perfil dos pacientes reumatologicos internados em um

ESCOLA DE SAÚDE PÚBLICA
HOSPITAL GERAL DE FORTALEZA
PROGRAMA DE RESIDÊNCIA MÉDICA EM REUMATOLOGIA
PERFIL DOS PACIENTES REUMATOLÓGICOS INTERNADOS EM UM
HOSPITAL DE REFERÊNCIA EM DOENÇAS REUMÁTICAS DA
CIDADE DE FORTALEZA-CE
MARIA CLARA SECUNDINO PEREIRA
FORTALEZA
2016
ESCOLA DE SAÚDE PÚBLICA
HOSPITAL GERAL DE FORTALEZA
PROGRAMA DE RESIDÊNCIA MÉDICA EM REUMATOLOGIA
PERFIL DOS PACIENTES REUMATOLÓGICOS INTERNADOS EM UM
HOSPITAL DE REFERÊNCIA EM DOENÇAS REUMÁTICAS DA
CIDADE DE FORTALEZA-CE
MARIA CLARA SECUNDINO PEREIRA
Monografia a ser apresentada ao
Programa de Residência Médica em
Reumatologia do Hospital Geral de
Fortaleza e da Escola de Saúde Pública
para obtenção de especialização em
Reumatologia
Orientadora: Rejane Maria Rodrigues de
Abreu Vieira
FORTALEZA
2016
ESCOLA DE SAÚDE PÚBLICA
HOSPITAL GERAL DE FORTALEZA
PROGRAMA DE RESIDÊNCIA MÉDICA EM REUMATOLOGIA
PERFIL DOS PACIENTES REUMATOLÓGICOS INTERNADOS EM UM
HOSPITAL DE REFERÊNCIA EM DOENÇAS REUMÁTICAS DA
CIDADE DE FORTALEZA-CE
BANCA EXAMINADORA
________________________________________
Dra. Rejane Mª Rodrigues de Abreu Vieira
Orientadora e Médica Reumatologista do HGF
________________________________________
Dr. Walber Pinto Vieira
Coordenador da Residência Médica em Reumatologia do HGF
_________________________________________
Dra. Mailze Campos Bezerra
Médica Reumatologista do HGF
Aprovada em: ______________ de 2016
Sumário
Lista de siglas e abreviaturas .................................................................................... v
Resumo ..................................................................................................................... vi
Abstract ..................................................................................................................... vii
1 - INTRODUÇÃO .................................................................................................... 01
1.1 - Objetivos .......................................................................................................... 02
1.1.2 – Objetivo Geral ............................................................................................... 02
1.1.3 – Objetivos específicos .................................................................................... 02
2 – MATERIAIS E MÉTODOS .................................................................................. 03
2.1 – Tipo de Estudo ................................................................................................. 03
2.2 – Amostra ........................................................................................................... 03
2.3 – Critérios ........................................................................................................... 03
2.3.1 – Critérios de Inclusão ..................................................................................... 03
2.3.2 – Critérios de Exclusão .................................................................................... 04
2.4 – Riscos ….......................................................................................................... 04
2.5 – Benefícios........... …......................................................................................... 04
2.6 – Instrumento de Coleta de Dados …................................................................. 04
2.7 – Análise de Dados ............................................................................................ 04
2.8 – Desfechos ........................................................................................................ 04
2.8.1 – Desfecho Primário. ....................................................................................... 04
2.8.2 – Desfecho Secundário ................................................................................... 05
2.9 – Aspectos Éticos …............................................................................................ 05
3 – RESULTADOS E DISCUSSÃO .......................................................................... 06
4 – CONCLUSÃO ......................................................................................................14
5 - REFERÊNCIAS ....................................................................................................16
Anexo 1.......................................................................................................................17
iv
Lista de Siglas e Abreviaturas
AR
Artrite Reumatóide
CFM
Ciclofosfamida
DM
Diabetes mellitus
DP
Desvio-padrão
DRC
Doença renal crônica
DCV
Doença cardiovascular
ES
Esclerose Sistêmica
HAS
Hipertensão Arterial Sistêmica
HGF
Hospital Geral de Fortaleza
ITU
Infecção do trato urinário
IVAS
Infecção de vias aéreas superiores
LES
Lúpus Eritematoso Sistêmico
RTX
Rituximabe
SAAF
Síndrome do anticorpo antifosfolípide
SS
Síndrome de Sjogren
TGI
Trato gastrointestinal
TVP
Trombose venosa profunda
UPA
Unidade de Pronto Atendimento
UTI
Unidade de Terapia Intensiva
v
Resumo
Houve avanços no diagnóstico e no tratamento das doenças reumáticas autoimunes
nos últimos anos, permitindo maior sobrevida aos pacientes cronicamente enfermos.
