avulsão em dentes permanentes com rizogênese incompleta

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MATHEUS DUARTE BRAZ
TAINAH RODRIGUES FRANÇA
AVULSÃO EM DENTES PERMANENTES COM RIZOGÊNESE
INCOMPLETA – REVISÃO DE LITERATURA.
NOVA FRIBURGO
2015
MATHEUS DUARTE BRAZ
TAINAH RODRIGUES FRANÇA
AVULSÃO EM DENTES PERMANENTES COM RIZOGÊNESE
INCOMPLETA – REVISÃO DE LITERATURA.
Monografia apresentada à Faculdade de
Odontologia
da
Universidade
Federal
Fluminense/Campus Universitário de Nova
Friburgo como Trabalho de Conclusão do
Curso de graduação em Odontologia
ORIENTADOR: Prof. Dr. LEONARDO DOS SANTOS ANTUNES.
CO-ORIENTADORA:Prof. Dra. LÍVIA AZEREDO ALVES ANTUNES.
Nova Friburgo
2015
MATHEUS DUARTE BRAZ
TAINAH RODRIGUES FRANÇA
AVULSÃO EM DENTES PERMANENTES COM RIZOGÊNESE
INCOMPLETA – REVISÃO DE LITERATURA
Monografia apresentada à Faculdade de
Odontologia da Universidade Federal
Fluminense/Campus Universitário de Nova
Friburgo como Trabalho de Conclusão do
Curso de graduação em Odontologia.
Aprovada em: _______/______/_______
BANCA EXAMINADORA
Prof. Dr. __________________________________________________________
Instituição: ______________________________Assinatura:_________________
Prof. Dr. __________________________________________________________
Instituição: ______________________________Assinatura:_________________
Prof. Dr. __________________________________________________________
Instituição: ______________________________Assinatura:_________________
Nova Friburgo
2015
Dedicamos aos nossos pais.
AGRADECIMENTO
Agradecemos a Deus por ter nos dado a vida e iluminado nosso caminho na
nossa luta pelo nosso objetivo. As nossas famílias, por terem sido nosso suporte
durante todo esse processo, terem nos incentivado e nos motivado. Aos nossos
amigos por terem nos compreendido e apoiado durante nossa trajetória.
Ao nosso professor orientador Dr. Leonardo dos Santos Antunes e nossa
professora co-orientadora Dra. Lívia Azeredo Alves Antunes, pela amizade
construída através do nosso relacionamento para a realização deste trabalho de
conclusão de curso, pelos incentivos, brincadeiras e cobranças.
À nossa dupla, que sempre soubemos trabalhar em conjunto, socorrendo o
outro quando necessário, apoiando e incentivando-nos.
RESUMO
O traumatismo dentário é muito comum na infância e a avulsão dentária
acomete mais comumente os incisivos centrais superiores. A avulsão dentária é um
tipo de traumatismo dentário onde todas as estruturas de suporte são afetadas. Este
trabalho de conclusão de curso visa realizar uma revisão de literatura sobre os
dentes permanentes traumatizados em fase de rizogênese incompleta, ou seja,
quando as raízes dos dentes permanentes não estão completamente formadas.
Como fonte de dados foi realizado um levantamento bibliográfico, por meio de livros,
artigos nacionais e internacionais, pesquisados em bases de dados e revisão
manual nas referências dos artigos. O trabalho aborda quais as soluções salinas são
consideradas as ideais para a manutenção das células do ligamento periodontal,
possibilitando uma revascularização do elemento dentário, assim como a conduta
que o cirurgião-dentista deve ter em casa caso. Observou-se que o traumatismo
dentário é muito comum na infância, afetando principalmente crianças em fase
escolar (entre 8 e 11 anos de idade) e 30% dos traumatismos que ocorrem são em
dentes com rizogênese incompleta, sendo a avulsão representada por 15% de todos
os traumas em dentes permanentes.O prognóstico do elemento avulsionado é
dependente do tempo de secagem extra-oral e da conduta do dentista no
atendimento ao paciente.
Palavras-chave: avulsão, rizogênese incompleta, traumatismo dentário.
