avulsão em dentes permanentes com rizogênese incompleta
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MATHEUS DUARTE BRAZ TAINAH RODRIGUES FRANÇA AVULSÃO EM DENTES PERMANENTES COM RIZOGÊNESE INCOMPLETA – REVISÃO DE LITERATURA. NOVA FRIBURGO 2015 MATHEUS DUARTE BRAZ TAINAH RODRIGUES FRANÇA AVULSÃO EM DENTES PERMANENTES COM RIZOGÊNESE INCOMPLETA – REVISÃO DE LITERATURA. Monografia apresentada à Faculdade de Odontologia da Universidade Federal Fluminense/Campus Universitário de Nova Friburgo como Trabalho de Conclusão do Curso de graduação em Odontologia ORIENTADOR: Prof. Dr. LEONARDO DOS SANTOS ANTUNES. CO-ORIENTADORA:Prof. Dra. LÍVIA AZEREDO ALVES ANTUNES. Nova Friburgo 2015 MATHEUS DUARTE BRAZ TAINAH RODRIGUES FRANÇA AVULSÃO EM DENTES PERMANENTES COM RIZOGÊNESE INCOMPLETA – REVISÃO DE LITERATURA Monografia apresentada à Faculdade de Odontologia da Universidade Federal Fluminense/Campus Universitário de Nova Friburgo como Trabalho de Conclusão do Curso de graduação em Odontologia. Aprovada em: _______/______/_______ BANCA EXAMINADORA Prof. Dr. __________________________________________________________ Instituição: ______________________________Assinatura:_________________ Prof. Dr. __________________________________________________________ Instituição: ______________________________Assinatura:_________________ Prof. Dr. __________________________________________________________ Instituição: ______________________________Assinatura:_________________ Nova Friburgo 2015 Dedicamos aos nossos pais. AGRADECIMENTO Agradecemos a Deus por ter nos dado a vida e iluminado nosso caminho na nossa luta pelo nosso objetivo. As nossas famílias, por terem sido nosso suporte durante todo esse processo, terem nos incentivado e nos motivado. Aos nossos amigos por terem nos compreendido e apoiado durante nossa trajetória. Ao nosso professor orientador Dr. Leonardo dos Santos Antunes e nossa professora co-orientadora Dra. Lívia Azeredo Alves Antunes, pela amizade construída através do nosso relacionamento para a realização deste trabalho de conclusão de curso, pelos incentivos, brincadeiras e cobranças. À nossa dupla, que sempre soubemos trabalhar em conjunto, socorrendo o outro quando necessário, apoiando e incentivando-nos. RESUMO O traumatismo dentário é muito comum na infância e a avulsão dentária acomete mais comumente os incisivos centrais superiores. A avulsão dentária é um tipo de traumatismo dentário onde todas as estruturas de suporte são afetadas. Este trabalho de conclusão de curso visa realizar uma revisão de literatura sobre os dentes permanentes traumatizados em fase de rizogênese incompleta, ou seja, quando as raízes dos dentes permanentes não estão completamente formadas. Como fonte de dados foi realizado um levantamento bibliográfico, por meio de livros, artigos nacionais e internacionais, pesquisados em bases de dados e revisão manual nas referências dos artigos. O trabalho aborda quais as soluções salinas são consideradas as ideais para a manutenção das células do ligamento periodontal, possibilitando uma revascularização do elemento dentário, assim como a conduta que o cirurgião-dentista deve ter em casa caso. Observou-se que o traumatismo dentário é muito comum na infância, afetando principalmente crianças em fase escolar (entre 8 e 11 anos de idade) e 30% dos traumatismos que ocorrem são em dentes com rizogênese incompleta, sendo a avulsão representada por 15% de todos os traumas em dentes permanentes.O prognóstico do elemento avulsionado é dependente do tempo de secagem extra-oral e da conduta do dentista no atendimento ao paciente. Palavras-chave: avulsão, rizogênese incompleta, traumatismo dentário. ABSTRACT The dental trauma is very common in childhood and tooth avulsion occurs more frequently in the upper central incisors. The tooth avulsion is a kind of dental trauma where all the support structures are affected. This course conclusion work aims to make a critical review of the permanent teeth trauma in immature