Mírian Gubiani

UNIVERSIDADE ESTADUAL DO OESTE DO PARANÁ
CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE
CURSO DE FISIOTERAPIA
MÍRIAN GUBIANI
ESTUDO COMPARATIVO DAS TÉCNICAS DE
MANIPULAÇÃO OSTEOPÁTICA E MOBILIZAÇÃO OSCILATÓRIA
NO TRATAMENTO DA ENTORSE DE TORNOZELO EM INVERSÃO
CASCAVEL-PR
2004
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
MÍRIAN GUBIANI
ESTUDO COMPARATIVO DAS TÉCNICAS DE
MANIPULAÇÃO OSTEOPÁTICA E MOBILIZAÇÃO OSCILATÓRIA
NO TRATAMENTO DA ENTORSE DE TORNOZELO EM INVERSÃO
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado
ao Curso de Fisioterapia da Universidade
Estadual do Oeste do Paraná Campus
Cascavel como requisito parcial para obtenção
do título de Graduação em Fisioterapia.
Orientador: Prof. Mário José de Rezende
Co-orientador: André Pegas de Oliveira
CASCAVEL-PR
2004
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
TERMO DE APROVAÇÃO
MÍRIAN GUBIANI
ESTUDO COMPARATIVO DAS TÉCNICAS DE
MANIPULAÇÃO OSTEOPÁTICA E MOBILIZAÇÃO OSCILATÓRIA
NO TRATAMENTO DA ENTORSE DE TORNOZELO EM INVERSÃO
Trabalho de Conclusão de Curso aprovado como requisito parcial para obtenção do
título de Graduado em Fisioterapia, na Universidade Estadual do Oeste do Paraná.
Profª . Josiane Rodrigues da Silva
Coordenadora do Curso
BANCA EXAMINADORA
........................................................................................
Orientador: Prof. Mário José de Rezende
Colegiado de Fisioterapia - UNIOESTE
..........................................................................................
Prof. Mse. José Mohamud Vilagra
Colegiado de Fisioterapia - UNIOESTE
..........................................................................................
Prof. Rodrigo Genske
Colegiado de Fisioterapia - UNIOESTE
Cascavel, 10 novembro de 2004.
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n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
Dedico este trabalho primeiramente
à Deus, aos meus pais, e aos meus irmãos
pelo apoio, compreensão, confiança e principalmente
pela oportunidade que me deram de estudar,
tornando possível assim que eu
completasse mais uma etapa de minha vida.
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AGRADECIMENTOS
Agradeço a Deus por me permitir estar aqui ainda, plantando os frutos de meu sonho, a fim de
que eu possa realizar um sonho de amor ao outros... pelas alegrias e pela força que me destes para
atravessar as dificuldades, as quais sempre ensinam algo e são importantes para o crescimento
individual.
Ao meu pai Pedro, à minha mãe Salete e aos meus irmãos que sempre me apoiaram e me
incentivaram, cada um de sua maneira, mas sem querer ou saber, foram os alicerces que deram
força e me sustentaram durante toda essa jornada.
Ao meu orientador Mário e ao co-orientador André que me deram bases para realizar a minha
pesquisa, e, sobretudo ao Mário que me acompanhou em cada passo da mesma, dedicando seu
tempo e não me deixando desanimar frente ao primeiro obstáculo.
Aos mestres, pela dedicação e conhecimento de vida que nos passaram... vida que mesmo sem
saber uma parte dela também deixaram, a qual levaremos conosco pela eternidade repassando o
grande conhecimento compartilhado durante esta caminhada.
Em especial aos professores Carlos, Rodrigo, Carmem, Cláudia, Érica, Alexandre, Vilagra, Keilla
e Karen que além de mestres foram grandes amigos que quando não compartilharam problemas e
dificuldades de minha vida, deixaram um carinho especial que nunca esquecerei. E em especial
ao Carlos, Fernando e Gladson pela grande ajuda na análise dos resultados desta pesquisa.
À professora Cristina que além de amiga, teve a paciência de nos ensinar a escrever este trabalho.
Em especial à professora e ex-coordenadora do curso de fisioterapia, Celeide Aguiar Pinto Peres,
e a atual coordenadora Josiane Rodrigues da Silva pelo esforço e dedicação que tiveram pelo
nosso curso, e por tudo que conseguiram e fizeram por nós.
Aos meus amigos, especialmente aos que se fizeram presentes quando mais precisei: Marina,
Maria Fernandes, Cris, Thiago e Nadya, por tudo que já passamos juntos e pela saudade que
ficará. Marina, nunca esquecerei da verdadeira amizade que encontrei... você é muito especial
para mim. Obrigado por tudo!
Enfim... Àquele que não se encontra mais ao meu lado, mas muito me incentivou e nas horas
difíceis e de desespero soube me acalmar e dar forças para prosseguir mesmo sem falar nada,
simplesmente me ouvindo com paciência... ou mesmo sem poder me ouvir e saber o que se
passava, era a pessoa em quem eu buscava forças!
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A todos aqueles que contribuíram de forma direta ou indireta à realização deste trabalho, de
maneira particular expresso minha gratidão.
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“Vás onde quiseres ir,
só ou acompanhado,
mas não apenas por que os outros foram,
siga seu caminho de forma que
possas olhar para frente sem temores
e para trás sem remorsos...”
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RESUMO
A entorse de tornozelo em inversão envolve uma lesão dos ligamentos localizados na face lateral
da articulação, podendo levar a uma alteração na posição dos ossos do tornozelo e pé. A terapia
manual pode ser utilizada para solucionar ou prevenir os desequilíbrios e compensações
ascendentes decorrentes destas lesões. Esta pesquisa teve como objetivo determinar e comparar a
eficácia das técnicas de manipulação osteopática e mobilização oscilatória nas lesões dos ossos
cubóide e navicular, decorrentes da entorse, bem como desenvolver uma melhor forma para a
mensuração do ângulo de torção maleolar. A amostra foi composta por 20 indivíduos que haviam
sofrido entorse em inversão de apenas um tornozelo há pelo menos 2 semanas. Os participantes
foram divididos de forma randomizada em dois grupos de 10 indivíduos. Foi realizada a
mobilização oscilatória dos ossos cubóide e navicular no grupo I e a manipulação osteopática
destes ossos no grupo II, apenas uma vez em cada indivíduo, sempre no tornozelo lesado. Antes e
após a intervenção era avaliado o ângulo transmaleolar de ambos os tornozelos. Os resultados
mostraram valores estatisticamente significantes na aplicação das duas técnicas, entretanto,
comparando-se os grupos não houve diferença estatisticamente significante, apesar de o grupo I
ter apresentado maior significância. Conclui-se que as duas técnicas são eficazes na correção da
lesão desses ossos, porém não houve diferença estatisticamente significante entre os grupos. Fica
a perspectiva de novas pesquisas com um maior número de pacientes aprimorando a aferição do
ângulo transmaleolar.
Palavras-chave: Entorse de tornozelo, mobilização oscilatória, manipulação osteopática.
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ABSTRACT
The ankle’s sprain in inversion involves a lesion on the ligaments situated in the articulation’s
lateral face, it can take to a modification in the position of the bones from the ankle and foot. The
manual therapy can be used to solve or to prevent unbalances and ascedent compensations
current from these lesions. This research had the goal to determine and compare the efficacy of
the tchinics from osteopatic manipulation and oscillatory mobilization on the lesions from the
cuboid bones and navicular, current from the sprain, as well as develop a better way for the
mensuration of the angle of the sprain malleolar. The sample was composed of 20 people who
had suffered a sprain in inversion from one ankle at least in the period of 2 weeks. The
participants were divided in a randomized way in two groups with 10 people. It was realized in
the oscillatory mobilization of the cuboid bones and navicular in group I and the osteopatic
manipulation from these bones in group II, just one time in each person, always on the lesioned
ankle. Before and after the intervention, it was appraised the angle transmalleolar from two
ankles. The results showed the values statically significants on the application from the two
techinics, however, comparing the groups, they didn’t have difference statically significant, in
spite of group I had presented a bigger significance. Settling that the two techinics are efficient on
the correction of the lesions from these bones, therefore there wasn’t difference statically
significant between the groups. Stating the perspective of new researches with a bigger number of
patients to make perfect the gauging of the transmalleolar angle.
Key-words: Ankle sprain, oscillatory mobilization, osteopatic manipulation.
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SUMÁRIO
LISTA DE FIGURAS ..................................................................................................................10
LISTA DE TABELAS .................................................................................................................11
LISTA DE GRÁFICOS............................................................................................................... 12
1 INTRODUÇÃO........................................................................................................................ 13
2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA...........................................................................................16
2.1 Anatomia, Biomecânica e Cinesiologia do Tornozelo e Pé ..................................................16
2.1.1 Estrutura Óssea .....................................................................................................................17
2.1.1.1 Articulação do Tornozelo ou Talocrural .............................................................................. 19
2.1.1.2 Articulação Subtalar ou Transtalar....................................................................................... 24
2.1.1.3 Articulação Mediotársica ou Transtarsal.............................................................................. 28
2.1.1.4 Articulação Tibiofibular Inferior...........................................................................................30
2.1.1.5 Articulações Intertársicas, Tarsometatársicas, Metatarsofalângianas e Interfalângianas ..........31
2.1.2 Estrutura Ligamentar.............................................................................................................. 34
2.1.3 Estrutura Muscular .................................................................................................................39
2.1.3.1 Músculos Extrínsecos do Pé ............................................................................................... 40
2.1.3.1.1 Crural Anterior ................................................................................................................ 40
2.1.3.1.2 Crural Posterior ............................................................................................................... 42
2.1.3.1.3 Crural Lateral..................................................................................................................46
2.1.3.2 Músculos Intrínsecos do Pé ................................................................................................ 47
2.1.4 Estrutura Nervosa..................................................................................................................51
2.1.5 Arcos Plantares .....................................................................................................................52
2.2 Considerações Mecânicas Sobre as Lesões do Tornozelo e do Pé ....................................55
2.3 Entorse de Tornozelo em Inversão....................................................................................... 58
2.3.1 Definição ............................................................................................................................... 58
2.3.2 Mecanismo de Lesão.............................................................................................................59
2.3.3 Etiologia ................................................................................................................................ 64
2.3.4 Epidemiologia ........................................................................................................................ 64
2.3.5 Classificação..........................................................................................................................65
2.3.6 Quadro Clínico...................................................................................................................... 68
2.3.7 Diagnóstico............................................................................................................................71
2.3.7.1 Exame Físico...................................................................................................................... 72
2.3.7.1.1 Palpação .........................................................................................................................73
2.3.7.1.2 Testes Especiais............................................................................................................... 74
2.3.7.2 Exames Complementares....................................................................................................78
2.3.8 Diagnóstico Diferencial...........................................................................................................81
2.3.9 Prevenção ............................................................................................................................82
2.3.10 Tratamento Conservador e Cirúrgico ...................................................................................82
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2.3.10.1 Tratamento das Lesões Agudas.........................................................................................83
2.3.10.2 Tratamento das Lesões Crônicas....................................................................................... 90
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2.3.10.3 Tratamento das Rupturas Completas.................................................................................93
2.4. Terapia Manual ....................................................................................................................98
2.4.1 Osteopatia ..........................................................................................................................101
2.4.1.1 Diagnóstico.......................................................................................................................104
2.4.1.2 Correções Articulares.......................................................................................................106
2.4.1.2.1 Manobras de Correção Articular....................................................................................107
2.4.2 As Linhas de Gravidade.......................................................................................................111
2.4.3 Cadeias Musculares.............................................................................................................112
2.4.3.1 Sistema de Compensações Ascendentes ...........................................................................114
2.4.4 Terapia Manual Aplicada ao Tornozelo e Pé ........................................................................118
3 METODOLOGIA ..................................................................................................................121
4 RESULTADOS.......................................................................................................................129
5 DISCUSSÃO...........................................................................................................................134
6 CONCLUSÃO........................................................................................................................138
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.....................................................................................139
ANEXO A...................................................................................................................................143
ANEXO B...................................................................................................................................145
APÊNDICE A ...........................................................................................................................147
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LISTA DE FIGURAS
Figura 1: Ossos do tornozelo e pé – vista dorsal............................................................................17
Figura 2: Aspecto anatômico do pé ............................................................................................... 18
Figura 3: Ligamentos e tendões do tornozelo – vista lateral.............................................................35
Figura 4: Ligamentos e tendões do tornozelo – vista medial............................................................36
Figura 5: Músculos da perna – vista anterior..................................................................................41
Figura 6: Músculos da perna – vista posterior ................................................................................ 43
Figura 7: Músculos da perna – vista lateral.....................................................................................46
Figura 8: Músculos interósseos do pé – vista dorsal....................................................................... 48
Figura 9: Mecanismo de lesão da entorse de tornozelo em inversão e flexão plantar........................ 60
Figura 10: Teste de gaveta anterior................................................................................................ 75
Figura 11: Teste de gaveta posterior .............................................................................................. 75
Figura 12: Teste de estabilidade lateral...........................................................................................76
Figura 13: Teste de estabilidade medial..........................................................................................76
Figura 14: A. Procedimento de Brostrom. B. Procedimento de Chrisman-Snook ...........................95
Figura 15: Disposição dos riscos traçados no papel para posicionamento dos pés ........................123
Figura 16: Demarcação realizada no meio do tendão calcâneo.....................................................124
Figura 17: Posicionamento dos pés no papel................................................................................124
Figura 18: Mobilização dos ossos cubóide e navicular respectivamente.........................................126
Figura 19: Manipulação do cubóide do pé direito e esquerdo respectivamente.............................. 127
Figura 20: Manipulação do navicular do pé direito e esquerdo respectivamente ............................127
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LISTA DE QUADROS E TABELAS
Quadro 1: Ligamentos que suportam o pé e o tornozelo....................................................................37
Quadro 2: Músculos agindo sobre o tornozelo e pé ..........................................................................48
Tabela 1: Valores do ângulo transmaleolar pré e pós intervenção para o grupo de mobilização..130
Tabela 2: Valores do ângulo transmaleolar pré e pós intervenção para o grupo de manipulação........130
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LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1: Comparação da média do ângulo transmaleolar no tornozelo lesado e não lesado pré e
pós intervenção.............................................................................................................................131
Gráfico 2: Comparação das técnicas de mobilização e manipulação pré e pós intervenção............132
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1 INTRODUÇÃO
A adequada habilidade do pé é essencial para a atividade normal da marcha. Durante a
fase de apoio da marcha, o pé deve atuar como um adaptador frouxo, um braço rígido, um
sistema absorvedor de choque e como mecanismo de rotação do membro inferior. Uma lesão por
trauma ou por excesso de uso pode impedir ou retardar quaisquer destas funções de ocorrer em
uma sincronia normal e, assim, levar à manifestação de sintomas no pé ou no membro inferior
(MCPOIL; BROCATO, 1993).
O termo entorse descreve a lesão dos ligament os articulares, a qual estira ou lacera as
fibras ligamentares (WINDSOR, 2000). Segundo Keene (1993), as entorses são causadas por
forças que alongam algumas ou todas as fibras dos ligamentos além de seu limite elástico,
produzindo algum grau de ruptura de fibras ou de suas inserções ósseas.
Uma entorse de tornozelo envolve uma lesão em um ou mais dos ligamentos localizados
nesta articulação. Conforme Thomson, Skinner e Piercy (1994), estas lesões estão associadas aos
músculos que controlam a articulação, a qual está momentaneamente desprotegida, de modo que
o ligamento fica sujeito à força total do movimento quando sobrecargas anormais são sustentadas
por esta articulação.
Aproximadamente oitenta e cinco por cento de todas as entorses de tornozelo envolvem
os três ligamentos laterais do tornozelo: talofibular anterior, calcaneofibular, e talofibular
posterior. O mecanismo de lesão da entorse em inversão do tornozelo ocorre com o pé em
posição de flexão plantar e inversão. O ligamento talofibular anterior é o mais comumente lesado,
porém lesões concomitantes deste ligamento e do calcaneofibular podem resultar em
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instabilidade. O ligamento talofibular posterior é o mais forte do complexo lateral do tornozelo e
é raramente lesado nas entorses em inversão (SUNDBERG, 2003; WOLFE; UHL;
MATTACOLA, 2001).
As entorses agudas de tornozelo podem ser classificadas em três graus de lesão,
apresentando sintomatologia variando conforme com o número de fibras lesadas e a presença de
instabilidade na articulação envolvida.
O entorse crônico de um ligamento é provocado pelo estiramento repetitivo proveniente
de um pequeno esforço, que pode ser devido a um mau hábito postural, à má qualidade do
movimento, à má coordenação reflexa, à doenças articulares que enfraquecem os ligamentos, ao
uso de calçados inadequados, ou ainda à falta ou insucesso de tratamento das lesões agudas
(THOMSON, SKINNER; PIERCY, 1994).
Quando ocorre uma entorse em inversão há uma série de alterações na posição e estado
normal da estrutura óssea do tornozelo e pé. Segundo Bienfait (1995), durante o movimento de
inversão do antepé o osso navicular move-se em rotação interna e o cubóide em rotação externa.
E segundo Donatelli (1996), o movimento da perna, sobre o pé fixado no chão durante um
deslocamento lateral do tornozelo, produz uma rotação externa da tíbia, evidenciada pelo
aumento do espaço entre a tíbia e fíbula.
A rotação externa da tíbia pode ser avaliada através da mensuração do ângulo de torção
tibial ou de torção maleolar, que se localiza entre o maléolo lateral e o medial, e em indivíduos
adultos com o pé normal mede aproximadamente 23º (DONATELLI, 1996). Portanto, se este
ângulo estiver aumentado há uma rotação externa da tíbia, e se estiver diminuído está ocorrendo
uma rotação interna da mesma.
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Kapandji (2000) e Smitth, Weiss e Lehmkuhl (1997) afirmam que o ângulo de torção
maleolar equivale ao ângulo trocânteriano e ao eixo horizontal da articulação do joelho. Portanto,
problemas na articulação do tornozelo com alterações deste ângulo podem levar a alterações
também na articulação do joelho e coxofemoral.
De acordo com Bienfait (1995), uma deformação do pé será sempre responsável por
uma má posição pélvica e vice-versa. Nessa fisiopatologia está uma das chaves das deformações
estáticas ascendentes. Para que o nosso corpo esteja em condições de equilíbrio, qualquer
desequilíbrio deverá ser compensado por um desequilíbrio inverso, de mesmo valor e no mesmo
plano, portanto em posição ortostática.
Na tentativa de solucionar ou prevenir esses desequilíbrios e compensações, diversas
técnicas de tratamento podem ser utilizadas, e a terapia manual, através de técnicas de oscilação
ou manipulação pode torná-las inúteis, corrigindo ou prevenindo assim as alterações ascendentes.
Segundo Lederman (2001), o objetivo da terapia manual é influenciar a capacidade de reparo e de
cura do organismo. As forças mecânicas transmitidas pela manipulação afetam os tecidos nos
processos de reparo após a lesão, nas alterações das propriedades física e mecânica promovendo
o alongamento e normalização dos tecidos moles, e na melhora da circulação dos líquidos do
tecido.
O elevado índice de entorse de tornozelo em inversão encontrado em adultos jovens e a
ausência de estudos sobre a aplicação exclusivamente das técnicas de terapia manual para a
correção destas lesões, direcionou a realização desta pesquisa, a qual teve com objetivo
determinar e comparar a eficácia das técnicas de manipulação osteopática e mobilização
oscilatória nas lesões dos ossos cubóide e navicular, decorrentes da entorse do tornozelo em
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inversão, bem como desenvolver uma melhor forma para a mensuração do ângulo de torção
maleolar.
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2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
2.1 Anatomia, Biomecânica e Cinesiologia do Tornozelo e Pé
O tornozelo e o pé são estruturas complexas, compostas por 26 ossos irregularmente
moldados, 30 grandes articulações sinoviais, mais de 100 ligamentos e 30 músculos e tendões
agindo no segmento, além da rede neurovascular responsável pela nutrição e integração central
destas estruturas cutâneas e subcutâneas que têm funções e diferenciações específicas do
tornozelo e pé.
De acordo com Hamill e Knutzen (1999), todas essas articulações e demais estruturas
que compõe o pé precisam interagir harmoniosamente e combinadas entre si para obter um
movimento cadenciado, o qual ocorre em três planos, com a maior parte do movimento
ocorrendo na parte posterior do pé.
A função biomecânica eficiente do tornozelo e do pé depende de sua capacidade de agir
como um adaptador, absorvedor de choque, conversor de torque e braço rígido durante o ciclo da
marcha. A atividade biomecânica normal da marcha pode ser explicada pela concentração das
três grandes articulações talocrural ou do tornozelo, subtalar ou transtalar e mediotársica, também
referida como articulação transtarsal ou de Chopart, onde somente a primeira é considerada
articulação do tornozelo e as demais articulações consideradas pertencentes ao pé (MCPOIL;
BROCATO, 1993).
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2.1.1 Estrutura Óssea
Os 26 ossos do pé são classificados segundo sua localização e além desses ossos
principais, o pé pode apresentar um número variável de ossículos acessórios e sesamóides (Figura
1).
•
Posteriores – Tálus e calcâneo,
•
Medianos – cubóide, navicular e 3 cuneiformes,
•
Anteriores – 5 metatársicos e 14 falanges.
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Figura 1: Ossos do tornozelo e pé – vista dorsal
Fonte: Netter, Dalley e Myers (1999).
De acordo com Mcpoil e Brocato (1993), a porção anterior do pé composta pelos cinco
metatarsos e falanges é referida como antepé, os ossos medianos compõem o médio-pé, e a
porção posterior composta pelo tálus e calcâneo é designada de retropé. Assim quando se estuda
o retropé e o antepé, faz-se referência à posição do calcâneo e tálus em relação à posição das
cinco cabeças metatarsianas.
Segundo Hall (2000), todas as três articulações estão envolvidas por uma cápsula
espessa no lado medial e extremamente fina posteriormente e são mantidas por ligamentos que
estabilizam as estruturas e definem com a ajuda dos músculos a manutenção do formato em arco
do pé (longitudinal e transverso) (Figura 2).
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Figura 2: Aspecto anatômico do pé
Fonte: http://www.drashirleydecampos.com.br.
2.1.1.1 Articulação do Tornozelo ou Talocrural
A articulação do tornozelo (tibiotalar e talofibular) ou talocrural é a articulação distal do
membro inferior. É composta da superfície articular côncava distal da tíbia, com seu maléolo e o
maléolo lateral da fíbula, ambos formando a pinça do tornozelo ou pinça bimaleolar, que se
articula com uma superfície convexa, a tróclea do tálus (MULLIGAN, 2000; MCPOIL;
BROCATO, 1993).
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Portanto a articulação do tornozelo é formada por três faces articulares: a face articular
superior do tálus, denominada tróclea, articula-se com a face inferior da tíbia; a face articular
lateral do tálus articula-se com a face articular do maléolo fibular; a face articular medial do át lus
articula-se com a face articular do maléolo tibial.
Esta articulação é uma tróclea, o que significa que possui um só grau de liberdade. Ela
condiciona os movimentos da perna com relação ao pé no plano sagital e é necessária e
indispensável à marcha, tanto se esta se desenvolve em terreno plano quanto em terreno
acidentado (KAPANDJI, 2000).
A articulação é elaborada para a estabilidade mais do que para a mobilidade, sendo que a
própria forma do tálus, da pinça bimaleolar e os ligamentos tibiofibulares conferem estabilidade à
articulação do tornozelo (HENNING, E.; HENNING, C., 2003). De acordo com Hamill e
Knutzen (1999), o tornozelo fica estável quando altas forças são absorvidas pelo membro ao
parar e rodar sobre ele, ou em muitos outros movimentos do membro inferior. Contudo se
qualquer uma das estruturas de suporte da articulação do tornozelo for lesada, esta pode se tornar
uma articulação bastante instável.
Trata-se de uma articulação muito “fechada”, muito encaixada, que tem limitações
importantes, visto que quando está em apoio monopodal suporta todo o peso do corpo, que pode
inclusive estar limitado pela energia cinética quando o pé entra em contato com o chão a certa
velocidade durante a marcha, na corrida ou na preparação para o salto (KAPANDJI, 2000).
A articulação do tornozelo é crucial na transferência de força do corpo e para o corpo
durante a sustentação de peso e outras cargas. As dimensões dessas forças podem ser tão grandes,
até 10 vezes o peso corporal durante alguns tipos de corrida, por exemplo, que até mesmo
pequenos desalinhamentos estruturais, ou lesões podem ocasionar problemas ortopédicos
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crônicos e intensos. A transmissão de forças se dá na junção da extremidade distal da tíbia e face
superior do tálus; a fíbula desempenha um papel pequeno (MCPOIL; BROCATO, 1993).
A tíbia e a fíbula ajustam-se comodamente sobre a tróclea do tálus, osso que possui a
parte anterior da superfície superior mais larga que a posterior, resultando em menor amplitude e
maior estabilidade durante o movimento de flexão dorsal do tornozelo (HENNING, E.;
HENNING, C., 2003). De acordo com Hamill e Knutzen (1999), esta diferença na largura do
tálus permite que ocorra algum movimento de adução e abdução do pé. A posição onde o
tornozelo fica mais retesado ocorre durante o movimento de dorsiflexão, quando o tálus está
encaixado em seu ponto mais largo.
Essa estrutura formada pelo encaixe da pinça bimaleolar sobre a face superior do tálus é
uma importante fonte de estabilidade para a articulação do tornozelo. Os principais
estabilizadores que sustentam a articulação incluem a parte distal da membrana interóssea e
cápsula articular, a estabilidade medial é dada pelos músculos tibial anterior e posterior, pelo
músculo flexor longo dos artelhos, pelo músculo flexor longo do hálux e pelo ligamento deltóide;
a estabilidade lateral é garantida pelos músculos fibulares longo e curto, ligamento talofibular e
calcaneofibular (MULLIGAN, 2000).
O maléolo lateral projeta-se mais para baixo que o maléolo medial, protegendo assim os
ligamentos mediais do tornozelo, agindo como um baluarte contra qualquer desvio lateral. Porém,
por ser mais baixo, o maléolo lateral é mais susceptível a fraturas durante uma entorse com
inversão do tornozelo lateral (HAMILL; KNUTZEN, 1999).
Em virtude dos estabilizadores e de sua arquitetura óssea a articulação do tornozelo é
classificada como uma articulação sinovial em dobradiça, permitindo apenas movimentos
uniaxiais.
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Os movimentos envolvidos na articulação do tornozelo são:
• Flexão Plantar: movimento pelo qual a planta do pé é voltada para o chão, formando
um ângulo agudo entre a tíbia e o dorso do pé, os músculos envolvidos neste movimento são:
gastrocnêmio e sóleo, e a amplitude de movimento é de 0-50°, podendo ocorrer variações de 10º;
• Flexão Dorsal: movimento no qual o dorso do pé é voltado para a cabeça, formando
um ângulo obtuso entre a tíbia e o dorso do pé, os músculos envolvidos neste movimento são:
tibial anterior e extensor longo dos dedos, e a amplitude de movimento é de 0-20°, podendo
ocorrer uma variação de 20º;
Segundo Hamill e Knutzen (1999), a amplitude do movimento de dorsiflexão é menor
que a de flexão plantar, pois esta fica limitada pelo contato ósseo entre o colo do tálus e a tíbia,
bem como pela cápsula, pelos ligamentos e pelos músculos flexores plantares.