ABSTRACT
The dental trauma is very common in childhood and tooth avulsion occurs
more frequently in the upper central incisors. The tooth avulsion is a kind of dental
trauma where all the support structures are affected. This course conclusion work
aims to make a critical review of the permanent teeth trauma in immature permanent
phase, ie when the roots of the permanent teeth are not fully formed. As a data
source was based on a literature through books, national and international articles,
searchable databases and manual review of references in articles. The work
deals with the salt solutions which are considered ideal for the maintenance of
periodontal ligament cells, enabling revascularization of the tooth, as well as the
conduct that the dentist must have in each case. It was observed that dental trauma
is very common in childhood, affecting mainly schoolchildren (between 8 and 11
years old) and 30% of injuries that occur are in teeth with incomplete root formation,
avulsion being represented by 15% all traumas in permanent teeth. The prognosis of
avulsed element is dependent on the time of extra-oral drying and conduct of the
dentist on patient care.
Keywords: avulsion, incomplete root formation, dental trauma.
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO..............................................................................................................9
2. REVISÃO DE LITERATURA........................................................................................12
2.1. Traumatismo dentário......................................................................................................12
2.2. Traumatismo dentário em dentes permanentes com rizogênese incompleta..................14
2.3. Avulsão dentária em dentes com rizogênese incompleta................................................15
2.4. Meios de armazenagem do elemento avulsionado..........................................................17
2.5. Protocolo terapêutico em dentes avulsionados com rizogênese incompleta ..................19
3. METODOLOGIA............................................................................................................23
4. DISCUSSÃO..................................................................................................................24
5. CONCLUSÃO................................................................................................................28
6. REFERÊNCIAS ............................................................................................................29
1 INTRODUÇÃO
O traumatismo dentário é muito comum na infância, afetando principalmente
crianças em fase escolar, dos 8 aos 11 anos de idade, quando os incisivos centrais
superiores permanentes, que são os dentes mais acometidos, já erupcionaram.
(ANDREASEN,1970)
O traumatismo dentário afeta cerca de 30% das crianças em fase de
rizogênese incompleta, podendo levar a necrose pulpar ou a um processo
inflamatório que levará a interrupção do desenvolvimento radicular (ANEHILL,
LINDAHL, WALLIN, 1969; ANDREASEN,1970; RAFTER, 2005; REYES 2005).
Em pacientes jovens e com rizogênese incompleta, radiograficamente vemos
o ápice dentário aberto. Geralmente o canal é amplo e por não ter o terço apical
totalmente formado é impossibilitada a obturação do canal radicular, já que o cone
principal não será ancorado de forma adequada (SOARES, FELIPPE, LUCENA,
1996).
A avulsão dentária se caracteriza por ser o deslocamento total do elemento
dentário para fora do alvéolo ósseo, sendo uma lesão comum na infância, onde os
dentes possuem raízes mais curtas devido ao seu processo de formação e por isso
ainda encontram-se incompletas, o osso basal encontra-se mais frágil por estar em
fase de desenvolvimento e o periodonto é mais resiliente. Além disso, todo o
complexo neuro-vascular, as células do cemento e a gengiva são afetados e por
esse
motivo,
não
há
garantia
de
sobrevida
dentária
em
100%
dos
casos(ANDREASEN; ANDREASEN, 1994; VASCONCELOS et al., 2001; PILEGGI;
DUMSHA, 2003).
10
A avulsão dentária é um dos traumas mais severos. Esse tipo de lesão
traumática é muito comum em crianças, numa fase crucial para o desenvolvimento
psicossocial deste paciente. A duração, o meio de armazenamento do elemento
dentário e a saúde geral do paciente tornam-se cruciais para um bom prognóstico.
Ela causa danos não só a estrutura dentária, mas as estruturas de suporte também,
comprometendo o suprimento sanguíneo do elemento avulsionado, além de
provocar danos às células do ligamento periodontal e ainda pode promover uma
contaminação pulpar. O tratamento ideal é o reimplante dentário imediatamente
após avulsão, pois o tempo extra bucal é fator determinante para um bom
prognóstico e o sucesso do tratamento. Infelizmente, isto nem sempre é possível.