Apesar das melhorias do diagnóstico precoce e das opções terapêuticas, outros
aspectos indiretamente relacionados à atividade da doença causam taxa significativa
de complicações e levam à necessidade de hospitalização. Este estudo tem como
objetivo conhecer o perfil clínico e epidemiológico dos pacientes que necessitam de
hospitalização no Serviço de Reumatologia do Hospital Geral de Fortaleza (HGF).
Trata-se de um estudo transversal, retrospectivo e descritivo, que tem como base os
dados de relatórios de alta dos 108 pacientes internados na Enfermaria de
Reumatologia durante o período de março de 2014 a março de 2015. A maioria dos
pacientes era do sexo feminino, portadora de Lúpus Eritematoso Sistêmico e estava
na idade fértil. Grande parte apresentava comorbidades, sendo a Hipertensão Arterial
Sistêmica a mais prevalente. Metade dos pacientes tinha internamentos prévios, e a
maioria advinha do ambulatório de Reumatologia do HGF. Atividade da doença
reumatológica e infecção foram as principais causas de internação. O tempo médio
de permanência hospitalar foi de 17 dias, com alto índice de infecções nosocomiais,
cujos focos principais eram respiratório, cutâneo e urinário. Houve uso expressivo de
imunossupressores e antibióticos. Dada a escassez de estudos epidemiológicos, foi
difícil correlacioná-los aos dados do presente estudo, o que salienta a necessidade de
mais pesquisas epidemiológicas nacionais. A coleta de dados dos prontuários foi
laboriosa, o que ressalta a importância do seu preenchimento adequado. O atraso de
uma abordagem que poderia ser resolvida ambulatorialmente acaba levando ao
agravamento do paciente e à necessidade de internação hospitalar. Houve boa
resolutividade dos internamentos. Os pacientes tiveram acesso a procedimentos de
alta complexidade, profissionais especializados e medicamentos específicos, apesar
das dificuldades próprias do Sistema Único de Saúde.
Palavras-chave: Epidemiologia, doenças reumáticas, hospitalização
vi
Abstract
There have been advances in diagnosis and treatment of autoimmune rheumatic
diseases in recent years, allowing greater survival to chronically ill patients. Despite
improvements of early diagnosis and treatment options, other aspects indirectly related
to disease activity cause significant rate of complications and deaths, and lead to the
need for hospitalization. This study aims to evaluate the clinical and epidemiological
profile of patients who require hospitalization at the Rheumatology Service from
Hospital Geral de Fortaleza (HGF). It is a cross-sectional, retrospective,and descriptive
study, which is based on hospital discharge reports data from 108 patients admitted to
the Rheumatology Ward during the period from March 2014 to March 2015. Most
patients were female, carrier of Systemic Lupus Erythematosus and fertile age. The
majority presented comorbidities, being systemic hypertension the most prevalent. Half
of the patients had previous admissions, and the majority comes from HGF
Rheumatology clinic. Rheumatologic disease activity and infection were the main
causes of admissions. The mean time of hospital stay was 17 days, with high rate of
nosocomial infections, whose main focuses were respiratory, skin and urinary. There
was significant use of immunosuppressants and antibiotics. Due to paucity of
epidemiological studies, it was difficult to correlate them to the data from this study,
which accentuates the need for more national epidemiological research. The collection
of data from medical records was laborious, which emphasizes the importance of their
proper completion. The delay of an approach that could be resolved in an ambulatory
level eventually leads to the patient aggravation and the need for hospitalization. There
was good resoluteness of admissions. Patients had access to highly complex
procedures, specialized professionals and specific drugs, despite the difficulties
inherent in SUS.
Keywords: Epidemiology, rheumatic diseases, hospitalization
vii
1
1- Introdução
As doenças reumáticas compreendem um grupo heterogêneo de patologias
que têm como aspecto comum o acometimento preferencial das articulações e do
sistema musculoesquelético. A maior parte destas patologias envolve a inflamação
crônica multissistêmica, caracterizando um componente autoimune de suma
importância, que frequentemente requer cuidados intensivos e é potencialmente
incapacitante (BROTEN, 2014; GOLDBLATT, 2013).
As doenças reumáticas autoimunes compreendem vários subtipos, que
incluem Artrite Reumatoide (AR), Lupus Eritematoso Sistêmico (LES), Síndrome de
Sjogren (SS), Esclerose Sistêmica (ES), miopatias inflamatórias idiopáticas e
vasculites sistêmicas. O mecanismo de patogênese, o curso clínico, o tratamento e o
prognóstico variam conforme a particularidade de cada enfermidade e de cada
paciente. Diferentes mecanismos imunorregulatórios estão envolvidos e não são
plenamente compreendidos. Apesar das peculiaridades, todas as patologias
mencionadas estão associadas a imunossupressão e incorrem em substancial
morbimortalidade, com grande impacto socioeconômico (GOLDBLATT, 2013;
TAKAKUBO, 2012).
