universidade federal do pará

1) INTRODUÇÃO :
Nosso objetivo é mostrar de maneira clara e abrangente a anatomia de superfície
do pescoço em conjunto com seu conteúdo , formado por vasos , músculos , nervos , fáscias
e ossos ; destacando seus relevos , que não são muitos , e que por isso exigem sua divisão
em trígonos ou triângulos . Isso se torna necessário pelo grande número de vasos e nervos
importantes nessa região , dando ênfase ao plexo cervical .
2) ANATOMIA TOPOGRÁFICA E DE SUPERFÍCIE DO PESCOÇO :
#Estruturas Superficiais do Pescoço :
As estruturas do pescoço podem de um modo geral ser palpadas , apesar da coluna
vertebral encontrar-se profundamente situada no pescoço . Entre estas estruturas podemos
citar o ápice do processo transverso do atlas , que pode ser palpado a aproximadamente um
centímetro abaixo e à frente do processo mastóide . O tubérculo anterior do processo
transverso da sexta vértebra pode ser palpado profundamente no pescoço , junto à borda do
músculo esternocleidomastóideo , sendo este tubérculo denominado tubérculo carótico ou
de Chassaignac , que é o ponto preferido para comprimir a artéria carótida comum para
parar sangramentos . O osso hióide pode ser palpado no ângulo reentrante , entre o queixo e
a parte anterior do pescoço . Ele está situado ao nível da quarta vértebra cervical , e seu
corno maior estende-se para trás , em nível com o ângulo da mandíbula .
- Músculos Superficiais do Pescoço :
a)M. Esternocleidomastóideo – é o músculo mais proeminente do pescoço , nítidamente
visível na maioria das pessoas , em toda a sua extensão , desde o processo mastóide até as
porções esternal e clavicular . Ele é uma longa faixa muscular oblíqua na região
ântero-lateral do pescoço , onde separa o trígono anterior do posterior , área de reparo para
localização de órgãos cervicais . Este músculo traciona a parte posterior do crânio para
baixo e para o mesmo lado , rodando-a para diante , isto é , a cabeça inclina-se para o
mesmo lado e a face volta-se para o lado oposto . As origens tendíneas desse músculo são
palpáveis logo acima do esterno , onde divergindo , limitam a fossa supra-esternal .
Quando se volta a face para a direita , pode ser palpada a borda do músculo esquerdo
contraído , desde o esterno até o crânio . A inervação deste músculo é feita pelo nervo
acessório (11onervo craniano) . Os músculos esternocleidomastóideos descem medialmente
de cada lado do pescoço . Este músculo é cruzado pelo músculo platisma , pela veia jugular
externa e pelos nervos auricular magno e transverso do pescoço . Ele cobre os grandes
vasos o pescoço , o plexo cervical e uma porção de vários outros músculos (m. esplênio ,
m. digástrico , m. levantador da escápula , mm. escalenos , m. esterno-hióideo , m. esternotireóideo e m. omohióideo) e a cúpula da pleura . O espasmo deste músculo causa o
torcicolo .
b)M. Trapézio – é o músculo que tem origem a partir do terço medial da linha superior da
nuca , da protuberância occipital externa , do ligamento da nuca , do processo espinhoso
das últimas vértebras e de todas as vértebras torácicas , assim como também do ligamento
supra-espinhal . O trapézio eleva e gira a escápula . Esse músculo é responsável ,
juntamente com o esternocleidomastóideo , pela formação do trígono cervical posterior . O
músculo trapézio é provavelmente o único músculo do pescoço que pode ser relaxado . Ele
forma a borda superior do ombro . Sua lesão unilateral é evidenciada pela incapacidade do
paciente de elevar o ombro e de retraí-lo .
c)M. Platisma – nada mais é do que uma camada muscular quadrilátera que se estende
sobre a face anterior e lateral do pescoço , e está localizado na tela subcutânea , ou seja ,
superficial à fáscia cervical . Ele é originado da tela subcutânea e da pele sobre a parte
superior do músculo deltóide e do músculo peitoral maior . Tem inserção primordialmente
sobre a borda inferior da mandíbula , mas também na pele e músculos em torno da boca .
Suas fibras também podem cruzar o plano mediano e decursar com aquelas do lado oposto .
