onde será expressa a
eliminação do CO2 durante o ciclo respiratório. Sendo identificadas quatro
fases: Fase I: Inicia-se entre o final da inspiração e o início da expiração, a fase
II, no inicio da expiração começa a surgir uma curva no sentido ascendente
com o aumento do CO2 expirado, a fase III, surge o platô expiratório, o ar
expirado é predominantemente constituído por ar alveolar e na fase IV, iniciase a inspiração.
Figura 1 Gráfico de Capnografia: O segmento A representa o início da expiração (espaço
morto), o segmento A-B continua a expiração e a taxa de CO2 eleva-se. O segmento B-C é
conhecido como platô alveolar, onde, no ponto C a PACO2 fica praticamente igual à PaCO2. O
segmento D-E representa o reinício do ciclo ventilatório, logo, há queda da concentração de
CO2.
Gráfico 1: Capnograma normal
Gráfico 2: Hipoventilação (Válvula expiratória defeituosa, sensor do capnógrafo defeituoso e
Auto – PEEP)
9
Gráfico 3: Hiperventilação (Embolismo pulomonar, Hipotensão grave e PCR)
Gráfico 4: Níveis de CO2 altos mantendo platôs alveolares normais (Hipoventilação,
Hipertermia e Dor)
Gráfico 5: CO2 mantendo - se baixo nos platôs alveolares: (Expiração incompleta, Tubo
orotraqueal parcialmente ocluído e Broncoespasmo
Gráfico 6: Ventilação espontânea durante assistência ventilatória: (Modos - modalidades )
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Gráfico 7: Ausência de curva: (Obstrução da via aérea, deslocamento do tubo endotraqual para
o esôfago ou ocluído e falha na VM).
Padrões Gasométricos
O transporte de O2 ocorre por dois mecanismos convecção e difusão
molecular. A troca gasosa acontece quando a energia do fluxo convectivo de
O2 é fornecida por duas bombas, os músculos respiratórios, sendo principal o
diafragma na ventilação e o coração para manter o fluxo sanguíneo. As duas
bombas estão interligadas por difusão molecular e não utilizando energia
externa, as moléculas são atraídas para locais de menor pressão parcial por
fluxo difuso. No fluxo convectivo, as moléculas de O2, N2, CO2 comandadas
pela pressão sanguínea para a circulação e a pressão alveolar para a
ventilação se movem ao mesmo tempo. E no fluxo difuso as moléculas de O2
comandada pela diferença de pressão parcial que se movimentam em uma
direção, sendo reguladas por números iguais de moléculas de outra espécie
em direção contrária. VIEGAS (2002).
A formação do CO2 é produzida de forma continua no organismo, por
meio de processos metabólicos, por conseguinte, propaga-se das células para
os líquidos intersticiais e para o sangue, onde este leva-o ate os pulmões de lá
para os alvéolos, e por fim eliminado para a atmosfera por meio da ventilação
pulmonar. Nos líquidos extracelulares existem em média cerca de 1,2 mol/l de
CO2, correspondente à PaCO2 de 40mmHg. Quando ocorre aumento da
velocidade metabólica de CO2, aumenta igualmente a PaCO2 no líquido
extracelular, quando ocorre a diminuição da intensidade metabólica, diminui a
PaCO2. Quando ocorre um aumento da freqüência da ventilação pulmonar, o
CO2
é
eliminado
do
pulmão
e
diminuído
no
líquido
extracelular.
Conseqüentemente, as alterações da velocidade de formação de CO 2 pelos
tecidos ou da ventilação pulmonar, podem modificar a PaCO2 do líquido
extracelular. GUYTON (2002).
11
A hipoventilação leva à retenção de CO2 no sangue, devido uma
diminuição na ventilação alveolar, ocorrendo queda na O 2 e posteriormente,
conduzindo um aumento da PaCO2, causando uma acidose respiratória;
sucedendo a uma hipercapnia, e esta por sua vez, causando uma
vasodilatação e aumento do fluxo cerebral com risco de hipertensão
intracraniana. Na hiperventilação ocorre exalação de CO2, conseqüentemente
há uma redução da PaCO2 no sangue, levando a uma alcalose respiratória, a
hiperventilação associada a hipocapnia aguda pode promover a irritabilidade
neuromuscular e diminuição do cálcio ionizado (tetania). ELISA (2008).
Técnica de Gasometria Relacionada à Capnografia
Há uma pequena diferença de mmHg entre a técnica de gasometria e a
capnografia é que na gasometria arterial os valores são entre 3 a 5mmHg
acima da capnografia devido a pequena diferença do valor do CO 2 alveolar e o
sanguíneo, que está diretamente relacionado com o fator do gás carbônico se
difundir rapidamente entre a membrana alvéolo-capilar, pelo fato da relação
V/Q não ser uniformemente distribuídos nos pulmões, causando desta forma,
pequena diferença entre o valor de CO2 alveolar e o sanguíneo. PINTO (2004).
5. DISCUSSÃO
No estudo observatório com 3674 individuos, Comroe e Botelho
concluíram que o médico não poderia perceber uma cianose antes de a
saturação atingir abaixo de 80%, demostrando assim uma importância da
monitorização constate de técnicas não invasivas com intuito de analisar as
trocas gasosas como a oximetria de pulso e a capnografia, uma vez que o
método invasivo não é constante.
