Novos Horizontes no Tratamento de Feridas Infectadas
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GERENCIAMENTO DE FERIDAS INFECTADAS “NOVOS HORIZONTES” Enfª Elaine Alboledo Monteiro Especialista em Dermatologia e Queimaduras Gerente Clínica – BSN Medical Brasil PROBLEMÁTICA Cicatrização de feridas é um significativo problema para os sistemas de cuidados de saúde no mundo todo. No mundo aproximadamente 1-1,5% da população terá um problema da ferida em qualquer momento da vida. A infecção é uma das mais freqüentes complicações de feridas que não cicatrizam, colocando em risco a progressão da cicatrização. Resultado - Tempos de tratamento mais longos e aumento do custo. • JOURNAL OF WOUND CARE Vol 2 2 . No 5 . EWMA Document 2 0 1 3 PROBLEMÁTICA Uso inadequado de antimicrobianos está criando um ambiente para de resistência bacteriana aos produtos disponíveis. CONEQUÊNCIA - prejudicar significativamente os doentes – AÇÕES POLÍTICAS. Iniciativas – Exemplo: Conferência "O combate à Resistência antimicrobiana-Tempo de Ação Conjunta “ março 2012 – participação da EWMA. • JOURNAL OF WOUND CARE Vol 2 2 . No 5 . EWMA Document 2 0 1 3 3 PROBLEMÁTICA 1. Ferida Infectada – Alto custo para as organizações de saúde e afeta negativamente a qualidade de vida do paciente (WUWHS , 2008). 2. Infecção em ferida operatória pode dobrar o custo da internação 3. Gestão da ferida infectada – Desafio para profissionais de saúde – Inúmeros produtos e antibióticos disponíveis. 4. Resistencia antimicrobiana – uso indiscriminado de antimicrobianos (EWMA 2013) 5. Essencial a identificação correta da infecção na ferida pelos profissionais de saúde – Indicação correta do tratamento – Escolha tratamento tópico ou sistêmico 6. Desafio – Tratamento da Ferida Infectada eficaz. Considerações Importantes • Avaliação do paciente e lesão: – Todas as feridas são consideradas contaminadas – flora natural da pele – Identificar o nível do processo infeccioso – Utilização de documentação eficaz – registrar minuciosamente todo os processo de cicatrização – Antes de definir a conduta – analise holística da ferida e perilesão, como tipo de tecido, odor, dor, etc – – Avaliação minuciosa do paciente – estado clinico e comorbidades – Complexidade do Processo de Cicatrização da ferida MULTIFACETADO – fatores intrínsecos e extrínsecos. Best Practice Statement - The use of topical antimicrobial agents in wound management – Wounds UK 5 TIME – WOUND BED PREPARATION TIME T – Tecido – Não viável ou deficiente I – Infecção/Inflamação M – Desequilíbrio da umidade (MOISTURE) E – Borda da Ferida não melhorando ou indeterminada ou prejudicada (EDGE) 6 BIOFILMES • 60% das feridas crônicas (James et al, 2008). • Matriz polimérica extracelular – Invisível a olho nu • Quando rompido – rápida recuperação • Poli microbianos (Dowdet al, 2008). • Formam rapidamente (2 a 4 horas) • Atingem a maturidade rapidamente (2 a 4 dias) • Nem todas as feridas de difícil cicatrização possuem biofilme • Impermeável aos antibióticos 7 Gerenciamento de Biofilmes • Melhor método – Desbridamento ou limpeza física rigorosa (Wolcott et al, 2009) – Escolher o melhor método (EWMA 2013) • Limpeza efetiva – Solução salina -Antissépticos tópicos são desnecessários • Após o desbridamento efetivo utilizar