INFECÇÃO PUERPERAL EM UMA MATERNIDADE DE - Abenfo-CE

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INFECÇÃO PUERPERAL EM UMA MATERNIDADE DE REFERÊNCIA
DE TERESINA-PI
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GOIS, Kellyane Folha
BARROS, Marhesca Carolyne De Miranda 2
CUNHA, Karla Joelma Bezerra Cunha³
NASCIMENTO, Wágnar Silva Morais4
INTRODUÇÃO
A palavra infecção é um substantivo feminino que significa ato ou efeito de
infeccionar-se, contaminação, penetração, degradação, desenvolvimento e
multiplicação de seres inferiores no organismo de um hospedeiro, de que podem
resultar, para este consequências variadas, habitualmente nocivas, em grau maior
ou menor. As infecções podem acometer diversas localizações topográficas de um
indivíduo podendo variar de acordo com o microrganismo (MARTINS, 2006).
Considera-se que as infecções hospitalares constituem risco significativo à
saúde dos usuários dos hospitais. Com isto, o Ministério da Saúde, elaborou a
Portaria 2.616/98 pela qual define as ações de controle de infecção hospitalar no
país, visando à redução máxima possível da incidência e da gravidade das infecções
hospitalares (BRASIL, 1998).
Para Guimarães et al. (2007), a infecção hospitalar é uma infecção adquirida
após a admissão do paciente, que se manifesta durante a internação ou após a alta
e pode estar relacionada com a internação ou procedimentos hospitalares. Sousa et
al., (2008) complementa dizendo que são também convencionadas infecções
hospitalares aquelas manifestadas antes de 48 horas da internação, quando
associadas a procedimentos diagnósticos e/ou terapêuticos, realizados durante este
período.
1 Acadêmica de Enfermagem da Faculdade Santo Agostinho– FSA.
2 Acadêmica de Enfermagem da Faculdade Santo Agostinho– FSA.
3Acadêmica de Enfermagem da Faculdade Santo Agostinho–
FSA.
E-mail:
[email protected]
4 Enfermeira. Mestre em Enfermagem pela Universidade Federal do Piauí – UFPI. Docente
da Faculdade Santo Agostinho. Enfermeira Obstetra da Maternidade Dona Evangelina
Rosa, Enfermeira Intensivista do Hospital de Urgência de Teresina Dr. Zenon Rocha- HUT.
Turini (2002) relata que os avanços tecnológicos relacionados aos
procedimentos invasivos, diagnósticos e terapêuticos, e o aparecimento de
microrganismos multirresistentes aos antimicrobianos usados rotineiramente na
prática hospitalar tornaram as infecções hospitalares um problema de s aúde pública.
1
Varias ações são utilizadas para o controle da infecção relacionada à
assistência à saúde, mas ainda hoje a mais importante é a lavagem das mãos. A
aplicação de medidas básicas envolve, atualmente, uma equipe composta por
médicos, enfermeiros, farmacêuticos, microbiologistas, administradores, todos
responsáveis pela execução das ações. Organizados formalmente e através de uma
comissão de controle nas instituições de saúde, essa equipe tem a função de
detectar casos de infecção, elaborar normas de padronização dos procedimentos,
promover treinamento dos profissionais sobre a prevenção e o controle das
infecções, controlar a prescrição de antibióticos, recomendar medidas de precaução
e isolamento, participar na padronização para a aquisição de materiais e
equipamentos (Puccini 2011).
De acordo com Beneden et al. (2007), pacientes internados em
instituições de saúde estão expostos a uma ampla variedade de
microorganismos patogênicos, sendo que as mulheres grávidas possuem um
maior risco de adquirirem, por sua suscetibilidade da invasão dos germes nas
modificações locais e sistêmicas provocadas pela gravidez e parto.
Das 500.000 mortes ocorridas em puérperas anualmente no mundo, cerca de
um terço delas estão associadas a infecções hospitalares, e que a implantação de
intervenções preventivas e curativas poderia reduzir significativamente a mortalidade
destas, considerando que o custo do tratamento dos clientes com IH é três
vezes maior que o custo dos clientes sem infecção (MCCLURE et al., 2007).
A infecção bacteriana no pós-parto recente é descrita como infecção
puerperal. Em geral essa infecção é instalada entre o 4º e o 5º dia do pós-parto,
sendo que quanto mais cedo for o aparecimento da mesma, maior será sua
virulência. Seu quadro clínico mostra-se por aumento da temperatura que pode
alcançar de 38,5 a 39 °C, os lóquios apresentam-se purulentos e com odor fétido,
útero amolecido e doloroso, colo permeável à polpa digital, que ao ser manipulado
excreta secreção purulenta. Além disso, a puérpera pode apresentar cefaléia,
anorexia e mal-estar geral (BARROS, 2006).
Em âmbito mundial, a infecção puerperal apresenta índices que oscilam entre
3 e 20%, com valores médios de 9%.No Brasil, esses índices variam em torno de 1 a
7,2%. Índices inferiores aos internacionais, mas que representam custos elevados à
instituição hospitalar e prejuízos físicos, psicológicos, sociais e espirituais a o
paciente (SOUSA et al., 2008).
Os principais fatores de risco para infecção puerperal são más condições de
antissepsia, ruptura prematura das membranas ovulares, trabalho de parto
prolongado, múltiplos exames vaginais, monitorização interna, anemia, doenças
crônicas debilitantes. Entretanto, o grande fator de risco é a operação cesariana
quando comparada ao parto vaginal (ARAÚJO et al., 2009).
Rezende e Montenegro (2006), afirma que após a introdução da penicilina e
de técnicas mais rígidas de assepsia e de anti-sepsia, reduziu-se ao mínimo a
infecção exógena por esse germe. As infecções endógenas, determinadas pelos
anaeróbios e por Gram-negativos aeróbios, provenientes da microbiota normal da
vagina, cérvice e intestinos, passaram a ser as principais responsáveis pela infecção
puerperal. A maioria das infecções puerperais é causada por polimicrobacterias
aeróbios e anaeróbios, tendo como agente etiológico mais comum o estreptococo
beta-hemolíticos do grupo B.
