urolitíase em cães

UNIVERSIDADE FEDERAL RURAL DO SEMI-ÀRIDO
ORLEI CZELUSNIAK
UROLITÍASE EM CÃES
CURITIBA-PR
2009
ORLEI CZELUSNIAK
UROLITÍASE EM CÃES
Monografia apresentada para
Universidade
Federal Rural do Semi-Árido – UFERSA,
Departamento de Ciências Animais para obtenção
de título de Especialista em Clinica Medica de
Pequenos Animais
Orientador: Profª Valéria Teixeira
CURITIBA-PR
2009
Ficha catalográfica preparada pelo setor de classificação e
catalogação da Biblioteca “Orlando Teixeira” da UFERSA
C998u Czelusniak, Orlei.
Urolitíase em cães. / Orlei Czlusniak. -- Mossoró, 2010.
57f. : il.
Monografia (Especialização em Clínica Médica de
Pequenos Animais) – Universidade Federal Rural do SemiÁrido.
Orientador: Profª. M.Sc. Valéria Teixeira.
1.Urolitíase canina. 2.Cálculos urinários 3. Urólitos. I.Título.
CDD: 636.7
Bibliotecária: Marilene Santos de Araújo
CRB_5 1033
Dedico a Deus, aos meus familiares, aos meus colegas de curso e a todos que de alguma forma
contribuíram para a realização dessa conquista.
A todos que contribuíram na realização deste curso e em especial a todos os professores que não
mediram esforços para me apoiar com sua experiência, dando-me importantes subsídios para a minha
formação e que ajudaram com sua sabedoria a buscar um novo sentido para minha caminhada.
RESUMO
O sistema urinário tem por função eliminar todos os resíduos considerados como
metabólicos em forma líquida. Assim, as alterações de forma contínuas na composição da
urina acabam por promover a hipersaturação de uma ou mesmo mais substâncias que são
eliminadas nesse líquido, tendo como resultado a sua precipitação e potencial formação de
urólitos. Estas precipitações podem variar suas dimensões e consistência, sendo de
dimensões microscópicas anormais na urina é conhecida como cristaluria, se forem
macroscópicas são Urólitos. Podendo ser lisos, facetados e piramidais, esta formação
varia de acordo com o ambiente no qual se formam. O tratamento destina-se ao alivio de
qualquer obstrução uretral, a descompensação da bexiga, a intervenção cirúrgica permite
o diagnostico definitivo do tipo de calculo, facilitando a correção de qualquer anomalia
existente. Diante disto, o presente trabalho possui como finalidade a análise dos cálculos
desenvolvidos pelos cães.
PALAVRAS – CHAVES: Urolitíase canina, Cálculos urinários.
iii
ABSTRACT
The urinary system has for function to eliminate all the residues considered as metabolic
in liquid form. Thus, the alterations of continuous form in the composition of piss finish
for promoting the hipersaturação of one exactly or more substances that are eliminated in
this liquid, having as resulted its precipitation and potential formation of urólitos. These
precipitations can vary its dimensions and consistency, being of abnormal microscopy
dimensions in piss is known as cristaluria, they will be macroscopic are Urólitos. Being
able smooth, to be facetious and piramidais, this formation in accordance with varies the
environment in which if they form. The treatment is destined alliviates it of any urethral
blockage, descompensaçao of the bladder, the surgical intervention allows diagnoses it
definitive of the type of calculates, facilitating the correction of any existing anomaly.
Ahead of this, the present work possess as purpose the analysis of the calculations
developed for the dogs.
WORDS - KEYS: Canine Urolithiasis, urinary Calculi.
iv
SUMÁRIO
RESUMO...............................................................................................................iii
ABSTRACT...........................................................................................................iv
1. INTRODUÇÃO .........................................ERRO! INDICADOR NÃO DEFINIDO.10
2. O SISTEMA URINÁRIO ............................................................................................ 12
2.1. RINS ........................................................................ Erro! Indicador não definido.12
2.2. BEXIGA, URETERES, E URETRA .......................................................................... 13
2.3.UROLITÍASES ............................................................................................................ 14
2.4. FORMAÇÃO DE URÓLITOS ................................................................................... 15
2.4.1. Tipos de Urólitos e Suas Incidências ................................................................... 16
2.4.2. Fatores Predisponentes aos Urólitos .................................................................... 16
2.5. RAÇAS CONSIDERADAS PREDISPOSTAS .......................................................... 17
2.5.1. SINAIS CLÍNICOS ................................................................................................. 19
3. DIAGNÓSTICO ........................................................................................................... 21
3.1. EXAMES COMPLEMENTARES .............................................................................. 21
3.2. TRATAMENTO .......................................................................................................... 26
3.3. PROGNÓSTICO ......................................................................................................... 31
3.4. RECIDIVAS ................................................................................................................ 32
3.5. PROFILAXIA ............................................................................................................. 32
3.6. PRINCIPAIS SINDROMES ESPECÍFICAS ............................................................. 33
CONSIDERAÇÕES FINAIS ........................................................................................... 45
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ............................................................................... 46
10
1. INTRODUÇÃO
A palavra urolitíase refere à formação de cálculos urinários ou mesmo de
urólitos e seus efeitos patológicos. Os mesmos encontram-se localizados nos rins,
ureteres, bexiga ou uretra, e acabam por serem denominados de nefrólitos, ureterólitos,
urocistólitos e uretrólitos, de forma respectiva. Verifica-se que a denominação dada é
sempre de acordo com seu conteúdo mineral, sendo que os considerados como mais
comuns os urólitos de estruvita, oxalato de cálcio, sílica, cistina e compostos.
Assim, o diagnóstico de urolitíase acaba por ser baseado na anamnese, bem
como nos sinais clínicos, nos exames físicos e conseqüentemente nos achados
laboratoriais. Deste modo, o tratamento acaba por suporte os sintomas clínicos ora
apresentados pelos animais. Com isto, o tratamento escolhido para a maior parte dos
casos de urolitíase é o tratamento cirúrgico. No caso da remoção cirúrgica de cálculos
urinários apenas é necessária após inúmeras tentativas consideradas como mal
sucedidas de tratamentos clínicos, como por exemplo, a dissolução medicamentosa,
dietas calculolíticas associadas a drogas específicas. Importante salientar que outros
fatores devem ainda ser avaliados antes mesmo da remoção cirúrgica, como a função
renal, a saúde geral do animal e a presença de uma uropatia obstrutiva.
No caso do cálculo removido cirurgicamente, o mesmo deverá ser enviado para
uma análise, pois o perfeito conhecimento da composição mineral do cálculo acabará
por orientar de forma precisa o tratamento mais apropriado para futuras ocorrências.
Assim, as culturas microbianas urinárias ou mesmo dos cálculos, verifica-se a
obrigatoriedade para os pacientes portadores de urolitíases com infecções.
Deste modo, os fatores considerados como predisponentes para a formação de
urólitos acabam por incluir pH urinário favorável, infecções, alta concentração de
11
cristalóides na urina, entre outros processos patológicos, sendo estes em determinadas
raças, em razão de suas anormalidades metabólicas.
O objetivo deste trabalho é revisar os aspectos mais pertinentes de um quadro de
urolitíase em cães, abrangendo os sinais clínicos comumente encontrados, os meios
diagnósticos, os tratamentos disponíveis e viáveis e também as formas de prevenção da
urolitíase canina.
O processo de pesquisa é desenvolvido a partir de material já elaborado,
constituído principalmente de livros e artigos científicos. Embora em quase todos os
estudos seja exigido algum tipo de trabalho desta natureza, há pesquisas desenvolvidas
exclusivamente a partir de fontes bibliográficas.
A monografia está formada por dois capítulos e as considerações finais. A parte
introdutória apresenta uma visão geral do tema, enfocando os objetivos do estudo, a
problemática, a justificativa do assunto nos dias atuais.
O primeiro capítulo apresenta o sistema urinário, tipos de urólitos, incidências,
fatores predisponentes aos urólitos e raças consideradas prevalentes. O segundo capitulo
enfoca os diagnósticos, tratamentos existentes, prognostico, recidivas e a profilaxia.
12
2. O SISTEMA URINÁRIO
2.1. Rins
Os rins são relativamente grandes, sendo que alcançam aproximadamente 1/150
a 1/200 de todo o peso corporal. Importante salientar que o rim esquerdo é geralmente
mais pesado do que o rim direito, sendo que os dois possuem a forma de um grão de
feijão, bem espessos de forma dorsoventralmente, sendo com uma superfície ventral
arredondada e outra superfície dorsal menos convexa. Todas as superfícies são lisas
dotadas
de
coloração que
pode
variar
entre
marrom-escura,
vermelha, ou
azul/vermelha (GETTY, 1986).
A localização dos mesmos é na parte dorsal da cavidade abdominal, sendo em
cada lado da aorta, bem como da veia cava, onde se encontram às primeiras vértebras
lombares. Os rins são considerados como retroperitoneais, isto é, se localizam fora da
cavidade peritoneal. Mas, os mesmos se encontram presos à parede abdominal pela
fáscia, vasos e peritônio (FRANDSON, 1979).
Segundo Getty (1986), o rim localizado no lado direito não é predisposto a
variação na posição, pois está situado em posição oposta aos corpos das primeiras três
vértebras lombares, sendo que poderá estar tão distante cranialmente quanto a última
vértebra torácica. É possível verificar que sua metade está situada na impressão renal
profunda do fígado, sendo que sua parte considerada como caudal se encontra
juntamente com os músculos sublombares e ventralmente ao ramo direito do pâncreas
e o duodeno.
Em relação ao rim esquerdo, é possível verificar que o mesmo sofre uma
variação na posição em que se encontra. O presente ocorre em razão do órgão estar
inserido pelo peritônio e ser conseqüentemente afetado pelo grau de enchimento do
estômago. Quando o mesmo se encontra quase vazio, normalmente correspondem aos
corpos da 2ª, 3ª e 4ª vértebras lombares, sendo que a extremidade cranial encontra-se
oposta ao hilo do rim direito. Assim, poderá ainda a extremidade cranial estar oposta à
extremidade caudal da 1ª vértebra lombar. Estando o estômago repleto de alimentos, o
rim esquerdo se encontra mais adiante caudalmente, sendo que a distância corresponde
ao comprimento de uma vértebra, sendo que sua extremidade cranial poderá encontrarse oposta à caudal do rim direito. Assim, a superfície dorsal está relacionada com os
músculos considerados como sublombares. Verifica-se que a superfície ventral está em
13
contato com a parte esquerda do cólon. Com isto, a borda lateral está relacionada com
o baço e o flanco. A extremidade cranial contata com o estômago e a extremidade
esquerda do pâncreas.
