materiais restauradores

CI PS 0
1111111•1•c• etiorl
611113•0
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
FACULDADE DE ODONTOLOGIA
CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM PERIODONTIA
POTENCIAL ANTIBACTERIANO DE
MATERIAIS RESTAURADORES
Tais Lima
Florianópolis, SC
2002
A
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
FACULDADE DE ODONTOLOGIA
CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM PERIODONTIA
POTENCIAL ANTIBACTERIANO DE
MATERIAIS RESTAURADORES
Tais Lima
Florianópolis, SC
2002
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
FACULDADE DE ODONTOLOGIA
CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM PERIODONTIA
POTENCIAL ANTIBACTERIANO DE
MATERIAIS RESTAURADORES
Tais Lima
1==/■11■11
,c)
;113
Monografia apresentada ao Centro de Ciências da
Saúde da Universidade Federal de Santa Catarina,
como requisito parcial para obtenção do titulo de
Especialista em Periodontia.
Orientador: Prof. José Cs de Melo Filho, Esp.
Florianópolis, SC
2002
AG RADECIM ENTOS
Ao Prof. José Carlos de Melo Filho, meu orientador, pela paciência, competência e
dedicação.
Aos demais professores do curso, pela qualidade de suas aulas e também pela postura
ética que norteou seu trabalho.
Aos funcionários do Centro de Ciências da Saúde, pela presteza e simpatia.
Aos colegas do curso, pela amizade.
Aos meus amigos e familiares, pelo apoio constante.
SUM Á RIO
RESUMO
iii
ABSTRACT
iv
1 INTRODUÇÃO
5
1.1 JUSTIFICATIVA
9
1.2 OBJETIVOS
9
1.2.1 Objetivo geral
9
1.2.2 Objetivos específicos
9
1.3 ORGANIZAÇÃO DO ESTUDO
10
2 PLACA BACTERIANA — MECANISMO DE FORMAÇÃO, COMPOSIÇÃO
E AÇÃO SOBRE 0 DENTE E ESTRUTURAS ADJACENTES
11
2.1 FORMAÇÃO DA PLACA BACTERIANA
12
2.2 PLACA BACTERIANA SUPRAGENGIVAL E SUBGENGIVAL
13
2.3 PLACA BACTERIANA E GENGIVITE
15
2.4 PLACA BACTERIANA E DOENÇA PERIODONTAL
15
2.5 PLACA BACTERIANA E CARIB
17
3 AÇÃO ANTIBACTERIANA DE MATERIAIS RESTAURADORES
19
4 CONSIDERAÇÕES FINAIS
REFERÊNCIAS
35
11
RESUMO
Este trabalho visa investigar, através de revisão bibliográfica, o potencial antibacteriano de
materiais de restauração dentária. Inicialmente, revisam-se trabalhos que tratam da formação e
estrutura da placa bacteriana e a forma como provoca danos aos dentes e tecidos periodontais.
Em seguida, revisam-se artigos experimentais e clínicos que examinam os efeitos batericidas
e bacteriostáticos de alguns materiais de restauração dentária. Os estudos revisados
apresentam resultados contraditórios quanto ao poder antibacteriano dos materiais dentários.
111
ABSTRACT
This study aims to investigate, by means of a bibliographical review, the antibacterial
potential of restorative materials. Initially, studies are revised which describe the formation of
bacterial plaque and its structure, as well as the way plaque attacks the teeth and the
periodontal tissues. Then, a review is carried out on experimental and clinical studies which
investigate the bactericide and bacteriostatic effects of some restorative materials. The studies
revised present contradictory results regarding the antibacterial potential of restorative
materials.
iv
1 INTRODUÇÃO
A doença periodontal e a cárie são as grandes responsáveis pelas perdas de dentes.
Excetuando causas excepcionais, como traumatismos e tumores, todos as demais perdas
dentais se devem a cárie e/ou periodontite. Segundo Papapanou e Lindhe (1997, p. 52),
acredita-se que a doença periodontal seja responsável por 30-35% das perdas dentais. Quase
todo o restante das perdas pode ser creditado à cárie.
Além de ocasionar problemas estéticos, funcionais e de extremo desconforto, dentes
acometidos de cárie grave ou infecção periodontal ainda provêem abrigo e alimento para
muitos microrganismos potencialmente patogênicos para o restante do organismo. Segundo
Papapanou e Lindhe (1997, p. 59-61), há relação comprovada entre doença periodontal e
outras doenças, especialmente a cardiopatia coronariana. Assim, é indiscutível a necessidade
de manutenção da saúde dos dentes e do periodonto através de medidas profiláticas e
terapêuticas.
A proliferação de bactérias na cavidade oral favorece o desenvolvimento de cárie e
doença periodontal. Segundo Lang et al. (1997, p. 67), o "acúmulo de massa bacteriana,
denominada placa, demonstrou produzir uma variedade de irritantes, como ácidos,
endotoxinas e antígenos, os quais com o tempo invariavelmente dissolvem os dentes e
destroem os tecidos de suporte". Demonstrou-se também a patogenicidade da placa
implantando-a em sítios extra-orais e subcutaneamente em humanos e animais experimentais
6
(SOCRANSKY E HAFFAJEE, 1999, P. 94). Portanto, qualquer método que remova a placa
bacteriana ou torne o ambiente oral hostil aos microorganismos constituintes da placa
contribui para a sailde dos dentes e do periodonto.
Segundo Addy (1997, p. 333), "o controle da placa supragengival para a prevenção de
doenças e a remoção da placa subgengival para tratamento de doenças envolvem principalmente métodos mecânicos de limpeza." A placa pode ser removida por meios estritamente
mecânicos, como a escovagdo e o uso de fio dental, ou físico-químicos, como a ação
detergente dos colutórios e do próprio creme dental. Mas também é possível utilizar agentes
anti-sépticos, como a clorexidina, o cloreto de benzalcônio e vários outros bactericidas,
presentes em colutórios, cremes dentais e outras formas de apresentação.
Para Addy (1997, p. 334), quatro são os mecanismos pelos quais se pode controlar
quimicamente a presença da placa bacteriana: "prevenir a aderência bacteriana, com uso de
agentes antiadesivos; parar ou retardar a proliferação bacteriana, usando antimicrobianos;
remover a placa estabelecida (...); alterar a patogenicidade da placa". Segundo o autor,
existem agentes antiadesivos e removedores de placa, como os hipocloritos. Tais produtos,
entretanto, são por demais tóxicos para uso oral ou ineficientes para remoção da placa
bacteriana dental. Também ainda não há produtos comercialmente disponíveis que funcionem
como "escova de dentes química". Entre os produtos que interferem na formação da matriz
bacteriana, o autor cita o delmopinol, um aminodlcool que parece ser eficaz contra gengivite.
Mas este também ainda não se encontra disponível comercialmente. Quanto à alteração da
patogenicidade da placa, segundo o autor, esta ainda não foi testada e é dificultada porque não
se tem um compreensão completa da etiologia microbiana da gengivite e da periodontite. Por
fim, segundo Addy (1997, p. 335), os agentes antimicrobianos, em particular os anti-sépticos,
têm sido objeto de intensas pesquisas e são adicionados a muitos produtos de higiene oral.
7
Estes têm principalmente efeito bacteriostático, evitando ou retardando a proliferação da
placa.
Um dos grandes problemas com os anti-sépticos orais é que seu tempo de ação é
limitado. Assim, é necessário fazer aplicações repetidas (uma ou duas vezes diárias).
Idealmente, deveria haver um anti-séptico com ação mais prolongada ou uma forma de
apresentação que garantisse a liberação continua de anti-séptico em meio oral. 0 verniz de
clorexidina tem essa propriedade, entretanto seu uso limita-se à profilaxia contra cáries em
raizes expostas (ADDY, 1997, p. 344).