Manter o dente em um meio úmido adequado que possa preservar pelo maior tempo
possível a vitalidade das células do ligamento periodontal na superfície radicular é o
elemento-chave do reimplante bem sucedido. O prognóstico dentário é praticamente
determinado no momento do traumatismo, através das decisões tomadas
imediatamente após a lesão. (ANDREASEN, 1970)
Sendo assim, o objetivo deste trabalho foi realizar uma revisão da literatura
sobre avulsão em dentes permanentes com rizogênese incompleta.
11
2 REVISÃO DE LITERATURA
2.1 – Traumatismo Dentário
O traumatismo dentário constitui-se um problema de saúde pública com
elevada prevalência, tanto em crianças como em adolescentes brasileiros. Por estar
junto à cárie entre os principais problemas de saúde pública no mundo, o
traumatismo dentário adquire um caráter especial (PETERSEN, 2005; ANTUNES
2012).
O trauma dentário provoca alterações estéticas, funcionais e psicossociais
nos pacientes e, portanto deve ser considerada uma circunstância de emergência
nessas situações. A lesão traumática para um jovem é relativamente frequente.
Aproximadamente 50% das crianças estão expostas a trauma dental antes de atingir
a idade de conclusão escolar. Normalmente, a lesão dentária representa um sério
problema afetando muitos aspectos da vida do paciente. A maioria das lesões
dentárias envolve os dentes anteriores, que podem conduzir a restrições em morder,
falar claramente, e constrangimento ao sorrir. As principais causas de traumatismos
dentários são quedas, pancadas, acidentes de trânsito, brigas e acidentes durante
práticas de esportes e variam entre: fratura de coroa, fratura coroa-raiz e injúrias ao
periodonto. Estudos epidemiológicos indicam que o trauma dental é um problema
significante nos jovens e que a incidência de trauma seja superior ao que de cárie
dentária e doença periodontal. (ANDREASEN; ANDREASEN, 1990; MARCENES;
AL BEIRUTI; TAVFOUR; ISSA, 1999; CALDAS; BURGOS,2001; KARAULMAZ,
2013)
12
Os incisivos centrais superiores são os dentes comumente mais afetados, por
se tratarem de ser o primeiro anteparo durante um trauma. Seu posicionamento mais
vestibularizado na dentição mista favorece a uma maior frequência de acometimento
por esse grupo dentário. O traumatismo exige uma abordagem adequada na
tentativa de sobrevida do elemento dentário (ANDREASSEN, 1970).
Dentre as lesões por traumatismos a avulsão dentária aparece numa
prevalência de 0,5% a 16%. A maior incidência da avulsão está localizada nos
incisivos superiores de crianças de 7 a 15 anos de idade. Isso pode ser explicado,
pelo fato de que as crianças não possuem suficiente coordenação motora para
minimizar os ferimentos ao colidir com seus rostos contra objetos. Seus fatores
etiológicos seguem os mesmos parâmetros dos traumatismos dentários em geral.
Com relação aos fatores predisponentes, concordam os autores que uma oclusão
anormal, com overjet excedendo a 5 mm e a selamento labial inadequado aumentam
a susceptibilidade desta injúria. A literatura existente demonstra que meninos são
mais propensos a estes traumatismos que as meninas numa proporção de 2:1
(OIKARINEN; KASSILA, 1987; FORSBERG; GREGER, 1993; ANDREASEN;
ANDREASEN, 1994; MCTIGUE, 2000; BAUSS; RÖHLING; SCHWESTKA-POLLY,
2004; TRAEBERT et al., 2004).
Os autores encontraram estatísticas significantes entre os gêneros que
constatam a diferença no comportamento entre homem e mulher. (CALDAS;
BURGOS, 2001). Os homens são mais propensos a trauma (ANDREASEN; RAVN,
1972). A explicação para isto poderia ser o papel historicamente ativo
desempenhado pelos homens na vida social, como o trabalho perigoso e esporte
(LAMBERG, 1978). Além disso, as meninas são mais maduras em seu
13
comportamento do que os rapazes, que tendem a ser mais enérgicos e inclinados
para atividades ao ar livre de maior vigor. (HAMDAN; ROCK, 1995).
