Modelo artigo AESA - Revista CIF Brasil

O USO DA CIF COMO PROPOSTA PARA O
ACOMPANHAMENTO DAS CRIANÇAS COM
SÍNDROME CONGÊNITA DO ZIKA VÍRUS: RELATO DE
UM CASO
The use of ICF as proposed for children with
monitoring of zika virus congenital syndrome: a case
report
Resumo
A ndres s a Pa di l ha Ba rbos a
Acadêmica do curso de Fisioterapia da
Universidade Estadual de Ciências da
Saúde de Alagoas (UNCISAL).
Em ail: [email protected]
Da ri a na Ta va res dos Sa ntos
Acadêmica do curso de Fisioterapia da
Universidade Estadual de Ciências da
Saúde de Alagoas (UNCISAL).
Em ail: [email protected]
Luca s Soa res Sa ntos
Acadêmico do curso de Fisioterapia da
Universidade Estadual de Ciências da
Saúde de Alagoas (UNCISAL).
Em ail: [email protected]
Ra i a ny A z evedo dos Sa ntos
G om es
Acadêmica do curso de Fisioterapia da
Universidade Estadual de Ciências da
Saúde de Alagoas (UNCISAL).
Em ail: [email protected]
Cl a ri s s a Cotri m dos A nj os
Fisioterapeuta, Especialista em
Fisioterapia Neurofuncional,
Universidade Estadual de Ciências da
Saúde de Alagoas (UNCISAL).
Em ail: [email protected]
Este estudo objetivou relatar um caso de uma criança com Síndrome
Congênita do Zika Vírus no qual o seu acompanhamento foi realizado por
meio da Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e
Saúde (CIF) e de instrumentos de investigação do desenvolvimento.
Aplicou-se um protocolo de investigação que consistia de avaliação dos
estados de comportamento, dos reflexos, tolerância e adaptação ao
manuseio, tônus muscular, postura adotada e desenvolvimento motor para
a idade. Em seguida, foi desenvolvida e aplicada uma lista resumida da CIF.
Após 4 meses de acompanhamento verificou-se uma interferência dos
fatores ambientais na evolução da criança. Esse relato pode ser
considerado como um ponto de partida para verificar a interação entre a
lista resumida de códigos da CIF como recurso para classificar essas
crianças. O uso da CIF pode ser uma excelente ferramenta classificatória
uma vez que não é centrada na doença, mas considera o contexto do
indivíduo a partir de fatores ambientais e pessoais.
Descritores: Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e
Saúde, Fisioterapia, Zika Vírus.
Abstract
This study aimed to report a case of a child with Zika virus of congenital
syndrome in which their monitoring was conducted by International
Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) and the
development of research instruments. It was applied a research protocol of
assessment of the behavior of states, reflexes, tolerance and adaptation to
handling, muscle tone, posture adopted and motor development for age.
Then it was developed and applied a short list of ICF. After 4 months of
follow-up there was an interference of environmental factors in the
evolution of child. This case report can be considered as a starting point to
verify the interaction between the ICF short codes list as a resource to
classify these children. The use of ICF can be an excellent tool classification
since it is not focused on the disease, but consider the context of the
individual from environmental and personal factors.
Descriptors: International Classification of Functioning, Disability and
Health, Physical Therapy, Zika Virus.
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Barbosa AP, Santos DT, Santos LS, Gomes RAS, Anjos CC
Revista Científica CIF Brasil. 2016; 6(6):18-33.
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In tro d u ç ã o
um bebê com microcefalia e também no líquido
amniótico de duas gestantes. E considerando a
A Portaria n.º 793, de 24 de abril de 2012
emergência em relação a situação de casos de
institui a Rede de Cuidados à Pessoa com
microcefalia no Brasil, em 11 de novembro de
Deficiência no Âmbito do Sistema Único de Saúde
(SUS),
2015, o Ministério da Saúde por meio da Portaria
um conjunto de serviços, ações e
nº 1.813, declarou Emergência em Saúde Pública
estratégias para garantir a assistência integral
de Importância Nacional (ESPIN), em razão de
aos que necessitem deste tipo de atendimento.
alteração
Essa rede tem como objetivos: ampliar o acesso e
qualificar
atendimento
às
pessoas
do
padrão
de
ocorrência
de
microcefalias no Brasil (BRASIL/MS, 2015).
com
No ano de 2016, o Centro de Pesquisa norte-
deficiência no SUS, com foco na organização de
americano validou cientificamente as descobertas
rede e na atenção integral à saúde, que
contemple as áreas de deficiência auditiva, física,
feitas no Brasil. O Centro de Controle e Prevenção
visual,
de Doenças Transmissíveis (CDC) dos Estados
intelectual
integração
e
e
ostomias;
articulação
dos
ampliar
serviços
a
Unidos
de
anunciou,
no dia
13 de abril, a
confirmação da relação entre o zika e a
reabilitação com a rede de atenção primária e
outros pontos de atenção especializada; e
ocorrência de microcefalia em bebês cujas mães
desenvolver ações de prevenção de deficiências
foram infectadas pelo vírus. O estudo realizou
uma revisão rigorosa das evidências já existentes
na infância e vida adulta (PORTAL DA SAÚDE,
e concluiu que o Zika é a causa da microcefalia e
2012).
outros danos cerebrais identificados em fetos
Dentro
da
rede
estão
os
Centros
(PORTAL BRASIL, 2016).