permanent phase, ie when the roots of the permanent teeth are not fully formed. As a data source was based on a literature through books, national and international articles, searchable databases and manual review of references in articles. The work deals with the salt solutions which are considered ideal for the maintenance of periodontal ligament cells, enabling revascularization of the tooth, as well as the conduct that the dentist must have in each case. It was observed that dental trauma is very common in childhood, affecting mainly schoolchildren (between 8 and 11 years old) and 30% of injuries that occur are in teeth with incomplete root formation, avulsion being represented by 15% all traumas in permanent teeth. The prognosis of avulsed element is dependent on the time of extra-oral drying and conduct of the dentist on patient care. Keywords: avulsion, incomplete root formation, dental trauma. SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO..............................................................................................................9 2. REVISÃO DE LITERATURA........................................................................................12 2.1. Traumatismo dentário......................................................................................................12 2.2. Traumatismo dentário em dentes permanentes com rizogênese incompleta..................14 2.3. Avulsão dentária em dentes com rizogênese incompleta................................................15 2.4. Meios de armazenagem do elemento avulsionado..........................................................17 2.5. Protocolo terapêutico em dentes avulsionados com rizogênese incompleta ..................19 3. METODOLOGIA............................................................................................................23 4. DISCUSSÃO..................................................................................................................24 5. CONCLUSÃO................................................................................................................28 6. REFERÊNCIAS ............................................................................................................29 1 INTRODUÇÃO O traumatismo dentário é muito comum na infância, afetando principalmente crianças em fase escolar, dos 8 aos 11 anos de idade, quando os incisivos centrais superiores permanentes, que são os dentes mais acometidos, já erupcionaram. (ANDREASEN,1970) O traumatismo dentário afeta cerca de 30% das crianças em fase de rizogênese incompleta, podendo levar a necrose pulpar ou a um processo inflamatório que levará a interrupção do desenvolvimento radicular (ANEHILL, LINDAHL, WALLIN, 1969; ANDREASEN,1970; RAFTER, 2005; REYES 2005). Em pacientes jovens e com rizogênese incompleta, radiograficamente vemos o ápice dentário aberto. Geralmente o canal é amplo e por não ter o terço apical totalmente formado é impossibilitada a obturação do canal radicular, já que o cone principal não será ancorado de forma adequada (SOARES, FELIPPE, LUCENA, 1996). A avulsão dentária se caracteriza por ser o deslocamento total do elemento dentário para fora do alvéolo ósseo, sendo uma lesão comum na infância, onde os dentes possuem raízes mais curtas devido ao seu processo de formação e por isso ainda encontram-se incompletas, o osso basal encontra-se mais frágil por estar em fase de desenvolvimento e o periodonto é mais resiliente. Além disso, todo o complexo neuro-vascular, as células do cemento e a gengiva são afetados e por esse motivo, não há garantia de sobrevida dentária em 100% dos casos(ANDREASEN; ANDREASEN, 1994; VASCONCELOS et al., 2001; PILEGGI; DUMSHA, 2003). 