resumo - UNIFEB

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RESUMO
Laporte JMM. Avaliação do grau de satisfação de pacientes reabilitados com
prótese fixa suportada por fixações zigomáticas e implantes convencionais e da
relação anatômica entre as fixações zigomáticas com a cavidade sinusal e osso
zigomático. [Dissertação de Mestrado]. Barretos: Curso de Mestrado em Ciências
Odontológicas da UNIFEB; 2012.
O uso do osso zigomático para ancoragem de implantes dentários tem
demonstrado sucesso como suporte para prótese fixa completa. Os estudos atuais
sobre pacientes tratados com implantes dentários são baseados principalmente em
avaliar as taxas de sobrevivência e funcionalidade se utilizando de exames
clínicos e radiográficos. Este estudo teve como objetivo avaliar o grau de
satisfação de pacientes reabilitados com prótese fixa suportada por fixações
zigomáticas e implantes convencionais e a relação anatômica entre as fixações
zigomáticas com a cavidade sinusal e osso zigomático. A amostra deste estudo foi
composta por 10 pacientes, selecionados de forma aleatória a partir de um banco
de dados de um centro privado em reabilitação oral. Todos os indivíduos eram
desdentados totais na maxila, reabilitados através de uma prótese fixa completa,
suportada por pelo menos uma fixação zigomática e com pelo menos um ano em
função. Os pacientes foram submetidos a um questionário de satisfação com 10
perguntas através da escala visual analógica (VAS-Visual Analog Scale). Do total
de 10 pacientes selecionados, 9 aceitaram ser submetidos à Tomografia
Computadorizada por Feixe Cônico para avaliação das fixações zigomáticas no
osso zigomático e sua relação com a cavidade sinusal. Neste estudo, observou-se
melhora significativa com o tratamento quanto à estética (p = 0,005), mastigação
(p = 0,005) e auto-estima (p = 0,007). Para amostra estudada submetida à
Tomografia Computadorizada por Feixe Cônico (TCFC), cinco cavidades sinusais
apresentaram alterações morfológicas da mucosa sinusal e duas fixações
zigomáticas apresentaram o ponto de travamento fora do corpo do osso
zigomático. Os pacientes avaliados mostraram-se satisfeitos com a estética e
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função de suas reabilitações, bem como melhora da auto-estima. As TCFCs
mostraram ser uma ferramenta importante na obtenção de imagens que favorecem
o controle e a manutenção dos pacientes reabilitado através da técnica para
fixações zigomáticas.
Palavras-chave:
Osso
zigomático,
Tomografia Computadorizada de Feixe
Cônico, Implante de prótese maxilofacial, Implante Zigomático.
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ABSTRACT
Laporte JMM. Evaluation of satisfaction in totally patients rehabilitated with
zygomatic fixture and conventional implants and assessment of the anatomical
relationship between the zygomatic fixture with the sinus cavity and zygomatic
bone. [Dissertação de Mestrado]. Barretos: Curso de Mestrado em Ciências
Odontológicas da UNIFEB; 2012.
The use of zygomatic bone to anchorage dental implants has demonstrated success
as support for fixed prosthesis. There are relatively few studies which consider
patient satisfaction related to treatment performed by zygomatic fixtures. The
objective of this study was to evaluate the satisfaction of patients rehabilitated
with fixed prosthesis supported by zygomatic fixtures and conventional implants
and to assess the anatomical relationship between the zygomatic fixtures with the
sinus cavity and zygomatic bone. The study sample consisted of 10 patients
randomly select from a database of a private center in oral rehabilitation. All
patients were rehabilitated by a fixed prosthesis, supported by at least one
zygomatic fixture with at least one year function. Patients underwent a satisfaction
questionnaire with 10 questions using a visual analog scale (VAS). Nine patients
agreed to be submitted to cone beam computed tomography (CBCT) for
evaluation of zygomatic fixtures in the zygomatic bone and the relationship with
sinus cavity. In this study were observed a significant improvement with treatment
regarding aesthetics (p=0.005), chewing (p=0.005) and self-esteem (p=0.007).
The sample submitted CBCT were showed five sinus membranes with
morphological changes and two zygomatic fixtures had the end point outside the
body of the zygomatic bone. The patients were satisfied with the aesthetics and
function of their rehabilitation as well as improve self-esteem. The CBCT showed
to be an important tool in imaging technique to assess patients rehabilitated using
zygomatic fixtures.
