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A Fisioterapia nas lesões dos tendões fibulares: Uma revisão de
literatura
Débora da Silva Magalhães1
[email protected]
Daiana Priscila Maia Meijia2
Curso de Pós Graduação Fisioterapia Ortopedia e Traumatologia Faculdade Ávila
Resumo
O presente estudo com o tema “Fisioterapia nas lesões dos tendões fibulares”, essas lesões
estão intimamente associadas ao complexo tornozelo-pé, sistema estabilizador e de marcha
do ser humano, em conjunto com outras estruturas e articulações. Como parte do
compartimento lateral do tornozelo-pé, essa parte é a mais afetada por lesões causadas por
movimentos violentos e abruptos. Quando instalada a lesão, e dependendo do grau da
mesma, o tratamento fisioterapêutico é iniciado. O objetivo deste estudo objetiva descrever
quais recursos fisioterapêuticos são utilizados para o tratamento das lesões dos fibulares.
Foram consultados bancos de dados digitais e revistas eletrônicas com os seguintes termos
em português: entorse, tendinopatia, tendinite e lesões dos tendões. A metodologia trata-se de
uma pesquisa bibliográfica, fundamentada em 56 títulos encontrados, destes foi realizada
uma seleção criteriosa de 20 artigos que foram lidos na íntegra para essa revisão. O
tratamento conservador utilizando o protocolo PRICE, a imobilização, associado a
exercícios de fortalecimento, proprioceptivos e cinesioterapêuticos foram os mais citados
pelos autores pesquisados. Os objetivos deste trabalho foram alcançados, pois através do
mesmo foi possível observar nas diversas literaturas que o tratamento fisioterápico
possibilita a reabilitação dos pacientes. Dessa forma, a fisioterapia é um importante recurso
para recuperação das lesões dos tendões dos tornozelos.
Palavras chave: Entorse; Tendinopatia; Tendinite; Lesões dos Tendões.
1. Introdução
O tema “Lesões dos Tendões Fibulares” é um tema bastante discutido na medicina desportiva,
não somente pelos agravos dessas lesões, como sobre o tratamento fisioterapêutico, pois além
de estar entre as lesões que mais acometem pacientes: atletas e a população de modo geral,
são consideradas uma lesão aguda mais prevalente na população mundial, onde dados
epidemiológicos apontam uma incidência de 1:10.000 indivíduos/dia. O compartimento
lateral do tornozelo lateral é o mais acometido, com incidência de 80 a 90% das lesões, onde
o mecanismo de trauma se dá pela flexão plantar (PACHECO, 2005; MEURER, 2010;
BARONI, 2010).
De acordo com o Projeto de Entorse de Tornozelo, a lesão dos tendões considerada como
movimento violento, com estiramento ou ruptura dos ligamentos de uma articulação a qual
pode evoluir para vários graus de limitação funcional (FERREIRA e MEIJA, 2014).
Os tendões fibulares, considerado como parte do complexo tornozelo-pé, estão
constantemente sujeitos a etiologias traumáticas (luxações ou subluxações, entorses graves ou
instabilidade ligamentar crônica, sequela de fratura do calcâneo, luxações do tornozelo e as
atividades repetitivas e prolongadas), alterações anatômicas (presença do tendão fibular
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Pós-graduação em Fisioterapia Ortopedia e Traumatologia
Fisioterapeuta, Especialista em metodologia do ensino superior MSc em Biotécnica e Direito em Saúde.
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terceiro, hipertrofia do tubérculo dos fibulares, estenose no trajeto dos tendões,
principalmente na região retromaleolar e no túnel do cuboide) e o retropé varo (OLIVEIRA,
2004; VALENTIM et al 2009; GRINBAUM et al.,2009).
Levando-se em deferência as entorses de tornozelo-pé, estudos também indicam que os atletas
de diversos tipos de esporte vêm sofrendo com lesões constantes, dentre as principais estão às
lesões dos tendões dos tornozelos, provocados por movimentos de alto impacto, corridas,
excesso de treinamento, saltos, e quedas após o salto etc. Assim, questiona-se: Quais recursos
fisioterapêuticos são utilizados para o tratamento das lesões dos fibulares?
Dessas etiologias, as mais citadas são as entorses de tornozelo-pé (SILVA 2001; ALENCAR
& MOURA, 2003; ZAMPIERI & ALMEIDA, 2003; PACHECO et al, 2005; TOMEZAK,
2005; SILVA et al, 2006; BEIRÃO & MARQUES, 2007; CONCEIÇÃO & SILVA, 2007;
SILVA, 2007; GRINBAUM et al, 2009; CARVALHO JUNIOR et al, 2010; ARTIOLI et al,
2010; TEIXEIRA, 2011) e as subluxações e luxações (VALENTIM et al, 2009).
Dessa forma, a busca referencial bibliográfica dessa pesquisa sobre as lesões dos tendões
fibulares, pretende contribuir com informações sobre o tipo de tratamento fisioterapêutico
utilizado visando restaurar as funções articulares, musculoesqueléticas e reeducação da
marcha do paciente, para reintegrá-lo as suas atividades diárias com sua funcionalidade
máxima.
O artigo tem como objetivo geral descrever os recursos fisioterapêuticos utilizados no
tratamento das lesões dos fibulares. Bem como, analisar a importância da fisioterapia na
reabilitação dos pacientes com lesões nos tornozelos.
A presente pesquisa justifica-se no sentido de promover uma verificação de literatura das
lesões dos tendões fubulares, bem como, a luxação ou subluxação do tendão fibulares, como
ocorre à ruptura do retináculo superior. Dessa forma, a busca referencial bibliográfica dessa
pesquisa sobre as lesões dos tendões fibulares, pretende contribuir com informações sobre os
recursos de tratamento fisioterapêutico utilizado visando restaurar as funções articulares,
musculoesqueléticas e reeducação da marcha do paciente, para reintegrá-lo as suas atividades
diárias com sua funcionalidade máxima.
2. Fundamentação teórica
Cabe destacar que os fibulares expostos nessa revisão se referem aos tendões, partes terminais
dos músculos fibulares longo e curto. Ambos os tendões estão localizados lateralmente na
perna, com trajeto direto para o tornozelo e pé, diferenciando-se no final devido a sua ligação:
fibular longo liga-se a base do primeiro metatarsiano e, o fibular curto, liga-se a base do
quinto metatarsiano. Desse modo, os tendões fibulares atuam de forma direta e indireta no
processo estabilizador e de marcha do ser humano, em conjunto com outras estruturas e
articulações (GODOI-SANTOS, 2011).