Frandson retrata que o bordo medial do rim é geralmente côncavo, sendo o
mesmo dotado de depressão acentuada, o hilo renal, onde devem os vasos sangüíneos e
os nervos entrar, bem como o ureter e os vasos linfáticos saírem. Deste modo, verificase que a origem do ureter no interior do rim é denominada pélvis renal. O presente
recebe urina dos tubos coletores do rim. Deste modo, a cavidade no interior do rim que
contém a pélvis, sendo esta denominada de seio renal. No caso os tubos coletores
acabam por desembocar numa crista longitudinal que acaba por se projetar para o
interior da pélvis renal.
A presente crista é chamada de crista renal. Com isto, a porção do rim
imediatamente adjacente à pélvis renal é a medula, que se apresenta estriada em razão
dos tubos coletores arranjados radialmente. Importante salientar que estes tubos
formam toda a base para as pirâmides renais, que possuem os seus ápices na região da
pélvis renal, bem como todas as suas bases cobertas pelo córtex. O córtex, que se
encontra localizado entre a medula e a fina cápsula de tecido conjuntivo, demonstra
uma aparência granular por causa do grande número de glomérulos. Assim, os tubos
contornados proximais e os contornados distais se localizam também no córtex,
possuindo estreita relação com os glomérulos, bem como muitas alças de Henley.
Segundo Bjorling (2003) as artérias renais acabam por se dividirem em ramos
dorsais e ventrais, sendo que surgem a partir da aorta. Verifica-se que cada ramo de
artérias interlobares se divide em cinco a sete, que se ramificam nas artérias arqueadas
na junção corticomedular, dando origem então as artérias interlobulares. Com isto, as
mesmas podem ocorrer de forma múltipla no lado esquerdo dos cães, sendo que as
mesmas são incomuns do lado direito.
2.2. Bexiga, Ureteres, e Uretra
Verifica-se que o ureter é um tubo muscular que acaba por conduzir a urina da
pélvis do rim para a bexiga. Assim, cada ureter passa de forma caudal para vir a
desembocar na bexiga, muito próximo ao seu pescoço, em uma área denominada de
trígono. Deste modo, a forma com que o ureter passa através da parede da bexiga
forma uma válvula para prevenir o retorno de urina para o rim (FRANDSON, 1979).
14
Segundo Getty (1986), cada ureter fibromuscular tem a sua origem real na pelve
renal, sendo que desce caudoventralmente ao longo do músculo iliopsoas até a bexiga
urinária. O cumprimento acaba por variar. Assim, o ureter direito é mais longo, em
razão da posição do rim direito.
Deste modo, Frandson (1979), retrata que a bexiga urinária é considerada como
um órgão muscular oco que irá variar de tamanho e posição, sempre dependendo da
quantidade de urina que ela contém. Assim, a bexiga vazia, é uma parede espessa,
tendo forma de pêra, localizada no chão da pélvis. Conforme a bexiga se enche de
urina, a parede torna-se mais fina, sendo que a mesma é deslocada em direção à
cavidade abdominal ou mesmo para dentro dela. Com isto, o peritônio acaba por
recobrir uma quantidade da porção da bexiga, sempre dependendo do seu volume. O
colo da bexiga se apresente como uma continuação da uretra em forma de cauda, o
músculo da parede da bexiga estando arranjado de uma forma circular no colo,
controlando a passagem de urina para dentro da uretra. Deste modo, a uretra pélvica
se estende da bexiga ao arcoísquio.
No caso do cão macho, ela recebe o ducto deferente, bem como os ductos das
glândulas sexuais acessórias. A mesma se apresenta circundada pelo músculo uretral
estriado, sendo que às vezes é totalmente contínuo com o músculo bulbocavernoso que
envolve parcialmente os pares esponjosos.
Deste modo, um plexo de veias acaba por formar o tecido cavernoso existente
entre o epitélio de revestimento e o músculo circundante. Sendo o mesmo localizado
próximo à uretra peniana, o presente tecido é bem desenvolvido, sendo chamado de
corpo esponjoso do pênis. Exceto o bulbo uretral, o tecido cavernoso que envolve a
uretra é totalmente vascularizado com o sangue das veias. Com isto, o bulbo uretral,
localizado entre o pênis e a crura, acaba por receber sangue da artéria do bulbo.
2.3. Urolitíases
Os urólitos são considerados como concreções minerais, e acabam por serem
formadas de cristalóides orgânicos ou inorgânicos (90-95%), bem como matriz
orgânica (5-10%). Deste modo, acaba-se por formar dentro do trato urinário e são
denominados de acordo levando em consideração a sua localização, forma e também
sua composição mineral (LULICH et al., 1997; SHAW & IHLE, 1999; FORRESTER,
2003).
15
Segundo Lulich (1997) o sistema urinário é projetado de modo a eliminar todos
os tipos de dejetos. No decorrer da formação de urólitos, as alterações contínuas na
composição da urina acabam por promover a hipersaturação de uma ou mesmo mais
substâncias eliminadas neste líquido, tendo como resultado a sua precipitação e depois
em crescimento. Assim, a formação de um urólito é errática e conseqüentemente
imprevisível o que envolve vários fatores fisiológicos e também patológicos. Deste
modo, o início do processo diagnóstico é a detecção do urólito. Com isto, para se
erradicar e também conseguir prevenir as urolitíases deve-se identificar todas as
espécies de afecções e os fatores de risco à formação, retenção e conseqüente
desenvolvimento dos cristais.
Todas estas estruturas possuem o potencial de promover a ruptura de todo o
funcionamento do trato urinário. Os sinais clínicos mais comuns são estes: disúria,
infecção do trato urinário, hematúria, incontinência, azotemia e obstrução, devendo os
mesmos ser tratados.
2.4. Formação dos Urólitos
Segundo Bartges (2003), os urólitos acabam por se formarem quando a urina
fica supersaturada com minerais. Assim, a supersaturação deverá ocorrer quando as
quantidades bem como a concentração de minerais calculogênicos acabam por
aumentar, sendo que determinados fatores como o pH urinário acaba por favorecer a
diminuição na solubilidade dos minerais considerados como calculogênicos e existindo
com isto promotores ou mesmo falta de inibidores de cristalização.
- I. Formação do núcleo cristalino – verifica-se que a primeira etapa no caso de
desenvolvimento de um urólito é a formação do núcleo denominado de cristalino, ou
seja, embrião cristalino. A presente fase é chamada de nucleação e irá depender da
hipersaturação da urina com cristalóides litogênicos. Deste modo, o grau de
hipersaturação acaba por vezes a ser influenciado pela magnitude da excreção renal do
cristalóide, pH urinário, bem como por inibidores da cristalização na urina. O
crescimento do núcleo cristalino irá sempre depender de toda sua capacidade de
permanecer no trato urinário, bem como do grau e duração da hipersaturação da urina
com cristalóides considerados como idênticos ou mesmo do material do núcleo, e as
características determinadas como físicas do núcleo do cristal (LULICH et al., 1997).
16
- II. Crescimento – segundo Lulich et al. (1997), depois que o núcleo cristalino
se formou, o mesmo deverá ser eliminado na micção ou mesmo retido no trato urinário,
podendo crescer. No caso dos eventos exatos que levam ao crescimento dos cristais
ainda não foram identificados. Com isto, os urólitos não crescem aleatoriamente, em
razão de suas estruturas compostas por arranjo ordenado de cristais. Com isto, o
núcleo cristalino poderá aumentar o cristalino.
2.4.1. Tipos de Urólitos e Suas Incidências
Os urólitos acabam por serem denominados sempre de acordo com o tipo de
mineral que constitui mais de 80% da sua composição. Assim, os urólitos podem ainda
ser compostos de tipos de minerais diferentes, sendo que a estruvita é a que constitui o
urólito considerada como a mais comum nas raças de cães. Assim, os tipos
considerados como mais comuns de urólitos são: fosfato amoníacomagnesiano. Deste
modo, os urólitos compostos de oxalato de cálcio, urato, cistina, sílica e fosfato de
cálcio são considerados como os menos freqüentes (LULICH et al., 1997; SHAW &
IHLE, 1999; BARTGES, 2003).
No caso das fêmeas a ocorrência de urólitos de estruvita é bem maior, sendo
que em relação ao macho a ocorrência maior é de oxalato de cálcio. Segundo um
estudo realizado em cães das áreas denominadas de Bulgária, a idade média de todos
os cães que foram afetados era os de 4.8 anos, sendo que o rim direito era mais
envolvido do que o esquerdo.
Segundo Ling et al. (1998b), proporções mais elevadas de estruvita, bem como
de fosfato de cálcio e urato acabaram por serem encontradas nas fêmeas, já o oxalato
de cálcio, bem como a cistina e a sílica eram mais prevalentes nos machos. No caso
dos cálculos compostos de uma única substância mineral é mais comum serem
encontrados nos cães machos. Assim, a combinação mineral que mais se encontra é a
estruvita e o fosfato de cálcio.
2.4.2. Fatores Predisponentes aos Urólitos
Como fatores considerados predisponentes da formação dos urólitos verifica-se:
a infecção do trato urinário (ITU) por meio de bactérias que hidrolisam a uréia, sendo
que esta é considerada como a causa mais comum de urolitíase por estruvita em cães.
17
Assim, uma ITU também poderá ocorrer de forma secundária em uma urolitíase,
que se desenvolveu de forma inicial na ausência de infecção. Com isto, as infecções
urinárias podem contribuir na formação de cálculos de estruvita, bem como de uratos,
não tendo grande importância nos cálculos denominados de oxalato (FORRESTER,
2003; GUIMARÃES et al., 2003).
As urolitíases acabam por serem associadas com o crescimento de bactérias que
se encontram isoladas na urina ou mesmo no cálculo, em 65% das fêmeas e em cerca
de 44% dos machos.
Verifica-se que Forrester (2003) retrata que os distúrbios metabólicos podem
predispor a formação de urólitos, ocasionando com isto um excesso de excreção
urinária de compostos não muitos solúveis. Assim, erros de metabolismo inatos
acabam por predispor dálmatas a urolitíase por uratos, bem como cães com cistinúria a
urolitíase por cistina. É possível analisar que um distúrbio metabólico adquirido acaba
por levar o surgimento de urólitos, sendo este o hiperparatireoidismo, que irá formar
cálculos de fosfato de cálcio.
Com isto, as anomalias vasculares portais acabam por predispor cães afetados
ao desenvolvimento de urolitíase por urato, tendo como razão principal a disfunção
hepática.
Assim,
as
raças
que possuem
uma
maior disposição
ao
desvio
portossistêmico congênito são: Schnauzer, Yorkshire terrier, Maltês, Old english
sheepdog, Irish wolfhound (FORRESTER, 2003; WOLFFENBÜTTEL, 2004).