Fisiologicamente, existe uma torção externa da tíbia, de modo que o encaixe do
tornozelo se depara com aproximadamente 15º para fora. Por isso na dorsiflexão, o pé se
movimenta para cima e levemente para o lado, com a flexão plantar, o pé move-se para baixo e
medialmente. A dorsiflexão é a posição estável e tencionada da articulação talocrural e a flexão
plantar é a posição frouxa (KISNER; COLBY, 1998).
• Inversão: movimento no qual se vira a planta do pé para a perna, os músculos
envolvidos são: tibial anterior e posterior, com assistência dos flexores longo dos dedos e do
hálux, a amplitude de movimento é de 0-45°;
• Eversão: movimento no qual se vira a planta do pé para a parte lateral da perna, os
músculos envolvidos são: extensor longo dos dedos e fibular longo e curto, a amplitude de
movimento é de 0-30°.
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A flexão plantar e a dorsiflexão constituem os movimentos primários da articulação,
ocorrem no plano sagital e estão acoplados com adução e abdução, respectivamente
(MULLIGAN, 2000).
Durante a flexão do tornozelo o maléolo lateral se afasta do medial e simultaneamente
ele sobe ligeiramente enquanto as fibras dos ligamentos tibiofibulares e da membrana interóssea
têm a tendência de tornar-se horizontais, quando então ele gira sobre si mesmo no sentido da
rotação interna. Durante a extensão do tornozelo ocorre ao contrário, o maléolo medial se
aproxima do lateral, devido a contração ativa do tibial posterior, cujas fibras se inserem nos dois
ossos, fechando assim a pinça bimaleolar; simultaneamente o maléolo lateral desce, ocorrendo a
verticalização das fibras ligamentares, com uma ligeira rotação externa do maléolo lateral
(KAPANDJI, 2000).
Durante a flexão do tornozelo a articulação tibiofibular superior recebe o contragalope
dos movimentos do maléolo lateral, onde a face articular fibular desliza para cima e a interlinha
se abre para baixo (separação dos maléolos) e para trás (rotação interna). Durante a dorsiflexão
do tornozelo pode-se observar os movimentos inversos, onde a fíbula desce e a pinça bimaleolar
se fecha (adução) para dar estabilidade (KAPANDJI, 2000).
Biomecanicamente o tornozelo ou articulação talocrural opera como uma dobradiça de
um único eixo, voltado obliquamente para o eixo longo da perna entre as porções finais dos
maléolos, direcionada em um ângulo de 23 graus com o eixo transverso do platô tibial. É
importante ressaltar que o eixo da articulação é variável e depende da posição das superfícies
articulares (HURWITZ; ERNST; HY, 2001; MCPOIL; BROCATO, 1993).
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O eixo de movimento da articulação do tornozelo possui essa orientação oblíqua, pois o
maléolo lateral fica localizado distal e posteriormente em relação ao maléolo medial
(MULLIGAN, 2000).
Entretanto biomecanicamente o pé normal necessita de apenas 20º de flexão plantar e
10º de dorsiflexão quando o joelho está estendido e o pé em posição neutra. Enquanto poucas
pessoas perdem a necessária flexão plantar, outras perdem os 10º de dorsiflexão necessários para
a marcha normal. Durante o ciclo da marcha, imediatamente após a fase de médio apoio com o
joelho em extensão e o pé em posição neutra ou levemente supinado, a tíbia move-se
anteriormente por aproximadamente 10º sobre a tróclea do tálus. Quando não é possível esta
necessária dorsiflexão, irá ocorrer alguma forma de compensação como a retirada precoce do
calcanhar e/ou pronação da articulação subtalar, acarretando uma alteração biomecânica da
marcha (MCPOIL; BROCATO, 1993).
Na corrida, ocorrem aproximadamente 50 graus de dorsiflexão quando há 50% do apoio
do pé e uma rápida flexão plantar de 25 graus durante a retirada dos artelhos, e à medida que se
aumenta a velocidade da corrida a quantidade de flexão plantar diminui (HAMILL; KNUTZEN,
1999).
Um pequeno grau de movimento acessório fisiológico acompanha a flexão plantar e a
dorsiflexão. Quando se realiza a flexão plantar o corpo do tálus desliza anteriormente, e na
dorsiflexão desliza posteriormente, ocorrendo na dorsiflexão estabilidade máxima aos estresses
angulares e de torção, devido ao deslizamento posterior do tálus que penetra como uma cunha no
encaixe bimaleolar (MULLIGAN, 2000).
2.1.1.2 Articulação Subtalar ou Transtalar
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A articulação posterior ou subtalar é a articulação entre a faceta anterior, posterior e
medial côncava da superfície inferior do tálus, e a faceta posterior convexa da superfície superior
do calcâneo, ligados por um ligamento interósseo forte entre a faceta posterior e média
(MCPOIL; BROCATO, 1993).
Em função de ser o tálus um component e que integra tanto as articulações talocrural
quanto subtalar, este é referido como a chave do complexo articular do tornozelo (MCPOIL;
BROCATO, 1993). Segundo Hamill e Knutzen (1999), o tálus e o calcâneo são os maiores ossos
sustentadores de peso do pé, onde o tálus transmite todo o peso do corpo para o pé, sendo
importante ressaltar que nenhum músculo se insere no tálus. De acordo com Hall (2000) existem
quatro ligamentos talocalcaneanos que unem o tálus ao calcâneo (Tabela 1).
A articulação subtalar é sinovial plana do tipo dobradiça, apresentando um único eixo
que se desloca 41 a 45 graus a partir do plano transverso e 16 a 23 graus a partir do plano sagital
(HURWITZ; ERNST; HY, 2001). Segundo Mcpoil e Brocato (1993), o eixo da articulação
subtalar estende-se em uma direção oblíqua da superfície plantar póstero-lateral à superfície
dorsal ântero-medial. Funcionalmente, a articulação subtalar com seu eixo age como uma
reduzida articulação oblíqua a fim de adaptar o corpo às irregularidades do solo.
Porém apesar de apresentar um único eixo, na articulação subtalar ocorre um movimento
triplano, ou seja, movimento que ocorre simultaneamente nos três planos com movimento
concomitante sobre um eixo simples. Este movimento triplanar ocorre devido ao eixo que corre
pelos três planos (MCPOIL; BROCATO, 1993).
Portanto o deslocamento da articulação subtalar provoca o movimento em direção
oblíqua em três planos e em duas combinações: pronação, que consiste em uma abdução (no
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plano transverso), dorsiflexão (no plano sagital) e uma eversão do calcâneo (no plano frontal); e
supinação, movimento que consiste em uma adução (plano transverso), flexão plantar (plano
sagital) e uma inversão do calcâneo (plano frontal) (HURWITZ; ERNST; HY, 2001; MCPOIL;
BROCATO, 1993).
Deve ser enfatizado que estes movimentos existem apenas na situação de ausência de
descarga de peso (cadeia cinética aberta) com o tálus permanecendo parado na articulação de
pinça e o calcâneo movendo-se em relação ao tálus. Por outro lado, durante a descarga de peso na
fase da marcha as forças de fricção e reação do solo evitam a adução-abdução e flexão dorsal e
plantar de um movimento de cadeia cinética aberta. Portanto a supinação em cadeia cinética
fechada consiste em uma inversão do calcâneo com uma abdução e dorsiflexão do tálus;
enquanto que a pronação em cadeia cinética fechada combina a eversão do calcâneo com adução
e flexão plantar do tálus sobre o calcâneo; observando-se, portanto que o movimento de eversão e
inversão do calcâneo não se alteram com ou sem descarga de peso, podendo-se adotar as mesmas
medidas de avaliação em ambas as situações (MCPOIL; BROCATO, 1993).
Durante a pronação em cadeia fechada, o tálus gira de modo que sua superfície ventral
se movimenta medialmente e a superfície dorsal, lateralmente. Esse movimento é geralmente
descrito como adução do tálus. O tálus também faz a flexão plantar durante a pronação e ao
mesmo tempo, o calcâneo se movimenta para uma posição de valgo. Durante a supinação ocorre
ao contrário. Com o movimento em cadeia aberta, o osso que se movimenta é o calcâneo. A
mobilidade intra-articular para a eversão subtalar pode ser restaurada pela rotação do calcâneo
ventral lateralmente e, ao mesmo tempo, inclinando-se o calcâneo para a posição de varo
(EDMOND, 2000).
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Na caminhada são necessários aproximadamente 4 graus de inversão e 6 a 7 graus de
eversão do calcâneo em indivíduos saudáveis (HAMILL; KNUTZEN, 1999).
A principal função primordial da articulação subtalar é permitir a rotação da perna no
plano transverso durante a fase de apoio da marcha. A rotação do tálus sobre o calcâneo permite
ao pé tornar-se um transmissor direcional e um conversor do torque para a cadeia cinética durante
a pronação e a supinação. Estas características permitem ao pé tornar-se um adaptador frouxo ao
terreno no apoio médio e uma alavanca rígida para a propulsão (MULLIGAN, 2000).
De acordo com Mcpoil e Brocato (1993), esta relação pode ser observada quando uma
pessoa que esta em pé realiza uma supinação, contatando-se que a tuberosidade tibial está
rodando externamente e há um aumento do arco do pé, observando-se posteriormente uma
inversão do calcâneo com rotação externa. De outro modo, se for realizada uma pronação, podese observar que a tuberosidade tibial roda internamente e o arco do pé se achata com a eversão do
calcâneo.
Uma segunda função da articulação subtalar é a absorção de choque, também ocorrendo
pela pronação na articulação subtalar que abaixa o membro inferior para permitir a absorção
durante o contato do calcâneo. Os movimentos subtalares também permitem que a tíbia rode
internamente em um passo mais rápido e mais largo que o fêmur, facilitando o destravamento da
articulação do joelho (HAMILL; KNUTZEN, 1999).
Durante o contato do calcanhar, caracteristicamente o pé faz contato com o solo em uma
posição levemente supinada (2 a 3 graus) e é então abaixado até o solo em flexão plantar. A
articulação subtalar imediatamente se move em pronação, acompanhando a rotação externa da
tíbia e do fêmur. O tálus roda medialmente sobre o calcâneo, iniciando a pronação resultante do
contato lateral do calcanhar, sobrecarregando assim o lado medial. A pronação continua até que o
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máximo de amplitude seja atingido com aproximadamente 35 a 45% da fase de apoio. Durante o
andar a pronação máxima situa-se na amplitude entre 3 a 10 graus, e na corrida entre 8 e 15
graus, sendo que mais de 19 graus de pronação considera-se como excessivo (HAMILL;
KNUTZEN, 1999).
No estágio em que o pé está totalmente colocado sobre o solo durante a fase de apoio, a
tíbia começa a rodar externamente, e como a parte anterior do pé está ainda fixa no solo, esta
rotação externa é transmitida ao tálus. A articulação subtalar deve então começar a supinar em
resposta à rotação externa. Devem ocorrer aproximadamente de 3 a 10 graus de supinação até a
retirada do calcanhar do solo (HAMILL; KNUTZEN, 1999).
O alto ângulo de inclinação da articulação subtalar (aproximadamente 45 graus no plano
transverso) causa uma redução relativa no movimento de inversão e eversão do calcâneo e um
maior movimento de rotação tibial, o que resulta nas patologias relacionadas à postura
secundarias à uma absorção precária das forças de reação do solo. Inversamente o indivíduo com
baixo grau de inclinação (menos de 45 graus) da articulação subtalar demonstra um aumento
relativo na mobilidade calcânea resultando em mais problemas de uso excessivo e fadiga
relacionados ao pé e secundário à hipermobilidade calcânea (MULLIGAN, 2000).
A articulação é estabilizada por cinco ligamentos curtos e potentes os quais devem
resistir às forças elevadas e sobrecargas intensas durante a deambulação e a movimentação do
membro inferior (Tabela 1). Os ligamentos que suportam o tálus impedem a pronação e a
supinação excessiva, ou especificamente a abdução, adução, flexão plantar, dorsiflexão, inversão
e eversão (HAMILL; KNUTZEN, 1999).
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2.1.1.3 Articulação Mediotársica ou Transtarsal
A articulação mediotársica ou ainda tarsal transversa é composta de duas articulações
separadas: a talocalcaneonavicular medialmente e a calcaneocubóide lateralmente. A articulação
talocalcaneonavicular fica entre a cabeça do tálus e a faceta posterior do osso navicular, bem
como as facetas anterior e medial do tálus e calcâneo (MCPOIL; BROCATO, 1993).
A articulação talocalcaneonavicular é uma articulação sinovial, do tipo esferóide e
auxilia a articulação subtalar nos movimentos de inversão e eversão, apesar de que a cápsula da
articulação talocalcaneonavicular é completamente independente da cápsula anterior da
verdadeira articulação subtalar (MCPOIL; BROCATO, 1993).
A articulação calcaneocubóide é a articulação sinovial entre a faceta anterior do
calcâneo e a faceta posterior do osso cubóide. Ela é do tipo plana ou planartrose, e os seus
movimentos são de deslizamento (MCPOIL; BROCATO, 1993).
Os ossos navicular e cubóide se articulam de tal modo que permitem apenas um leve
movimento e portanto, podem ser considerados um único segmento. Vista por cima, a articulação
transversa do tarso possui a forma de um S (HAMILL; KNUTZEN, 1999).
A articulação talocalcaneonavicular considerada triaxial e a calcaneocubóide biaxial,
permitem movimentos da parte anterior do pé com referência à parte posterior.
Na articulação transtarsal são permitidos dois tipos de movimento através de dois eixos:
um oblíquo e um longitudinal. Enquanto que um movimento sobre um eixo da articulação
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transtarsal possa ser independente do movimento de outro eixo, a localização de ambos os eixos
depende da posição da articulação subtalar, a qual afeta as outras articulações do pé através dos
arcos longitudinais deste (MCPOIL; BROCATO, 1993).
Assim o predomínio da articulação subtalar sobre a transtarsal é essencial na obtenção
da função normal do pé, pois na pronação da articulação subtalar, os eixos da articulação
transtarsal tornam-se paralelos e o pé flexível ou hipermóvel, e na supinação da subtalar, os eixos
da transtarsal convergem e o pé torna-se rígido e nivelado.
Portanto, durante a pronação da articulação subtalar o pé fica móvel para absorver o
choque do contato com o solo e também para adaptar-se às superfícies irregulares. Quando os
eixos estão paralelos, a parte anterior do pé também pode fletir-se e estender-se livremente em
relação à parte posterior do pé. O movimento na articulação mediotársica fica irrestrito a partir do
contato do calcâneo até o apoio total do pé sobre o solo durante a deambulação, quando então
começa a fletir-se em direção à superfície (HAMILL; KNUTZEN, 1999).
Entretanto durante a supinação da articulação subtalar, a articulação mediotársica fica
rígida e mais estável desde o pé plano sobre o solo até a retirada dos artelhos durante o passo na
medida em que o pé realiza a supinação, ficando o pé geralmente estabilizado, criando uma
alavanca rígida quando há 70% da fase de apoio. Nesse momento há também mais carga sobre a
articulação mediotársica, tornando a articulação entre o tálus e o navicular mais estável
(HAMILL; KNUTZEN, 1999).
O eixo em torno do qual ocorrem a inversão e eversão é orientado com o eixo
longitudinal do pé, subindo de posterior para anterior a partir da face plantar do pé a um ângulo
de 15º e dirigido medialmente a um ângulo de 9º. O movimento em torno desse eixo permite que
o pé se adapte a uma variedade de orientações da superfície durante a locomoção. Um segundo
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eixo que sobe de modo semelhante ao primeiro, mas a um ângulo de 52º, dirige-se medialmente a
um ângulo de 57º. Esse eixo de rotação aumenta a dorsiflexão e flexão plantar (HURWITZ;
ERNST; HY, 2001).
A articulação mediotársica com o cubóide e o navicular oferece estabilidade aos arcos
longitudinal e transversal, importantes para a absorção de choques e distribuição de peso.
Existem cinco ligamentos suportando articulação do pé (Tabela 1).
2.1.1.4 Articulação Tibiofibular Inferior
A articulação tibiofibular formada pela extremidade inferior da tíbia e da fíbula, é uma
sindesmose na qual um denso tecido fibroso mantém os ossos juntos. A tíbia e fíbula apresentam
igual função no desenvolvimento e estabilização do tornozelo.
A superfície articular do maléolo fibular é levemente convexa, encaixando-se
perfeitamente na incisura fibular da tíbia e mantendo íntimo contato pela tensão da sindesmose
tibiofibular distal (HENNING, E.; HENNING, C., 2003).
A articulação tibiofibular proporciona um movimento acessório de forma a permitir
maior liberdade de movimento ao tornozelo. A fusão ou hipomobilidade desta articulação pode
restringir ou deteriorar a função do tornozelo. Durante a flexão plantar do tornozelo a fíbula
desliza inferiormente nas articulações tibiofibulares superior e inferior, enquanto o maléolo
lateral roda medialmente para causar uma aproximação dos dois maléolos. Com a dorsiflexão os
movimentos acessórios opostos tornam possível uma ligeira separação dos maléolos e acomodam
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a porção mais larga do talo anterior. O movimento acessório da articulação tibiofibular ocorre
também com supinação (inversão calcânea) e pronação (eversão calcânea). A cabeça da fíbula
desliza distal e posteriormente com a supinação e proximal e anteriormente durante a pronação
(MULLIGAN, 2000).
2.1.1.5 Articulações Intertársicas, Tarsometatársicas, Metatarsofalângianas e Interfalângianas
O movimento do pé distal à articulação transtarsal pertence às articulações intertársicas e
tarsometatársicas ou de Lisfranc. Em ambos os casos, o movimento restringe-se a uma
dorsiflexão quase desprezível e a 15º de flexão plantar (MULLIGAN, 2000).
Os dedos se movem em torno das articulações metatarsofalângianas e interfalângianas
(sinoviais em dobradiça) em flexão e extensão. O movimento em torno das articulações
metatarsofalângicas inclui a abdução e adução. O hálux tem uma amplitude de flexão de 30º e
uma amplitude de extensão de 90º. Os demais dedos têm uma amplitude de flexão um pouco
maior, situando-se em torno de 50º (MULLIGAN, 2000).
As articulações intertársicas são o conjunto das articulações dos ossos do tarso entre si,
formadas pela articulação cúneonavicular, cúneocuboide, cubóideonavicular e as articulações
intercuneiformes.
A articulação cúneonavicular (cimeo-escafóide) é a união entre o osso navicular (ou
escafóide) e os três ossos cuneiformes. Ela é uma articulação sinovial do tipo plana. A articulação
cúneocuboide é a articulação entre o osso cubóide e o terceiro cuneiforme e, a articulação
cubóideonavicular entre os ossos cubóide e navicular é uma articulação fibrosa do tipo
sindesmose (HALL, 2000).
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As articulações intercuneiformes consideradas sinoviais e do tipo plana são as
articulações entre os ossos cuneiformes. Os ossos destas articulações estão unidos pelos
ligamentos dorsal, plantar e interósseo (HALL, 2000).
De acordo com Hamill e Knutzen (1999), os movimentos das articulações intertársicas,
basicamente são de deslizamento e rotação, auxiliando e complementando os movimentos de
inversão e eversão do tornozelo. Nas articulações intercuneiformes, ocorre ainda um pequeno
movimento vertical que altera o formato do arco transverso do pé.
Os principais ligamentos das articulações intertársicas são: ligamento talocalcâneo
lateral;
ligamento
talocalcâneo
medial;
ligamento
talocalcâneo
interósseo;
ligamento
talonavicular e ligamento bifurcado (HALL, 2000).
As articulações que compreendem o antepé são tarsometatársicas; metatarsofalângianas
e articulações interfalângianas do pé. As primeiras são articulações planas e não-axiais
permitindo apenas um limitado movimento de deslizamento entre os cuneiformes e o primeiro,
segundo e terceiro metatarsos, e entre o cubóide e quarto e quinto metatarsos. As segundas são
articulações condilóideas e biaxiais, admitindo a flexão e extensão, adução e abdução. E as
últimas são articulações uniaxiais em dobradiça, nas quais ocorrem apenas movimentos de flexão
e extensão (HALL, 2000; HAMILL; KNUTZEN, 1999).
Hamill
e
Knutzen
(1999) conceituam que
os movimentos
das
articulações
tarsometatársicas alteram a forma do arco plantar, que aumenta a sua curvatura, quando o
primeiro metatarso flexiona e abduz a medida que o quinto metatarso flexiona e aduz. Da mesma
forma o arco plantar é retificado quando o primeiro metatarso se estende e aduz e o quinto
metatarso de estende e abduz.
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Os movimentos de flexão e extensão nas articulações tarsometatársicas também
cooperam para a inversão e eversão do pé. A maior parte do movimento ocorre entre o primeiro
metatarso e o primeiro cuneiforme, e a menor parte entre o segundo metatarso e os cuneiformes.
A mobilidade é um fator importante no primeiro metatarso já que este se encontra
significativamente envolvido no apoio de peso e propulsão. A mobilidade diminuída no segundo
metatarso é também significativa já que este é o pico do arco plantar e a continuação do eixo
longo do pé. Estas articulações são mantidas pelos ligamentos dorsais medial e lateral (HAMILL;
KNUTZEN, 1999). De acordo com Edmond (2000), todas as articulações metatarsofalangeanas e
interfalangeanas são convexas proximalmente e côncavas distalmente.
As articulações metatarsofalângianas recebem carga durante a fase propulsiva da
marcha, após a retirada do calcâneo e o início da flexão plantar e da flexão falângica. Existem
dois ossos sesamóides situados sob o primeiro metatarso para diminuir a carga sobre um dos
músculos do hálux na fase de propulsão (HAMILL; KNUTZEN, 1999).
Todas estas articulações têm dupla função, em primeiro lugar orientar o pé com relação
aos outros eixos (visto que a orientação no plano sagital corresponde a tibiotarsiana) para que o
pé possa orientar-se corretamente no chão, seja qual for a posição da perna e a inclinação do
terreno. Em segundo lugar, modificam tanto a forma quanto a curvatura da abóbada plantar para
que o pé possa adaptar-se as desigualdades do terreno, e desta maneira criar entre o chão e a
perna um sistema amortecedor que concede elasticidade e flexibilidade ao passo (KAPANDJI,
2000).
Outra função das articulações que compreendem o antepé é manter o arco metatársico
transverso, longitudinal medial e manter a flexibilidade no primeiro metatarso. O plano do antepé
na cabeça do metatarso, formado pelo segundo, terceiro e quarto metatarsos, deve estar orientado
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perpendicularmente ao eixo vertical do calcanhar no alinhamento normal do antepé, sendo esta a
posição neutra do antepé (HAMILL; KNUTZEN, 1999).
Se o plano do antepé estiver inclinado com o lado medial mais alto, está ocorrendo uma
supinação do antepé ou varo. Se o lado medial do antepé estiver abaixo do plano neutro, está
ocorrendo uma pronação do antepé ou valgo. E se o primeiro metatarso estiver abaixo do plano
das cabeças dos metatarsos, considera-se que há uma flexão plantar no primeiro raio, que está
muitas vezes associada com elevação dos arcos do pé (HAMILL; KNUTZEN, 1999).
Os artelhos atuam, portanto, facilitando a transferência de peso para o pé oposto durante
a deambulação e ajudam a preservar a estabilidade durante a sustentação do peso, exercendo
pressão sobre o solo quando necessário (HALL, 2000).
Os músculos que participam dos movimentos das articulações metatarsofalângianas são:
• Flexão dos dedos: flexor curto do hálux; lumbricais e interósseos;
• Extensão dos dedos: extensor longo dos dedos; extensor longo do hálux e extensor
curto dos dedos.
Nas articulações interfalângianas os principais movimentos são:
• Flexão dos dedos : flexor longo dos dedos; flexor longo do hálux; flexor curto do
hálux; flexor curto dos dedos e flexor do dedo mínimo;
• Abdução
dos
dedos:
abdutor
do
hálux;
abdutor
do
dedo
mínimo
e
interósseos dorsais;
• Adução dos dedos: adutor do hálux e interósseos plantares.
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2.1.2 Estrutura Ligamentar
Os ligamentos colateral medial e lateral são os principais estabilizadores passivos do
tornozelo e do pé, pois asseguram uma articulação estável e ao mesmo tempo maleável ao solo.
Uma estabilidade adicional do tornozelo é fornecida pelos ligamentos, primeiramente pelos
ligamentos tibiofibulares ântero-inferior e póstero-inferior, ligamento tibiofibular transverso e o
ligamento interósseo crural os quais ajudam a manter a tíbia e a fíbula juntas.
Na face lateral do tornozelo (Figura 3) encontram-se os ligamentos colaterais laterais
que formam três estruturas distintas: o ligamento talofibular anterior, o ligamento calcaneofibular
e o ligamento talofibular posterior, os quais têm origem no maléolo lateral e inserção nos ossos
navicular, tálus e calcâneo. Destes três ligamentos somente o calcaneofibular fornece apoio a
ambas as articulações talocrural e subtalar. A média do ângulo entre os ligamentos talofibular
anterior e calcaneofibular é de aproximadamente 105º no plano sagital (MCPOIL; BROCATO,
1993).
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Figura 3: Ligamentos e tendões do tornozelo – vista lateral
Fonte: Netter, Dalley e Myers (1999).
Na face medial do tornozelo (Figura 4) o deltóide é o principal ligamento da face
medial, o qual tem origem no maléolo medial e inserção nos ossos tálus e calcâneo oferecendo
apoio a ambas as articulações talocrural e subtalar. Este ligamento apresenta duas camadas: a
camada superficial origina-se na extremidade do maléolo medial e se abre em um leque triangular
para se inserir no tálus, enquanto que a camada profunda se origina na subsuperfície do maléolo
medial e percorre um caminho horizontal dentro da articulação do tornozelo para a superfície
medial do tálus. A ruptura deste ligamento é rara em função de sua resistência e um traumatismo
na porção medial da articulação do tornozelo resulta mais comumente em avulsão maleolar
(MCPOIL; BROCATO, 1993).
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Figura 4: Ligamentos e tendões do tornozelo – vista medial
Fonte: Netter, Dalley e Myers (1999).