Segundo Morrier et al. (1998, p. 150), o desenvolvimento de cárie secundária,
inflamação pulpar e gengivite como resultado da invasão de bactérias em volta e/ou sob
restaurações dentais também é um problema de importância em odontologia. Como forma
alternativa de controlar a formação e a proliferação de placas em pacientes submetidos a
restaurações dentais, tem-se procurado utilizar nessas restaurações produtos com ação
antibacteriana. Segundo Shay et al. (1956, p. 25) desde fins do século XIX já se comprovou a
ação bactericida e bacteriostática de vários materiais, entre os quais o arsênio, o mercúrio, o
cobre e a prata. Pickerill, em 1909 (apud SHAY et al., 1956, p. 25), descobriu que, entre os
materiais de restauração dentária então utilizados, o amálgama de cobre e o cimento de
fosfato de zinco eram os únicos que mostravam ação anti-séptica considerável em uma cultura
mista de organismos extraídos de dentina cariada. Staub, em 1921 (apud SHAY et al., 1956,
p. 25), descobriu que o cobre, a prata e o mercúrio inibiam o crescimento de Bacterium coli,
Bacterium pyocyaneum
e
Staphylococcus aureus in vitro, mas
o ouro e o estanho não
mostraram tal propriedade. Kinnear, em 1935 (apud SHAY et al., 1956, p. 26), testou o efeito
bactericida de vários materiais dentários em uma cultura mista de Streptococcus viridans e
Staphylococcus aureus. Só os cimentos de prata
e de cobre mostraram ação anti-séptica
considerável. Já McCue e colaboradores, em 1951 (apud SHAY et al., 1956, p. 26),
8
realizaram estudo semelhante com as bactérias Escherichia coli e Micrococcus pyo genes var.
aureus. Observaram que todos os materiais dentários testados apresentaram algum tipo de
ação bacteriostática. 0 material com maior poder bacteriostático foi o cimento de silicato,
seguido do amálgama de cobre.
O flúor interfere com o metabolismo das bactérias da placa dental, reduzindo as cáries.
Segundo Yoshida e Atsuta (1999), já se demonstrou, com os cimentos de silicato, o efeito
benéfico da disponibilidade de flúor no ambiente oral para proteção contra cáries. Norman et
al. (1972) também apontam que o flúor contido nas restaurações de cimento de silicato é
liberado aos poucos e reage com o tecido dental para formar uma estrutura que é mais
resistente a cáries. Nakae et al. (apud DUARTE E LOTUFO, 2000, p. 296) apresentam ainda
uma outra ação importante do flúor na prevenção da cárie dental: ao reduzir a sensibilidade
dentindria, os fluoretos acabam por permitir melhor remoção mecânica da placa bacteriana.
Dada a capacidade bacteriostática/bactericida do flúor e sua propriedade de reforçar os
tecidos dentais, buscam-se modernamente materiais restauradores que possam liberar Ions de
flúor paulatinamente, em quantidade suficiente para promover uma efetiva redução na
reincidência de cáries e nas infecções peridontais. Entre esses estão os cimentos de ionõmero
de vidro (CIV), lançados na década de 70, que vêm sofrendo a adição de monõmeros
resinosos e fotoativados (CARVALHO et al., 1998), para formar os compósitos. Também a
partir da década de 70, começou-se a incorporar fluoretos a resinas fotopolimerizáveis i
(YOSHIDA E ATSUTA, 1999). E tem-se ainda incorporado a compósitos monõmeros
antibacterianos (EBI et al., 2001).
Há pelo menos um inconveniente na adição de flúor aos materiais dentários: Segundo Oilo (1992, apud
STEINBERG E EYAL, 2002), a liberação de flúor nos compósitos e cimentos de ionômero de vidro aumenta
a rugosidade da superfície, favorecendo o acúmulo de bactérias.
9
A capacidade de inibir o crescimento de bactérias é hoje um requisito de certa
relevância no desenvolvimento de materiais dentários, entretanto há uma série de outros
fatores que não podem ser ignorados, notadamente boas propriedades físicas e
biocompatibilidade. Kostoryz et al. (1999), por exemplo, apresentam como uma das
limitações das atuais resinas dentais, ainda por ser resolvida, a contração durante a
polimerização, que representa uma das principais causas para falhas clinicas no uso desse tipo
de material. Okada et al. (2001) também apontam para a necessidade de longa durabilidade do
material de restauração no ambiente oral.
Até o momento não se encontrou material restaurador que preencha simultaneamente
todos os requisitos desejados: excelentes características bacteriostáticas/bactericidas,
atoxicidade para o organismo, boas propriedades estéticas, facilidade de manipulação,
resistência mecânica e durabilidade. Dai a necessidade de pesquisas na área de materiais
dentários.
1.1 JUSTIFICATIVA
Em virtude da multiplicidade de possibilidades de controle bacteriano por via dos
materiais de restauração dentária, torna-se necessário investigar quais materiais apresentam
melhores propriedades bactericidas e bacteriostáticas. Também é preciso determinar em que
situações obtém-se maior eficiência desses materiais e quais as implicações de seu uso em
termos de estética, resistência mecânica e riscos ao paciente. Assim, este trabalho propõe-se a
investigar, em revisão bibliográfica, o uso de materiais com propriedades bactericidas e
bacteriostáticas em restaurações dentais e seu efeito no controle da placa bacteriana.
10
1.2 OBJETIVOS
1.2.1 Objetivo geral
Este trabalho tem por objetivo examinar, em revisão bibliográfica, o uso de materiais
com propriedades antibacterianas em restaurações dentais.
1.2.2 Objetivos específicos
Para entender a ação antibacteriana dos materiais dentários, é preciso investigar
também os mecanismos de formação da placa bacteriana e a ação das bactérias sobre os
dentes e estruturas adjacentes. Assim, propõem-se os seguintes objetivos específicos:
a) Descrever os mecanismos de formação da placa bacteriana;
b) Descrever, em linhas gerais, as patologias dentárias provocadas pela ação de
bactérias orais — cárie, gengivite e periodontite;
c) Determinar quais materiais dentários apresentam melhores propriedades antibacterianas;
d) Determinar os fatores limitantes no uso desses materiais.
1.3 ORGANIZAÇÃO DO ESTUDO
Este trabalho está assim organizado: Neste primeiro capitulo, delineia-se a
abrangência deste trabalho, sua importância e os objetivos a que se propõe. No capitulo 2,
apresentam-se generalidades a respeito da placa bacteriana e de sua ação deletéria sobre os
dentes e estruturas adjacentes. No capitulo 3, revisam-se trabalhos que tratam especificamente
de estudos clínicos ou experimentais que visam determinar a capacidade bactericida e/ou
11
bacteriostática de materiais dentários. No capitulo 4, apresentam-se as principais constatações
do estudo e suas implicações para a prútica odontológica.
2 PLACA BACTERIANA - MECANISMO DE FORMAÇÃO, COM POSIÇÃO E AÇÃO SOBRE O DENTE E ESTRUTURAS ADJACENTES
Neste capitulo, revisam-se estudos que tratam da etiologia da placa bacteriana, sua
estrutura e composição e a forma como ataca os dentes e o periodonto. Busca-se obter
informações sobre as bactérias formadoras da placa e sua forma de ação, de modo a entender
como agentes antibacterianos podem inibir os efeitos danosos da placa sobre os dentes e
tecidos de suporte.
Os microrganismos orais têm papel determinante na etiologia da cárie e das doenças
da gengiva e do periodonto. Segundo Duarte e Lotufo (2000, p. 287),
"trabalhos experimentais realizados em animais revelaram que tanto a cárie
quanto a doença periodontal são doenças de origem etiológica multifatorial
sendo, contudo, impossível reproduzir tais doenças na ausência de
microrganismos. Isto significa que o agente etiológico determinante tanto da
cárie quanto da doença periodontal é representado pelos microrganismos."
Entretanto, longe de ser atípica e indesejável, a presença de microrganismos na
cavidade oral é normal e até necessária. Mesmo em condições ótimas de higiene, a cavidade
oral é habitat de grande variedade e quantidade de bactérias, fungos, virus e protozoários. Esta
população de microrganismos, conhecida como "microbiota indígena" forma com o
organismo humano uma relação denominada "anfibiose". Enquanto há equilíbrio, tem-se uma
relação de simbiose, com microrganismos e hospedeiro beneficiando-se da relação.
13
beneficio para o ser humano da presença da microbiota indígena é que ela, por competição,
evita que a cavidade oral seja invadida por espécies patogênicas. Além disso, é fundamental
para o desenvolvimento de órgãos e tecidos de defesa do hospedeiro (op. cit., p. 287). Já os
microrganismos beneficiam-se do habitat e da alimentação providos pela cavidade oral do
hospedeiro. Somente quando o equilíbrio entre microbiota e hospedeiro é quebrado, os dentes
e/ou seus tecidos de sustentação são atacados. Surgem então a cárie e as doenças periodontais.