10 A avulsão dentária é um dos traumas mais severos. Esse tipo de lesão traumática é muito comum em crianças, numa fase crucial para o desenvolvimento psicossocial deste paciente. A duração, o meio de armazenamento do elemento dentário e a saúde geral do paciente tornam-se cruciais para um bom prognóstico. Ela causa danos não só a estrutura dentária, mas as estruturas de suporte também, comprometendo o suprimento sanguíneo do elemento avulsionado, além de provocar danos às células do ligamento periodontal e ainda pode promover uma contaminação pulpar. O tratamento ideal é o reimplante dentário imediatamente após avulsão, pois o tempo extra bucal é fator determinante para um bom prognóstico e o sucesso do tratamento. Infelizmente, isto nem sempre é possível. Manter o dente em um meio úmido adequado que possa preservar pelo maior tempo possível a vitalidade das células do ligamento periodontal na superfície radicular é o elemento-chave do reimplante bem sucedido. O prognóstico dentário é praticamente determinado no momento do traumatismo, através das decisões tomadas imediatamente após a lesão. (ANDREASEN, 1970) Sendo assim, o objetivo deste trabalho foi realizar uma revisão da literatura sobre avulsão em dentes permanentes com rizogênese incompleta. 11 2 REVISÃO DE LITERATURA 2.1 – Traumatismo Dentário O traumatismo dentário constitui-se um problema de saúde pública com elevada prevalência, tanto em crianças como em adolescentes brasileiros. Por estar junto à cárie entre os principais problemas de saúde pública no mundo, o traumatismo dentário adquire um caráter especial (PETERSEN, 2005; ANTUNES 2012). O trauma dentário provoca alterações estéticas, funcionais e psicossociais nos pacientes e, portanto deve ser considerada uma circunstância de emergência nessas situações. A lesão traumática para um jovem é relativamente frequente. Aproximadamente 50% das crianças estão expostas a trauma dental antes de atingir a idade de conclusão escolar. Normalmente, a lesão dentária representa um sério problema afetando muitos aspectos da vida do paciente. A maioria das lesões dentárias envolve os dentes anteriores, que podem conduzir a restrições em morder, falar claramente, e constrangimento ao sorrir. As principais causas de traumatismos dentários são quedas, pancadas, acidentes de trânsito, brigas e acidentes durante práticas de esportes e variam entre: fratura de coroa, fratura coroa-raiz e injúrias ao periodonto. Estudos epidemiológicos indicam que o trauma dental é um problema significante nos jovens e que a incidência de trauma seja superior ao que de cárie dentária e doença periodontal. (ANDREASEN; ANDREASEN, 1990; MARCENES; AL BEIRUTI; TAVFOUR; ISSA, 1999; CALDAS; BURGOS,2001; KARAULMAZ, 2013) 12 Os incisivos centrais superiores são os dentes comumente mais afetados, por se tratarem de ser o primeiro anteparo durante um trauma. Seu posicionamento mais vestibularizado na dentição mista favorece a uma maior frequência de acometimento por esse grupo dentário. O traumatismo exige uma abordagem adequada na tentativa de sobrevida do elemento dentário (ANDREASSEN, 1970). Dentre as lesões por traumatismos a avulsão dentária aparece numa prevalência de 0,5% a 16%. A maior incidência da avulsão está localizada nos incisivos superiores de crianças de 7 a 15 anos de idade. Isso pode ser explicado, pelo fato de que as crianças não possuem suficiente coordenação motora para minimizar os ferimentos ao colidir com seus rostos contra objetos. Seus fatores etiológicos seguem os mesmos parâmetros dos traumatismos dentários em geral. Com relação aos fatores predisponentes, concordam os autores que uma oclusão anormal, com overjet excedendo a 5 mm e a selamento labial inadequado aumentam a susceptibilidade desta injúria. A literatura existente demonstra que meninos são mais propensos a estes traumatismos que as meninas numa proporção de 2:1 (OIKARINEN; KASSILA, 1987; FORSBERG; GREGER, 1993; ANDREASEN; ANDREASEN, 1994; MCTIGUE, 2000; BAUSS; RÖHLING; SCHWESTKA-POLLY, 2004; TRAEBERT et al., 2004). Os autores encontraram estatísticas significantes entre os gêneros que constatam a diferença no comportamento entre homem e mulher. (CALDAS; BURGOS, 2001). Os homens são mais propensos a trauma (ANDREASEN; RAVN, 1972). A explicação para isto poderia ser o papel historicamente ativo desempenhado pelos homens na vida social, como o trabalho perigoso e esporte (LAMBERG, 1978). Além disso, as meninas são mais maduras em seu 13 comportamento do que os rapazes, que tendem a ser mais enérgicos e inclinados para atividades ao ar livre de maior vigor. (HAMDAN; ROCK, 1995). 