Tabagismo

Tabagismo
Tabagismo
Introdução - Conceitos
Fumar causa uma doença crônica, conhecida como tabagismo, doença de dependência
da nicotina, classificada no CID 10 como F-17.2 e reconhecida pela Organização Mundial
da Saúde como a primeira causa evitável de adoecimento e mortes no mundo.
O tabagismo se desenvolve a partir da dependência química à nicotina, ela é uma das
4.700 substâncias tóxicas presentes na fumaça do cigarro, mas que se encontra também
em outras formas de uso do tabaco, como charuto, cachimbo, rapé, narguilé e cigarro
eletrônico.
Existem diversos fatores que levam o indivíduo, geralmente jovem, a iniciar-se no
consumo de tabaco e, em pouco tempo de experimentação vir a tornar-se dependente
da nicotina. Há fatores genéticos, ambientais, familiares, comportamentais e emocionais,
que em grau maior ou menor influenciam a pessoa a experimentar o tabaco, e a manterse dependente da nicotina.
Em 90% dos casos, o fumante começa na adolescência (antes dos 20 anos de idade),
contudo pode ocorrer em qualquer faixa etária, desde que haja vulnerabilidade, fatores
genéticos e sócio-ambientais que induzam dependência química à poderosa nicotina.
Tabagismo
Introdução - Conceitos (continuação)
Fumar leva a um processo inflamatório crônico capaz de danificar os setores mais vitais
do organismo humano, como os sistemas respiratório e cardiocirculatório.
Portanto, o tabagismo não é apenas uma doença em si. Ele é a principal causa de
adoecimento dos pulmões (asma, bronquite crônica, enfisema pulmonar e câncer de
pulmão), do coração (infarto do miocárdio, angina de peito, doença coronariana crônica),
do cérebro (acidente vascular encefálico, infarto cerebral) e das artérias (doença vascular
periférica), além de gerar impotência sexual, infertilidade, catarata, osteoporose e
menopausa precoces, e aceleração do envelhecimento.
Uma pessoa é considerada fumante se ela consumiu pelo menos 100 cigarros na vida e,
se fumou pelo menos um cigarro no último mês.
Existem ‘‘gatilhos’’ que podem promover os primeiros contatos com os cigarros, tais
como a influência do grupo de jovens, particularmente do “melhor amigo”. E existem
“gatilhos” que incitam ou estão associados a fumar repetidamente, como: ansiedade,
fatores estressantes, bebidas alcoólicas, café, etc.
Tabagismo
Avaliação da Dependência Tabágica
A maioria dos fumantes precisa de ajuda para deixar de fumar, além disso, as chances de
o fumante parar serão maiores se ele tiver apoio médico. Todo médico pneumologista
deve encorajar o seu paciente a parar de fumar. Com o objetivo de planejar o
tratamento, a cessação do tabagismo, inicialmente deve-se avaliar:
grau de motivação para deixar de fumar – ou seja, a fase comportamental em que o
paciente se encontra, segundo Prochaska e DiClementis (ver o diapositivo 5);
grau de dependência à nicotina – para isso usa-se a Escala de Fagerström que consiste
em 6 questões (ver o diapositivo 6);
levantamento de fatores intervenientes, como gatilhos (fatores que favorecem fumar,
como estresse, trânsito), presença de associações comportamentais e de fatores
emocionais (particularmente depressão e ansiedade), etc. (ver diapositivo 8);
impacto do tabagismo na saúde e na vida do paciente – para isso, faz-se uma avaliação
clínica e do estilo de vida do paciente.