Portanto, a profilaxia e tratamento da cárie e da doença periodontal não prevêem a
eliminação da microbiota oral, mas tão-somente seu controle em termos de quantidade
absoluta e composição. E preciso garantir que o número total de microrganismos se mantenha
dentro de certos limites e também que não haja invasão de microrganismos mais patogênicos.
2.1 FORMAÇÃO DA PLACA BACTERIANA
A placa bacteriana é um acúmulo não mineralizado de bactérias que se forma sobre as
superfícies duras da cavidade oral (dentes, restaurações, próteses etc.) e cuja remoção não
pode ser feita meramente por bochechos com água. A placa é composta essencialmente por
bactérias (cerca de 75% do volume), misturadas a uma matriz orgânica derivada de proteínas
salivares e polissacarideos extracelulares, células epiteliais, leucócitos e macrófagos
(DUARTE E LOTUFO, 2000, p. 287).
Segundo Duarte e Lotufo (2000, p. 286), a teoria mais aceita atualmente a respeito do
mecanismo de formação da placa bacteriana é a do "depósito adquirido" de proteínas
salivares. Esse depósito se forma sobre os dentes (ou outras superfícies duras) num período
curto, de cerca de uma hora, e aumenta gradativamente. Após cerca de 10 a 20, horas inicia-se
a colonização por bactérias.
0 depósito das diversas espécies dá-se segundo uma seqüência mais ou menos
definida. Duarte e Lotufo (2000, p. 286) assim descrevem essa seqüência:
14
"Até o segundo dia, a placa em formação é constituídas de 70% de cocos e
bastonetes Gram-positivos e 30% de Gram-negativos. Entre 2 e 4 dias,
[surgem] fusobactérias e filamentosos na proporção de 7% e, finalmente,
entre 4 e 9 dias [surgem] espirilos e espiroquetas, no total de 2%.".
Os autores também relatam estudo de Ritz, de 1967, que diz que os estreptococos
predominam desde o inicio da colonização, mas que, com o passar dos dias, surgem condições
para a colonização das espécies Gram-negativas. Segundo esse estudo, a maturação final da
placa se dá por volta do décimo dia. A partir dai, quase não se notam alterações em sua
composição.
Segundo Duarte e Lotufo (2000, p. 286), após sua maturação, a placa bacteriana "tem
o potencial de desencadear o aparecimento da gengivite". Entretanto, segundo os autores,
basta a simples remoção da placa para que o processo inflamatório cesse e sejam
restabelecidas as condições de saúde iniciais.
Bueno et al. (1998) também ressaltam a importância da remoção da placa bacteriana.
Segundo eles,
A patologia dos tecidos periodontais está na dependência direta dos
microrganismos encontrados na placa e, conseqüentemente, a saúde
periodontal é diretamente proporcional ao nível de controle da placa
bacteriana conseguida pelo indivíduo. Não há dúvida de que a higiene oral
orientada é um recurso adequado não só para a manutenção da saúde
gengival mas, também, como forma de tratamento das doenças periodontais
inflamatórias. (op. cit., p. 44)
Dai a necessidade do uso da escova dental, segundo uma técnica adequada, e outros
recursos auxiliares, como o fio dental e as escovas interproximais. Entretanto, os autores
salientam que algumas condições impedem ou dificultam a remoção da placa: "cálculo dental,
lacunas de reabsorção radicular, excesso ou falta de material restaurador junto As margens das
restaurações, contornos vestibulares ou proximais deficientes, etc." (op. cit., p. 44-45).
preciso então prestar especial atenção ao acabamento das restaurações, pois este, se mal
executado, pode ter participação importante como facilitador da formação da placa bacteriana.
15
2.2 PLACA BACTERIANA SUPRAGENGIVAL E SUBGENGIVAL
Segundo Duarte e Lotufo (2000, P. 289), há que se distinguir, pelo menos, dois tipos
de placa bacteriana: supragengival e subgengival. Estas apresentam microbiota distinta e
podem causar danos de natureza diversa. A placa supragengival desenvolve-se em presença
de maior disponibilidade de oxigênio, o que favorece a prevalência inicial de microrganismos
aeróbios, com aparecimento posterior de espécies anaeróbias estritas ou facultativas. Por outro
lado, a placa subgengival, desenvolvendo-se em ambiente com reduzida disponibilidade de
oxigênio, é habitat propicio para o desenvolvimento de microrganismos anaeróbios.
0 potencial patogênico das placas também é diverso. A placa supragengival favorece a
formação de caries nas superfícies lisas dos dentes, porque possui alta porcentagem de
Streptococcus
mutans, um anaeróbio facultativo que pode permanecer em estreito contato
com a superfície dentária (op. cit., p. 289). Já a flora da placa subgengival apresenta
especialmente potencial para desenvolvimento de doença periodontal.
Duarte e Lotufo (2000, p. 289) apresentam quadro comparativo entre as placas
supragengival e subgengival:
Quadro I — Comparação entre placa supragengival e subgengival (DUARTE E
LOTUFO, 2000, p. 289)
Características
Sup ragengival
Subgengival
Reação de Gram
predominância de espécies
Gram-positivas
predominância de espécies
Gram-negativas
Morfotipos
cocos, bastonetes
filamentosos e espiroquetas
predominância de bastonetes
e espiroquetas
Metabolismo
facultativo com alguns
anaeróbios
predominância de anaeróbios
Fonte de energia
fermentam carboidratos
formas proteoliticas
Motilidade
firmemente aderidas h
superfície dentária
aderência menos pronunciada
Tolerância pelo hospedeiro
pode causar cane e gengivite
pode causar gengivite e
.
pen odontite
16
Apesar de isso ser menos freqUente, a placa subgengival também pode provocar o
surgimento de processos cariosos. Segundo Duarte e Lotufo (2000, p. 290), a presença de
Streptococcus mutans na placa subgengival permite o desenvolvimento de cáries. Além disso,
após a exposição do cemento, devido a uma bolsa periodontal, pode haver ação conjunta de
Actinomyces viscosus, capaz de participar na formação de cárie radicular.
2.3 PLACA BACTERIANA E GENGIVITE
A gengivite se instala sempre que a placa bacteriana deixe de ser removida. Segundo
Baratieri (2001, p. 356), "todas as pessoas, na presença de placa acumulada por mais de duas
semanas, desenvolvem inexoravelmente a inflamação gengival." Esta caracteriza-se como
vermelhidão, resultante da hiperemia local, tumefação e sangramento durante a sondagem
delicada.
Kinane e Lindhe (1997, p. 133) assim descrevem as alterações iniciais provocadas pela
gengivite:
"As alterações clinicas podem parecer sutis nos estágios iniciais da
gengivite, entretanto as alterações histopatológicas subjacentes são
bastante acentuadas. Alterações na rede vascular ocorrem, com a
abertura de muitos capilares. Os fluidos e as proteínas exsudativas
causam a tumefação dos tecidos, ocorrendo um afluxo de células
inflamatórias no tecido conjuntivo subjacente ao epitélio juncional.
..) A medida que o infiltrado celular se desenvolve, as composições
estrutural e celular dos tecidos sofrem alterações.
(.
Os autores relatam estudo de Lindhe e Rylander, de 1975, que descreve o
desenvolvimento de gengivite induzida por acumulo de placa em cães, durante quatro
semanas. No primeiro dia, a gengiva normal não exibia células inflamatórias e era composta
por cerca de 40 a 45% de epitélio e 55-60% de tecido conjuntivo. A zona de tecido conjuntivo
não-infiltrado era composta por 60% de coldgeno, 13% de fibroblastos, 7% de vasos e 20% de
outros componentes teciduais (matriz intercelular, nervos etc.). Com
o progresso da
17
inflamação, foi-se formando um tecido conjuntivo infiltrado, que aumentou de volume
durante os 28 dias do estudo. Este é infiltrado por linfócitos, plasmócitos e macrófagos, que
ficam aderidos à matriz de colágeno, enquanto neutrófilos se deslocam para o sulco gengival.