2.1 Anatomia
De acordo com Grinbaum et al (2009) e Andrews (2000):
O tendão fibular longo origina-se na cabeça e dois terços superiores e laterais da fíbula e
insere-se no aspecto lateral da superfície plantar do cuneiforme medial e na base do primeiro
metatarso. O tendão fibular curto inicia-se à cerca de 3 cm proximamente a extremidade do
maléolo lateral e insere-se no aspecto lateral da base do quinto metatarso. Ambos os tendões
cruzam a articulação do tornozelo atrás do maléolo lateral. Nesse ponto, os dois são
envolvidos por uma bainha sinovial (sulco fibular), cuja função é permitir o deslizamento dos
mesmos durante o movimento do tornozelo sem sair do lugar. E a superfície do sulco fibular é
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reforçada por uma faixa de tecido chamada de retináculo. Existe ainda um segundo retináculo
abaixo do primeiro que garantem o trajeto correto dos fibulares até o pé.
2.2 Fisiologia
Ambos os tendões fibulares fazem parte do compartimento lateral do tornozelo-pé (NERY,
2000; SILVA, 2001; ZAMPIERI & ALMEIDA, 2003; EINHARDT, 2006; ROSSI, 2006;
SILVA, 2007; TEIXEIRA, 2011), como componentes de três estruturas distintas:
Ligamentos Talofibular Anterior (LTFA) – feixe de fibras achatadas de aproximadamente 20
mm de comprimento, 10 mm de largura e 2 mm de espessura (no adulto), que se estende
paralela à superfície plantar, quando o tornozelo está em posição neutra, passando a
perpendicular ao chão na flexão plantar completa (75°c). Localiza-se súpero-lateralmente ao
tálus, sendo considerado extensão da cápsula articular anterior. Principal ligamento que
resiste a inversão do tornozelo.
Ligamento Talofibular Posterior (LTFP) – feixe de fibras achatadas de aproximadamente 25
mm de comprimento e cerca de quatro mm de largura. Estende-se do tubérculo posterolateral
do tálus à face mediai do maléolo lateral, fazendo parte da cápsula articular posterior. Limita a
dorsiflexão extrema.
Ligamento Calcaneofibular (LCF) – feixe de fibras extracapsulares, apresentando
conformação torcida, com aspecto de corda, com média de 2 cm de comprimento, 5 mm de
largura e 3 mm de espessura. Origina-se na extremidade do maléolo lateral, inserindo- se na
troclear peroneal do calcâneo, atravessando as articulações talocrural e subtalar. Limita a
inversão do tálus e do calcâneo durante um estresse articular do tornozelo em varo.
Zampieri & Almeida (2003), em uma revisão de literatura, encontraram que, dentre os
ligamentos laterais do tornozelo, o LTFP é o mais resistente, seguido pelo LCF e pelo LTFA.
Relatam ainda que o grau de resistência desses ligamentos e sua disposição anatômica estão
diretamente relacionados ao mecanismo e à ordem de envolvimento dessas estruturas durante
uma lesão. Assim, o LTFA é o primeiro a ser comprometido durante um entorse, seguido pelo
LCF e pelo LTFP.
2.3 Fisiopatologia
Dentre outras, as seguintes etiologias são mais descritas na literatura especializada:
Luxações dos fibulares: deslocamento lateral dos tendões fibulares de sua topografia habitual
na fossa retromaleolar associado à lesão do retináculo superior (VALENTIM et al, 2009).
Entorses: rompimento parcial ou total dos ligamentos LTFA e do LCF decorrente de estresse.
As fibras do LTFA, ao sofrerem flexão extrema e abrupta, podem ser estiradas ao ponto de
rompimento, juntamente com a cápsula articular anterior. Se o estresse persistir, as fibras do
LCF também serão lesadas. E, somente por sobrecarga extrema, pode ocorrer a ruptura do
LTFP. Nesse caso, a lesão é considerada mais severa (ZAMPIERI & ALMEIDA, 2003). As
autoras também relatam o comprometimento do sistema muscular e sistema nervoso
periférico dos indivíduos que sofrem entorse.
2.4 Cinesiologia
Ambos os tendões, fibulares longo e curto, são apalpados logo abaixo do maléolo lateral,
quando a eversão contra-resistência é solicitada (NOBESCHI, 2010).
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Na marcha, o fibular longo possui função de elevação da borda lateral do pé na fase de
impulso, realizando a pronação da articulação subtalar e a flexão plantar e eversão, enquanto
o fibular curto contribui com a produção de eversão e abdução (ANDREWS, 2000; SILVA,
2001; SILVA, 2007).
O fibular curto, como eversor, estabiliza a articulação calcânea cuboide, permitindo que o
fibular longo, como eversor e abdutor, funcionem eficientemente sobre a roldana (polia)
cuboide (SILVA, 2007).
2.5 Lesões Fibulares (CONCEITOS E CALSSIFICAÇÃO, COMO OCORREM)
Segundo Henning & Henning (2003), as lesões ligamentares são definidas como estiramentos,
rupturas parciais ou completas das fibras de um ligamento, quando ocorre um alongamento
brusco das fibras ligamentares além de seu limite elástico. As lesões no tornozelo,
especialmente os entorses, são onipresentes no ambiente atlético e exigem que o treino
atlético esteja familiarizado e confortável com sua identificação e com o planejamento de seu
tratamento. Existem diferentes tipos de entorses no tornozelo, que são baseadas na localização
e na gravidade do entorse (SCHENCK, 2003).
Para Garrick & Webb (2001) um entorse é decorrente do forçar uma articulação a ir além do
seu alcance de movimento ou de forçá-la em um sentido no qual normalmente existe pouco
ou nenhum movimento. A maioria dessas lesões ocorre na parte lateral da articulação com um
componente do movimento por inversão, na posição neutra de zero grau de dorsiflexão, o
ligamento calcâneofibular fica estendido, porém, à medida que o pé entra em flexão plantar, o
ligamento talofibular anterior se contrai quando suas fibras se tornam paralelas ao eixo, 80 a
90% das entorses de tornozelo ocorrem como resultado desse mecanismo de flexão plantar e
inversão (MULLIGAN, 2000).