A estrutura sublateral do tornozelo é formada por dois grandes ligamentos que formam a
articulação subtalar: o talocalcanear interósseo e o cervical. O primeiro é um ligamento
quadrilateral espesso que se origina no sulco calcanear, perto da cápsula da articulação subtalar
posterior. As fibras se dirigem medial e superiormente para se inserir no sulco talar. As fibras
internas são mais curtas que as externas, com as fibras mediais se tornando retesadas durante a
pronação da articulação subtalar. O ligamento cervical é o mais forte dos ligamentos entre o tálus
e o calcâneo. A origem do ligamento cervical é a face ântero-medial do seio do tarso, perto da
inserção do extensor digitorum brevis. As fibras se dirigem superior e medialmente, para se
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inserirem na face medial inferior do colo do tálus. O ligamento cervical torna-se retesado durante
a supinação da articulação subtalar (MCPOIL; BROCATO, 1993).
As estruturas plantares são inúmeras, entretanto três destas estruturas são mais
comumente referidas. O ligamento plantar longo, origina-se no calcâneo e segue anteriormente
para se inserir no osso cubóide, e prossegue anteriormente para também se inserir nas bases do
terceiro, quarto e quinto metatarsos e ocasionalmente na base do segundo. O ligamento plantar
longo forma um túnel do osso cubóide até as bases dos metatarsos para o tendão do fibular longo,
quando este atravessa a superfície plantar do pé para se inserir no primeiro raio. Diretamente
abaixo do ligamento plantar longo, repousa o ligamento calcaneocubóide plantar, mais
comumente conhecido como ligamento plantar curto. Localizado medialmente em relação ao
ligamento plantar longo, observa-se o ligament o calcaneonavicular plantar, mais conhecido como
ligamento elástico (MCPOIL; BROCATO, 1993).
Ligamentos
Quadro 1: Ligamentos que suportam o pé e o tornozelo
Inserções
Ação
Talofibular
do maléolo lateral até o colo do
limita o desvio anterior do pé ou a
Anterior
tálus
inclinação do tálus; limita a flexão
plantar e a inversão
Talotibial
da margem anterior da tíbia até a
limita a flexão plantar e a abdução
Anterior
margem anterior do tálus
do pé
Calcaneocubóide
do calcâneo até o cubóide dorsal
limita a inversão do pé
Calcaneofibular
do maléolo lateral até o tubérculo
resiste ao desvio posterior do pé a
sobre a face externa do calcâneo
inversão
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Deltóide
do maléolo medial até o tálus,
resiste às forças em valgo no
navicular e calcâneo
tornozelo; limita a flexão plantar,
dorsiflexão, eversão e abdução do
pé; mantém a relação entre os tarsos
e os metatarsos
Dorsal
dos tarsos até os metatarsos
(tarsometatársico)
suporta o arco dorsal e mantém a
relação entre os tarsos e os
metatarsos
Calcaneocubóide
do calcâneo até a face dorsal do
Dorsal
cubóide
Talonavicular
do colo do tálus até a superfície
suporta a articulação talonavicular e
Dorsal
superior do navicular
limita a inversão
Interósseo
liga os tarsos adjacentes
suporta o arco do pé as articulações
(intertársico)
limita a inversão
intertársicas
Interósseo
da superfície inferior do tálus até a
limita a pronação, supinação,
Talocalcâneo
superfície superior do calcâneo
abdução, adução, dorsiflexão e
flexão plantar
Calcaneocubóide
da superfície inferior do calcâneo
suporta o arco plantar
Plantar
até a superfície inferior do cubóide
Calcaneonavicular
da margem anterior do calcâneo
suporta o arco plantar e limita a
Plantar
até a superfície inferior do
abdução
navicular
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Talofibular
do maléolo lateral posterior até a
limita a flexão plantar, dorsiflexão,
Posterior
superfície posterior do tálus
inversão e suporta o tornozelo
lateral
Talotibial
da tíbia até o tálus, atrás da faceta
limita a flexão plantar e suporta o
Posterior
articuladora
tornozelo medial
Talocalcâneo
liga o tálus anterior/posterior,
suporta a articulação subtalar
medial/lateral ao calcâneo
Fonte: Hamill e Knutzen (1999).
2.1.3 Estrutura Muscular
A parte do membro inferior entre o joelho e a articulação do tornozelo é o local de
origem para os músculos que produzem movimento do tornozelo. Dos 23 músculos associados ao
tornozelo e pé, 12 são extrínsecos ao pé e 19 intrínsecos.
De acordo com Hall (2000), os músculos extrínsecos são aqueles que cruzam o
tornozelo, e os músculos intrínsecos possuem ambas as inserções dentro do pé. Portanto o suporte
extrínseco é dado pelos músculos da perna e o intrínseco pelos ligamentos e musculatura do pé.
2.1.3.1 Músculos Extrínsecos do Pé
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Os músculos extrínsecos são classificados em três grupos: crural anterior, crural
posterior e crural lateral. De acordo com Hamill e knutzen (1999), todos os músculos extrínsecos,
exceto o gastrocnêmio, sóleo e plantar atuam nas articulações subtalar e mediotársica.
2.1.3.1.1 Crural Anterior
Os músculos crur ais anteriores estão associados ao compartimento anterior que é
limitado pela tíbia e septo intermuscular, sendo este grupo formado pelos músculos tibial
anterior, extensor longo do hálux e extensor longo dos dedos (Figura 5).
Figura 5: Músculos da perna – vista anterior
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Fonte: Netter, Dalley e Myers (1999).
Este grupamento muscular atua durante a fase de oscilação e as fases de apoio ou toque
do calcanhar para o aplanamento do pé durante a marcha (MULLIGAN, 2000).
O tibial anterior atua realizando a dorsiflexão do tornozelo principalmente em cadeia
cinética aberta, é o músculo do grupo cujo tendão é o mais distante da articulação, dando a ele
mais vantagem mecânica, tornando-o o dorsiflexor mais potente (HAMILL; KNUTZEN, 1999).
Na marcha, o tibial ant erior basicamente opera concentricamente na fase de oscilação e
excentricamente na fase de apoio. Na fase final da elevação dos artelhos, começa a contrair-se
concentricamente para dar inicio à dorsiflexão do tornozelo e da primeira fileira dos ossos do
tarso, e a seguir supinar o pé ligeiramente durante a fase final da oscilação como preparo para o
apoio do calcanhar. Quando o pé golpeia o solo, o tibial anterior inverte sua função para
desacelerar ou controlar a flexão plantar para o aplanamento do pé, prevenir a pronação excessiva
e supinar o eixo longitudinal da articulação mediotársica. Um tibial anterior fraco pode resultar
em marcha “escavante”, ou pronação descontrolada durante a marcha (MULLIGAN, 2000).
É razoavelmente bem aceito que o tibial anterior não desempenha qualquer papel na
sustentação estática normal do arco longitudinal do pé. Durante condições com cargas dinâmicas,
entretanto, a contração muscular auxilia a fonte primária de sustentação do arco, as estruturas
osteoligamentares. Os indivíduos com pés planos também necessitam de sustentação muscular
dos arcos, especialmente pelo tibial anterior (HAMILL; KNUTZEN, 1999).
Em sua função sem sustentação de peso, os extensores longos dos dedos e do hálux
tornam possível a dorsiflexão do tornozelo e a extensão dos artelhos. Levando em conta que,
diferentemente do tibial anterior, esses tendões passam lateralmente ao eixo da articulação
subtalar, eles propiciam uma força de pronação para a articulação. De fato, a função principal dos
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extensores ol ngos é manter o eixo oblíquo da articulação mediotársica em uma posição pronada
por ocasião do apoio do calcanhar e, a seguir, ajudar a desaceleração controlada da flexão plantar
para o aplanamento do pé (MULLIGAN, 2000).
O extensor longo do hálux trabalha com o flexor longo do hálux para aduzir o pé durante
a supinação (HAMILL; KNUTZEN, 1999).
2.1.3.1.2 Crural Posterior
Os músculos do grupo crural posterior são classificados ainda em superficiais ou
profundos. O grupo superficial é formado pelo gastrocnêmio, sóleo e plantares (Figura 6). O
grupo profundo é composto pelo poplíteo, flexor longo do hálux, flexor longo dos dedos e tibial
posterior.
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Figura 6: Músculos da perna – vista posterior
Fonte: Netter, Dalley e Myers (1999).
O grupo muscular superficial posterior tem origem acima e abaixo da articulação do
joelho e possui uma inserção comum através do tendão calcâneo. As duas cabeças do
gastrocnêmio e o sóleo são referidos como tríceps da perna. Em cadeia cinética aberta o tríceps
sural torna possível a flexão do joelho, a flexão plantar e a supinação da articulação subtalar. Em
cadeia cinética fechada o gastrocnêmio e o sóleo são ativos durante toda a fase de apoio da
marcha (MULLIGAN, 2000). Hamill e Knutzen ressaltam que como o gastrocnêmio também
cruza a articulação do joelho, agindo como flexor do joelho, é mais efetivo como flexor plantar
com o joelho estendido e o quadríceps ativado.
Os músculos que auxiliam os flexores plantares gastrocnêmio e sóleo incluem o tibial
posterior, o fibular longo, o fibular curto, o plantar, o flexor longo do hálux e o flexor longo dos
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dedos (HALL, 2000). Segundo Hamill e Knutzen (1999), os outros flexores plantares produzem
apenas 7% da força de flexão plantar remanescente, desses o fibular logo e curto são os mais
significativos com mínima contribuição do plantar, flexor longo do hálux, flexor longo dos
artelhos e do tibial posterior.
Inicialmente, por ocasião do apoio ou toque do calcanhar, o gastrocnêmio e o sóleo se
contraem excentricamente para desacelerar a rotação interna da tíbia e a progressão anterógrada
da tíbia sobre o pé. A seguir durante o apoio médio e a elevação do calcâneo eles proporcionam a
supinação da articulação subtalar (rodando a tíbia externamente) e a flexão plantar do tornozelo
(MULLIGAN, 2000). De acordo com Hamill e Knutzen (1999), a manutenção da postura ereta é
obtida através da tensão passiva dos músculos posteriores do corpo, principalmente do solear.
O músculo tríceps sural exerce uma força de cerca de duas vezes o peso do corpo no
apoio unipodal estático sobre os metatarsos (estando o calcâneo não apoiado), e de até cinco
vezes o peso do corpo na fase de desprendimento dos dedos na marcha (HENNING, E.;
HENNING, C., 2003).
Entre os músculos que compõem o grupo profundo, o flexor longo do hálux como o
nome diz atua principalmente na flexão do hálux em cadeia cinética aberta, inserindo-se na base
da falange distal. Em conjunto com o flexor longo dos dedos este músculo ajuda a sustentar o
arco medial do pé (HAMILL; KNUTZEN, 1999).
O flexor longo dos dedos cujo tendão se divide em quatro tendões separados que fixam
nas bases das quatro falanges distais, atua como supinador da articulação subtalar e como flexor
da segunda à quint a articulação metatarsofalângeanas em cadeia cinética aberta. Quando o pé está
em contato com o chão e os dígitos estão estáveis, o flexor longo dos dedos estabiliza ativamente
o pé como uma plataforma de sustentação de peso para a propulsão. Se o flexor longo dos dedos
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funciona sem receber qualquer oposição por parte da ação dos músculos intrínsecos, o resultado
será o surgimento dos artelhos em garra (MULLIGAN, 2000).
A afirmativa de que se sabe pouco sobre o tornozelo e o pé é correta, tendo em vista a
controvérsia que envolve as ações do flexor longo do hálux e o flexor longo dos dedos. Alguns
autores indicam que o flexor longo do hálux contribui significativamente para a propulsão do pé
durante a marcha; contudo, outros relataram que, embora não seja essencial nesse papel, o
músculo é crucial na manutenção do equilíbrio durante a posição ereta (HAMILL; KNUTZEN,
1999).
O tibial posterior é um poderoso supinador e inversor da articulação subtalar e funciona
controlando e invertendo a pronação durante a marcha. Desacelera a pronação da articulação
subtalar e a rotação interna da tíbia por ocasião do apoio ou do toque do calcanhar, e a seguir
inverte sua função acelerando a supinação da articulação subtalar e a rotação externa da tíbia
durante o apoio. A tíbia posterior mantém também a estabilidade da articulação mediotársica na
direção da supinação ao redor de seu eixo oblíquo na fase de apoio da marcha (MULLIGAN,
2000).
2.1.3.1.3 Crural Lateral
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Dois músculos compõem o grupo crural lateral, os fibulares longo e curto (Figura 7).
Um septo intermuscular separa esse grupo dos grupos anterior e posterior. Ambos os músculos
passam atrás do maléolo lateral e se inserem na face plantar do pé.
Figura 7: Músculos da perna – vista lateral
Fonte: Netter, Dalley e Myers (1999).
O fibular longo devido a sua fixação ao primeiro metatarso e ao cuneiforme medial na
superfície plantar, funciona realizando a pronação da articulação subtalar e a flexão plantar e a
eversão da primeira fileira em cadeia cinética aberta. Em cadeia cinética fechada este músculo
proporciona apoio aos arcos transverso e longitudinal lateral. Durante a parte final do apoio
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médio e o início da elevação do calcanhar, estabiliza ativamente a primeira fileira e everte o pé a
fim de transferir o peso corporal do lado lateral para o lado medial do pé (MULLIGAN, 2000).
Segundo Hamill e Knutzen (1999), o fibular longo também é responsável pelo controle
da pressão sobre o primeiro metatarso e alguns dos movimentos mais finos do primeiro metatarso
e do hálux.
O fibular curto é principalmente um eversor no movimento de cadeia cinética aberta e
atua conjuntamente com o fibular longo durante a marcha. O fibular curto também contribui para
a produção da abdução. Sua principal função consiste em estabilizar a articulação
calcaneocubóide, permitindo que o fibular longo atue eficientemente sobre a polia do cubóide
(MULLIGAN, 2000; HAMILL; KNUTZEN, 1999).
2.1.3.2 Músculos Intrínsecos do Pé
Entre os músculos intrínsecos que se originam e se inserem no próprio pé, encontram-se
os músculos extensores e flexores dos artelhos, totalizando 16 pequenos músculos.
Os flexores dos artelhos incluem o flexor longo dos dedos, o flexor curto dos dedos, o
quadrado plantar, os lumbricais e os interósseos (Figura 8). Os flexores longo e curto do hálux
produzem flexão deste último. Inversamente o extensor longo do hálux, o extensor longo dos
dedos e o extensor curto dos dedos são responsáveis pela extensão dos artelhos (HAMILL;
KNUTZEN, 1999).
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Segundo Mulligan (2000), esses músculos agem juntos durante a maior parte da fase de
apoio da marcha e sua função é estabilizar a articulação mediotársica e os dedos enquanto os
artelhos são mantidos planos sobre o solo até a propulsão.
Em um pé que faça pronação excessiva, eles ficam mais ativos quando trabalham para
estabilizar as articulações mediotársica e subtalar (HAMILL; KNUTZEN, 1999).
Figura 8: Músculos interósseos do pé – vista dorsal
Fonte: Netter, Dalley e Myers (1999).
Músculo
Abdutor do Dedo
Mínimo
Quadro 2: Músculos agindo sobre o tornozelo e pé
Inserção
Ação
Suprimento Nervoso
do calcâneo lateral até a
base da falange proximal
do 5º artelho
abdução do dedo
mínimo
nervo plantar lateral
do calcâneo medial até a
Abdutor do Hálux
base medial da falange
abdução do hálux
nervo plantar medial
adução do hálux
nervo plantar lateral
proximal do 1º artelho
do 2º, 3º e 4º metatarsos
Adutor do Hálux
até a parte lateral da
falange proximal do hálux
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dos lados dos metatarsos
Interósseos Dorsais
até a parte lateral da
falange proximal
Extensor Curto dos
Dedos
do calcâneo lateral até a
falange proximal do 1º, 2º
abdução do 2º ao 4º
artelho, aduz o 2º
artelho, flexiona a
nervo plantar lateral
falange proximal
estende do 1º ao 4º
nervo fibular
artelho
profundo
e 3º artelhos
do côndilo lateral da tíbia,
dorsiflexão do pé,
Extensor Longo dos
fíbula e membrana
eversão do pé,
nervo fibular
Dedos
interóssea até a expansão
extensão do 2º ao 5º
profundo
dorsal do 2º ao 5º artelho
artelhos
Extensor Longo do
Hálux
da fíbula anterior e
membrana interóssea até a
extensão do hálux,
nervo fibular
adução do antepé
profundo
falange distal do hálux
Flexor Curto do
Dedo Mínimo
Flexor Curto dos
Dedos
Flexor Longo dos
Dedos
Flexor Curto do
Hálux
do 5º metatarso até a
falange proximal do dedo
mínimo
do calcâneo medial até a
falange média do 2º ao 5º
artelho
flexão do dedo
mínimo
flexão do 2º ao 5º
artelho
da tíbia posterior até a
flexão do 2º ao 5º
falange distal do 2º ao 5º
artelho, flexão
artelho
plantar do pé
nervo plantar lateral
nervo plantar medial
nervo tibial
do cubóide até a parte
medial da falange
flexão do hálux
nervo plantar medial
proximal do hálux
dos 2/3 inferiores da
Flexor Longo do
fíbula posterior e
flexão do hálux,
Hálux
membrana interóssea até a
adução do antepé
nervo tibial
falange média do hálux
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Gastrocnêmio
dos côndilos medial e
flexão da perna,
lateral do fêmur até o
flexão plantar do
calcâneo
antepé
do tendão flexor dos
Lumbricais
dedos até a base da
falange proximal do 2º ao
flexão da falange
proximal do 2º ao
5º artelho
nervo tibial, s1 e s2
nervo plantar medial
e lateral
5º artelho
Fibular Curto
Fibular Longo
da fíbula inferior lateral
eversão do pé,
nervo fibular
até o 5º metatarso
flexão plantar do pé
superficial
do côndilo lateral da tíbia
eversão do pé,
e fíbula superior lateral
flexão plantar do
nervo fibular
até o 1º cuneiforme e o 1º
pé, abdução do
superficial
metatarso lateral
antepé
da fíbula anterior inferior
Fibular Anterior
e membrana interóssea até
eversão do pé
a base do 5º metatarso
nervo fibular
profundo
do lado medial do 3º ao 5º
Interósseos
Plantares
metatarso até a parte
medial da falange
proximal do 3º ao 5º
abdução do 3º ao 5º
artelho
nervo plantar lateral
artelho
Plantar
da linha áspera do fêmur
até o calcâneo
flexão plantar do pé
nervo tibial
do calcâneo medial,
Quadrado Plantar
lateral inferior até o
flexão do 2º ao 5º
tendão do flexor dos
artelhos
nervo plantar lateral
dedos,
da tíbia superior,
Sóleo
posterior, fíbula, e
flexão plantar do pé
nervo tibial
membrana interóssea até
o calcâneo
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o calcâneo
da tíbia lateral superior e
Tibial Anterior
membrana interóssea até a
dorsiflexão do pé,
nervo fibular
superfície medial plantar
inversão do pé
profundo
do 1º cuneiforme
da tíbia superior,
Tibial Posterior
posterior, fíbula e
inversão do pé,
membrana interóssea até
flexão plantar do pé
nervo tibial
o navicular inferior
Fonte: Hamill e Knutzen (1999).
2.1.4 Estrutura Nervosa
Diversos nervos cutâneos suprem o pé. O nervo principal da superfície do pé é o nervo
tibial posterior. Seus ramos interdigitais passam abaixo do ligamento metatarsiano transverso e
tornam-se fibróticos sob o peso repetitivo do corpo, podendo ocorrer um neuroma doloroso
(neuroma de Morton), principalmente no terceiro e quarto ramos. O nervo tibial posterior também
inerva os músculos intrínsecos do pé. A superfície dorsal do pé é inervada pelo nervo fibular
superficial. Os bordos medial e lateral do pé são inervados pelo nervo safeno e pelo nervo sural,
respectivamente. Todos os três nervos cutâneos podem ser comprometidos em distúrbios
dolorosos. Por fim o primeiro espaço da membrana é inervado pelo nervo fibular profundo.
Como o nervo fibular profundo inerva os músculos do compartimento tibial anterior, alterações
sensoriais no primeiro espaço da membrana podem indicar anormalidade do compartimento tibial
anterior (HURWITZ; ERNST; HY, 2001).
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2.1.5 Arcos Plantares
Os ossos do tarso e os metatarsos formam o arco plantar do pé, composto pela
associação de três arcos. Os arcos longitudinal medial e lateral que se estendem desde o calcâneo
até os ossos do tarso e os metatarsos, e o arco transverso que é formado pelas bases dos
metatarsos (HALL, 2000). Segundo Hamill e Knutzen (1999), os arcos formam uma superfície
côncava que corresponde a um quarto de uma esfera. O arco plantar do pé institui um sistema
elástico para a absorção de choque, atuando no suporte do peso corporal, transmissão e repartição
das pressões de impacto ao solo.
O arco longitudinal medial é o mais longo e mais alto, sendo o mais importante dos três
arcos do ponto de vista estático e dinâmico; é composto pelo calcâneo, o tálus, o navicular, os
cuneiformes e os três primeiros metatarsos.
O arco longitudinal lateral engloba as seguintes
peças ósseas: o quarto e quinto metatarso, o cubóide e o calcâneo, estando tenso na região lateral
da face plantar. Quando a articulação subtalar everter-se, o calcâneo e o tálus ficam relativamente
paralelos, resultando nos arcos longitudinais lateral e medial paralelos em antepé flexível.
Entretanto, quando a articulação subtalar inverter-se, o calcâneo e o tálus estão divergentes,
resultando no pé rígido (HURWITZ; ERNST; HY, 2001).
Para Hamill e Knutzen (1999), o arco longitudinal medial possui um contorno
relativamente achatado e uma limitação da mobilidade. Devido ao fato de ser mais baixo que o
arco medial pode fazer contato com o solo e apoiar parte do peso na locomoção, atuando como
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um sustentador do pé. O arco longitudinal medial é muito mais flexível e móvel que o arco lateral
e apresenta grande importância na absorção de choque após o contato com o solo.
O arco longitudinal medial é suportado pelo osso navicular e pelo tálus e mantém sua
concavidade devido à estrutura ligamentar formada pelo cúneometatarsiano, cúneonavicular,
calcaneonavicular plantar, talocalcaniano, plantar longo e pelos músculos tibial anterior e
posterior, fibular longo, flexores e abdutor do hálux, flexor curto dos dedos e ainda pela fáscia
plantar. A estabilidade do arco longitudinal lateral se deve à rigidez do ligamento
calcaneocubóide dorsal, plantar longo e curto e pela forte tensão dos músculos fibulares curto e
longo, flexor curto dos dedos, abdutor do quinto dedo e pela fáscia plantar (HALL, 2000;
HAMILL; KNUTZEN, 1999; MAGEE, 2002).
A fáscia plantar é uma aponeurose plantar fibrosa forte que se estende do calcâneo até a
articulação metatarsofalângeana. Tem a função de suportar os dois arcos e proteger os feixes
neurovasculares subjacentes. A fáscia plantar pode ser irritada como resultado de uma amplitude
de movimento excessiva do tornozelo (HAMILL; KNUTZEN, 1999).
O arco transverso é mais curto e mais baixo e é formado pelos cuneiformes, pelo
cubóide e pelos metatarsianos proximais, estando tenso entre o primeiro e o quinto metatarso. O
ápice do arco está no cuneiforme médio e na base do segundo metatarsiano. Todos os
metatarsianos estão conectados aos cuneiformes e ao cubóide formando a articulação de Lisfranc.
Os ligamentos dorsal e plantar estão mais definidos na porção medial do arco transverso, o mais
importante é o ligamento de Lisfranc que sai da porção lateral do cuneiforme medial para a
porção medial da base do segundo metatarsiano (HURWITZ; ERNST; HY, 2001).
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Segundo Hamill e Knutzen (1999), os ossos do arco transverso atuam como vigas para
suportar o arco, sendo aplanadas durante a sustentação de peso, podendo suportar três a quatro
vezes o peso corporal.
Estes arcos são mantidos pela forma dos ossos e as relações entre eles, pelos ligamentos
plantares e aponeuroses, e pelos músculos. O ligamento plantar longo é o maior dos ligamentos
do tarso, ele se fixa posteriormente no calcâneo e vai até o cubóide e bases do 3º ao 5º
metatarsos. Este ligamento é o suporte principal do arco longitudinal, e é associado ao ligamento
plantar curto, que também fixa o calcâneo ao cubóide (LIPPERT, 1996).
Os principais músculos que dão suporte aos arcos são os inversores e eversores do
tornozelo. O tibial posterior, flexor longo do hálux e dos dedos dão suporte na parte posterior e
medial do pé; e o músculo fibular longo suporta os arcos transversos e longitudinal lateral. Porém
o suporte total muscular aos arcos suporta somente cerca de 15 a 20% do esforço dos arcos
(LIPPERT, 1996).
À medida que os arcos se deformam durante a sustentação de peso, a energia mecânica é
armazenada nos tendões, nos ligamentos, e na fáscia plantar, distendendo-os. Uma quantidade
adicional de energia é acumulada nos músculos gastrocnêmio e sóleo conforme eles desenvolvem
tensão excêntrica. Durante a fase de impulsão, a energia acumulada em todas essas estruturas
elásticas é liberada, contribuindo para a força de impulsão e reduzindo de fato o custo em energia
metabólica da deambulação ou da corrida (HALL, 2000).
Quando os arcos plantares estiverem alterados ocorrem os diferentes tipos de pés, como
o pé plano, cavo e o hálux valgo.
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O pé plano ocorre pela queda do arco longitudinal do pé. Os ossos do tarso tendem a
formar uma linha reta em vez de um arco, perdendo a função de amortecimento (HURWITZ;
ERNST; HY, 2001).
No pé cavo, o arco longitudinal é muito acentuado, há excesso de pressão nas cabeças
dos metatarsianos que estão abaixadas, com formação de calosidades e fascite plantar por
processo de corda de arco (HURWITZ; ERNST; HY, 2001).
Com a queda do arco transverso do pé, formado pelos 5 metatarsianos, as cabeças do 2º
ao 4º metatarsianos passam a tocar o solo, ocorrendo a contratura do músculo adutor do hálux,
podendo haver a formação do hálux valgo. O apoio anormal dos metatarsianos leva também à
formação de calosidades plantares e à metatarsalgia crônica. A persistência dessas alterações
associada ao uso excessivo leva à artrose precoce (HURWITZ; ERNST; HY, 2001).
As estruturas do pé estão interligadas anatomicamente de forma que a carga é distribuída
de maneira uniforme sobre o pé durante a sustentação de peso. Cerca de 50% do peso corporal se
distribui através da articulação subtalar para o calcâneo, com os 50% restantes sendo transmitidos
através das cabeças dos metatarsos. A cabeça do primeiro metatarso suporta duas vezes a carga
sustentada por cada uma das outras cabeças dos metatarsos. Uma condição de pé plano tende a
diminuir a carga sobre o antepé, e um pé cavo tende a aumentar de maneira significativa a carga
imposta ao antepé (HALL, 2000).
2.2 Considerações Mecânicas Sobre as Lesões do Tornozelo e do Pé
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As lesões da articulação do tornozelo são os traumatismos mais comuns em esportes.