Segundo Freitas et al. (2006), existem tipos de infecções puerperais que são
comuns. Algumas delas são: endomiometrite, mastite, choque septicêmico e
2
abscesso pélvico, podendo estar associada ou não à infecção de ferida operatória
(FO) ou episiotomia.
Existe a necessidade de buscar a qualidade na assistência hospitalar e
oferecer às puérperas um serviço de menor risco e maior eficácia, sendo que os
profissionais de saúde precisam estar comprometidos com a prevenção e controle
das infecções hospitalares, pois esta constitui-se como um indicador da qualidade
da assistência.
OBJETIVOS
Investigar a incidência de infecção puerperal em uma maternidade pública na cidade
de Teresina- PI, bem como descrever o perfil clínico-obstétrico de mulheres que
obtiveram infecção puerperal, identificar a topografia da infecção puerperal e
finalmente levantar a incidência de infecção puerperal em mulheres atendidas em
uma maternidade pública de Teresina- PI.
O interesse pelo devido tema, nos despertou ao cursar a disciplina
Enfermagem no cuidado à mulher e ao neonato, durante a graduação, em uma
maternidade pública em Teresina -PI, que durante as aulas teórico-práticas da
mesma, pode-se observar um grande número de internações de pacientes por
infecção puerperal.
Diante da magnitude do problema, houve um interesse em estudar a temática,
na tentativa de buscar compreender as causas, complicações e terapêutica da
infecção puerperal, para que assim possa contribuir para a prevenção dessa
patologia e a melhoria da assistência de enfermagem e demais profissionais
inseridos na estrutura da assistência hospitalar.
No período de internação, a puérpera necessita de atenção, tanto física como
psíquica, não devendo ser tratada como mais uma no leito ou na enfermaria, devese dar uma assistência multiprofissional a essas mulheres tratando-as com respeito
e com humanização. A avaliação clínica de enfermagem deve ser rigorosa e
registrada no prontuário, este deve estar de forma bem clara, em caso de alterações
ou intercorrências clínicas para que possam ser reconhecidas e tratadas.
A equipe de enfermagem tem em suas mãos a responsabilidade de articular a
humanização dos seus cuidados técnicos a mãe, o filho e a família, devendo sempre
ter em seu plano de atenção este trinômio, pois a mulher precisará de cuidados
específicos, de maneira holística.
Espera-se que ao término desta pesquisa ela possa contribuir a uma melhoria
da qualidade da assistência de saúde, ao controle de infecção puerperal, servir de
comparação com as taxas de infecções de outros estabelecimentos de saúde, e
enfatizar a importância de desenvolver técnicas de controle que se referem aos
riscos relacionados, além do conhecimento da ocorrência e dos determinantes das
doenças e agravos à saúde, objetivando ações de prevenção.
REFERENCIAL TEÓRICO
Puerpério ou período pós-parto é a fase em que ocorrem manifestações
involutivas, ao estado pré-gravídico, das modificações locais e sistêmicas
provocadas pela gravidez e parto. Didaticamente, pode ser dividido em três
períodos: imediato, do 1º ao 10º dia após a parturição, tardio, do 11º ao 45º dia e
remoto, a partir do 45º dia (VIEIRA et al., 2010).
São várias as alterações puerperais observadas no organismo materno, elas
estão relacionadas ao sistema reprodutor, mamas, sistema cardiovascular, trato
urinário, sistema tegumentar e alterações no humor, com labilidade emocional. A
mulher apresenta como manifestações dor, lóquios, elevação da temperatura nos
3
primeiros dias pós-parto, diminuição do peso corporal, leucocitose, pele seca e
queda de cabelos (FREITAS et al., 2006).
Netto (2005) relata que devido a essas modificações o risco de infecções são
mais frequentes. A infecção do trato genital após o parto caracterizada também
como infecção puerperal, surge a partir de um estado febril com temperatura
corporal igual ou superior a 38°C em 2 dias consecutivos dentro dos primeiros 10
dias do puerpério, excluindo as primeiras 24 horas.
Rezende e Montenegro (2006) referem que a fase inicial da infecção
puerperal ocorre pela penetração dos germes que dará origem a infecção local.
Após essa fase os microrganismos se propagam ou se generalizam, podendo
causar várias alterações obstétricas.
De modo geral a infecção pode ser endógena e exógena, além disso, é
polimicrobiana e os agentes etiopatogênicos são germes aeróbios e anaeróbios da
flora do trato geniturinário e intestinal. Se tratando de infecção exógena, podem ser
considerados agentes de infecção os profissionais que prestam cuidados a puérpera
e parturiente através das mãos, luvas, instrumentos cirúrgicos e, além disso, os
acompanhantes também participam como fonte de infecção (BARROS, 2006).
Apesar das medidas preventivas, a infecção puerperal continua frequente nos
países em desenvolvimento. Já nos países desenvolvidos, após aparente declínio,
houve crescimento no número de casos nas últimas décadas pelo qual ainda vem
persistindo complicações obstétricas (ARAÚJO et al., 2009).
A incidência de infecção pós-cesariana deve-se a variação de perfil da
população, pois as infecções podem estar associadas com a saúde, os encargos de
baixo nível socioeconômico e escolaridade, via de parto, falha de indução,
emergências fetais, obesidade, dentre outros fatores (TITA et al., 2010).
Para Guimarães et al. (2007), a infecção puerperal pode estar associada
entre fator de risco e sua variável. Sendo que a parturiente submetida à cesariana
apresenta maior risco de contrair uma infecção do que mulheres submetidas ao
parto normal.
Isto pode ser justificado, devido à presença de microrganismos patogênicos
em área de tecido desvitalizado, a exposição vascular a bactérias e a contaminação
da cavidade abdominal por germes do saco (CHAVES NETTO, 2005).
Para Veja (2009), na via de parto cesariana ocorrem uma maior freqüência de
infecções da parede abdominal, endomiometrite, tromboflebite e sepse. Sendo que a
infecção da parede abdominal é considerada como uma infecção nosocomial e
ocorre em 3 a 16% das operações cesarianas.