Especializados de Reabilitação (CER). O CER é um
ponto de atenção ambulatorial especializado em
Entretanto, parece ainda muito precipitada a
reabilitação que realiza diagnóstico, tratamento,
publicação da relação entre os casos de
concessão,
adaptação
e
microcefalia e Zika no Brasil. Outras variáveis
tecnologia
assistiva,
constituindo-se
manutenção
de
possíveis devem ser avaliadas, para alguns
em
referência para a rede de atenção à saúde no
autores. Afinal, estudos de efeito e de associação
território (BRASIL/MS, 2012).
ainda precisam ser desenvolvidos considerando
outras variáveis possíveis, como a qualidade dos
A relação entre o Zika vírus e a microcefalia foi
lotes da vacina contra a Rubéola e análise das
reconhecida e anunciada pelo governo brasileiro
fontes de água utilizadas durante a seca que
em novembro de 2015, quando o vírus foi
ocorreu no mesmo período da suposta grande
identificado em amostras de sangue e tecidos de
circulação do vírus Zika (ARAÚJO, 2016).
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Revista Científica CIF Brasil. 2016; 6(6):18-33.
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Dessa forma, o acompanhamento dessas
Portanto, este artigo se propõe a relatar
crianças que estavam nascendo com microcefalia
a experiência da utilização da CIF para o
e que apresentavam padrão de comportamento
acompanhamento
motor diferentes, fez com que os profissionais da
funcionalidade
área de reabilitação, fisioterapeutas, terapeutas
atendida no Centro Especializado em Reabilitação
ocupacionais e fonoaudiólogos, buscassem meios
(CER) III da Universidade Estadual de Ciências da
de realizar uma avaliação e classificar o nível de
Saúde de Alagoas (UNCISAL) na cidade de
comprometimento dessas crianças.
Maceió/AL.
Assim, se fazia necessário uma avaliação bem
da
de
incapacidade
uma
criança
e
com SCZV
Ma te ria l e Mé to d o
conduzida, utilizando instrumentos de medida
que
Trata-se de um estudo de caráter descritivo do
favorecessem um bom planejamento terapêutico,
tipo estudo de caso, realizado no período de maio
com uma abordagem centrada no paciente e na
a
família (ABRAFIN, 2016). Entretanto, embora as
diagnosticada com Síndrome Congênita do Zika
associações de classe tenham recomendados
Vírus.
válidos,
alguns
confiáveis
e
instrumentos
desenvolvimento,
na
responsivos,
de
avaliação
prática
clínica
2016,
SCZV no estado de Alagoas.
Por meio de um protocolo de atendimento,
todas as crianças que são encaminhadas para o
do Zika Vírus (SCZV),
serviço
são
avaliadas
por
composta
por fisioterapeuta,
interdisciplinar
ambientais estavam ganhando cada vez mais
terapeuta
espaços no processo de entendimento e de
outros profissionais.
intervenção em Saúde.
ocupacional,
uma
equipe
fonoaudiólogo
entre
As crianças são submetidas a uma avaliação
Por esse motivo, passou-se a levar em
Classificação
criança
referência para o atendimento das crianças com
verificou-se com a prática, que os fatores
o
uma
a
Em contrapartida, nos casos das crianças com
consideração
com
A UNCISAL dispõe de um CER III no qual é
eficazes para essas crianças.
Congênita
de
do
aplicabilidade dos mesmos não pareciam tão
Síndrome
setembro
modelo
Internacional
publicado
de
global, onde nesse momento são fornecidas as
na
orientações e os encaminhados necessários para
Incapacidade,
cada criança de acordo com a sua necessidade.
Funcionalidade e Saúde (CIF) a fim de investigar,
A
concluir e determinar ações de saúde referentes
criança
em
estudo
iniciou
o
acompanhamento fisioterapêutico no dia 02 de
ao aumento da frequência de microcefalia no
maio de 2016, aos três meses de idade,
Brasil (ARAÚJO, 2015).
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Revista Científica CIF Brasil. 2016; 6(6):18-33.
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necessitando ficar em terapia, inicialmente uma
Inicialmente,
realizou-se
seguida
de
uma
um
anamnese
vez por semana, com duração média de 40
detalhada
exame
físico
minutos. Posteriormente, o número de sessões foi
neurológico baseado nos seguintes aspectos:
incrementado para duas vezes por semana.
Comportamento da criança durante o exame,
reflexos primitivos, tolerância e adaptação ao
O protocolo de avaliação fisioterapêutico
consistiu em três etapas: anamnese, exame
manuseio, avaliação dos tônus musculares por
clinico e do desenvolvimento e aplicação de uma
meio
lista resumida da CIF, tomando como referencial a
avaliação da postura adotada e desenvolvimento
lista resumida da CIF para a Fisioterapia
motor.
Neurofuncional
Infantil
utilizado
no Centro
da
escala
modificada
de
Ashworth,
O resumo do exame neurológico realizado da
Funcional de Barueri.
criança está descrito na tabela 1.