2.2 – Traumatismos Dentários em dentes permanentes com
rizogênese incompleta
O tratamento endodôntico em dentes permanentes com rizogênese
incompleta impõe certas dificuldades ao cirurgião dentista, devido a anatomia
diferenciada dos dentes nessa fase. Quando a rizogênese não está completa, o
dente apresenta um amplo canal radicular, bem como o forame apical, o que dificulta
um anteparo adequado para o material obturador. Além disso, nessas situações o
objetivo do tratamento é promover o completo desenvolvimento radicular, diferente
dos tratamentos endodônticos em dentes com ápice fechado. (LOPES et. al, 2004)
Os principais responsáveis por injúrias à integridade pulpar de dentes
permanentes jovens são a cárie e o traumatismo (RAFTER, 2005).
O traumatismo afeta a proporção de dois meninos para uma menina
acidentada e a idade em que mais ocorre tais injúrias traumáticas é entre 8 e 11
anos de idade, sendo os incisivos centrais superiores os dentes mais acometidos
pelo trauma (ANEHILL, LINDAHL, WALLIN, 1969; ANDREASEN,1970).
O traumatismo dentário afeta cerca de 30% das crianças em fase de
rizogênese incompleta, podendo levar a necrose pulpar ou a um processo
inflamatório que levará a interrupção do desenvolvimento radicular (ANEHILL,
LINDAHL, WALLIN, 1969; ANDREASEN,1970; RAFTER, 2005; REYES 2005).
Tal interrupção se deve pois em consequência da injúria sofrida, a deposição
de dentina radicular apical cessa, deixando o dente sem a formação completa do
14
terço apical (ALVES, 2009), dificultando a execução do tratamento endodôntico
convencional, além de poder prejudicar a permanência do dente na cavidade oral.
Diante de casos de dentes traumatizados com rizogênese incompleta podem
ocorrer as seguintes condições pulpares: dentes com vitalidade pulpar, dentes com
vitalidade pulpar no terço apical, dentes com necrose pulpar. (ALVES, LIMA E LINS,
2009).
Quando o caso é de necrose pulpar, a deposição de dentina para formação
radicular cessa, interrompendo o desenvolvimento dentário. (LOPES, SIQUEIRA
JUNIOR, 2004). Nesses casos, se faz necessária a limpeza dos canais, eliminando a
infecção e na deposição de materiais que induzam o fechamento do forame apical.
(REYES, MARTYN, 2005).
Denomina-se apicificação a indução do fechamento apical através da
deposição de tecido duro mineralizado na região apical, em dentes com necrose
pulpar (SOARES, GOLDBERG, 2001).
2.3 – Avulsão Dentária em dentes com rizogênese incompleta
A avulsão dentária consiste na completa retirada do dente de seu alvéolo e
representa em torno de 15% das lesões traumáticas em dentes permanentes,
acometendo principalmente pacientes na faixa etária dos 7 aos 11 anos de idade
(GEDES-PINTO, 1999), sendo os dentes mais acometidos pela avulsão os incisivos
centrais superiores(ANDREASSEN, 1970).
A maioria das lesões por avulsão ocorre em uma idade que é crucial para o
crescimento e desenvolvimento facial também psicossocial da criança. Neste grupo
etário mais acometido pela avulsão o osso alveolar oferece resistência apenas para
15
as forças extrusivas, e os incisivos centrais superiores são os dentes mais
comumente afetados.
De todas as lesões dentárias, a avulsão é uma das que tem um acometimento
mais sério para os pacientes. Por se tratar da retirada completa do elemento
dentário do seu alvéolo ósseo, as células do ligamento periodontal, a gengiva e
todas as estruturas de suporte são afetadas (RESENDE, ROCHA, 2003).
De acordo com as orientações, que foram publicados pela Associação
Internacional de Traumatologia Dentária (IADT) (ANDERSSON; ANDREASSEN,
2012), o tratamento de um dente avulsionado depende o tempo de secagem extra
alveolar. Lesões por avulsão ou uma desarticulação completa do dente do alvéolo
circundante são especialmente complexos de gerir em pacientes com dentes
imaturos. Avulsão do dente abrange dano estrutural e celular para o dente e o seu
fornecimento de sangue e inervação pulpar, as células do ligamento periodontal, e o
osso alveolar que compreende o encaixe do dente (KARP; BRYK; MENKE;
MCTIGUE, 2006).
