Entrevista Materna

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Centro de Histocompatibilidade do Norte
Lusotransplante – Zona Norte - Portugal
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(a colar pelo CHN)
Instruções para o preenchimento do Inquérito:
Queremos que nos ajude a tornar a sua dádiva de sangue do cordão umbilical mais segura para os
doentes que a vão receber.
A dádiva de sangue após o processo de separação constitui uma fonte de células estaminais que vão
ser usadas para o transplante de “medula óssea” em doentes com patologias hematológicas ou
cancerígenas.
A exactidão e honestidade nas respostas ao questionário são fundamentais para a segurança dos
doentes que irão ser transplantados com o sangue do seu cordão umbilical. Por favor responda com
verdade, consciência e responsabilidade às questões formuladas.
Toda a informação fornecida por si é confidencial.
Porque fazemos perguntas sobre os contactos sexuais e comportamentos de risco? A SIDA e as
Hepatites B e C são causadas por vírus transmitidos através do contacto sexual com uma pessoa
infectada ou que partilhe agulhas ou seringas usadas para injecção de drogas. Estes agentes
infecciosos também poderão ser transmitidos através do transplante/transfusão usando o sangue do
cordão umbilical.
O que é o período de janela?
O período de janela é o período que decorre entre o momento em que se adquiriu a infecção e o
momento em que os testes laboratoriais, que pesquisam as proteínas formadas pelo organismo
humano em resposta à infecção (os anticorpos), são positivos. Este período é, em média, de 4 a 6
semanas. No entanto, algumas pessoas podem ter uma resposta mais lenta à infecção, com formação
mais lenta de anticorpos, o que significa que o diagnóstico da infecção através destes testes será mais
tardio e, portanto, o período de janela mais longo.
Lembre-se que pode transmitir o HIV/SIDA ou outros vírus a outras pessoas.
Por favor, assinale com um X a resposta que considera adequada à sua situação.
Bem haja pela sua dádiva de sangue do cordão umbilical!
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Centro de Histocompatibilidade do Norte, Rua Dr. Roberto Frias, 4200-465 Porto
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LISTA DE ALGUMAS DOENÇAS QUE CONTRAINDICAM A DOAÇÃO DO SANGUE DO CORDÃO UMBILICAL
1) DOENÇAS DO SANGUE:
1.1) Doenças dos glóbulos vermelhos: Talassemia, Anemia de Fanconi, Défice de Glucose 6 Fosfato
Deshidrogenase e outras deficiências enzimáticas do glóbulo vermelho, Esferocitose, Eliptocitose, Porfíria,
Anemia de Blackfan Diamond;
1.2) Doenças das Plaquetas: Doença de Glanzmann, Trombocitopenia Hereditária, Doença de Alport, Doença
de Pool, Síndrome de Bernard Soulier;
1.3) Doenças dos glóbulos brancos e Deficiências imunes: Imunodeficiência combinada severa, Doença
granulomatosa crónica, Agamaglobulinemia, Síndrome de Wiscott Aldrich, Síndrome de Nezelhof, Deficiência
de ADA ou PNP, Síndrome de Di George, Deficiência de IgA; Síndrome de Chediak Higashi, Síndrome
Linfoproliferativo ligado ao X, Neutropenia ou Síndrome de Kostman, Deficiência do receptor de Neutrófilos,
Ataxia –Telangiectasia;
1.4) Doenças metabólicas ou de depósito: Tay Sachs, Osteopetrose, Mannosidose, Fucosidose, Nieman Pick,
Lesch-Nyham, Gaucher, Hurler, Hunter, Leucodistrofias, Doença de San Filippo.