Tabela 1: Características qualitativas do exame neurológico usado na criança.
Item analisado
Descrição do item
Comportamento
Estados de Comportamento - Estado 1, 2, 3, 4, 5 e 6
Reflexos primitivos
Presença dos seguintes reflexos primitivos: preensão palmar,
preensão plantar, marcha automática, sucção, quatro pontos cardeais,
gallant, cutâneo plantar em extensão, reflexo tônico cervical
assimétrico, moro,
reflexo osteotendinoso - patelar
Tolerância e Adaptação ao
manuseio
Reação ao manuseio
Tônus muscular
Hipotonia, hipertonia
Postura Adotada
Prono, supino, quando puxado para sentar, sentado, em pé
Desenvolvimento motor
Itens da caderneta de saúde da criança
desenvolvimento
enquadrasse para o quadro clínico da criança,
neuropsicomotor verificou-se a presença dos
visto que diante das disponíveis sempre existiu
marcos motores, bem como a qualidade do
alguma restrição para o seu o uso devido às
desenvolvimento.
características
Em
relação
ao
clínicas
da
criança.
Assim,
realizou-se o exame neurológico básico.
Optou-se inicialmente em não fazer uso de
uma escala de avaliação do desenvolvimento em
Para a realização de uma adequada avaliação
virtude da dificuldade de encontrar uma que se
neurológica, recomenda-se que o bebê esteja
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tranquilo e atento; não deve estar com fome ou
clônus. É quantificada da seguinte forma: 0 =
ter sido alimentado recentemente. Podem ser
Ausente, 1 = Hiporreflexia, 2 = Normal, 3 =
identificados seis estados comportamentais no
Hiperreflexia leve, 4 = Clônus esgotável (3 -4
bebê.
repetições), 5 = Clônus inesgotável (SPOSITO;
Esses
estados
foram
definidos
primeiramente por Prechtl, que sistematizou os
RIBERTO, 2010).
estados do ciclo vigília-sono para o recém-
A presença desses reflexos traduz integridade
nascido (RN). Esses estágios foram descritos por
do SNC, e a ausência ou exacerbação de suas
Brazelton em 1984 como: estado 1 (sono quieto),
respostas pode denotar algum tipo de transtorno
estado 2 (sono ativo), estado 3 (sonolência),
ou lesão neurológica (FORMIGA; et al, 2015).
estado 4 (alerta quieto), estado 5 (alerta ativo) e
A avaliação do tônus muscular foi realizada
estado 6 (choro) (FORMIGA; et al, 2015). Dessa
pela observação da postura ou pela amplitude
forma, o comportamento da criança foi avaliado
dos movimentos passivos das extremidades
de acordo com os estados de comportamento.
(FORMIGA; et al, 2015). O tônus muscular foi
Ao utilizarmos estímulos atrativos, auditivos ou
avaliado por meio da escala de Ashworth
visuais, a criança tem capacidade de ficar atento
Modificada que é um escala subjetiva que avalia
e alerta ao estímulo, e irá suprimir respostas
o tônus em graus de 0-4. Ela tem se mostrado
reflexas interferentes, de modo a responder com
confiável e é a escala mais citada na literatura no
comportamentos muito previsíveis. Assim, ele
tratamento da espasticidade, tanto em adultos
responde e interage com seu meio ambiente
quanto em crianças. Sua classificação é baseada
desde o nascimento. A maneira pela qual o bebê
nos seguintes parâmetros: 0 = sem aumento do
responde aos estímulos apropriados ou não
tônus muscular; 1 = leve aumento do tônus
apropriados demonstra a complexidade de um
muscular manifestado por uma “pega e soltura”
SNC intacto e adaptável (GASPARETTO; et al,
ou por resistência mínima no final do arco de
2000).
movimento, quando o membro afetado é movido
Os reflexos primitivos foram avaliados por
em flexão ou extensão; 1+ = leve aumento do
meio da observação da criança e quando
tônus muscular manifestado por uma “pega
necessário ocorreu à pesquisa especifica de
seguida de mínima resistência” através do arco
algum reflexo. Os reflexos osteotendinosos foram
de movimento restante (menos que metade do
quantificados por meio de escala de reflexos
arco de movimento total); 2 = aumento mais
osteotendinosos. Essa
com
marcado do tônus muscular, manifestado através
graduação variando de 0-5, que analisa a
da maior parte do arco de movimento, mas o
intensidade da resposta reflexa e a presença de
membro afetado é facilmente movido; 3 =
é
uma
escala
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considerável aumento do tônus muscular - o
boca; localiza o som; muda de posição ativamente
movimento passivo é difícil; e 4 = A parte afetada
(rola); brinca de esconde-achou; transfere objetos
está rígida em flexão ou extensão (SPOSITO;
de uma mão para outra; duplica sílabas; senta-se
RIBERTO, 2010).
sem apoio. Todos esses itens são registrados na
escala como: P = marco presente A = marco
Quanto à avaliação da postura corporal, é
importante
observar
o
bebê
durante
ausente NV = marco não verificado (BRASIL,
os
2015).
procedimentos de cuidado (por exemplo, troca de
fraldas, banho, alimentação) e ficar atento à
Já na segunda etapa foi desenvolvida e
movimentação da criança nas posturas supino e
aplicada uma lista resumida da CIF baseando-se
prono, com objetivo de observar como ela
na proposta utilizada pelo Centro Funcional de
organiza o seu corpo, movimentação espontânea
Barueri para a fisioterapia neurofuncional infantil
dos membros superiores e inferiores e posição da
para classificar os estados de saúde (ARAÚJO;
cabeça (FORMIGA; et al, 2015).