O platisma é extremamente variável no seu grau de desenvolvimento , porém em alguns
casos pode contrair um ou os dois platismas voluntariamente . Ele forma parte do teto dos
trígonos anterior e posterior do pescoço . Sua inervação se dá pelo ramo cervical do nervo
facial . Sua função é de elevar e tracionar em direção anterior a pele do pescoço e do
ombro, e diminui a concavidade entre a mandíbula e a parte lateral do pescoço . Desta
maneira , ele provavelmente alivia a pressão sobre as veias subjacentes . O platisma
também é um dos vários músculos de expressão facial que usamos para mostrar tristeza ,
horror ou medo . Atua sobre a inspiração profunda . Quando ocorre lesão do nervo facial na
sua porção cervical , o platisma fica paralisado e a pele do pescoço tende a pender do
pescoço em pregas flácidas . Portanto , nas dissecções cirúrgicas do pescoço deve-se ter
cuidado para preservar os ramos do nervo facial.
- Laringe e Traquéia :
A proeminência laríngea da cartilagem tiróide é visível na linha mediana , um ou
dois centímetros abaixo do osso hióide . A borda superior da cartilagem tiróide está ligada
ao osso hióide pela membrana tiro-hióidea , e sua borda inferior , à cartilagem cricóide pelo
ligamento cricotireóideo . O nível das pregas vocais corresponde ao meio da borda anterior
da cartilagem tiróide . A cartilagem cricóide está ao nível da sexta vértebra cervical . A
traquéia pode ser palpada abaixo dessa cartilagem , porém os anéis só são distinguidos em
indivíduos magros . Geralmente há sete ou oito anéis acima da incisura jugular do esterno ,
e o istmo da glândula tireóide cobre o segundo , terceiro e quarto anéis . A estrutura
fundamental da base do pescoço é a traquéia , palpável por dedo colocado na incisura
jugular ou supra-esternal , estando a cabeça fletida para trás . Movendo o dedo para cima ,
palpa-se a cartilagem tireóide , que forma a proeminência laríngea . Laringe e traquéia
ocupam no pescoço o plano mediano .
Nos sexos existe uma diferença no ângulo formado pelas lâminas da cartilagem
tireóidea , o que explica porque a proeminência laríngea é mais saliente nos homens . O
ângulo de convergência das lâminas nas mulheres é maior , e cada lâmina possui maior
diâmetro ântero-posterior . Em função disso , a borda superior da cartilagem tireóidea , na
maioria dos homens , se projeta para a frente , produzindo uma distinta proeminência da
laringe .
3) TRÍGONOS CERVICAIS :
Os trígonos cervicais situam-se lateralmente no pescoço , sendo um anterior e um
posterior de cada lado .
3.1)- Trígono Cervical Posterior :
Sua base é inferior , representada pela clavícula , e o ápice é superior , representado
pelo ponto de união dos músculos trapézio e esternocleidomastóideo , ao nível da linha
nucal superior do osso occipital . Seus limites são :
- anterior – borda posterior do músculo esternocleidomastóideo .
- posterior – borda anterior do músculo trapézio .
- inferior – face superior do terço médio da clavícula .
O teto do trígono cervical posterior é constituído pela fáscia profunda , fáscia
superficial e músculo platisma . O seu assoalho também é fascial e muscular , constituído
por :
-Músculo esplênio da cabeça – serve de cinta para os músculos profundos do pescoço .
Sua ação é a flexão lateral e a rotação da cabeça . Os dois (esquerdo e direito) atuando
juntos fazem a extensão da cabeça .
-Músculo levantador da escápula – como diz seu nome , este músculo eleva a escápula .
Encontra-se parcialmente coberto pelo músculo trapézio e pelo músculo
esternocleidomastóideo .
-Músculo escaleno médio - fica atrás das raízes ventrais do plexo braquial e tem função de
flexão lateral do pescoço e atua na inspiração forçada .
-Músculo escaleno posterior – encontra-se parcialmente unido ao músculo escaleno
médio, com função similar . A diferença reside no fato de que o músculo escaleno médio
eleva a primeira costela , enquanto que o músculo escaleno posterior eleva a segunda
costela durante a inspiração forçada .