Houve avanços no diagnóstico e no tratamento das doenças reumáticas
autoimunes nos últimos anos, permitindo maior sobrevida aos pacientes cronicamente
enfermos. Nota-se um interesse crescente no estudo de critérios para diagnóstico
precoce e classificação, na busca de medicações com menos eventos adversos e
menores custos, na monitorização dos índices de prevalência das doenças
reumáticas. Estimativas acuradas das taxas de doença são necessárias para
determinar o significado clínico destes distúrbios e seu efeito sobre a saúde pública.
Entretanto, os estudos epidemiológicos vigentes ainda são escassos. Isto se verifica,
sobretudo, no Nordeste do Brasil, onde as fontes de pesquisa ainda são bastante
limitadas (BERNATSKY, 2011; SANTIAGO, 2014; TAKAKUBO, 2012).
Apesar das melhorias que subsidiam o diagnóstico precoce e as opções
terapêuticas, com impacto positivo na sobrevida e no prognóstico dos portadores de
doenças reumáticas, outros aspectos indiretamente relacionados à atividade da
doença ainda causam taxa significativa de complicações e óbitos e levam à
necessidade de hospitalização. Sabe-se que pacientes com doenças reumáticas
2
apresentam uma maior prevalência de doenças infecciosas quando comparados com
a população em geral, seja devido à imunossupressão da doença de base ou à terapia
imunossupressora. Nesse contexto, a prevenção e a detecção precoce de doenças
infecciosas é de extrema importância em pacientes com imunidade prejudicada, face
à grande morbidade e mortalidade nesses pacientes. Tal controle implica a
necessidade de fácil acesso ao especialista, de acompanhamento ambulatorial
periódico e de celeridade na internação hospitalar, quando esta se faz indicada
(APPENZELLER, 2004; LUZ, 2007).
1.1- Objetivos
1.1.2 – Objetivo geral
Conhecer o perfil clínico e epidemiológico dos pacientes que necessitam de
hospitalização no Serviço de Reumatologia do Hospital Geral de Fortaleza.
1.1.3 – Objetivos específicos
Correlacionar os dados obtidos na literatura científica com os encontrados na
Enfermaria de Reumatologia do Hospital Geral de Fortaleza.
Identificar as principais dificuldades para diagnóstico e tratamento efetivos face
à conjuntura social e estrutura hospitalar em que o paciente está inserido.
Avaliar o grau de resolutividade da internação hospitalar.
3
2- Materiais e Métodos
2.1 – Tipo de Estudo
Trata-se de um estudo epidemiológico transversal, retrospectivo, descritivo,
que tem como base os dados de relatórios de alta dos pacientes internados na
Enfermaria de Reumatologia durante o período de março de 2014 a março de 2015.
Os dados foram coletados em um instrumento elaborado pelos autores,
específico para o estudo, contendo as seguintes questões: Sexo, idade, doença
reumatológica prévia à internação, idade ao diagnóstico reumatológico prévio, tempo
de diagnóstico da doença reumatológica, existência de internamentos prévios,
diagnóstico inicial da internação, origem do paciente, presença de comorbidades,
tempo de internação hospitalar, tratamento administrado durante a internação atual,
realização de procedimentos invasivos intra-hospitalares,
diagnóstico final da
internação, tempo de permanência hospitalar, destino do paciente após alta hospitalar.
2.2 – Amostra
A amostra compreende um total de 108 pacientes internados na Enfermaria do
Serviço de Reumatologia do Hospital Geral de Fortaleza no período de março de 2014
a março de 2015.
2.3 – Critérios
2.3.1 – Critérios de Inclusão
Foram incluídos no estudo pacientes internados na Enfermaria do Serviço de
Reumatologia do Hospital Geral de Fortaleza que já são sabidamente portadores de
doença reumatológica autoimune ou que apresentaram como hipótese diagnóstica
inicial alguma doença reumatológica autoimune. Foram avaliadas todas as
internações admitidas no período de março de 2014 a março de 2015.
4
2.3.2 – Critérios de Exclusão
Foram excluídos do estudo pacientes internados na Enfermaria do Serviço de
Reumatologia do Hospital Geral de Fortaleza que não são previamente portadores de
doenças reumáticas autoimunes nem as apresentaram como hipótese diagnóstica
inicial. Os pacientes transferidos da Enfermaria de Reumatologia para outros setores
do Hospital, bem como os pacientes acompanhados pelo Serviço de Reumatologia
que não estiveram em nenhum momento da internação alojados na nossa Enfermaria,
também foram excluídos, pela ausência de relatório de alta do próprio Serviço de
Reumatologia.
2.4 - Riscos
O presente estudo deu-se através da revisão de dados provenientes de
relatórios de alta, sem acesso direto ao paciente. Há o risco de quebra de sigilo por
identificação dos pacientes e dos dados contidos nos relatórios de alta, porém se
mantém o compromisso em preservá-lo.
2.5 - Benefícios
Conhecer o perfil dos pacientes internados no Serviço de Reumatologia. Avaliar
as ferramentas diagnósticas, o manejo terapêutico e a resolutividade da internação.