NEVES, 2015).
Em relação aos itens do desenvolvimento,
Para avaliação do quadro clínico, coletou os
optou-se em seguir o padrão existente na
dados do prontuário e resultados dos exames
Caderneta de Saúde da Criança, verificando a
complementares.
presença ou ausência dos itens. Durante essa
Re la to d o Ca s o
avaliação, verificou-se a presença ou ausência de
movimentos
espontâneos
e
voluntários
na
Foi avaliada e classificada uma criança com
criança.
SCZV, do sexo masculino, 4 meses, residente de
De acordo com a Caderneta de Saúde da
São Luiz do Quitunde no interior de Alagoas. O
Criança, em crianças de 0-8 meses avalia-se
diagnóstico foi confirmado por exclusão de outras
como
infecções congênitas e pelo laudo da Tomografia
instrumento
de
vigilância
do
Computadoriza.
desenvolvimento os seguintes marcos: Postura:
barriga para cima, pernas e braços fletidos,
A criança nasceu com as seguintes medidas:
cabeça lateralizada; observa um rosto; reage ao
28 centímetros de perímetro cefálico, 2795
som; eleva a cabeça; sorriso social quando
gramas
estimulada; abri as mãos; emite sons; movimenta
comprimento,
ativamente os membros; resposta ativa ao
gestacional, sendo notificado ao Serviço de
contato social; segura objetos; emite sons;
Vigilância Epidemiológica do Estado de Alagoas,
debruço, levanta a cabeça, apoiando-se nos
para ser inserida no Protocolo de Atenção a
antebraços; busca ativa de objetos; leva objetos à
criança com Microcefalia.
23
de
peso
e
48
centímetros
com
40
semanas
de
de
idade
Barbosa AP, Santos DT, Santos LS, Gomes RAS, Anjos CC
Revista Científica CIF Brasil. 2016; 6(6):18-33.
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O fluxo de atendimento da criança com
parenquimatosas
secundárias
a
infecção
microcefalia no estado de Alagoas ocorre da
congênita (TORCHS), incluindo a possibilidade de
seguinte forma: toda maternidade, seja ela
ZIKA.
pública ou privada, diante do nascimento de uma
Foram realizadas todas as sorologias para as
criança com PC inferior a 31.9 para meninas e 31,
infecções congênitas (TORCHS) e todas foram
5 cm para meninos (BRASIL, 2015) notifica o
negativas.
Centro de Informações em Vigilância em Saúde
Em relação aos exames de triagens neonatais
(CIEVS) do estado. A partir daí inicia-se o
processo
de
agendamento
da
(teste da orelhinha, teste do pezinho e teste do
tomografia
olhinho), os mesmos foram realizados em tempo
computadorizada, exame de imagem escolhido
oportuno.
para o diagnóstico no estado de Alagoas. Diante
No teste de emissões otoacústicas evocadas
de um laudo sugestivo de alteração por infecção
encaminhada para
(EOA) foi identificada a presença de emissões em
avaliação com o Neuropediatra dos centros
ambas as orelhas existindo a necessidade de
confirmadores para a solicitação de sorologias
monitoramento auditivo pelo motivo do indivíduo
para o fechamento do diagnóstico.
em questão ter microcefalia.
congênita,
a
criança
é
Entretanto, devido à presença de indicadores
Após a confirmação do diagnóstico, a criança é
encaminhada para os serviços de reabilitação do
de
risco
foi
sugerido
uma
avaliação
Estado de Alagoas. O a CER III da UNCISAL é
otorrinolaringologica e a realização de exames
referência para a realização dos exames de
complementares como Potencial Evocado Auditivo
triagem, consultas com profissionais médicos e
do Tronco Encefálico (PEATE) e imitanciometria
para a estimulação precoce.
(BRASIL/MS, 2016). O resultado encontrado com o
PEATE demonstrou uma integridade retrococlear
Na criança em estudo, foi realizado o exame
bilateral, com limiares eletrofisiológicos dentro
de imagem com aproximadamente 2 meses de
do padrão de normalidade.
idade, por meio de Tomografia Computadorizada,
identificou os seguintes achados:
Na avaliação oftalmológica, realizou-se um
presença de calcificações distróficas esparsas em
exame do fundo de olho (fundoscopia) que auxilia
ambos hemisférios cerebrais, ventrículos laterais
no
e quarto ventrículo aumento de volume, presença
congênitas,
de
citomegalovírus, que deve ser realizado após a
no qual
padrão
bilateralmente,
radiológica
giral
do
tipo
lissencefálico,
crânio com uma
compatível
de
diagnóstico
diferencial
como
sífilis,
de
infecções
toxoplasmose
e
impressão
alta da criança na maternidade (BRASIL/MS,
alterações
2016).