De acordo com NERY (2000) a classificação das lesões fibulares é baseada nos sinais e
sintomas associados a testes fisioterapêuticos:
“Grau I: lesão leve com edema e equimose mínimos e discreta perda da função. O
tornozelo é estável com provas de gaveta anterior e inclinação lateral do tálus
negativas. O paciente pode realizar praticamente qualquer atividade, mas com
desconforto. Admite-se tratar de lesão parcial dos ligamentos que não chega a causar
sua insuficiência.
Grau II: lesão moderada com edema difuso e equimose mais ampla. O tornozelo é
instável sendo positiva apenas a prova da gaveta anterior. A prova de inclinação
talar é negativa. O grau de incapacidade funcional é mais intenso impedindo a
deambulação normal sem apoio. O ligamento fibulotalar anterior esta roto, podendo
haver rompimento parcial do ligamento fibulocalcaneano.
Grau III: lesão grave com dor, edema e equimose mais intensos. O tornozelo é
instável, e ambas as provas, gaveta anterior e inclinação lateral do talo, são
positivas. Há perda completa da função útil do tornozelo. Nestes casos, considera-se
completa a ruptura dos ligamentos fibulotalar anterior e fibulocalcaneano. Pode
haver lesão associada do ligamento fibulotalar posterior.”
Já para Serra (2000), a classificação é realizada de acordo com a instabilidade causada,
agrupando-se em entorses leves, moderadas e graves. Nas entorses leves refere-se ao
estiramento das fibras ligamentares. Nas entorses moderadas, refere-se à ruptura parcial do
ligamento. Nas entorses graves, refere-se a ruptura completa do ligamento.
Segundo Vieira (2001), a classificação é de acordo com a magnitude da lesão: entorse leve
(primeiro grau), entorse moderado (segundo grau) e entorse grave (terceiro grau).
a) Na entorse de primeiro grau haverá rotura mínima de fibras ligamentares, com sinais
inflamatórios de pouca intensidade. Lesão leve, com ruptura de poucas fibras e manutenção
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da integridade do ligamento, dor na hora seguida de um período de alívio, permitindo a
continuidade da atividade, com aumento da dor após intervalo de repouso, pouco ou nenhum
edema, os testes mostram um tornozelo estável, e os testes de gaveta anterior e inclinação
talar apresentam-se negativos. Não haverá perda de força nem de tensão, e a diminuição da
funcionalidade deve-se à irritação local e à contratura muscular reflexa perilesional (VIEIRA,
2001).
b) A lesão moderada, de segundo grau, caracteriza-se por rotura parcial de fibras
ligamentares, sinais inflamatórios exuberantes com dor, edema e hemorragia. Dor na hora e
ininterrupta, dificultando muito ou impedindo a continuação da atividade e perda parcial da
estabilidade, geralmente com algum teste positivo. É certo um movimento articular excessivo,
quando comparado ao movimento contralateral (KEENE, 1993).
c) A lesão grave, de terceiro grau, significa rotura completa total do ligamento e a perda da
capacidade funcional tensional do mesmo. Os sinais são intensos, com edema externo, dor e
incongruência articular. A incapacidade funcional é total e há necessidade da intervenção
cirúrgica local (VIEIRA, 2001).
Alencar & Moura (2003) classifica as lesões fibulares em:
Grau I (leve): onde ocorre lesão de aproximadamente 5% das fibras, distensão sem
instabilidade articular podendo ser encontrada uma pequena reação vasomotora,
caracterizada por edema, dor leve na fase aguda e possibilidade imediata para
deambulação.
Grau II (moderado): com lesão de um número intermediário de fibras ligamentares,
ruptura parcial dos talofibulares e calcaneofibular e pequena instabilidade articular
apresentando hematoma e edema mais importante. O retorno à deambulação é
prejudicado e possibilitado apenas com a regressão do quadro álgico e inflamatório.
Grau III (grave): há ruptura completa dos ligamentos laterais, dor intensa, hematoma
e edema de maiores dimensões e grande instabilidade articular levando a uma
posição anormal do pé. A utilização de tratamento cirúrgico ou fisioterápico
conservador é bastante discutido neste grau.
Segundo Silva, (2007, p.28) as lesões ocorrem “em razão dos movimentos articulares
envolvidos, comumente nas lesões do tornozelo-pé são desencadeados ao caminhar sobre
superfícies irregulares, pisar em buracos, rodar o tornozelo durante uma manobra de corte ou
aterrar sobre o pé de outro jogador ao descer de um salto nos eventos desportivos”. As lesões
resultantes variam de fraturaluxação a dano ligamentar (entorse). A lesão do ligamento
geralmente ocorre no momento do impacto do pé contra o solo. Quando isto ocorre, o pé está
em flexão plantar e supinado, o que provoca maior instabilidade óssea do tornozelo. Andrews
et al., (2000, p. 212) referem que “80 a 90% das entorses do tornozelo ocorrem como
resultado desse mecanismo de flexão plantar e inversão. O dano inicial acomete o ligamento
talofibular anterior, por causa da direção da força”.
2.6 Etiologia
Segundo Zampieri & Almeida (2003) os sinais e sintomas são a dor na região articular do
tornozelo em repouso, advinda de “torção de pé para dentro e para baixo”, que se acentua ao
movimento, caracterizando inversão com flexão plantar. Também se constatou que, em alguns
casos, há relatos de ruptura na região do tornozelo no momento da lesão, onde o paciente
disse que sentiu um “estalo no tornozelo por ocasião da torção”. Além do exame físico
(verificação de edema, rubor e/ou hemorragia) e da palpação (observação do quadro de dor e
evidencia do comprometimento da integridade ligamentar), as autoras também indicam a
verificação da amplitude de movimento, para verificar a funcionalidade articular.
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Já para Alencar & Moura (2014) os sinais e sintomas se manifestam com presença de dor,
edema, equimoses, ocorrência de estalido durante a lesão e se o paciente conseguiu deambular
após o trauma. Alude também a presença de entorses prévias e se estas foram tratadas
corretamente. Para Ferreira & Mejia (2014) os sinais e sintomas: a revisão mostrou sinais
clássicos de dor, rubor, calor, edema, e perda funcional do tornozelo e pé.
Os sinais e sintomas: no grupo 1 com tornozelos saudáveis; grupos 2 e 3 com presença de
entorse grau II, porém sem apresentar lesão, critério de inclusão para o estudo. O grau II da
entorse foi diagnosticado pelo teste da gaveta anterior (PACHECO, et al., 2005).