Existe uma diferença significativa de infecção na ferida operatória, pois na
ferida abdominal é mais frequente do que na perineal, ao serem comparados os
partos por cesariana e normal, respectivamente, apesar da antibioticoprofilaxia e a
assepsia e antissepsia serem a mesma (ZIMMERMMANN et al., 2009).
Segundo Sousa et al., (2008), a infecção cirúrgica, como é o caso do
abscesso da parede abdominal ocorrido após a cesárea, é definida como todo
processo infeccioso inflamatório da ferida ou cavidade operada que drena secreção
purulenta, com ou sem cultura positiva. Pode ser circunscrita à incisão ou envolver
estruturas adjacentes à ferida causando um maior risco de infecção. A puérpera
deve obter orientações sobre assepsia e anti-sepsia, para que o risco dela adquirir
infecção neste sítio cirúrgico possa ser reduzido.
Outra infecção de maior freqüência no parto cesariana é a endomiometrite,
esta é considerada como uma forma clínica mais freqüente da infecção puerperal e
está relacionada à contaminação da cavidade uterina com organismos vaginais
4
durante o trabalho de parto ou nascimento, com invasão miometrial. Ao exame
pélvico a parturiente apresenta útero amolecido e doloroso, abdome engrandecido,
colo permeável à polpa digital com secreção purulenta (FREITAS et al., 2006).
Sabe-se ainda que a endometrite é uma infecção polimicrobiana na maioria
absoluta dos casos, causada por bactérias dos grupos bacterianos aeróbios gramnegativos, os aeróbios gram-positivos e os anaeróbios. As taxas de endometrite póscesariana podem se reduzidas em aproximadamente 50% com o uso da
antibioticoterapia profilática, sendo a associação da clindamicina à gentamicina a
mais indicada para o tratamento33 (DUARTE et al., 2005).
De acordo com Sobreira, Bonneti e Lastóriai (2008), a tromboflebite apresenta
o quadro clinico, caracterizado por febre, calafrios, pulso elevado, ocorrendo de 7 a
12 dias após o inicio do quadro infeccioso, ocorrendo a formação de coágulos nos
vasos pélvicos e uma reação inflamatória na parede dos vasos e tecidos adjacentes.
Esta é usualmente o ponto de partida de êmbolos sépticos, determinando abscessos
renais, pulmonares e de outros órgãos e ainda pode ocorrer durante a realização de
cesariana no curso do trabalho de parto. Tal patologia requer uma atenção dobrada
da equipe multiprofissional, para que quando a paciente apresente esta patologia, a
situação possa ser revertida o mais precoce possível.
Nos casos de sepse, Castro, Bortolotto e Zugaib (2008) mostram que esta
patologia nos Estados Unidos, é a causa de 2 a 11% de todas as admissões
hospitalares podendo evoluir para um choque septicêmico. Estudos brasileiros
mostram diferenças regionais nas taxas de mortalidade, o que se justifica pela
heterogeneidade populacional, bem como pelas diferenças no acesso à saúde. A
pelve é um local mais comum de adquirir infecção, por ser uma região passível de
intervenção cirúrgica e a maior sensibilidade dos principais microorganismos à
antibioticoterapia de amplo espectro.
No tratamento, permanece em discussão o uso de corticosteróides. Os
corticóides atuam melhorando o estado hemonodinâmico, diminuindo a resposta
inflamatória (o choque séptico representa a mais intensa reposta inflamatória
sistêmica) e alterando os indicadores de mortalidade (ARAÚJO, 2009).
Outro tipo de infecção puerperal comum é a mastite. Esta é um processo
inflamatório da mama que pode ser acompanhado ou não de infecção, é causada
por diversos microrganismos, prevalecendo o Staphylococcus aureus como agente
etiológico, achados clínicos que vão desde a inflamação focal, com sintomas
sistêmicos como febre, mal-estar geral, astenia, calafrios e prostração, até
abscessos e septicemia. Devido ao desconforto e à dor, e também por acreditarem
que o leite da mama afetada fará mal ao bebê, muitas mulheres desmamam
precocemente os seus filhos, se não forem adequadamente orientadas e apoiadas
(SALES, et al, 2000).
A mastite, quando não tratada precocemente, pode evoluir para abscesso. O
melhor tratamento é a massagem, seguida de ordenha, aplicação de calor local e/ ou
frio, aumento de ingestão de líquidos e repouso. Pode ser necessário o uso de
analgésicos, antitérmicos e antibióticos. Os antibióticos mais indicados são as
penicilinas
resistentes
a
penicilinase
ou
as
cefalosporinas,
que
cobrem Staphylococcus aureus produtores de betalactamase, bactéria de maior
prevalência nos processos de mastite. A dicloxacilina, antibiótico do grupo da
penicilina, é também indicada.
Na puérpera deve ser feito uma avaliação clínico-ginecológica para que se
possam verificar possíveis intercorrências, tais como: febre, dor em baixo-ventre ou
nas mamas, presença de corrimento com odor fétido, sangramentos intensos. No
5
caso de detecção de alguma dessas alterações, solicitar avaliação médica imediata,
caso o atendimento esteja sendo feito por outro profissional da equipe (BRASIL,
2006).
É sugerido que se indiquem antibióticos adequados de acordo com o tipo de
infecção ocorrida no pós-parto e conforme a classificação de risco apresentada,
levando em consideração a virulência (BARROS, 2006).
O tratamento cirúrgico só será indicado em casos onde o tratamento clínico
for insuficiente, dispõe entre eles a curetagem de restos placentários, drenagem de
abscessos: perineais, da incisão de cesariana,debridamento de fasciite necrozante
perineal e abdominal, colpotomia; histerectomia total; laparotomia; dentre outros
(BRASIL, 2000).
O fundamental para que uma infecção puerperal seja evitada, são os
cuidados a serem tomados desde o pré-natal até o puerpério. São eles: suprimir os
focos de infecção da gestante, uso rigoroso de técnicas assépticas durante o parto e
o puerpério, cultura dos lóquios da puérpera com hipertemia após as primeiras 24
horas de parto, isolamento das puérperas febris para evitar contaminação de outras
pacientes (SOUSA et al., 2008).