Fld uma grande redução na quantidade de coldgeno e fibroblastos, enquanto aumenta o tecido
residual (matriz intercelular, coldgeno decomposto etc.) e dos vasos sangüíneos pequenos.
A inflamação gengival tem desenvolvimento rápido. Segundo Kinane e Lindhe (1997,
p. 134), 24h após a deposição da placa, já se notam alterações acentuadas no complexo
microvascular sob o epitélio juncional. Arterfolas, vênulas e capilares se dilatam, havendo um
aumento da pressão hisdrostática e da permeabilidade de suas paredes, o que permite que
fluidos e proteínas escoem para os tecidos. Cerca de uma semana após o acúmulo de placa, o
número de capilares abaixo do epitélio juncional aumenta, pela abertura de redes
anteriormente inativas.
Com a permanência da placa, a inflamação tende a crescer, havendo aumento no
volume de exsudato e no fluxo de leucócitos para os tecidos e sulco gengival. No estágio mais
avançado, há um aprofundamento de bolsas periodontais e a placa prossegue seu crescimento
em direção apical. Formam-se nichos para bactérias anaeróbias, muito mais destrutivas, e
formam-se as condições para o estabelecimento de periodontite, com perda de osso alveolar,
destruição das fibras periodontais e migração apical do epitélio juncional.
2.4 PLACA BACTERIANA E DOENÇA PERIODONTAL
Segundo Nogueira-Filho et al. (2001, p. 51), durante muito tempo pensou-se ser o
cálculo o fator etiológico primário para a doença periodontal. Entretanto, estudos epidemiológicos vieram a mostrar que, na verdade, a placa bacteriana era o agente causador da doença,
não o cálculo. Lourenço Jr et al. (1994, p. 40) dizem que, apesar de a placa bacteriana já haver
sido descrita há mais de 100 anos, só a partir de 1965, obteve-se evidência inequívoca de sua
18
importância para o desenvolvimento da periodontite. Desde então, a eliminação da placa tem
sido o principal objetivo no tratamento da doença periodontal (op. cit., p. 40).
Conforme já afirmado em 2.3, a não ser que seja removida, a placa bacteriana induz,
invariavelmente, após alguns dias, o aparecimento de gengivite. Entretanto, a periodontite não
é de regra. Para que um microrganismo possa provocar doença periodontal, é necessário que
preencha certas condições:
1.
2.
3.
4.
5.
estabelecer intima proximidade com os tecidos periodontais;
não ser removido pela saliva e fluido gengival;
adquirir nutrição essencial para o seu crescimento;
resistir ao antagonismo bacteriano e as defesas locais do hospedeiro;
ser capaz de induzir destruição dos tecidos periodontais. (DUARTE E
LOTUFO, 2000, P. 292)
Os microrganismos causadores da doença periodontal devem garantir as condições
necessárias à própria sobrevivência. Isso é conseguido através de alguns processos
bioquímicos. As bactérias podem resistir aos mecanismos de defesa do hospedeiro ou
produzir substâncias capazes de suprimi-los. Segundo Duarte e Lotufo (2000, p. 293-4), a
ação agressiva das bactérias pode ser direta ou indireta. Diretamente, as bactérias agem
produzindo enzimas, toxinas e fatores inibidores de quimiotaxia.
0 efeito destrutivo das enzimas se dá primeiro pela ação da hialuronidase, que
despolimeriza o ácido hialurônico, componente intercelular do epitélio juncional. Isto, por sua
vez, facilita a ação de uma outra enzima, a colagenase, que ataca o colágeno gengival. Com
isso, as fibras gengivais ficam desorganizadas, e a gengiva perde consistência. Além dessas,
outras enzimas produzidas por microrganismos também atacam componentes do tecido
gengi vai.
A toxina mais importante liberada pelas bactérias da placa é a endotoxina, produzida e
armazenada na parede celular de bactérias Gram-negativas ou em mucopeptideos das Gram-
19
positivas. Essa toxina age tanto sobre as células quanto sobre a substancia intercelular. Assim,
o fibroblasto, desorganizado, não consegue produzir coldgeno.
A quimiotaxia provocada por bactérias Gram-negativas induz a migração de
neutrófilos para o epitélio juncional, o que constitui um importante mecanismo de defesa.
Entretanto, algumas bactérias Gram-negativas (Capnocytophaga, Bacteroides e outras) são
capazes de produzir fatores inibidores de quimiotaxia, o que, por sua vez, reduz a ação
protetora dos neutrófilos.
A ação indireta das bactérias se dá como resultado do próprio trabalho dos
mecanismos de defesa do organismo. Os lisossomos, formados a partir da degranulação dos
neutrófilos, podem causar danos ao organismo. Além disso, os produtos metabólicos
bacterianos podem ser considerados antígenos, provocando reações de defesa do organismo,
através dos linfócitos B e T. Essas reações de defesa, por sua vez, podem causar danos aos
tecidos.
Diferenças na constituição da placa bacteriana subgengival, em termos de espécies
presentes e proporção entre elas, fazem com que a intensidade e a progressão da doença
periodontal varie de um indivíduo para outro. Essas diferenças são ainda intensificadas pelas
várias reações exibidas por cada organismo. Dai a existência de diferentes modalidades de
periodontite, como a periodontite de incidência precoce, a periodontite crônica, a periodontite
de progressão rápida e outras. Todescan (2001, p. 121-128) alista mais de dez tipos de
periodontite, cada uma com diferente forma de evolução e intensidade. A combinação de
bactérias comumente associadas também varia de uma modalidade de periodontite para outra.
Uma diferença importante que se opera na evolução de qualquer modalidade de
doença periodontal é a variação na composição da flora bacteriana da placa. Quando jovem, a
placa é composta majoritariamente por bactérias Gram-positivas.
A.
medida que a placa
20
envelhece, ocorre uma substituição destas por bactérias Gram-negativas, com potencial
patogênico centenas de vezes superior (BARATIERI, 2001, p. 387).
2.5 PLACA BACTERIANA
E CARIE
A cárie é um lento processo de desmineralização do dente. Em um estágio inicial, há
uma descalcificação superficial do esmalte, a qual aparece como uma mancha branca. Nesse
estágio, a cárie é reversível com fluorterapia. Quando há cavitação da superfície
esmalte/cemento, o processo de cárie é irreversível, tornando-se necessária a restauração
dentária, com remoção do tecido cariado e preenchimento do espaço formado com algum
material restaurador.
Segundo Duarte e Lotufo (2000, p. 294), apesar de existir correlação positiva entre a
presença de Streptococcus mutans e a ocorrência de cárie dental, há possibilidade de que a
cárie ocorra mesmo na ausência desse microrganismo. Nesse caso, outras bactérias
acidogênicas seriam responsáveis pelo inicio e desenvolvimento da cárie. Ou seja, a carie
dentária é um processo que envolve necessariamente a ação bacteriana.
0 S. mutans apresenta grande potencial cariogênico porque é capaz de produzir Acido
a partir da sacarose e mesmo a partir de outros açúcares como a frutose e a glicose. E
consegue fazê-lo com mais rapidez que outros microrganismos acidogenicos, como
Actinomyces viscosus. Além disso, o S. mutans também consegue sobreviver melhor em meio
ácido. Portanto, pode ser considerado o microrganismo mais importante na etiologia da cárie
em superfície lisa (op. cit., p. 294).
0 A. viscosus tem menor capacidade acidogenica, o que o torna incapaz de iniciar
cárie no esmalte. Entretanto, quando se forma bolsa periodontal, essa bactéria encontra
condições ideais para ataque ao cemento radicular, por ser esse menos mineralizado. Assim, o
A. viscosus é especialmente ativo no caso de cáries radiculares.
11
Já as bactérias Lactobacillus acidophilus e L. casei, por terem pequena capacidade de
aderência, quase não são encontrados na placa bacteriana. Entretanto, desempenham
importante papel em áreas que facilitam a retenção de microrganismos (fóssulas, fissuras,
espaço interproximal e, especialmente, cáries profundas.)
Portanto, segundo Duarte e Lotufo (2000, P. 295), a cárie é provocada especialmente
pela ação combinada desses quatro microrganismos, agindo em locais específicos: o S.
mutans é o principal iniciador da cárie tanto na superfície lisa dos dentes como na raiz, o A.
viscosus é agente coadjuvante na cárie radicular, e os Lactobacillus agem especialmente nas
fóssulas, fissuras e outras áreas retentivas.