Importante salientar que a dieta é um contribuinte na gênese, bem como na
terapia das urolitíases, pois favorece a calculogênese. Com isto as dietas que possuem
grande quantidade de glúten de milho ou mesmo cascas de soja que são associadas
com a formação de urólitos de sílica. (FORRESTER, 2003; GUIMARÃES et al., 2003).
Forrester (2003) menciona que pouco se sabe sobre os mecanismos patológicos
de urólitos em animais portadores de urolitíase por oxalato de cálcio, estruvita estéril e
sílica. Assim, se encontram afecções idiopáticas que são causadoras de urolitíase.
2.5. Raças Consideradas Predispostas
Segundo Ling et al. (1998a), existem determinadas raças mais predispostas ao
surgimento de urólitos. Assim, as raças com riscos elevados de desenvolver cálculos
renais são as seguintes: Schnauzer miniatura, Shih Tzu, Lhasa Apso, Yorkshire Terrier,
Pug fêmea, Dálmata macho e Basset Hound também macho.
18
No caso dos cães das raças pequenas, as fêmeas possuem um maior risco do que
os machos para os cálculos renais. Deste modo, os cálculos vesicais são considerados
como comuns nos cães das raças Shih Tzu, Bichon Frise, Schnauzer miniatura, Lhasa
Apso e Yorkshire terrier. No caso dos cães machos, o cálculo mais freqüente é o de
oxalato de cálcio. Na raça Dálmata o cálculo de oxalato é menos comum. Em relação
aos cálculos de urato, são comuns nos Dálmatas, bem como nos cães da raça Bulldog
inglês. A raça considerada como mais resistente ao cálculo de urato é a Samoyed.
Sendo que as raças mais freqüentes onde se encontram os cálculos de cistina são
Dachshund macho, bulldog inglês e Chihuahua (LING et al., 1998c; HOUSTON et al.,
2004).
Os urólitos com maior incidência em cães são os de estruvita e o de oxalato.
Assim, os cães considerados como mestiços são os mais acometidos, existindo uma
certa super-apresentação de cães de raças puras e também de pequeno porte. Com isto,
os cães da raça Schnauzer Miniatura acabam por desenvolver urólitos por meio do
desvio portossistêmico ou mesmo insuficiência hepática, onde existe excesso de
liberação do ácido úrico na urina (BOOVEE & MCGUIRE, 1984; GUIMARÃES et al.,
2003).
Os cães Dálmatas e alguns Bulldog inglês, segundo para Wollffenbüttel (2004),
estão predispostas ao cálculo de urato, em razão de sua conversão do ácido úrico em
alantoína ser reduzida, mesmo apesar da atividade adequada da enzima uricase. Deste
modo, a hipótese para explicar esse fato é a de que nesses cães as
chamadas
membranas celulares dos hepatócitos são de forma parcialmente impermeáveis ao
ácido úrico. Assim, essa falha acaba por causar um aumento na concentração de ácido
úrico, tendo como resultado um aumento na excreção urinária deste. Verifica-se que o
ácido úrico é menos solúvel na urina do que realmente na alantoína, e no caso da raça
Dálmata, a reabsorção do ácido úrico nos túbulos renais é bem reduzida. O presente
caso acaba por causar certo aumento na concentração urinária de ácido úrico, bem
como de urato sódico, aumentando com isto o risco de formação de urólitos de urato
ácido de amônia nos Dálmatas. No caso dos cães considerados como machos
verificam-se que os mesmos estão bem mais predispostos a formação do urólitos.
19
2.5.1. Sinais Clínicos
Forrester (2003) retrata que os sinais clínicos associados com urólitos renais e
ureterais são diversificados e também dependem do tamanho, bem como do número e
da localização dos cálculos. Importante salientar que outro fator a ser levado em
consideração é a presença ou não da obstrução do fluxo urinário. Deve-se observar
qual grau em que se encontra, caso exista uma obstrução, bem como o tempo em que o
animal já está afetado. Observar se existe ou não uma infecção do trato urinário, caso
ocorra, a urina irá apresentar um odor extremamente fétido.
No caso da existência de uma nefrolitíase, os sinais podem ser totalmente
hematúria, bem como dor e desconforto sublombar ou mesmo abdominal e também
sinais de insuficiência renal. Assim, a nefrolitíase pode ser assintomática por períodos
bem longos. Com isto, uma obstrução bilateral ou mesmo uma obstrução bilateral que
possua função renal inadequada no rim contralateral, vindo a ocasionar vômito,
anorexia e depressão, em razão da azotemia/uremia pós-renal. Deste modo, o animal
ora acometido poderá desenvolver uma doença subclinica. (SHAW & IHLE, 1999;
FORRESTER, 2003).
No caso dos cálculos serem encontrados no trato urinário inferior, os sinais
poderá compreender disúria, hematúria, polaciúria e estrangúria. Com isto, a obstrução
urinária parcial ou mesmo completa poderá ter como resultado sinais sistêmicos de
doenças, como letargia, anorexia e vômito. Verifica-se que os outros sinais
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encontrados são os seguintes: aumento da freqüência na micção e incontinência
urinária. Assim, a palpação abdominal poderá acabar por revelar urólitos na bexiga. Se
existir uma obstrução do trato urinário, aparecerá uma bexiga distendida, túrgida e
dolorida. De forma geral, a bexiga conserva-se vazia em razão da alta freqüência de
micção, a menos que a uretra acabe por estar completamente obstruída (ODENDAAL,
1993; SHAW & IHLE, 1999).
Bartges (2003) retrata que caso os urólitos sejam suficientemente pequenos
para saírem da bexiga, mas sejam grandes para passar pela uretra, acabará por ocorrer
uma obstrução uretral. Deste modo, com a associação de uma ITU bacteriana, bem
como cálculos vesicais, a urina irá ficar turva ou mesmo apresentar odor anormal.
Segundo Fenner (2003), para se avaliar bem realmente os sintomas, o exame
físico considerado como completo é essencial, pois poderá identificar os cálculos
palpáveis vesicais ou uretrais. Assim, a palpação da uretra deverá ser realizada feita
desde o arco isquiático até ao óstio peniano. Em relação a palpação da bexiga, pode-se
não apenas confirmar a presença de urolitíase, como também de uma massa vesical ou
mesmo de um espessamento da parede da bexiga.
21
3. DIAGNÓSTICO
Lulich et al. (1997), retrata que o diagnóstico de urolitíase não se basea apenas
na presença de cristais ou mesmo de cálculos na urina, pois a identificação de doenças
ou mesmo fatores considerados como de risco na litogênese é essencial à prevenção e
conseqüente erradicação dos urólitos. Deste modo, o diagnóstico de urolitíase é
também baseado na presença de sinais clínicos que estão associados à confirmação de
cálculos, bem como a determinação da sua natureza e como resultado fatores de risco.
Assim, o diagnóstico, segundo Forrester (2003), deverá ser realizado com as
informações adquiridas por meio da anamnese, bem como das anormalidades são
verificadas no decorrer do exame físico, sendo que a mais comum é a dor sublombar
ou abdominal. Com isto, a febre é outro sintoma que é encontrado com existe a
associação de urolitíase com uma ITU que tem como resultado a nefrite, vindo
juntamente com uma obstrução intercorrente.
Fossum (2005) menciona que a história pode por vezes variar, sempre
dependendo do fato do cálculo ter causado ou não obstrução ou mesmo da existência
de uma infecção considerada como intercorrente. Com isto, verifica-se que os sinais
clínicos podem ser intermitentes, principalmente se o animal já tiver sido tratado por
meio de antibióticos. Outro fato pode se tornar anterior de urolitíase, sendo o mesmo
muito comum caso não tenha sido realizado uma análise de cálculos ou mesmo não
tenha instituído a terapia apropriada após cirurgia anterior.
Deste modo, segundo Lulich et al. (1997), para a realização da diferenciação
entre urólitos e a ITU, bem como entre as neoplasias do trato urinário, pólipos,
coágulos sanguíneos e anomalias urogenitais pode ocorrer a necessidade de urinálise,
urocultura, radiografias, bem como outros tipos de exames.
3.1. Exames Complementares
a) Urinálise - A detecção dos mecanismos considerados como subjacentes para
os vários tipos de urolitíase está de forma inevitavel ligada à avaliação da composição
bioquímica da urina. Assim, a quantidade de metabólitos excretados na urina acaba por
ser influenciada em razão da quantidade e composição da dieta, bem como se a urina
foi coletada no animal que já tenha se alimentado ou esteja em jejum (LULICH et al.,
1997). Em razão das diversas alterações ora encontradas na urinálise, as consideradas
22
como mais freqüentes são as seguintes: hematúria, piúria, bacteriúria e cristalúria. O
pH urinário acaba por auxiliar
na previsão da composição mineral possível dos
urólitos, onde o mesmo acaba por ficar alcalino com urólitos de estruvita e ácido com
urólitos de cistina. Na ocorrência de uma ITU por meio de bactérias produtoras de
urease, o pH acabará por ficar alcalino (BARTGES, 2003).
Lulich et al. (1997), retrata que a cristalúria é o surgimento de cristais na urina.
Com isto, a identificação de forma apropriada dos cristais de urina é de suma
importância em relação a formulação dos protocolos clínicos para que ocorra a
dissolução dos urólitos. Os procedimentos laboratoriais constantemente utilizados para
a perfeita verificação da cristalúria são quantitativos, bem como qualitativos. Assim,
existem determinadas variáveis que acabam por alterar a formação de cristais após a
coleta da urina, sendo as seguintes:
- Alterações da temperatura;
- Evaporação;
- Mudanças do pH;
- Técnica de preparação da amostra.
A cristalúria se apresenta como um novo fator de risco de urolitíase, mas, ela
apenas não identifica o teor mineral que existente no urólito, visto que o pH da urina
acaba por afetar a solubilidade de diversos minerais, podendo com isto, influenciar a
formação e a conseqüente dissolução do urólito (SHAW & IHLE, 1999; FORRESTER,
2003).
Importante salientar que o conhecimento da formação de cristais urinários in
vivo, deverá sempre ser examinadas amostras a “fresco”. Assim, o modo considerado
como ideal é aquele em que as amostras estão à temperatura ambiente. Não sendo
possíveis, as amostras deve ser avaliada a temperatura ambiente, e não após o
armazenamento por meio da refrigeração (LULICH et al., 1997).