A assistência obstétrica juntamente com os programas de controle de
infecção hospitalar prestada à mulher que vivencia os períodos do pré ao pós-parto
numa instituição pode intervir nas estatísticas de infecção puerperal, com realce
para a importância das práticas assistenciais neles adotadas.
Para Melson et al. (2002), estas são algumas das assistências de
enfermagem que podem ser prestadas as puérperas portadoras de infecção
puerperal: avaliar os lóquios, monitorar os sinais vitais da paciente; implementar
medidas de higiene e cuidados; ajudar a paciente a escolher uma dieta balanceada
estimulando a ingesta de proteínas, vitamina C e ferro; ensinar à paciente a forma
correta de lavagem das mãos para prevenir infecção; avaliar as características da
dor, incluindo o tipo, a freqüência, a localização e a intensidade; implementar
medidas de conforto e administrar analgesia farmacológica caso prescrita.
METODOLOGIA
Trata-se de um estudo documental retrospectivo, descritivo e de abordagem
quantitativa, que visa investigar a incidência das infecções puerperais em uma
maternidade pública de Teresina-PI.
Pádua (2002) explica que na pesquisa documental é feito uma investigação
através de documentos contemporâneos ou retrospectivos quando esses são
considerados cientificamente autênticos, podendo o pesquisador recorrer ao
prontuário do paciente respeitando as convenções éticas.
Marconi e Lakatos (2009) relatam que na pesquisa quantitativa descritiva, os
fatos são observados, registrados, analisados, classificados e interpretados, sem
que o pesquisador interfira neles, significando que os fenômenos do mundo físico e
humano são estudados, mas não manipulados pelo pesquisador.
O estudo foi realizado em uma maternidade pública de referência, localizada
na cidade de Teresina no estado do Piauí, que atende pelo Sistema Único de Saúde
e outros convênios, e que é referência no atendimento das mais diversas
complexidades da atenção à saúde da gestante, possui 248 leitos obstétricos. Além
destes, ainda conta com 167 leitos neonatais. Oferece tratamento clínico de
6
patologias, internação, atendimento de urgência e emergência do ciclo gravídico
puerperal.
O universo do estudo constituiu-se por 244 prontuários. Na amostra de estudo
foi constituída por 129 prontuários analisados e que continham os dados referentes
às variáveis presentes no formulário da pesquisa (APÊNDICE).
Utilizaram-se como critério de inclusão todos os prontuários encontrados de
mulheres que foram admitidas no período de janeiro de 2008 a dezembro de 2010,
com diagnóstico médico de infecção puerperal, que tiveram prontuários completos
atendendo as perguntas propostas do formulário. Foram excluídos dessa amostra
todos os prontuários incompletos em relação ao formulário aplicado.
O instrumento da pesquisa foi um formulário estruturado, constituídos por
perguntas fechadas (APÊNDICE) que foi preenchido mediante consulta do
prontuário. A coleta dos dados foi realizada nos meses de setembro e outubro de
2011 pelas próprias pesquisadoras junto ao Serviço de Arquivo e Estatística (SAME)
do local de estudo que forneceu os prontuários das puérperas.
Após a coleta dos dados dos prontuários, os mesmos foram organizados no
Microsoft Office Excel 2007 e em seguida, processados com a utilização do software
Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) for Windows, versão 17.0,
facilitando a integração, análise e distribuição das informações. Com isso, o acesso
e a gestão desses dados foram realizados de forma mais rápida e completa,
diminuindo o tempo e o aumento da veracidade e qualidade dos dados. Foram feitos
cruzamentos de dados (Crosstabs) com o Qui-quadrado para critério de comparação
entre as variáveis e validação dos resultados. Utilizou-se também o teste Chi-Share
para identificar o grau de significância das tabelas.
Também foi realizado o cruzamento das tabelas entre o tipo de infecção e as
variáveis (idade materna, número de partos, modalidade de parto e ano de
internação). Os testes estatísticos empregados foram Pearson Chi- Square,
Likelihood Rati e Linear-by-Linear Association.
Na tabela Qui-Square Test, o Sig (grau de significância) foram considerados
os resultados cujos valores estão abaixo de 0,05 (5%). Posteriormente os dados
foram disponibilizados em tabelas que melhor representam os dados obtidos.
A pesquisa obedeceu aos critérios contidos na Resolução 196/96 do
Conselho Nacional de Saúde, que trata das diretrizes e normas regulamentadoras
de pesquisa envolvendo seres humanos e que define a pesquisa como uma classe
de atividades com o objetivo de desenvolver ou contribuir para o conhecimento
generalizável (BRASIL, 1996).
Este projeto foi encaminhado e aprovado pela Maternidade Dona Evangelina
Rosa, e Comissão de Ética da Faculdade Santo Agostinho (FSA), respeitado os
preceitos éticos e legais de acordo com a Resolução 196/96 do Conselho Nacional
de Saúde (CNS), que aprova as diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisas
envolvendo seres humanos.
RESULTADOS
A infecção puerperal (febre puerperal) é considerada uma infecção que se
manifesta ou se agrava após o parto. Esta patologia é considerada a terceira maior
causa de mortalidade materna, constituindo-se um problema de saúde publica. São
necessárias ações nos serviços de atenção à assistência pré-natal e à parturição,
para que seja possível reduzir de maneira substancial os índices desta patologia.
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GRÁFICO 1-Incidência entre mulheres atendidas para tratamento clinico e infecção puerperal .
Teresina-Piauí. 2008-2010.
Fonte: Serviço da Atendimento Médico e Estatística (SAME).
Das 49.546 internações ocorridas entre 2008 e 2010, na maternidade em
estudo, 5.311 eram para tratamento clinico, destes 244 (4,6%) prontuários tinham o
diagnóstico de infecção puerperal e 5.067 (95,4%) estavam relacionadas a outros
tipos de tratamentos clínicos. Dentre os prontuários pesquisados que tinham
diagnóstico de infecção puerperal, 129 (2,43%) respondiam todas as perguntas
compostas no formulário (Gráfico 1).