Segundo a Associação Americana de Endodontia, o protocolo de atendimento
para dentes permanentes avulsionados com ápice aberto é o seguinte: quando o
paciente chegar ao consultório com o dente reimplantado, deve-se apenas verificar
sua posição; se o dente estiver fora do alvéolo por um período menor que 60
minutos, deve-se limpar a raiz com soro fisiológico e deixa-lo em imersão de
doxiciclina por 5 minutos e então realizar o reimplante.
Pacientes que sofreram avulsão em dentes permanentes com rizogênese
incompleta, após o reimplante, devem ter intenso acompanhamento clínico e
radiográfico, a fim de se verificar a revascularização do dente em questão ou
verificar-se infecção ou reabsorção pulpar. Quando o tempo de ressecamento
16
dentário foi maior que 2 horas, aconselha-se a instrumentação do canal radicular e
preenche-lo com hidróxido de cálcio (FERNANDES, 1995).
Os fatores etiológicos da avulsão dentária são, principalmente, os esportes e
as brigas, bem como, em menor prevalência, crises de epilepsia, ausência de
coordenação motora e acidentes automobilísticos, entre outros. Com relação aos
fatores predisponentes, concordam os autores que uma oclusão anormal, com
overjet excedendo a 5 mm e a coaptação labial inadequada aumentam a
susceptibilidade desta injúria bem como má oclusão Classe II de Angle. A literatura
existente demonstra que meninos são mais propensos a estes traumatismos que as
meninas numa proporção de 2:1 (FORSBERG; GREGER, 1993; ANDREASEN;
ANDREASEN, 1994; MCTIGUE, 2000; BAUSS; RÖHLING; SCHWESTKA-POLLY,
2004; TRAEBERT et al., 2004).
2.4 - Meios de armazenamento do dente avulsionado
A manutenção da vitalidade do ligamento periodontal é importante para o
sucesso no reimplante de um dente avulsionado. Por isso o tempo extra-oral é um
fator determinante para o tratamento bem sucedido. Na impossibilidade do
reimplante
imediato,
recomenda-se
armazenagem
do
dente
em
meio
úmido(ANDREASEN, 2001; ELLIS, 2005; WESTPHALEN et al., 2003) visando
prevenir o ressecamento, que causa perda do metabolismo fisiológico normal e da
morfologia das células do ligamento periodontal (KENNY, BARRET e CASAS, 2003,
TROPE, 2002).
17
Os principais meios de armazenagem do dente avulsionado são: solução
salina balanceada de Hank’s, leite, saliva e água.
A solução salina balanceada de Hank’s tem a capacidade de manutenção de
70% dos fibroblastos vitais por até 96h, sendo a solução mais indicada, porém sua
disponibilidade nos locais em que ocorre o trauma é baixa (SOARES et al., 2008;
TROPE et al., 1992)
O leite desnatado e gelado é considerado uma segunda opção para
armazenamento do dente avulsionado devido a sua osmolariade e ao seu pH, em
uma escala biológica aceitável (LEE ET AL., 2001).
Quando nenhuma das opções anteriores está disponível, recomenda-se o soro
fisiológico. A saliva não é um meio apropriado, pela presença de bactérias, o que
pode
favorecer
uma
contaminação
pulpar
(YANPISET,
TROPE
2000;
WESTPHALEN et al., 2003)
A água também não se apresenta como meio ideal, pois também pode
favorecer a proliferação bacteriana, além de seu ambiente hipotônico provocar lise
celular (BLOMLOF, 1981)
Quando o dente for conservado em local seco, o tempo de sobrevida do
ligamento periodontal remanescente será de, no máximo, 30 minutos. Se
transportado em leite ou solução salina, o dente pode ficar algumas horas fora do
alvéolo com chances de sucesso. Caso o dente seja mantido em saliva, o período
extra alveolar não deve ser superior a 2 horas, em função das características
hipotônicas desse meio e do maior risco de infecção (KRAMER, 2005).