2.2 – Traumatismos Dentários em dentes permanentes com rizogênese incompleta O tratamento endodôntico em dentes permanentes com rizogênese incompleta impõe certas dificuldades ao cirurgião dentista, devido a anatomia diferenciada dos dentes nessa fase. Quando a rizogênese não está completa, o dente apresenta um amplo canal radicular, bem como o forame apical, o que dificulta um anteparo adequado para o material obturador. Além disso, nessas situações o objetivo do tratamento é promover o completo desenvolvimento radicular, diferente dos tratamentos endodônticos em dentes com ápice fechado. (LOPES et. al, 2004) Os principais responsáveis por injúrias à integridade pulpar de dentes permanentes jovens são a cárie e o traumatismo (RAFTER, 2005). O traumatismo afeta a proporção de dois meninos para uma menina acidentada e a idade em que mais ocorre tais injúrias traumáticas é entre 8 e 11 anos de idade, sendo os incisivos centrais superiores os dentes mais acometidos pelo trauma (ANEHILL, LINDAHL, WALLIN, 1969; ANDREASEN,1970). O traumatismo dentário afeta cerca de 30% das crianças em fase de rizogênese incompleta, podendo levar a necrose pulpar ou a um processo inflamatório que levará a interrupção do desenvolvimento radicular (ANEHILL, LINDAHL, WALLIN, 1969; ANDREASEN,1970; RAFTER, 2005; REYES 2005). Tal interrupção se deve pois em consequência da injúria sofrida, a deposição de dentina radicular apical cessa, deixando o dente sem a formação completa do 14 terço apical (ALVES, 2009), dificultando a execução do tratamento endodôntico convencional, além de poder prejudicar a permanência do dente na cavidade oral. Diante de casos de dentes traumatizados com rizogênese incompleta podem ocorrer as seguintes condições pulpares: dentes com vitalidade pulpar, dentes com vitalidade pulpar no terço apical, dentes com necrose pulpar. (ALVES, LIMA E LINS, 2009). Quando o caso é de necrose pulpar, a deposição de dentina para formação radicular cessa, interrompendo o desenvolvimento dentário. (LOPES, SIQUEIRA JUNIOR, 2004). Nesses casos, se faz necessária a limpeza dos canais, eliminando a infecção e na deposição de materiais que induzam o fechamento do forame apical. (REYES, MARTYN, 2005). Denomina-se apicificação a indução do fechamento apical através da deposição de tecido duro mineralizado na região apical, em dentes com necrose pulpar (SOARES, GOLDBERG, 2001). 2.3 – Avulsão Dentária em dentes com rizogênese incompleta A avulsão dentária consiste na completa retirada do dente de seu alvéolo e representa em torno de 15% das lesões traumáticas em dentes permanentes, acometendo principalmente pacientes na faixa etária dos 7 aos 11 anos de idade (GEDES-PINTO, 1999), sendo os dentes mais acometidos pela avulsão os incisivos centrais superiores(ANDREASSEN, 1970). A maioria das lesões por avulsão ocorre em uma idade que é crucial para o crescimento e desenvolvimento facial também psicossocial da criança. Neste grupo etário mais acometido pela avulsão o osso alveolar oferece resistência apenas para 15 as forças extrusivas, e os incisivos centrais superiores são os dentes mais comumente afetados. De todas as lesões dentárias, a avulsão é uma das que tem um acometimento mais sério para os pacientes. Por se tratar da retirada completa do elemento dentário do seu alvéolo ósseo, as células do ligamento periodontal, a gengiva e todas as estruturas de suporte são afetadas (RESENDE, ROCHA, 2003). De acordo com as orientações, que foram publicados pela Associação Internacional de Traumatologia Dentária (IADT) (ANDERSSON; ANDREASSEN, 2012), o tratamento de um dente avulsionado depende o tempo de secagem extra