Tabagismo
Escala de Nicotino-dependência de Fagerström
1. Quanto tempo depois de acordar você fuma o primeiro cigarro do dia?
* mais de 60 minutos
* entre 31 e 60 minutos
* entre 06 e 30 minutos
* menos de 6 minutos
2. Você tem dificuldade de ficar sem fumar em locais fechados proibidos?
* não
* sim
0
1
2
3
0
1
* sim
Grau de Dependência:
0 – 2 = muito baixa
3 – 4 = baixa
5
= moderada
6 – 7 = elevada
3. O primeiro cigarro da manhã é que traz mais satisfação?
* não
Escore (pontos):
0
1
8 – 10 = muito elevada
0
1
Na prática, fica
4. Você fuma mais nas primeiras horas da manhã do que no resto do dia?
* não
* sim
Caracterizada uma
5. Você fuma mesmo quando acamado por doença?
* não
* sim
0
1
6. Quantos cigarros você fuma por dia?
* menos de 11
* de 11 a 20
* de 21 a 30
* mais de 30
0
1
2
3
dependência alta
quando o paciente:
fuma ≥ 20 cig/dia e/ou
fuma o 1º. Cigarro, em
até 30 min após acordar
Tabagismo
Estágios de Mudança Comportamental & Discurso do Fumante *
Fase
Comportamento (Frases)
Pré-contemplação
“Estou nem aí ...”
Contemplação
“Sei que devo parar... mas preciso fumar...”
Preparação
“Estou a fim, estou me preparando...”
Ação
“Já estou parando...”
Manutenção
“Tenho de segurar...”
Recaída
“Fracassei... não consegui evitar a tragada...”
* Prochaska & DiClementi
Tabagismo
Síndrome de Abstinência à Nicotina
ENTRE OS SINTOMAS DA ABSTINÊNCIA MAIS COMUMENTE OBSERVADOS ESTÃO:
Sentir uma vontade muito grande de fumar (fissura);
Começar a tossir ou ter uma piora da tosse por algumas semanas;
Boca seca ou ter dor de garganta;
Dores de cabeça; tontura e tremores;
Ficar nervoso, ansioso ou se irritar facilmente;
Fome ou adquirir novos hábitos;
Ganhar peso (compensação alimentar);
Não ser capaz de dormir bem;
Ter dificuldade para defecar regularmente (prisão de ventre).
É muito importante que o paciente que deseja parar de fumar procure o médico
pneumologista para que este lhe prescreva, de acordo com as indicações, efeitos
colaterais e a preferência do paciente, os medicamentos que possam ser úteis nesta
tentativa. Não se deve tomar ou usar remédios por conta própria.
Tabagismo
Fatores relacionados com a Dependência à Nicotina
Genético: metabolizadores rápidos e lentos da nicotina
Condicionamentos: associações comportamentais, automatismo
Psicológicos: ansiedade, depressão, tipo de personalidade
Assertividade e auto-estima
Sócio-ambientais: influência dos ambientes que frequenta/trabalha
Culturais: influência do grupo, líderes, ídolos
Aspectos físicos, comportamentais e emocionais da dependência
Gatilhos mais frequentes: estresse, consumo de álcool
Medo do ganho de peso
Manejo da fissura/craving
Tabagismo
Abordagem Terapêutica: Técnicas cognitivo-comportamentais
A base do tratamento para o tabagismo é o uso de técnicas de abordagem cognitiva
e comportamental (TCC) que consiste em:
Identificação das situações de risco de fumar
Aprendizado (aquisição de conhecimentos para enfrentar as situações/gatilhos)
Desenvolvimento de habilidades (treinamento para cada situação/gatilho).
O uso destas técnicas possibilitam ao paciente mecanismos de enfrentamento
mais eficazes. Desta forma, poderá utilizar as habilidades comportamentais
adquiridas visando a cessação do tabagismo e, particularmente, a prevenção de recaídas.
O fumante, no período de cessação, deve protagonizar situações rotineiras em
que normalmente fumaria e passar a resistir à tentação pelos exercícios propostos
pela TCC, sendo estimulado e preparado para tornar-se agente de mudança de
seu próprio comportamento.