Segundo Lulich et al. (1997), deve-se procurar evitar a hiper ou mesmo a subinterpretação do que é cristalúria, pois os cristais ocorrem apenas na urina que se
encontra hipersaturada com substâncias cristalogênicas. O presente acaba por
representar um fator de risco para a urolitíase. Mas, na maioria dos casos é inofensiva
a formação de cristais no próprio trato urinário normal, em termos tanto anatômicos
como funcionais. Com isto, a identificação de cristais nestes tipos de pacientes não
23
justifica realmente o tratamento. Pode não existir a necessidade de tratamento da
cristalúria em pacientes possuidores de hematúria e disúria.
b) Cultura urinária - Indica-se uma cultura urinária para os pacientes portadores
de urolitíase. Assim, a cultura urinária ficará positiva, no caso de um organismo
produtor de urease, que na realidade são Staphylococcus spp. ou Proteus spp. e
raramente são proporcionados por Streptococcus spp., Klebsiella spp. ou Ureaplasma
spp.. Importante salientar que as culturas urinárias ainda ficarão positivas em casos de
qualquer urólito onde tenha ocorrido uma ITU bacteriana denominada como sendo
secundária (BARTGES, 2003; FORRESTER, 2003).
c) Hemograma e perfil bioquímico sérico - analisa-se de um modo geral que a
avaliação dos valores da química sérica acaba por auxiliar na identificação das
anormalidades ora subjacentes, sendo as mesmas responsáveis pela formação dos
urólitos. De um modo geral, o hemograma completo e a análise bioquímica sérica se
apresentam normais. No caso do hemograma pode-se encontrar uma leucocitose
quando a ITU causar pielonefrite, principalmente junto com obstrução intercorrente
(LULICH et al., 1997; FORRESTER, 2003).
Determinadas anormalidades podem auxiliar na determinação de uma base
metabólica voltada para a formação do urólito (LULICH et al., 1997; SHAW & IHLE,
1999).
Assim, os aumentos encontrados na uréia sangüínea, na creatinina sérica, bem
como na concentração sérica do fósforo acabam por acompanhar a insuficiência renal,
bem como a obstrução ureteral bilateral ou mesmo a obstrução unilateral de um rim
funcionante único. Poderão ainda ocorrer hipocalemia, hipercloremia e acidose
metabólica nos casos de urolitíase, sendo estas associadas com acidose tubular renal.
De forma ocasional, é possível encontrar uma hipercalcemia em animais com urólitos
que
possuem
cálcio,
a
maior
parte
desses
animais
permanece
geralmente
normocalcêmica. É possível observar uma hipercalcemia em aproximadamente 4% dos
cães possuidores de urólitos de oxalato de cálcio. No que diz respeito aos cães que
possuem urólitos de urato de amônio associados com DPS, ocorre uma concentração
sangüínea de uréia baixa, bem como na hiperamonemia e acidemia hiperúrica.
Observa-se ainda acidemia hiperúrica nas raças de cães com urólitos de urato que não
demonstram DPS (BARTGES, 2003; FORRESTER, 2003).
d) Diagnóstico por imagem
24
d.1) Radiografia – segundo Lulich et al. (1997), a principal finalidade da
avaliação radiográfica ou mesmo ultra-sonográfica de pacientes é a verificação da
presença, localização, número, dimensões,entre outras dos urólitos. Assim, a
radiografia exploratória lateral acaba por fornecer informação considerada suficiente
para que seja excluída a presença de urólitos. Com isto, as radiografias devem sempre
incluir todas as partes da uretra, o que depende da obtenção de vistas mais caudais.
Para Kealy e Mcallister (2005) os cálculos são vistos como opacidades mineralizadas
no interior do rim, pois os mesmos tendem a se localizarem na região central desse
órgão. Algumas vezes, apenas um único e grande cálculo é visualizado na pelve renal.
Com isto, os cálculos considerados como mais comuns são os fosfatos triplos e
oxalatos.
Importante salientar que as radiografias de estudo podem revelar urólitos caso
sejam considerados como radiodensos. Urólitos de urato e urólitos de cistina não são
vistos em razão de sua densidade mineral fraca. Em relação aos urólitos de oxalato,
estruvita, bem como fosfato de cálcio e sílica são mais radiodensos (BARTGES, 2003;
FORRESTER, 2003). Geralmente são necessários estudos contrastados para a perfeita
demonstração dos cálculos radiotransparentes. Assim, uma boa preparação do paciente
se torna necessário, visto que pequenos cálculos podem ser ocultados pelo conteúdo
intestinal. Deste modo, por vezes, uma opacidade nos intestinos pode cobrir o rim e ser
confundido com um cálculo. As chamadas calcificações no interior do parênquima
renal não podem ser confundidas com cálculos renais (KEALY & MCALLISTER,
2005).
Lulich et al. (1997), acaba por retratar que os urólitos com mais de 3 mm se
demonstram com certos graus variáveis de radiodensidade, e são verificados pela
radiografia abdominal exploratória ou mesmo pela ultra-sonografia.
Urólitos menores de 3 mm de diâmetro por vezes não são visualizáveis por
estas técnicas. Assim, a cistografia considerada como por duplo contraste é na
realidade usada para que seja reforçada a resolução dos urólitos. Deste modo, se
levando em consideração a comparação com a densidade dos tecidos moles, urólitos
compostos de fosfato de magnésio e amônio, oxalato de cálcio, fosfato de cálcio, sílica
e cistina verifica-se que os mesmos são de forma freqüente radiodensos. Em relação
aos compostos de sais de urato, estes podem ser radiotransparentes. Por vezes acaba
por ser possível que um urólito seja bem maior que a imagem ora revelada por sua
25
radiodensidade, sendo que no caso apenas parte do urólito é que realmente possuí
minerais radiodensos. Por vezes, é mais provável que o presente fenômeno ocorra nos
urólitos de estruvita de rápido crescimento.
Deste modo, a presença de nefrolitíase e ureterolitíase, e conseqüentemente o
grau de obstrução urinária devem ser confirmados sempre por meio de uma urografia
excretora. Assim, sempre se deve procurar considerar uma cistouretrografia para
identificar urólitos presentes no trato urinário inferior, sendo que os mesmos podem
ser revelados por meio de uma cistografia de contraste duplo (BARTGES, 2003;
FORRESTER, 2003).
Resumidamente, as alterações radiográficas durante o exame simples, na
presença de cálculos renais são investigadas sempre de acordo com a radiopacidade
dos cálculos, onde se deve verificar que nem toda imagem radiopaca nos rins
realmetne representa cálculos. No decorrer da avaliação pode ocorrer diferenciações de
urólitos de nefrocalcinose, que na realidade são calcificação distrófica nos infartos,
neoplasias e outras lesões do gênero (HUDSON et al., 2003).
Hudson et al. (2003) menciona que as alterações radiográficas que existem na
urografia excretora acabam por serem avaliadas sempre de acordo com determinados
parâmetros, como: a radiopacidade, que é totalmente relativa. Assim, os cálculos e os
radiopacos aparecem com falhas de preenchimento, bem como com margens bem
definidas.
No presente caso, vale lembrar que nefrocalcinose não causa falha em relação
ao preenchimento, já em relação aos coágulos e pielonefrite crônica podem ocasionar
essa falha, sendo esses itens demonstrados como diferenciais. Deste modo, a presença
de dilatação da pelve renal e do ureter sempre devem ser avaliada.
d.2) Ultra-sonografia – a presente pode confirmar a localização exata de
urólitos. A mesma poderá ainda identificar urólitos rediolucentes e conseqüentemente
avaliar o grau de obstrução. Com isto, a uretra proximal apenas pode ser avaliada por
meio de uma ultra-sonografia. No caso dos cálculos renais, os mesmos são
considerados como hiperecóicos, e também causam sombreamento acústico marcado.
Por vezes pode ser difícil estabelecer muitas diferenças entre pequenos cálculos e a
pelve hiperecóica normal. Caso, a pelve renal encontre-se dilatada com liquido, os
cálculos acabam por serem visualizados com nitidez (BARTGES, 2003; FORRESTER,
2003; KEALY & MCALLISTER, 2005).
26
e) Análise de urólitos - Shaw e Ihle (1999) retratam que a análise considerada
como quantitativa do conteúdo de urólitos é extremamente confiável. Assim, os
urólitos para análise devem ser obtidos por meio da remoção cirúrgica, bem como
cateterização da bexiga, eliminação por uro-hidropropulsão e espontânea. Com isto, a
avaliação subjetiva da composição do urólito na ausência de análise quantitativa acaba
por se basear em diversos achados clínicopatológicos.
Levando em consideração a análise dos urólitos, os mesmos podem apresentar
um recipiente seco e também limpo. Deste modo, a apresentação de urólitos em
preservativos ou outras soluções pode conseqüentemente alterar as propriedades físicas
dos minerais, ou mesmo dissolver os cristais da superfície. Se existem diversos
urólitos presentes, um deles deverá ser colocado em formalina a 10% tamponada, para
o exame microscópico da matriz. Em razão disto, muitos urólitos possuem mais de um
componente mineral, sendo que os mesmos devem ser examinados alíquotas
representativas. Com isto, a composição mineral de núcleos cristalinos podem ser
idêntica, ou mesmo diferente de toda a composição dos urólitos. Nos núcleos de
urólitos devem ser sempre analisados de forma separada de suas camadas externas,
pois a causa iniciadora do urólito fica voltada para a composição mineral do seu
núcleo (LULICH et al., 1997).
3.2. Tratamento
As finalidades do tratamento são corrigir todos os fatores considerados como
predisponente, bem como eliminar os cálculos existentes por meio de um tratamento
médico ou mesmo cirúrgico e impedindo recidivas. Assim, os urólitos que causam
obstrução uretral repetida, sinais clínicos inaceitáveis ou mesmo quando os
proprietários não queiram tentar uma dissolução médica, acabam por serem removidos
de forma cirúrgica. Com isto, os urocistólitos menores que o menor diâmetro da uretra
acabam por serem removidos por meio de técnicas de uro-hidropropulsão de evacuação
ou mesmo pela remoção assistida por cateter. Importante salientar que a remoção
cirúrgica ou a dissolução médica dos urocistólitos na realidade não constituem o ponto
final da terapia, visto que medidas consideradas como preventivas apropriadas e
avaliações de acompanhamento devem ser instituídas. Verifica-se por vezes a
necessidade de um monitoramento sem tratamento nefrólitos estéreis e não-obstruintes
27
que não aumentam de tamanho, bem como não ocasionam hematúria significativa e
nem mesmo produzem deterioração na função renal. Mesmo em casos de nefrólitos
inócuos, deve-se utilizar uma terapia de dissolução médica quando não se consiga
estimar a composição mineral (BARTGES, 2003; FORRESTER, 2003).
a) Tratamento Clínico – segundo Lulich et al. (1997) as principais finalidades a
serem atingidas com o tratamento clinico na realidade são a promoção da dissolução
e/ou a interrupção do crescimento subseqüente. Assim, para que o tratamento
realmente seja efetivo, deve-se induzir à subsaturação da urina com cristalóides
calculogênicos, sendo que o mesmo é realizado com redução da quantidade de
cristalóides excretados na urina, bem como do aumento da solubilidade dos
cristalóides na urina, e inclusive pelo aumento do volume de urina em que os
cristalóides se encontram.