Sinais e sintomas nos indivíduos saudáveis submetidos à inversão súbita simulada antes e
após fadiga muscular dos fibulares. Coleta de dados em três etapas: 1) avaliação do tempo de
reação muscular pré-fadiga; 2) indução da fadiga; 3) avaliação do tempo de reação muscular
pós-fadiga (SILVA et al., 2006). Sinais e sintomas mostraram a presença de variáveis graus
de dor, tumefação, hipersensibilidade localizada e incapacidade funcional na revisão de
(SILVA, 2007).
Valentim, et al., (2009) mostrou os sinais e sintomas com: edema e equimose na região
retromaleolar, dor, hipersensibilidade localizada e incapacidade funcional. Artioli et al., 2010)
os sinais e sintomas: dor na região lateral do tornozelo e instabilidade, edema localizado
doloroso de longa duração (mais do que três meses), crepitação dos tendões e de inversão
involuntária do pé durante caminhada, principalmente em solo rígido.
3. Metodologia
A revisão de literatura refere-se às publicações dos últimos 13 anos (2000 – 2013), sendo
consultados os bancos de dados da CAPS, Google acadêmico, e revistas cientificas com os
seguintes termos em português: Entorse, tendinopatia, tendinite e lesões dos tendões. Os
estudos que não preencheram os critérios pretendidos foram excluídos. O total de artigos
encontrados nas primeiras buscas foi de 56 títulos. Esses títulos foram selecionados,
permanecendo 34 para a leitura dos resumos. A partir dessa leitura, selecionou-se 20 artigos
que foram lidos na integra para essa revisão.
4. Resultados
O resultado da pesquisa de Silva (2001) com 10 atletas de futebol com sofreram entorse do
tornozelo de grau I a II, não evidencia resultados, somente procedimentos específicos as
lesões do tornozelo.
No estudo de Zampieri & Almeida (2003) ao analisar 8 indivíduos sem determinação de sexo
e idade com entorse de tornozelo e oito normais em laboratório, sobre a instabilidade
funcional do tornozelo. Em resultados no laboratório, as autoras verificaram que a
propriocepção dos indivíduos com instabilidade funcional do tornozelo não foi afetada, uma
vez que executaram os movimentos preconizados de forma correta e com rapidez. As autoras
sugerem que os Fisioterapeutas devem procurar aprender métodos científicos para aplicar em
casos clínicos. Ainda, constataram que cerca de 40% dos pacientes vitimas de entorse
moderadas e severas, apresentam instabilidade funcional a longo prazo, sugerindo: a) a
instabilidade funcional é um problema atual e frequente e; b) as atuais medidas utilizadas não
resolvem o problema, devido ao desconhecimento do mecanismo gerador da estabilidade
articular do tornozelo.
Os resultados na revisão de literatura de Alencar & Moura (2003) sobre a entorse de
tornozelo, os autores encontraram que ocorre mais em pacientes do sexo feminino. Na revisão
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de literatura de Ferreira & Mejia (2014) sobre lesões nos tendões do tornozelo para os autores
o resultado foi satisfatório, os recursos fisioteurapêuticos foram aplicado de acordo com a fase
evolutiva da lesão.
No estudo de Pacheco, et al., (2005) com a mostra de 16 atletas profissionais de voleibol, com
idades variando entre 14 e 25 anos; e outra amostra de 15 indivíduos não atletas, com idades
entre 19 e 40 anos. Foram formados grupos: 1º Grupo (controle) constituído de atletas
profissionais de voleibol, com treinamento cinco vezes por semana e três horas por dia. 2º
Grupo 2 com as mesmas características do grupo 1, com história recente de entorse de
tornozelo com classificação grau II unilateral por inversão do pé. 3º Grupo 3 foi composto
por indivíduos não atletas, também com história recente de entorse de tornozelo por inversão,
com classificação grau II. De acordo com os resultados, os autores concluíram que os
músculos fibulares não são influenciados pela entorse de tornozelo. Os mesmos acreditam que
os resultados tenham sido influenciados pela angulação da plataforma, inferior a 30°,
conforme se observa na discussão do artigo. Eles sugerem que em estudo próximos, se utilize
plataformas de ângulos iguais a 30° conforme achados da literatura revisada sobre o tema em
questão.
O estudo de Silva et al (2006) com a amostra de 14 indivíduos, com faixa etária entre 20 a 35
anos. O resultado do estudo estatisticamente foi comprovado que a fadiga muscular
compromete o sistema neuromuscular. Entretanto, os autores pedem cautela na generalização
desses resultados, uma vez que os mesmos foram obtidos em ambiente laboratorial. Mesmo
assim, os autores recomendam “cautela, tanto nas atividades esportivas quanto nas de vida
diária, para que a fadiga muscular não seja uma possível causa de lesão”. Principalmente
durante o processo de reabilitação, “pois os indivíduos que se encontram nessa situação
provavelmente apresentam déficits proprioceptivos e/ou musculares.”
A pesquisa de Beirão & Marques (2007) com uma população de 26 atletas de futebol, com
idade variando entre 15 e 17 anos, do sexo masculino. De acordo com o resultado o protocolo
fisioterapêutico implantado apresentou resultados positivos, tanto no tratamento quanto nas
prevenções das lesões, gerando menos afastamentos dos gramados e maior aproveitamento
nos treinos e competições.
Na revisão de literatura de Silva (2007) sobre entorse do tornozelo o autor destaca que os
resultados positivos dos recursos fisioterapêuticos aplicados é devido à execução correta dos
mesmos durante as fases evolutivas da lesão. Já na revisão de literatura de Valentim et al.,
(2009) sobre subluxações e luxações do tornozelo, apesar dos resultados positivos, o autor
sugere mais pesquisa no sentido de elucidar qual o melhor tratamento fisioterapêutico a ser
aplicado nesses casos. Na revisão de Artioli et al (2010) sobre tendinopatia dos fibulares, em
resultado apesar de não haver encontrado estudos direcionados exclusivamente ao tratamento
dos tendões fibulares, o autor sugere adotar os exercícios excêntricos como forma de
tratamento das tendinopatias. Ainda, que mais estudos sejam direcionados a esse tema.