Funcionalmente a articulação em dobradiça sinovial permite apenas a dorsiflexão e flexão
plantar. Um movimento extremo em qualquer uma das duas direções pode ser lesivo, mas é
menos freqüente do que o movimento causado por uma súbita força dirigida lateralmente que
exceda a resistência dos ligamentos, rodando o pé em inversão ou eversão.
A maioria das lesões do tornozelo e pé ocorrem como resultado de movimentos ou
estresses repetitivos, mas também podem estar associadas com fatores anatômicos como
pronação excessiva ou alinhamento cavo no membro inferior, os quais caracterizam os piores
tipos de lesão (HAMILL; KNUTZEN, 1999).
As fraturas e lesões ligamentares do tornozelo são as mais freqüentes no membro
inferior e resultam de forças de impacto e torsionais. Todos os ossos do tornozelo e pé estão
vulneráveis a fraturas, pelo constante trauma direto entre o pé e o chão, mas as fraturas de
calcâneo e tálus são mais raras, sendo mais observadas as fraturas das falanges dos artelhos.
Kisner e Colby (1998) afirmam que após um trauma, os ligamentos do tornozelo podem
ser estirados ou rompidos. As lesões mais freqüentes resultam de sobrecarga em inversão,
danificando os ligamentos laterais do tornozelo. As fibras do ligamento deltóide raramente são
sobrecarregadas e existe uma probabilidade maior de avulsão ou fratura do maléolo medial
quando houver uma sobrecarga em eversão. Os ligamentos tibiofibulares inferiores também
podem ser lacerados, resultando em instabilidade da pinça bimaleolar. Dependendo da
severidade, a cápsula articular também pode ser comprometida resultando em sintomas da artrite
traumática aguda.
De fato, os feixes do ligamento deltóide são tão resistentes que é mais provável que a
eversão excessiva possa resultar em fratura da fíbula distal que em ruptura do ligamento deltóide.
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Por causa da proteção proporcionada ao lado medial pelo membro oposto, e pelo fato de o
maléolo lateral projetar-se para mais baixo mais que o maléolo medial, as fraturas na região do
tornozelo ocorrem mais freqüentemente na parte lateral que no setor medial (HALL, 2000).
Porém de acordo com Hamill e Knutzen (1999), o potente ligamento deltóide pode sofrer entorse
se o pé ficar plantado e pronado e receber um golpe na parte lateral da perna .
As lesões na parte posterior do pé ocorrem como resultado de compressão vertical
enquanto que as lesões do mediopé ocorrem com movimento ou amplitude de movimento lateral
excessiva no pé. As lesões no antepé ocorrem de modo similar às lesões vistas nos ossos longos
em outras partes do corpo, sendo criadas por forças compressivas ou tensivas (HAMILL;
KNUTZEN, 1999).
Hamill e Knutzen (1999, p. 253) ressaltam que a função do pé pode ser alterada
significativamente com qualquer variação no alinhamento do membro inferior
ou como resultado de movimento anormal no elo do membro inferior.
Tipicamente, qualquer alinhamento em varo no membro inferior provoca um
aumento na pronação da articulação subtalar durante o apoio. Um ângulo Q no
joelho maior que 20 graus, uma tíbia com um varo maior que 5 graus, um
retropé com mais de 2 graus de varo, e um antepé com varo maior que 3 graus
são fatores suficientes para produzir um aumento na pronação subtalar.
Assim, temos lesões que variam desde calosidades dolorosas (agudas ou crônicas) até
fratura de estresse, passando por tendinites, contraturas musculares, sinovites, neurites, edema e
entorses freqüentes.
Diante disso fica clara a importância da correção e prevenção das lesões do pé por uso
excessivo, sendo muito importante o diagnóstico da alteração ou lesão anatômica/funcional que
geram o processo. A correção destas patologias evita, inclusive, a extensão do desequilíbrio às
estruturas superiores do esqueleto (coluna).
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Contudo, o fisioterapeuta não deve utilizar apenas os procedimentos terapêuticos
convencionais no tratamento de pacientes com suspeita de disfunção do pé (isto é, medicina
física, mobilização e exercício). Mas deve também possuir a habilidade de avaliar as várias
articulações do pé, para determinar se o manuseio biomecânico é necessário para um resultado
efetivo (MCPOIL; BROCATO, 1993).
2.3 Entorse de Tornozelo em Inversão
2.3.1 Definição
Os ligamentos são estruturas do tecido conjuntivo que não apresentam um componente
motor para movimentar a articulação, mas funcionam como um estabilizador prevenindo a
movimentação anormal da articulação (KENNE, 1993).
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As lesões ligamentares são definidas como estiramentos ou rupturas parciais ou
completas das fibras de um ligamento, quando forças alongam as fibras ligamentares além de seu
limite elástico (HENNING, E.; HENNING, C., 2003).
De acordo Rottier (2001), uma entorse de tornozelo é descrita por um dano que tenha
ocorrido em um ou mais dos ligamentos localizados na articulação do tornozelo.
Uma das lesões mais freqüentes da região do tornozelo e pé é a entorse do tornozelo
lateral, que ocorre mais comumente com resultado da combinação da flexão plantar e inversão do
tornozelo (WOLFE; UHL; MATTACOLA, 2001).
Hamill e Knutzen (1999) destacam ainda que o mecanismo de lesão para uma entorse de
tornozelo em inversão pode ser por um movimento da tíbia para os lados, para trás, para frente ou
rodando enquanto o pé está firmemente fixo na superfície, como pisar em um buraco, pisar fora
do meio fio ou perder o equilíbrio calçando saltos altos.
Visto que a cápsula articular e os ligamentos são mais fortes na face medial do
tornozelo, as entorses por inversão envolvendo estiramento ou ruptura dos ligamentos laterais são
muito mais comuns que as entorses por eversão dos ligamentos mediais, que também são
protegidos pelo forte maléolo lateral (HALL, 2000; HAMILL; KNUTZEN, 1999).
2.3.2 Mecanismo de Lesão
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Conforme Garrick e Webb (2001), as entorses são decorrentes do forçar uma articulação
a ir além do seu alcance de movimento ou de forçá-la em um sentido no qual normalmente existe
pouco ou nenhum movimento.
As causas mais comuns da lesão na estrutura ligamentar lateral ocorrem como resultado
do mecanismo de flexão plantar e inversão (Figura 9), abrangendo cerca de 80 a 90% das
entorses de tornozelo, sendo o ligamento talofibular anterior o mais crítico de sofrer a lesão
(HAMILL; KNUTZEN, 1999). Henning, E. e Henning, C. (2003), afirmam que a incidência de
lesão do ligamento talofibular anterior é de 60 a 70% das entorses em inversão, sendo que a
ruptura deste ligamento geralmente ocorre em sua porção média, sendo mais raras as
desinserções da fíbula ou do tálus.
O mecanismo de lesão para a entorse em inversão pode ocorrer durante a deambulação,
corrida, especialmente em terrenos irregulares, ou após aterrissar de um salto ou queda caindo
com o peso do corpo sobre o pé invertido (GARRICK; WEBB, 2001).
Figura 9: Mecanismo de lesão da entorse de tornozelo em inversão e flexão plantar
Fonte: http://www.msd-brazil.com.
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Na posição neutra de zero grau de dorsiflexão, o ligamento calcaneofibular fica está sob
tensão máxima, a qual aumenta com a inversão e dorsiflexão total do tornozelo. Porém, à medida
que o pé entra em flexão plantar, o ligamento talofibular anterior é estirado, sendo o primeiro
ligamento a sofrer o dano em uma lesão, devido à direção da força. Qualquer estresse adicional à
medida que o pé passa de flexão plantar para dorsiflexão pode também afetar o ligamento
calcaneofibular, em 20% dos casos, sendo que a lesão do calcaneofibular sempre estará associada
à ruptura inicial do talofibular anterior (MULLIGAN, 2000; HENNING, E.; HENNING, C.,
2003).
O ligamento talofibular posterior apresenta maior distensão em dorsiflexão total do
tornozelo, sendo que este é o mais forte dos ligamentos laterais do tornozelo e raramente se
rompe, não sendo acometido nem lesado até que os outros dois ligamentos tenham sofrido
ruptura, e que tenha ocorrido certo grau de rotação da extremidade inferior, pois ele se contrapõe
ao deslocamento posterior do tálus e à sua rotação externa. Portanto a ruptura de todos os
ligamentos laterais do tornozelo aumenta a rotação externa e a dorsiflexão. (HURWITZ; ERNST;
HY, 2001; MULLIGAN, 2000; HENNING, E.; HENNING, C., 2003).
Hurwitz, Ernst e Hy (2001) observam que em virtude da anatomia óssea, a posição de
maior estabilidade do tornozelo é a dorsiflexão, sendo que em flexão plantar essa estabilidade é
reduzida à medida que a porção posterior mais estreita do tálus é trazida para o encaixe maleolar.
Portanto a articulação do tornozelo depende mais da estabilidade ligamentar quando está em
flexão plantar.
A lesão em inversão é produzida com uma inclinação talar, quando o tálus se movimenta
para frente e para fora do encaixe do tornozelo. Qualquer inclinação talar maior do que cinco
graus têm probabilidade de causar lesão ligamentar ao tornozelo lateral. Acompanhando uma
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lesão no complexo lateral do tornozelo, pode estar presente uma subluxação anterior do tálus e
inclinação talar, determinando grande instabilidade no tornozelo e compartimentos do pé
(HAMILL; KNUTZEN, 1999).
Se o deslocamento articular é intenso o bastante para lacerar parcial ou completamente
ligamentos de sustentação, a face medial do tálus avança sobre o maléolo medial sobre o qual
gira. Desse modo, os ligamentos laterais são submetidos à tensão e, caso a inversão continue, o
maléolo medial pode sofrer uma fratura em geral numa direção vertical.
Felizmente na maior parte dos casos a entorse é benigna, visto que ocorre apenas
distensão e não laceração do ligamento. Pelo contrário no caso de uma entorse grave, com ruptura
do ligamento colateral lateral, a estabilidade da tíbio-tarsiana está comprometida, podendo-se
observar em uma radiografia antero-posterior com inversão forçada uma basculação do tálus,
onde ambas as linhas da interlinha superior em vez de paralelas, formam um ângulo aberto para
fora superior a 10 a 12º. De fato alguns tornozelos são hipermóveis e é necessário realizar uma
radiografia comparativa do tornozelo sadio (KAPANDJI, 2000).
Lippens e Boone [s.d.] citam uma série de alterações na posição e estado normal da
estrutura óssea e ligamentar do tornozelo e pé, que ocorrem como resultado de uma entorse em
inversão:
- O calcâneo se abaixa, se anterioriza e traz sua face inferior para dentro, báscula para
fora, realizando uma rotação externa;
- O cubóide segue o movimento do calcâneo e o transmite ao navicular que se move para
o interior e em rotação interna;
- A fíbula desliza para baixo e anterior sob a tensão do ligamento calcaneofibular e roda
externamente, abrindo a pinça bimaleolar;
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- O tálus favorecido pelas posições acima desliza para frente e para medial, o que aumenta
a diástase tibiofibular e estira ao máximo o calcaneofibular.
Henning, E. e Henning, C. (2003), afirmam que quando o pé inverte com flexão plantar
o tálus fica menos contido dentro da pinça maleolar, devido a porção posterior ser mais estreita
que a anterior. E devido ao pé estar apenas parcialmente apoiado no chão, à medida que ele
inverte a perna roda externamente.
Durante uma entorse em inversão, a torção do pé se associa as seguintes lesões
mecânicas (LIPPENS; BOONE [s.d.]):
- Compressão da articulação tíbiotarsica;
- Tálus ântero-medial;
- Tíbia em anterioridade;
- Fíbula em anterioridade;
- Calcâneo varo (lesão ântero-interna);
- Lesão inferior do cubóide e navicular.
Devido à entorse em inversão podem ocorrer lesões associadas como ruptura da cápsula
anterior; ruptura da bainha dos fibulares; estiramento do ligamento tibiotalar anterior; distensão
do ligamento interósseo; diástase tibiofibular e impactação cartilaginosa com fissuras condrais do
bordo externo do tálus, que explicam as seqüelas dolorosas (LIPPENS; BOONE [s.d.]).
A entorse subtalar, uma lesão ântero-interna (ou em varo) do calcâneo, é considerada o
segundo tempo da entorse em inversão, onde o calcâneo é fixado em anterioridade e inversão
sobre a faceta articular interna da articulação subtalar, ocorrendo uma compressão do calcâneo
sobre o tálus (RICARD; SALLÉ, 1996).
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Uma lesão em inversão do calcâneo ou em flexão plantar com inversão forçadas do
tornozelo podem levar à lesão secundária em inferioridade do cubóide, onde o bordo interno do
cubóide desce e o externo sobe levando com ele o navicular (RICARD; SALLÉ, 1996).
Já uma lesão do cubóide ou do tálus pode levar a uma lesão ínfero-interna do navicular,
o qual se apóia sobre o cubóide e quando este desce o navicular seque o movimento, bem como a
lesão do tálus que também leva o navicular ao mesmo movimento. Neste tipo de lesão o navicular
báscula em rotação interna em torno de um eixo ântero-posterior, deixando o bordo interno
abaixado e o tubérculo interno alto e saliente (RICARD; SALLÉ, 1996).
Da mesma forma que uma lesão do cubóide pode lesar o navicular, o cuneiforme
também pode ser lesado, quando este acompanha a lesão em inferioridade do cubóide, geralmente
do terceiro cuneiforme (LIPPENS; BOONE [s.d.]).
2.3.3 Etiologia
A entorse de tornozelo em inversão é comum nas atividades esportivas em geral.
Também é bastante comum em termos gerais quando uma pessoa escorrega em uma calçada ou
anda em superfícies não uniformes. O local da lesão geralmente fica entre o centro e as inserções
distais do feixe médio e anterior do ligamento (THOMSON; SKINNER; PIERCY, 1994).
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O entorse crônico dos ligamentos laterais do tornozelo podem ser causados por má
coordenação do reflexo fibular durante a marcha em solos desiguais, uso de sapatos inadequados,
posicionamento incorreto dos pés em excessiva inversão ou eversão, entre outros (THOMSON;
SKINNER; PIERCY, 1994).
2.3.4 Epidemiologia
Aproximadamente 85% das lesões agudas do tornozelo são entorses, e destas, cerca de
85% envolvem apenas os ligamentos laterais do tornozelo (GARRICK; WEBB, 2001).
Henning, E. e Henning, C. (2003), relatam que as entorses de tornozelo são as lesões
ligamentares mais freqüentes e correspondem à aproximadamente 15% de todas as lesões no
esporte em geral, 31% das lesões no futebol, 45% das lesões no basquete e 25% no voleibol.
De acordo com o mesmo autor, estima-se que ocorram aproximadamente uma entorse
por inversão a cada dia para cada 10 mil pessoas. Apesar de sua alta incidência, ou justamente
por serem ocorrências comuns, essas lesões são geralmente banalizadas, subtratadas ou até
mesmo submetidas a tratamentos exagerados. Devido a isso, e por haver ainda controvérsias
quanto ao melhor tratamento, os estudos retrospectivos têm demonstrado a persistência de
sintomas residuais em 20 a 40% dos casos tratados conservadoramente. Hurwitz, Ernst e Hy
(2001), afirmam que as entorses de tornozelo são mais comuns entre os homens.
Embora os ligamentos colaterais laterais sejam lesionados em 85% dos casos, outros
problemas podem ocorrer numa lesão em inversão, como laceração ou luxação do tendão fibular,
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neuropraxia dos nervos fibulares superficial e profundo, entorse da articulação subtalar, fratura da
base do 5º metatarsiano ou do tálus, fratura por avulsão do calcâneo ou tálus, lesão da articulação
calcaneocubóide e lesão da sindesmose tibiofibular (PFEFFER, 2000).
Conforme Hurwitz, Ernst e Hy (2001), o ligamento talofibular posterior, por ser o mais
forte do complexo lateral do tornozelo é encontrado rompido em apenas 0 a 9% das entorses
operatórias.
2.3.5 Classificação
As fibras que compõe os ligamentos têm uma elasticidade muito reduzida e não se
alongam, mas rompem-se em menor ou maior número quando seu coeficiente de elasticidade é
ultrapassado (HENNING, E.; HENNING, C., 2003).
As entorses agudas são classificadas em diversos graus dependendo da gravidade da
lesão, conforme a descrição de Henning, E. e Henning, C. (2003), de acordo com a quantidade,
direção e duração das forças aplicadas, com sinais e sintomas variando de acordo com o número
de fibras rompidas e a presença de instabilidade subseqüente na articulação envolvida:
• GRAU I: lesão leve, com ruptura de poucas fibras e manutenção da integridade do
ligamento; dor instantânea seguida de um período de alívio, permitindo a continuidade
da atividade, com acentuação da dor após intervalo de repouso; pouco ou nenhum
edema; os testes mostram um tornozelo estável, sendo que os testes de gaveta anterior e
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inclinação talar apresentam-se negativos. Segundo Mulligan (2000), neste tipo de lesão
geralmente apenas o ligamento talofibular anterior é lesado.
• GRAU II: lesão moderada, com maior número de fibras rotas; ligamento alongado;
dor instantânea e ininterrupta, dificultando muito ou impedindo a continuação da
atividade; edema moderado de instalação mais rápida, seguido de sufusão sangüínea
subcutânea; e perda parcial da estabilidade, geralmente com algum teste positivo. As
rupturas parciais podem deixar o ligamento mais longo e laxo. Segundo Keene (1993), é
evidente um movimento articular excessivo, quando comparado ao movimento
contralateral. De acordo com Mulligan (2000), em lesões de grau II geralmente o
ligamento talofibular anterior e o calcaneofibular são lesados.
• GRAU III: entorse grave com ruptura total de um ou mais ligamentos com perda da
integridade ligamentar, apresentando bordas irregulares, geralmente franjadas, com dor
instantânea e contínua; aumento de volume rápido devido a hematoma e edema, seguido
de sufusão sangüínea extensa, perda da capacidade de deambulação e de sustentação de
peso, apresentando geralmente mais de um teste de instabilidade positivo (geralmente o
de gaveta anterior e de inclinação talar). Segundo Mulligan (2000), neste tipo de lesão
geralmente
estão
lesados
os
ligamentos
talofibular
anterior,
calcaneofibular
e
possivelmente o talofibular posterior.
Garrick e Webb (2001) esclarecem que quando o ligamento é estirado além de seus
limites elásticos, fibras individuais se rompem, mas em localizações diferentes dentro do
ligamento. Desta forma o ligamento pode se alongar, pois as fibras lesadas escorregam umas
sobre as outras e, ainda assim, o ligamento como um todo pode parecer ileso.
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A ruptura completa do ligamento colateral lateral do tornozelo é provocada por uma
flexão plantar, inversão e adução do tornozelo e pé, causada freqüentemente por uma queda com
o pé torcido sob o peso do corpo (THOMSON; SKINNER; PIERCY, 1994).
As lesões crônicas decorrem da falta ou insucesso no tratamento de lesões agudas,
podendo ser resultantes também de doenças articulares, que enfraquecem os ligamentos. São
classificadas em dois tipos, com características diferentes: a instabilidade funcional e a dinâmica
(HENNING, E.; HENNING, C., 2003).
A instabilidade funcional é caracterizada pela sensação subjetiva do tornozelo que “cede
ou desloca”, ocorrendo entorses de repetição e dificuldades para deambular em solo acidentado,
porém sem movimento anormal no tornozelo. Ela parece ser decorrente principalmente de um
dano às terminações nervosas dos ligamentos e da cápsula articular, produzindo uma deficiência
proprioceptiva. Outras causas da instabilidade funcional podem ser fraqueza dos músculos
fibulares e retropé varo (HENNING, E.; HENNING, C., 2003).
A instabilidade mecânica é reconhecida pela presença de movimento anormal na
articulação, além do alcance do movimento fisiológico; os testes de instabilidade são positivos,
confirmando a frouxidão ligamentar como causa principal (HENNING, E.; HENNING, C.,
2003).
De acordo com Keene (1993), a instabilidade articular decorrente da lesão ligamentar
pode ser ainda graduada em uma escala de 0 a 3, onde o grau de instabilidade é determinado pela
comparação da excursão do movimento da articulação do lado lesado com o contralateral,
designado em grau 0, 1+, 2+ ou 3+. O grau 0 indica que não existe diferença entre a quantidade
permitida de excursão na articulação lesada e a não lesada. Nos graus 1+, 2+ e 3+, a diferença
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entre a frouxidão do ligamento da articulação lesada e a não lesada é menor que 0,5 cm; entre 0,5
e 1 cm; e maior que 1 cm, respectivamente.
2.3.6 Quadro Clínico
As inflamações agudas na articulação possuem as mesmas características das respostas
celulares de inflamação vistas em outras cavidades ou tecidos do corpo. Mudanças químicas,
metabólicas e vasculares ocorrem acompanhadas de alterações na permeabilidade, seguidas por
algum tipo de reparo (KENNE, 1993).
Os sinais e sintomas das lesões ligamentares do tornozelo variam de acordo com a
gravidade da lesão, os tecidos acometidos e a extensão de seu acometimento. Em geral são
evidentes graus variáveis de dor, tumefação, hipersensibilidade localizada e incapacidade
funcional (MULLIGAN, 2000).
Garrick e Webb (2001) descrevem que logo após a lesão, pode haver discreto edema na
face lateral e subseqüentemente a dor e o edema podem se tornar mais difusos, em particular se o
tornozelo for deixado em posição pendente ou se houver aplicação de calor sobre o mesmo.
De acordo com os mesmos autores o edema e o espasmo protetor, limitadores do
movimento e uso normal provocam o mau uso dessas estruturas, principalmente os músculos, dos
quais se espera que assumam posteriormente, maior estabilidade na manutenção da articulação.
Segundo Thomson, Skinner e Piercy (1994), há presença de dor aguda bem abaixo e
anterior ao maléolo lateral no momento da lesão. O estiramento passivo e o apoio com carga
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aumentam a dor. O edema está presente na margem lateral do tendão calcâneo, sobre o maléolo
lateral e ao longo do dorso do pé e nas lesões graves, pode-se disseminar para o dorso dos
artelhos e para a perna. O aparecimento da equimose pode ocorrer sobre o maléolo lateral e sobre
o dorso do pé. Em relação à funcionalidade, nas lesões mais graves toda descarga de peso é
dolorosa, de modo que o paciente não pode correr e tem marcha com fase de apoio muito curta no
pé afetado; e em lesões mais leves o movimento de flexão plantar e inversão geralmente estão
limitados e causam tensão. Ocorre também uma diminuição do equilíbrio no membro inferior
afetado, mesmo que a capacidade muscular não esteja marcadamente diminuída.
Às vezes, nas lesões de terceiro grau há pouca ou nenhuma dor imediatamente após o
trauma, onde a dor pode ser desproporcionalmente menor que a gravidade da lesão; mas em
geral, há dor aguda na área do ligamento lateral do tornozelo, ocorrendo também tumefação
imediata na face lateral do tornozelo e dorso do pé, presença de instabilidade com movimento
excessivo de inversão e adução do tornozelo e pé, e ainda perda de função, sendo que o paciente
é incapaz de andar, carregar peso ou suportar o peso total do corpo sobre o pé (THOMSON;
SKINNER; PIERCY, 1994; GARRICK; WEBB, 2001).
Segundo Kisner e Colby (1998), ocorre dor quando o tecido lesado é sobrecarregado em
lesões leves ou moderadas, há presença de hipermobilidade ou instabilidade articular relacionada
com rupturas completas, bem como déficit proprioceptivo manifestado como diminuição na
habilidade para perceber o movimento passivo e desenvolvimento de problemas de equilíbrio, e
ainda sintomas articulares relacionados e inibição muscular reflexa.
As entorses de grau I e II (leve e moderado) geralmente não provocam instabilidade
intensa do tornozelo e são tratadas conservadoramente (KISNER; COLBY, 1998).
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Segundo PFEFFER (2000), pacientes que relatam sentir um “estalo” seguido por um
edema imediato e incapacidade de caminhar após uma lesão por inversão, sofreram uma entorse
grave; e consequentemente, pode haver dor crônica, instabilidade e a possibilidade de artrose.
Habitualmente, a instabilidade crônica é secundária a uma reabilitação incompleta e ocorre em
até 40% de todas as entorses de tornozelo.
Nas entorses crônicas do tornozelo ocorrem pequenas lesões recidiva ntes que podem ou
não ser reconhecidas pelos pacientes. Pode ser necessário que o fisioterapeuta analise as
atividades ou técnicas esportivas para identificar a causa (THOMSON; SKINNER; PIERCY,
1994).
Neste tipo de lesão crônica a dor é obtusa e vaga, na área do ligamento lesado. Pode ser
constante ou intermitente, tente a aumentar com atividades que movem a articulação controlada
pelo ligamento e podem ser ocasionalmente superpostas por dor aguda. Frequentemente há uma
área edemaciada sobre o ligamento que se assemelha a um espessamento gelatinoso e não pode
ser removido como o líquido de tumefação das lesões agudas. Devido ao estiramento prolongado
e freqüente, o ligamento se torna fraco e a articulação instável. A instabilidade pode ser também
devido à perda da entrada proprioceptiva, por dano dos mecanismos receptores. Funcionalmente
as atividades são prejudicadas e os músculos que produzem os movimentos das articulações
afetadas fadigam-se mais rapidamente, e após as atividades o paciente pode sentir rigidez na parte
afetada (THOMSON; SKINNER; PIERCY, 1994).
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2.3.7 Diagnóstico
Henning, E. e Henning, C. (2003), ressaltam que a história clínica e o exame físico
minucioso são muito importantes, podendo-se chegar a um diagnóstico bastante preciso
avaliando o mecanismo do trauma, o ponto doloroso, o ponto e o momento em que se iniciou o
edema, e a capacidade funcional logo em seguida o acidente e durante o exame.
Quando o exame físico é realizado pouco tempo após a lesão, antes que o edema
aumente e a dor se torne mais difusa, há maior precisão, pois a dor é mais localizada (HENNING,
E.; HENNING, C., 2003).
Deve-se determinar se o paciente tem uma história de entorse do tornozelo e de
sensações de instabilidade, por que essa informação ajudará a diferenciar uma lesão aguda
superposta à instabilidade crônica de uma lesão ligamentar aguda (PFEFFER, 2000).
Garrick e Webb (2001) destacam ainda a importância de questionar o paciente a respeito
do mecanismo de lesão, sua percepção da gravidade da lesão, a extensão da incapacidade e os
acontecimentos pós-lesão.
Nas lesões completas o paciente relata um trauma acompanhado em geral de um ruído
audível. Às vezes é descrita como um chute ou um golpe no local da ruptura (THOMSON;
SKINNER; PIERCY, 1994).
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2.3.7.1 Exame Físico
Freqüentemente o exame revela equimose e edema em torno da articulação do tornozelo
e não apenas na parte lateral do tornozelo. A dor localizada devido a palpação dos ligamentos
talofibular anterior, talofibular posterior e calcaneofibular pode ajudar na identificação dos
ligamentos lesados. Dever ser realizada a palpação dos maléolos lateral e medial, bem como a
base do 5º metatarsiano, observando se há crepitação e sensibilidade causadas por uma fratura
(PFEFFER, 2000).