Verifica-se que a mudança da dieta é um dos métodos encontrados para a
redução de cristalóides calculogênicos presentes na urina. Deste modo, todas as
tentativas de aumentar a solubilidade dos cristalóides na urina envolvem a
administração de medicamentos planejados e que voltam-se para a mudança do pH
urinário. Deste modo, os sais de íons básicos (PO4 , CO3) são considerados como mais
solúveis em urina ácida, pois os íons básicos sofrem o despareamento e acabam por
reagir com os íons hidrogênio, deste modo, o inverso poderá ocorrer no caso de sais de
íons ácidos.
Assim, o aumento do volume da urina acaba por diminuir a concentração de
substâncias calculogênicas. Com isto, a indução da diurese é considerado como o
método mais comum para o aumento do volume da urina, trazendo benefícios na
dissolução clínica de urólitos de estruvita.
Shaw e Ihle (1999) mencionam que os nefrólitos devem ser ministrados
medicamentosamente, com exceção dos pacientes imaturos, pois a segurança das dietas
devem restringir proteínas e minerais que não foram estabelecidos.
Para alguns medicamentos, alguns fatores devem ser observados, como o tipo
de urólito é necessário verificar se o mesmo é sensível a dissolução, e se o paciente é
aconselhável ou não a anestesia ou mesmo a cirurgia, deve-se analisar ainda se o
proprietário é de acordo com a cirurgia e se também ocorrem freqüentes urólitos após a
cirurgia. Com isto, necessário sempre considerar se a cirurgia pode ou não ser
prejudicial ao paciente, como nos casos de nefrólitos bilaterais.
28
Para Forrester (2003) o tratamento médico não é totalmente efetivo contra
urólitos de oxalato de cálcio, bem como fosfato de cálcio ou sílica. Em relação aos
urólitos de estruvita, urato e cistina os mesmos podem responder parcial ou mesmo
completamente a uma terapia calculolítica médica. Deste modo, todos os pacientes no
decorrer da terapia de dissolução devem ser constantemente monitorados para se
determinar a eficácia do tratamento. Assim, deve ocorrer a reavaliação do tamanho,
bem como da localização dos urólitos utilizados na radiografia ou mesmo ultrasonografia a cada 4-6 semanas. No decorrer desse intervalo, deve-se sempre realizar
uma urinálise periódica, sendo que para o tratamento ser tido como efetivo, não deve
ocorrer em nenhuma hipótese cristalúria. Deste modo, deve ser realizada uma cultura
urinária de forma periódica, sendo que busca-se a verificação do controle continuo da
ITU.
Caso os urólitos aumentem de tamanho ou mesmo falhem em diminuírem de
tamanho, verifica-se a obediência das instruções do tratamento ora pretendido, levando
em consideração outras opções de tratamento. Assim, verifica-se que a avaliação
original do tipo mineral do urólito está incorreta ou mesmo o urólito pode ser
composto de mais de um mineral. Deste modo, à medida que os nefrólitos venham
diminuir de tamanho, podem ocorrer a entrada no ureter, ocasionando a obstrução
parcial ou mesmo completa.
b) Tratamento cirúrgico – segundo Lulich et al. (1997) a detecção de urólitos
não é considerado como uma indicação para a cirurgia. Mas as condições consideradas
apropriadas, a cirurgia é o tratamento com maior preferência. Assim, todos os
candidatos cirúrgicos são os pacientes possuidores de obstrução da eliminação urinária
induzida por urólito, que não podem por vezes serem corrigidas por técnicas não
cirúrgicas. O presente fato é essencialmente válido em pacientes possuidores de ITU. É
provável que a rápida disseminação da infecção, bem como a lesão ao trato urinário
acabam por induzir a pielonefrite, bem como a insuficiência renal, ou mesmo a
septicemia. É importante que toda esta combinação de distúrbios seja de forma rápida
resolvida.
Para Fenner (2003), a remoção cirúrgica é considerada como uma forma de
terapia, sendo freqüentemente o único meio definitivo de realmente permitir a análise
dos cálculos, bem como a cultura do cálculo profundo. Deste modo, a biópsia do
fígado por vezes é recomendada em todos os casos, principalmente quando a
29
cistotomia for realizada, para se avaliar o papel do fígado na remoção de cálculos.
Assim, a radiografia pós-cirúrgica do abdômen, bem como a uretra é recomenda para
avaliar toda a eficácia da remoção do cálculo.
No caso da cirurgia, esta deve também ser considerada em cães com urólitos
refratários no tratamento clínico que sejam considerados como grandes demais para os
mesmos serem eliminados por meio da uretra. Em alguns casos, existe a necessidade
da cirurgia para o tratamento da urolitíase, em razão da pouca cooperação do cliente ou
mesmo do paciente em razão das recomendações terapêuticas para a dissolução clínica.
Em
casos
raros,
determinadas
recomendações
clínicas
não
possuem
continuidade em razão da intolerância com os medicamentos ou a dieta. Deste modo,
os casos como cirurgia podem representar grande alternativa conveniente (LULICH et
al., 1997).
Determinados casos, onde a remoção cirúrgica acaba por ser indicada nos
pacientes possuidores de alto risco de obstrução do trato urinário, nestes casos onde o
proprietário volta-se a atender as medidas dietéticas, bem como os medicamentos e
pacientes possuidores de defeitos anatômicos do trato urinário que são sucessíveis para
a correção. Assim, a remoção cirúrgica deve ser realizada nos casos de nefrólitos
quando a função renal decai de forma rápida, ou se existir suspeita de urólitos a base
de cálcio que venham responder mal a dissolução medicamentosa, em determinados
casos onde estiver uma obstrução urinária parcial ou mesmo completa, bem como se o
animal for jovem e/ou estiver em fase de crescimento, onde acaba por vir a ocorrer a
restrição dietética, sendo esta desaconselhada (SHAW & IHLE, 1999).
c) Remoção não cirúrgica dos urólitos – Lulich et al. (1997) menciona que a
cirurgia é considerada como o único método prático para que ocorra a eliminação dos
urólitos do trato urinário inferior, principalmente nos refratários à dissolução clínica.
Além da cirurgia, acabaram por serem desenvolvidas duas alternativas práticas para a
remoção de urólitos, sendo que as mesmas em razão da recuperação deles por cateter e
a eliminação por uro-hidropropulsão. Assim, todos estes procedimentos considerados
como não cirúrgicos acabam por permitir a remoção de forma segura e rápida de
urocistólitos de dimensões pequenas, bem como moderadas.
c.1) Recuperação de urólitos por cateter – a presente técnica acaba por ser
usada na retirada de urólitos, caso suas dimensões venham permitir a passagem por
30
meio de cateteres uretrais. Assim, a recuperação de urólitos por meio da utilização de
cateter é considerada como um procedimento totalmente adequado para pacientes de
grande risco de morbidade e mortalidade, sendo as mesmas relacionadas à anestesia,
pois, são de forma fácil efetuados em animais conscientes. A recuperação dos urólitos
deve ser sempre realizada por meio da cistografia de duplo contraste, para a perfeita
avaliação da situação dos urólitos.
Assim, para a minimização da infecção bacteriana do trato urinário ora induzida
por meio do cateter, onde se deve considerar a antibioticoterapia de forma imediata
antes e por período tido como apropriado depois da recuperação dos urólitos por
cateter (LULICH et al., 1997).
c.2) Eliminação por uro-hidropropulsão – segundo Lulich et al. (1997), levando
em comparação a recuperação de todos os urólitos por meio do cateter, bem como a
eliminação por uro-hidropropulsão possui vantagens, em termos de remoção dos
urólitos. Mas, o diâmetro dos urólitos fica limitado ao diâmetro da uretra que se
encontra dilatada. A presente técnica é bem eficaz, em razão da possibilidade de
alterar toda posição do corpo do paciente antes da realização da micção, bem como da
utilização da gravidade, como uma ajuda no posicionamento dos urólitos. Deste modo,
a eliminação por meio do uro-hidropropulsão é normalmente efetuada em cães que
estejam anestesiados. Não existe necessidade de equipamento especial, mas a bexiga
não pode estar distendida com urina, pois o presente órgão deve ser de forma
moderada distendida com a solução salina fisiológica injetada por meio de cateter
transuretral.
Com isto, para que se minimize a distensão da bexiga durante a infusão, o seu
diâmetro deverá ser avaliado por meio da palpação por meio abdominal. Após, o cão
deve ser totalmente posicionado de modo que sua coluna vertebral fique verticalmente.
Sua bexiga é agitada de forma suave, procurando promover gravitacionalmente os
urocistólitos até o colo do órgão. Com isto, deve-se sempre aplicar uma pressão digital
na bexiga, comprimindo de forma manual a urina e os urólitos por meio da uretra até
um recipiente.
Segundo Lulich et al. (1997) antes que o procedimento venha a ser encerrado,
uma cistografia de duplo contraste deverá ser realizada para se determinar se todos os
urólitos foram realmente removidos.
31
Assim, devem ser administrados antibióticos no período de 3 a 5 dias ou até
mais após o procedimento, sendo que deverá o paciente ser observado para a possível
ocorrência de complicações, como por exemplo, hematúria, disúria, ITU, bem como
obstrução uretral. Verifica-se que após este procedimento é muito comum a ocorrência
da hematúria, mas a mesma acaba por desaparecer dentro de 4 horas. Deste modo, a
eliminação por meio de uro-hidropropulsão pode não ser eficaz na remoção de urólitos
que se encontram alojados no lúmen uretral, visto que a uretra pode estar bem
incapacitada de se distender. Deste modo, os urólitos permanecem na bexiga após
diversas tentativas de eliminação por uro-hidropropulsão podem por vezes predispor o
paciente à obstrução uretral. Assim, os urólitos compostos de fosfato de magnésio e
amônio, bem como urato de amônio, ou cistina, que são considerados grandes para
serem eliminados por meio da uretra, podem facilmente serem removidos assim que
seus diâmetros tenham sido reduzidos pelo tratamento apropriado.
Verifica-se que tanto a recuperação de urólitos por meio de cateter quanto à
eliminação por meio de uro-hidropropulsão são limitadas por causa do tamanho do
urólito. Assim, a cirurgia acaba por ser considerada nos casos de animais com urólitos
grandes, isto significa que ser maior do que o diâmetro do lúmen uretral dilatado. Após
ser o procedimento realizado, acaba-se por formular diversas recomendações
adequadas que venham a minimizar toda a recidiva de urólitos, ou mesmo para o
tratamento dos urólitos que ficaram no trato urinário, tendo como base a análise
mineral quantitativa dos urólitos que já foram eliminados ou mesmo recuperados
(LULICH et al., 1997).