5. Discussão
Na pesquisa de Silva (2001) realizado na Clínica de Fisioterapia da Universidade Tuiuti do
Paraná no período de janeiro de 2001 a janeiro de 2004, com uma amostragem de 10 atletas
de futebol do sexo masculino, não sedentários (aqueles que referiram prática desportiva pelo
menos duas vezes durante a semana) e atletas profissionais; que tenham sofrido entorse da
articulação do tornozelo, com lesão grau I ou II, para verificar se há uma diferença
significativa da força muscular entre o membro lesado (que sofreu a entorse) e o que não foi
acometido em atletas ou indivíduos não sedentários. O estudo mostrou que há um déficit
maior da força dos dorsi-flexores e inversores do membro lesado do que não lesado, já o que
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não aconteceu nos músculos planti-flexores e eversores onde a força muscular não obteve um
grau de diferença significativo entre o membro acometido e não acometido. Segundo dados
analisados neste estudo, após a entorse de tornozelo os músculos inversores do membro
lesado obtiveram uma diferença de 7% de déficit muscular do que no membro não lesado, e
dorsi-flexores 5% entre lesado e não lesado. O tratamento fisioterapêutico em lesões de
tornozelo o autor descreveu a:
a) Crioterapia com efeitos de analgesia: anti-inflamatório e relaxamento muscular.
b) Banho de contraste, utilizado porque favorece o retorno venoso, a normalização da
permeabilidade celular e do tônus muscular.
c) Hidroterapia, turbilhão e massagem sub-aguática para melhorar a circulação local,
provocando assim a reabsorção de resíduos cicatriciais e aderências capsulo-ligamentares.
d) Eletroterapia/ Eletrotermoterapia, recurso muito utilizado que faz com que os sintomas das
lesões sejam reduzidos eficazmente. Aparelhos, eletroterapia: correntes diadinâmicas,
corrente Galvânica pura ou lontoforese e Tens. Eletrotermoterapia: UltraSom ou Fonoforese,
Ondas Curtas e Laser.
e) Cinesioterapia, exercícios terapêuticos utilizados dentro da fisioterapia com fins curativos e
preventivos. É divido em:
a) Exercício Passivo: Exercícios realizados sem contração muscular da área mobilizada, o
fisioterapeuta realiza o movimento manualmente para o paciente.
b) ExercícioAtivo-Assistido: neste o fisioterapeuta dá o estímulo manualmente e o paciente
prossegue com o movimento do exercício.
c) ExercícioAtivo: Exercícios realizados com uso de força muscular do próprio paciente, de
acordo com a solicitação imposta, vencendo a ação da gravidade.
d) Exercício Ativo Resistido: Exercícios realizados com a força o paciente onde fisioterapeuta
impõe uma resistência no sentido contrário do movimento (SHIGUEMI, 1990).
No estudo de Alencar e Moura (2003) em bibliografias datadas entre 1995 e 2003, para
verificar a efetividade do tratamento cinesioterapêutico conservador nas lesões dos ligamentos
laterais do tornozelo considerando os três graus segundo classificação pela gravidade da lesão.
Observou-se que a maioria dos autores julga efetiva a conduta conservadora em lesões de
graus I e II. Ressaltam ainda a importância de aplicação cinesioterapêutica nas lesões
classificadas como grau III, objetivando a não realização de tratamento cruento. Verificaram
que o tratamento cinesioterápico conservador é eficaz nos três graus de lesão dos ligamentos
laterais do tornozelo. Dentre os métodos de tratamento mais utilizados pela intervenção nessa
fase são melhores descritos pelo RICE, técnicas de mobilização articular e de fortalecimento
muscular, além de exercícios proprioceptivos e funcionais. Os protocolos de tratamento estão
divididos em cinco fases: aguda, subaguda, reabilitativa, funcional e profilática. Na fase
aguda: para reduzir o edema, acelerando o processo curativo, além de diminuir a dor e
proteger os ligamentos lesados. Fase subaguda: priorizam a diminuição do edema, quadro
álgico e proteção articular. Fase reabilitativa: utilizam a descarga de peso no membro afetado
livre de dor e os dispositivos de auxílio à marcha não são mais necessários. Fase funcional:
com atividades para prática esportiva e funcional, de modo a progredir seu grau de
dificuldade. Fase profilática: com treinamento funcional, multidirecional, atividades de
equilibrio na tábua e fortalecimento profilático dos músculos que envolvem a articulação do
tornozelo.
Os autores Alencar & Moura (2003) apresentaram outros tipos de tratamento, discutindo-os
do ponto de vista fisioterapêutico, como segue abaixo. É interessante mostrar à diferença nos
tratamentos aplicados a entorse de tornozelo:
a) Aplicação osteopática associado ao tratamento funcional com resultado eficaz em 80
pacientes (divididos em dois grupos de 40 indivíduos cada). Essa associação permitiu ajuste
das articulações afetadas, com alivio imediato da dor e aceleração da recuperação funcional
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do tornozelo, favorecendo a descarga de peso precoce, prevenindo o surgimento de
complicações após a retirada da imobilização.
b) A técnica da decoaptação da articulação talocrural em 30 pacientes, subdivididos em dois
grupos de 15 pacientes cada, onde um grupo recebeu tratamento de ultra som e outro não.
Embora os dois grupos apresentassem melhoras, estatisticamente, o primeiro grupo
apresentou maior redução da dor, maior mobilidade para dorsiflexão e melhor função do
tornozelo.
c) O tratamento cirúrgico de ruptura aguda dos ligamentos laterais do tornozelo foi aplicado a
27 experimentos, conduzindo à melhores resultados do que o tratamento funcional, e este, por
sua vez, conduzem à melhores resultados quando comparado a imobilização em bota de
elenco por 6 semanas.
d) Uma população de 146 pacientes com entorse de grau III foi subdividida em dois grupos:
cirúrgico e não cirúrgico. O grupo não cirúrgico, tratado com órtese de tornozelo por seis
semanas obtiveram resultados positivos quanto ao retorno de suas atividades, não sendo
encontrada diferença no exame radiológico realizado dois anos depois.
Os autores relatam haver encontrado divergências quanto à utilização ou não da prática
cirúrgica. De acordo com a revisão, a entorse de grau III pode ser tratada adequadamente sem
a necessidade de tratamento cirúrgico.