Garrick e Webb (2001) salientam que a etapa mais importante do exame físico é
determinar se há alguma instabilidade anormal na articulação do tornozelo. A presença de uma
sensibilidade leve e localizada sobre o ligamento talofibular anterior, é o sinal mais evidente da
“distensão alta do tornozelo” e deve-se ficar alerta para a possibilidade de diástase do encaixe da
articulação do tornozelo. Não havendo anormalidades radiográficas, essas lesões podem ser
tratadas como qualquer outra distensão lateral, mas o paciente deve ser avisado da considerável
probabilidade de recuperação muito lenta.
A avaliação da pele e das condições neurovasculares do pé são de grande importância se
houver edema ou deformidade acentuados (GARRICK; WEBB, 2001).
De acordo com Hurwitz, Ernst e Hy (2001), examinar uma lesão crônica no tornozelo ou
realizar um exame após a lesão é muito mais confiável e bem mais tolerado pelo paciente devido
a menor proteção muscular. Primeiramente deve-se analisar a frouxidão ligamentar geral. O
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examinador deve observar a presença de pé cavo ou de joelho varo, que podem predispor às
entorses recidivantes de tornozelo. A palpação de uma lesão crônica pode mostrar sensibilidade
máxima no aspecto ântero-lateral do tornozelo, entretanto é difícil distinguir pela palpação uma
ruptura isolada do ligamento talofibular anterior ou combinada à uma ruptura do calcaneofibular.
2.3.7.1.1 Palpação
- Maléolo lateral: está localizado na extremidade distal da fíbula, e é mais distal e
posterior que maléolo medial. Sua conformação permite que o encaixe do tornozelo se
lateralize 15º e sua extensão distal adicional atue dificultando as lesões em eversão do
tornozelo (HOPPENFELD, 2003).
- Maléolo medial: é palpado na extremidade distal da tíbia, e se articula com um terço da
face medial do tálus (HOPPENFELD, 2003).
- Tálus: situa-se entre a extremidade distal do maléolo medial e lateral, onde se pode
palpá-lo à frente destes em uma pequena concavidade, sendo possível sentir então a
cabeça do tálus em ambos os lados.
- Calcâneo: é subcutâneo e facilmente palpável na parte posterior do tornozelo
(HOPPENFELD, 2003).
- Navicular: a tuberosidade do navicular situa-se medialmente, aproximadamente 2,5
centímetros para baixo e para frente da ponta do maléolo medial.
- Cubóide: é palpado entre a tuberosidade do 5º metatarso e o calcâneo.
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- Quinto metatarso: sua base é alargada e se projeta lateralmente e em sentido proximal
do pé, encobrindo a parte lateral do cubóide. A cabeça do 5º metatarso é proeminente, e
se articula com a falange proximal do 5º dedo.
- Ligamento talofibular anterior: este ligamento vai da porção anterior do maléolo lateral
até a face lateral do colo do tálus ; a projeção deste ligamento é mais facilmente palpável
no seio do tarso. O ligamento por si só não é uma estrutura distintamente palpável. Se
tiver sido submetido à torção, em geral há um aumento de volume e dor local. No
entanto a lesão ligamentar não é palpável (HOPPENFELD, 2003).
- Ligamento calcaneofibular: é estirado em flexão plantar até sua inserção na face lateral
do calcâneo, um pouco posterior ao tubérculo fibular (HOPPENFELD, 2003).
- Ligamento talofibular posterior: origina-se na borda posterior do maléolo lateral e
passa posteriormente ao pequeno tubérculo lateral da face posterior do tálus
(HOPPENFELD, 2003).
2.3.7.1.2 Testes Especiais
Havendo suspeita de lesão ligamentar, devem ser aplicadas manobras que avaliam a
estabilidade. Porém existem controvérsias quanto à validade destes testes, por que a dor e a
contratura podem dificultá-los (HENNING, E.; HENNING, C., 2003).
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Os testes de estresse dos ligamentos podem diferenciar entorses graves (de terceiro grau)
dos ligamentos talofibular anterior e calcaneofibular das entorses leves e moderadas (primeiro e
segundo graus) de maneira ideal (GARRICK; WEBB, 2001).
O teste de gaveta anterior é realizado com o paciente na posição supina ou sentado com
as pernas pendentes, com uma mão do terapeuta no calcâneo, empurrando-o para frente e
rodando-o internamente, e outra mão sobre a face anterior do terço distal da perna empurrando-a
posteriormente e com um dedo sobre a borda anterior do corpo do tálus (Figura 10). Se esse dedo
detectar um movimento do tálus para frente é sinal de ruptura do ligamento talofibular anterior.
Se o tálus não se desloca, mas o calcâneo cede para frente, é sinal de instabilidade da articulação
subtalar. É melhor efetuar o teste de gaveta com o pé em leve flexão plantar, pois é a posição de
maior instabilidade (HENNING, E.; HENNING, C., 2003; HOPPENFELD, 2003).
Figura 10: Teste de gaveta anterior
Fonte: a autora (2004).
O teste de gaveta posterior é realizado com o paciente em supino, pegando com uma
mão a face anterior do pé e com a outra a face posterior da tíbia e puxando-a para cima (Figura
11). Se ocorrer espaçamento quando a tíbia é puxada, será indicada uma ruptura do ligamento
talofibular posterior (CIPRIANO, 1999).
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Figura 11: Teste de gaveta posterior
Fonte: a autora (2004).
O teste de estabilidade lateral ou esforço em inversão deve ser realizado com o paciente
na posição supina, segurando o pé e realizando a flexão plantar e a inversão passiva do mesmo
(Figura 12). Se o esforço for doloroso e/ou se houver um espaçamento secundário à trauma, devese suspeitar de torção ou ruptura do ligamento talofibular anterior e/ou ligamento calcaneofibular
(CIPRIANO, 1999; HOPPENFELD, 2003).
Figura 12: Teste de estabilidade lateral
Fonte: a autora (2004).
Para a realização do teste de estabilidade medial o paciente está na posição supina e
então segurando o pé deve-se evertê-lo passivamente (Figura 13). Se estiver presente um
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espaçamento secundário a um trauma, deve-se suspeitar de uma ruptura do ligamento deltóide
(CIPRIANO, 1999).
Figura 13: Teste de estabilidade medial
Fonte: a autora (2004).
O teste de inclinação do tálus é o mais difícil de ser percebido. Porém em uma pessoa
magra, sentada como joelho fletido em 90º e com o pé em leve flexão plantar, uma mão
segurando o retropé e o mediopé e invertendo-o fortemente, enquanto a outra mão faz uma
contra-pressão com um dedo no ângulo ântero-lateral da articulação, pode-se perceber um sulco
se abrindo abaixo deste dedo (HENNING, E.; HENNING, C., 2003).
A identificação de alguma lesão da sindesmose tibiofibular pode ser feita através da
realização do teste de aperto, que é efetuado pela compressão da tíbia e fíbula na parte média da
panturrilha; e pelo teste de rotação externa do pé, que é realizado pelo posicionamento do
tornozelo em dorsiflexão seguindo-se uma rotação externa do pé. Um resultado positivo fica
indicado pela presença de dor sobre a junção tibiofibular distal (PFEFFER, 2000).
Na avaliação da articulação do tornozelo após uma entorse de tornozelo pode-se
encontrar o ângulo do eixo transmaleolar, que se localiza entre o maléolo lateral e o medial e em
situações normais mede entre 12 a 25º de rotação externa. Porém se este ângulo estiver
aumentado ocorre uma rotação externa da tíbia, a qual pode estar aumentada no caso de uma
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entorse em inversão, e se estiver diminuído ocorre uma rotação interna da tíbia (SALGADO,
[s.d.]).
De acordo com Magee (2002), este ângulo é chamado de torção tibial lateral e
corresponde de 12 a 18º em indivíduos adultos. Se a torção tibial for maior que 18º, ela é
denominada divergente e se for menor que 12º é denominada convergente.
Magee (2002) apresenta uma forma de avaliação deste ângulo com o paciente sentado
com o joelho na beirada da mesa de exames, onde o examinador coloca o polegar de uma mão
sobre o ápice de um maléolo e o dedo indicador da mesma mão sobre o ápice do outro maléolo.
Em seguida o examinador visualiza os eixos do joelho e do tornozelo. As linhas normalmente não
são paralelas, mas em vez disso formam um ângulo de 12 a 18º devido à rotação externa da tíbia.
Outra forma de avaliá-lo é com o paciente em supino, estando o côndilo femoral no plano frontal
(patela apontando para cima), onde o examinador palpa o ápice de ambos os maléolos com uma
mão e traça uma linha no calcanhar que representa uma linha unindo os dois ápices. Uma
segunda linha é traçada no calcanhar, paralela ao solo, sendo que o ângulo formado pela
interseção das duas linhas indica a quantidade de torção tibial lateral.
Segundo Salgado ([s.d.]), o ângulo transmaleolar equivale ao ângulo trocânteriano e,
portanto, problemas na articulação do tornozelo com alterações deste ângulo podem levar a
alterações também na articulação coxofemoral.
2.3.7.2 Exames Complementares
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Não há necessidade da realização de radiografias de tornozelo para um caso de entorse
de tornozelo isolado. Entretanto, caso haja qualquer dor localizada sobre o maléolo lateral,
articulação do tornozelo, sindesmose ou outra estrutura óssea, deverão ser obtidas radiografias a
fim de que seja descartada qualquer possibilidade de fratura, através de imagens ânteroposteriores, laterais e de encaixe (imagem ântero-posterior obtida com a perna em 20º de rotação
interna) (PFEFFER, 2000; GARRICK; WEBB, 2001).
Segundo Garrick e Webb (2001), se durante o exame clínico houver capacidade de
suportar peso sobre o tornozelo lesado e sensibilidade localizada na região ântero-inferior do
maléolo lateral, há 97% de probabilidade de ser apenas uma lesão nos tecidos moles. Além disso,
as fraturas com probabilidade de não serem percebidas no exame físico são pequenas fraturas de
separação ou fraturas muito finas sem deslocamento do maléolo lateral. Como estas fraturas
podem ser satisfatoriamente administradas como entorses, as conseqüências de diagnosticá-las
equivocadamente como distensões são nulas.
Radiografias de estresse são comumente pedidas, como tentativa de analisar a gravidade
das entorses, bem como averiguar a causa de dor crônica e instabilidade lateral do tornozelo. Para
quantificar o grau de instabilidade, tanto a articulação ipsilateral quanto a contralateral devem ser
estressadas com a mesma força e com radiografias exatamente no mesmo plano (GARRICK;
WEBB, 2001).
Henning, E. e Henning, C. (2003), destacam que a determinação sobre o uso da
infiltração anestésica local prévia deve ser adotada de acordo com o grau de sensibilidade do
paciente. Existe uma variação importante nas medidas dos deslocamentos observados nessas
radiografias sob estresse, por causa das diferenças de mobilidade individuais, da posição do pé
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durante o teste e da força aplicada. Por isso, muitas vezes devem ser feitas bilateralmente, para
comparação.
Para as radiografias de perfil realizadas com manobra de gaveta anterior, tem sido
considerados valores anormais os acima de 5 a 10 milímetros de translação anterior do tálus, ou 3
milímetros a mais que o lado contralateral, o que determina uma ruptura do ligamento talofibular
anterior. A medida do deslocamento é tomada pelo comprimento de uma perpendicular traçada a
partir da margem posterior da superfície articular distal da tíbia até a superfície articular do tálus
(HENNING, E.; HENNING, C., 2003).
O ângulo de inclinação do tálus é medido em incidência radiográfica frontal para
sindesmose, com manobra de inversão forçada em 20º de rotação interna, pelo traçado das linhas
tangentes às superfícies articulares da tíbia e do tálus. Em geral há concordância de que os
valores absolutos de 10º ou mais, ou 5º a mais do que o lado sadio, indicam ruptura ou frouxidão
ligamentar do ligamento talofibular anterior e do ligamento calcaneofibular combinados
(HENNING, E.; HENNING, C., 2003).
O artrograma é uma radiografia com contraste injetado na articulação do tornozelo. É
mais confiável por detectar ruptura ligamentar em cerca de 85% dos casos de lesão aguda no
tornozelo lateral, enquanto que os exames clínicos e as radiografias sob estresse detectam apenas
cerca de 50% das lesões. Mas, por várias razões os artrogramas são raramente realizados para
confirmar a ruptura do ligamento lateral (HURWITZ; ERNST; HY, 2001).
Os exames de ressonância magnética podem ajudar na confirmação da dimensão do
rompimento ou lesão aguda no ligamento, quando estão presente edemas, contornos irregulares e
descontinuidades dos ligamentos. Também pode-se verificar a presença de patologia dos tecidos
associados, como as lesões do tendão fibular ou defeitos osteocondrais. Entretanto, em
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decorrência de seu elevado custo, a ressonância magnética é geralmente realizada somente
quando há a dor crônica decorrente de entorses por inversão, podendo-se identificar os
ligamentos alongados ou redundantes (HURWITZ; ERNST; HY, 2001).
Garrick e Webb (2001), afirmam que as ressonâncias magnéticas raramente
proporcionam informação suplementar de alguma proficuidade na elaboração da administração
da terapêutica. Um histórico minucioso e o exame físico fornecem a informação necessária para
instituir as opções de tratamento e evitar os custos demasiadamente altos dos exames de
ressonância.
2.3.8 Diagnóstico Diferencial
De acordo com Hurwitz, Ernst e Hy (2001), é importante excluir no momento da lesão
outras causas que possam provocar dor no tornozelo lateral, devendo-se verificar por meio da
palpação a existência das seguintes suspeitas:
- Fratura por avulsão do calcâneo, cubóide, maléolo lateral ou base do 5º metatarsiano,
- Fratura do processo lateral do tálus,
- Fratura osteocontral do domo talar,
- Fratura da parte proximal da fíbula (fratura de Maiosonneuve),
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- Laceração ou subluxação do tendão fibular,
- Neuropraxia do nervo sural, fibular superficial ou profundo,
- Entorse da articulação subtalar,
- Lesão da sindesmose (PFEFFER, 2000).
Pode-se diagnosticar uma lesão da sindesmose do tornozelo realizando o teste de
compressão, pressionando-se a fíbula e a tíbia na altura média da panturrilha, ocorrendo dor
distalmente na sindesmose ou no tornozelo no caso de lesão da mesma. As lesões do nervo sural
ou do nervo fibular superficial podem ser diagnosticadas através de uma avaliação sensorial
neurológica completa do pé. Os tendões fibulares podem estar subluxados ou luxados devido à
lesão por dorsiflexão e apresentarão dor, subluxação ou luxação durante a inversão resistida do pé
em dorsiflexão e em eversão (HURWITZ; ERNST; HY, 2001).
2.3.9 Prevenção
A prevenção das recidivas começa pela eliminação quando possível, dos fatores
causadores ou do estresse de repetição. A forma física geral é importante com um programa de
exercícios destinado a aumentar a flexibilidade dos ligamentos. Antes das atividades o
aquecimento é essencial, incluindo estiramento da musculatura e corrida por 5 a 20 minutos
antes, dependendo da atividade pretendida (THOMSON; SKINNER; PIERCY, 1994).
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A utilização de ataduras ou suportes é muito comum no tratamento de lesões do
tornozelo e pé. Estes podem ser utilizados em todos os estágios da reabilitação e também na
prevenção das entorses de tornozelo em atletas, principalmente naqueles que já sofreram lesões
anteriores (HURWITZ; ERNST; HY, 2001).
2.3.10 Tratamento Conservador e Cirúrgico
Garrick e Webb (2001) descrevem que é um procedimento atual começar o tratamento
dos pacientes ministrando imediatamente medicamentos antiinflamatórios não esteroidais e
prosseguir sua utilização ao longo da fase do tratamento definitivo. Se houver certeza absoluta de
que não há nenhuma instabilidade, o paciente pode realizar um tratamento ininterrupto de 6 a 8
dias com corticosteróides orais.
Cada problema potencial deve ser abordado no programa de tratamento e de reabilitação.
Deve-se permitir que os ligamentos lesados possam cicatrizar e que os elementos contráteis
recuperarem as capacidades de estabilização dinâmica e o sistema proprioceptivo deverá ser
restabelecido completamente (MULLIGAN, 2000).
Thomson, Skinner e Piercy (1994), destacam que os ligamentos apresentam uma
cicatrização regular e por isso cicatrizam lentamente. Uma vez que não possuem células
especializadas, o reparo dos ligamentos é feito por tecido fibroso, o qual forma uma fraca união
entre as extremidades das fibras, podendo ocorrer o alongamento dessas, diminuindo assim a
efetividade das suas funções estabilizadoras e de controle.
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2.3.10.1 Tratamento das Lesões Agudas
O objetivo geral do tratamento consiste em evitar dor e instabilidades crônicas. Nas
lesões agudas os objetivos do tratamento são possibilitar a cicatrização da lesão, reduzir o risco
de aumentar a lesão, minimizar o edema e atrofia, aumentar a amplitude de movimento, bem
como promover a manutenção do condicionamento geral, e da continuidade neuromuscular. Após
a cicatrização dos tecidos os principais objetivos são evitar a formação de aderências, reforçar os
músculos relacionados com o ligamento, reeducar a propriocepção, restaurar a mobilidade total
do ligamento e da articulação correspondente, e restaurar a confiança e atividade funcional do
paciente (THOMSON; SKINNER; PIERCY, 1994; MULLIGAN, 2000).
As condutas realizadas na fase inicial consistem em gelo, repouso, compressão elástica e
elevação da extremidade; seguidos imediatamente por imobilização e reabilitação. Essas medidas
diminuem a hemorragia, o edema e a reação inflamatória, e conseqüentemente a dor. O gelo deve
ser aplicado por 15 a 20 minutos, 3 a 4 vezes por dia durante 1 a 5 dias ou até que o edema
diminua. Até quarenta e oito horas após a lesão, são bem indicados banhos contraste para a
diminuição do edema (HENNING, E.; HENNING, C., 2003; GARRICK; WEBB, 2001).
Hurwitz, Ernst e Hy (2001), afirmam que os efeitos da crioterapia são a vasoconstrição,
redução da inflamação, diminuição da perda celular, da dor e do espasmo muscular, bem como
redução das necessidades metabólicas destes, prevenindo assim qualquer lesão hipóxia.
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Pode-se usar uma tornozeleira ou estribo pneumático para a proteção e promoção de
cura nas lesões dos tecidos moles, tendo como beneficio básico aumentar a pressão do líquido
intersticial, que diminui o fluxo capilar e facilita a drenagem linfática (HURWITZ; ERNST; HY,
2001).
Pode ser realizada uma massagem na forma de amassamento ou fricção a fim de
diminuir ou eliminar o edema. Isso deve ser feito o mais rapidamente possível para evitar a
consolidação do líquido que resulta em edema crônico e deteriorização permanente da função
(THOMSON; SKINNER; PIERCY, 1994).
Para as entorses graves, é aceitável o uso de um aparelho ou bota de gesso durante duas
semanas, mas habitualmente esse procedimento é dispensável. (PFEFFER, 2000; GARRICK;
WEBB, 2001).
Garrick e Webb (2001) expressam que a imobilização das entorses de grau I e II
somente compromete ainda mais os movimentos e causa atrofia, por desuso, nos músculos
envolvidos. Porém o emprego de uma tala pode ser necessário para o prosseguimento das
atividades rotineiras, mas a tala deve ser retirada várias vezes ao longo do dia para que os
exercícios apropriados sejam realizados.
Segundo Thomson, Skinner e Piercy (1994), uma torção leve pode ser tratada com
bandagem elástica, uma lesão mais grave requer uma bandagem com pressão, e em lesões graves
o paciente deve ser aconselhado a repousar com o membro em elevação, realizando exercícios
metabólicos do tornozelo e a usar muletas por certo período.
A mobilização precoce permite o retorno mais rápido da função sem nenhum aumento
da dor, dos sinais residuais ou da taxa de novas lesões. Os exercícios isométricos também têm
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início durante essa fase para minimizar ou retardar a atrofia (THOMSON; SKINNER; PIERCY,
1994).
Por definição Garrick e Webb (2001), destacam que os ligamentos não restringem os
movimentos fisiológicos e da mesma maneira, dentro do limite de alcance dos movimentos
fisiológicos, os ligamentos não são danificados. Assim, mesmo lesionado um ligamento
provavelmente não será mais comprometido se a articulação envolvida for mobilizada dentro da
área normal de alcance dos movimentos.
Portanto de acordo com Garrick e Webb (2001), os exercícios de amplitude de
movimento devem envolver toda a área livre de dor, bem como os exercícios de fortalecimento.
O ideal é que os períodos de exercício sejam seguidos de 20 minutos de resfriamento. Os
exercícios isométricos dentro da amplitude de movimento indolor devem ser iniciados logo após
a lesão. As contrações devem ser sustentadas por 5 ou 6 segundos e relaxadas por 2 segundos,
realizando-se as mesmas 5 vezes a cada hora. Uma vez que o arco de movimento indolor esteja
presente, mesmo pequeno, os exercícios isotônicos com Theraband devem ser realizados
conforme a tolerância do paciente.
Hurwitz, Ernst e Hy (2001), afirmam que os exercícios de amplitude de movimento e
fortalecimento são mais facilmente desempenhados durante a fase aguda em cadeia cinética
aberta. Não obstante, se bem tolerados, esses exercícios podem ser então realizados em cadeia
fechada com o paciente sentado, utilizando uma plataforma biomecânica para o tornozelo.
Dentro de 7 dias, quando a dor diminui, a inversão ativa deve ser iniciada. O paciente é
instruído a virar o antepé e retropé, mantê-lo no ponto de estiramento e voltar lentamente à
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posição neutra. O movimento deve ser facilitado na nova área em excurção e a flexão plantar
deve ser acrescentada (THOMSON; SKINNER; PIERCY, 1994).
Após 6 dias e até 2 semanas após uma lesão grave, o ligamento deve ser tratado com
estiramento passivo. Se essa manobra for livre de dor, os exercícios de apoio com carga podem
ser iniciados, tanto na posição sentada como em pé. Podem ser realizados exercícios
proprioceptivos e de equilíbrio sentado e em pé, com os olhos abertos e fechados, utilizando-se
de bolas e pranchas de equilíbrio; e atividades como equilibrar-se na ponta dos artelhos e de
propulsão com pulos e saltos (THOMSON; SKINNER; PIERCY, 1994; GARRICK; WEBB,
2001).
Nos casos de entorses de grau I e II do tornozelo a progressão para a sustentação de peso
depende dos sintomas e do processo de cicatrização, devendo ser incentivada dentro da
capacidade de tolerância de cada paciente, e se necessário, o paciente poderá usar muletas, a fim
de minimizar a dor e o estresse. A locomoção com descarga parcial de peso deve ser enfatizada
com a realização de uma marcha normal do calcâneo para os artelhos e a diminuição das forças
de sustentação do peso para um nível inferior aos sintomas dolorosos. No início a sustentação de
peso indolor promoverá o influxo proprioceptivo, prevenirá a rigidez e proporcionará o
bombeamento muscular ativo a fim de drenar o edema (THOMSON; SKINNER; PIERCY, 1994;
GARRICK; WEBB, 2001).
Segundo Hurwitz, Ernst e Hy (2001), a adição de marcha na piscina é uma prática
excelente para prover estimulação proprioceptiva, ao mesmo tempo em que minimiza a
sustentação do peso sobre a extremidade lesada.
Parte da sessão inicial deve incluir orientações ao paciente, o qual deve ser instruído a
manter o tornozelo em uma posição neutra e evitar as posições prolongadas em flexão plantar,
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que são geralmente, as posições confortáveis. Todas as sessões de exercício devem ser seguidas
de gelo (HURWITZ; ERNST; HY, 2001).
A fase de reabilitação tem duração variável e objetiva a recuperação funcional da
musculatura e o restabelecimento da propriocepção prejudicada pela lesão ligamentar. Esta fase
começa quando o paciente estiver com a amplitude de movimento próxima do normal e puder
sustentar o peso sem aumento da dor ou edema, habitualmente 1 a 3 semanas após uma lesão
grau I ou II. No caso de entorses mais graves, tratados com mobilização, o paciente geralmente
não está pronto para prosseguir para o próximo nível durante até uma semana (THOMSON;
SKINNER; PIERCY, 1994; HURWITZ; ERNST; HY, 2001).
Os objetivos da fase de reabilitação imediata são a aquisição da marcha normal para a
deambulação, da amplitude de movimento total, da força normal, e a manutenção da aptidão
física. Os estresses adicionais aplicados nesta fase também facilitarão a recuperação do
ligamento, ao promover um estímulo para o redirecionamento das estruturas colágenas do
ligamento (HURWITZ; ERNST; HY, 2001).
Deve-se continuar usando o estribo pneumático ou tornozeleira, e então começar com
exercícios que visam aumentar a força muscular dos fibulares e dos dorsiflexores. Também é
essencial o alongamento do tríceps sural e do tendão calcâneo (THOMSON; SKINNER;
PIERCY, 1994).
A massagem por fricção transversa sobre o ligamento lesado também pode estimular a
cicatrização e evitar aderência ao tecido adjacente, já que as fibras colágenas estão sendo
depositadas. A crioterapia, a compressão e as correntes elétricas devem ter continuidade para a
resolução do edema e da dor (HURWITZ; ERNST; HY, 2001).
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O estresse subpatológico sobre os ligamentos em fase de cicatrização através da
mobilização articular deve incidir sobre os mesmos, a fim de estimular a formação organizada de
colágeno ao longo da direção das fibras normais. É preferível a reabilitação em cadeia cinética
fechada em uma posição para a sustentação de peso, pois poderá proporcionar forças
compressivas que aumentam a estabilidade (MULLIGAN, 2000).
Hurwitz, Ernst e Hy (2001), relatam que os exercícios em cadeia cinética fechada
proporcionam importante vantagem ao possibilitar o treinamento concomitante com o sistema
proprioceptivo. Os exercícios de fortalecimento imediato devem enfatizar um alto número de
repetições com resistência leve para minimizar o estresse sobre a articulação do tornozelo. Na
medida em que a dor e o edema reduzem, a resistência pode ser aumentada conforme tolerado.
Hurwitz, Ernst e Hy (2001), afirmam que o aumento da dor (que não seja
especificamente muscular) ou do edema durante as novas atividades, pode advertir que a mesma
foi introduzida muito cedo ou com uma intensidade muito alta. Caso isso tenha ocorrido, o
paciente deve ficar sem realizar esses exercícios, por no mínimo um dia e procurar fazê-los com a
menor intensidade quando estiver recuperado.