Para Fenner (2003) outro meio de tratamento de urólitos é a litotripsia por
ondas de choque eletro-hidráulicas extracorpóreas, sendo um método caro, bem como
raramente disponível. O presente tratamento quando acessível é reservado para
cálculos nos ureteres ou mesmo nos rins.
3.3. Prognóstico
Diversos autores acabam por afirmar que a infecção ou a anormalidade
metabólica considerada como subjacentes acabará por ter a maior parte dos urólitos
recindidos. Assim, episódios subseqüentes podem ainda ocorrer em alguns meses. Com
isto, o prognostico é sempre considerado como bom, com exceção das obstruções
completas da uretra, que acabam por necessitar de tratamentos emergenciais. Assim,
32
quando existe a resolução inicial dos sinais, o prognóstico é considerado excelente.
Mas a ocorrência de cálculos ou ITU recidivantes é passível em todos os tipos de casos
(FENNER, 2003; FOSSUM, 2005).
3.4. Recidivas
Segundo Lulich et al. (1997), uma pesquisa clínica realizada com cerca de 438
cães que passaram por cirurgia para retirada urolitíase, 111 dos pacientes tiveram 155
recidivas identificadas. Assim, dentre essas, se observou que 47% dos cães
apresentaram urólitos de cistina, 33% urólitos de urato, 25% urólitos de oxalato e 18%
dos cães encontravam-se com urólitos de fosfato. Deste modo, o intervalo aparente
entre a eliminação de urólitos e sua subseqüente acaba por vezes a ser influenciado em
razão de diversos fatores, como os métodos diagnósticos usados na detecção da
recidiva dos urólitos, bem como a freqüência dos exames, entre outros.
Deste modo, as observações clínicas acabam por indicar que a porcentagem de
recidiva é inferior à percentagem associada à cirurgia. Assim, o tempo que transcorreu
entre os episódios recidivantes é bem maior, principalmente logo após a dissolução
clinica. Com isto, a aparente percentagem considerada como mais elevada da recidiva,
quando associada à remoção cirúrgica de urólitos acabam por estarem associadas a não
remoção de todos os urólitos, principalmente os que se encontram localizados em
pontos inacessíveis, ou mesmo que sejam muito pequenos. Deste modo, a tendência de
recidiva dos urólitos após a cirurgia na realidade pode estar associada à persistência de
ambientes que venham realmente a favorecer o início e o crescimento dos urólitos,
sendo em ocasião de sua remoção.
3.5. Profilaxia
Segundo Oddendaal (1993), a profilaxia possui como baseia a prevenção do
aparecimento dos fatores de risco, bem como o manejo dietético adequado. Assim,
fatores diversos, como por exemplo, a ingestão abundante de água limpa e dieta
balanceada acabam por auxiliar na prevenção de urólitos em cães. Importante sempre
observar os históricos associados com predisposição familiar, principalmente em
urólitos de urato no caso dos Dálmatas.
33
Para Fenner (2003) outros princípios da profilaxia acabam por incluir na
indução de poliúria e polidipsia, sendo esta sempre mediante a administração crônica
de cloreto de sódio, sendo o administrado por meio de via oral. Assim, o tratamento
clínico de hepatopatias, como por exemplo, doença microvascular hepática ou mesmo
o tratamento cirúrgico do desvio portossistêmico macroscópico, deve ser sempre
considerado as condições que foram descobertas.
3.6. Principais Síndromes Específicas
1) Urolitíase por estruvita – levando em consideração um estudo realizado por
Lulich et al. (1997), o urólito em cães mais comum analisado em laboratórios é o de
fosfato amoníaco magnesiano (estruvita), sendo o mesmo encontrado em cerca de
55,4% dos casos estudados.
Não existe uma predominância de qualquer raça, mas as miniaturas de
Schnauzers, Bichon Frisés e Cocker Spaniels acabam por representar cerca de 25% dos
casos ora encontrados. Assim, 8% dos urólitos de estruvita acabaram por ocorrer em
cadelas e a idade dos cães com esse urólito é de 3 a 8 anos, em aproximadamente 55%
dos casos.
a.1) Etiopatogênese – segundo Shaw e Ihle (1999), para que se formem os
urólitos de estruvita, a urina deverá se encontrar hipersaturada com fosfato amoníaco
magnesiano. Assim, em cães, os urólitos de estruvita são normalmente induzidos por
meio de infecções do trato urinário que acabam por serem provocadas por bactérias
produtoras de urease (Staphylococcus e Proteus). Com isto, a urease degrada a uréia,
liberando conseqüentemente a amônia que alcaliniza a urina e acaba por levar à
precipitação da estruvita, tendo como resultado a formação de urólitos. Em
determinados cães, a urease microbiana não se encontra envolvida na formação desses
urólitos, sendo que nestes casos os fatores que se encontram envolvidos podem ser
dietéticos, metabólicos ou mesmos familiares na gênese dos urólitos de estruvita.
b) Tratamento – as principais recomendações são a erradicação e o controle das
infecções do trato urinário com a utilização de antibióticos apropriados, fazer a
utilização de dietas calculolíticas, bem como promover a formação de urina ácida,
administrar inibidores da urease a pacientes com persistência de infecção do trato
urinário causada por microrganismos produtores de uréase (LULICH et al., 1997).
34
b.1) Controle da infecção urinária – segundo Lulich et al. (1997) a importância
da ITU acaba por ser causada por bactérias produtoras da urease na formação da
maioria dos urólitos de estruvita em cães retrata a necessidade do tratamento na sua
erradicação ou controle. Em razão da quantidade de uréase ora produzida pelos
patogenos bacterianos, pode-se verificar a tarefa impossível da acidificação da urina
com acidificantes urinários administrados em doses que não venham a ocasionar
acidose sistêmica. Deste modo, a esterilização da urina é de extrema importância para
a criação de um estado de subsaturação de estruvita que venha impedir o crescimento
dos urólitos, ou mesmo que promova sua solução.
2.b) Antibióticos - Andrade (2002) retrata que o antibiótico escolhido deve ser
de preferência bactericida, bem como excretado em altas concentrações por meio da
urina, e possuir uma ampla margem de segurança entre as doses terapêuticas e as
consideradas como tóxicas. Assim, os antimicrobianos mais usados são os seguintes:
- Ampicilinas,
- Amoxicilinas,
- Cefalosporinas.
Com isto, se deve sempre proceder aos exames de cultura, bem como
antibiograma para um tratamento específico. Assim, os agentes antibióticos
considerados como apropriados devem ser usados em doses terapêuticas e
administrados apenas quando os urólitos forem identificados pelas radiografias
exploratórias, visto que os patógenos abrigados no interior dos urólitos podem ficar a
salvo dos antibióticos.
Deste modo, a urina e a superfície dos urólitos podem ficar esterilizadas após
uma antibioticoterapia apropriada, pois os microorganismos infecciosos originais
acabam por permanecerem viáveis abaixo da superfície do urólito (LULICH et al.,
1997).
Para Andrade (2002) a antibioticoterapia deve ser sempre realizada até que os
urólitos venham a ser dissolvidos, pois a interrupção na terapia antes da total
dissolução dos urólitos pode ter como resultado a recidiva da bacteriúria e da infecção,
bem como novos urólitos. Após estes resultados, pode ainda ocorrer a inibição da
dissolução de urólitos.
c) Acidificação da urina – segundo Lulich et al. (1997), a acidificação da urina
até pH de aproximadamente 6 tem sido utilizada de forma efetiva na promoção da
35
dissolução de urólitos de estruvita, sendo que não existe necessidade da adição de
acidificantes urinários para que os cães estejam juntamente sob dieta calculolítica,
visto que acabam por promover a formação de urina ácida. Assim, a utilização de
acidificantes urinários deve ser sempre considerado em pacientes nos quais a dieta
calculolítica não é bem tolerada, bem como contra-indicada.
Andrade (2002) retrata ainda que se pode usar como acidificantes, a metionina
ou mesmo o cloreto de amônio na dose inicial de 100 a 200 mg/Kg/dia, que deve ser
misturados na ração. Deste modo, o ajuste da dose deve ser sempre bem cauteloso até
que realmente se consiga obter o chamado pH ora desejado, visto que em excesso,
podem os acidificantes resultarem em osteodustrofias e acidose metabólica. Assim, o
controle do tratamento deverá sempre ser realizado a cada 4 semanas, sendo sempre
por meio de exames radiográficos ou mesmo ultra-sonográficos. Como pequenos
cálculos não são detectados por esses tipos de exames, a terapia deverá ser realizada
no mínimo um mês após a documentação radiográfica da dissolução completa do
urólito.
Bartges (2003) menciona que nos cálculos induzidos por meio da infecção, a
erradicação, bem como o controle da infecção ao considerados como os principais
fatores na preservação e recidiva, pois nos urólitos estéreis, a prevenção possui como
baseada a acidificação da urina com a dieta terapêutica ou mesmo com a administração
de acidificantes. Assim, uma terapia considerada como antimicrobiana não é prevista
no presente caso.
d) Dieta – segundo Lulich et al. (1997), a finalidade das dietas calculolíticas é
na realidade a redução da concentração urinária da uréia, fósforo e magnésio. A
presente dieta deve ser formulada com base em uma quantidade reduzida de proteína
de alta qualidade, bem como em quantidades reduzidas de fósforo e magnésio. Ainda,
na dieta deve ser utilizado cloreto de sódio, para a estimulação da sede, bem como
para a indução de poliúria compensatória. Deste modo, a redução da produção hepática
de uréia por meio das proteínas da dieta reduz a concentração deste metabólito na
medula renal, contribuindo ainda mais para a diurese.
Andrade (2002) diz que essa dieta é contra-indicada para pacientes que sejam
possuidores de insuficiência cardíaca, síndrome nefrótica, hipertensão, bem como em
cães que se encontrem em crescimento, por ter restrição protéica e também em
decorrenci da suplementação com cloreto de sódio (NaCl).
36
Deve-se utilizar o NaCl sempre com cautela, visto que se o mesmo estimula a
diurese, poderá também aumentar a excreção de cálcio, o que acaba por aumentar
também o risco de formação de urólitos que possuem cálcio. Assim, o tempo médio de
dissolução dos urólitos usados na dieta calculolítica como monoterapia é de cerca de
3,5 meses, que podem variar ainda entre 8 a 10 semanas. No caso da associação com
antimicrobianos, o tempo médio de dissolução é de aproximadamente 3 meses, tendo
variações de 2 semanas a 7 meses.