Para os autores o tratamento cinesioterapêutico conservador auxilia no processo cicatricial e
recuperação dos danos teciduais, diminuição da dor, e retorno precoce as suas atividades
diárias. Também citam que “os recursos mais utilizados na intervenção conservadora das
entorses dos ligamentos laterais do tornozelo são: RICE, exercícios de fortalecimento
muscular, proprioceptivos e funcionais, além de mobilização articular passiva e ativa.”
O estudo de caso de Tomezak (2005) em uma paciente de 30 anos de idade do sexo feminino
com entorse no tornozelo direito em inversão, com a finalidade de verificar a eficácia do
protocolo de tratamento, na clínica de Fisioterapia da Faculdade Assis Gurgacz – FAG em
Cascavel - PR em 2005. Observou-se que nesse estudo o tratamento fisioterapêutico foi
dividido em duas fases. 1ª fase: constando de imobilização articular do tornozelo utilizando o
método Kaltenborn, finalizando a terapia com crioterapia durante 20 minutos; 2ª fase: foi
mantido o mesmo tratamento da primeira fase, incluindo o trabalho de propriocepção, com a
realização de exercícios na cama elástica, balancinho, disco de madeira e bolha
proprioceptiva. O protocolo de atendimento foi aplicado três vezes na semana, de 50 minutos
cada, totalizando 20 aplicações. O tratamento da paciente através de mobilização foi de suma
importância, para promover o ganho de amplitude de movimento e diminuição da dor e
edema e a crioterapia para a análgesia e diminuição do quadro inflamatório. Após a
diminuição da dor, foi incluído o treinamento proprioceptivo para devolver a sua
funcionalidade e segurança. Demonstrado no estudo os valores significantes na aplicação do
protocolo de tratamento fisioterapêutico aplicado no tornozelo, a importância das mãos do
fisioterapeuta no tratamento das entorses de tornozelo, proporcionando a paciente um ganho
de amplitude de movimento, maiores movimentos de flexão plantar e eversão, e na
diminuição da dor, obtendo uma diminuição de 100% chegando ao final do tratamento sem
dor.
No mesmo estudo de caso de Tomezak (2005) refere à crioterapia como método de tratamento
por Radl e Costa (2003) é um método utilizado há mais de 100 anos para tratamento de várias
patologias músculo-esqueléticas por grande parte dos fisioterapeutas, sendo definida como
uma terapia que usa o frio, constituída por uma variedade de modalidades ou formas de
aplicação. No inicio do tratamento verificou-se que a paciente apresentava dores e edema
periarticular. Durante a terapia utilizou-se como mecanismo de analgesia e para redução de
edema a crioterapia. Sendo que Guirro et. al, (1999), em seus estudos já relatavam os
benefícios da crioterapia como forma de diminuição da dor, o edema, a resposta inflamatória,
10
e as perturbações circulatórias. Ao decorrer do tratamento a paciente relatou que seu quadro
álgico foi diminuindo até ela não estar mais com dor. Sendo que a analgesia promovida pela
crioterapia, seja consenso entre literatura e prática profissional, os mecanismos pelo qual
acontece não são exatamente discutidos em literatura (RADL & COSTA, 2003). BOM
Na literatura de Silva (2007) pesquisando a entorse de tornozelo por inversão Grau I com
ênfase em tratamento, observou-se que dentre os recursos utilizados o protocolo de gelo,
compressão e elevação e, os exercícios de propriocepção e fortalecimento muscular, merecem
atenção especial por serem citados pela maioria dos autores. Não há protocolos estabelecidos
ou bem definidos. Em seu estudo priorizam o tratamento conservador na reabilitação da
entorse, e retorno direto as AVD`s. Nas primeiras 48 horas após a lesão, o tratamento visa
minimizar a intumescência usando gelo, compressão e elevação (PRICE), para impedir a
formação de edema, limitando assim a formação de aderência e rigidez. A eficácia dos
resultados obtidos com esses recursos é associada aplicação corretamente relacionada à fase
evolutiva da lesão. Em relação à crioterapia, seu uso na fase aguda é preconizado, com
destaque para redução de temperatura sem riscos teciduais, ocasionando vasoconstricção
superficial e vasodilatação profunda, e atua também como procedimento anestésico, ou seja,
inibindo a dor durante um tempo determinado. Para os autores as técnicas proprioceptivas
para prevenção e reabilitação das lesões apresentam sempre bons resultados em planos de
ação.
No estudo de Conceição e Silva (2007) na primeira pesquisa entre dois grupos composto de
10 mulheres com entorse crônica de tornozelo e 10 sem entorse de tornozelo; a segundo
pesquisa com 100 estudantes universitários do (50 homens e 50 mulheres) do ISECENSA do
Rio de Janeiro em 2007, a primeira para verificar para verificar a prevalência de entorses de
tornozelo entre os gêneros masculino e feminino e a segunda para verificar a atividade
eletromiográfica dos músculos tibial anterior e fibular longo em portadores de entorse crônica
de tornozelo. Observou-se no estudo de prevalência não mostrou diferença significativa
(p>0,05) na frequência de entorses entre o gênero masculino e feminino. Contudo observou-se
que no grupo de homens praticantes de alguma atividade física houve maior número de
entorses, enquanto nas mulheres, a entorse foi mais frequente no grupo sedentárias. Verificouse que na análise eletromiográfica, o músculo tibial longo mostrou maior nível de
recrutamento nos dois grupos estudados, sem diferença significativa (p>0,05). Verificou-se
que o músculo fibular longo dos indivíduos portadores de entorse crônica de tornozelo não
possui um padrão de recrutamento diferente de indivíduos não-portadores, dessa maneira os
autores sugerem que o recrutamento muscular não influencia nas entorses crônicas de
tornozelo.
No mesmo estudo de Silva (2007), refere Beynnon (2002) num estudo com uma população
composta de indivíduos sedentários e de atletas amadores e recreacionais sobre a prevalência
de entorse de tornozelo entre gêneros feminino e masculino, observou-se que também não
haver diferença significativa entre os dois gêneros. Da mesma forma, não houve diferença
significativa quando comparado os dados entre homens e mulheres sedentários e ativos que
apresentaram entorse no tornozelo. Todavia a maioria das mulheres com entorse de tornozelo
era sedentária contrastando com a amostra masculina, onde os homens eram ativos foram os
que apresentaram maior número de lesões de tornozelo.