alveolar. Lesões por avulsão ou uma desarticulação completa do dente do alvéolo circundante são especialmente complexos de gerir em pacientes com dentes imaturos. Avulsão do dente abrange dano estrutural e celular para o dente e o seu fornecimento de sangue e inervação pulpar, as células do ligamento periodontal, e o osso alveolar que compreende o encaixe do dente (KARP; BRYK; MENKE; MCTIGUE, 2006). Segundo a Associação Americana de Endodontia, o protocolo de atendimento para dentes permanentes avulsionados com ápice aberto é o seguinte: quando o paciente chegar ao consultório com o dente reimplantado, deve-se apenas verificar sua posição; se o dente estiver fora do alvéolo por um período menor que 60 minutos, deve-se limpar a raiz com soro fisiológico e deixa-lo em imersão de doxiciclina por 5 minutos e então realizar o reimplante. Pacientes que sofreram avulsão em dentes permanentes com rizogênese incompleta, após o reimplante, devem ter intenso acompanhamento clínico e radiográfico, a fim de se verificar a revascularização do dente em questão ou verificar-se infecção ou reabsorção pulpar. Quando o tempo de ressecamento 16 dentário foi maior que 2 horas, aconselha-se a instrumentação do canal radicular e preenche-lo com hidróxido de cálcio (FERNANDES, 1995). Os fatores etiológicos da avulsão dentária são, principalmente, os esportes e as brigas, bem como, em menor prevalência, crises de epilepsia, ausência de coordenação motora e acidentes automobilísticos, entre outros. Com relação aos fatores predisponentes, concordam os autores que uma oclusão anormal, com overjet excedendo a 5 mm e a coaptação labial inadequada aumentam a susceptibilidade desta injúria bem como má oclusão Classe II de Angle. A literatura existente demonstra que meninos são mais propensos a estes traumatismos que as meninas numa proporção de 2:1 (FORSBERG; GREGER, 1993; ANDREASEN; ANDREASEN, 1994; MCTIGUE, 2000; BAUSS; RÖHLING; SCHWESTKA-POLLY, 2004; TRAEBERT et al., 2004). 2.4 - Meios de armazenamento do dente avulsionado A manutenção da vitalidade do ligamento periodontal é importante para o sucesso no reimplante de um dente avulsionado. Por isso o tempo extra-oral é um fator determinante para o tratamento bem sucedido. Na impossibilidade do reimplante imediato, recomenda-se armazenagem do dente em meio úmido(ANDREASEN, 2001; ELLIS, 2005; WESTPHALEN et al., 2003) visando prevenir o ressecamento, que causa perda do metabolismo fisiológico normal e da morfologia das células do ligamento periodontal (KENNY, BARRET e CASAS, 2003, TROPE, 2002). 17 Os principais meios de armazenagem do dente avulsionado são: solução salina balanceada de Hank’s, leite, saliva e água. A solução salina balanceada de Hank’s tem a capacidade de manutenção de 70% dos fibroblastos vitais por até 96h, sendo a solução mais indicada, porém sua disponibilidade nos locais em que ocorre o trauma é baixa (SOARES et al., 2008; TROPE et al., 1992) O leite desnatado e gelado é considerado uma segunda opção para armazenamento do dente avulsionado devido a sua osmolariade e ao seu pH, em uma escala biológica aceitável (LEE ET AL., 2001). Quando nenhuma das opções anteriores está disponível, recomenda-se o soro fisiológico. A saliva não é um meio apropriado, pela presença de bactérias, o que pode favorecer uma contaminação pulpar (YANPISET, TROPE 2000; WESTPHALEN et al., 2003) A água também não se apresenta como meio ideal, pois também pode favorecer a proliferação bacteriana, além de seu ambiente hipotônico provocar lise celular (BLOMLOF, 1981) Quando o dente for conservado em local seco, o tempo de sobrevida do ligamento periodontal remanescente será de, no máximo, 30 minutos. Se transportado em leite ou solução salina, o dente pode ficar algumas horas fora do alvéolo com chances de sucesso. Caso o dente seja mantido em saliva, o período extra alveolar não deve ser superior a 2 horas, em função das características hipotônicas desse meio e do maior risco de infecção (KRAMER, 2005). 