Nesta fase são realizados ainda exercícios de propriocepção, inicialmente com apoio
unipodal sobre o membro afetado, com os olhos abertos e depois fechados, em torno de 15
segundos. Não havendo mais perda de equilíbrio ou oscilação do corpo, iniciam-se os exercícios
sobre a prancha oscilante. Também prosseguem os exercícios de amplitude de movimento
(HENNING, E.; HENNING, C., 2003).
Esta fase termina quando o paciente tiver readquirido a amplitude de movimento
completa e sem dor, com 80% da força normal do tornozelo. Não devem ser incluídos neste
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esquema exercícios de flexão plantar, por que eles colocam o tornozelo na posição de menor
estabilidade (PFEFFER, 2000; HENNING, E.; HENNING, C., 2003).
De acordo com Hurwitz, Ernst e Hy (2001), o paciente só progride para a próxima fase
quando o nível atual for desempenhado com controle e for indolor.
A última fase é a funcional, e freqüentemente inicia-se de 4 a 6 semanas após a lesão,
visando o reparo e o retorno às atividades anteriores, e consiste no condicionamento funcional
pelo treinamento da força, amplitude, propriocepção, agilidade e resistência, incluindo corrida,
saltos e treinamentos específicos para o esporte se for o caso. Os exercícios úteis para a
propriocepção são: ficar de pé sobre o tornozelo lesado durante vários minutos com o pé oposto
elevado e os olhos fechados. A corrida num trajeto em forma em “8” progressivamente menor é
excelente para a agilidade e força dos músculos fibulares. Durante esse período o paciente deve
ser paulatinamente liberado do estribo pneumático ou da tornozeleira (PFEFFER, 2000;
HENNING, E.; HENNING, C., 2003).
Nesta fase devem-se enfatizar também as atividades funcionais com objetivo de preparar
o paciente ou paciente para o retorno às suas atividades de vida diária. Para esta finalidade
destacam-se os exercícios de equilíbrio, agilidade e aquisição de habilidades funcionais
necessárias
para
as
atividades
rotineiras,
simulando
esses
estresses,
como
correr
confortavelmente para frente, interrupção da corrida, transferência lateral de peso, giro sobre si
mesmo, passada com movimento lateral e de mudança de direção (HURWITZ; ERNST; HY,
2001; KISNER; COLBY, 1998).
Conforme Garrick e Webb (2001), uma forma sensata de predizer a habilidade para
começar a correr é a capacidade de permanecer em pé nos dedos e saltar, sobre o membro inferior
acometido.
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Esse programa terapêutico de três fases pode levar apenas 2 semanas de duração nos
casos de entorses menos sérios, ou até 6 a 8 semanas para lesões mais graves. Para atletas com
lesões graves e que estão retornando à pratica esportiva, o uso de uma tornozeleira funcional ou
estribo pneumático ajudará a prevenir a recorrência de lesão. Os exercícios durante esta fase
devem constar de fortalecimento dos músculos fibulares tanto em dorsiflexão como em
plantiflexão, além da continuação do alongamento do tendão calcâneo (PFEFFER, 2000).
Por fim, o atleta deve manter a força e a aptidão cardiovascular plenas, realizando
exercícios na bicicleta estática, no step e em piscina funda com colete de flutuação (HURWITZ;
ERNST; HY, 2001).
A indicação de tratamento cirúrgico nas lesões agudas dos ligamentos laterais é
realizada, por vários cirurgiões ortopédicos, na expectativa de que a sutura dos ligamentos rotos
evite uma cicatrização viciosa, com alongamento e futura instabilidade, e propicie um retorno
mais rápido às estabilidades (HENNING, E.; HENNING, C., 2003).
2.3.10.2 Tratamento das Lesões Crônicas
Os aspectos importantes no tratamento das lesões crônicas são: identificar a causa de
repetição do trauma ao qual o ligamento está sujeito, tratar o ligamento e evitar recidivas. O
tratamento é direcionado, portanto para a obtenção dos seguintes objetivos (THOMSON;
SKINNER; PIERCY, 1994):
- Aumentar a mobilidade articular
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- Restaurar a flexibilidade do ligamento
- Reforçar os músculos relacionados com o ligamento,
- Reeducar a propriocepção,
- Reeducar a funcionalidade e confiança do paciente.
A mobilidade da articulação é readquirida por manipulação das partes moles, a fim de
reduzir o edema para restaurar a mobilidade de todos os tecidos moles dentro de seus planos
fasciais. As mobilizações são geralmente necessárias para restaurar os movimentos acessórios,
especialmente onde há uma complexidade de articulações envolvidas, como no tarso. Onde a dor
é um fator de restrição, a energia eletromagnética de pulso ou o tratamento com correntes
interferências pode ser utilizado (THOMSON; SKINNER; PIERCY, 1994).
A flexibilidade do ligamento pode ser readquirida com fricções transversais, estiramento
passivo, ultra-som e exercícios ativos. O reforço muscular é obtido por exercícios ativos
resistidos manual ou mecanicamente. A propriocepção pode ser reeducada por técnicas de
facilitação neuromuscular, atividades de apoio com carga, exercícios coordenados, e de pranchas
de equilíbrio (THOMSON; SKINNER; PIERCY, 1994).
Nas instabilidades crônicas, o tratamento conservador com a utilização de suporte
externo, treinamento proprioceptivo e fortalecimento dos músculos fibulares possuem uma
eficácia de 50%. Os melhores resultados são conseguidos na instabilidade funcional (HENNING,
E.; HENNING, C., 2003).
Para Thomson, Skinner e Piercy (1994), algumas condutas a serem utilizadas no
tratamento da entorse de tornozelo são:
• Fricções transversais: são necessárias para restaurar a flexibilidade dos feixes médio e
anterior do ligamento lateral do tornozelo.
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• Estiramento passivo: é indicado onde o ligamento está encurtado e o paciente deve ser
ensinado a realizar o movimento do calcâneo para a direção medial do corpo, a fim de
estirar o feixe médio.
• Mobilizações: são essenciais para restaurar o deslizamento acessório do tornozelo, das
articulações subtalar e intertársica, e os movimentos fisiológicos são úteis para reassumir
a inversão do tornozelo , portanto ambas são necessárias para restaurar a mobilidade em
uma ou mais articulações intertársicas e possivelmente da tibiofibular inferior.
• Exercícios ativos livres: a mobilidade das articulações pode ser obtida realizando-se
exercícios metabólicos com movimentação ativa em toda a amplitude de movimento do
tornozelo.
• Exercícios resistidos: nos casos onde a fraqueza ou incompetência dos músculos
fibulares é uma característica, o padrão mais comum é a dorsiflexão, eversão com
extensão do joelho e rotação medial no quadril. Sendo necessário o fortalecimento dos
músculos fibulares, segundo Kisner e Colby (1998), a fim de prover um suporte lateral
adequado para o tornozelo.
• Propriocepção: depois que os pacientes obtêm consciência corporal, devem ser
instituídos exercícios com prancha de equilíbrio, pranchas de balanço, e marcha em
superfícies irregulares.
• Reeducação da marcha: o paciente precisa aprender a dar o impulso com a fixação
plantar do tornozelo, impulsionar a retirada do hálux e propulsão em linha reta. Esse
componente da marcha deve ser praticado como um exercício.
• Contenção: geralmente a contenção é indicada se o paciente realiza atividades
esportivas e precisa andar ou correr certa distância, de modo que o edema fique
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controlado e o perigo de recidiva seja minimizado, protegendo o ligamento de uma nova
lesão (KISNER; COLBY, 1998).
Nos casos que não se favorecem com o tratamento conservador, convém realizar exames
radiográficos com estresse antes de intervir cirurgicamente. A ecografia e a ressonância
magnética podem indicar lesões ligamentares ou tendíneas. Os procedimentos cirúrgicos para a
instabilidade lateral crônica podem ser divididos em anatômicos, que atuam nas próprias
estruturas ligamentares (ligamentoplastias), e de derivação tendinosa (ou tenodese), que
empregam tendões inteiros ou hemitendões para oferecer estabilidade à articulação e impedir os
movimentos anormais (HENNING, E.; HENNING, C., 2003).
Os procedimentos anatômicos dissecam, seccionam ou imbricam o ligamento talofibular
anterior e o calcaneofibular aderidos e frouxos, suturando-os ou reinserindo-os com maior tensão.
A maior vantagem é que devolvem a estabilidade ligamentar sem sacrificar tendões e não limitam
a flexo-extensão, nem a mobilidade subtalar, favorecendo a recuperação da propriocepção
(HENNING, E.; HENNING, C., 2003).
2.3.10.3 Tratamento das Rupturas Completas
Geralmente nas rupturas completas, o ligamento lateral do tornozelo é reparado
cirurgicamente. Mas conforme Kisner e Colby (1998), a cirurgia pode também ser indicada nos
casos de grande instabilidade do tornozelo, sendo que os procedimentos cirúrgicos podem ser
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realizados com a re-oposição e sutura do ligamento rompido, ou através da substituição deste por
uma porção do tendão do fibular curto.
Hurwitz, Ernst e Hy (2001), descrevem que a reconstrução dos ligamentos laterais do
tornozelo pode ser realizada através de dois tipos básicos: anatômica e não-anatômica. A
reconstrução anatômica foi descrita primeiramente por Brostrom (Figura 14), que descobriu ser
possível reparar as lesões crônicas no ligamento do tornozelo mediante reparo direto dos
ligamentos, anos após a lesão. Sugere-se que a reconstrução anatômica deva ser a opção primária
quando a cirurgia está indicada, por apresentar a vantagem biologicamente mais estável que a
reconstrução não-anatômica, bem como de ser um procedimento muito bem sucedido (87% dos
casos).
Os procedimentos não-anatômicos ou a tenodese incluem o procedimento de WatsonJones, Evans, e a técnica mais conhecida, a modificação Chrisman-Snook do procedimento de
Elmslie (Figura 14). Envolvem a coleta do tendão fibular curto e seu direcionamento através da
fíbula. A técnica de Watson-Jones requer um enxerto do fibular curto, com espessura total
direcionando-o através da fíbula para substituir o ligamento talofibular anterior, mas não substitui
anatomicamente o ligamento calcaneofibular. O procedimento de Evans direciona o tendão
fibular curto com espessura total através da fíbula em um vetor que corresponde à média dos
ligamentos talofibular anterior e calcaneofibular. A modificação de Chrisman-Snook emprega um
espessamento parcial do tendão fibular curto através da fíbula para recriar os ligamentos
talofibular anterior e calcaneofibular (HURWITZ; ERNST; HY, 2001).
Entre os procedimentos não-anatômicos a reconstrução de Chrisman-Snook parece
oferecer a melhor estabilidade, mas conforme estudos biomecânicos é inferior à reconstrução
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anatômica. A recomendação atual é realizar a reconstrução não-anatômica (Chrisman-Snook)
quando o reparo primário estiver fracassado (HURWITZ; ERNST; HY, 2001).
Kisner e Colby (1998) relatam que um bom resultado pós-operatório promove
estabilidade lateral à articulação do tornozelo, mas pode ocorrer uma leve perda da inversão de
aproximadamente 10 graus.
Figura 14: A. Procedimento de Brostrom. B. Procedimento de Chrisman-Snook
Fonte: Hurwitz, Ernst e Hy (2001).
Após a cirurgia geralmente o tornozelo é imobilizado por 6 a 8 semanas em um gesso
abaixo do joelho com zero grau de dorsiflexão e leve eversão. A imobilização isolada, ou seja
sem tratamento cirúrgico, pode ser usada pelo mesmo período de tempo. Em ambos os casos, a
articulação é fixada de modo que o ligamento fique em posição encurtada. Dentro de 2 a 3 dias
pode ser aplicado um salto no gesso, de modo que o paciente possa andar com muletas ou
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bengala. O padrão de marcha deve ser o mais normal possível (THOMSON; SKINNER;
PIERCY, 1994; KISNER; COLBY, 1998).
Contudo se houver grande edema e dor, o tratamento com repouso, gelo, contenção e
elevação por alguns poucos dias será mais eficaz, para depois aplicar uma imobilização com uma
tala em U, bota gessada ou órtese imobilizadora do tornozelo. Com esse tipo de imobilização
pode-se permitir o apoio parcial ou total a partir da terceira semana e dispensar o uso de muletas.
Com o tratamento denominado funcional, utilizando órtese removível e realizando exercícios
leves diários conforme a tolerância tem-se conseguido na maioria das vezes uma recuperação
mais rápida do que com a imobilização rígida por varias semanas (HENNING, E.; HENNING,
C., 2003).
Durante o período de imobilização os principais objetivos são promover a cicatrização,
minimizar a formação de aderências, manter a força dos músculos relacionados ao ligamento, e
manter a funcionabilidade. Quando o gesso é removido, o tratamento segue um padrão
semelhante a um programa para a torção aguda, com exercícios ativos, uso funcional do membro
e exercícios isométricos específicos para a articulação. A hidroterapia é indicada neste estágio
para treinar novamente a marcha e para reduzir a tumefação pelo efeito da pressão hidrostática
(THOMSON; SKINNER; PIERCY, 1994).
As diferenças básicas no tratamento do paciente pós-cirúrgico são as restrições dos
tecidos moles e da articulação, em decorrência do período de imobilização depois da cirurgia
(HURWITZ; ERNST; HY, 2001).
Para Hurwitz, Ernst e Hy (2001), o destaque primordial no pós-operatório é a requisição
da amplitude de movimento, progredindo para exercícios de fortalecimento e propriocepção do
tornozelo, seguidos de atividades funcionais. Quando o paciente tornar-se mais ativo, é
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recomendado o emprego de algum tipo de proteção funcional como esparadrapo, atadura ou
órtese.
Para a reabilitação da marcha, os exercícios sem carga são usados primeiramente e, a
seguir são realizados exercícios resistidos de apoio com carga. Geralmente é necessário
contenção com bandagem por 2 a 3 semanas, bem como o uso de bengala, dependendo da idade.
A reabilitação completa deve ser esperada em 4 a 8 semanas em indivíduos jovens, após a
retirada do gesso, e em indivíduos mais idosos, pode haver necessidade de um programa de
reabilitação por até 8 meses (THOMSON; SKINNER; PIERCY, 1994).
Contudo existem muitas variações no tratamento conservador e diferentes opiniões a
respeito da indicação cirúrgica, sobretudo nas entorses de terceiro grau. Kannus e Renstrom
(1991 apud HENNING, E.; HENNING, C., 2003), realizaram uma metanálise sobre 12 estudos
prospectivos e randomizados, com o objetivo de identificar o tratamento mais apropriado para as
lesões de terceiro grau dos ligamentos laterais do tornozelo. A partir desta metanálise foi possível
formar as seguintes conclusões: (1) não há evidências expressivas que um dos métodos de
tratamento (conservador com imobilização, conservador funcional e cirúrgico) minimize as
chances de instabilidade funcional tardia; (2) não há diferenças entre os métodos de tratamento
com relação à persistência prolongada de dor, edema e limitações funcionais; (3) o tratamento
funcional restabelece mais rapidamente a amplitude normal, mas após um ano, não há diferenças;
(4) pacientes tratados com imobilização ou cirurgia apresentam maior atrofia muscular da
panturrilha que os submetidos ao tratamento funcional, mas depois de 6 meses a diferença não
persiste; (5) o tratamento funcional torna possível o retorno ao nível anterior de atividade em
menos tempo para um maior número de pacientes; (6) não existe diferença entre os grupos com
diferentes tratamentos em relação à reincidência da lesão; (7) com relação às complicações, o
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tratamento funcional é isento delas, o tratamento com imobilização também é bastante seguro e o
tratamento cirúrgico ocasionalmente é sujeito à complicações graves. Portanto, não há nenhuma
conclusão significativa para priorizar o tratamento cirúrgico nas lesões agudas graves, mas no
computo geral prevalece a evidência de que o tratamento cirúrgico com sutura tem sido indicado
em rupturas graves de terceiro grau, principalmente em esportistas.
2.4. Terapia Manual
Segundo Lederman (2001), manipulação é o tratamento realizado com grande habilidade
ou destreza pelas mãos. A palavra terapia deriva do grego therapeuein, cujo significado é
“cuidar”. “Terapêutico” expressa o potencial de cura de uma pessoa em relação à outra. A terapia
manual, portanto consiste em empregar as mãos para curar, e pode ser definida como utilização
da manipulação com finalidades terapêuticas.
E de acordo com Edmond (2000), a manipulação articular pode ser definida como uma
técnica de terapia manual envolvendo o movimento de uma superfície articular em relação à
outra, realizada sobre uma estrutura articular que apresenta disfunção ao exame físico.
O objetivo da terapia manual é influenciar a capacidade de reparo e de cura do
organismo. As modificações podem ocorrer em diferentes níveis do indivíduo. Algumas estão
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relacionadas aos processos de reparo local, outras com a melhora da função neuromuscular, e
ainda com o comportamento geral do indivíduo (LEDERMAN, 2001).
Segundo Edmond (2000), o objetivo da manipulação é restaurar o máximo de
movimento livre de dor em um sistema musculoesquelético em equilíbrio postural.
Cada técnica atua sobre um determinado mecanismo fisiológico: de organização do
tecido local, de organização neurológica, e de organização psicofisiológica; e cada nível de
organização reage de forma diferente à manipulação, porém algumas formas especificas de
manipulação podem afetar qualquer uma das organizações (LEDERMAN, 2001).
O nível de organização do tecido local compreende os tecidos moles: pele, músculos,
tendões, ligamentos, estruturas articulares e os diferentes sistemas de fluídos, como vascular,
linfático e sinovial. As forças mecânicas transmitidas pela manipulação agem sobre os tecidos de
três formas principais (LEDERMAN, 2001):
• Nos processos de reparo após a lesão dos tecidos, onde a remodelação depende de
estimulação mecânica, ambiente este que pode ser criado por várias formas de
manipulação, as quais ajudam a melhorar o comportamento mecânico e físico do tecido,
como força tensiva e flexibilidade.
• Em alterações nas propriedades física e mecânica como em alongamento/compressão,
elasticidade/rigidez e força do tecido. O papel terapêutico é afetar as estruturas do tecido
em afecções como contraturas, aderências, encurtamento de tecidos moles, promovendo
o alongamento e normalização dos tecidos moles;
• Em alterações locais na dinâmica dos fluídos do tecido (sangue, linfa, líquidos
extracelular e sinovial), melhorando a entrada e saída de líquidos do tecido por reduzir
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obstruções estruturais no interior do tecido (estases), o que por sua vez pode reduzir a
dor e o processo inflamatório.
A manipulação pode exercer influências mais longínquas em diferentes processos
neurológicos. Das três áreas da neurologia que o terapeuta manual visa influenciar, a mais
comumente considerada é a organização do sistema motor e da dor (sensorial), agindo na postura,
movimento e no sistema nervoso autônomo (LEDERMAN, 2001).
Os efeitos da manipulação e do toque na mente e nas emoções exercem uma parte
importante dentro da organização psicofisiológica. O toque é visto como um vigoroso estímulo
aos processos psicofisiológicos, mas talvez sua influência tenha um alcance maior. Toda emoção
está agregada a uma resposta somática padronizada, a qual pode manifestar-se como alterações
inespecíficas ou autônomas generalizadas no tônus muscular, e alterações na tolerância à dor
(LEDERMAN, 2001).
A manipulação influi nos três níveis de organização por diversas vias. No nível local do
tecido, a via é a aplicação direta de carga mecânica ao tecido por forças manuais. O meio de
passagem para a organização neurológica é representado pela estimulação de proprioceptores e
pelo uso de cognição e movimentos voluntários. A via para a organização psicofisiológica
também é um padrão sensorial evocado pelo fundo comunicativo ou expressivo do
toque/manipulação do terapeuta (LEDERMAN, 2001).
A maneira pela qual a carga é aplicada ao tecido vai determinar suas alterações
estruturais finais. A maior parte das técnicas manuais pode ser classificada de acordo com as
alterações que impõe aos tecidos e articulações e são chamadas de métodos de aplicação de carga
(LEDERMAN, 2001):
• Aplicação de carga por tensão ou tração,
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• Aplicação de carga por compressão,
• Aplicação de carga por rotação,
• Aplicação de carga por inclinação,
• Aplicação de carga por cisalhamento,
• Aplicação combinada de carga.
2.4.1 Osteopatia
“A osteopatia é uma concepção diagnóstica e terapêutica manual das disfunções de
mobilidade articular e tecidual em geral, no quadro de sua participação no aparecimento da
doença” (RICARD; SALLÉ, 1996, p. 29)
A Associação Americana de Osteopatia define a osteopatia como o sistema de cura que
enfatiza especialmente a integridade da estrutura do corpo. Esta integridade estrutural é o fator
mais importante a ser conservado. Rege a boa saúde do organismo e preveni a doença (RICARD;
SALLÉ, 1996).
Segundo Chaitow (1982), a osteopatia emprega uma terapia manipulativa extremamente
precisa e sofisticada, baseada nos ensinamentos do americano Andrew Taylor Still, o qual adota o
conceito de medicina da “pessoa como um todo” e considera o sistema de músculos, ossos e
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articulações, principalmente da coluna, como um reflexo das enfermidades do corpo e também
parcialmente responsável pelo início de processos patológicos.
A teoria e a prática da osteopatia estão de acordo com os conceitos de Hipócrates onde o
a osteopatia é orientada para o paciente e não para a doença, utilizando diagnósticos estruturais e
terapia manipulativa.
De acordo com Chaitow (1982, p. 17), o conceito original de osteopatia afirma que:
1.
2.
3.
4.
5.
Dentro do corpo humano existe uma tendência constante em direção à saúde. Se
esta capacidade for reconhecida, e se o tratamento levar em consideração a sua
relevância, intensifica-se a prevenção e normalização dos processos da doença.
A estrutura do corpo está reciprocamente relacionada à sua função. Isto significa
que qualquer modificação na estrutura alterará algum aspecto da função e,
inversamente, qualquer alteração na função resultará em mudanças estruturais.
A saúde é a principal área a ser estudada quando se tenta compreender a doença.
O sistema músculo-esquelético, que inclui os ossos, ligamentos músculos, fáscia
etc., forma uma estrutura que, quando perturbada, pode afetar a função de outras
partes e sistemas do corpo. Isto pode ser o resultado de irritação ou reação anormal
do nervo e/ou do fornecimento de sangue a estes outros órgãos ou partes.
O corpo está sujeito a distúrbios mecânicos, e portanto é suscetível de correção
mecânica.
Em suas obras Still faz uma síntese de todas as suas observações e de sua prática, e
anuncia os quatro grandes princípios da medicina osteopática (RICARD; SALLÉ, 1996):
• A estrutura determina a função: o ser humano é considerado um todo indivisível e a
relação entre a estrutura e a função se aplica a todos os elementos do corpo. Se a estrutura estiver
em harmonia não há enfermidade;
• A unidade do corpo: capacidade do corpo de encontrar ou reencontrar seu equilíbrio
(homeostasia).
• A autocura: o corpo é capaz de autocurar-se. No corpo estão presentes todos os meios
para eliminar ou evitar as doenças, desde que todos os seus meios estejam livres para funcionar
corretamente.
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• A lei da artéria: o sangue é o meio de transporte de todos os elementos e assegura a
imunidade natural, se houver deficiência na circulação, haverá deficiência do retorno venoso,
ocorrendo acumulo de toxinas, pois o papel da artéria é primordial.
Uma lesão osteopática corresponde a uma adaptação imperfeita da estrutura que atua
como uma causa primária ou uma causa agravante de uma desordem ou de uma doença
(RICARD; SALLÉ, 1996).
Conforme Bienfait (1997, p. 17): “A lesão osteopática é uma tensão fascial que em uma
articulação puxa um segmento ósseo móvel para si e o impede de mover-se no sentido oposto,
tudo isto ocorrendo dentro das possibilidades fisiológicas desta articulação”.
Visto que a lesão é uma tensão miofascial, a porção móvel vai com facilidade no sentido
da lesão, o que diminui a tensão, mas não vai ao sentido contrário porque a aumentaria. A lesão
osteopática é uma lesão fisiológica, pois não ultrapassa a amplitude articular fisiológica da
articulação, não é uma luxação nem uma subluxação, e por isso a normalização articular nunca é
uma manobra forçada (BIENFAIT, 1997).
É evidente que essa tensão que provoca a lesão não é importante o suficiente para
influenciar os grandes movimentos articulares. Esta se exerce apenas sobre os micromovimentos
(BIENFAIT, 1997).
Consequentemente à uma lesão osteopática ocorre um desequilíbrio venoso e arterial
que causa uma acidose relativa; ocorre também uma diminuição da alcalinidade que estimula
quimicamente as estruturas coloidais, o que causa uma maior absorção de água, provocando um
edema celular, que produz um aumento de pressão, a qual desequilibra a fusão capilar e causa um
derrame nos tecidos, provocando uma hemorragia. Essa exudação é estranha para os tecidos, e
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finalmente o mecanismo de proteção provoca uma fibrose, limitando de maneira crônica a
mobilidade articular (RICARD; SALLÉ, 1996).
As lesões osteopáticas são dolorosas e em fisiologia a principal função do ligamento é
limitar os micromovimentos. Os ligamentos não são de modo algum feitos para tolerar uma
tensão permanente, por menor que esta seja, e uma vez que apresentam mecâno-receptores
sensitivos, uma tensão constante rapidamente os torna dolorosos (BIENFAIT, 1997).
Da maneira igual às deformações segmentares ou os desequilíbrios estáticos, uma lesão
osteopática se equilibra através de outra lesão. Freqüentemente uma lesão primária se compensa
por uma, ou até mesmo quatro lesões secundárias. Em geral é a última lesão, aquela que não
conseguiu ser compensada, que se torna dolorosa (BIENFAIT, 1997).
O conhecimento de lesão primária e secundária é de fundamental importância, pois o
verdadeiro tratamento osteopático não está na correção da lesão dolorosa, mas na procura e
correção da lesão inicial (BIENFAIT, 1997).
Ricard e Sallé (1996) explicam que uma lesão osteopática provoca uma restrição da
mobilidade local do jogo articular, originando uma perda da mobilidade global. É, portanto,
imperioso do ponto de vista mecânico, restabelecer esse jogo articular fisiológico.
2.4.1.1 Diagnóstico
Para Bienfait (1997), em osteopatia o valor da terapia se encontra no exame e
diagnóstico decorrente dele. O exame é a parte mais difícil, pois requer conhecimento de
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fisiologia e uma grande sensibilidade tátil. O exame geral e a pesquisa da lesão primária são
necessários para que se possa distinguir lesões estáticas, que são decorrentes de compensações,
seja de um desequilíbrio estático ou de outra lesão, das lesões dinâmicas secundárias a
traumatismos ou a movimentos dinâmicos amplos.
De acordo com Ricard e Sallé (1996, p. 69): “O diagnóstico osteopático consiste em
determinar qual é a articulação responsável pelos transtornos, e no seio desta articulação qual é o
tecido responsável pela dor”.
Através da palpação pretende-se identificar o local exato da lesão, e destina-se aos
tecidos moles e articulações; sua finalidade é localizar algo diferente como uma modificação da
textura dos tecidos que estão envolta da lesão; quanto mais antiga a lesão mais densos e
infiltrados estão os tecidos (RICARD; SALLÉ, 1996).