Na pesquisa de Beirão e Marques (2007) realizado com 26 atletas da equipe juvenil na faixa
etária entre 15 e 17 anos do Criciúma Esporte Clube, com o objetivo de analisar a incidência
de entorses do tornozelo e recidivas nos anos de 2005 e 2006, bem como os fatores associados
a essa lesão. Observou-se que o movimento de inversão é o mais frequentemente envolvido
no trauma e que os principais fatores desencadeantes das entorses foram à irregularidade dos
gramados e os traumas diretos, não existindo no clube nenhum tipo de programa fisioterápico
preventivo para tais ocorrências. Em análise do presente estudo, 14 (54%) atletas já tiveram
11
entorse do tornozelo e 12 (46%) não, condizendo com os estudos realizados por Sizínio e
Xavier (2003), nos quais há relatos de que os entorses do tornozelo são as lesões ligamentares
mais frequentes e respondem por aproximadamente 15% de todas as lesões nos esportes.
Observou-se que às causas de ocorrências dos entorses, prevaleceu o gramado irregular, em
seis casos (43%), como sendo o principal fator desencadeante do entorse do tornozelo,
concordando com Cohen e Abdalla (2003), que relatam que nos campos com pisos
inadequados existe maior tendência a lesões. Verificou-se que o número de entorses do
tornozelo sofrido pelos atletas, a quantidade de recidivas (57%) encontrada nesta pesquisa foi
bastante significativa, demonstrando a necessidade da implementação de um programa
preventivo voltado ao problema, incluindo principalmente reforço muscular e trabalho
proprioceptivo e uma menor frequência dos atletas ao departamento médico e um maior
aproveitamento de suas atividades esportivas. Foi confirmada neste estudo a importância da
atuação do fisioterapeuta no meio esportivo, não somente no tratamento, mas
preferencialmente na prevenção das lesões, para que se alcance uma menor frequência dos
atletas ao departamento médico e, por consequência, seu maior aproveitamento nos
treinamentos e competições.
No estudo de Valentim e col.,(2009) fundamentada em 19 artigos nacionais e internacionais
publicados no período de 1980 a 2007, pesquisando sobre lesões tendíneas do tornozelo:
subluxações e luxações dos fibulares e tratamento fisioterápico, verificou-se que estas lesões
ocorrem em virtude da ruptura do retináculo superior devido a contração súbita e vigorosa dos
músculos fibulares, envolvendo a flexão dorsal e a eversão do pé. Observou-se que as
subluxações e luxações dos tendões dos fibulares estão relacionadas a várias etiologias, dentre
elas as traumáticas, as de instabilidade ligamentar crônica e alterações biomecânicas do pé e
tornozelo. Atualmente as cirurgias para as subluxações e luxações são controversas e várias
técnicas foram descritas. Observou-se também, que os procedimentos mais efetivos consistem
em realizar a reparação do tendão, associados com o esforço do mesmo, bem como, a
reconstituição do retináculo fubular superior para evitar a luxação dos tendões e aprofundar o
sulco fibular. A fisioterapia atua como um importante recurso para a recuperação das
estruturas lesadas. Entre as diversas técnicas empregadas estão a eletroanalgesia e crioterapia
na fase aguda da lesão e posteriormente, exercícios cinesioterapêuticos são instituídos na
medida em que o quadro do paciente evolui, respeitando a resposta tecidual do mesmo.
Oliveira (2004) e Karlsson e Wiger (2002), concordam em afirmarem que existem várias
etiologias relacionadas ao aparecimento das lesões dos fibulares e que dentre elas, algumas
variações anatômicas, tais como a presença dos músculos acessórios, o peronerus quartus,
podem ser responsáveis direta ou indiretamente por problemas nos tendões dos fibulares.
O estudo de Valentim e col., (2009), descreve Basset III e Speer (1993) complementam
dizendo que o tratamento conservador está indicado nos casos de tenossinovite e como
procedimento inicial, mesmo em casos de rotura comprovada. Consiste no emprego de
antiinflamatórios não-hormonais, órteses para correção do varismo do retropé e tratamento
fisioterapêutico. Este último emprega medidas físicas analgésicas como gelo, ultra-som e
estimulação elétrica. Exercícios de alongamento e de fortalecimento como a eversão contra
resistência com o uso de faixas elásticas, especialmente em flexão plantar, também são
realizados. Após período de tratamento conservador sem melhora, e na vigência de lesão
intrínseca comprovada por ultra-sonografia ou ressonância magnética, o tratamento cirúrgico
está indicado.
O estudo de Valentim et al., (2009), cita ainda Krause e Brodsky (1998) concordam que o
tratamento conservador pode ser utilizado na fase aguda através de medidas antiinflamatórias,
fisioterápicas ou imobilizações por período médio de seis semanas. Na falha do tratamento
conservador, o tratamento cirúrgico deve ser instituído, visando não só o reparo das lesões
tendíneas como também das lesões associadas.
12
Carvalho Jr. e Imamura (2003) descrevem que o tratamento da lesão do FC em si depende da
área seccional comprometida. Até 50%, faz-se o debridamento com ressecção em fuso e
sutura das bordas, tornando-o novamente tubuliforme. Acima de 50%, são feitas a ressecção
da porção afetada e a solidarização proximal e distal no FL, com tensão dos cotos.
Finalmente, o RSF é suturado em "jaquetão". A exploração cirúrgica do tendão consiste em
reconhecer a sua alteração. O sulco fibular, quando raso ou convexo, deve ser aprofundado. A
identificação de músculo acessório (Peroneus Quartus) ou ventre muscular de implantação
baixa exige a ressecção para descomprimir o túnel fibular.
Já na visão de Oliveira (2004), as cirurgias para as lesões do tendão fibular curto de menor
extensão, em que não há alterações anatômicas ou seqüelas de trauma, são realizadas
executando-se o desbridamento e a reparação do tendão, associados com o reforço do mesmo,
solidarização dos fibulares. Nas lesões tendinosas de maior extensão opta-se pela ressecção da
lesão e a tenodese com o tendão fibular longo. É importante a reconstituição do retináculo dos
extensores para evitar a luxação dos tendões. Já as técnicas cirúrgicas para as lesões do tendão
fibular longo, próximo ao tunel do cubóide, são realizadas através da ressecção do osso
acessório, quando existente (os proneum), e a reparação do tendão, associada com a
solidarização dos fibulares.