Tabagismo
Objetivos da Abordagem baseada na TCC
Os princípios das técnicas cognitivo-comportamentais no tratamento do
tabagismo são:
Enfocar OBJETIVO(s) para a cessação
Fortalecer a MOTIVAÇÃO do paciente
Mudar HÁBITOS (exercícios, alimentação)
Afastar/resistir aos GATILHOS (situações que levam a fumar)
Aprender a lidar com FRUSTRAÇÕES
Desfazer os MECANISMOS AUTOMÁTICOS
Fortificar a DECISÃO de parar de fumar
Reforçar os MECANISMOS DE GRATIFICAÇÃO
Reforçar que está fazendo a COISA CERTA (que tomou a decisão correta)
Enfatizar os BENEFÍCIOS de parar de fumar
Tabagismo
Abordagem Terapêutica: Tratamento Medicamentoso
O uso de medicamentos associado às técnicas cognitivo-comportamentais
(TCC) aumenta a chance de sucesso no tratamento do tabagismo. A indicação
dos medicamentos está baseada nos seguintes princípios:
Aliviar/minimizar os sintomas transitórios da síndrome de abstinência à
nicotina, quando o indivíduo para de fumar
Favorecer/facilitar as ferramentas de mudanças comportamentais, através da TCC.
Auxiliar o controle dos distúrbios neurocomportamentais (transtornos ansiosos
e/ou depressivos) que interfiram com o tratamento do tabagismo.
Controlar a fissura/craving (desejo intenso de fumar) durante as primeiras semanas
de abstinência à nicotina.
O uso de medicamentos na cessação do tabagismo aumenta em duas a três vezes
as chances de o indivíduo parar de fumar, comparado ao placebo.
Tabagismo
Abordagem Terapêutica: Tratamento Medicamentoso (continuação)
Na prescrição de medicamentos para auxiliar o fumante na cessação, o médico
deve considerar além da preferência do paciente, os efeitos colaterais e as
possíveis contra-indicações relativas ou absolutas.
Os critérios para o uso de medicamento consideram o grau de dependência física
da nicotina e outras situações (FIORE, 2000; INCA, 2001):
1. fumantes de 20 ou mais cigarros por dia;
2. fumam o 1º cigarro até 30 minutos após acordar e no mínimo 10 cigarros por dia;
3. fumantes com teste de Fagerström ≥ 5, ou avaliação individual, a critério médico;
4. fumantes que já tentaram parar de fumar anteriormente apenas com a
abordagem cognitivo-comportamental, mas não obtiveram êxito devido à síndrome
de abstinência;
5. ausência de contra-indicações clínicas.
Tabagismo
Abordagem Terapêutica: Tratamento Medicamentoso (continuação)
Os medicamentos de primeira linha, considerados efetivos para o tratamento do
tabagismo disponíveis no Brasil, aprovados pela FDA e pela ANVISA são os seguintes:
Reposição de nicotina: (disponibilizados pelo Sistema Único de Saúde), com uso
variando de 8-10 semanas isolados ou combinados, de acordo com a dependência:
Adesivos Transdérmicos de Nicotina: doses de 21, 14 e de 7mg * (3 marcas no mercado)
Goma de mascar de Nicotina: doses de 2 e de 4mg * (duas marcas no mercado)
Pastilha de Nicotina: doses de 2 e de 4mg * (duas marcas no mercado)
* Obs.: Há variação nas doses disponibilizadas de nicotina nos adesivos de outras marcas:
30, 20 e 10 cm2 de cobertura ou de 15, 10 e 5mg.
Antidepressivo bupropiona: (disponibilizado pelo Sistema Único de Saúde), uso para
12 semanas, isolado ou associado a alguma forma de reposição de nicotina.
Cloridrato de Bupropiona: na dose de dois comprimidos de 150mg por dia, após o 3º dia.
Bloqueador de receptor nicotínico vareniclina: (ainda não disponibilizado pelo SUS),
uso para 12 semanas, isolado ou associado com reposição de nicotina.
Tartarato de Vareniclina: dose inicial de 0,5mg, passando para 1 mg, 2xdia, após o 8º dia.
Tabagismo
Dados epidemiológicos do Tabagismo: Mundo (OMS)
No mundo há 1,3 bilhão de fumantes. Enquanto a prevalência vem caindo
nos países mais desenvolvidos e entre a população mais escolarizada, o
contrário ocorre nos locais mais pobres e com precária educação básica.
O tabagismo é responsável por 6 milhões de mortes prematuras, a cada ano,
ou seja, 1/6 de todas as mortes no mundo, por cerca de 55 doenças
relacionadas ao tabaco (DRT), especialmente câncer, doenças cardiovasculares,
cerebrovasculares e respiratórias.
