30-04-16 – Derrame Pleural – Dr Fernando Conrado Abrão

COLÉGIO BRASILEIRO DE
CIRURGIÕES
Abordagem do derrame pleural
Derrame Pleural
• Espaço entre as pleuras: virtual
• Líquido pleural
• Função lubrificante
• Volume: ~ 20ml
• Produção de até 700ml/dia
• Absorção semelhante a produção (0,2 ml/kg/h)
POLLOCK, ER. Surgical Oncology. 2007; 180-187.
Acúmulo depende:
-aumento da pressão hidrostática nos capilares
subpleurais
-decréscimo da pressão coloidosmótica
alterações no ritmo de absorção (inflamação,
neoplasia)
- aumento da pressão negativa intra-pleural
(atelectasias)
POLLOCK, ER. Surgical Oncology. 2007; 180-187.
Clínica e Diagnóstico
• dor torácica tipo pleurítica
• dispnéia, taquipnéia, tosse, febre
• MV diminuído, FTV diminuído ou abolido
• macicez à percussão
• expansibilidade diminuída
POLLOCK, ER. Surgical Oncology. 2007; 180-187.
Abrao FC, H. Santa Marcelina, 2011
USG tórax
• Localiza e Orienta Toracocentese
• Evita Punções Múltiplas
• Estima Volume
• Ecogenicidade Sugere Natureza
(Empiema)
30% dos Derrames Podem Estar
Loculados
Pearson. Thoracic Surgery,Texxtbokk 7 edition; 2014
Tomografia de tórax
•
Diferencial com Abscesso Pulmonar
•
Coleção Mediastinal
•
Espessamento Pleural e Atenuação da Gordura Mediastinal  Sugerem
Empiema
Pearson. Thoracic Surgery,Texxtbokk 7 edition; 2014
Métodos diagnósticos
•Toracocentese
•biópsia pleural percutânea
•videotoracoscopia / pleuroscopia
•toracotomia
Pearson. Thoracic Surgery,Texxtbokk 7 edition; 2014
Shields. Thoracic Surgery,Clinics 7 edition; 2015
Shields. Thoracic Surgery,Clinics 7 edition; 2015
HIDRO
CITRINO
TURVO
HEMO
QUILO
PUS
Pearson. Thoracic Surgery,Texxtbokk 7 edition; 2014
• Diferenciar entre transudato e exsudato
• Critérios de Light
• Prot pleural/prot plasm > 0,5
• DHL pleural/DHL plasm > 0,6
• DHL > 1000 UI/dL = Considerar Empiema
• Glicose < 60 mg/dL (< 40 mg/dL no Empiema)
• pH > 7,2 = Derrame Não Complicado
• pH < 7,2 = Considerar Empiema
Pearson. Thoracic Surgery,Texxtbokk 7 edition; 2014
• Insuficiência Cardíaca Congestiva
TRANSUDATO
•Infecções
•Neoplasias
•Digestivas
•Ginecopatias
• Insuficiência Hepática - Cirrose
• Síndrome Nefrótica
• Hipoalbuminemia
•Colagenopatias
•Drogas
•Hemotórax
•Quilotórax
EXSUDATO
National Cancer Institute (NCI), 2008; 123-128
•Infecções
•Neoplasias
•Hemotórax
•Quilotórax
EXSUDATO
Exsudato neutrofílico: empiema ou derrame parapneumônico
Exsudato linfocítico: TB x neoplasia (ADA)
Triglicérides > 100 = quilotórax
Shields. Thoracic Surgery,Clinics 7 edition; 2015
Fases
1-EXSUDATIVA
NÃO COMPLICADO
2- FIBRINO-PURULENTA
COMPLICADO
3- ORGANIZAÇÃO
COMPLICADO
Shields. Thoracic Surgery,Clinics 7 edition; 2015
tratamento
•Antibióticos
•Toracocentese
•Drenagem Pleural
•Decorticação Pulmonar
•Pleurostomia (sem condições clínicas de decorticação)
Pearson. Thoracic Surgery,Texxtbokk 7 edition; 2014
Abrao FC, H. Santa Marcelina, 2011
Abrao FC, H. Santa Marcelina, 2011
Abrao FC, H. Santa Marcelina, 2011
Abrao FC, H. Santa Marcelina, 2011
Pearson. Thoracic Surgery,Texxtbokk 7 edition; 2014
Pearson. Thoracic Surgery,Texxtbokk 7 edition; 2014
OBRIGADO
Paciente de 54 anos, com dor torácica há 2 dias,
ventilatório dependente e sem febre.
Refere que está em uso de Clavulin há 7 dias por
quadro de pneumonia.
AP: DM
EF:
BEG, CHAAA, G15, orientado
Sinais vitais normais
MV+ sem RA, exceto diminuição em base D
BRNF 2t s/s
Abd: ndn
Extr: bpp
CONDUTA ?
Realizada toracocentese porém, sem sucesso (
não houve saída de líquido )
O que fazer ?
TC Tórax com contraste se possível
Diagnóstico: derrame pleural
parapneumônico ou empiema – Fase 2
Nestes casos é possível que
toracocentese não tenha sucesso
Mensagem: suspeita clínica de
derrame parapneumônico / empiema
Associado a falha de toracocentese
Pedir TC Tórax com contraste se possível
Não drenar sem TC Tórax ( pois provavelmente necessitará de videotoracoscopia