O estudo de Artioli e col., (2010) em 33 referências bibliográficas sobre as características do
acometimento dos tendões fibulares e o seu tratamento. Observou-se que a tendinopatia está
ligada a um processo degenerativo, a etiologia é de caráter multifatorial, sua maior incidência
é em esportes como basquete, balé e atletismo. Nos achados clínicos, encontra-se a fraqueza
muscular, limitação funcional e nem sempre apresentam dor. Apesar de o tratamento ser
pouco descrito, os exercícios excêntricos parecem trazer os melhores resultados. No mesmo
estudo de Artioli et al., (2010) a pesar de poucas referências direcionadas ao tratamento da
tendinopatia dos fibulares, porém Heckman e col.,.(2008) descreveram que o tratamento
consiste em repouso, crioterapia, compressão, alterar as atividades e a fisioterapia inclui
alongamento, fortalecimento, exercícios proprioceptivos e uso de órteses para melhorar o
alinhamento dos pés. Esses autores não descreveram quais músculos devem ser alongados e
fortalecidos, apenas relataram que a tendinopatia dos fibulares inicialmente devem ser
tratadas de forma conservadora e que geralmente respondem a esse tipo de tratamento.
Análise eletromiográfica dos músculos tibial anterior e fibular longo em portadores de entorse
crônica de tornozelo. Sabrina Bonzi da Conceição e Jeferson da Silva. Perspectivas
No estudo de Ferreira e Meija (2014) numa revisão bibliográfica em dezembro de 2011 a 1º
março de 2014 sobre o tratamento fisioterapêutico da entorse de tornozelo em inversão, em
trabalhos monográficos e livros publicados no período de 1989 a 2011; verificou-se que as
entorses de tornozelo estão entre as lesões mais comuns do sistema musculoesquelético, e
também sendo uma das lesões mais encontradas na medicina desportiva, a entorse geralmente
é ocorrida por um movimento de inversão (quando o pé vai para fora) onde resulta no
acometimento dos ligamentos laterais do tornozelo. O tratamento fisioterapêutico da entorse
de tornozelo se baseia além do exame físico, funcional e de imagens, na classificação da
lesão, sendo essa composta de três graus lesionais (grau I leve, grau II ou moderado, grau III
ou grave). Para cada grau de lesão, o tratamento será direcionado para as necessidades dos
tecidos lesionados. Dessa forma, segundo estudo do autor o tratamento fisioterapêutico
dependerá da identificação e da gravidade da estrutura lesada. As lesões ligamentares do
tornozelo grau I e II são tratadas de forma conservadora (LASMAR, 2002). Já as lesões grau
III normalmente evoluem para tratamento cirúrgico. O tratamento conservador para lesões
grau I e II se dá em três fases, sendo que na primeira fase, com duração de cerca de duas
semanas, os objetivos são diminuir a hemorragia, a dor, controlar o edema e evitar que a lesão
se estenda. Dependendo da gravidade da lesão, órteses podem sem prescritas, tais como
muletas e goteria gessada ou órteses plásticas, mantendo-se o membro elevado a maior parte
do tempo.
13
6. Conclusão
Como resultado da pesquisa realizada a partir dos dados de revisão de literatura conclui-se
que, existem várias etiologias relacionadas ao aparecimento das lesões dos fibulares, estas
luxações e subluxações tendíneas dos fibulares; elas ocorrem em virtude da ruptura do
retináculo superior devido à contração súbita e vigorosa dos músculos fibulares, envolvendo a
flexão dorsal e a eversão do pé, forçando os tendões anteriormente, rompendo o retináculo,
provocando esta injuria.
Diante do que foi descrito, pode-se observar que a fisioterapia atua como um importante
recurso para a recuperação das lesões dos tendões do tornozelo. Diversas técnicas podem ser
empregadas, tais como a eletroanalgesia e crioterapia na fase aguda da lesão e posteriormente,
exercícios cinesioterapêuticos são instituídos na medida em que o quadro do paciente evolui,
respeitando a resposta tecidual do mesmo. Dessa forma, pode identificar a importância das
mãos do fisioterapeuta no tratamento de qualquer tipo de paciente, é essencial para um bom
diagnóstico e na maioria das vezes com propostas de tratamento simples se obtêm melhores
resultados.
Entretanto, verificou-se a importância e os efeitos do tratamento fisioterapêutico, atualmente
prioriza-se o tratamento conservador na reabilitação da entorse e o retorno direto das suas
AVD´s (Atividade de vida diária), concluiu-se que esse tipo de tratamento tem ofertado
melhores resultados, objetivando não apenas a melhora do quadro agudo, mas principalmente
a reeducação funcional e proprioceptiva diminuindo, portanto o número de recidivas. A
crioterapia é o uso de gelo ou aplicações de frio para fins terapêuticos, compressas,
massagens, atua como procedimento anestésico inibindo assim a dor e para reduzir o edema,
característico nos entorses ligamentares de tornozelo. A cinesioterapia com suas funções
específicas controlam e exercem a força exigida para criar o movimento, possibilitando ao
paciente o treinamento de suas disfunções especificas, auxilia no processo cicatricial e
recuperação dos danos teciduais, diminui o quadro álgico, fazendo com que o indivíduo
retorne às suas atividades de vida diária o mais precocemente possível.
Portanto, os recursos fisioterapêuticos utilizados nas lesões dos fibulares descritos ao longo
dessa revisão apresentaram resultados positivos quanto aos graus I e II. Há discordância
somente quanto à utilização inicial ou tardia do tratamento cirúrgico em relação ao grau III.
Nesse ponto, alguns autores utilizam imediatamente esse procedimento, enquanto outros usam
o tratamento conservador primeiro e, caso não obtenha resultados satisfatórios, parte para o
tratamento cirúrgico, iniciando o tratamento fisioterapêutico logo que a ausência de dor
permita. Ressaltando que a utilização de tratamento fisioterapêutico antes da cirurgia pode
melhorar a recuperação do paciente no pós-operatório.
Logo, cabe destacar que, devido aos inúmeros recursos fisioterapêuticos utilizados nessas
lesões, alguns autores não puderam avaliar os benefícios e desvantagens dos mesmos, uma
vez que não se discerniu qual deles (os recursos) atuou de forma efetiva sobre a lesão. No
entanto, os autores recomendam que sejam feitos mais estudos científicos como forma de
avaliar quais recursos são mais viáveis para o tratamento dessas lesões. E estudos visando
explorar e elucidar a melhor técnica reparadora das estruturas acometidas bem como o melhor
tratamento fisioterapêutico a ser implementado nestes casos.
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