-Fáscia cervical profunda
-Primeira digitação do músculo serrátil
O trígono cervical posterior contém vasos , nervos e linfonodos , sendo que seus
principais componentes são :
-Veia Jugular Externa – formada pela junção da veia retromandibular com a veia
auricular posterior , logo abaixo do lóbulo da orelha . Penetra no trígono pelo teto fascial
profundo , após cruzar o músculo esternocleidomastóideo , atravessa o trígono por sua
parte inferior e, normalmente , drena na veia subclávia . A veia jugular externa é bem
visualizada quando há aumento na pressão venosa , sendo muito importante para
diagnóstico , por exemplo de falhas no retorno venoso .
-Artéria Subclávia – sua terceira porção tem início na borda lateral do músculo escaleno
anterior , relacionando-se com a primeira costela . Um de seus ramos é o tronco
tireocervical , que tem como ramo a artéria transversa do pescoço , que se dirige superior e
lateralmente no trígono posterior , vascularizando a região escapular . Outro ramo do
tronco tireocervical é a artéria supra-escapular . Esta se dirige inferior e lateralmente na
parte inferior do trígono . Vasculariza músculos em torno da escápula.
-Artéria Occipital – é ramo da artéria carótida externa e vasculariza parte do couro
cabeludo. Parte dela se encontra na porção apical do trígono posterior.
-Nervo Acessório – o trígono posterior do pescoço contém a ramificação deste nervo em
porção superior e porção inferior . Inerva o músculo trapézio e o esternocleidomastóideo .
Seu ponto de penetração no trígono é na metade superior do músculo
esternocleidomastóideo , aprofundando-se ao chegar à borda anterior do trapézio .
-Plexo Cervical – os quatro nervos cervicais superiores , através das junções de seus
ramos ventrais formam o plexo cervical . O plexo cervical fica em uma camada profunda
em relação à veia jugular interna e o músculo esternocleidomastóideo . Os nervos
originados por este plexo são descritos a seguir .
-Nervo occipital menor - tem origem nos ramos ventrais de C2 e C3 , e seus ramos
inervam a pele do pescoço e parte do couro cabeludo . O nervo auricular magno , que tem a
mesma origem do nervo occipital menor , contorna a borda posterior do músculo
esternocleidomastóideo e sobe rumo à glândula parótida . Antes de bifurcar-se em seus
ramos anterior e posterior (parte inferior da orelha e região entre a mandíbula e o processo
mastóideo) , emite ramos que inervam a pele do pescoço .
-Nervo Cervical Transverso – atravessa o músculo esternocleidomastóideo na sua
porção media . É oriundo de C2 e C3 , e emite ramos que inervam a pele do trígono anterior
do pescoço .
*C3 e C4 originam um tronco que se ramifica em três porções , que são os nervos
supraclaviculares . Eles perfuram a fáscia profunda acima da clavícula e inervam a pele do
tórax e pele e articulações ao nível do ombro.
-Nervo Frênico – tem sua origem em C3,C4 e C5 , é o nervo motor do diafragma .
Tem trajeto descendente oblíquo pela face anterior do músculo escaleno anterior .
*O gânglio cervical superior emite ramos comunicantes que se unem aos nervos do
plexo cervical proximo de suas origens .
-Troncos do Plexo Braquial – derivam dos ramos ventrais de C5,C6,C7,C8 e T1 . Este
plexo inerva o membro superior , e seus troncos localizam-se na região supraclavicular ,
diante do músculo escaleno médio . Parte do plexo braquial localiza-se abaixo da clavícua ,
na região axilar , que aqui não será descrita . A localização dos troncos do plexo braquial é
de extrema importância na aplicação de anestésicos (bloqueio nervoso) . Na execução de
tais bloqueios , deve-se evitar punção da artéria subclávia , o anestésico deve ser injetado
ao redor do plexo .
-Músculo Omoióideo – seu ventre inferior situa-se no trígono posterior do pescoço . É
visível superficialmente em pessoas magras , principalmente durante a fala . Este músculo é
o ponto de referência para a divisão do trígono cervical posterior em trígono occipital e
trígono supraclavicular .
-Trígono Occipital – é a maior das subdivisões do trígono posterior , tendo a artéria
occipital em seu ápice . É cruzado pelo 11o nervo craniano (nervo acessório) .