2.6 – Instrumento de coleta de dados
Vide anexo 1.
2.7 – Análise de dados
Os dados obtidos nos relatórios de alta foram inseridos em uma planilha do
programa Microsoft Excel e analisados. Os resultados foram apresentados em tabelas
de frequência, de acordo com o tipo de variável analisada (contínuas ou categóricas).
Para as variáveis contínuas foram calculadas média e desvio-padrão.
2.8 - Desfechos
2.8.1 – Desfecho primário
Descrever o perfil dos pacientes internados na Enfermaria de Reumatologia do
Hospital Geral de Fortaleza.
5
2.8.2 – Desfecho secundário
Correlacionar os resultados obtidos com os já descritos na literatura científica.
Detectar as limitações inerentes ao próprio paciente ou ao Serviço em que está
inserido.
2.9 – Aspectos éticos
Houve uso de fonte secundária de dados. Foram coletados dados demográficos
(sexo, idade, idade ao diagnóstico reumatológico prévio), diagnósticos inicial e final,
tempo de doença reumatológica, tratamento durante internação, procedimentos intrahospitalares, internamentos prévios, origem e destino do paciente, comorbidades,
tempo de internação.
Este trabalho dispensa o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, pois não
houve contato com os pacientes envolvidos na pesquisa. Antes de sua realização, foi
avaliado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Instituição.
6
3 – Resultados e Discussão
No período de março de 2014 a março de 2015, o Serviço de Reumatologia do
Hospital Geral de Fortaleza foi responsável por 163 internações hospitalares. Destas,
118 (72%) correspondem a pacientes que permaneceram em acompanhamento na
própria enfermaria de Reumatologia, enquanto 45 (28%) referem-se a pacientes que
obtiveram outros destinos, tais como: transferência para enfermarias de outras
especialidades médicas, encaminhamento a Unidades de Terapia Intensiva (UTIs) ou
óbito. Estes pacientes não dispuseram de relatório de alta preenchido pelo Serviço de
Reumatologia. Do total de 118 internações às quais seguiu-se alta hospitalar na nossa
enfermaria, dez (8,5%) diziam respeito aos mesmos pacientes, que necessitaram de
múltiplas internações nesse período. Assim, um total de 108 pacientes foi avaliado no
intervalo em estudo.
Dos 108 pacientes estudados, pouco mais de 84% eram do sexo feminino,
numa proporção aproximada de cinco mulheres internadas para cada homem
internado. Já a média de idade ao diagnóstico foi de aproximadamente 32 anos, e a
média de idade à internação foi em torno de 39 anos. A quantidade, em números
absolutos e em percentual, pode ser agrupada em cinco faixas etárias principais,
conforme visualizado na tabela 1. Tais dados estão de acordo com a literatura,
segundo a qual a maioria das doenças reumáticas autoimunes tem maior prevalência
no sexo feminino e no período de idade fértil, por uma associação ao efeito
estrogênico (CARVALHO, 2014).
7
Tabela 1. Distribuição por gênero, idade e tempo de doença
M:H
5:1
Sexo feminino/ Sexo masculino
91 (84,26%)/17 (15,74%)
Idade média à internação (anos)
39,29 ± 14,88
Faixa etária (anos)
18-29
32(29,63%)
30-44
39(36,11%)
45-59
24(22,22%)
60-74
8(7,41%)
≥75
5(4,63%)
Idade média ao diagnóstico prévio (anos)
32,53 ± 15,72
Tempo de doença (anos)
7,31 ± 6,84
O LES foi a doença reumatológica predominante entre as patologias da
internação, compreendendo um total de 50% dos casos. A maioria era do sexo
feminino, numa proporção de 13 mulheres para um homem. A média de idade ao
diagnóstico foi de 27 anos, com DP de ± 9,89 anos. Tais informações se assemelham
à literatura científica, que demonstra para o LES uma predominância do sexo feminino
na proporção de 11 mulheres para um homem e um acometimento que se inicia entre
16 e 55 anos de idade. Outras patologias reumatológicas, encontradas em ordem
decrescente de frequência nas internações avaliadas, foram: AR, vasculite e síndrome
de sobreposição, conforme visualizado na tabela 2 (CARVALHO, 2014; SANTIAGO,
2014).