18 2.5 – Protocolo terapêutico em dentes avulsionados com rizogênese incompleta O prognóstico de uma avulsão dentária depende de medidas tomadas no local do acidente ou o tempo imediatamente após o trauma. Podemos observar as seguintes situações clínicas: onde o dente é reimplantado no local e então se procura tratamento odontológico; onde o dente é armazenado em solução aceitável e procura o tratamento em menos de 60 minutos e onde o dente não é armazenado em local apropriado e a busca pelo tratamento dura mais de 60 minutos (FLORES, et al., 2007). O reimplante tardio é a situação mais comum observada nos casos de avulsão, pelos motivos de que na maioria das vezes as pessoas que prestam o primeiro socorro ao paciente traumatizado são leigas e também pelo fato da avulsão estar associada a lacerações de tecidos moles e sangramentos, o que acaba mascarando a perda do elemento dentário (PETROVIC ET al., 2010). Em dentes avulsionados com ápice aberto o reimplante tem o principal objetivo de reestabelecer a vascularização do dente. Um dente imaturo com de no mínimo 1mm e que o seu reimplante seja feito em um prazo de até 30 minutos tem a capacidade de ter a vascularização restabelecida (KARAYILMAZ et al., 2013). Necrose pulpar e reabsorção radicular inflamatória são possíveis complicações da avulsão dentária. Nesses casos é necessária a desinfecção do canal radicular, para posterior procedimento de apicificação (TROPE, 2002). 19 A medicação mais utilizada para tal fim tem sido o hidróxido de cálcio associado a veículos. O hidróxido de cálcio apresenta elevada alcalinidade, causando inativação bacteriana e mineralização para induzir o fechamento apical. Ao mesmo tempo, esse medicamento perde sua capacidade indutora de calcificação com o passar do tempo, sendo necessárias trocas periódicas. (SOARES e SANTOS, 2003) Como alternativa para o hidróxido de cálcio,muitos autores têm indicado o uso de trióxido agregado mineral (MTA), que induz a apicificação sem a necessidade da utilização prévia de hidróxido de cálcio. Esta tem sido uma alternativa válida contra as desvantagens do hidróxido de cálcio, que são o número de sessões necessárias, a colaboração do paciente e o risco de fraturas durante as trocas. (FELLIPE, FELLIPEWT e ANTONIAZZI, 2005). Outra opção viável para o tratamento de dentes imaturos traumatizados com ausência de vitalidade é a revascularização pulpar. O procedimento consiste em desinfecção dos canais radiculares com uma pasta mista de antibióticos, permitindo que tecidos remanescentes sirvam como suporte para crescimento de conjuntivo. Para induzir a revascularização, é criado um coágulo. Especula- se que os tecidos formados se assemelham às células do ligamento periodontal. Os antibióticos utilizados são ciprofloxacina, metronidazol e minociclina, esta última podendo ser substituída por cefalosporina (MILLER et al., 2012). Em casos em que o dente permaneceu fora do alvéolo por grande período de tempo e que não foi armazenado de forma conveniente, o reimplante é indicado a fim de se preservar o osso alveolar. A desinfecção dos canais radiculares antes do reimplante é uma medida tomada para que o dente possa permanecer na boca por 20 mais tempo, já que o pré-requisito para um bom prognóstico de um dente avulsionado é a ausência de infecção (RAVI et al., 2013). 2.5 - DIRETRIZES DE TRATAMENTO PARA OS DENTES PERMANENTES AVULSIONADOS COM ÁPICE ABERTO Situação Prognóstico Atuação do cirurgião-dentista Deixar o dente no lugar se ele estiver posicionado corretamente, limpar o local com spray de água, soro fisiológico ou clorexidina e realização de radiografia. Dente reimplantado antes da chegada do paciente na clinica Favorável para revascularização Suturar as lacerações caso elas estejam presentes. Administração de antibiótico sistêmico e verificar proteção contra tétano. Uso de contensão semirrígida por 2 semanas e instruções ao paciente. Dente armazenado em solução salina ou tempo de secagem inferior a 60 min. Prognóstico depende do tipo de solução em que o elemento foi armazenado Anestesia local, examinar se há fratura de parede alveolar, remoção do coágulo e reimplantação do elemento dentário. Verificar proteção contra tétano e aplicar antibiótico sistêmico. Instruções ao paciente e uso de contensão semirrígida por 2 semanas. 