24
Nessa
avaliação
foi
identificado
Barbosa AP, Santos DT, Santos LS, Gomes RAS, Anjos CC
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hipermetropia simétrica normal para a idade do
em todos os grupos musculares avaliados, visto
bebê, mapeamento de retina onde a pupila estava
que ocorria um aumento considerável do tônus
corada e nítida, vasos retinianos normais, mácula
muscular e o movimento passivo era bastante
com cicatriz coriorretiniana, levando a uma
difícil.
alteração visual na criança.
A criança não aceitava a postura prono e supina,
O comportamento da criança foi avaliado de
apenas sentada no colo da mãe acompanhada
acordo com os estados de comportamento de
sempre por movimentos de balanços para que a
Brazelton,
o exame
criança se acalmasse. Durante os procedimentos
no estado 06 ou choro. É
de cuidado, por exemplo, troca de fraldas, banho,
e
encontrava-se
a
criança
durante
importante destacar que a criança durante a
alimentação,
era
algo extremamente difícil
primeira consulta e nas seguintes, sempre se
acompanhado de choro forte e constante. Tal fato
encontrava nesse estado comportamental, não
causava desconforto na família, a deixando
aceitando o toque e nem manuseio de outra
extremamente angustiada com a situação. A
pessoa que não fosse a mãe.
movimentação da criança nas posturas supino e
prono tinha como objetivo observar como ela
Verificou-se a presença dos seguintes reflexos:
preensão palmar, preensão plantar, cutâneo
organizava
plantar em extensão, moro, reflexo tônico cervical
espontânea dos membros superiores e inferiores
corpo,
movimentação
inicial, não foi observado nenhuma atividade
intensa, mesmo alguns sendo esperado para a
Destaca-se
seu
e posição da cabeça. Entretanto, na avaliação
assimétrico, marcha automática, todos de forma
idade.
o
espontânea da criança e um posicionamento em
também a presença de
hiperextensão da cabeça.
hiperreflexia do reflexo patelar (grau 3) para
ambos os lados.
Na
tabela
2 abaixo está resumida as
características encontradas na criança durante a
O tônus muscular foi avaliado por meio escala
avaliação inicial.
de Ashworth Modificada e foi atribuído grau 03
25
Barbosa AP, Santos DT, Santos LS, Gomes RAS, Anjos CC
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Tabela 2: Características qualitativas do exame neurológico da criança em estudo. Avaliaç ão inicial.
Maio 2016.
Item analisado
Resultado encontrado
Comportamento
Choro forte (estado 6)
Reflexos primitivos
Presente todos os reflexos primitivos para a idade, entretanto de
forma exacerbada e intensa.
Tolerância e Adaptação ao
manuseio
Extremamente irritado, sem tolerância ao manuseio e toque; pobre
resposta visual e auditiva.
Tônus muscular
Aumentado nas extremidades e no tronco.
Postura Adotada
Tendência muito forte para a hiperextensão; não aceitava a postura
prono e supino; sem movimentação espontânea de membros
superiores e inferiores; postura da cabeça com tendência a
hiperextensão.
Desenvolvimento motor
Dificuldade na fixação ocular, não alcançava a linha média, sem
interação com terapeuta/família e ausência do controle de cabeça.
do
proposta pelo Centro de Saúde Funcional de
desenvolvimento, optou-se em seguir o padrão
Barueri. A classificação por meio da CIF em
existente na caderneta de saúde da criança.
relação aos domínios de função e estrutura do
Para
a
avaliação
dos
itens
corpo está descrita na tabela 3; a atividade,
Já na segunda etapa foi aplicada uma lista
participação e
resumida da CIF onde se acrescentou outros itens
a
interferência dos
ambientais na tabela 4.
que foram julgados importantes na lista inicial
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fatores
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Tabela 3: Representação da classificação por meio da CIF dos estados relacionados à saúde da criança em
estudo em três momentos no domínio de estrutura e função do corpo.
Qualificadores
Código
1º
avaliação
2º
avaliação *
3º
avaliação
b1560 percepção auditiva
4
3
2
b1561 percepção visual
4
3
2
b4400 frequência respiratória
1
1
0
b4401 ritmo respiratório
1
1
0
das
4
4
2
b7354 funções do tônus muscular de todo
os membros
3
3
1
b755 funções relacionadas aos reflexos de
movimentos involuntários
4
4
2
b7600 funções do controle de movimentos
voluntários simples
4
4
2
b7801 sensação de espasmo muscular
3
4
2
b7102 mobilidade
articulações
generalizada
Legenda - Função do corpo (b) qualificadores: 0-nenhuma deficiência, 1-deficiência ligeira, 2-deficiência moderada, 3deficiência grave, 4- deficiência completa, 9-não aplicável; * mudança nos fatores ambientais
Tabela 4: Representação da classificação por meio da CIF dos estados relacionados à saúde da criança em
estudo em três momentos no domínio de atividade, participação e a interferência dos fatores ambientais.