Tabela 1 - Caracterização sócia demográfica das puerperas internadas com infecção puerperal.
Teresina-Piauí. 2008-2010.
Variáveis
Faixa Etária
De 15 a 25 Anos
De 26 a 36 Anos
De 37 a 47 Anos
Grau de Instrução
Analfabeto
Ensino Fundamental Incompleto
Ensino Fundamental Completo
Ensino Médio Incompleto
Ensino Médio Completo
Superior Incompleto
Superior Completo
Nº
%
61
49
19
47,3
38,0
14,7
2
11
16
10
31
3
4
1,5
8,5
12,4
7,8
24,1
2,3
3,1
8
SR
Procedência
Teresina
Interior-PI
Interior-MA
52
40,3
79
38
12
61,2
29,5
9,3
Fonte: Serviço da Atendimento Médico e Estatística (SAME).
A tabela 1 mostra que das puérperas internadas, 47,3% tinham diagnóstico
médico de infecção puerperal e estavam na faixa etária de 15 a 25 anos. Sendo que
24,1% das mesmas haviam concluído o ensino médio e em 40,3% não foi possível
identificar o grau de escolaridade pela falta de resposta nos prontuários. Revela
também que cerca de 61,2% das puérperas eram da capital.
Tabela 2 - Caracterização obstetrica das puerperas internadas com infecção puerperal. TeresinaPiauí. 2008-2010.
Variáveis
Ano de Internação
2008
2009
2010
Número de Partos
Primípara
Multípara
Modalidade de Parto
Vaginal
Cesárea
SR
Nº
%
36
62
31
27,9
48,1
24,0
95
34
73,6
26,4
61
67
01
47,3
51,9
0,8
Fonte: Serviço da Atendimento Médico e Estatística (SAME).
A frequência de infecção dos três anos analisados foi mais elevada no ano de
2009 (48,1%). Em relação à paridade, a maioria estava em seu primeiro parto
(73,6%). A modalidade de parto mais frequente foi a cesariana, realizada em 51,9%
das pacientes internadas (Tabela 2).
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Tabela 3 - Caracterização dos dados de internação das puerperas com infecção puerperal. TeresinaPiauí. 2008-2010.
Variavéis
Tipo de infecção
Mastite
Sepse
Endometrite
Sitio cirúrgico
Tempo de internação
< 10 dias
>10 dias
Antibioticoterapia
Sim
Não
Qual:
Cefalotina
Gentamicina
Clindamicina
Oxacilina
Penicilina
Cloranfenicol
Realização de procedimentos
Sim
Não
Qual:
Drenagem de abscesso
Curetagem
Condições de alta
Melhorada
Óbito
Nº
%
49
5
54
21
38,0
3,9
41,9
16,2
92
37
71,3
28,7
125
96,9
4
3,1
76
20
21
2
5
1
60,8
16
16,8
1,6
4
0,8
42
87
32,5
67,5
40
2
95,2
4,8
126
3
97,7
2,3
Fonte: Serviço da Atendimento Médico e Estatística (SAME).
Em relação aos dados da internação das puérperas, os tipos de infecção
encontrados foram endometrite, mastite, sítio cirúrgico e sepse. A endometrite foi o
tipo de infecção de maior ocorrência, acometendo 41,9% das mulheres. Quanto ao
tempo de internação, a maioria das puérperas (71,3%) ficaram internadas por um
período inferior a 10 dias. Nesse período a antibioticoterapia foi muito frequente
(96,9%), sendo o antibiótico mais utilizado a cefalotina (60,8%), seguida da
gentamicina (16%), clindamicina (16,8%), penicilina (4%), oxacilina (1,6%) e do
cloranfenicol (0,8%) conforme a Tabela 3.
Em 67,5% dos casos foi realizado procedimento cirúrgico nas mulheres com
infecção puerperal, sendo que 95,2% foram tratados com drenagem de abscesso.
10
Das puérperas que realizaram tratamento para esta patologia, 97,7% melhoraram o
quadro de infecção e tiveram alta hospitalar.
Tabela 4 – Associação entre as variáveis (faixa etária, ano de internação, número de partos e
modalidade de parto) e o tipo da infecção das puérperas internadas com infecção puerperal.
Teresina-Piauí. 2008-2010.
Mastite
Variáveis
Faixa Etária
De 15 a 25 Anos
De 26 a 36 Anos
De 37 a 47 Anos
Ano
de
Internação
2008
2009
2010
Número
de
Partos
Primípara
Multípara
Modalidade de
Parto
Vaginal
Cesárea
SR
Total
n
%
Sitio
cirúrgic
o
n %
Sepse
Endometrite
Total
n
n
n
%
%
%
Valor
de P*
0,676
23 37,7
17 34,7
9 47,3
12 19,7
8 16,3
1 5,4
3
2
0
4,9
4,1
0,0
23 37,7
22 44,9
9 47,3
61 100
49 100
19 100
0,499
17 47,2
23 37,1
9 29
6 16,7
11 17,7
4 13
3 8,3
1 1,6
1 3,2
10 27,8
27 43,6
17 54,8
36 100
62 100
31 100
0,314
38 40
11 32,3
16 16,8
5 14,7
4 4,2
1 2,9
37 39
17 50
95 100
34 100
0,001
23 37,7
17 27,9
1 1,6
20 32,8
61 100
26 38,8
0 0,0
49 37,9
4 6
0 0,0
21 16,3
4 6
0 0,0
5 3,9
33 49,2
1 100
54 41,9
67 100
1 100
129 100
*Teste qui-quadrado de Pearson
Fonte: Serviço da Atendimento Médico e Estatística (SAME).
Através do cruzamento de tabelas pode-se comparar o tipo de infecção
(mastite, sítio cirúrgico, sepse e endometrite) e as variáveis (idade, números de
partos, modalidades de parto e ano de internação) (Tabela 4).