21 Tempo de secagem Desfavorável à revascularização superior a 60 min ou outras razões. Anestesia local, remoção do coágulo com fluxo de solução salina. Examinar o alvéolo. O tratamento endodôntico pode ser feito antes do reimplante. Remoção de tecidos moles não viáveis. Reimplante do elemento e uso de contensão semirrígida por 4 semanas. Checar proteção contra tétano e prescrever antibióticos por vias sistêmicas. Andersson et al. (2012) Dental Traumatology 22 3 METODOLOGIA A revisão da literatura deste trabalho de conclusão de curso foi realizada através de busca em livros (áreas de odontopediatria e endodontia) e busca de artigos de pesquisa em bases de dados como Pubmed, Biblioteca Virtual de SaúdeBVS (Medline, SciELO, LILACS, BBO) e site de busca como googlescolar. Buscas eletrônicas foram complementadas por pesquisas manuais e ligações de referência das publicações selecionadas. Os descritores que foram utilizados nas buscas bibliográficas eletrônicas foram: “rizogênese incompleta”, “traumatismo dentário”, “avulsão”. Como padrão de inclusão dos artigos científicos foram acessados: - Artigos de revisão de literatura; - Artigos de pesquisa; - Casos clínicos; - Série de casos. Como padrão de exclusão dos artigos científicos não foram acessados: - Anais de congressos; - Informações de sites. 23 4 DISCUSSÃO Não há dúvidas que o tempo de permanência extra-oral e o estágio de desenvolvimento dentário são fundamentais para o prognóstico da avulsão dentária. Com relação aos fatores predisponentes, concordam os autores que uma oclusão anormal, com overjet excedendo a 5 mm e a coaptação labial inadequada aumentam a susceptibilidade desta injúria bem como má oclusão Classe II de Angle. A literatura existente demonstra que meninos são mais propensos a estes traumatismos que as meninas numa proporção de 2:1(FORSBERG; GREGER, 1993; ANDREASEN; ANDREASEN, 1994; MCTIGUE, 2000; BAUSS; RÖHLING; SCHWESTKA-POLLY, 2004; TRAEBERT et al., 2004). No que diz respeito à manutenção da vitalidade pulpar, recomenda-se o armazenamento do elemento avulsionado em soluções salinas. Soares et. al.,(2008) e TROPE et. al(2002)recomendam o armazenamento em solução salina balanceada de Hank’s, já que ela promove a manutenção da vitalidade dos fibroblastos por um longo período de tempo.Além delas, destacam-se o armazenamento em leite desnatado. Segundo LEE et al (2001) a osmolariade e pH apresentados em níveis aceitáveis, fazem do leite o segundo material de imersão adequado. Caso o dente não possa ser mantido em ambiente úmido, as células do ligamento periodontal tem uma sobrevida de aproximadamente 30 minutos, o que limita as chances de sucesso no reimplante dentário. KRAMER (2005) recomenda que quando o dente for mantido em saliva, seu tempo extra-oral não deve ser superior a 2 horas devido ao risco de contaminação pulpar que as substâncias salivares podem provocar no elemento dentário avulsionado. 24 Cveck et. al (1972) diz que o dente imaturo avulsionado deve ser submetido a um tratamento por 5 minutos, imerso ou banhado por doxiciclina, uma vez que essa substância atua no combate a contaminação da superfície radicular e pode promover o processo de revascularização. Existem duas teorias que explicam a revascularização pulpar. A primeira diz respeito à Bainha Epitelial de Hertwig, e ocorreria porque essas células sobreviveriam ao processo traumático e manteriam a sua capacidade de organização quando o processo de reimplantação for terminado. A outra corrente defende que células mesenquimais, presentes na porção apical dos dentes imaturos, seriam a fonte de odontoblastos e poderiam assim promover o desenvolvimento da dentina, promovendo a continuidade do