Se medidas efetivas não forem tomadas, estima-se que haverá:
8 milhões de óbitos por DRT em 2030, 80% nos países em desenvolvimento.
1 bilhão de óbitos no Séc. 21 (no Séc. 20 foram 100 milhões de mortes)
Tabagismo
Dados epidemiológicos do Tabagismo: Brasil
Estudo realizado em 2012 demonstra que mais de 130 mil brasileiros perdem a vida
precocemente, a cada ano, por DRT (Pinto M, IFF/FIOCRUZ & ACT). No mesmo
estudo, o custo para as DRT foi calculado em 21 bilhões por ano.
No Brasil, existem 24 milhões de fumantes e 26 milhões de ex-fumantes.
Há 3 décadas, 32% dos adultos eram fumantes (PNSN-IBGE, 1989); hoje este
percentual caiu para 17% (PETAB-IBGE, 2008). Portanto, o tabagismo no Brasil teve
uma redução bastante significativa neste período. A tendência é que esta redução
seja mais lenta nos próximos anos.
O tabagismo passivo é responsável por 2.655 mortes, a cada ano, por doenças
cardiovasculares, cerebrovasculares e câncer de pulmão.
Tabagismo
Mensagens-chave
O tabagismo é um gravíssimo problema de saúde pública, com sólidas evidências
científicas de ser a principal causa evitável de 55 doenças relacionadas ao tabaco, as
quais estão entre as primeiras causas de morte no mundo.
É fundamental a prevenção entre as crianças e os adolescentes, pois o tabagismo se
comporta como doença pediátrica, iniciando em 90% dos casos, antes dos 20 anos;
Todo médico deve registrar o tabagismo como sinal vital nos prontuários, assim
como anotar o CID F 17, nos boletins de atendimento e nos atestados de óbito.
Todo paciente fumante deve ser abordado e encorajado a parar de fumar, por seu
médico ou outro membro da equipe de saúde, em cada consulta, intervenção ou
procedimento de saúde. Parar de fumar é um direito do paciente.
Reforçar aos pacientes abstinentes que sigam as orientações e o protocolo de
tratamento, incluindo as sessões de manutenção e consultas médicas subsequentes,
pois isto é fundamental para evitar os lapsos e prevenir as frequentes recaídas;
Tabagismo
Mensagens-chave (continuação)
É papel do médico apoiar o controle do tabagismo, participando,
informando, denunciando e contribuindo para conscientizar a população em
relação aos efeitos maléficos do fumo.
É fundamental que haja uma atuação mais enérgica, integrada e coordenada
do governo para garantir a implementação das prescrições da ConvençãoQuadro para o Controle do Tabagismo (CQCT), medidas decisivas para mudar o
quadro do tabagismo no Brasil.
Urge que o governo regulamente a lei antifumo – lei 12546/2011 – para
garantir a proteção da população dos efeitos da fumaça ambiental do tabaco e
para proibir a propaganda dos cigarros nos pontos de venda.
Tabagismo
Mensagens-chave (continuação)
O tabagismo é uma doença classificada pela CID 10 – F17 – e que precisa
fazer parte do rol de doenças e procedimentos para o tratamento de saúde da
ANS, para que sejam cobertos pelos planos e seguros de saúde complementar.
O tabagismo ativo e passivo são importantes motivos de absenteísmo no
trabalho, as empresas precisam engajar-se nas campanhas e ações pelo
controle do tabagismo, incluindo a oferta de tratamento aos fumantes.
Garantir o direito à saúde respiratória é um dos objetivos da SBPT e da
Comissão de Tabagismo e será sempre uma prioridade para nós
pneumologistas, defender o ar puro livre de todo tipo de fumaça tóxica para
proteger os pulmões de nossa gente.
Tabagismo
Palavras finais: para o médico e/ou paciente
é importante você saber...
Para cessar o tabagismo é preciso tomar uma grande decisão de vida – fazer uma tentativa – e se
permitir... mudar de comportamento, para viver melhor, com mais qualidade de vida!