18
2.5 – Protocolo terapêutico em dentes avulsionados com
rizogênese incompleta
O prognóstico de uma avulsão dentária depende de medidas tomadas no
local do acidente ou o tempo imediatamente após o trauma. Podemos observar as
seguintes situações clínicas: onde o dente é reimplantado no local e então se
procura tratamento odontológico; onde o dente é armazenado em solução aceitável
e procura o tratamento em menos de 60 minutos e onde o dente não é armazenado
em local apropriado e a busca pelo tratamento dura mais de 60 minutos (FLORES,
et al., 2007).
O reimplante tardio é a situação mais comum observada nos casos de
avulsão, pelos motivos de que na maioria das vezes as pessoas que prestam o
primeiro socorro ao paciente traumatizado são leigas e também pelo fato da avulsão
estar associada a lacerações de tecidos moles e sangramentos, o que acaba
mascarando a perda do elemento dentário (PETROVIC ET al., 2010).
Em dentes avulsionados com ápice aberto o reimplante tem o principal
objetivo de reestabelecer a vascularização do dente. Um dente imaturo com de no
mínimo 1mm e que o seu reimplante seja feito em um prazo de até 30 minutos tem a
capacidade de ter a vascularização restabelecida (KARAYILMAZ et al., 2013).
Necrose
pulpar
e
reabsorção
radicular
inflamatória
são
possíveis
complicações da avulsão dentária. Nesses casos é necessária a desinfecção do
canal radicular, para posterior procedimento de apicificação (TROPE, 2002).
19
A medicação mais utilizada para tal fim tem sido o hidróxido de cálcio
associado a veículos. O hidróxido de cálcio apresenta elevada alcalinidade,
causando inativação bacteriana e mineralização para induzir o fechamento apical.
Ao mesmo tempo, esse medicamento perde sua capacidade indutora de calcificação
com o passar do tempo, sendo necessárias trocas periódicas. (SOARES e SANTOS,
2003)
Como alternativa para o hidróxido de cálcio,muitos autores têm indicado o uso
de trióxido agregado mineral (MTA), que induz a apicificação sem a necessidade da
utilização prévia de hidróxido de cálcio. Esta tem sido uma alternativa válida contra
as desvantagens do hidróxido de cálcio, que são o número de sessões necessárias,
a colaboração do paciente e o risco de fraturas durante as trocas. (FELLIPE,
FELLIPEWT e ANTONIAZZI, 2005).
Outra opção viável para o tratamento de dentes imaturos traumatizados com
ausência de vitalidade é a revascularização pulpar. O procedimento consiste em
desinfecção dos canais radiculares com uma pasta mista de antibióticos, permitindo
que tecidos remanescentes sirvam como suporte para crescimento de conjuntivo.
Para induzir a revascularização, é criado um coágulo. Especula- se que os tecidos
formados se assemelham às células do ligamento periodontal. Os antibióticos
utilizados são ciprofloxacina, metronidazol e minociclina, esta última podendo ser
substituída por cefalosporina (MILLER et al., 2012).
Em casos em que o dente permaneceu fora do alvéolo por grande período de
tempo e que não foi armazenado de forma conveniente, o reimplante é indicado a
fim de se preservar o osso alveolar. A desinfecção dos canais radiculares antes do
reimplante é uma medida tomada para que o dente possa permanecer na boca por
20
mais tempo, já que o pré-requisito para um bom prognóstico de um dente
avulsionado é a ausência de infecção (RAVI et al., 2013).
2.5 - DIRETRIZES DE TRATAMENTO PARA OS DENTES PERMANENTES AVULSIONADOS COM ÁPICE
ABERTO
Situação
Prognóstico
Atuação do cirurgião-dentista
Deixar o dente no lugar se ele estiver
posicionado corretamente, limpar o
local com spray de água, soro
fisiológico ou clorexidina e realização
de radiografia.
Dente reimplantado antes
da chegada do paciente na
clinica
Favorável para revascularização
Suturar as lacerações caso elas
estejam presentes.
Administração de antibiótico
sistêmico e verificar proteção contra
tétano.
Uso de contensão semirrígida por 2
semanas e instruções ao paciente.