antimicrobianos tópicos – Maior eficácia • A utilização de agentes antimicrobianos tópicos, na presença de biofilme deve ocorrer apenas após a quebra ou desbridamento do biofilme. • Estes passos fundamentais resumem a gestão de biofilmes na prática (Dowsett, 2013) 8 SITUAÇÃO Grande variedade de produtos antimicrobianos disponíveis Necessidade - aprofundar em conhecimentos para estar preparado para escolher o produto certo para o paciente certo • JOURNAL OF WOUND CARE Vol 2 2 . No 5 . EWMA Document 2 0 1 3 9 SELEÇÃO DO TRATAMENTO TÓPICO - OBJETIVOS Prevenir a progressão de colonização crítica para estados de infecção mais invasivos, Retorno à progressão normal de cicatrização Tratar a colonização crítica ou infecção local sem recorrer a antibióticos sistêmicos Conseguir uma resolução mais rápida de infecção local Melhorar o estado geral do paciente por corretamente diagnosticar a causa e controlar odor, extravasamento de exsudato e dor. (White, 2013). 10 COMO DEVEM SER OS CURATIVOS ANTIMICROBIANOS? • Fácil utilização • Disponibilidade fácil • Atividade de largo espectro • Citotoxicidade – sempre avaliar eficácia antimicrobiana x efeitos citotóxicos • Custo efetividade menor que os antibióticos • Menor risco de desenvolvimento de resistência • Objetivo – tratar a infecção – não cicatrização (interromper o uso) • Alternativa – Combate e controle da carga microbiana sem afetar a flora natural - DACC • Lipsky e Hoey (2009) e Vowden et al (2011). 11 CLASSIFICAÇÃO CURATIVOS ANTIMICROBIANOS • Ativos - Intervenções antimicrobianos que inibem o crescimento e divisão das células microbianas associadas com o tecido da ferida exercendo um controle ativo – AÇÃO NO LEITO DA FERIDA – MORTE CELULAR, DEBRIS E ENDOTOXINAS. – Exemplos: Prata, Iodo, mel, phmb • Passivo - Controle passivo de carga biológica ocorre quando células microbianas e ligam-se aos curativos e são removidosa partir do ambiente da ferida nas trocas de curativos. Não possuem inibidores ativos, mas uma superfície de interação hidrofóbica com a bactéria irreversível. – Exemplos: DACC • JOURNAL OF WOUND CARE Vol 2 2 . No 5 . EWMA Document 2 0 1 3 12 CARACTERÍSTICAS DOS ANTIMICROBIANOS ENCONTRADOS EM CURATIVOS ANTIBIÓTICO RESISTÊNCIA BACTERIANA ISOLADA ATIVIDADE ANTIBIOFILME CITOTOXICIDAD E LOCAL EFEITOS TÓXICOS SISTÊMICOS ALERGENICIDADE Prata E. coli Enterobacter cloacae P. aeruginosa A. baumannii Human keratinocytes Monolayers, explants and murine model Human diabetic fibroblasts Murine fibroblasts Argyria and argyrosis +++ Mel NA NA Alteração Glicemia NA Iodo NA P. aeruginosa, S. aureus S. epidermidis Human fibroblasts Murine fibroblasts Renal and thyroid dysfunction Allergic reactions ++ Chorhexidine Proteus mirabilis Pseudomonas sp. S. aureus E. coli, S. aureus P. aeruginosa P. aeruginosa, S. aureus Murine fibroblasts144 Murine fibroblasts130 Risk of anaphylactic reaction to chlorhexidine allergy E. coli, S. aureus P. aeruginosa Murine fibroblasts144 Murine fibroblasts130 Hypersensitivity rare, but possible + Várias Não Não Não PHMB DACC Não existe - Ação Passiva • JOURNAL OF WOUND CARE Vol 2 2 . No 5 . EWMA Document 2 0 1 3 13 ANTISSÉPTICOS PARA PREVENÇÃO DE INFECÇÃO??? • Diabéticos • Pouca evidência de que coberturas com antimicrobianos ativos prevnem infecção • Pouca evidencia de melhora na cicatrização – não há apoio para a escolha de antimicrobiano ativo para auxiliar no processo de cicatrização. • JOURNAL OF WOUND CARE Vol 2 2 . No 5 . EWMA Document 2 0 1 3 14 CITOTOXICIDADE - FIBROBLASTOS • Estudo realizado com 5 curativos com prata x os mesmos curativos sem a prata. • Realizado biópsia de pés diabéticos – cultura de fibrobastos – contagem de células A B C D E • Cytotoxicity of silver dressings on diabetic fibroblasts International Wound Journal ISSN 1742-4801 F RESULTADO • Os resultados deste estudo mostraram que a prata teve efeitos significativamente tóxicos sobre morfologia, proliferação e síntese de colageno nos fibroblastos diabéticos, independentemente do tipo de prata. • O número de células (fibroblastos) nos curativos com prata reduziram quando comparado aos sem a prata – Isto indica que a viabilidade dos fibroblastos diabéticos reduz quando expostos a Prata. • O resultado do decréscimo do número de células (fibroblastos ) com os curativos com Prata foi em média 60% em relação as apresentações sem a prata. CONCLUSÃO Curativos com prata alterou significativamente a morfologia celular, diminuindo a proliferação celular e a síntese de colágeno dos fibroblastos diabéticos. Portanto, curativos a base de prata devem ser utilizados com cautela no tratamento de feridas diabéticas não infectadas. Atenção para tempo e contraindicação de Antimicrobianos tópicos (Wounds UK 2013) TIPO DE AGENTE CONTRA-INDICAÇÕES Iodine: Povidine ou Cadexomer Iodine NÃO USAR MAIS QUE DUAS SEMANAS AVALIAÇÃO DEVE SER SEMANAL Uso prolongado (citoxicidade e absorção sistemica) • Sensibilidade ao iodo • Crianças Antes ou após radio por iodo • Pacientes com insuficiencia renal • Patologias tireoides Mel (Honey) – uso com cautela - absorção Monitorar glicemia – diabéticos Alergias ao veneno da abelha Queimaduras de espessura total Resseca a lesão PHMB – uso com cautela – absorção sistêmica? Pacientes com sensibilidade ao PHMB • Combinado com outros agentes limpadores de feridas ou cremes • Gestantes, mulheres amamentando e bebs – Uso com precaução e supervisão continua • Lavagem peritoneal ou articular. 17 TIPO DE AGENTE CONTRA-INDICAÇÕES Prata: Metálica, Nanocristalina ou Iônica NÃO USAR POR MAIS DE 4 SEMANAS – AVALIAR COM 2 SEMANAS • Uso por longo período • Áreas grandes • feridas agudas e cronicas em boa evolução • sensibilidade a prata • Gestantes, mulheres amamentando e crianças • Durante ressonância magnética e radioterapia Sulfadiazina de Prata – NÃO USAR MAIS QUE DUAS SEMANAS Não usar mais que 2 semanas • Bebes menores que 2 meses • Alergia * Usar com cautela em gestantes e crianças Dialkylcarbamoylchloride (DACC) Não utilizar em combinação com outros oleos e cremes 18 Novos horizontes – Tratamento da Infecção Cutimed® Siltec Sorbact® 19 Definição Curativo antimicrobiano, à base de Cloreto de Dialquil Carbamoil (DACC), ultra-absorvente, contém partículas de poliacrilato de sódio que absorvem e retém o exsudato, com bordas de silicone suave MECANISMO DE AÇÃO CUTIMED SILTEC SORBACT 1. Cutimed Siltec Sorbact – Aplicado diretamento no leito da ferida 21 2. Os microrganismos patogênicos são captados pelo Sorbact – Interação hidrofóbica IRREVERSÍVEL 22 PRINCÍPIO – INTERAÇÃO HIDROFÓBICA IRREVERSÍVEL 