80% dos fumantes querem parar de fumar! Mas, hesitam em buscar ajuda para fazer uma
tentativa séria para abandonar o tabaco.
Parando por CONTA PRÓPRIA, sem apoio terapêutico, em cada tentativa, menos de 3% mantémse abstinente após 12 meses!
A maioria dos fumantes só consegue a cessação efetiva na enésima (4ª., 5ª., 6ª., ...) tentativa!
Isto acontece devido sobretudo devido às recaídas. Mas lembre-se cada passo/tentativa tem a sua
história, cada recaída tem seu aprendizado.
Com o uso somente de UM MEDICAMENTO específico de primeira linha, isoladamente, após 12
meses, a maioria dos estudos demonstra que 30% dos fumantes mantém-se abstinente!
A associação das técnicas COGNITIVO-COMPORTAMENTAIS – em grupo ou individual – aos
MEDICAMENTOS, após 12 meses, as taxas de abstinência continuada ultrapassam a 35% na
maioria dos centros de tratamento no Brasil, podendo chegar a patamares superiores a 50%!
Tabagismo
Palavras finais:
é importante você (profissional de saúde) saber...
Todo paciente fumante deve ser abordado e encorajado a parar de fumar, por seu
médico ou outro membro da equipe de saúde, em cada consulta, intervenção ou
procedimento de saúde. Parar de fumar é um direito do paciente.
Fazer sempre a ABORDAGEM MÍNIMA ao paciente fumante:
1. Você fuma? Há quanto tempo?
2. Quantos cigarros fuma por dia?
3. Quanto tempo após acordar costuma acender o 1º cigarro?
4. Gostaria de ajuda para deixar de fumar? Gostaria de marcar data para parar?
5. Já tentou parar de fumar? O que aconteceu?
Tabagismo
Mensagem do Coordenador da Comissão de Tabagismo:
“Sempre que alguém acende um cigarro, não está decidindo sobre este
ato e muito menos exercendo um direito de livre arbítrio, mas, acima de
tudo, está obedecendo ao comando de uma dependência da qual é
portador. Daí, lhe resta manter diuturnamente o cigarro na boca e a
nicotina no cérebro para enfrentamento das suas lides cotidianas!”
O dia em que as pessoas, particularmente os líderes da política
e da justiça, entenderem o significado desta verdade, não
apenas científica, mas acima de tudo humanística, se terá um
caminho mais concreto para o controle do tabagismo,
e para melhorar a saúde e a vida.
Luiz Carlos Corrêa da Silva
Comissão de Tabagismo - SBPT
Tabagismo
Fontes de Consulta para Médicos, Profissionais de Saúde, Mídia e População:
1.
Espaço Saúde Respiratória da SBPT, 2010
http://www.sbpt.org.br/?op=paginas&tipo=pagina&secao=233&pagina=1209
Acesso ao público em geral, médicos, outros profissionais de saúde e mídia.
2.
Diretrizes para Cessação do Tabagismo da SBPT, 2008
http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1806-37132008001000014&script=sci_arttext
Acesso aos médicos e outros profissionais de saúde.
3.
Manual de Condutas & Práticas em Tabagismo, SBPT, 2012
http://www.grupogen.com.br/ch/prod/10957/manual-de-condutas-e-praticas-em-tabagismo.aspx
Acesso aos médicos e outros profissionais de saúde, mediante aquisição exemplar.
4.
Fórum de Tabagismo da SBPT Prof. José Rosemberg, 2005
https://groups.google.com/forum/?hl=pt-BR&fromgroups#!forum/forum-comissao-tabagismo-sbpt
Acesso ao público aos médicos e outros profissionais de saúde.
Tabagismo
Comitê Científico da Comissão de Tabagismo da SBPT (2012-2014)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Luiz Carlos Corrêa da Silva (RS) (Coordenador da Comissão)
Alberto José de Araújo (RJ)
Antonio Dórea (BA)
João Paulo Becker Lotufo (SP)
Keyla Medeiros Maia (MT)
Luis Suárez Halty (RS)
Maria Vera Cruz de Oliveira (SP)