-Trígono Supraclavicular ou Subclávio – pequena porção abaixo do músculo omoióideo ,
tendo como principais estruturas a veia jugular externa e veia supraescapular
(superficialmente) e artéria subclávia , cujo pulso pode ser palpado profundamente nesta
região . Externamente sua localização é determinada pela fossa supraclavicular .
3.2) Trígono Cervical Anterior :
-Limites do Trígono Cervical Anterior :
-Superior – borda inferior da mandíbula e uma linha traçada do ângulo da
mandíbula até o processo mastóideo .
-Anterior – limite feito pela linha mediana anterior do pescoço .
-Posterior – borda anterior do músculo esternocleidomastóideo .
O ápice deste trígono está localizado na incisura jugular e a base é constituída pela
borda inferior da mandíbula até o processo mastóideo . Importantes estruturas do pescoço ,
tais como laringe , traquéia e glândula tireóidea são examinadas através desta região
triangular .
-Assoalho do Trígono Cervical Anterior :
O assoalho deste trígono é constituído principalmente pela faringe , laringe e
glândula tireóidea . Em uma porção mais profunda a estas estruturas encontra-se a fáscia
pré-vertebral , que recobre os músculos pré-vertebrais .
-Conteúdo do Trígono Cervical Anterior :
Neste trígono estão contidos , além dos músculos , porções das artérias carótida
comum , externa e interna , alguns ramos da artéria carótida externa , tais como a artéria
tireóidea superior , artéria facial e artéria lingual e ainda tributárias correspondentes da veia
jugular interna , porções dos três últimos nervos cranianos e finalmente a laringe , a faringe
e os nervos laríngicos externo e interno .
#Músculos Hióideos – são divididos em músculos supra-hióideos e infra-hióideos .
-Músculos Supra-hióideos – incluem os músculos miloióideos , genioióideos , estiloióideos
e digástricos .
-Músculos Miloióideos – são músculos finos , planos e triangulares . São
responsáveis pela formação de uma alça abaixo da língua , representando o assoalho da
boca . Este músculo fixa-se superiormente à linha miloióidea da mandíbula e inferiormente
na rafe e corpo do osso hióide . É inervado pelo nervo miloióideo e um ramo do nero
alveolar inferior . Atua na deglutição e na fala .
-Músculos Genioióideos – são dois músculos que têm forma curta e estreita ,
unindo-se ao nível do plano mediano . Estão localizados acima dos músculos omoióideos ,
reforçando o assoalho da boca . Fixam-se superiormente na espinha mental inferior da
mandíbula e inferiormente ao corpo do osso hióide . Estes músculos são inervados pelo
nervo hipoglosso (NC XII) . Sua função é encurtar o assoalho da boca e alargar a faringe .
-Músculos Estiloióideos – formam uma pequena fita de cada lado aproximadamente
paralelo ao ventre posterior do músculo digástrico . Fixam-se superiormente ao processo
estilóide do osso temporal e inferiormente ao corpo do osso hióide . São inervados pelo
ramo cervical do nervo facial (NC VII) . Possuem função de alongar o assoalho da boca .
-Músculos Digástricos – são músculos semelhantes a uma alça , cada um possui
dois ventres que descem para o osso hióide . São unidos por um tendão intermédio que é
conectado ao corpo e corno maior do osso hióide por uma forte faixa de tecido conjuntivo
fibroso . A fixação superior do ventre anterior se dá na fossa digástrica da mandíbula e do
ventre posterior na incisura mastóide do osso temporal . A fixação inferior é feita pelo
tendão intermédio . O ventre posterior é inervado pelo nervo facial (NC VII) e o anterior
pelo nervo miloióideo e um ramo do nervo alveolar inferior .
-Músculos Infra-hióideos – são representados pelos músculos esternoióideo ,
esternotireóideo , tireóideo e omoióideo .
-Músculo Esternoióideo – músculo tipo alça , estreito e fino , é superficial , exceto
na parte inferior , onde é recoberto pelo músculo esternocleidomastóideo . É fixado
inferiormente no manúbrio do esterno e na extremidade medial da clavícula e superiomente
no corpo do osso hióide . Este músculo é inervado por C1,C2 e C3 da alça cervical e tem a
função de deprimir o osso hióide após ter sido levantado durante a deglutição .