Em relação aos cães com urólitos de estruvita, os mesmos são alimentados com
dieta calculolítica, onde acaba por ocorrer uma redução significativa na concentração
sérica de nitrogênio, que deriva da uréia, bem como ligeiras reduções nas
concentrações séricas de magnésio, fósforo e albumina. É possível ainda se observar
um leve aumento na atividade sérica da isoenzima hepática da fosfatase alcalina. Deste
modo, as mudanças na concentração de nitrogênio sérico podem ainda serem
consideradas como indicador da cooperação do cliente e paciente com todas as
recomendações dietéticas (LULICH et al., 1997).
e) Inibidores da uréase - Andrade (2002) retrata que o ácido aceto-hidroxâmico
(AHA) é considerado como um inibidor competitivo da urease microbiana. A presente
atividade acaba por diminuir a quantidade de NH3 na urina, bem como a alcalinidade
causada pela hidrólise enzimática da uréia. Mesmo em razão da eficácia do AHA, o
mesmo não é de forma rotineira usado no tratamento dos cálculos de estruvita em cães,
isso em razão da eficácia da dieta calculolítica e da terapia antimicrobiana utilizadas.
Deste modo, o AHA deve ser administrado por via oral em cães, na dose de 25
mg/Kg/dia em duas subdoses divididas. Após isso, o mesmo reduzirá a atividade da
urease, a cristalúria por estruvita, bem como o crescimento dos urólitos. Em razão da
redução da patogenicidade dos estafilococos, também se poderá reduzir a gravidade da
disúria, bacteriúria, piúria, hematúria e proteinúria (LULICH et al., 1997).
Verifica-se que as altas doses de AHA, mesmo se mostrando edificásseis na
dissolução dos urólitos, não são recomendas, visto que podem ocasionar uma anemia
hemolítica e anormalidade no metabolismo da bilirrubina. Assim, a excreção do AHA
acaba por ser feita pela urina, sendo que o presente medicamento não pode ser
administrado em pacientes com insuficiência renal, tendo em vista o risco de
toxicidade sistêmica e em fêmeas gestantes por causa de seus efeitos teratogênicos
(ANDRADE, 2002).
37
1) Prevenção – para Lulich et al. (1997) a erradicação ou mesmo o controle da
ITU ocasionada por bactérias produtoras de urease é considerada como o fator mais
importante na prevenção da recidiva da maioria dos urólitos de estruvita que são
induzidos pela infecção. Se ainda persistir a recidiva da ITU, o tratamento por um
período considerado como indefinido deve ser indicado, onde se usará doses
profiláticas de agentes antibióticos que sejam eliminados pela própria urina, em
concentrações bem elevadas. Já os urólitos de estruvita de origem asséptica acabam
por demonstrar uma maior tendência para recidivas. Caso o pH da urina de pacientes
com esse tipo de urolitíase venha a permanecer alcalino, deverá ainda ser administrado
acidificantes urinários.
2) Urolitíase por oxalato de cálcio - Os urólitos de oxalato de cálcio são
considerados como os segundos em incidência mais freqüente, sendo que os mesmos
geralmente são encontrados em 26,5% dos casos estudados por Lulich et al. (1997).
Assim, as raças consideradas como predominantes para esse tipo de urólito são as
seguintes: Schnauzer miniatura, Lhasa Apso e Yorkshire Terrier. No caso dos Urólitos
de oxalato de cálcio é possível observar em cães de todas as idades, mas é mais comum
encontrar em animais com idade entre 5 a 12 anos de idade. Ao contrário do urólito de
estruvita, que é geralmente é encontrado em fêmeas na maioria dos casos, sendo que o
oxalato de cálcio é mais comum em machos.
a) Etiopatogênese – para que venham a se formarem os urólitos se formem, a
urina deverá se encontrar hipersaturada, principalmente em relação ao sistema
cristalino em causa. Assim, o aumento das concentrações urinárias de cálcio, acaba por
promover toda a formação dos cristais de oxalato de cálcio. Deste modo, a
hipercalciúria tem sido considerado como um achado de extrema significância para os
cães com urólitos de oxalato de cálcio, pois a mesma poderá ainda resultar no aumento
da eliminação renal de cálcio, sendo o presente em razão de determinados fatores,
como por exemplo a excessiva absorção intestinal de cálcio, ou mesmo da conservação
renal de cálcio que é prejudicada, bem como ainda da excessiva mobilização de cálcio
do esqueleto (LULICH et al., 1997).
Para Shaw e Ihle (1999), o aumento da excreção do oxalato de cálcio é
considerado como um fator predisponente, sendo que o mesmo pode ser devido à
hipercalciúria absortiva, ocorrendo um aumento da absorção gastrointestinal de cálcio.
Deste modo pode ocorrer em razão de uma hipercalciúria por perda renal, que acaba
por levar a um aumento primário na excreção do cálcio. Importante salientar que outro
38
fator a ser visto, ou seja, uma causa rara, é a hipercalcemia. Os urólitos de oxalato de
cálcio acabam por serem associados com hiperadrenocorticismo em cães, isso em
razão do aumento da excreção renal de cálcio induzido pelo cortisol.
b) Tratamento – a dissolução medicamentosa dos urólitos de oxalato de cálcio
não é considerada como bem sucedida. Deste modo, a cirurgia é considerada como o
método mais efetivo para a remoção dos cálculos do trato urinário, mas, em razão das
pequenas dimensões e contorno irregular de diversos urólitos de oxalato de cálcio,
pode por vezes ser muito difícil a remoção cirúrgica completa de todos os urólitos que
sejam visíveis. Quando existe a presença de pequenos urocistólitos, que devem ser
removidos pela cateterização transuretral e aspiração, ou mesmo pela eliminação por
uro-hidropropulsão, ao invés da utilização da cistotomia. Um dos principais problemas
encontrados é que em determinados pacientes os urocistólitos de oxalato de cálcio são
considerados como clinicamente silencioso o que por vezes vem a desaconselha a
intervenção. Nestes casos a cirurgia não está indicada, pois deverá o quadro clínico
dos urólitos ser avaliado por meio da urinálise, pelos testes da função renal, ou mesmo
pela radiografia (LULICH et al., 1997; ANDRADE, 2002).
c) Prevenção – deste modo, para a minimização da recorrência de urólitos de
oxalato de cálcio, o ideal é uma dieta composta por baixas quantidades de proteínas e
sódio, bem como com quantidades adequadas de fósforo, magnésio e potássio.
Necessário um cuidado todo especial a ser tomado, de modo que os efeitos colaterais
do tratamento não venha a ser mais prejudiciais que os efeitos dos urólitos
(ANDRADE, 2002).
Segundo Bartges (2003), cerca de 4% dos pacientes acabam por possuírem
urólitos de oxalato de cálcio apresentando hipercalcemia. Deste modo, deve-se
suspeitar de que o paciente sofra de hiperparatireodismo primário. Se o presente fato
for realmente confirmado, deverá ocorrer a correção da anormalidade das glândulas
paratireóides de forma imediata. O presente acaba por constituir uma causa muito rara
de urólitos de oxalato de cálcio.
Para os pacientes considerados portadores de hipercalcêmicos, deve-se também
procurar evitar o uso de diuréticos tiazídicos, pois podem agravar a hipercalcemia.
Importante salientar que o que deve ser feito é a indução da poliúria, se evitando
suplementos dietéticos com excesso de sódio. Assim, dietas ricas em fibras acabam por
parecer diminuir o grau de hipercalcemia, devendo ser utilizadas junto com o citrato de
potássio.
39
No caso dos pacientes portadores de normocalcêmicos com urolitíase de oxalato
de cálcio ativa, se deve procurar induzir a diurese, mas a suplementação rica em sódio
tem que ser sempre evitada. Deste modo, se deve administrar citrato de potássio por
meio de via oral na dose inicial de 75mg/kg a cada 12 h. A presente dose deve ser
ajustada posteriormente para induzir o pH urinário para 7 –7,5. Assim, é importante
levar em consideração uma dieta que não contenha excesso de oxalato, sódio ou
mesmo proteínas, bem como evitar suplementos dietéticos ou terapêuticos de ácido
ascórbico e vitamina D.
Lulich et al. (1997) acaba por afirmar que o aumento da absorção de cálcio é
dotado de grande anormalidade comum em cães portadores de urolitíase por oxalato de
cálcio. Analisando-se o presente, verifica-se que a redução do cálcio na alimentação
parece ser terapêutico lógico. Mas a redução do consumo de cálcio acaba por aumentar
a biodisponibilidade do oxalato para a absorção intestinal e conseqüentemente a
excreção urinária. De um modo geral, a redução do cálcio deve ser sempre
acompanhada por meio de redução de forma apropriada do oxalato na dieta. Com isto,
o consumo de níveis bem elevados de sódio acaba por aumentar a excreção renal de
cálcio, assim, a restrição alimentar moderada de sódio é recomendado para os animais
formadores de urólitos de oxalato de cálcio.
Importante salientar que o fósforo alimentar não deve ser restringido em
pacientes com possuidores de urolitíase por oxalato de cálcio, visto que a redução
deste metabólito na dieta pode estar associada à ativação da vitamina D, o que acaba
por promover a absorção intestinal de cálcio, bem como sua excreção urinária. Com
isto, a ingestão de alimentos com elevadas quantidades de proteína animal pode vir a
contribuir para a urolitíase por oxalato de cálcio, mediante o aumento da excreção
urinária de cálcio e de ácido oxálico, bem como pela diminuição da excreção urinária
de ácido cítrico. Tem-se como resultado a excreção obrigatória de ácido, que é
associada ao metabolismo das proteínas.
Assim, a administração de uma dieta moderadamente restringida na proteína,
cálcio, oxalato e sódio apresenta-se como um esforço para a prevenção da recidiva de
urólitos ativos de oxalato de cálcio em cães. A presente dieta, possui como beneficio o
citrato de potássio, que é um agente considerado como alcalinizante da urina. O
mesmo vem a inibir a formação de cristais de oxalato de cálcio, em razão de sua
capacidade em formar sais solúveis com o cálcio. No caso dos cães, a acidose
metabólica crônica acaba por inibir a reabsorção tubular renal de cálcio, sendo que a
40
alcalose metabólica vem promover a reabsorção tubular de cálcio. Se for identificada a
acidúria ou mesmo hipocitratúria persistente em cães, o que se deve sempre considerar
é o tratamento com comprimidos de citrato de potássio em matriz de cera (LULICH et
al., 1997).
3) Urolitíase por urato de amônio e ácido úrico – segundo Jr. Smith e Tiley
(2003), pacientes portadores de desvio sangüíneo portossistêmico (Shunt) por vezes
podem ainda vir a desenvolver urólitos de amônio em razão do comprometimento do
metabolismo do ácido úrico e da amônia. Em relação aos cães da raça Dálmata, estes
possuem uma predisposição racial para a formação de urólitos de urato. Estes tipos de
urólitos acabam por representar cerca de 5-8% dos urólitos que são encontrados em
cães.
a) Etiopatogênese - Lorenz et al. (1996) retrata que o ácido úrico é um dos
diversos produtos da biodegradação do metabolismo dos nucleotídeos da purina. Assim,
o urato de amônio é o sal monobásico de amônio do ácido úrico, sendo formador do
chamado urólito purínico de ocorrência natural, sendo encontrado em cães. Assim, o
urólito acaba por algumas vezes vir a se formar em urina ácida.