Tabela 2. Distribuição dos pacientes previamente portadores
de doença reumatológica segundo o tipo de doença
Com doença prévia
94(87,04%)
LES
54(50%)
AR
10(9,26%)
Vasculite
7(6,48%)
Sobreposição
5(4,63%)
Sjogren primária
3(2,78%)
SAAF primária
3(2,78%)
Espondiloartrite
2(1,85%)
Polimiosite
2(1,85%)
Outros
8(7,41%)
Sem doença prévia
14(12,96%)
Total
108(100%)
Noventa e quatro pacientes tinham um diagnóstico reumatológico prévio, com
tempo médio de doença de 7,31 anos (Tabela 1). Tal dado corrobora com os estudos
8
atuais, nos quais se nota um aumento da sobrevida entre os portadores de doenças
reumáticas autoimunes, justificado pela padronização e precisão dos métodos clínicolaboratoriais, com diagnóstico precoce e maior suporte terapêutico. Estudos mostram
que há 62 anos apenas 52% dos portadores de LES chegavam ao quarto ano;
Atualmente, 95% atingem o quinto ano. Nos primeiros cinco anos de LES, a
mortalidade se deve tipicamente à gravidade da doença ou a infecções relacionadas
ao tratamento imunossupressor. No nosso estudo, 42 de 70 pacientes portadores de
LES encontravam-se até o quinto ano de doença à internação, e a maioria
apresentava atividade de doença e/ou infecção. Não foi possível avaliar taxas de
óbito, uma vez que pacientes transferidos para outros setores do Hospital foram
excluídos da avaliação (APPENZELLER, 2004; SANTIAGO, 2014).
Apenas 14 pacientes não apresentavam doença reumatológica prévia e
estavam em processo de investigação (Tabela 2). Destes, sete tinham tempo de
doença inferior a 12 meses e obtiveram elucidação diagnóstica ao fim do período,
enquanto apenas um com tempo de doença inferior a 12 meses não a obteve dentro
desse intervalo. Sete pacientes com tempo de doença superior a 12 meses obtiveram
elucidação diagnóstica durante a internação hospitalar. Tal resultado condiz com a
literatura médico-científica, na qual se estima que até 50% dos portadores de doenças
reumáticas autoimunes possam não ser prontamente diagnosticados com uma
afecção específica nos primeiros 12 meses de seguimento (GOLDBLATT, 2013).
Setenta pacientes (65%) apresentavam alguma comorbidade sabidamente
conhecida antes da internação hospitalar. A patologia mais registrada foi a
Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS), que acometia 59%. Dez pacientes eram
portadores de Diabetes Mellitus (DM), nove tinham história pregressa de trombose
venosa profunda (TVP), sete eram acompanhados por transtornos psiquiátricos, seis
apresentavam doenças oftalmológicas, cinco tinham hipotireoidismo, quatro tinham
acidentes vasculares cerebrais (AVCs) prévios, três tinham doença renal crônica
(DRC). Psoríase cutânea, hepatite C e asma foram encontradas em um paciente,
respectivamente.
Sobre a HAS, comorbidade comum entre os pacientes internados, é sabido que
constitui fator de risco para doenças cardiovasculares (DCVs). Estudos mostram que
a prevalência de DCVs em pacientes com doenças reumáticas autoimunes é maior
do que na população geral, como resultado de um efeito composto dos fatores de
9
risco cardiovascular tradicionais com a inflamação crônica, o componente genético e
os efeitos adversos do tratamento. Estima-se que, em mulheres com LES e idade
entre 35 e 44 anos, o risco relativo de infarto agudo do miocárdio é 52 vezes maior
quando comparado a mulheres sem a doença. Observa-se ainda uma maior
incidência de DCVs com a melhora da sobrevida de pacientes com LES, pois em geral
a aterosclerose se manifesta numa faixa etária mais avançada e com maior tempo de
doença. Tais resultados permitem vislumbrar futuras complicações cardiovasculares,
bem como reinternamentos, entre as pacientes lúpicas que compõem a maior parte
das internações na Enfermaria de Reumatologia do nosso Serviço (APPENZELLER,
2004; CASTANEDA, 2015; GOLDBLATT, 2013).
Para 48% dos pacientes, essa internação correspondia à primeira registrada
em prontuário, enquanto 52% já haviam se internado anteriormente. No período
estudado,
oito
pacientes tiveram múltiplas internações
na
enfermaria
de
Reumatologia, seis dos quais tiveram duas internações, enquanto os outros dois
pacientes necessitaram de três internações. Cabe indagar se parte dessas
internações seria evitável, mediante a garantia de exames laboratoriais para detectar
atividade da doença, de livre acesso ao ambulatório de Reumatologia aos primeiros
sinais de descompensação clínica, de um atendimento primário capaz de diagnosticar
precocemente uma doença reumatológica e de detectar e resolver infecções em
pacientes imunossuprimidos.
Quanto à origem dos pacientes, verificou-se que a maioria (72%) advinha do
ambulatório de Reumatologia do HGF (Tabela 3), onde foram atendidos 13.022
pacientes no mesmo período. Esse dado permite inferir um entrosamento adequado
entre profissional médico e paciente, com boa acessibilidade aos recursos
hospitalares em caso de piora clínica ou necessidade de investigação complementar.
Por outro lado, abre questionamento no que diz respeito à boa resolutividade do
atendimento ambulatorial. A grande demanda de atendimentos ambulatoriais poderia
levar ao atraso dos retornos e, por consequência, da detecção e resolução precoce
de complicações. O tratamento específico das doenças reumáticas, em geral bastante
oneroso, é outro ponto que talvez demonstre a indisponibilidade dos recursos
terapêuticos a nível ambulatorial.