-Músculo Esternotireóideo – é um delgado músculo que se localiza mais
profundamente ao músculo esternoióideo , que é mais curto e mais largo . Possui fixação
inferior na face posterior do manúbrio do esterno e superior na linha oblíqua da cartilagem
tireóidea . É um músculo inervado por C2 e C3 por um ramo da alça cervical . Possui a
função de deprimir o osso hióide e a laringe .
-Músculo Tireoióideo – é apresentado como sendo a continuação do músculo
esternoióideo . Fixa-se inferiormente na linha oblíqua da cartilagem tireóidea e
superiormente na borda inferior do corpo e corno maior do osso hióide . É inervado por C1
via nervo hipoglosso (NC XII) . É o músculo responsável pelo fechamento do orifício
laríngeo , evitando que o alimento penetre pela laringe durante a deglutição .
-Músculo Omoióideo – músculo que possui dois ventres unidos por um tendão
intermédio que está conectado à clavícula por uma alça de fáscia . Este músculo é um
ponto de referência muito importante no pescoço pois divide os trígonos cervicais anterior e
posterior em trígonos menores . O músculo omoióideo é fixado inferiormente na borda
superior da escápula próximo à incisura supra-escapular e superiormente na borda inferior
do osso hióide . É inervado por C1,C2 e C3 por um ramo da alça cervical .
Os músculos infra-hióideos são semelhantes a fitas e fixam e estabilizam o osso
hióide . São músculos relacionados com os músculos supra-hióideos nos movimentos da
língua , osso hióide , e laringe tanto na deglutição quanto na fala .
-Teto do Trígono Cervical Anterior :
O teto do trígono cervical anterior é formado pela fáscia profunda e pelo platisma ,
que é uma lâmina muscular quadrilátera , que se estende à frente e ao lado do pescoço ,
localiza-se na tela subcutânea , ou seja , superficialmente à fáscia profunda do pescoço . O
platisma é originado da tela subcutânea e da cútis sobre a parte superior do deltóide e do
peitoral maior e é inervado pelo ramo cervical do nervo facial .
-Subdivisões do Trígono Cervical Anterior :
Além do trígono submental ímpar , o trígono cervical anterior pode ser dividido em
três triângulos menores : o submandibular , o carotídeo e o muscular .
#Trígono Submandibular ou Trígono Digástrico :
É uma área glandular de cada lado que está localizada entre a borda inferior da
mandíbula e os ventres anterior e posterior do músculo digástrico .
-Assoalho do Trígono Submandibular :
Da frente para trás é constituído pelos músculos miloióideo , hioglosso e constritor
médio da faringe .
-Conteúdo do Trígono Submandibular :
*Glândula submandibular , que ocupa praticamente todo o trígono . Um delgado
folheto de músculo enviado por cima do músculo miloióideo separa as partes superficial e
profunda da glândula submandibular .
*Linfonodos Submandibulares
*Ducto Submandibular
*Papila Sublingual
*O nervo hipoglosso (NC XII) é motor para os músculos intrínsecos e extrínsecos
da língua e segue para o trígono submandibular . Além deste , o nervo para o músculo
miloióideo , um ramo do nervo alveolar inferior , e porções da artéria e veia facial também
atravessam o trígono submandibular . A artéria submental é um ramo da artéria facial .
#Trígono Carotídeo :
Este trígono é uma área vascular , sendo limitada pelo ventre superior do músculo
omoióideo , o ventre posterior do digástrico e a borda anterior do músculo
esternocleidomastóideo . É chamado de trígono carotídeo pelo fato de a artéria carótida
comum e seus ramos ascenderem no seu interior . Assim , podemos realizar ausculta por
meio de um estetoscópio , ou palpar artérias , comprimindo-as levemente contra os
processos transversos das vértebras cervicais .
A artéria carótida comum divide-se dentro do trígono em artérias carótidas interna e
externa , isto se dá ao nível da margem superior da cartilagem tireóidea .
O seio carotídeo é formado de uma pequena dilatação da porção proximal da artéria
carótida interna , podendo envolver a artéria carótida comum . Funciona como área de
regulação da pressão arterial . O seio carotídeo é inervado principalmente pelo nervo
glossofaríngeo (NC IX) , através de um ramo denominado nervo do seio carotídeo . Vale
lembrar que o seio também é suprido pelo nervo vago e a divisão simpática do sistema
nervoso autônomo . O seio carotídeo reage a alterações na pressão arterial e efetua
modificações apropriadas de forma reflexa .