Em relação à associação das tabelas, todos os tipos de infecções tiveram
uma frequência maior faixa etária entre 15 e 25 anos. Com a realização do teste ChiShare, observou-se que não houve significância entre as variáveis faixas etárias e o
foco da infecção (p= 0, 676) como demonstrado. Os dados mostram, portanto, que a
idade materna não influência no tipo de infecção adquirido pela puérpera (Tabela 4).
Dentre os casos de mastite houve maior ocorrência no ano de 2009 (46,9%),
o mesmo ocorreu com os casos de sitio cirúrgico e endometrite com 52,4 e 50%,
respectivamente. Já a sepse teve uma freqüência maior no ano de 2008 (60%). Os
resultados apresentados mostram que não há associação estatisticamente
significante entre a variável ano de internação e tipo de infecção (p=0,499) (Tabela
4).
Em relação a paridade das mulheres, os quatro tipos de infecção estudados
mostraram aumento significativo nas primíparas. Os resultados apresentados na
11
tabela 4 mostram que não há associação estatisticamente significante entre a
variável tipo de infecção e número de partos (p= 0,314) (Tabela 4).
A mastite ocorreu em 53% das mulheres submetidas ao parto cesarea. Já no
que se refere a infecção de sitio cirúrgico teve sua maior incidência nos partos
vaginais. Nos casos de sepse, observou-se um aumento acentuado desta infecção
em puerperas com modalidade de parto do tipo cesárea. O mesmo foi observado em
puerperas cujo tipo de infecção era a endometrite. A analise estatística realizada
mostrou que houve diferenças significativas das variáveis modalidade de parto (p=
0,001), o que indica essa variável como um risco para ocorrência de infecção
(Tabela 4).
ANÁLISE DOS RESULTADOS
De acordo com o estudo realizado, identificou-se uma incidência de 4,6% de
mulheres com diagnóstico de infecção puerperal (Tabela 1). Esse índice encontra-se
dentro dos padrões nacional e mundial, que segundo Sousa et al (2008) estão entre
3 e 20% e 1 e 7,2%, respectivamente. O resultado encontrado pode estar
relacionado a realização do grande número de partos cesárea, falha no sistema de
vigilância, bem como a inexpressiva conscientização e envolvimento dos
profissionais nas ações sistematizada e direcionadas a essa população (MACHADO
e PRAÇA, 2005; GUIMARÃES et al., 2007).
Em relação aos dados sócios demográficos observou-se uma maior
incidência de infecção puerperal em mulheres com idade entre 15 e 25 anos (47,3%)
(Tabela 1). Guimarães et al. (2007) revelou em sua pesquisa um alto índice de
infecção puerperal na faixa etária que correspondia entre 10 a 20 anos. O autor
também afirma que não há associação significativa entre a infecção puerperal e a
idade materna.
No grupo populacional que compreende a idade de 15 a 25 anos, a gravidez é
considerada, em alguns países, como um problema de saúde pública, uma vez que
possuem maior suscetibilidade em adquirir anemia materna, doença hipertensiva
específica da gravidez, desproporção céfalo-pélvica, infecção urinária,
prematuridade, placenta prévia, baixo peso ao nascer, sofrimento fetal agudo intraparto, complicações no parto (lesões no canal de parto e hemorragias) e no
puerpério (endometrite, infecções, deiscência de incisões, dificuldade para
amamentar, entre outros) (YAZLLE, 2006).
Quanto ao grau de instrução, a baixa escolaridade é descrita pelo Brasil
(2000), Fonseca (2000) e Roig (2010) como um fator de risco obstétrico agravante
para a saúde das mulheres, sendo apontado como importante determinante da
situação de saúde do individuo. Os resultados encontrados na pesquisa mostram
que 24,1% das puérperas com infecção puerperal concluíram o ensino médio
completo (Tabela 1). Fato preocupante, já que Araújo et al., (2008) explica que um
maior grau de instrução proporciona à parturiente maior acesso às informações
sobre infecção puerperal e que geralmente ocorre em puérperas com grau de
instrução baixo.
Considerando que o grau de escolaridade é um dado muito importante,
principalmente quando se refere à saúde da mulher e sendo também fundamental
para caracterizar a puérpera e ampliar a discussão sobre a temática proposta neste
estudo. No entanto, não havia registros ou estes estavam incompletos em relação
esta variável, o que prejudica o estudo dos dados.
O resultado evidenciou que 61,2% das mulheres eram provenientes de
Teresina-PI (Tabela1). Este resultado pode ser justificado pela facilidade do acesso
12
dessas mulheres a maternidade e por esta ser referência no atendimento das mais
diversas complexidades da atenção à saúde da gestante.
Em se tratando de ano de internação clínica, os dados mostraram uma
elevada incidência dos casos de infecção puerperal durante o ano de 2009 (48,1%).
O numero de internações de modo geral encontrados na maternidade foi maior no
ano de 2010 com 2.186 casos, já os anos anteriores tiveram 1.485 interações em
2008 e 1.640 em 2009. Esta diferença entre o numero de internações para
tratamento de infecção puerperal e para outros tipos de tratamento pode ter ocorrido
devido a notificação ineficiente ou por sub notificação nos anos anteriores a 2010
(Tabela 2).
O profissional de saúde precisa estar capacitado para identificar
precocemente a infecção, para que haja uma estratégia de ação adequada à
situação apresentada, considerando também os fatores socioculturais envolvidos
para que possa alcançar a resolução do problema. Sabe-se ainda que o CCIH,
numa unidade hospitalar é de fundamental importância, para que se possa garantir e
oferecer condições de segurança a todos os clientes, de modo que as infecções
hospitalares possam ser reduzidas (OLIVEIRA et al, 2006).
Ao analisar o perfil de paridade, obteve-se predomínio de 73,6% de
primíparas com infecção puerperal (Tabela 2). Conforme Sales et al (2000) estas
correm risco maior de obterem infecção, devido a pouca experiência o que pode
levar à insegurança, gerando ansiedade podendo interferir no processo infeccioso.