O exame osteopático envolve a palpação através de testes de mobilidade e
micromobilidade. A palpação deve ser feita com pequenos deslocamentos sucessivos por meio de
testes, que podem ser de posicionamento dos diferentes pontos de referência, que são comparados
uns com os outros. Nos testes de mobilidade a peça móvel pode ir no sentido da lesão, mas não
no sentido contrário. Deve-se apreciar o movimento de uma peça móvel em relação a uma outra
considerada como fixa (BIENFAIT, 1997).
A intenção dos testes de mobilidade é identificar os parâmetros dolorosos. Em caso de
lesão ligamentar, por exemplo, a dor surge no final da amplitude articular, ou também durante o
retorno à posição inicial; e em caso de lesão muscular, a dor aparece quase sempre no começo da
movimentação, pois há um espasmo de defesa (RICARD; SALLÉ, 1996).
O diagnóstico da função somática (função alterada ou prejudicada de elementos
relacionados da estrutura do corpo) é um processo relativamente simples quando o grau de desvio
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do normal é ressaltante. Quando, porém, há somente um leve desvio, o diagnóstico é mais difícil.
Existem vários métodos diagnósticos para a avaliação da disfunção somática e as indicações para
que seja feito se encaixam nas seguintes categorias (CHAITOW, 1982):
• Alteração da simetria,
• Limitação da mobilidade,
• Alterações na textura dos tecidos.
Bienfait (1997) salienta que o diagnóstico de uma lesão osteopática não deve ser feito
por um único teste, mas por vários que se confirmam uns aos outros. A dor pode ser um indício,
mas é uma indicação sempre secundária que sempre deve ser interpretada. Os sinais radiológicos
nas lesões osteopáticas são teóricos e não são utilizados na prática, pois nos raios-X não se pode
comparar realmente entre direita e esquerda as lesões articulares com alteração dos
micromovimentos da posição óssea.
Sem sistematizar pode-se dizer que dores recentes ou que surgem uma vez ou outra, e
que aumentam com um movimento determinado, em geral são dores osteopáticas. Em
contrapartida, dores de longa duração, nunca agudas, mas que aumentam com o decorrer dos
meses, que se acentuam em posição em pé prolongada, tem muitas chances de serem dores de
origem estática (BIENFAIT, 1995).
2.4.1.2 Correções Articulares
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“A correção de uma deformidade só é possível depois de tornarmos as compensações
impossíveis. Mas as compensações só podem desaparecer se a correção da deformidade torná-las
inúteis” (BIENFAIT, 1995, p. 66).
Um dos objetivos da terapia osteopática manipulativa é readquirir o movimento
fisiológico em áreas nas quais existe restrição ou disfunção, pois ao recuperar ou melhorar a
função do sistema músculo-esquelético, pode-se prever que todas as partes relacionadas se
relacionarão, sejam outros elementos músculo-esqueléticos ou áreas envolvidas pelas vias
nervosa e circulatória. A terapia osteopática manipulativa não está voltada para os processos
específicos de doença, mas à normalização dos componentes musculoesqueléticos visando
favorecer a função global e desse modo aumentar as atividades curativas, homeostáticas e autoreguladoras do corpo (CHAITOW, 1982).
A osteopatia moderna emprega apenas correções suaves alcançadas dentro das
possibilidades fisiológicas das articulações, onde se deve vencer a tensão que cria a lesão. Uma
manobra forçada freqüentemente traz apenas um aumento desta tensão e uma reação de defesa
por parte do tecido e do paciente (BIENFAIT, 1997).
A correção de um micromovimento se faz também por um micromovimento. A peça
óssea que deve ser ajustada é presa entre dois bloqueios que deixa livre somente o espaço
articular que convém. Ela pode assim ser levada suavemente para a posição limite da correção
fisiológica para então ser alinhada por um micromovimento, onde a força jamais deve substituir a
precisão (BIENFAIT, 1997).
2.4.1.2.1 Manobras de Correção Articular
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Atualmente, inúmeras técnicas estão à disposição do osteopata. A escolha das técnicas
de tratamento está relacionada com o tecido lesado, com o tecido produtor dos sintomas, ou ainda
com o estado dos tecidos afetados (RICARD; SALLÉ, 1996).
De acordo com o mesmo autor, o objetivo das diversas técnicas é diminuir a freqüência
das descargas do sistema gama, responsável pela contração crônica intrafusal, com o intuito de
restaurar a mobilidade articular.
As técnicas de normalização articular são baseadas na fisiologia e classicamente podem
assumir três formas: estrutural, funcional ou sensorial.
A correção estrutural é a forma mais empregada, e deriva da quiropraxia. Nessa forma
de correção a peça óssea é levada no sentido contrário à lesão, em direção ou através da barreira
restritiva que impede o movimento, aquele no qual ela não pode ir. Para isso, como já foi
mencionado anteriormente, com um cuidadoso posicionamento das mãos, a articulação é
colocada entre dois bloqueios, levada ao limite da correção e corrigida por um micromovimento
que aumenta a tensão que causa a lesão e força o movimento da articulação óssea, regulando o
tônus muscular. Esse pequeno movimento rápido, chamado de thrust pelos anglo-saxões, deve ser
rápido, mas não violento, o que requer algum treino. O movimento real pode ser de somente um
centímetro ou menos, mas em grande velocidade (BIENFAIT, 1997; CHAITOW, 1982).
O thrust é aplicado paralelamente ou perpendicularmente ao plano articular, contra a
restrição da articulação lesada, e seja qual for o tipo de thrust, os limites articulares fisiológicos
devem ser sempre respeitados. Surpreendendo as defesas fisiológicas articulares o thrust opera
sobre o sistema simpático que provoca um black out sensorial local e regula a circulação
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sanguínea; a manipulação produz um descongestionamento ativo que elimina a estase, e uma
estimulação medular que tende a regularizar a facilitação nervosa, e em decorrência o tônus
vosomotor (RICARD; SALLÉ, 1996).
Neste tipo de correção é plausível de acordo com as circunstâncias e possibilidades, usar
as duas peças ósseas que formam a articulação. Se a técnica mobiliza a peça em lesão ela é dita
direta, e se mobiliza a peça oposta é dita indireta (BIENFAIT, 1997).
Porém Ricard e Sallé (1996) descrevem as técnicas indiretas como a colocação em
tensão e os thrust sendo realizados unicamente com ajuda das alavancas superior e inferior, e as
técnicas diretas sendo realizadas utilizando-se uma forma de contato simples (pisiforme) ou
duplo (duplo tênar ou duplo pisiforme) diretamente sobre a articulação a ser manipulada e o slack
é realizado com os contatos diretos sem grande alavanca.
Outro tipo de técnica estrutural é conhecido como técnica articulatória, onde a
articulação é levada à sua livre extensão até o ponto de limitação, numa tentativa de forçar
gradualmente uma extensão de mobilidade mais ampla, com maior liberdade de movimento,
utilizando muitas vezes a ação de alavancas para atingir seus objetivos (CHAITOW, 1982).
Outra técnica estrutural é a técnica de energia muscular, onde a articulação é levada até
o limite do movimento restrito, e o paciente exerce uma força isométrica contrária à resistência
do terapeuta, e após a contração do paciente busca-se um novo limite antes da próxima contração
(CHAITOW, 1982).
A correção dita funcional é devida a Sutherland e é o inverso da anterior, onde a peça
móvel é levada no sentido da lesão, em direção oposta aos planos de movimento restrito, isto é,
no sentido do relaxamento da tensão que causa a lesão, resultando na liberação reflexa dos
tecidos restringidos. Sutherland a emprega para as correções cranianas e da região vertebral. Esta
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técnica é em geral difícil de ser aplicada na região lombar e em indivíduos muito fortes, porém é
a ideal para as correções em crianças (BIENFAIT, 1997).
Este tipo de correção pode ser realizado de outra forma, onde o terapeuta leva a
articulação em todas as direções opostas à restrição do movimento, enquanto a área de disfunção
é constantemente palpada, a fim de informar ao terapeuta quando a região está mais relaxada
(CHAITOW, 1982).
A técnica de liberação espontânea é usada quando uma área ou articulação está lesada e
fora de sua posição anatômica normal. A articulação é levada em direção à torção, e ao exagerar a
lesão e sustentar a área nesta posição por alguns minutos, quase sempre há uma liberação reflexa
do espasmo muscular.
A técnica sensorial é derivada também das idéias de Sutherland, utiliza a respiração
como meio de correção. Durante a inspiração toda a coluna se endireita e todas as curvas se
abrem; e na expiração as curvas se fecham. Baseando-se nisso, estes movimentos respiratórios
serão utilizados no sentido da correção. Esta técnica pode acompanhar as correções estruturais e
suprir o thrust, sendo igualmente empregada com sucesso nos indivíduos hiperálgicos no início
do tratamento (BIENFAIT, 1997).
Esta técnica baseada na respiração é realizada em três tempos (BIENFAIT, 1997):
1. O primeiro tempo da correção é constituído de um tempo inverso ao do tempo
corretor, ou seja, antes de se obter uma inspiração profunda deve-se realizar uma expiração
também profunda e vice-versa.
2. O segundo tempo é um período de apnéia, dito tempo de “acomodação das tensões”, o
qual leva o indivíduo a um tempo corretivo explosivo.
3. O terceiro tempo é o corretor, que acompanha ou não a manobra de correção.
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Há ainda a técnica de liberação dos tecidos moles que inclui movimentos de
alongamento em toda a extensão das fibras musculares e técnicas de pressão profunda, bem como
alongamento e separação dos músculos e outras fibras dos tecidos moles, em particular onde os
músculos se inserem nas estruturas ósseas. Em geral envolve as fáscias e tecidos conjuntivos, e
geralmente precedem a manipulação das estruturas ósseas, mas muitas vezes podem mobilizar e
normalizar os componentes articulares (CHAITOW, 1982).
Cada técnica apresenta uma ação especifica sobre os tecidos. Sobre os músculos pode-se
usar as técnicas de músculo energia, streching, funcional, thrust e neuromuscular. Sobre os
ligamentos utilizam-se somente as técnicas de streching , de pompage e as articulares. E nas
lesões capsulares usa-se as técnicas com thrust (RICARD; SALLÉ, 1996).
2.4.2 As Linhas de Gravidade
Dentro da globalidade John Little, primeiro a abrir uma escola de osteopatia em
Chicago, havia estabelecido as linhas ditas de gravidade. Estas linhas que tem pontos de
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referência precisos sobre o esqueleto, representam as forças positivas e negativas que regem o
nosso equilíbrio estático e os nossos movimentos (BIENFAIT, 1997).
As duas primeiras linhas de gravidade descendentes, levemente inclinadas de trás pra
frente, são ditas póstero-anteriores. Ambas partem do terço posterior do forame magno occipital,
passando de cada lado através dos processos transversos de C3, C4, C5, C6, descem à frente de
T4 na região do centro de gravidade do corpo, atravessam os corpos de L1 e L2, mas, sobretudo o
de L3 na região em que se cruzam, onde a direita torna-se esquerda e vice-versa. Posteriormente
passam exatamente à frente das articulações coxofemorais, e em seguida correndo anteriormente
aos membros inferiores, chegam a uma linha que unem os segundos cuneiformes (BIENFAIT,
1997).
As duas próximas linhas são também descendentes, se inclinam levemente de frente para
trás e são ditas ântero-posteriores. Estas partem do terço anterior do forame magno e passam de
cada lado pelos tubérculos do atlas, descendo anteriormente a T4 onde cruzam as linhas pósteroanteriores, onde a seguir atravessam os corpos T11 e T12. Passam em seguida, pelas articulações
de L4/L5 e pela dobradiça lombossacra L5/S1, unindo-se e terminando na ponta do cóccix
(BIENFAIT, 1997).
As duas primeiras linhas ascendentes são duplas somente embaixo, partem dos dois
acetábulos, passam pela frente de L2/L3 e convergem a frente de T4, a partir de onde se
transforma em uma linha única até a porção póstero-central do forame magno (BIENFAIT,
1995).
As linhas ascendentes representam a resistência do chão que, chegando à região dos
acetábulos dividem-se em duas forças ascendentes. A força principal segue o ramo ílio-pubiano e
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encontra-se na região da sínfise púbica a força que vem do lado contrário. A força menor
atravessa o sistema ligamentar sacro-ilíaco e sobe (BIENFAIT, 1995).
A segunda linha ascendente é particular, pois situa-se fora da coluna, sendo anterior e
paralela à linha central. Ela passa pela sínfise púbica e mentoniana, que se encontram assim
normalmente no alinhamento uma da outra. Paralela a linha central, com ela muda
harmonicamente para conservar o equilíbrio. Dessa forma ela se constituirá a imagem de todos os
problemas estáticos (BIENFAIT, 1997).
2.4.3 Cadeias Musculares
Para colocar-se em pé e para executar qualquer ação, o indivíduo aciona diferentes
grupos de músculos (cadeias musculares). No sistema músculo-aponeurótico tudo é interligado.
Cada gesto é feito de um conjunto de ações que se completam para atingir um objetivo final.
Assim, uma tensão inicial é responsável por uma sucessão de tensões associadas. Todos os
nossos gestos são globais e recrutam o conjunto do sistema locomotor (BIENFAIT, 1995).
Fisiologicamente temos dois esqueletos: o ósseo - componente passivo da locomoção
que tem a articulação à sua disposição, e o fibroso - elemento ativo da locomoção que
conglomera os músculos, aponeuroses, tendões e tabiques intermusculares (BIENFAIT, 1995).
As cadeias musculares representam circuitos anatômicos através dos quais se propagam
forças organizadoras do corpo. A cadeia estática é uma cadeia fibrosa formada por músculos
estáticos e é responsável pela posição ereta e postura. A cadeia dinâmica é uma cadeia conjuntiva
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preenchida por músculos dinâmicos e é responsável pelos movimentos. Uma cadeia estática ruim
impede um bom desenvolvimento das cadeias dinâmicas.
As cadeias musculares podem igualmente ser recrutadas para tecer seus esquemas de
compensações. Sua estática, neste caso, se encontra modificada: lordoses, cifoses, escolioses,
deformidades do corpo. Sua dinâmica é mais harmoniosa e se manifesta através das dores.
A função estática é constituída por dois grandes sistemas fisiológicos globais, o sistema
ascendente, assegurado pelos membros inferiores e tronco, e um sistema descendente assegurado
pela região cérvico-cefálica e pelo tronco, onde um sistema é separado do outro por uma cintura.
A cintura pélvica adapta o tronco aos membros inferiores e à coluna lombar, e a cintura escapular
adapta o tronco à região cérvico-cefálica e a coluna dorsal. O tronco constitui, portanto, a região
de todas as compensações estáticas (BIENFAIT, 1995).
Os desequilíbrios estáticos entre as diferentes famílias de músculos são indicações de
excessos, traumatismos, disfunções, que paulatinamente se gravaram nos tecidos corporais. A
linguagem que o corpo usa para transmitir o próprio desconforto são suas dores, suas tensões,
suas posturas compensatórias, etc. Esses sintomas advertem da necessidade de reequilibrar o
aparelho locomotor, aliviando o excesso de tônus de certas áreas e fortalecendo circuitos
hipotônicos (GIRÃO, 2003).
Os desequilíbrios estáticos podem estar na origem de lesões osteopáticas, assim como as
lesões osteopáticas podem ocasionar desequilíbrios estáticos. O equilíbrio humano é constituído
por uma sucessão ascendente de desequilíbrios controlados pela musculatura tônica, a qual deve
impedir os desequilíbrios quando possível, mas deve, sobretudo controlar os desequilíbrios
necessários e inevitáveis (BIENFAIT, 1995).
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Bienfait (1995) define a primeira lei da estática como a lei das compensações: para que o
nosso corpo esteja em condição de equilíbrio, qualquer desequilíbrio, seja ele segmentar ou
articular, deverá ser contrabalanceado por um desequilíbrio inverso, de mesmo valor e no mesmo
plano. Em posição ortostática não há desequilíbrio segmentar sem compensação, o que leva a
conclusão de que as posturas humanas não são fixas, são equilíbrios controlados feitos de
desequilíbrios permanentes que ou se corrigem ou se compensam. Um mesmo desequilíbrio tanto
pode ser compensado no domínio de uma articulação, por uma lesão, quanto, no nível de um
segmento, por um desequilíbrio estático.
De acordo com as probabilidades anatômicas, a compensação poderá acontecer sobre
um ou vários segmentos, sobre uma ou mais articulações, e em um ou vários planos (BIENFAIT,
1999).
Uma deformidade do pé pode criar toda uma cadeia de deformidades ascendentes, mas
também pode ser o ponto de chegada de uma cadeia descendente. Uma adaptação do pé no chão
vai até o equilíbrio dos segmentos superiores e sua perturbação nunca é uma deformação ou lesão
isolada (BIENFAIT, 1997).
2.4.3.1 Sistema de Compensações Ascendentes
O sistema ascendente parte dos apoios sobre o chão, cada segmento equilibra-se sobre a
parte de baixo. Como todo corpo ereto, o corpo humano oscila sobre uma base, e como todos os
corpos em equilíbrio é submetido às leis da gravidade, onde tanto na fisiologia quanto na
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patologia a linha de gravidade deverá sempre cair na base de sustentação, sejam quais forem as
circunstâncias (BIENFAIT, 1999).
Os pés apoiados no chã o condicionam ou são condicionados pela estática dos segmentos
superiores e não há boa estática sem bons apoios, sejam as deformações dos pés causa ou
conseqüência da estática deficiente. Um pé plano valgo, por exemplo, que pode tanto ser um
desequilíbrio estático como uma lesão osteopática do cubóide baixo, levará o pé a apoiar-se na
sua face interna (BIENFAIT, 1995).
Isto é evidenciado na posição ortostática fisiológica, ou seja com os dois calcanhares
separados de 2 a 5 centímetros e os pés abertos em um ângulo de 15 graus, ao se realizar uma
rotação externa do membro inferior direito sem deslocar o pé do chão, todo o peso do pé
automaticamente se apoiará sobre o bordo externo, estando o retropé em leve varo e o antepé em
inversão. Porém se for realizada uma rotação interna do membro inferior, o peso do pé se apoiará
sobre o bordo interno, o retropé entrará em valgo e o antepé everter-se-á. Desta forma foram
criadas compensações descendentes aos desequilíbrios em rotação do quadril (BIENFAIT, 1997).
A articulação de Chopart é a articulação de adaptação cubóideo-navicular e abarca todo
o ajustamento do pé à gravidade, às desigualdades do chão, igualmente como a do impulso lateral
da marcha (eversão-inversão), por que traz interdependência do antepé em relação ao retropé,
devido ao fato de que direta ou indiretamente todos os ossos do pé repousam sobre o cubóide,
sendo que as lesões desse osso são as mais comuns encontradas nessa região. Todos os
movimentos do navicular sobre o tálus induzem o antepé interno no mesmo sentido e todos os
movimentos do cubóide sobre o calcâneo levam o antepé externo no mesmo sentido. Uma lesão
do navicular acompanha às vezes, uma lesão do cubóide, mas é incomum encontrá-la sozinha,
pois no centro da articulação cubóideo-navicular existe o ligamento em Y ou de Chopart,
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disposto como uma dobradiça entre os dois ossos, e quando um roda em rotação interna o outro
roda em rotação externa e vice-versa (BIENFAIT, 1995, 1997).
As lesões do cubóide e navicular acontecem durante os movimentos de rotação, mas
mecanicamente, as rotações dos dois ossos não são semelhantes. O eixo de rotação do cubóide
situa-se junto do seu eixo externo, o que faz com que na rotação externa, o bordo externo suba,
mas desça durante a rotação interna. Uma lesão de rotação externa do cubóide ganhará o nome de
cubóide alto, e uma lesão de rotação interna será denominada de cubóide baixo. O eixo de
rotação do navicular é aparentemente central. As lesões desse osso são lesões de rotação externa
ou interna de acordo com o caso (BIENFAIT, 1997).
De acordo com Bienfait (1995), uma deformação do pé será sempre causa de uma má
posição pélvica e vice-versa. Nessa fisiopatologia está uma das chaves das alterações estáticas
ascendentes: na articulação do tornozelo existem articulações no plano frontal e sagital que
admitem o equilíbrio lateral e sagital da articulação subtalar e tíbiotarsica respectivamente, porém
não há nenhuma articulação que permite o equilíbrio horizontal das rotações da perna e do
membro inferior, motivo de praticamente todos os apoios inadequados do pé.
Quando a perna é forçada em rotação externa, ocorre um bloqueio da articulação
subtalar, que leva todo o tarso para uma báscula externa em varo, o que provoca na articulação
talonavicular uma rotação externa da cabeça do tálus sobre o navicular, o qual roda internamente
em relação ao tálus, e este com o antepé interno em rotação interna leva o cubóide e o antepé
externo em rotação externa. Devido às adequações a esta rotação o antepé se posiciona em
inversão e o peso do corpo é levado para o bordo externo do pé. Um apoio na parte externa do pé
corresponde à uma pressão para rotação externa da perna a qual é compensada por uma rotação
interna do fêmur e vice-versa, e esses apoios e essas rotações do membro inferior sempre
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acarretam desequilíbrios em rotação horizontal pélvica homolateral com giro para o lado oposto e
projeção da espinha ilíaca ântero-superior contralateral para a frente (BIENFAIT, 1995, 1997).
A rotação horizontal pélvica é o ponto de partida de todas as escolioses ascendentes, pois
devido à uma pequena rotação pélvica a coluna lombar acompanha rapidamente a rotação desta
para o mesmo lado, e logicamente a coluna torácica é compensada por uma rotação inversa,
rotações estas que sempre são acompanhadas por uma latero-flexão oposta, estabelecendo-se o
mecanismo ascendente da escoliose. Na criança ocorrerá um desequilíbrio lombar e dorsal em
escoliose ascendente, que se fixará pela evolução do crescimento. No adulto o mesmo mecanismo
será responsável por uma lesão em latero-flexão e rotação na região torácica. Na grande maioria
dos casos, um pequeno apoio no bordo externo aponta também para uma retração do piriforme
uni ou bilateral (BIENFAIT, 1995).
Em uma avaliação estática deve -se considerar que anatomicamente o pé forma um
ângulo de 15º para fora em relação à perna e uma posição com os pés juntos faz o quadril rodar
15º internamente. Há pacientes, porém, que apresentam uma rotação interna femoral patológica,
com uma dupla rotação compensada por uma anteversão pélvica e uma lordose lombar. Em 80%
dos casos essas rotações internas da articulação coxofemoral são compensações de rotações
tibiais externas, muito freqüentes bilateralmente, que além das artroses de joelho são causa das
artroses posteriores da patela (BIENFAIT, 1995).
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2.4.4 Terapia Manual Aplicada ao Tornozelo e Pé
Serão aqui elucidadas apenas as técnicas que dizem respeito à mobilização e
manipulação dos ossos cubóide e navicular, os quais são o ponto fundamental das lesões
ascendentes estudadas neste trabalho. As técnicas de mobilização podem ser resumidas no
deslizamento dorsal e plantar do cubóide e do navicular:
• Deslizamento dorsal e plantar do cubóide: tem como propósito aumentar a mobilidade
intra-articular na articulação calcaneocubóide, aumentar a amplitude de movimento de eversão e
inversão mediotarsal no eixo longitudinal, aumentar a amplitude de movimento de flexão plantar
e dorsiflexão mediotarsal no eixo oblíquo, diminuir a dor no pé, aumentar a nutrição para as
estruturas articulares (EDMOND, 2000).
Posicionamento:
- O paciente está em decúbito dorsal,
- A articulação é colocada em posição de repouso,
- O profissional está de frente para o lado medial do pé do paciente,
- A mão que estabiliza segura o calcâneo na superfície plantar do pé com os dedos,
- A mão que mobiliza é colocada sobre o cubóide, com o polegar sobre a superfície dorsal e o
indicador sobre a superfície plantar (EDMOND, 2000).
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Procedimento:
- A mão que estabiliza mantém o calcâneo na posição,
- A mão que mobiliza desliza o cubóide em sentido dorsal e plantar (EDMOND, 2000).
• Deslizamento dorsal e plantar do navicular: tem como objetivo aumentar a mobilidade
intra-articular na articulação talonavicular, aumentar a amplitude do movimento de inversão e
eversão mediotarsal no eixo longitudinal, aumentar a amplitude de movimento de dorsiflexão e
flexão plantar mediotarsal no eixo oblíquo, diminuir a dor no pé e aumentar a nutrição para as
estruturas articulares (EDMOND, 2000).
Posicionamento:
- O paciente está em decúbito dorsal,
- A articulação é colocada em posição de repouso,
- O profissional está de frente para a parte lateral do pé do paciente,
- A mão que estabiliza segura o colo do tálus na superfície dorsal do pé com os dedos,
- A mão que mobiliza é colocada sobre o navicular, com o polegar sobre a superfície dorsal e o
indicador sobre a superfície plantar (EDMOND, 2000).
Procedimento:
- A mão que estabiliza mantém o tálus na posição,
- A mão que mobiliza desliza o navicular em sentido dorsal e plantar (EDMOND, 2000).
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As técnicas de manipulação podem ser descritas como manobra de correção da lesão
ínfero-externa do navicular e de inferioridade do cubóide:
• Correção da lesão ínfero-externa do navicular: o paciente deve estar em decúbito
dorsal, o terapeuta espalma com sua mão esquerda o sustentáculo do tálus a fim de sustentar o
retropé. Com sua mão direita ele realiza uma eversão e flexão plantar em abdução do pé,
juntamente com uma ligeira compressão. O thrust é o aumento simultâneo de todos esses
movimentos, especialmente da flexão plantar que se localiza no antepé (RICARD; SALLÉ,
1996).
• Correção da lesão de inferioridade do cubóide: o paciente se encontra em decúbito
ventral com o pé a manipular pendente para fora da maca. O terapeuta espalma com suas mãos a
face dorsal do pé. Seus dois polegares se assentam um sobre o outro e estão situados sobre a
borda interna do cubóide. A mão direita deve então estender e inverter o pé, mantendo
firmemente este último movimento. O terapeuta desempenha então um movimento de balanço
semelhante ao de uma biela de locomotiva, interrompendo então bruscamente esse movimento e
em seguida imprimindo ao pé um golpe de chicote, mantendo firme o cubóide (RICARD;
SALLÉ, 1996).
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3 METODOLOGIA
Foi realizada uma pesquisa exploratória de análise qualitativa e quantitativa através de
um estudo transversal. Para a realização da mesma foram selecionados 20 acadêmicos dos cursos
da área de saúde ministrados na Unioeste - Campus Cascavel, que sofreram entorse de tornozelo
em inversão.
Os acadêmicos foram selecionados de acordo com os critérios de inclusão e exclusão
descritos a seguir:
•
Critérios de inclusão:
- Entorse de tornozelo em inversão;
- Entorse ligamentar de grau I ou II;
- Entorse de apenas um tornozelo;
- Faixa etária de 16 a 40 anos;
- Ter sofrido o último entorse há pelo menos 2 semanas.