2) OUTRAS DOENÇAS:
2.1) Cardiologia: Artrite inflamatória, Endocardite, Pericardite no último ano;
2.2) Cirurgia: Cirurgia oncológica, Gastrectomía, Esplenectomía;
2.3) Dermatologia-Alergologia: Behcet, Dermatite herpetiforme, Dermatomiosite, Dermatite bolhosa, Eritema
nodoso, Eritema polimorfo medicamentoso, S.Kaposi, Psoríase, Urticária pigmentosa, Hematodermatose:
Micose fungóide, Leucose cutânea, Doença de Sézary;
2.4) Endocrinologia: Diabetes juvenil não gestacional, Patologia hipofisária, Doença da Tiróide de causa imune
(hipotiroidismo, hipertiroidismo, tiroidite de Hashimoto e doença de Graves), Síndrome de Cushing,
Feocromocitoma;
2.5) Gastroenterologia e Hepatologia: Colite ulcerosa, Doença de Crohn, Cirrose hepática, Hemocromatose,
Hepatite crónica, Pancreatite nos últimos 2 anos, Pancreatite crónica;
2.6) Ginecologia-Obstetrícia: Patologia maligna da mama, tratamento com gonadotrofinas de origem
hipofisário, Tuberculose genital nos últimos 5 anos;
2.7) Doenças infecciosas: Hepatite B, C, D, Portador são de AgHBs, Infecção HIV/SIDA e retroviroses, Sífilis
incluindo a curada, Tuberculose nos últimos 5 anos;
2.8) Doenças parasitárias: Quisto Hidático no último ano, Leishmaníase visceral (Kala-azar), Paludismo,
Doença de Chagas (Tripanossomiase), Permanência em zonas endémicas de paludismo nos últimos três anos,
Doenças tropicais;
2.9) Nefro-Urologia: Insuficiência renal de causa imune;
2.10) Neurologia: Síndrome de Guillain-Barré, Miastenia, Miopatía hereditária ou adquirida, Doenças
neurodegenerativas;
2.11) ORL-Pneumologia: Hemoptise, Sarcoidose;
2.12) Reumatologia: Colagenose, Lupus eritematoso (LED ou LES), Artrite reumatóide, Espondilite
anquilosante, Síndrome de Goujerot-Sjögren, Amiloidose, Vasculite Sistémica;
2.13) Oncologia: Neoplasias de qualquer origem;
2.14) Outros: Toxicodependência por via endovenosa.
*Se for portador de alguma doença não referida nesta lista, por favor escreva em observações da entrevista.
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A – ENTREVISTA MATERNA
1 – Identificação da dadora (nome) …………………………………………………………………………………………………………………
Assinatura: ………………………………………………………………………………………………
Data provável do parto:
____ / _____ / _____ (dia/mês/ano)
Indique o número de:
Gravidezes (incluindo a actual):
Abortos espontâneos:
Abortos provocados:
Nascidos (vivos e mortos):
Acompanhamento
médico na gravidez:
1º
2º
3º
Trimestre
2 – Origem étnica (Esta informação é relevante para o estudo do sistema HLA e das doenças hereditárias)
(indicar uma das opções: A, B, C ou D)
Opções:
A – Branco caucasiano
Mãe:
Pai:
B – Negro
Mãe da mãe:
Mãe do pai:
C – Asiático
Pai da mãe:
Pai do pai:
D – Outro (especificar: misto, desconhecido …)
3 – Outra informação
A mãe e o pai do bebé são parentes (ex. primos, irmãos, etc.)?
Grau de Parentesco :……………………………………………………………….
É a mãe biológica do bebé?
Sim
Não
Sim
Não
Sim
Sim
Não
Não
Sim
Não
Idade aproximada do pai: ………. anos
Alguma vez teve alguma doença grave? * Qual? ……………………………….
Alguma vez o pai do bebé teve uma doença grave?*
Qual? ………………………………………………………………………..…
Alguém na sua família ou na família do pai, incluindo tios e avós teve
uma doença do sangue?
(se respondeu ‘Sim’ na questão anterior, deve responder às seguintes questões)
Tipo de doença
Relação com o bebé
…………………………………….