3 AÇÃO ANTIBACTERIANA DE MATERIAIS RESTAURADORES
No capitulo anterior, evidenciou-se a importância da placa bacteriana para
o
desenvolvimento da doença periodontal e da cárie. Neste capitulo, revisam-se estudos
experimentais e clínicos que investigam a atividade bacteriostática/bactericida de materiais
restauradores. Por didatismo, obedece-se a uma ordem temporal, com os trabalhos mais
antigos sendo revisados em primeiro lugar.
Shay et al. (1956) investigam, in vitro, as propriedades antibacterianas de materiais de
restauração dentária. Prepararam-se cilindros de 8mm de comprimento e 4mm de diâmetro
dos seguintes materiais: ouro em lâmina polido; ouro de restauração fundido
e polido;
amálgama de prata polido; amálgama de cobre polido; ouro em lamina não polido; ouro
fundido não polido; amálgama de prata não polido; amálgama de cobre não polido; cimento
de silicato; cimento de cobre; cimento de fosfato de zinco; acrílico de presa rápida. Depois de
convenientemente limpos e esterilizados, os cilindros foram imersos em variados meios de
cultura (gelatina de tioglicolato pura ou com soro eqüino estéril ou com saliva humana estéril,
gelatina de suco de tomate pura ou com soro equino estéril ou com saliva humana estéril,
etc.), com diferentes microrganismos
(Lactobacillus
casei,
Bacillus
bifermentans,
Streptococcus viridans). Visava-se avaliar a capacidade dos materiais de inibir o crescimento
de bactérias comumente encontradas em cáries dentais.
13
Os materiais utilizados apresentaram diferentes propriedades antibacterianas, avaliada
em termos do diâmetro da zona de inibição do crescimento das bactérias. Os microrganismos
também exibiram diferente sensibilidade a cada um dos materiais utilizados. Além disso, o
meio de cultura utilizado também teve influência sobre a sensibilidade dos microrganismos
aos diferentes materiais.
Todos os materiais testados apresentaram algum tipo de ação antibacteriana. 0 que
apresentou maior potencial de inibição de crescimento bacteriano foi o amálgama de cobre,
seguindo-se o cimento de cobre e o ouro em folha. 0 polimento não causou diferença sensível
no poder antibacteriano do ouro ou de qualquer outro material metálico. Os autores alertam
para o fato de que o ouro em folha pode ter exercido ação antibacteriana relativamente intensa
não propriamente por causa do metal, mas devido à presença de traços de amônio e citam
estudos anteriores que mostraram que o ouro obtido a partir de restaurações antigas em dentes
extraídos não exibiu forte ação antibacteriana in vitro.
O acrílico de presa rápida foi o material com pior desempenho, apresentando uma ação
antibacteriana bastante discreta. 0 cimento de silicato também apresentou um desempenho
discreto, bastante inferior ao do amálgama de cobre, o que contradiz estudos anteriores. Os
autores sugerem que os tipos de microrganismos testados,
anaeróbios, sejam menos
susceptíveis ao alto conteúdo de fluoreto desse material.
Norman et al. (1972) avaliaram, in vivo, os efeitos de materiais restauradores sobre a
composição da placa bacteriana. 0 estudo desenvolveu-se em duas fases. Na primeira fase,
selecionaram-se pacientes com restaurações na regido ântero-superior, para minimizar
diferenças na quantidade de placa devido â localização. Solicitou-se aos pacientes que se
abstivessem de higiene oral durante três dias e que no terceiro dia não comessem nem
mascassem chicletes antes da visita ao dentista. Retiram-se amostras de placa em
120
restaurações de amálgama, ouro em lâmina, ouro fundido, resina e cimento de silicato. As
24
amostram foram coletadas na interface dente-restauração, na superfície dental próxima
restauração e em alguns outros pontos, para comparação. As restaurações analisadas nesta
primeira fase do estudo constitufram o grupo das restaurações antigas.
As amostras de placa coletadas foram submetidas a análises para mensuração das
proporções de carboidratos, nitrogênio, cálcio e fósforo e para estabelecimento das proporções
carboidrato-nitrogênio, nitrogênio-cálcio e cálcio-fósforo. Visava-se com isso determinar a
intensidade do metabolismo da placa e verificar eventuais diferenças de composição
ocasionadas pela presença da restauração.
Numa segunda fase do estudo, pacientes que necessitavam de restaurações dentárias
em dentes anteriores superiores receberam-nas e realizou-se procedimento semelhante de
coleta e análise de placa bacteriana. Foram colhidas amostras de placa em dez restaurações de
cada um dos cinco tipos de material de restauração analisados na primeira fase. 0
procedimento de coleta foi realizado logo após a realização das restaurações e repetido após 3
meses, após 6 meses e após 1 ano.
Tanto para as restaurações antigas quanto para as novas, não houve diferenças de
composição entre a placa coletada junto As margens das restaurações e aquela obtida a partir
da superfície dentária. Da mesma forma, também não houve diferença de composição, mas
apenas de quantidade, entre a placa coletada na margem gengival ou no terço médio da
restauração. A partir dos testes realizados, demonstrou-se que a composição da placa varia
nos primeiros meses, segundo um padrão semelhante, para todos os materiais testados.
Entretanto, após um período entre seis meses e um ano essa composição se estabiliza.
Todos os materiais de restauração exerceram alguma influência sobre a composição da
placa bacteriana. 0 efeito de todos os materiais se assemelha, com exceção do cimento de
silicato. As amostras de placa colhidas junto As restaurações desse material apresentavam uma
proporção carboidrato-nitrogênio bem mais alta. Segundo os autores, isso sugere que, junto As
1
LI BS C
13111111ocece Set.,
4111 ere- o
25
restaurações de cimento de silicato, o metabolismo de carboidratos sofre redução, ou o
número de bactérias na placa é menor próximo As restaurações desse material. Os autores
sugerem que o flúor liberado pelo cimento de silicato aja como inibidor de enzimas e interfira
com o metabolismo de carboidratos.
Smales et al. (1979) investigaram, por meio de microscopia eletrônica de varredura, a
placa formada em restaurações subgengivais em cães. Foram testados um amálgama
prata-estanho com alto teor de cobre (Sybralloy) e um cimento de ionômero de vidro derivado
de ácido poliacrílico aluminiossilicato (Aspa). Para padrões de comparação, foram usados o
amálgama New True Dentalloy e a resina Concise. Para o estudo in vitro, foram preparadas
amostras de cada material que, depois de curadas, foram polidas com discos de carbeto de
silício e pasta de óxido de alumínio. A rugosidade das superfícies das amostras foi medida
com um analisador de perfil.
Para o estudo in vivo, foram usadas cinco cadelas beagle de 4 a 51/2 anos. Os dentes
foram raspados e polidos, para remoção de cálculos subgengivais e tratamento de bolsas
periodontais. Após isso, os cães passaram a receber escovação diária nas faces bucais com
escova multitufos macia. Depois de 7 dias, com os cães sob anestesia, foram preparadas
cavidades de classe V com cerca de 2mm de diâmetro na face vestibular de seis dentes
superiores e seis inferiores. Cerca de 1 a 1,5mm das restaurações ficava abaixo da margem
gengival. Os dentes contralaterais serviram como controles. Depois de uma semana, as
restaurações foram polidas da mesma forma que as amostras in vitro. Após cinco semanas, os
cães foram sacrificados, para remoção e análise dos dentes restaurados e dos controles.
Ao microscópio, as amostras polidas dos amálgamas e do cimento apresentaram uma
superfície relativamente polida, quase sem irregularidades, com apenas riscos e porosidades
ocasionais. A superfície da resina mostrou-se bem mais áspera que a dos outros materiais. A
superfície e o acabamento marginal das restaurações mostraram-se mais ásperos que nas
26
amostras in vitro. A resina também apresentou aspereza maior. Em todas as áreas ásperas ou
com irregularidades, havia acúmulo de bactérias.