Código
d4100 deitar-se
e1101 Medicamento
(anticonvulsivante)
e440 Atitudes individuais de
cuidadores e assistentes pessoais
d4107 rolar
e1101 Medicamento
(anticonvulsivante)
e440 Atitudes individuais de
cuidadores e assistentes pessoais
d4103 sentar-se
e1101 Medicamento
(anticonvulsivante)
d4550 engatinhar
Qualificadores
1º
avaliação
2º
avaliação *
3º
avaliação
.40
.4
.40
.4
.02
+2
.4
.4
+2
.40
.4
.40
.4
.02
+2
.4
.4
+2
.40
.4
.40
.4
.02
+2
4
4
4
Legenda - Atividade e participação (d) – 0-Nenhuma dificuldade, 1-dificuldade ligeira, 2-dificuldade moderada, 3dificuldade grave, 4-dificuldade completa, 8- não especificada, 9-não aplicável; * mudança nos fatores ambientais.
27
Barbosa AP, Santos DT, Santos LS, Gomes RAS, Anjos CC
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(e5400
É importante mencionar que após a 2º
Serviços
de
transportes)
o
que
avaliação, a criança em estudo iniciou a
inicialmente era considerado um obstáculo em
terapêutica
medicamentos
virtude dos gastos que a família tinha que realizar
anticonvulsivantes, devido à presença constante
para efetuar o seu deslocamento, e a partir do
de espasmos motores em grupos musculares
momento em que a prefeitura iniciou o transporte
específicos e sempre seguido de choro.
isso passou a ser considerado um facilitador para
com
o tratamento da criança; e um outro aspecto
O eletroencefalograma foi realizado com 4
importante a ser mencionado foi o acesso aos
meses de idade e encontrou uma atividade
serviços de saúde (e5800 serviços de saúde),
irritativa multifocal, associada a uma precária
tanto referente a exames clínicos, profissionais
organização da atividade elétrica cerebral de
base,
sendo
necessário
a
introdução
médicos e da reabilitação, sendo esse fator
de
considerado facilitador da evolução da criança.
medicamento. Entretanto, durante o período de
criança ainda
As orientações familiares eram fornecidas
apresentava vários espasmos, sendo necessário
todas as sessões, de modo a mostrar a melhor
um aumento da dosagem do mês. A demora se
forma de manusear, carregar, trocar fralda e
deu em decorrência da idade da criança e o
brincar com a criança, utilizando como referencial
desconhecimento sobre a evolução da doença.
o manual de orientações proposto por Guimarães;
Entretanto,
et al (2015).
aproximadamente
1 mês,
após
o
a
resultado
do
eletroencefalograma realizado, foi instituído uma
Após
cinco meses
de acompanhamento,
combinação de medicamento. A criança aos
observando os
poucos passou a reagir e aceitar mais os
estrutura
manuseios, bem como a interagir com o meio.
participação e fatores ambientais, reavaliou-se a
aspectos
dos
domínios
de
e função do corpo; atividade e
criança tomando como base os marcos do
É importante mencionar que por meio da
interação da equipe, foi possível viabilizar
desenvolvimento
da
criança
serviços de transportes do interior para o CER
Caderneta de Saúde da Criança, como está
descrita na tabela 5 abaixo.
28
descritos
na
Barbosa AP, Santos DT, Santos LS, Gomes RAS, Anjos CC
Revista Científica CIF Brasil. 2016; 6(6):18-33.
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Tabela 5: Avaliação dos marcos do desenvolvimento da criança segundo indicadores da Caderneta de Saúde
da Criança.
Marcos do desenvolvimento
3 meses
5 meses
7 meses
Reage ao som
A
P
P
Eleva a cabeça
A
A
P
Sorriso social quando estimulada
A
A
P
Movimenta ativamente os
A
A
P
A
A
P
Segura objetos
A
A
A
De bruços, levanta a
A
A
P*
A
A
A
A
A
A
Membros
Resposta ativa ao contato
Social
cabeça, apoiando-se nos
antebraços
Muda de posição
ativamente (rola)
Transfere objetos de uma
mão para a outra
Legenda: A = Ausente e P = Presente; * Momentaneamente
Embora a evolução da criança usando os itens
Discuss ão
da caderneta da criança tenham sido poucas e
lenta, é importante destacar que a mudança,
A SCZV por se tratar de uma condição recente,
mesmo que pequena, perpassa pela mudança dos
onde os estudos ainda precisam ser feitos para
fatores ambientais e que se faz necessário esse
entender a magnitude da lesão, um instrumento
monitoramente sistemático dessa mudança afim
de avaliação específico se torna necessário. Os
de proporcionar mudanças no desenvolvimento
instrumentos
motor, sendo a CIF umaa excelente ferramenta
parecem ainda não serem adequados para esse
para esse monitoramento.
padrão motor encontrado nessas crianças.
29
existentes
e
recomendados
Barbosa AP, Santos DT, Santos LS, Gomes RAS, Anjos CC
Revista Científica CIF Brasil. 2016; 6(6):18-33.