23 3. Eliminação do microrganismo com a troca de curativo 24 - Hidrofobicidade dos micróbios Fato: Bactérias e fungos patogênicos presentes na ferida apresentam na superfície celular certas estruturas hidrofóbicas. CSH – Cell-surface hydrophobicity (superfície celular hidrofobica) Por que? Hidrofobicidade dos micróbios Por que os microrganismos necessitam de estruturas hidrofóbicas em sua membrana? Para a comunicação entre as outras células (intercâmbio de DNA) Para capturar moléculas para a nutrição Para se ligar a superfícies para repousar Para a proteção contra a fagocitose Para aderir ao tecido do hospedeiro (ex. Fase inicial da infecção) Interações Hidrofóbicas são essenciais para a vida microbiana! Quanto mais virulento, mais hidrofóbico Alguns microrganismos comuns em infecções de feridas: 1. Staphylococcus aureus 2. Streptococci Staphylococcus aureus 3. Escherichia coli 4. Pseudomonas aeruginosa Streptococci 5. Klebsiella 6. Citrobacter 7. Candida albicans Escherichia coli Klebsiella Citrobacter Pseudomonas aeruginosa O que é DACC 1. DACC - Cloreto de Dialquil Carbamoil 2. Derivado de um ácido graxo hidrofóbico natural e produzido sinteticamente 3. DACC estimula uma interação hidrofóbica natural pelo qual organismos hidrofóbico são atraídos para a redução das moléculas de água circundante e irreversivelmente mantidos juntos. 4. Desde 1982 este princípio foi utilizado para tratar feridas com o objetivo de reduzir a carga bacteriana. Evidencia baseada em prova viva Bactérias e fungos são ligados nas fibras de Cutimed ® Sorbact® Magnification x 2,000 Magnification x 15,000 Staphylococcus aureus (amarelo), Pseudomonas aeruginosa (rosa), Enterococcus faecalis (azul), Klebsiella spec. (verde), Candida albicans (laranja) são ligados no Sorbact dressing O que acontecem com as bactérias que ficam ligadas ao DACC? 1. Elas tornam-se inativadas = seu metabolismo fica mais lento, elas “descansam” 2. Elas param de se multiplicar a.Mostrado na publicação de Ljungh et al.* 3. A formação de toxinas bacterianas também retarda ou para completamente. a.Auxilia o processo de cicatrização de feridas *Using the principle of hydrophobic interaction to bind and remove wound bacteria. Ljungh, Yanagisawa, Wadström; Journal of Wound Care 15 (4), 2006 Características e Benefícios Característica Benefício Cutimed® Sorbact® atrai bactérias fungos e tecido desvitalizado Limpeza da ferida Ulcera venosa – inicio do tratamento Limpeza após 11 dias de tratamento Hands-on Case Report No. 7, von Hallern B. Chronic venous insuff9iciency and venous leg ulcers Para esfacelo recomendamos Sorbact Características e Benefícios Característica Benefício Não possui agentes quimicos Cutimed® Sorbact® não tem ação nas células , no leito da ferida como os demais antissépticos e antimicrobianos, não mata a bactéria no leito da ferida, não deixa tecido desvitalizado e não é citotoxico *Landsdown ABG, William A, Journal of Wound Care, 2004, How safe is silver in wound care? *K. F. Cutting, Jounal of Wound Care, 2011, DACC antimicrobial technology:a new paradigm in bioburden management Características e Benefícios Característica Benefício Não possui contraindicações Pode ser utilizado durante a gravidez e em recem nascidos e crianças. COMBINAÇÃO DE DUAS