Os amálgamas forneceram indices bacterianos significativamente inferiores aos da
resina e do cimento. Também houve diferença significante entre o número de bactérias nos
dentes restaurados e nos controles, que apresentaram indices mais baixos. Quase todos os
microrganismos presentes eram cocos. Na superfície subgengival dos dentes restaurados,
também apareceram alguns bacilos e filamentos, mas não nos controles. Apesar da escovação
diária, havia cocos na superfície supragengival das restaurações de cimento e resina. A
superfície supragengival dos dentes de controle e dos que receberam restaurações de
amálgama quase não apresentava placa.
Os resultados confirmam a tendência de acumulação de placa em materiais com maior
rugosidade. 0 alto conteúdo de flúor do cimento parece não ter produzido qualquer inibição
no crescimento da placa. A resina reteve maiores quantidades de placa quando comparada aos
outros materiais em estudo. Isso pode ter sido causado pela maior rugosidade da resina,
resultado do desgaste diferenciado entre a matriz de resina e os grânulos do material
microparticulado (filler). 0 alto conteúdo de cobre do amálgama Sybraloy também não
produziu efeito significante sobre o crescimento da placa. Nos dentes de controle e naqueles
com as restaurações de amálgama, a escovação conseguiu remover bem a placa subgengival,
em distâncias variadas. Entretanto, sobre as restaurações de cimento silicato e resina o mesmo
não ocorreu, provavelmente devido à aspereza da superfície.
Feist e Duarte (1992) realizam revisão bibliográfica em 18 estudos experimentais e
clínicos para investigar a ação de materiais restauradores sobre o mecanismo de formação da
placa bacteriana. Segundo os autores, a maioria dos estudos não permite uma conclusão
definitiva com relação à formação de placa sobre os diversos materiais restauradores.
27
Entendem os autores que se devesse comparar a formação de placa sobre restaurações e sobre
superfície dentária integra no mesmo indivíduo, para facilitar a comparação.
Alguns estudos revelaram que se forma menos placa sobre o dente natural do que
sobre o amálgama, outros mostraram que não há diferença de formação de placa sobre dente
natural ou sobre resina, desde que haja correta higiene bucal. Um dos estudos mostrou haver
menor formação de placa sobre coroas de porcelana que sobre dentes naturais. Estudos sobre
o ouro como material de restauração mostraram que quanto mais polida a superfície, menor a
formação de placa. Quanto ao amálgama, os estudos revisados mostraram que: a placa
acumulada sobre restaurações com margem supragengival era danosa aos tecidos; o polimento
é importante para permitir adequada higiene bucal e boa saúde gengival; in vitro, o amálgama
recém-preparado inibe o crescimento bacteriano, mas esse efeito reduz-se nas 72 horas
seguintes. Um estudo mostra que a porcelana e a metalo-cerâmica permitem menor formação
de placa que o dente natural, enquanto que o ouro e a resina permitiram maior formação.
De forma geral, os autores concluem que, a partir dos estudos revisados, não se pode
afirmar com certeza que a formação de placa seja maior ou menor sobre este ou aquele
material. Entretanto, demonstra-se que o polimento dificulta a formação de placa ou, pelo
menos, facilita a higiene.
Machado et al. (1997) investigaram a textura superficial microscópica de quatro
materiais de restauração, correlacionando-a A aderência de placa in situ. Quatro pacientes
receberam coroas provisórias, das quais necessitavam, confeccionadas em resina acrilica
autopolimerizada. Antes de serem cimentadas, as coroas receberam preparos cavitários
circulares, planejados de forma a ficaram em posição supragengival depois de a coroa
instalada. Cada coroa recebeu quatro preparos circulares de 2mm de diâmetro por lmm de
profundidade, um em cada face da coroa. Em cada cavidade foi realizada restauração com um
dos materiais restauradores em teste: amálgama, ionômero de vidro quimicamente ativado,
28
resina composta híbrida, ionômero de vidro fotoativado. Todas as restaurações foram
realizadas e polidas antes que as coroas fossem instaladas na boca dos pacientes. Após sete
dias, as coroas foram removidas, lavadas em água destilada, secadas e seccionadas em quatro
partes (V, L, M, D) e analisadas com microscópio eletrônico de varredura, para avaliação de
rugosidade e formação de placa. Os pacientes também foram submetidos a uma avaliação
padronizada da placa supragengival, para estabelecer correlação desse índice com a deposição
de microrganismos nas restaurações testadas. Nenhum dos materiais testados apresentou
capacidade de inibir a formação da placa bacteriana. A presença de áreas rugosas sem placa
aderida demonstrou que a higiene correta é mais eficiente para prevenção da placa que a
natureza do material de restauração.
Mon-ier et al. (1998) examinaram, in vitro, a atividade antibacteriana de amálgamas,
ligas, elementos e fases sobre duas bactérias cariogenicas:
Actinomyces viscosus
e
Streptococcus mutans. Citam-se estudos anteriores que comprovam que essas bactérias estão
envolvidas em cárie primária e secundária, placa dental e cárie na superfície radicular. Foram
testados os seguintes materiais: um amálgama convencional sem zinco; um amálgama
convencional fluoretado; um amálgama de fase dispersa; dois amálgamas de composição
simples, não-y2, com alto teor de cobre; um amálgama de base de cobre; prata pura; cobre;
estanho; zinco; liga de cobre-prata; mercúrio liquido; várias fases encontradas em amálgama,
como y, yi, y2, Cu6Sn5. Com todos os materiais sólidos, foram confeccionados cilindros de
lOmm de comprimento por 2mm de diâmetro. Com o mercúrio, prepararam-se 12 amostras de
0,780g. Também foram testadas soluções de cloreto de cobre, fluoreto de sódio, cloreto de
mercúrio, cloreto de estanho, cloreto de zinco.
O amálgama de cobre e o fluoretado exibiram alta atividade antibacteriana; os
amálgamas não-y2 atividade antibacteriana intermediária; o amálgama sem zinco, nenhuma
atividade antibacteriana. Não houve diferença significante entre a atividade dos três tipos de
19
amálgama não-y2. Amostras não polidas mostraram atividade antibacteriana superior à das
amostras polidas. Entre os metais puros, o cobre exerceu maior atividade inibitória contra
ambas as bactérias testadas. 0 zinco mostrou atividade intermediária contra a A. viscosus, mas
nenhuma atividade contra a S. mutans. 0 estanho e a prata não afetaram o crescimento das
bactérias. Entre as ligas e fases, apenas a Cu-Ag produziu efeito inibitório significante e foi
mais eficiente contra a A. viscosus. Quanto às soluções salinas, mostraram-se mais eficientes
as que continham ions de mercúrio, flúor ou cobre. 0 cloreto de mercúrio foi o mais eficiente,
apresentando atividade antibacteriana até em concentração de 10n/m1. Os resultados do
estudo sugerem que a ação antibacteriana do mercúrio é superior a do cobre e que a ação
antibacteriana deste, por sua vez, é superior à do zinco.
Carvalho et al. (1998) compararam a ação antibacteriana in vitro de alguns materiais
restauradores e forradores. Foram testados quatro cimentos de ionõmero de vidro, uma resina
composta e dois compõmeros. Foram preparadas 20 amostras de cada material na forma de
pastilhas com 6mm de diâmetro e 4mm de espessura, num total de 140 corpos de prova. As
bactérias utilizadas foram Streptococcus mutans, Streptococcus salivarius, Streptococcus
pyo genes, Stafilococcus aureus e Streptococcus sobrinus, todas presentes na flora oral
humana. Depois de cultivadas, bactérias foram semeadas em placas contendo ágar BHI
(infuso de cérebro e coração). As pastilhas foram então colocadas nas placas para se observar
a formação de halo de inibição de crescimento. 0 único material testado que provocou
inibição no crescimento bacteriano foi o Vitrimer, um cimento de ionômero de vidro
resina-modificado. Os autores atribuem isso ao fato de este material liberar flúor em
quantidades maiores que os demais materiais testados.