Dente armazenado em
solução salina ou tempo de
secagem inferior a 60 min.
Prognóstico depende do tipo de
solução em que o elemento foi
armazenado
Anestesia local, examinar se há
fratura de parede alveolar, remoção
do coágulo e reimplantação do
elemento dentário.
Verificar proteção contra tétano e
aplicar antibiótico sistêmico.
Instruções ao paciente e uso de
contensão semirrígida por 2 semanas.
21
Tempo de secagem
Desfavorável à revascularização
superior a 60 min ou outras
razões.
Anestesia local, remoção do coágulo
com fluxo de solução salina. Examinar
o alvéolo. O tratamento endodôntico
pode ser feito antes do reimplante.
Remoção de tecidos moles não
viáveis. Reimplante do elemento e
uso de contensão semirrígida por 4
semanas. Checar proteção contra
tétano e prescrever antibióticos por
vias sistêmicas.
Andersson et al. (2012) Dental Traumatology
22
3 METODOLOGIA
A revisão da literatura deste trabalho de conclusão de curso foi realizada
através de busca em livros (áreas de odontopediatria e endodontia) e busca de
artigos de pesquisa em bases de dados como Pubmed, Biblioteca Virtual de SaúdeBVS (Medline, SciELO, LILACS, BBO) e site de busca como googlescolar. Buscas
eletrônicas foram complementadas por pesquisas manuais e ligações de referência
das publicações selecionadas. Os descritores que foram utilizados nas buscas
bibliográficas eletrônicas foram: “rizogênese incompleta”, “traumatismo dentário”,
“avulsão”.
Como padrão de inclusão dos artigos científicos foram acessados:
- Artigos de revisão de literatura;
- Artigos de pesquisa;
- Casos clínicos;
- Série de casos.
Como padrão de exclusão dos artigos científicos não foram acessados:
- Anais de congressos;
- Informações de sites.
23
4 DISCUSSÃO
Não há dúvidas que o tempo de permanência extra-oral e o estágio de
desenvolvimento dentário são fundamentais para o prognóstico da avulsão dentária.
Com relação aos fatores predisponentes, concordam os autores que uma oclusão
anormal, com overjet excedendo a 5 mm e a coaptação labial inadequada
aumentam a susceptibilidade desta injúria bem como má oclusão Classe II de Angle.
A literatura existente demonstra que meninos são mais propensos a estes
traumatismos que as meninas numa proporção de 2:1(FORSBERG; GREGER,
1993; ANDREASEN; ANDREASEN, 1994; MCTIGUE, 2000; BAUSS; RÖHLING;
SCHWESTKA-POLLY, 2004; TRAEBERT et al., 2004).
No que diz respeito à manutenção da vitalidade pulpar, recomenda-se o
armazenamento do elemento avulsionado em soluções salinas. Soares et. al.,(2008)
e TROPE et. al(2002)recomendam o armazenamento em solução salina balanceada
de Hank’s, já que ela promove a manutenção da vitalidade dos fibroblastos por um
longo período de tempo.Além delas, destacam-se o armazenamento em leite
desnatado. Segundo LEE et al (2001) a osmolariade e pH apresentados em níveis
aceitáveis, fazem do leite o segundo material de imersão adequado. Caso o dente
não possa ser mantido em ambiente úmido, as células do ligamento periodontal tem
uma sobrevida de aproximadamente 30 minutos, o que limita as chances de sucesso
no reimplante dentário. KRAMER (2005) recomenda que quando o dente for mantido
em saliva, seu tempo extra-oral não deve ser superior a 2 horas devido ao risco de
contaminação pulpar que as substâncias salivares podem provocar no elemento
dentário avulsionado.
24
Cveck et. al (1972) diz que o dente imaturo avulsionado deve ser submetido a
um tratamento por 5 minutos, imerso ou banhado por doxiciclina, uma vez que essa
substância atua no combate a contaminação da superfície radicular e pode
promover o processo de revascularização. Existem duas teorias que explicam a
revascularização pulpar.