•
Critérios de exclusão:
- Entorse de tornozelo em eversão;
- Entorse ligamentar grau III;
- Entorse de ambos os tornozelos;
- Idade inferior a 16 anos ou superior a 40 anos;
- Ter sofrido o entorse a menos de 2 semanas;
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- Estado gestacional;
- Ter apresentado fratura associada à entorse ou qualquer outro tipo de fratura em
membros inferiores;
- Ter sido submetido a tratamento com terapia manual (mobilização oscilatória e/ou
manipulação osteopática, bem como outras técnicas da terapia manual) na referida
articulação, se por ventura tenha sido realizado tratamento fisioterapêutico convencional;
- Ter realizado tratamento cirúrgico devido à entorse ou qualquer lesão do tornozelo.
A fim de que os pacientes selecionados participassem do estudo, foram consideradas
ainda a disponibilidade de tempo, aceitação do tratamento e fornecimento do consentimento
informado.
Para a participação dos selecionados na pesquisa, antes da realização do tratamento estes
foram submetidos a uma avaliação inicial previamente elaborada (apêndice A), composta por
anamnese e exame físico do tornozelo, a qual teve por objetivo confirmar a entorse em inversão e
preencher os critérios de inclusão e exclusão.
Após terem preenchido os critérios de inclusão e exclusão, assinado o termo de
consentimento livre e esclarecido e possuírem disponibilidade de horário para o tratamento, os
pacientes selecionados para a pesquisa foram divididos de forma randomizada em 2 grupos de 10
participantes cada. Sendo que o grupo I recebeu tratamento através da mobilização oscilatória dos
ossos cubóide e navicular, e o grupo II foi tratado com a manipulação osteopática dos referidos
ossos.
Porém imediatamente antes do tratamento foi realizada a coleta do valor numérico do
ângulo transmaleolar ou de torção tibial em ambos os membros inferiores do paciente. Para a
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aferição deste ângulo, o paciente deve estar em ortostatismo, com cada extremidade inferior sobre
uma folha de papel A4. A folha colocada sob o membro inferior esquerdo (MIE) apresenta um
risco diagonal com uma angulação de 15º partindo da extremidade inferior direita do papel, e a
folha colocada sob o membro inferior direito (MID) apresenta um risco diagonal também com
uma angulação de 15º, partindo da extremidade inferior de outro risco traçado no sentido vertical
do papel que a divide em dois quadrantes iguais (Figura 15). Esta angulação justifica-se pela
rotação fisiológica de 15º da tíbia em ortostatismo (KAPANDJI, 2000).
Nome
Nome
MIE
MID
Figura 15: Disposição dos riscos traçados no papel para posicionamento dos pés
Fonte: a autora (2004).
Antes do posicionamento dos pés sobre a folha, eram traçados dois riscos nos dois
membros inferiores, um estando no meio da face dorsal do 2º pododáctilo, traçado no sentido
ântero-posterior do mesmo, anteriormente à unha; e o outro no meio do tendão calcâneo, traçado
no sentido crânio-caudal até o chão (Figura 16). A linha traçada no papel A4 era usada então
como guia para que ambos os membros inferiores ficassem posicionados igualmente em relação à
folha, através do alinhamento dos dois riscos traçados em cada membro inferior aos traçados no
papel, ficando, portanto, os dois membros inferiores posicionados com uma distância de
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aproximadamente 12 cm entre a face medial dos calcanhares, pois as duas folhas de papel deviam
estar encostadas e alinhadas uma a outra (Figura 17).
Figura 16: Demarcação realizada no meio do tendão calcâneo
Fonte: a autora (2004).
Figura 17: Posicionamento dos pés no papel
Fonte: a autora (2004).
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Para a obtenção do ângulo de torção tibial foi demarcado um ponto no maléolo lateral e
medial de ambos os tornozelos. Para a determinação deste ponto era traçado um risco horizontal
em cada maléolo, estando este a dois centímetros da extremidade distal do maléolo, aferido com
fita métrica, a partir do qual era verificado o diâmetro de cada maléolo. Era feita então a
marcação do ponto referido acima, o qual localizava-se exatamente na metade deste diâmetro, ou
seja, o raio do maléolo.
A partir deste ponto foi feito o alinhamento de um esquadro de metal graduado em
centímetros, em forma de L - marca Simetal (com um lado medindo 17 cm e o outro 40 cm), o
qual deveria estar com o seu lado menor apoiado no chão e o outro no sentido vertical (crâniocaudal) do tornozelo medial ou lateral, alinhado ao ponto demarcado no maléolo, onde era
traçada uma linha vertical a partir deste ponto até o chão, sendo marcado um ponto no papel (sob
o pé do paciente). Esta marcação no papel era realizada com referência ao maléolo medial e
lateral de ambos os tornozelos, utilizando uma folha separada para cada membro inferior.
Para a demarcação na pele foi utilizado lápis dermográfico, bem como pincel e esquadro
para a marcação do ponto no papel. Cada folha apresentava o nome do paciente em sua parte
superior, que além de identificar o indivíduo posteriormente, tinha a finalidade de orientação para
o direcionamento do pé sobre o papel, onde os artelhos deveriam apontar para o mesmo lado da
identificação, possibilitando assim o correto posicionamento da folha durante a aferição do
ângulo. Era identificado também em cada folha o respectivo tornozelo (direito ou esquerdo), bem
como o lado medial e lateral do mesmo, e uma denominação referindo se a demarcação dos
pontos no papel estava sendo realizada antes ou depois da aplicação das técnicas de tratamento.
Sequencialmente, através da utilização de um transferidor 360º de acrílico (nº 8312,
marca Desetec – Indústria Trident) foi realizada a aferição do ângulo de torção tibial, o qual é
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determinado entre uma linha traçada unindo-se os dois pontos marcados no papel e uma outra
linha traçada horizontalmente à anterior, paralela à extremidade superior e inferior da folha,
iniciando-se a partir do ponto referente ao maléolo lateral.
A aplicação das técnicas de tratamento foi realizada apenas uma vez em cada indivíduo,
sempre pelo mesmo terapeuta, estando o paciente do grupo I em decúbito dorsal com os membros
inferiores estendidos sobre a maca, sendo então realizada a mobilização dos ossos cubóide e
navicular
aproximadamente 50
vezes no sentido ântero-posterior ou dorso-plantar,
seguindo-se um ritmo e intensidade semelhantes (Figura 18).
Figura 18: Mobilização dos ossos cubóide e navicular respectivamente
Fonte: a autora (2004).
Os pacientes do grupo II foram submetidos à técnica de manipulação osteopática dos
ossos cubóide e navicular, estando posicionados em decúbito dorsal com os membros inferiores
semifletidos, tornozelo lesado à 90o (posição neutra) em relação ao plano horizontal da maca; e
então foram realizadas três manipulações de alta velocidade e baixa amplitude dos referidos
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ossos, utilizando-se da maca de drop, estando o pé do paciente posicionado sobre a parte armada
da mesma (Figura 19 e 20).
Figura 19: Manipulação do cubóide do pé direito e esquerdo respectivamente
Fonte: a autora (2004).
Figura 20: Manipulação do navicular do pé direito e esquerdo respectivamente
Fonte: a autora ( 2004).
Imediatamente após a aplicação das técnicas, o ângulo de torção tibial de ambos os
tornozelos foi aferido novamente, utilizando-se para isto a mesma demarcação e procedimentos
utilizados antes da aplicação das técnicas de tratamento, a fim de se realizar a comparação entre
os valores numéricos pré e pós-terapia. A avaliação inicial e final foi realizada por um só
avaliador em todos os pacientes. O tempo total entre avaliação e tratamento foi de
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aproximadamente 20 a 30 minutos. Os resultados foram então posteriormente comparados entre
os grupos.
Antes da concretização da pesquisa foi realizado um estudo piloto com 4 pacientes, a
fim de eliminar vieses e determinar qual a forma mais objetiva de aferição do ângulo de torção
maleolar. Para o estudo piloto os pacientes deveriam estar com cada membro inferior, sobre uma
folha de papel dividida em dois quadrantes iguais, alinhando os dois riscos marcados no calcâneo
e no segundo pododáctilo à linha que dividia o papel. As demarcações nos maléolos, a forma de
aferição com o transferidor e as técnicas empregadas eram as mesmas descritas acima.
Toda a coleta de dados foi realizada nas dependências da Universidade Estadual do
Oeste do Paraná (UNIOESTE). O tratamento foi realizado na Clínica de Fisioterapia da mesma
instituição.
Os dados coletados foram submetidos à análise estatística descritiva e inferencial, de
forma qualitativa e quantitativa. A análise estatística inferencial foi realizada por meio do
programa MiniTab, versão 13 do Laboratório de Estatística da Unioeste, utilizando-se o teste t de
Student paramétrico bi-caudal, com nível de significância mínimo de p<0,05.
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4 RESULTADOS
Entre os indivíduos selecionados 12 eram do sexo masculino e 8 do sexo feminino, com
faixa etária entre 17 e 39 anos (22,4 ± 5,84 anos). Em relação à queixa principal os principais
relatos foram 9 casos de dor e 8 de instabilidade (associados ou não), 1 relatou limitação do
movimento, e 6 não referiram nenhuma queixa.
Em relação à história da doença atual (HDA) os pacientes submetidos à pesquisa
apresentavam uma variação no tempo de lesão de 2 semanas a 15 anos. Dos 20 pacientes
avaliados, 13 indivíduos (65%) apresentavam lesão no tornozelo direito e 7 (35%) no esquerdo.
Em relação às recidivas 8 indivíduos (40%) relataram ocorrer de 1 a 4 vezes, sendo que nenhum
destes realizou tratamento fisioterapêutico na fase aguda da lesão. Dos indivíduos submetidos à
pesquisa 11 realizavam atividade física (55%).
Na avaliação do ângulo transmaleolar ou de torção tibial, dos 20 indivíduos participantes
da pesquisa 15 (7 do Grupo I e 6 do Grupo II) apresentaram redução deste ângulo após a
intervenção, sendo que destes, 2 tiveram redução do ângulo em ambos os membros inferiores
(onde um indivíduo era do Grupo I e um do Grupo II). Nos outros 5 indivíduos submetidos ao
tratamento não houve qualquer alteração no ângulo de torção tibial em nenhum dos membros
inferiores após a intervenção, sendo que destes 2 eram do Grupo I e 3 do grupo II.
Os valores dos ângulos pré e pós intervenção do Grupo I e Grupo II são apresentados na
tabela 3 e 4, sendo que os tornozelos não lesados foram considerados como controle de
mobilização e controle de manipulação respectivamente.
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Tabela 1: Valores do ângulo transmaleolar pré e pós intervenção para o grupo de mobilização
MOBILIZAÇÃO
CONTROLE MOBILIZAÇÃO
Pré
Pós
Diferença
Pré
Pós
Diferença
27
24
-3
24
22
-2
23
23
0
29
29
0
19
19
0
25
25
0
31
29
-2
25
25
0
37
35
-2
23
23
0
27
21
-6
23
23
0
19
12
-7
31
31
0
21
19
-2
14
14
0
34
33
-1
35
35
0
21
19
-2
31
31
0
Fonte: a autora (2004).
Tabela 2: Valores do ângulo transmaleolar pré e pós intervenção para o grupo de manipulação
MANIPULAÇÃO
CONTROLE MANIPULAÇÃO
Pré
Pós
Diferença
Pré
Pós
Diferença
32
29
-3
28
25
-3
22
22
0
21
21
0
20
20
0
21
21
0
16
16
0
22
22
0
33
16
-17
15
15
0
27
25
-2
36
36
0
28
25
-3
21
21
0
31
28
-3
30
30
0
21
11
-10
11
11
0
18
15
-3
21
21
0
Fonte: a autora (2004).
A média do ângulo transmaleolar no tornozelo lesado dos dois grupos antes da
intervenção com mobilização ou manipulação foi de 25,35 ± 6,14º e depois da intervenção esse
valor reduziu para 22,05 ± 6,57º, apresentando uma diferença média de 3,3º estatisticamente
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significante com p<0,01 (0,002); enquanto que no tornozelo não lesado a média dos dois grupos
foi de 24,3 ± 6,61º antes da intervenção no tornozelo contralateral e de 24,05 ± 6,58º após a
intervenção, representando uma diferença média mínima de 0,25º, sem significância estatística
com p>0,05 (Gráfico 1).
Gráfico 1: Comparação da média do ângulo transmaleolar no tornozelo lesado e não lesado pré e
pós intervenção
Média do ângulo transmaleolar em graus
Pré intervenção
Pós intervenção
40
30
20
10
Tratamento
Controle
Fonte: a autora (2004).
No grupo submetido à mobilização oscilatória dos ossos cubóide e navicular (Grupo I) a
média do ângulo transmaleolar no tornozelo lesado antes da intervenção era de 25,9 ± 6,40º e
após a intervenção era de 23,4 ± 7,08º (Gráfico 2). Portanto houve uma redução média de 2,5 ±
2,32º estatisticamente significante com p = 0,0078.
Neste mesmo grupo no tornozelo não lesado (considerado como grupo controle de
mobilização) a média do ângulo transmaleolar pré-intervenção foi de 26 ± 5,84º e após a
intervenção no tornozelo lesado foi de 25,8 ± 5,95º, apresentando uma diferença média de apenas
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0,2º (p>0,05). Essa diferença no tornozelo não mobilizado ocorreu devido ao fato de um dos
indivíduos deste grupo ter apresentado além da redução esperada do ângulo transmaleolar no
membro inferior lesado, uma diminuição de 2º no membro inferior não lesado.
No grupo tratado com manipulação osteopática dos ossos cubóide e navicular (Grupo II)
a média do ângulo de torção tibial no tornozelo lesado pré-intervenção foi de 24, 8 ± 6,16º e após
a manipulação reduziu para 20,7 ± 6,07º (Gráfico 2), apresentando uma diminuição média de 4,1
± 5,38º estatisticamente significante com p=0,0393.
Neste grupo no tornozelo não lesado (considerado como grupo controle de manipulação)
a média do ângulo de torção maleolar antes da intervenção era de 22,6 ± 7,19º e após a
manipulação no tornozelo contralateral foi de 22,3 ± 7,00, observando-se uma diferença média de
0,3º com p>0,05, pois um dos indivíduos do grupo de manipulação também apresentou uma
redução do ângulo transmaleolar nos dois membros inferiores (de 3º no tornozelo não lesado)
como ocorreu no grupo de mobilização.
Gráfico 2: Comparação das técnicas de mobilização e manipulação pré e pós intervenção
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Média do ângulo transmaleolar em graus
Pré intervenção
Pós intervenção
40
30
20
10
Mobilização
Manipulação
Fonte: a autora (2004).
Pode-se observar ainda que os grupos I e II não apresentavam diferenças antes da
intervenção (p>0,05), bem como após a mesma com p>0,05 (0,4872), pois ambos apresentaram
redução do ângulo de torção tibial. Além disso, os grupos controles pré e pós-intervenção com
mobilização e manipulação também eram iguais com p>0,05.
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5 DISCUSSÃO
Uma perfeita função das estruturas do tornozelo e pé é extremamente importante para
desempenhar as atividades cotidianas, adaptando a extremidade inferior às irregularidades do
solo durante a fase de apoio da marcha e atuando como um absorvedor de impactos do peso
corporal e das rotações do membro inferior. Quando o equilíbrio entre as estruturas é rompido em
qualquer nível, por falha, insuficiência muscular, trauma ou alteração anatômica, sinais e
sintomas locais e à distância podem aparecer com piora progressiva ou por crises frente ao
esforço repetitivo.
Os relatos de que ixa mais referidos nesta pesquisa foram dor e instabilidade, os quais
podem confirmar um desequilíbrio das estruturas com conseqüente alteração da função e
habilidade do tornozelo e pé.
Tokars et al. (2003), afirmam que uma dor, sobretudo na região das zonas de apoio dos
pés, pode levar a uma postura antálgica com adaptações posturais no joelho, quadril, pelve e
coluna vertebral. De acordo com Hamill e Knutzen (1999), a articulação do tornozelo é elaborada
mais para a estabilidade do que para a mobilidade, contudo se qualquer uma das estruturas de
suporte da articulação do tornozelo for lesada, esta pode se tornar uma articulação bastante
instável.
Albuquerque e Silva (2004) observam que o aumento das cargas compressivas sobre as
zonas de apoio, as alterações biomecânicas do pé e a instabilidade do contato do calcanhar devem
ser adaptados na cinemática dos membros inferiores pelve e coluna durante a marcha.
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Foram relatadas recidivas de entorse de tornozelo em 40% dos indivíduos submetidos à
pesquisa, sendo que destes nenhum realizou tratamento fisioterapêutico para a entorse na fase
aguda da lesão. Este resultado vem de encontro à citação de Wolfe, Uhl, e Mattacola (2001), que
afirma que mais de 40% das entorses de tornozelo apresentam potencial para o desenvolvimento
de problemas crônicos. Thacker et al. (1999), descrevem ainda que o fator de risco mais comum
para a entorse de tornozelo nos esportes é história prévia de entorse, que ocorreu de 1 a 4 vezes
nos 8 indivíduos com recidivas participantes deste estudo.
Diante desses dados torna-se clara a importância da correção e prevenção destas lesões,
buscando sempre o diagnóstico da alteração ou lesão anatômica-funcional que gera o processo,
evitando assim, desequilíbrios ascendentes às estruturas superiores do esqueleto.
De acordo com Donatelli (1996), uma rotação externa da tíbia, medida através do ângulo
de torção tibial pode ser evidenciada durante um deslocamento lateral do tornozelo. Este ângulo
em indivíduos adultos com o pé normal mede aproximadamente 23º e pode estar aumentado após
uma entorse lateral do tornozelo devido à rotação externa da tíbia.
O aumento deste valor corrobora com nossos resultados que demonstraram um ângulo
de torção tibial em média de 25,35º no tornozelo lesado antes da intervenção. Enquanto que o
tornozelo não lesado apresentou em média um valor 24,3º também antes da intervenção,
confirmando a rotação externa da tíbia evidenciada pelo aumento do ângulo no tornozelo que
sofreu a entorse.
Como não há nenhuma articulação no tornozelo que permita o equilíbrio horizontal das
rotações da perna, quando a perna é forçada em rotação externa ocorre um bloqueio da
articulação subtalar, o que provoca uma rotação externa da cabeça do tálus sobre o navicular, o
qual roda internamente em relação ao tálus, e este com o antepé interno em rotação interna leva o
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cubóide e o antepé externo em rotação externa. Devido às adequações a esta rotação o antepé se
posiciona em inversão e o peso do corpo é levado para o bordo externo do pé, o que corresponde
a uma pressão para rotação externa da perna a qual é compensada por uma rotação interna do
fêmur e por um giro para o lado oposto da pelve homolateral, que é o ponto de partida de todas as
escolioses ascendentes (BIENFAIT, 1995, 1997).
Ricard e Sallé (1996), afirmam ainda que em caso de afundamento da articulação
cubóideo-navicular, o tálus se anterioriza (entorse), a pelve se ajusta em uma posição anterior da
base sacra do lado homolateral e altera as informações proprioceptivas. Neste caso é produzida
uma adaptação miotensiva ao nível occipital que se anterioriza do mesmo lado.
Baseando-se nisso, surgiu a hipótese de que através da correção das lesões em rotação
dos ossos cubóide e navicular com técnicas de mobilização e manipulação ocorreria a
neutralização da rotação externa da tíbia. A realização desta pesquisa pode confirmar que isto é
possível por meio da análise dos resultados que mostraram uma redução em média de 3,3º
(estatisticamente significante, com p<0,01) do ângulo de torção tibial no membro inferior lesado
após a aplicação dessas técnicas.
Veronesi e Azato (2003), esclarecem que as adaptações posturais adotadas no decorrer
da vida são influenciadas por modelos imperfeitos (lesões) com os quais se convive, que acabam
sendo integrados, logo, só é possível manter uma boa postura se tivermos um bom conhecimento
do corpo, associado à estímulos sensoriais e modelos posturais adequados.
Portanto, para que a neutralização destas rotações fosse mantida, após a intervenção nos
ossos cubóide e navicular o paciente deveria usar uma palmilha confeccionada conforme
avaliação prévia dos arcos e apoio dos pés, com a finalidade de manter a posição de neutralidade
desses ossos, proporcionando assim a correção dos estímulos proprioceptivos, que associada a
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um tratamento de conscientização corporal poderia prevenir as compensações degenerativas
ascendentes.
Analisando a média individual do ângulo transmaleolar de cada grupo antes e após a
manipulação pode-se verificar que houve uma diminuição estatisticamente significante deste
ângulo nos dois grupos após a intervenção, enquanto que no tornozelo controle não houve
diferença estatisticamente significante em nenhum dos grupos, pois houve uma pequena
diferença média de apenas 0,2º no grupo I e de 0,3º no grupo II (p>0,05).
Esta redução do ângulo transmaleolar observada também no membro inferior
contralateral ao que sofreu a intervenção, pode ser perfeitamente justificada pela correção da
rotação horizontal pélvica homolateral e da anteriorização da espinha ilíaca ântero-superior
contralateral à lesão citada por Bienfait (1995, 1997), a qual altera a descarga de peso nos
membros inferiores, confirmando assim correção das compensações ascendentes.
Os dados também demonstraram que, quando os grupos de mobilização e manipulação
foram comparados não existiu diferença estatisticamente significante entre eles tanto antes como
após a intervenção, pois houve uma redução significante do ângulo transmaleolar em ambos os
grupos, apesar de o grupo I ter apresentado maior significância que o grupo II.
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6 CONCLUSÃO
Nossos resultados confirmam que tanto a técnica de manipulação osteopática quanto a
de mobilização oscilatória são eficazes na correção das lesões dos ossos cubóide e navicular,
(decorrentes da entorse do tornozelo em inversão) evidenciada pela redução do ângulo de torção
tibial.
Porém não houve diferença estatisticamente significante entre os dois grupos, apesar de
o grupo tratado com mobilização oscilatória ter apresentado maior significância que o grupo
submetido à manipulação osteopática dos ossos cubóide e navicular.
Fica a perspectiva de novas pesquisas, com um maior número de pacientes, e que as
mesmas busquem sempre uma aprimoração da técnica de aferição do ângulo transmaleolar.
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ANEXO A - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
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TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Nome da pesquisa: Estudo Comparativo das Técnicas de Manipulação Osteopática e
Mobilização Oscilatória no Tratamento da Entorse de Tornozelo em Inversão.
Pesquisador responsável: Mário José de Rezende
Este trabalho compara a eficácia do uso das técnicas de manipulação osteopática e
mobilização oscilatória, no tratamento da entorse de tornozelo em inversão. Os voluntários
selecionados para esta pesquisa serão selecionados conforme critérios de inclusão e exclusão e
receberão tratamento apenas uma vez. Todos os voluntários serão submetidos à avaliação inicial
e final para verificar os resultados da aplicação das técnicas de tratamento. Ao término do
trabalho, os voluntários serão informados dos resultados por ele obtidos.
Sua participação será muito importante para o sucesso desta pesquisa.
Assinatura do pesquisador: ________________________________________________________
Tendo recebido as informações anteriores e, esclarecido dos meus direitos relacionados a
seguir, declaro estar ciente do exposto e desejar participar da pesquisa.
A garantia de receber a resposta a qualquer pergunta ou esclarecimento a dúvidas sobre os
procedimentos, riscos, benefícios e outros relacionados com a pesquisa;
A liberdade de retirar meu consentimento a qualquer momento e deixar de participar do
estudo;
A segurança de que não serei identificado e que será mantido o caráter confidencial das
informações relacionadas com a minha privacidade;
Compromisso de me proporcionar informação atualizada durante o estudo, ainda que possa
afetar minha vontade de continuar participando.
Em seguida, assino meu consentimento.
Cascavel, _____de __________ de 2004.
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ANEXO B – APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA
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APÊNDICE A - FICHA DE AVALIAÇÃO PARA ENTORSE DE TORNOZELO
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FICHA DE AVALIAÇÃO PARA ENTORSE DE TORNOZELO
Nome: ____________________________________________________ RG nº____________
Idade:_____ Data Nascimento.:__/__/__ Raça:_____________ Estado Civil:_____________
Escolaridade: ____________ Profissão: ___________________________________________
Endereço:_____________________________________________ Telefone: ______________
Médico: ______________________________________________ Telefone:_______________
Data da avaliação: __/__/__
Diagnóstico:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Queixa Principal:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
HDA:
Há quanto tempo ocorreu a lesão?_________________________________________________
Qual o tipo de entorse? ( ) Inversão
( ) Eversão
Apresentou entorse de apenas um tornozelo? ( ) Sim ( ) Não
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Se sim, qual o tornozelo lesado? ( ) Direito ( ) Esquerdo
Foi submetido à correção cirúrgica? ( ) Sim ( ) Não
Foi submetido a tratamento fisioterapêutico com terapia manual? ( ) Sim ( ) Não
Ocorrem ou ocorreram recidivas? ( ) Sim ( ) Não
Quantas vezes aproximadamente? __________________________________________________
Apresenta sensação de instabilidade lateral no tornozelo lesado? ( ) Sim ( ) Não
Apresentou fratura associada ao entorse? ( ) Sim ( ) Não
Obs:__________________________________________________________________________
História de traumas ortopédicos:
História de acidente prévio: ( ) Sim ( ) Não
Fratura de membros inferiores ou pelve: ( ) Sim ( ) Não
Osteomelite de membros inferiores: ( ) Sim ( ) Não
Lesão de alguma outra articulação dos membros inferiores: ( ) Sim ( ) Não
Realização de tratamento fisioterapêutico ortopédico anterior: ( ) Sim ( ) Não
Tempo de tratamento?
Motivo?
História Clínica:
( ) Hipertensão
( ) Hipotensão
( ) Diabetes
( ) Neoplasia
( ) Doença Pulmonar
( ) Doença Reumática
( ) Doença Gastrointestinal
( ) Doença Genitourinária
( ) Doença Venérea
( ) Doença Cardíaca
( ) Alterações Neurológicas
( ) Anemia
( ) Alterações Vasculares
( ) Etilismo
( ) Drogas
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( ) Tabagismo
( ) Medicamentos
( ) Constipação
Obs.: ______________________________________________________________________________
Estado Gestacional: ( ) sim ( ) não.
Atividade Física: ( ) sim ( ) não.
Tipo:
_____________________________________________________________________________
Exame Postural:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Exame Físico:
-
Deformidades na excursão do movimento (inspeção):
-
Instabilidade e hipomobilidade articular (goniometria):
Plantiflexão:
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Dorsiflexão:
Pronação:
Supinação:
-
Teste de força muscular manual:
Dorsiflexores:
Plantiflexores:
Pronadores:
Supinadores:
-
Aferição do ângulo de torção maleolar:
MID
MIE
Inicial:
Final:
TÉCNICA:
Objetivos:___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
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Avaliador
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