Para Machado e Praça (2005) as puérperas primíparas apontam uma parcela
significativa de casos de infecção, pelo fato delas possuírem risco maior de
lacerações perineais e precários conhecimentos, por enfrentarem a situação de
parto pela primeira vez.
No estudo de Zimmermmann (2009) a infecção puerperal ocorre mais em
multíparas associada a partos vaginais, pelo fato da repetição e incisões uterinas
prévias limitarem o futuro reprodutivo e pelo risco de rotura uterina.
Quanto à modalidade de parto, houve uma elevada incidência das mulheres
com infecção puerperal que realizou parto cesariana (51,9%), podendo observar
ainda uma proximidade dos valores em relação aos tipos de parto (Tabela 2). Vale
ressaltar ainda que a proximidade deste resultado possa ser explicada pela atuação
da assistência no Centro de Parto Normal da devida maternidade, devido ao
protocolo do Ministério da Saúde e da Organização Mundial da Saúde enfocar a
assistência obstétrica centrada nas necessidades da parturiente, com práticas e
técnicas como exercícios perineais, banho quente de imersão ou de chuveiro,
deambulação, exercício de abaixa e levanta, cavalinho, parto na posição lateral, que
visam reduzir danos perineais (GONÇALVES, 2011).
De acordo com Guimarães et al. (2007) as parturientes submetidas à
cesariana possuem maior risco de contrair infecção do que mulheres submetidas ao
parto vaginal, por estar suscetível a complicações relacionada a este procedimento.
Nos últimos anos, o Ministério da Saúde tem assumido diversas medidas de
natureza administrativa, técnica, educacional e gerencial com vistas a reduzir a alta
incidência de cesariana no Brasil, o que contribui para a redução do risco de
mortalidade materna, especialmente por infecção (CHAVES NETTO, 2007).
Em relação a caracterização dos dados de internação das puérperas com
infecção puerperal, esta pesquisa mostrou que a endometrite ocorreu em 41,9%
das mulheres (Tabela 3). Duarte et al. (2005), Freitas et al. (2006) e Veja (2009),
consideram como fatores de risco para esta complicação puerperal o seguimento
pré-natal inadequado ou ausente, trabalho de parto prolongado, ruptura prolongada
13
de membranas, cesárea, uso de dispositivos invasivos de monitorização fetal intra
parto, número elevado de toques vaginais e baixo nível socioeconômico. Com esta
análise podemos afirmar que este percentual pode ser revertido com ações
sistematizadas e direcionadas a essas mulheres, estabelecendo medidas de
prevenção e controle de infecções eficaz.
A internação para o tratamento clínico pode ser justificada pelo
acompanhamento da antibioticoterapia e para casos que requerem tratamento
cirúrgico. A pesquisa mostrou que o tempo de internação das puérperas foi inferior a
10 dias, apresentando 71,3% dos casos (Tabela 3), mostrando eficácia para o
tratamento da patologia. Para Castro (2008), a resposta ao tratamento da infecção
puerperal utiliza antibioticoterapia por períodos curtos. Sendo recomendado que o
tratamento seja iniciado com uma ou mais drogas de amplo espectro e que atinjam
concentrações adequadas nos prováveis focos de infecção.
De acordo com o estudo quase todas as mulheres fizeram uso de antibióticos,
sendo a cefalotina, o fármaco mais utilizado (96,9%) (Tabela 3). Considerando que é
necessária uma avaliação minuciosa sobre o esquema e as indicações antes de
iniciar o tratamento. A cefalotina é um antibiótico, indicado para tratamento de
infecções do trato geniturinário, septicemia, infecções por Escherichia coli,
Streptococus, Klebsiella, Proteus, Shigella, Salmonella e Staphylococcuss áureas.
(AME, 2011).
Uma parcela significativa das puérperas (67,5%), não realizou procedimento
cirúrgico. Sendo que 95,2% foram tratadas com drenagem de abscesso (Tabela 3).
WHO (2000) relata que este procedimento cirúrgico deve ser realizado em pacientes
que possuem resistência a antibióticos. Durante a cirurgia deve ser coletada
secreção para cultura e antibiograma (CHAVES NETTO, SÁ, 2007; VIEIRA et al.,
2006a)
Nas condições de alta, 97,7% dos casos tiveram melhora (Tabela 3). O fato
pode ser justificado devido ao diagnóstico precoce, associado ao tratamento correto
e acordo com o tipo de infecção.
Na Tabela 4, houve uma associação entre as variáveis (faixa etária, ano de
internação, número de partos e modalidade do parto) e o tipo de infecção das
puérperas internadas com infecção puerperal. Os dados obtidos da pesquisa
mostraram que em relação faixa etária entre 15 e 25 anos a mastite apresentou o
maior número de puérperas com infecção com 46,9% de casos.
Considera-se a idade materna um fator predisponente para a mastite.
Chaves Netto (2007), em sua pesquisa afirma que é mais provável a ocorrência da
mastite em mulheres de 21 a 35 anos que naquelas com menos de 21 anos e com
mais de 35 anos. Sendo que em outros estudos a idade materna não está associada
de forma significante à mastite (Vieira et al., 2006b). Ao analisar a idade é
necessário mais investigações sobre o ser mãe ainda jovem como fator
predisponente para essa doença (Tabela 4).
Em relação a faixa etária e o tipo de infecção, a endometrite obteve a maior
proporção entre 37 e 47 anos (47,3%) (Tabela 4) e também entre a idade de 26 a 36
anos (44,9%). De acordo com uma pesquisa realizada por Nomura, Aparecida e
Zugaib (2004) no qual ele encontrou um maior percentual nas que apresentaram
idade superior ou igual á 35 anos, sendo estas primíparas. Sabe-se que a ocorrência
de anormalidades clínicas é diretamente proporcional à idade materna. Isto pode
influenciar muitas vezes, no aumento na incidência de cesarianas e intercorrências
clínicas.