Segundo Jr. Smith e Tiley (2003), a conversão de ácido úrico em alantoína
acaba por ocasionar uma alta concentração de ácido úrico no plasma, bem como na
urina. Assim, é o que acaba por se predispor a formação de cálculos de urato e de
amônio.
b) Dálmatas - Lulich et al. (1997) retrata que os cães Dálmatas possuem uma
certa predisposição para a formação de urólitos de urato, em razão do seu singular
metabolismo das purinas. Verifica-se que a capacidade dos Dálmatas em oxidar ácido
úrico até alantoína se situa em uma posição intermediária entre a dos cães de outras
raças. Assim, os cães da raça Dálmatas possuem uma concentração sérica de ácido
úrico que é igual a 2-4 vezes a dos cães de outras raças, e estes excretam cerca de 400
a 600 mg/dia de ácido úrico em sua urina. Deste modo, os Dálmatas são dotados de
vias hepáticas e renais singulares, e assim, o fígado não oxida de forma completa o
ácido úrico que está disponível, mesmo tendo o órgão concentração suficiente de
uricase. Quando comparado os Dálmatas com os cães de outras raças, verifica-se que
aqueles acabam por converter o ácido úrico até alantoína numa velocidade reduzida.
Assim, acaba-se por acreditar na hipótese de que as membranas hepatocelulares são
consideradas como parcialmente impermeáveis ao ácido úrico. Os túbulos renais
41
proximais da raça Dálmatas acabam por reabsorver menos ácido úrico, que os túbulos
dos não-Dálmatas, assim, pequena quantidade é secretada pelos túbulos distais. Nos
cães que não são Dálmatas, 98-100% do ácido úrico no filtrado glomerular acabam por
serem reabsorvidos pelos túbulos proximais e retornados ao fígado, para subseqüente
metabolismo. Existe ainda a hipótese de que o ácido úrico na urina das raças não
consideradas como Dálmatas seja secretado pelos túbulos distais. Mas a causa
considerada como definitiva da formação de urólitos de urato em cães Dálmatas acaba
por não ser ainda conhecida. Assim, o aumento da excreção de urato é um fator de
risco, e não uma causa propriamente primária.
c) Anomalias porto-vasculares – assim, a elevada incidência de urólitos de
urato de amônio nos últimos tempos tem sido verificada em cães portadores de
anomalias portovasculares. Deste modo, estes urólitos acabam por ocorrerem em
machos e também em fêmeas, sendo detectados antes da idade de 3 anos. Com isto, a
comunicação entre as vasculaturas portal, bem como sistêmica faz com que o sangue o
fígado, tendo como resultado uma atrofia hepática considerada como grave, bem como
diminuição da função hepática. Assim, a disfunção hepática encontra-se associação à
redução da conversão hepática do ácido úrico até alantoína, e da amônia até a uréia
(LULICH et al., 1997). Deste modo, a predisposição dos cães possuidores de desvios
portossistêmicos para a urolitíase por urato encontra associação a hiperuricemia,
hiperamonemia, hiperuricúria, e hiperamonúria. Assim, as concentrações séricas de
ácido úrico em cães portadores de portossistêmicos, normalmente acabam por
apresentar aumentos. Importante salientar que nem todos os cães com desvios
portossistêmicos acabam por apresentar concomitante urolitíase por urato de amônio
(LULICH et al., 1997).
d) Tratamento - Bartges (2003) retrata que a dissolução clínica de urólitos de
urato em cães que não são dotados de anomalias portovasculares pode ser feita
utilizando alopurinol, bem como uma dieta alcalinizante considerada como pobre em
proteínas. Assim, o período médio para essa dissolução é de cerca de 4 semanas e a
mesma ainda obtém êxito em cerca de 50% dos casos. Em relação aos animais que
possuem desvio portossistêmico, a dissolução dos medicamentos dos urólitos de urato
de amônio não apresentam efeito algum. Assim, a remoção cirúrgica acaba por
permanecer como um tratamento de escolha se os urólitos estiverem ocasionando
problemas clínicos. Deste modo, os urólitos acabam por serem removidos no momento
da ligadura cirúrgica do desvio.
42
De forma teórica, esses urólitos por vezes podem ainda serem dissolvidos após
o desvio ser corrigido.
e) Dietas calculolíticas - Lulich et al. (1997), a finalidade da modificação da
dieta para pacientes portadores de urólitos de ácido úrico ou de urato de amônio é a
redução de toda a concentração urinária de ácido úrico, bem como de íon amônio, e íon
hidrogênio. A presente dieta não pode ser não-acidificante com restrição de purinas,
nem mesmo conter suplementação de sódio. Com isto, a presente dieta é
adequadamente usada, sendo o seu consumo por cães sadios e formadores de urólitos
de urato que resulta nas reduções substanciais na excreção de ácido úrico e amônia.
Para Lorenz et al. (1996), a dieta calculolítica não pode ser utilizada como uma
fonte de alimentação em longo prazo, e caso a mesma venha a ser usada, a atividade da
fosfatase alcalina hepática e a concentração de albumina sérica devem ser medidas
todos os meses.
f) Inibidores de xantina oxidase - segundo Andrade (2002) menciona que o
alopurinol é considerado como um isômero sintético da hipoxantina. O mesmo acaba
por se unir de forma rápida a xantina oxidase, enzima que venham a converter a
hipoxantina em xantina e esta em ácido úrico, inibindo conseqüentemente a sua ação.
Assim, sua utilização acaba por reduzir a concentração sérica de ácido úrico, mas
acaba por elevar a concentração de hipoxantina e também xantina. Deste modo, a dose
do alopurinol para a dissolução de urato em cães é de aproximadamente 15mg/Kg BID.
Para a minimização dos riscos de formação de urólitos de xantina, o alopurinol apenas
pode ser administrado a animais que já se encontram consumindo uma dieta com
restrição de purina. No caso dos pacientes com alguma disfunção renal, a dose deve ser
sempre menor, visto que o alopurinol é excretado pelos rins.
g) Alcalinização da urina - deve-se basear na medida do pH urinário, sendo que
a mesma pode ser conseguida com a adição de bicarbonato de sódio, tendo como dose
inicial de 10mg/Kg BID ou TID. Assim, acaba-se por utilizar o citrato de potássio,
com dose inicial de 35mg/Kg, VO, TID. Deste modo, a dose desses agentes
alcalinizantes acaba por serem aumentadas até que façam efeito, devendo se evitar a
alcalose metabólica pela medida da concentração de bicarbonato.
A finalidade do tratamento urinário é procurar manter um pH urinário no valor
entre 7,0 e 7,5 (LORENZ et al.,1996).
h) Erradicação ou controle da ITU - as infecções decorrentes do trato urinário
em cães que são portadores de urólitos de amônio ocorrem em conseqüência de defesas
43
locais do hospedeiro alternadas. Assim, todas estas alterações podem ser ocasionadas
por meio de traumatismos que acabam por serem induzidos pelos urólitos no urotélio,
ou mesmo podem ocorrer em razão da cateterização ou de outros procedimentos
diagnósticos como invasivos. Verifica-se que essas infecções do trato urinário devem
ser sempre prevenidas, bem como erradicadas ou mesmo controladas, que acabam por
ocasionar problemas graves quanto os ocasionados pelos urólitos (LULICH et al.,
1997).
i) Aumento do volume urinário – a finalidade do aumento no volume urinário é
procurar a diminuição da concentração de ácido úrico e amônio na urina, aumentando
o fluxo urinário. Assim, devem-se administrar as dietas úmidas ou mesmo secas com a
adição de água. Com isto, o tempo médio de dissolução dos urólitos de urato é de
aproximadamente 14,2 semanas, sendo que pode variar entre 4 a 40 semanas. Caso os
urólitos acabem por aumentar de tamanho no decorrer do tratamento ou não
começaram a diminuir após 8 semanas de terapia, onde se deve reavaliar o diagnóstico,
bem como considerar todos os métodos de manejo considerados como alternativos
(ANDRADE, 2002).
4) Urólitos Compostos – os urólitos que são constituídos do núcleo de um tipo
de mineral, bem como revestidos por outro tipo de mineral acabaram por serem
verificados por Lulich et al. (1997), em cerca de 5,6 % dos casos estudados. Os
mesmos acabaram sendo formados em razão de alguns fatores promotores da
precipitação de uma espécie de urólito considerados como inferiores a outros fatores
considerados como promotores da precipitação de outra espécie de mineral, sendo o
mesmo considerado como diferente do primeiro mineral ora formado. Assim, pode-se
citar como exemplo a administração de acidificantes urinários no tratamento de
urólitos de estruvita onde se promove hipercalciúria, tendo como resultado uma
“casca” de oxalato de cálcio ou mesmo de fosfato de cálcio. Deste modo, sendo
possível iniciar a dissolução dos medicamentos no tratamento dos urólitos
considerados como compostos, sempre se objetivando em primeiro lugar, a dissolução
das camadas tidas como externas e logo após não se verificar mais nenhuma alteração
no tamanho do urólito, onde se inicia o tratamento clínico para a ocorrência da
dissolução das camadas internas.
Segundo Lulich et al. (1997), em determinados casos, a dissolução das camadas
externas acaba por reduzir todo o diâmetro do urólito para que seja possível sua fácil
44
remoção por meio da eliminação por uro-hidropropulsão. Assim, os urólitos
considerados como refratários aos métodos de dissolução clínica devem ser sempre
removidos cirurgicamente.
45
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Verifica-se que a urolitíase deve ser rapidamente diagnosticada e tratada, pois
pode ocorrer da doença se complicar no decorrer dos sinais clínicos, vindo a ocasionar
ainda casos considerados como mais complexos, como por exemplo, obstruções
urinárias severas.
Deste modo, torna-se totalmente indispensável à realização de exame clínico,
principalmente os considerados como complementares, como por exemplo as
radiografias e ultra-sonografias, onde se busca a apresentação de um diagnóstico
preciso.
Com isto, busca-se a confirmação da presença, bem como a natureza dos
cálculos, sendo então importante a orientação do proprietário nas alterações que
decorrem no animal, bem como os cuidados que devem ser tomados, como as diversas
dietas e medicamentos que serão usados no decorrer do tratamento ora acometido
Assim, deve-se orientar sempre sobre os melhores métodos para a amenização
dos sintomas ora apresentados pelo animal, bem como os cuidados que se devem ter
caso o animal venha necessitar de remoção cirúrgica e instituição do protocolo de
tratamento quando necessário.
46
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