Em termos , o trígono carotídeo proporciona uma importante via de acesso cirúrgico
para o sistema arterial carotídeo . Também é importante para abordagem :
*da veia jugular interna
*dos nervos vago e hipoglosso
*do tronco simpático cervical
O centro carotídeo ainda responde a um aumento da pressão arterial com redução da
frequência cardíaca , em função do efluxo parassimpático do encéfalo pelo nervo vago.
Pressões no seio carotídeo podem levar a síncopes e , em caso de hipersensibilidade à
pressão , pode haver cessamento do batimento cardíaco . A artéria carótida pode ser ocluída
por compressão contra o tubérculo carotídeo da vértebra C6, por exemplo no controle de
hemorragias .
O pulso carotídeo é palpado na região lateral , sendo avaliado na ressucitação
cardio-pulmonar .
Oclusões unilaterais patológicas da artéria carótida interna privam o encéfalo de um
importante suprimento de sangue , levando à inconsciência em poucos segundos . O
paciente retoma a consciência após ser desfeita a oclusão , mas isso geralmente vem
acompanhado de prejuízo neurológico em casos de oclusão prolongada .
Existem dois nervos no trígono carotídeo que estão expostos à lesão durante
cirurgias de endarterectomia carotídea : os nervos vago e laríngeo recorrente . A lesão
desses nervos altera a voz e podem ocorrer paralisias temporárias nos edemas pósoperatórios .
O corpo carotídeo é uma pequena massa tecidual ovóide , castanho-avermelhada ,
que fica na bifurcação da artéria carótida comum , tendo uma íntima relação com o seio
carotídeo . Esta estrutura funciona como quimiorreceptor que responde a alterações na
composição química do sangue . É inervado pelo nervo do seio carotídeo e fibras
simpáticas . Nesta estrutura ocorrem respostas às alterações das tensões de oxigênio e
dióxido de carbono .
A bainha carotídea é uma espessa condensação fascial tubular que se estende da
base do crânio à raiz do pescoço . É formada por extensões da fáscia cervical fundindo-se
com a fáscia pré-vertebral .
Em se tratando da parte inferior da bainha carotídea , é importante expor suas
estruturas clinicamente importantes :
*artérias carótidas comuns , medialmente
*veia jugular interna , lateralmente
*nervo vago
*alça cervical
A raiz superior da alça cervical desce entre a artéria carótida comum e a veia jugular
interna , podendo estar incluída na bainha carotídea . Vários linfonodos cervicais profundos
situam-se ao longo desta bainha e da veia jugular interna .
#Trígono Muscular :
É limitado pelo ventre superior do músculo omoióideo , borda anterior do músculo
esternocleidomastóideo e o plano mediano do pescoço . Seu conteúdo são os músculos
infra-hióideos e as vísceras do pescoço .
A importância principal deste trígono está nas cirurgias de tireóide , paratireóide e
na exposição da traquéia e do esôfago .
#Trígono Submental :
Limita-se abaixo pelo corpo do osso hióide e lateralmente pelos ventres anterior ,
direito e esquerdo dos músculos digástricos . O assoalho é formado pelos dois músculos
miloiódeos , que se encontram em uma rafe fibrosa mediana . O ápice está na sínfise do
mento , e sua base é formada pelo osso hióide . O trígono submental contém os linfonodos
submentais , que recebem linfa da ponta da língua ,assoalho da boca , dentes incisivos ,
mandibulares e gengivas associadas à parte central do lábio e pele do queixo . A linfa vinda
destes linfonodos drena para os linfonodos submandibulares e cervicais profundos . É neste
trígono que se encontra a veia jugular anterior , formada pela junção de pequenas veias .
4) Conclusão :
Ficou explícita a importância do conhecimento anatômico detalhado dos trígonos
cervicais , tanto clinicamente quanto cirurgicamente em diversas áreas da medicina , em
função do grande número de estruturas nobres presentes nesta área .
5) Bibliografia :
-Keith L. Moore , Anatomia Orientada para a Clínica , 1994 .
Ed. Guanabara Koogan
-Gardner , Gray , O’Rahilly , Anatomia , 1988
Ed. Guanabara Koogan
-Frank H. Netter , Atlas de Anatomia Humana
Ed. Artes Médicas , Porto Alegre , 1996