processo de apicigênese mesmo após a avulsão (CHUNG et al. 2011) A desinfecção e a revascularização são altamente desejáveis porque permitem a manutenção da vitalidade pulpar e diminuem a possibilidade de uma reação inflamatória, onde devido as paredes fragilizadas dos dentes, ocorra um processo de reabsorção interna. Segundo Petrovic et. al (2010), a taxa de revascularização dos dentes avulsionados varia entre 18 e 40%. Isso ocorre principalmente devido a contaminação pulpar por microrganismos. Um pré-requisito básico para o sucesso no reimplante dentário é a ausência de infecção, por isso é preconizado que os cirurgiões-dentistas após o reimplante dentário, recomendem ao paciente tratamento antitetânico (caso a vacina não esteja em dia) e antibiótico terapia, para evitar o risco de infecção. Chung et. al (2011) preconiza que o tempo ideal para o reimplante do elemento dentário é num período inferior à 1 hora após o trauma e defende que o 25 modo de armazenamento do dente no período extra-oral é fundamental para a sobrevida do elemento, recomendando que independentemente de o dente ter sido armazenado em solução salina ou armazenado a seco, o elemento dentário deve ser banhado por doxiciclina durante 5 minutos. Majid (2014) corrobora com essa teoria e nos apresenta um estudo onde a doxiciclina aumenta significativamente a revascularização em dentes com rizogênese incompleta reimplantados. Porém, não é em todos os casos onde nós conseguimos a revascularização. Quando esse fenômeno não ocorre, devemos recorrer a um procedimento conhecido como apicificação, que consiste na formação de uma barreira mineralizada na região correspondente ao terço apical. A medicação mais utilizada para tal fim tem sido o hidróxido de cálcio associado a veículos. O hidróxido de cálcio apresenta elevada alcalinidade, causando inativação bacteriana e mineralização para induzir o fechamento apical. Ao mesmo tempo, esse medicamento perde sua capacidade indutora de calcificação com o passar do tempo, sendo necessárias trocas periódicas. (SOARES e SANTOS, 2003). Como alternativa para o hidróxido de cálcio, muitos autores tem indicado o uso de trióxido agregado mineral (MTA), que induz a apicificação sem a necessidade da utilização prévia de hidróxido de cálcio. Esta tem sido uma alternativa válida contra as desvantagens do hidróxido de cálcio, que são o número de sessões necessárias, a colaboração do paciente e o risco de fraturas durante as trocas. (FELLIPE, FELLIPEWT e ANTONIAZZI, 2005). Segundo Dadovich et. al (2008), a literatura atual não preconiza o reimplante dentário em casos de avulsão se o tempo de secagem extra alveolar for igual ou maior que 60 minutos, devido às paredes dentinária finas e a alta taxa metabólica 26 basal presente nas crianças, o que inviabilizará a revascularização do elemento dentário e aumentam os riscos de infecção. Os casos de revascularização ocorrem na maioria das vezes devido ao curto tempo de exposição extra-oral em que o dente foi submetido. 27 5 CONCLUSÃO Com base na literatura pesquisada, foi possível concluir que: - A etiologia do trauma é diversificada e pode acontecer por acidentes esportivos, quedas e agressões físicas. - O dente permanente em fase de rizogênese incompleta possui o prognóstico dependente do tempo de secagem extra alveolar, do tipo de solução em que ele foi armazenado e da conduta imediata e mediata após o acometimento do trauma. - Os dentes avulsionados devem ser armazenados em soluções salinas, para que haja uma taxa maior de sobrevida das células, aumentando as possibilidades de revascularização do elemento dentário. - Em casos onde a revascularização pulpar não é possível, deve-se induzir a formação de uma barreira mineralizada na porção apical do elemento dentário, afim de possibilitar a correta execução do tratamento endodôntico. 28 6 REFERÊNCIAS ALVES, Davi Jorge Pereira, LIMA Georgina Agnelo de, LINS Carla Cabral dos Santos Accioly. 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