14
No ano de 2008, pode-se observar que dentre os tipos de infecção o que
houve um número maior de casos foi a mastite (47,2%). Já os anos de 2009 e 2010
o tipo de infecção que prevaleceu foi a endometrite com 43,6% e 54,8%,
respectivamente (Tabela 4). Não foi encontrado na literatura nada relativo à redução
de incidência referente ao ano. Sabe-se que estes índices podem ser reduzidos
através da introdução de medidas de assepticas da mãe e da equipe
multiprofissional.
A ocorrência de mastite tem sido relacionada também com o grau de
paridade. Observou-se que a maioria das pacientes eram primíparas (40%). De
acordo com Sá (2007) e Vieira et al.(2006a) a incidência maior em primíparas devese por estas apresentarem maior dificuldade na amamentação, com tendência ao
ingurgitamento mamário e lesões mamilares que servem como condições primárias
para o estabelecimento da mastite.
Em relação ao número de partos e o tipo de infecção, a endometrite
apresentou 50% dos casos de multiparidade, correspondendo a maioria. Avaliandose ainda a ocorrência de endometrite. Sendo que Guimarães (2007) relata que esta
infecção é mais frequênte no período puerperal e que a primípara possui maior
suscetibilidade de adquirir este tipo de infecção e que a incidência após parto
cesárea é maior do que após parto vaginal (Tabela 4).
A avaliação do tipo de parto mostrou que a maioria das mulheres foram
internadas com mastite na maternidade de estudo tiveram parto vaginal (37,7%).
Segundo Rivemales, Azevedo e Bastos (2010) a cesariana é um fator de risco para
o início da lactação, devido ao desconforto físico ao lidar com o bebê, sendo
necessário o conhecimento das suas características clínicas e bacteriológicas, o que
permite a realização de medidas de intervenção que possam ser realizadas
precocemente.
A endometrite, provável início de quase todos os processos infecciosos do
útero e anexos (CHAVES NETTO, 2007). É o tipo de infecção puerperal mais
prevalente atingindo 49,2% das mulheres em estudo (Tabela 4).
Entre as variáveis (faixa etária, ano de internação, número de partos,
modalidade de parto) e os tipos de infecção puerperal, houve significância somente
na modalidade de parto (p=0, 001). A operação cesariana é o maior fator de risco
para infecção puerperal. Quando comparada ao parto vaginal, a cesariana aumenta
o risco de endometrite, sepse, mastite e sítio cirúrgico em 5 a 30 vezes (CHAVES
NETTO, 2007).
CONCLUSÃO
Os índices relacionados a incidência de infecção puerperal, analisados na
pesquisa estão dentro do padrão. Isso se deve a atuação de órgãos como CCIH,
que é responsável pelo controle de infecção hospitalar e que pode intervir nas
estatísticas de infecção puerperal, dando realce para a importância das práticas
assistenciais adotadas.
É necessária a conscientização dos profissionais para utilização de técnicas
assépticas e o estabelecimento de normas de conduta e procedimentos que
garantam ao profissional e ao paciente um tratamento sem risco de contaminação.
Na caracterização da puérpera com infecção pode-se observar o elevado
índice de mulheres com idade entre 15 e 25anos, indicando que deve ser feito uma
abordagem mais direcionada para esta faixa etária. No perfil clínico-demográfico o
15
grupo que teve uma maior infecção foi primíparas, que tinham concluído o ensino
médio, proveniente de Teresina-PI, submetida a parto a cesárea, com o tipo de
infecção principal a endometrite, com tempo de internação inferior a 10 dias,
utilizando antibioticoterapia, sendo o de primeira escolha a cefalotina, dos casos que
realizaram procedimento cirúrgico, foram submetidos à realização cirúrgica de
drenagem de abscesso, tendo melhora nas condições de alta.
A pesquisa comprovou que a incidência de infecção em mulheres submetidas
ao parto cesárea foram maiores em relação aquelas que tiveram parto vaginal, isso
se deve as intercorrências comuns a este tipo de parto. Visto que o tipo de parto
cesarea é responsável por parte da mortalidade materna, as mulheres devem ser
informadas sobre o risco que correm para que se possa reduzir as taxas dessas
operações, minimizando assim os casos de infecção puerperal.
Os resultados da associação entre as variáveis e o tipo de infecção mostrou
que somente a modalidade de parto revelou diferenças estatisticamente
significativas para o tipo de infecção.
A mortalidade em uma população é indicativo de qualidade de vida em uma
população, bem como a assistência a saúde que esta tem acesso. Devido a pouca
quantidade no numero de óbitos encontrados na pesquisa podemos concluir que a
assistência prestada foi eficiente.
Julgamos, por tanto, que esta pesquisa possa contribuir para construção da
assistência prestada nas maternidades, com realce para importância das praticas
assistenciais adotadas pelos profissionais
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19
YAZLLE
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em 05 de abr. de 2011.
APÊNDICE
FORMULÁRIO DE COLETA DE DADOS
ASSOCIAÇÃO TERESINENSE DE ENSINO – ATE
FACULDADE SANTO AGOSTINHO - FSA
BACHARELADO DE ENFERMAGEM
FORMULÁRIO
1. IDENTIFICAÇÃO
Registro:________________
Idade materna: ________
Estado civil:.(1) solteira (2) casada (3) união estável (4) outros
Naturalidade: ____________
Procedência: ____________
Data de internação: __/__/__
2. DADOS SOCIO-ECONÔMICOS
Grau de instrução: (1)Analfabeto (2) 1º Grau incompleto (3) 1° Grau completo (4) 2°
Grau incompleto (5) 2° Grau completo (6) 3° Grau incompleto (7) 3º Grau completo
3. DADOS DA GRAVIDEZ
Nº de Partos: ____
Presença de patologias maternas: (1) sim (2) não. Qual: _______________________
4. DADOS DO PARTO
Modalidade de parto: (1) vaginal (2) cesárea
5. INTERNAÇÃO
Foco de infecção: _____________
Tempo de internação: (1) <10 dias (2) >10 dias
Antibioticoterapia: (1) sim (2) não Qual: _____________
Realização de procedimento cirúrgico: (1) sim (2) não Qual: ______________
Condições de alta: (1)Melhorada (2) Óbito