10
Tabela 3. Origem dos pacientes
Ambulatório de Reumatologia do HGF
Outros setores do HGF
Outros serviços de Saúde do Estado
Origem desconhecida
Total
85(72,03%)
18(15,25%)
14(11,86%)
1(0,85%)
118(100%)
Sobre o motivo das 118 internações à admissão hospitalar, foram computados
dois diagnósticos iniciais principais (Tabela 4): Atividade da doença reumatológica e
infecção. Foram 69 casos supostamente relacionados a atividade da doença, sendo
45 de LES. Destes, 67% correspondiam a nefrite lúpica, que é importante preditor de
prognóstico e mortalidade. Foram 26 casos de infecção, dos quais 13 estavam
associados à hipótese de atividade da doença reumatológica. Houve predomínio de
focos cutâneos (GOLDBLATT, 2013).
Tabela 4. Diagnóstico inicial à admissão hospitalar
Doença reumatológica em atividade
69(58,47%)
LES
45
(Nefrite lúpica)
(30)
Vasculite
Miopatia inflamatória
Sobreposição
AR
Outros
Infecção
Pele
Trato respiratório
Trato urinário
Outros focos
Outros
6
6
5
4
3
26(22,03%)
11
8
2
7
23(19,49%)
Ao longo das 118 internações, somaram-se 44 casos de infecções com focos
definidos, alguns com múltiplos focos. Os casos predominantes advinham de foco
respiratório, cutâneo e urinário (Tabela 5). Comparando-se início e fim de cada
internação, observa-se um aumento expressivo do registro de casos infecciosos,
sobretudo da quantidade de casos respiratórios, que se igualou à de casos cutâneos,
bem como da quantidade de casos urinários, que aumentou seis vezes. Esses dados
servem de alerta para um índice importante de infecções intra-hospitalares, comuns a
11
pacientes suscetíveis do ponto de vista imunológico, e também para a necessidade
de se traçar estratégias de prevenção de doenças infecciosas, como é o caso da
vacinação (LUZ, 2007).
Tabela 5. Casos de infecção no início e no fim das internações
hospitalares e uso de antibióticos
Infecção
Início
Fim
Antibióticos
Pele
11
14
18
(Úlceras)
(6)
(7)
Trato
8
14
14
respiratório
Trato urinário
2
12
12
Outros focos
7
9
10
Múltiplos focos
0
7
0
Total
26(22,03%)
44(37,29%)
56(47,46%)
Sabe-se que a imunossupressão predispõe ao risco de infecções. Vários
estudos confirmaram o aumento do risco de infecções entre pacientes tratados com
agentes imunobiológicos, com presença infecções bacterianas graves e oportunistas
que necessitam de terapia antimicrobiana e/ou hospitalização. Na amostra avaliada,
o uso de antibióticos contemplou 50 (42%) diagnósticos infecciosos. Alguns pacientes
apresentaram mais de um foco presumido e, portanto, mais de um diagnóstico
infeccioso. Dessa forma, 56 focos infecciosos foram submetidos a antibioticoterapia
(Tabela 5). (APPENZELLER, 2004; KOURBETI, 2014).
Outros estudos apontam a infecção como sendo a principal causa de
internação e de óbito em pacientes com LES. Entre os casos de LES, verificou-se a
presença de infecção em 30 (25%). Nestes, o tempo médio de internação
correspondeu a 19 dias, com DP de ± 11 dias. Nenhum dos casos mencionados
evoluiu para óbito, o que não impossibilita que outros casos de LES excluídos do
estudo tenham apresentado tal desfecho, tais como os que envolveram transferências
às UTIs. Ainda que não evoluíssem para óbito, alguns pacientes com LES sofreram
suspensão ou adiamento do tratamento específico da doença devido às
intercorrências infecciosas, bem como um prolongamento do tempo de permanência
hospitalar, o que certamente repercutiu no seu prognóstico geral. (APPENZELLER,
2004; KOURBETI, 2014; SANTIAGO, 2014).
12
Em relação ao tempo de permanência hospitalar geral, a média foi de 17 dias,
com DP de ± 9 dias. O tempo mínimo foi de dois dias, ocasião em que a internação
consistia na realização de nova infusão Rituximabe em paciente previamente
diagnosticada com nefrite lúpica em atividade. O tempo máximo de permanência foi
de 56 dias, referente a paciente com reativação de nefrite lúpica e ITU por germe
multirresistente, submetida a antibioticoterapia intravenosa, pulsoterapia com CFM e
biópsia renal. As intercorrências infecciosas, assim como a realização de exames de
alta complexidade e procedimentos invasivos, podem ser elencadas como alguns dos
principais fatores responsáveis pelo prolongamento das internações.