Steinberg et al. (1999) analisam o efeito do biofilme salivar sobre a adesão de
bactérias em materiais de restauração dentária submetidos a clareamento com per6xido de
30
carbamida ou peróxido de hidrogênio. As bactérias usadas foram Streptococcus mutans,
Streptococcus sobrinus
e Actinomyces viscosus. A saliva foi coletada de doadores saudáveis e
que não haviam consumido qualquer medicação nos três meses anteriores. Foram preparadas
162 amostras de dimensões 10 x 5 x 3mm de Charisma, um compósito com base de resina
fotopolimerizável. As amostras foram divididas em três grupos. Um dos grupos foi
mergulhado numa solução peróxido de carbamida a 10% (pH 6,5), o outro numa solução
peróxido de hidrogênio a 10% (pH 6,5) e o terceiro, o controle, numa solução tampão de
fosfato (pH 6,5). As amostras earn submetidas ao clareamento durante 1, 2 ou 3 dias. Depois
eram lavadas em água destilada, equilibradas com tits lavagens de cloreto de potássio
tamponado e expostas a lml de saliva durante 60 minutos, a 37°C. Em seguida, recebiam
mais três lavagens de KC1 tamponado para remover a saliva não aderida. Então, eram
incubadas junto com as bactérias durante 2 horas, em uma solução de sacarose. A
determinação da quantidade de bactérias foi feita por contagem com rotulagem radioativa.
Algumas amostras que não receberam o banho de saliva foram usadas como controle.
Foi comparada a adsorção de proteínas salivares entre as amostras tratadas com
peróxido de carbamida, as tratadas com peróxido de hidrogênio e as que não receberam
tratamento. Não houve diferença entre os grupos. Não houve diferença entre os grupos
tratados com os clareadores durante 1 ou 2 dias, nem entre estes e o grupo não tratado. Mas os
grupos tratados com clareadores durante 3 dias se distinguiram dos controles por permitirem a
adsorgdo de menor quantidade de proteínas salivares.
Os resultados indicam que as proteínas salivares foram igualmente adsorvidas pela
superfície do compósito, independentemente do tempo e do material de clareamento utilizado.
Mas o clareamento reduziu a quantidade total de proteínas adsorvidas. 0 filme salivar
formado sobre as amostras diminuiu a aderência das bactérias testadas. Os resultados,
31
segundo os autores, reforçam o papel da saliva no controle dos depósitos de placa sobre
superfícies duras da cavidade oral.
Yoshida e Atsuta (1999) investigaram, in vitro, as propriedades físicas e a capacidade
de
liberação
de flúor de um cimento resinoso fotoativado,
contendo vidro de
fluoroaluminiossilicato e ácido poliacrilico em pequena fase de agua. 0 cimento era composto
de liquido e pó. A composição do liquido era a seguinte: trietilenoglicol dimetilacrilato —
TEGDMA (42,25% em peso), 2-hidroxietil metacrilato — HEMA (42,25% em peso), solução
aquosa (75% de água) de ácido poliacrilico — PAA (9% em peso) e DL canforquinona — CQ
(0,5%)
como
fotoiniciador. O
fluoroaluminiossilicato (FASG)
pó
era composto de silica
silanizada,
vidro de
e ácido 1-ciclohexi1-5-etil barbitúrico (CEB) como
fotoacelerador. Trabalhou-se com três concentrações de vidro no pó: 4,5%, 9,5% e 19,5% em
peso. Manteve-se constante a concentração de CEB em 0,5% em peso. Preparou-se como
controle um cimento contendo: 99,5% de TEGDMA e 0,5% de CQ no liquido; 99,5% de
silica e 0,5% de CEB no pó. As misturas de pó e liquido foram feitas na razão de 3:1 em peso.
Com os diferentes cimentos, foram confeccionados corpos de prova para testes de resistência
a esforços de tensão e compressão. Realizaram-se esses testes 24h após a confecção dos
corpos de prova e após 6 meses, durante os quais os corpos ficaram imersos em água a 37°C.
Outros corpos de prova foram submetidos, 24 horas após sua confecção, a um teste de
liberação de flúor em meio liquido, que foi repetido após 12 semanas e após de 24 semanas.
Considerando-se a resistência a esforços de compressão, não houve diferença
significativa entre os cimentos em teste, nem entre qualquer destes e o controle. Entretanto,
com exceção do cimento de controle, todos os demais tiveram redução estatisticamente
significante na resistência a tensões diametrais após 6 meses, em relação ao teste feito após
24h. Quanto à liberação de flúor, houve diferenças significativas entre todos os grupos. Os
cimentos mais ricos em vidro de fluoroaluminiossilicato (9,5% e 19,5% no p6) liberaram
32
quantidades semelhantes de flúor e bem maiores que as liberadas pelo cimento mais pobre em
vidro (4,5% no pó). A liberação de flúor medida após 12 semanas e após 24 semanas também
revelou valores significativamente mais altos. Os autores sugerem que as propriedades
mecânicas e a boa capacidade de liberação de flúor do cimento com 9,5% de vidro no pó
permitem seu uso comercial.
Ebi et al. (1999) incorporaram a um compósito um monômero com propriedades
bactericidas, a fim de investigar, in vitro, a ação antibacteriana do material obtido. 0
monômero testado foi o brometo de 12-metacriloiloxidodecilpiridínio — MDPB, um material
com propriedades antibacterianas comprovadas em estudos anteriores. 0 estudo visava
verificar se essas propriedades se mantinham quando o MDPB era imobilizado numa matriz
de resina junto com outros monômeros. Queria-se também determinar se havia liberação do
MDPB pelo material.
O MDPB foi incorporado a um microparticulado de resina pré-polimerizado (PPRF),
que foi altamente polimerizado a quente antes de ser utilizado no compósito.
microparticulado antibacteriano recebeu 15,8% em peso de MDPB. Por sua vez, o compósito
recebeu o microparticulado na proporção de 17,9% em peso, o que resultou numa
concentração final de 2,83% em peso de MDPB no compósito. Segundo os autores, essa é a
concentração máxima que não produz influência nas propriedades físicas, incluindo
viscosidade e resistência mecânica.
Depois de preparadas pastilhas de lOmm de diâmetro por 2mm de espessura do
material, foram realizados os testes de liberação de MDPB após 24 horas, 48 horas e três dias.
Para realização dos testes antibacterianos, foi usada a bactéria
Streptococcus mutans.
Usaram-se pastilhas com ou sem película de saliva aderida, para verificar a influência da
formação de película na atividade antibacteriana do material.
Biblioteca Universitária
UFSC
33
Os resultados do estudo mostraram que após tee's períodos de armazenamento continuo
em soluções com diferente pH (4,0, 7,0 ou 8,0), não houve liberação detectável do
antibacteriano (abaixo de
11.4g/m1). Quanto A atividade antibacteriana do material,
comparando-se ao material de controle (sem MDPB), houve redução de placa de 14,2%,
13,6% e 17,9%, respectivamente, em cada um dos testes. 0 material testado também mostrou
menor tendência de acumular bactérias (29,9% menos), maior inibição da síntese de glucano2
(27,0% menos) e boa inibição do crescimento bacteriano na superfície da amostra (superior a
99,9%). Os testes com as amostras que receberam o filme de saliva também indicaram a
viabilidade clinica do material. Entretanto, ainda são necessários testes in vivo e uma
avaliação cuidadosa da durabilidade do material.
Steinberg e Eyal (2002) investigaram a formação de biofilme de Streptococcus
sobrinus sobre vários materiais de restauração dentária. 0 estudo objetivava determinar quais
materiais permitiam maior adsorção das proteínas salivares do hospedeiro, enzimas
não-celulares e bactérias. Os materiais testados foram um amálgama não y2 (Simet), os
compósitos Charisma, Durafil e Prodigy, os cimentos de ionõmero de vidro Fuji H LC
(fotopolimerizado) e Fuji II GC (autopolimerizante), e a resina acrílica autopolimerizante
Acrylic GC. Para preparação do biofilme, foram utilizados glucosiltransferase (GTS) e saliva.
As amostras a serem testadas foram primeiramente
imersas em saliva, sob condições
controladas, para que se formasse o biofilme de saliva. Em seguida, com procedimento
semelhante, as amostras receberam o biofilme de GTS. Realizaram-se, a seguir, testes de
adesão de bactérias As superfícies tratadas e também de viabilidade. Determinou-se ainda a
quantidade de proteínas salivares adsorvidas, bem como da albumina e da amilase salivares.
2
glucano é um polissacarideo extracelular insolúvel que facilita a adesão das bactérias à superfície dentária.