A primeira diz respeito à Bainha Epitelial de Hertwig, e ocorreria porque essas
células sobreviveriam ao processo traumático e manteriam a sua capacidade de
organização quando o processo de reimplantação for terminado. A outra corrente
defende que células mesenquimais, presentes na porção apical dos dentes
imaturos, seriam a fonte de odontoblastos e poderiam assim promover o
desenvolvimento da dentina, promovendo a continuidade do processo de
apicigênese mesmo após a avulsão (CHUNG et al. 2011)
A desinfecção e a revascularização são altamente desejáveis porque
permitem a manutenção da vitalidade pulpar e diminuem a possibilidade de uma
reação inflamatória, onde devido as paredes fragilizadas dos dentes, ocorra um
processo de reabsorção interna.
Segundo Petrovic et. al (2010), a taxa de revascularização dos dentes
avulsionados varia entre 18 e 40%. Isso ocorre principalmente devido a
contaminação pulpar por microrganismos. Um pré-requisito básico para o sucesso
no reimplante dentário é a ausência de infecção, por isso é preconizado que os
cirurgiões-dentistas após o reimplante dentário, recomendem ao paciente tratamento
antitetânico (caso a vacina não esteja em dia) e antibiótico terapia, para evitar o risco
de infecção.
Chung et. al (2011) preconiza que o tempo ideal para o reimplante do
elemento dentário é num período inferior à 1 hora após o trauma e defende que o
25
modo de armazenamento do dente no período extra-oral é fundamental para a
sobrevida do elemento, recomendando que independentemente de o dente ter sido
armazenado em solução salina ou armazenado a seco, o elemento dentário deve
ser banhado por doxiciclina durante 5 minutos. Majid (2014) corrobora com essa
teoria e nos apresenta um estudo onde a doxiciclina aumenta significativamente a
revascularização em dentes com rizogênese incompleta reimplantados. Porém, não
é em todos os casos onde nós conseguimos a revascularização. Quando esse
fenômeno não ocorre, devemos recorrer a um procedimento conhecido como
apicificação, que consiste na formação de uma barreira mineralizada na região
correspondente ao terço apical.
A medicação mais utilizada para tal fim tem sido o hidróxido de cálcio
associado a veículos. O hidróxido de cálcio apresenta elevada alcalinidade,
causando inativação bacteriana e mineralização para induzir o fechamento apical.
Ao mesmo tempo, esse medicamento perde sua capacidade indutora de calcificação
com o passar do tempo, sendo necessárias trocas periódicas. (SOARES e SANTOS,
2003).
Como alternativa para o hidróxido de cálcio, muitos autores tem indicado o
uso de trióxido agregado mineral (MTA), que induz a apicificação sem a necessidade
da utilização prévia de hidróxido de cálcio. Esta tem sido uma alternativa válida
contra as desvantagens do hidróxido de cálcio, que são o número de sessões
necessárias, a colaboração do paciente e o risco de fraturas durante as trocas.
(FELLIPE, FELLIPEWT e ANTONIAZZI, 2005).
Segundo Dadovich et. al (2008), a literatura atual não preconiza o reimplante
dentário em casos de avulsão se o tempo de secagem extra alveolar for igual ou
maior que 60 minutos, devido às paredes dentinária finas e a alta taxa metabólica
26
basal presente nas crianças, o que inviabilizará a revascularização do elemento
dentário e aumentam os riscos de infecção. Os casos de revascularização ocorrem
na maioria das vezes devido ao curto tempo de exposição extra-oral em que o dente
foi submetido.
27
5 CONCLUSÃO
Com base na literatura pesquisada, foi possível concluir que:
- A etiologia do trauma é diversificada e pode acontecer por acidentes esportivos,
quedas e agressões físicas.
- O dente permanente em fase de rizogênese incompleta possui o prognóstico
dependente do tempo de secagem extra alveolar, do tipo de solução em que ele foi
armazenado e da conduta imediata e mediata após o acometimento do trauma.
- Os dentes avulsionados devem ser armazenados em soluções salinas, para que
haja uma taxa maior de sobrevida das células, aumentando as possibilidades de
revascularização do elemento dentário.
- Em casos onde a revascularização pulpar não é possível, deve-se induzir a
formação de uma barreira mineralizada na porção apical do elemento dentário, afim
de possibilitar a correta execução do tratamento endodôntico.
28
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