Uma quantidade expressiva de procedimentos invasivos foi realizada durante
a internação, entre os 118 casos estudados (Tabela 6). Destacaram-se 15 biópsias
renais, sendo 13 por nefrite lúpica e duas por vasculite, além de seis casos de
hemodiálise, todos em pacientes com nefrite lúpica.
Tabela 6. Procedimentos realizados nas internações
Biópsia
28
Renal
15
Pele
3
Glândula salivar
2
Músculo
2
Osso
2
Outros locais
4
Punção aspirativa por agulha fina
7
Hemodiálise
6
Debridamento
4
cirúrgico/amputação
Drenagem tórax e/ou pericárdio
3
Cateterismo direito
2
Outros
6
Total
56
Sobre a instituição de tratamento específico da Reumatologia durante a
internação, notou-se uso expressivo de corticoide, sendo 32 casos de uso prednisona
oral na dose de 0,5mg/dia a 1mg/kg/dia e 24 casos de pulsoterapia com
metilprednisolona, na dose de 1g/dia durante 3 dias. Houve 25 casos de uso de CFM
e imunossupressores orais, respectivamente. Verificaram-se, ainda, nove casos de
uso de RTX e seis casos de uso de Imunoglobulina. Das 118 internações avaliadas,
30 (25%) necessitaram do uso concomitante de imunossupressão e antibioticoterapia.
13
Isso ressalta a importância do binômio atividade de doença versus infecção sobre o
prognóstico dos pacientes. Se, de um lado, o amplo uso de imunossupressores tem
reduzido a incidência de óbitos decorrentes de atividade de doença, por outro tem
aumentado o número de óbitos associados a infecções. Portanto, o controle de
ambos, através da detecção precoce e do tratamento cauteloso, é determinante para
a boa resolutividade dos internamentos hospitalares (APPENZELLER, 2004).
Quanto ao destino dos pacientes após as 118 altas hospitalares, houve 103
encaminhamentos ao ambulatório de reumatologia, 60 encaminhamentos a outros
ambulatórios, 22 encaminhamentos ao Centro de Infusão para administração de CFM
mensal ou imunobiológicos, uma evasão hospitalar. A maioria dos outros ambulatórios
contemplava as seguintes especialidades, em ordem decrescente de frequência:
Endocrinologia, Neurologia, Nefrologia, Odontologia, Pneumologia, Cirurgia Vascular,
Cardiologia, Oftalmologia. A franca necessidade de acompanhamento de múltiplas
especialidades reforça o contexto de multidisciplinaridade em que os portadores de
doenças reumáticas autoimunes estão inseridos, não raro sujeitos a várias
comorbidades e complicações. Sua acessibilidade a um serviço de atendimento
primário, secundário e terciário de qualidade, com abordagem diagnótisco-terapêutica
eficaz, é de inquestionável relevância, a fim de contemplar as mais variadas
necessidades e contribuir para a redução da morbimortalidade.
14
4 – Conclusão
O perfil clínico-epidemiológico dos pacientes internados na Enfermaria de
Reumatologia do HGF é predominantemente do sexo feminino e portador de LES,
com comprometimento renal, e idade na faixa reprodutiva. Apresenta como principal
comorbidade a HAS. Necessita de internação hospitalar por atividade da doença
reumática auto-imune e/ou por infecção, sendo que metade sofre múltiplas
internações desde o diagnóstico da doença de base. É procedente, na maioria das
vezes, do próprio ambulatório de Reumatologia do HGF. Tem um tempo médio de
permanência hospitalar de 17 dias, com alto índice de infecções nosocomiais, cujos
focos principais são respiratório, cutâneo e urinário. Faz uso expressivo de
imunossupressores orais e injetáveis.
Dada a escassez de estudos epidemiológicos, sobretudo de fontes brasileiras,
houve dificuldade em correlacioná-los aos dados obtidos no presente estudo. Isso
salienta a necessidade de mais pesquisas epidemiológicas nacionais no que diz
respeito às doenças reumáticas auto-imunes. Traçando-se o perfil dos doentes, com
suas mais variadas particularidades, o profissional de saúde e a Instituição de Ensino
e Saúde tornam-se mais aptos para a determinar metas de controle das doenças.
Quanto aos prontuários dos pacientes avaliados, pode-se dizer que a coleta
dos dados foi demasiado laboriosa. Cabe ressaltar a importância do seu
preenchimento adequado, considerando-se o valor dos mesmos como fonte
inesgotável de saber para Ensino e Pesquisa, bem como medida da eficiência do
trabalho profissional, do Serviço e da Instituição de Saúde.