TECNOLOGIAS Cutimed® Siltec – espuma de alta absorção vetical e gestão do exsudato Cutimed® Sorbact® (1) Cutimed® Sorbact® – camada de contato verde – DACC , que atrai bacterias e fungos (2) através de atração irrversível fisica wound bed Cutimed® Sorbact® wound bed Cutimed® Sorbact® (3) wound bed Curativo Completo Cutimed® Cutimed® Siltec Sorbact® + Gerenciamento da exsudação Cutimed® Siltec Sorbact® = Controle da infecção Prevenção • Gerenciamento de Exsudato • Controle da Infecção • Adesividade suave Silicone COMPOSIÇÃO DO CURATIVO Película de poliuretano Semi-permeável 1 2 Camada de poliuretano altamente absorvente com partículas súper- absorventes 3 Malha Sorbact (atração física de bacterias) 4 5 Borda adesiva de silicone Camada de contato aderente (silicone) transparente Troca: 3 a 7 días. e não CASOS CLÍNICOS October 2003 - products_stockings_comprinet_pro.ppt 37 ÚLCERA VENOSA • M.A.L.B, 87 anos, sexo feminino • Histórico: Diagnóstico de Doença Venosa Cronica – CEAP 06, com úlcera ativa há 59 anos em MID e MIE. • Conduta: Cutimed Siltec Sorbact com 1ª troca em 48 horas e demais em 72 horas • Em 14/07 iniciamos apenas MIE, tentativa de estudo comparativo • Em 21/07 alteramos a conduta com Cutimed Siltec Sorbac em MID devido a solicitação da paciente 14/07/2015 1ª troca – 48 horas Comparativo MIE (Sorbact) X MID (Alginato com prata) MIE MID Gerenciamento da exsudação Gerenciamento da Pele perilesão 21/07/2015 – Início MID Comparativo – 14 dias de tratamento (trocas 2x/semana) 28/07/2015 14/07/2015 Evolução – 2 semanas de tratamento Início 14/07 1ª troca 48 horas Após 2 semanas Evolução e retração nas margens da lesão 25/08/2015 – MIE - 41 dias ~ 14/07/2015 25/08/2015 25/08/2015 – MID - 34 dias ~ 21/07/2015 25/08/2015 44 Enxerto – 7 dias após a realização – Presença de Infecção – Início Sorbact 1. 17/09/15 2. 12/10/15 28/09/15 CA MAMA – LESÃO RESULTANTE DE BIÓPSIA, 72 ANOS – TROCA A CADA 3 DIAS 1ª semana Tamanho: 4,0x3,0 3ª semana Tamanho: 3,5x2,5 Caso clínico – Cedido pela Venezuela Paciente 70 anos – ulcera venosa de 8 anos Tratamento: Cutimed Siltec Sorbact com troca a cada 7 dias 07/11/2013: Herida con abundante exudado fibrina y tejido de granulación. Aplicación de Producto Caso clínico Aplicación de Producto 14/11/2013: Herida con moderado exudado, y tejido de granulación. Caso clínico 21/11/2013: Herida con leve exudado y tejido de granulación. Caso clínico Inicio: 07/11/2013 Evolución: 21/11/2013 Evidencias 1. Estudos de Casos 2. Publicações 3. Posters Evidencias: 2013 2012 2014 52 Cutimed® Sorbact® Você acha isto atrativo??? E ISSO É ATRATIVO? ASSIM QUE OS MICROSGANISMOS ENXERGAM O SORBACT E ISSO É ATRATIVO? ASSIM QUE OS MICROSGANISMOS ENXERGAM O SORBACT A Tecnologia Sorbact - Vídeo Produtos – BSN Medical Tratamento Avançado de Feridas Feridas Necróticas Feridas Infectadas Cutimed® Siltec Sorbact® Feridas com tecido desvitalizado Cutimed® Gel, Cutimed® Sorbact® gel Epitelização Cutimed® Siltec Feridas com tecido de granulação Cutimed® Siltec, Cutimed® Cavity Gerenciamento da Exsudação Preparo do leito da ferida Cutimed® Alginate V. Declair Linóleo OBRIGADA!!!! Enfª Elaine Alboledo Monteiro Especialista em Dermatologia e Queimaduras Gerente Clínica – BSN Medical Brasil [email protected] (11) 98928-5981 58