…………………………………….
(*consulte a lista de doenças e leia-as à mãe para que identifique o nome da doença)
4 – Resultados de estudos maternos
Data de Exame (dia/mês/ano)
VDRL (Sífilis)
HBsAg (Hepatite B)
HBc (Hepatite B)
HIV (SIDA)
HCV (Hepatite C)
Toxoplasmose IgG
Toxoplasmose IgM
Observações
/___/ ___
/___/ ___
/___/ ___
/___/ ___
/___/ ___
/___/ ___
/___/ ___
Resultado
POS
POS
POS
POS
POS
POS
POS
NEG
NEG
NEG
NEG
NEG
NEG
NEG
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B – Avaliação como dadora de células estaminais do cordão umbilical
Leu e compreendeu o folheto informativo?
Sim
Já foi dadora de sangue ou plaquetas?
Sim
Alguma vez foi rejeitada com dadora
Sim
Se sim, porquê? ……………………………………………………………………………………………………
Recebeu medicamentos durante a gravidez (além de Vitaminas e Ferro)? Se sim,
Sim
indique quais a que se destinaram e em que momento: ……………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
Nos últimos 12 meses
Recebeu vacinas ou soros?
Sim
Se sim, indique quais e em que momento as tomou: ………………………………………………………
Fez tatuagens, acupunctura, perfuração das orelhas ou outras partes do corpo?
Sim
Reporta algum acidente com agulhas ou outros instrumentos com sangue?
Sim
Fez tratamento para Sífilis ou Gonorreia?
Sim
Teve contactos sexuais com doentes hemofílicos, hemodializados, com HIV, Hepatite
Sim
B ou C, ou consumidores de drogas ilegais?
Teve contactos sexuais a troco de dinheiro ou drogas?
Sim
É parceira sexual de alguém com comportamentos referidos nas perguntas
Sim
anteriores?
Teve alguma conduta sexual que considere de risco?
Sim
Teve contacto estreito com pessoas com Hepatite? (partilha de casa, toalhas,
Sim
talheres)
Esteve detida (na prisão) durante 3 ou mais dias consecutivos?
Sim
Alguma vez …
Teve algum tipo de cancro, incluindo leucemia?
Sim
Teve doença do sangue ou hemorragias?
Sim
Teve algum problema cardíaco ou pulmonar?
Sim
Teve icterícia, hepatite depois dos 11 anos?
Sim
Recebeu transfusões de sangue ou teve contactos sexuais com alguém transfundido?
Sim
Teve Paludismo? Doença de Chagas?
Sim
Recebeu hormona de crescimento de pituitária humana ou transplante de dura mater?
Sim
Consome ou consumiu drogas injectáveis não prescritas pelo médico? Factores de
Sim
coagulação?
Se sim, indique quais e em que momento as tomou: ……………………………………………………………
Viajou/Viveu fora de Portugal?
Sim
Se sim, indique o(s) país(es), quando e por quanto tempo: ………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………………
Fez análises para HIV/SIDA ou hepatite?
Sim
Se sim, indique o motivo: …………………………………………………………………………………………………………….
Teve febre, suores, diarreia, perda de peso, tumores ou manchas na pele ou aumento
Sim
dos gânglios? Quando ?.................................. Porquê? ……………………………………………….
Sabe que as provas para SIDA e hepatite não são 100% seguras e que se pode
transmitir a infecção ainda que as provas sejam negativas devido ao “período de
Sim
janela”?
Compreendeu o que significa “período de janela”?
Sim
Considera que teve algum comportamento de risco?
Sim
Crê que pode doar sangue seguro (sem riscos)?
Sim
Ficou alguma dúvida? Quer fazer-me alguma pergunta confidencial?
Sim
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
(a preencher pelo Centro de Histocompatibilidade do Norte - CHN)
Entrevistador: __________________________________ Data da entrevista:___ / ____ / ____
Validado por: ___________________________
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