Identificaram-se algumas dificuldades para diagnóstico e tratamento efetivos
dos pacientes. No tocante ao acesso do paciente à assistência médica especializada
do HGF, a grande demanda acaba por atrasar o retorno ambulatorial. A limitação de
acessibilidade em períodos alheios ao dia da consulta, que de certo modo é
necessária para a organização da Instituição, impede a avaliação de possíveis
intercorrências. Somem-se, ainda, a constatação diária da lotação da Emergência e a
ineficiência da atenção primária e secundária em saúde. Tudo isso faz com que os
pacientes sofram demora no diagnóstico e no tratamento de descompensações
clínicas pertinentes à imunossupressão, quer pela doença de base, quer pelo
15
tratamento. Assim, o atraso de uma abordagem que poderia ser resolvida
ambulatorialmente acaba levando ao agravamento do paciente e à necessidade de
internação hospitalar.
Em relação aos internamentos em si, pode-se concluir que houve boa
resolutividade. Os pacientes tiveram acesso a procedimentos de alta complexidade e
múltiplos profissionais especializados. A oferta de medicamentos foi contemplada de
uma forma geral. Apesar da não tão infrequente falta de imunossupressores ou
antibióticos específicos, foi possível recorrer a outras alternativas terapêuticas. Houve,
porém, dificuldade na realização de alguns exames laboratoriais e de imagem, por
falta de insumos. Essas são dificuldades próprias das instituições que tem como
âncora de atendimento o Sistema Único de Saúde, sempre sobrecarregado.
16
5 – Referências
1. APPENZELLER, S.; COSTALLAT, L.T.L. Análise de Sobrevida Global e Fatores
de Risco para Óbito em 509 Pacientes com Lúpus Eritematoso Sistêmico. Rev
Bras Reumatol, v. 44, n. 3, p. 198-205, mai./jun. 2004.
2. BERNATSKY, S.; LINEHAN, T.; HANLY, J.G. The Accuracy of Administrative Data
Diagnoses
of
Systemic
Autoimmune
Rheumatic
Diseases.
Journal
of
Rheumatology, v.38, n.8, p.1612-1616, ago. 2011.
3. BROTEN, L. et al. Systemic Autoimmune Rheumatic Disease Prevalence in
Canada: Updated Analyses Across 7 Provinces. The Journal of Rheumatology,
v.41, n.4, p.673-679, abr. 2014.
4. CASTANEDA, S. et al. Cardiovascular morbidity and associated risk factors in
Spanish patients with chronic inflammatory rheumatic diseases attending
rheumatology clinics: Baseline data of the CARMA Project. Seminars in Arthritis
and Rheumatism, v.44, n.6, p.618–626, jun. 2015.
5. CARVALHO, M.A.P. et al. Reumatologia: Diagnóstico e Tratamento. 4 ed. São
Paulo: AC Farmacêutica, 2014.
6. GOLDBLATT, F.; O'NEILL, S.G. Clinical aspects of autoimmune rheumatic
diseases. Lancet, v.382, n.9894, p.797-808, ago. 2013.
7. KOURBETI, I. S.; ZIAKAS, P.D.; MYLONAKIS, E. Biologic Therapies in
Rheumatoid Arthritis and the Risk of Opportunistic Infections: A Meta-analysis.
Clinical Infectious Diseases, v.58, n.12, p.1649–1657, jun. 2014.
8. LUZ, K.R.; SOUZA, D.C.C.; CICONELLI, R.M. Vacinação em Pacientes
Imunossuprimidos e com Doenças Reumatológicas Auto-Imunes. Rev Bras
Reumatol, v. 47, n.2, p.106-113, mar/abr. 2007.
9. TAKAKUBO, Y.; KONTTINEN, Y.T. Immune-regulatory mechanisms in systemic
autoimmune and rheumatic diseases. Clinical and Developmental Immunology,
v.2012, 14p, ago. 2011.
10. SANTIAGO, M.P.B. et al. Atividade, Gravidade e Prognóstico de pacientes com
Lúpus Eritematoso Sistêmico – antes, durante e após prima internação. J Health
Biol Sci, v.2, n.2, p.65-73, mai. 2014.
17
Anexo 1
1.
Sexo: M ( ) F ( )
2.
Idade: _____ anos
3.
Doença reumatológica prévia: Não ( ) Sim ( ) Se sim, qual?_______________
4.
Idade ao diagnóstico reumatológico prévio: ____ anos
5.
Tempo de diagnóstico da doença reumatológica: _____ anos
6.
Internamentos prévios? Sim ( ) Não ( )
7.
Diagnóstico inicial da internação atual: ________________________________
8.
Origem do paciente: Ambulatório Reumatologia do HGF(
do HGF( )
Outros serviços de Saúde do Estado( )
)
Outros setores
Origem desconhecida( )
9.
Comorbidades:__________________________________________________
10.
Tempo de internação hospitalar: _____________________________________
11.
Tratamento na internação atual:_____________________________________
12.
Procedimentos invasivos: __________________________________________
13.
Diagnóstico final da internação atual:_________________________________
14.
Tempo de permanência hospitalar: ___________________________________
15.
Destino do paciente após alta hospitalar:
Ambulatório Reumatologia(
) Centro de Infusão(
)
Outros ambulatórios(
) Se
outros ambulatórios, quais? _____________________________________________