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Dessa maneira, se torna crucial que o processo
Pode ser verificado também uma mudança no
avaliativo das crianças com SCZV seja minucioso
item das funções de controle de movimentos
utilizando os recursos existentes e confiáveis.
voluntários simples, onde a criança devido ao seu
Assim, retoma-se o exame clínico neurológico,
considerável aumento de tônus e dificuldade na
baseado nos reflexos, padrões motores, posturas
mobilidade das articulações, apresentava uma
e comportamento da criança.
deficiência considerável para iniciar qualquer
movimento. Entretanto,
Neste relato de caso, pode-se observar que
com mudanças nos
apesar da gravidade devido a irritabilidade,
fatores ambientais, como já mencionado, isso já
alteração do tônus muscular e atraso no
está sendo possível.
desenvolvimento
motor,
verificou-se
que
Entre as alterações do desenvolvimento,
ocorreram mudanças no seu comportamento
representadas pelo desempenho da criança no
moto, em virtude das mudanças nos fatores
rolar e no sentar, a presença de alterações
ambientais.
importantes na estrutura e função do corpo, em
especial nas funções do tônus muscular e na
Uma mudança observada, por exemplo, foi em
mobilidade das articulações, ocorrem devido
relação a alteração encontrada na mobilidade das
articulações e na função do tônus muscular da
alteração neurológica. Isso faz com que se tenha
criança, apresentando alterações significativas
uma necessidade de intervir inicialmente nos
quando
ocorreram
mudanças
nos
domínios de estrutura e função do corpo e nos
fatores
fatores ambientais, para que a criança possa
ambientais como o uso de medicamentos, atitude
então ter condição de desempenhar as funções
familiar mais positiva e aumento do número de
de atividade e participação para a sua idade.
sessões.
Na criança estudada, observou-se que as
Outro aspecto importante de ser mencionado,
está na mudança das funções relacionadas aos
mudanças
nos
fatores
ambientais
foram
reflexos de movimentos voluntários que se
extremamente facilitatórias para a mudança no
desenvolvimento da mesma. A utilização do
relaciona as reações posturais de cabeça na
postura prono e sentada. No decorrer do
medicamento anticonvulsivante; o acesso aos
acompanhamento verificou-se uma considerável
serviços de saúde de reabilitação (fisioterapia,
melhora nas reações posturais de cabeça, o que
terapia ocupacional e fonoaudiologia) e em
especial aos profissionais médicos disponíveis no
permitiu a criança uma melhora no contato visual
CER III da UNCISAL; a mudança da atitude
e auditivo, e início do alcance manual.
familiar; e a disponibilidade de transporte do
interior para a capital sem a necessidade de
30
Barbosa AP, Santos DT, Santos LS, Gomes RAS, Anjos CC
Revista Científica CIF Brasil. 2016; 6(6):18-33.
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esperas prolongadas, foram determinantes para a
instrumento, a CSC é um instrumento oficial e
evolução da criança.
bastante fácil para monitorizar o desenvolvimento
da criança.
Entretanto, existe uma dificuldade na definição
de um instrumento de classificação que consiga
É claro que a CSC apresenta limitações, mas já
associar todas as necessidades da criança, bem
é um início para registrar as mudanças no
como a sua condição clínica. Diante desse fato, a
desenvolvimento da criança com SCZV, e essa
utilização de instrumentos capazes de identificar
aliada a CIF, os profissionais poderão ter de fato
e mapear as condições de saúde e as condições
uma real dimensão do quadro de incapacidade e
ambientais,
funcionalidade dessas crianças.
como
também
de
levantar
a
necessidade de políticas públicas pontuais são
A utilização da CIF como forma de acompanhar
fundamentais, justificando a utilização da CIF
e classificar essas crianças, parece ser uma
para tal finalidade (CARVALHO; et al, 2015)
grande possibilidade diante dessa situação. Mas,
No desenvolvimento das ações voltadas para a
para tanto, se faz necessário a modificação do
vigilância à saúde, a Caderneta de Saúde da
próprio processo de trabalho e para que isso
Criança (CSC) apresenta-se como instrumento
ocorra, um aspecto relevante é a questão da
essencial de vigilância, por ser o documento onde
formação
são registrados os dados e eventos mais
processo (CARVALHO; et al, 2015).
significativos
para
a
saúde
infantil,
por
do
profissional
envolvido
nesse
A experiência com a utilização dos códigos
possibilitar o diálogo entre a família e os diversos
gerados
profissionais
demonstrou de uma forma prática todo o
que
atendem
a
criança
e
especialmente por pertencer à criança e à família
processo
pela
CIF
avaliativo
na
da
criança
criança
com SCZV,
estudada,
e com elas transitar pelos diferentes serviços e
poupando tempo aos avaliadores e facilitando a
níveis de atenção demandados no exercício do
discussão entre a equipe de trabalho (CARVALHO;
cuidado com a saúde (ALVES; et al, 2009).
et al, 2015).