34
Os resultados revelaram que o perfil de adsorção das proteínas salivares variou entre
os materiais testados. Os materiais Durafil e Acrylic mostraram a maior capacidade de
adsorção das proteínas, amilase e albumina salivares. Já a menor quantidade de proteínas foi
adsorvida por Fuji LC e Prodigy. Os cimentos de ion6mero de vidro mostraram a menor
afinidade à albumina salivar.
A adesão bacteriana também foi variada. Os cimentos de ionômero de vidro exibiram
a maior capacidade de adesão à bactéria testada, enquanto que os compósitos Charisma e
Prodigy mostraram a menor adesão bacteriana. A viabilidade apresentou padrão semelhante,
com os cimentos permitindo maior viabilidade da S. sobrintts enquanto que Charisma e o
amálgama permitiram a menor.
Os resultados do estudo demonstram que o modo como as proteínas salivares são
adsorvidas varia com o tipo de material, que o biofilme salivar pode reduzir a adsorção de
bactérias sobre compósitos e que a presença de albumina nas superfícies dentais influencia a
adsorção de bactérias. Os cimentos acumularam a maior quantidade de bactérias, apesar de
não exibir a maior afinidade para proteínas. Portanto, a presença de flúor nos cimentos não
pareceu inibir o acúmulo de placa. Os autores sugerem que isso se deva à pequena quantidade
de flúor liberada. Outra constatação bastante relevante do estudo foi que, na maior parte dos
materiais, exceto pelo amálgama, quanto maior a capacidade de adesão bacteriana, maior a
viabilidade.
4 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Dada a importância da placa bacteriana na etiologia da gengivite, da doença
periodontal e da cárie dental, é importante que se desenvolvam e aperfeiçoem métodos de
controle da placa. Assim, é necessário investigar a natureza da placa bacteriana, seus efeitos e
a formas de combatê-la.
Este trabalho, em revisão bibliográfica, investigou as propriedades antibacterianas de
alguns materiais de restauração dentária, bem como o processo de formação da placa e a ação
desta sobre os dentes e tecidos de suporte. Procurou-se entender como os materiais poderiam
inibir o crescimento das bactérias causadores de periodontites, gengivites ou cáries, evitar sua
acumulação na forma de placa e seus danos sobre os dentes, gengiva e periodonto. Visava-se
também determinar em quais situações tais materiais poderiam ou não ser usados e suas
propriedades em termos de efeito antibacteriano, propriedades estéticas, durabilidade etc.
Para entender a etiologia da periodontite, gengivite e cárie, inicialmente revisaram-se
estudos sobre o tema. Constatou-se que a eliminação de todos os microrganismos orais não só
é impossível como também indesejável. Portanto, toda a ação sobre a microbiota oral deve-se
dar no sentido de que ela não venha a entrar em desequilíbrio com as defesas do organismo e
passe a causar danos aos tecidos orais. Quando existe esse desequilíbrio, podem ocorrer
ataques aos dentes, à gengiva e ao periodonto. A principal forma de manter o equilíbrio é a
36
remoção diária da placa. Se esta não for feita, após um curto espaço de tempo, ocorre
gengivite, que pode agravar-se e evoluir para periodontite.
A formação da cárie também é resultado do acúmulo de placa sobre a superfície
dental. Restaurações cujo acabamento resulta em superfícies rugosas favorecem o acúmulo de
placa e, conseqüentemente, a reincidência de cáries em suas margens, bem como a inflamação
da gengiva quando a restauração localiza-se próxima a ela. Então, materiais que permitam um
acabamento menos rugoso tendem a reduzir esses efeitos. Da mesma forma, o acúmulo de
bactérias em defeitos do acabamento das restaurações favorece o acúmulo de placa, com
reincidência de cáries e inflamações gengivais, dai a importância de contornos bem
realizados.
Como a placa supragengival é diferente da subgengival (essencialmente anaeróbia),
parece haver necessidade de materiais com diferentes propriedades antibacterianas para uso
em cada situação. Os materiais para restaurações supragengivais devem inibir principalmente
o Streptococcus mutans e os lactobacilos Lactobacilus acidophilus e L. casei. Já o material
das restaurações subgengivais deve inibir especialmente o crescimento de organismos Gramnegati vos e anaeróbios, como é o caso do Actinomyces viscosus.
Além da capacidade antibacteriana, os materiais também precisam apresentar uma
série de outras características para permitir seu uso em restaurações dentárias, entre elas:
biocompatibilidade, estética, durabilidade, resistência mecânica, ausência de retração e
facilidade de manipulação. Até agora, nenhum material reúne todas essas características.
Assim, mesmo com uso de materiais antibacterianos, a boa higiene oral ainda é a principal
forma de evitar os danos causados pelas bactérias.
No capitulo 3 deste trabalho, revisaram-se onze estudos clínicos ou experimentais
destinados a investigar o poder bactericida/bacteriostático de materiais dentários. Deve-se
adiantar que os artigos revisados não permitiram concluir quais materiais são mais eficientes
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em termos de ação antibacteriana. Também não se pôde determinar, a partir dessa revisão de
literatura, em quais situações determinados materiais são mais ou menos indicados. Portanto,
alistam-se aqui apenas os principais fatos evidenciados a partir da revisão, sem intenção de
apresentar conclusões.
Quase não há acordo, entre os estudos revisados, com relação à ação antibacteriana de
qualquer material para restauração dentária. Dois dos estudos consultados, ambos in vitro
(SHAY et al., 1956, e MORRIER et al. 1998), sugerem que o cobre, ou seus amálgamas
tenham alto poder antibacteriano. Entretanto, num estudo in vivo (SMALES et al., 1979), o
cobre não inibiu significativamente o crescimento da placa. 0 cimento de silicato apresentou
alto efeito antibacteriano em um estudo in vivo (NORMAM et al., 1979), efeito moderado em
outro estudo in vivo (SMALES et al., 1979) e efeito discreto em um estudo in vitro (SHAY et
al, 1956). 0 ouro em lâmina apresentou boa ação bacteriana em um estudo in vitro (SHAY et
al, 1956), mas outro dois estudos contradizem isso (NORMAM et al., 1979 — in vivo; Staub
apud SHAY, 1956 — in vitro). Os amálgamas, em estudos in vitro, parecem inibir bem a placa
bacteriana (SMALES et al., 1979; MORRIER et al., 1998), mas outros estudos in vivo
(NORMAM et al., 1979; MACHADO et al., 1997) encontram resultados contrários a isso.
Continuando as contradições, em dois estudos (SHAY et al., 1956; NORMAN et al.,
1979), todos os materiais testados apresentam algum tipo de ação antibacteriana, entretanto
um estudo (SMALES et al., 1979) mostra que houve menos acúmulo de placa sobre os dentes
naturais que sobre qualquer material de restauração testado, e outro estudo (MACHADO et al.
1997) mostra que nenhum material testado apresentou capacidade de inibir a formação da
placa bacteriana.
Materiais que liberam flúor conseguem inibir a formação de placa em quatro estudos:
(NORMAN et al., 1979; MORRIER et al., 1998; CARVALHO et al., 1998; YOSHIDA E
ATSUTA, 1999). Contudo, em outros três estudos, a liberação de flúor não parece influir
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sobre a formação da placa (SMALES et al., 1979; MACHADO et al., 1997; STEINBERG E
EYAL, 2002).
Dois estudos mostraram que quanto mais polida a superfície, menor a adesão
bacteriana e, por conseqüência, menor a formação de placa (SMALES et al., 1979; FEIST E
DUARTE, 1992). Entretanto, dois outros, um in vitro (SHAY et al., 1956) e outro in vivo
(MACHADO et al., 1997), questionam a relação entre rugosidade e acúmulo de placa.
Os cimentos de ionõmero de vidro parecem ter bom potencial antibacteriano segundo
um dos estudos (YOSHIDA E ATSUTA, 1999). Entretanto, outros dois questionam a ação
antibacteriana desses materiais (CARVALHO et al., 1998; STEINBERG E EYAL, 2002).
Portanto, repete-se aqui o que já foi observado por Feist e Duarte (1992) quanto ao
desencontro entre os estudos. Na verdade, muito pouco há de conclusivo a respeito da ação
dos materiais dentários no combate a proliferação das bactérias causadoras de patologias
orais. Muitos estudos ainda são necessários para determinar quais materiais apresentam
melhor ação antibacteriana e em que situações seu uso é mais recomendável.
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