No estudo com objetivo de analisar a fidedignidade dos valores de
capnografia e oximetria fornecida pelo monitor comparados com a gasometria
arterial realizado por Soares (2010), obteve um resultado de SpO2 com média
de 97,23 (±2,83), para a SaO2 de 96,09 (±2,87), para ETCO2 de 26,82 (±5,56)
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e para a PaCO2 de 36,71 (±8,89). Estatisticamente houve diferença
significativa, tanto na saturação de O2, quanto nos valores de CO2,
comparados com o monitor e gasometria arterial. Os dados fornecidos pelo
monitor são diferentes dos encontrados na gasometria arterial, com propósito
de reduzir custos ou diagnóstico, a capnografia não pode ser substituída pelo
exame gasométrico.
Segundo o II Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica, otimiza o uso
de capnografia em pacientes em ventilação mecânica, pois a asma é uma das
principais causas de morbidade crônica e de mortalidade no mundo todo.
Estudos com 103 pacientes com Asma persistente, comparado ao grupo
controle, os asmáticos apresentaram aumento do Slope na fase III (Fase do
platô alveolar - eliminação do gás contido na grande massa de alvéolos) e da
inclinação na fase III da curva de azoto quando comparado ao grupo controle.
Na fase II evidenciou um valor maior nos asmáticos e no grupo controle houve
uma diminuição. O slope II é influenciado pelo espaço morto anatômico. Esta
situação clinica pode indicar a presença de broncoespasmo com diminuição da
expiração e diminuição do volume corrente por retenção de gas na avia aérea.
O uso do capnográfo em pacientes com Traumatismo Crânio Encefálico,
hoje é obrigatório. Ferreira (2008) cita em seu trabalho a necessidade de
monitorizações vitais como a oximetria de pulso e a (PaCO2), e a monitorização
da capnografia, sendo o valor dentro da normalidade de 33 à 37mmHg, isto é
sem hipoventilação, pois o aumento do dióxido de CO2 causa uma elevação do
fluxo sanguíneo cerebral. Porém nas diretrizes atuais em UTI mantém os
valores entre 30 a 35 nas 72 horas para evitar edema cerebral.
A capnografia é imprescindível no procedimento intra-operatória de
pacientes com TCE grave e lesão ocular, não sendo menos importante para
obterem-se informações sobre a hipoventilação aguda, mau posicionamento do
tubo traqueal, padrões anormais de respiração e embolia pulmonar ou aérea.
Pesquisas com animais sem comprometimento respiratório, submetidos
a choque hemorrágico controlado e com assistência em ventilação mecânica,
houve um aumento do sangramento, o gradiente artério-alveolar aumenta,
demonstrando assim a necessidade de monitorização constante por meio do
capnográfo.
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Desta maneira podemos indicar a capnografia em UTI por se tratar de
um método nao invasivo e de fácil monitoração beira-leito para todos os
pacientes que necessitem de avaliação constante dos parâmetros como
espaço morto, heteregeneidade alveolar e gás carbônico, fornecendo dados
importantes sobre a fisiologia, intervenções terapêuticas e prognóstico para
diminuir
complicações
nas
alterações
neurológicas
na
fase
aguda
principalmente no TCE, em pacientes com distúrbios respiratórios graves como
na SDRA, Mal Asmático e DPOC exacerbado.
6. CONSIDERAÇÕES FINAIS
A monitorização da capnografia de forma continua na Unidade de
Terapia Intensiva é essencial como forma de monitorização vitais para o
paciente. Devido a avaliação das curvas por meio da leitura da pressão parcial
de dióxido de carbono, possibilitando diagnostico precoce de distúrbios
obstrutivos, gravidade da doença, hipercapnia ou hipocapnia, diminuindo assim
o risco de vida do paciente.
Não menos importante numa unidade de Trauma, pois auxilia no
diagnóstico diferenciado em pacientes em Parada Cardio-Respiratória, pois a
capnometria está diretamente correlacionada com o débito cardíaco,
possibilitando a avaliação de forma não invasiva, a efetividade da massagem
cardíaca e manobras de ressuscitação;
Na Asma um dos efeitos maléficos é o fato da asma em crises graves
causar broncoespasmo e concomitantemente uma alteração da função
respiratória como hipoxemia associada a hipoventilação alveolar (hipercapnia)
e auto peep gerando hipercapnia;
No Traumatismo Crânio Encefálico devido a hipertensão Intracraniana
nas 72 horas iniciais.
Na Síndrome da Angústia Respiratória Aguda, realiza-se estratégia
protetora e conseqüentemente levando a uma hipercapnia permissiva que deve
ser controlada não passando de 80mmHg desde que mantenha um pH acima
de 7,25; e em pacientes com DPOC exarcerbado pelo fato de apresentar um
padrão hipercapnico ou hipoxemico.
14
Uma ressalva neste estudo é que a capnografia não substitui o exame
de
gasometria
de
rotina,
mas
auxilia
no
diagnóstico
diferenciado
proporcionando uma rapidez no tratamento evitando menos danos ao sistema
cerebral, pois pacientes com a PaCO2 maior que 42mmHg tem um potencial de
gravidade importante; uma PaCO2 maior ou igual a 45mmHg representa uma
indicação de internação hospitalar em unidade de Terapia Intensiva, pois a
hipoventilação pode levar a uma Parada-Cardiorespiratória associado a
hipoxemia na fase final.
7. REFERÊNCIAS BIBLIOFRÁFICAS
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