Entretanto, o uso da CSC ainda é pouco
Dessa maneira, verifica-se que por meio da CIF
valorizado pelos profissionais de saúde. E diante
pode-se classificar as crianças com SCZV ao
da situação em que os principais instrumentos de
longo do tempo e observar o seu progresso ou
avaliação do desenvolvimento, tais como a Test
regressão
of Infant Motor Performance (TIMP) e a Alberta
indispensável
Infant Motor Scale (AIMS), apresentam restrições
do
quadro,
para
o
elemento
ímpar
desenvolvimento
e
de
estratégias em saúde. Essa visão ampliada de
para o uso nas crianças com SCZV, em virtude da
saúde, baseada no modelo biopsicossocial da
faixa etária, a forma de aplicação e objetivo do
31
Barbosa AP, Santos DT, Santos LS, Gomes RAS, Anjos CC
Revista Científica CIF Brasil. 2016; 6(6):18-33.
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Organização Mundial de Saúde defendida nos
Disponível
em:
http://abrafin.org.br/wpcontent/uploads/2015/02/PARECERMICROCEFALIA.pdf. Acesso em: 30 set. 2016.
princípios e diretrizes do SUS, poderá permitir ao
setor saúde avaliar e acompanhar de modo
ALVES, Claudia Regina Lindgren; et al. Qualidade
do preenchimento da Caderneta de Saúde da
Criança e fatores associados. Cad. Saúde Pública,
Rio de Janeiro, v. 25, n. 3, p. 583-595, mar. 2009.
transversal e integral todos os ciclos de vida,
além de delinear o perfil de funcionalidade e
incapacidade na população, como também, em
ARAÚJO, Eduardo Santana de. ZIKA E
MICROCEFALIA: POR QUE NÃO? Rev. CIF Brasil.
2015; 3(3):50-51.
especial, prever futuras ações preventivas e
promotoras de saúde, além de otimizar as ações
ARAÚJO, Eduardo Santana de; NEVES, Sebastião
Fernando Pacini. Classificação Internacional de
Funcionalidade, Incapacidade e Saúde, E sus e
Tabwin: As experiências de Barueri e Santo André,
São Paulo. Revista Baiana de Saúde Pública. v.39,
n.2, p.470-477 abr./jun. 2015.
de intervenção de média e alta complexidade.
Co n s id e ra ç õ e s F in a is
Para o diagnóstico da SCZV é crucial a união
BRASIL/MINISTÉRIO DA SAÚDE. Portaria nº 793,
de 24 de abril de 2012. Institui a Rede de
Cuidados à Pessoa com Deficiência no âmbito do
Sistema
Único
de
Saúde.
Disponível
em:http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm
/2012/prt0793_24_04_2012.html. Acesso em: 27
set. 2016.
de diversos exames complementares aliados à
avaliação clínica minuciosa, uma boa avaliação
neurológica da criança, bem como a utilização de
instrumentos avaliativos validados e adaptados à
localidade. Entretanto, diante de um quadro novo
BRASIL/MINISTÉRIO DA SAÚDE. Caderneta de
saúde da criança. Secretaria de Atenção à Saúde.
Departamento
de
Ações
Programáticas
Estratégicas. 10ª Edição. Brasília-DF. 2015.
Disponível
em:
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cader
neta_saude_crianca_menino_10ed.pdf
Acesso
em: 29 set. 2016.
e diferente, essas crianças surgiram como um
grande desafio para a reabilitação na escolha da
melhor forma de avaliar e classificar as suas
deficiências, incapacidades e funcionalidade.
Dessa forma, por meio desse relato de caso, a
CIF
demonstrou-se
como
uma
BRASIL/MINISTÉRIO DA SAÚDE. Portaria nº 1.813,
de 11 de novembro de 2015. Declara Emergência
em Saúde Pública de importância Nacional
(ESPIN) por alteração do padrão de ocorrência de
microcefalias no Brasil. Disponível em:
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/20
15/prt1813_11_11_2015.html Acesso em: 12 out.
2016.
excelente
ferramenta classificatória que não é centrada na
doença, mas no indivíduo e em seus fatores
ambientais e pessoais. Sua linguagem unificada
norteia a equipe e permite o desenvolvimento de
estratégias em saúde eficientes.
BRASIL/MINISTÉRIO DA SAÚDE. Diretrizes de
estimulação precoce crianças de zero a 3 anos
com atraso no desenvolvimento neuropsicomotor
decorrente de microcefalia. Secretaria de Atenção
à Saúde. Departamento de Atenção Básica.
Brasília-DF.
2016.
Disponível
em:
http://www.saude.go.gov.br/public/media/ZgUINS
Re fe rê n c ia s
ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE FISIOTERAPIA
NEUROFINCIONAL – ABRAFIN. Parecer sobre
estimulação precoce e microcefalia. 2016/02.
32
Barbosa AP, Santos DT, Santos LS, Gomes RAS, Anjos CC
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Acesso
GUIMARÃES, Fernanda Alves de Britto et al. Guia
de orientações ao desenvolvimento de crianças
de 0 a 6 anos. Anápolis: Universidade Estadual de
Goiá, 2015. 28 p. ISBN 978-85-63192-65-3.
GASPARETTO, S.; BUSSAB, V.S.R. Padrões e
estados comportamentais de recém-nascidos
durante o banho em maternidade: possibilidades
de regulação e trocas sociais. Rev. Bras. Cresc.
Desenv. Sumé, São Paulo, 10(1), 41-48, 2000.
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com Deficiência. Departamento de Atenção
Básica,
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