Key Words: zygomatic bone, cone beam computed tomography, dental implants
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1. INTRODUÇÃO
As reabilitações protéticas implanto-suportadas através de fixações
zigomáticas têm sido empregadas como uma opção ao tratamento da maxila
atrófica. Este fato pode ser explicado devido à alta resolutividade clinica em curto
espaço de tempo e à baixa morbidade pós-operatória. Entretanto, a cirurgia de
instalação das fixações zigomáticas exige da equipe profissional responsável pelo
caso vasta experiência clinica, alta precisão técnica e confecção de um
planejamento cirúrgico-protético acurado (Balshi & Wolfinger, 2002; Balshi et
al., 2009; Chrcanovic et al., 2010).
O uso do osso zigomático para ancoragem de implantes dentários
tem demonstrado sucesso como suporte para prótese fixa em maxilas moderadas
ou severamente atróficas (Balshi et al., 2009). Com um comprimento de 35 a 52,5
mm, as fixações zigomáticas podem ser inseridas através do palato na região do
segundo pré-molar, atravessando o seio maxilar até atingir a porção mais
compacta do osso zigomático (Rossi et al., 2008). É necessária a inserção de no
mínimo dois implantes convencionais na região dos caninos, ou idealmente quatro
implantes na região dos caninos e incisivos centrais, e posteriormente a instalação
de uma prótese híbrida fixa, constituindo um polígono biomecânico estável
(Bedrossian et al., 2002, Zwahlen et al., 2006).
A sobrevivência das fixações zigomáticas é bem documentada.
Neste contexto, observa-se que diferentes fatores afetam os resultados do
tratamento através deste método. Os tecidos moles ao nível do implante são
freqüentemente afetados e a distribuição de tensões em torno das fixações
zigomáticas é complexa. Desta forma, a não obtenção de uma carga mastigatória
favorável na construção da prótese pode resultar em avaria mecânica de
componentes protéticos ou reabsorção de osso residual (Bothur & Garsten, 2010).
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As taxas de sobrevivência para as fixações zigomáticas relatadas na
literatura são altas. No entanto, falhas na osseointegração destas fixações podem
ocorrer como resultado da sobrecarga oclusal e infecções persistentes. É descrito
também na literatura complicações como alterações fonéticas, problemas na
manutenção da higiene da prótese, excesso da emergência apical na fossa
infratemporal, fístula bucossinusal secundária e gengivites crônicas (Reychler &
Olszewski, 2010).
O controle dos pacientes reabilitados com o método das fixações
zigomáticas tem sido feito através de exames clínicos e radiográficos anuais.
Dentre os exames radiográficos solicitados, a radiografia panorâmica é a mais
comum. Entretanto, as tomografias computadorizadas tradicionais permitem obter
maiores informações da região dentomaxilofacial. Portanto, esta facilita à
visualização de todas as estruturas em camadas, principalmente os tecidos
mineralizados,
em
excelente
definição
e
com
delimitação
anatômica
tridimensional (Garib et al., 2007; Kuabara et al., 2010).
O diagnóstico por imagem é uma área que tem passado por
constantes avanços tecnológicos. O advento da tomografia computadorizada
volumétrica de feixe cônico representa o desenvolvimento de um tomógrafo
relativamente pequeno e de menor custo graças ao processo evolutivo da
tecnologia digital. O desenvolvimento desta nova tecnologia está provendo à
odontologia a reprodução de imagem tridimensional dos tecidos mineralizados
maxilofaciais, com mínima distorção e dose de radiação significativamente
reduzida em comparação à tomografia computadorizada tradicional (Garib et al.,
2007; Neugebauern et al., 2010).
Os estudos atuais sobre pacientes tratados com implantes dentários
são baseados principalmente em avaliar as taxas de sobrevivência e
funcionalidade se utilizando de exames clínicos e radiográficos. No entanto,
avaliar a opinião dos pacientes por meio de questionários visando ampliar o
12
conhecimento relativo a autopercepção do tratamento com implantes traz
importante dados para que esta modalidade terapêutica possa ser oferecida cada
vez mais a um número maior de pacientes com crescentes níveis de conforto e
satisfação. As avaliações do paciente influenciam o tratamento e podem ser
importantes na produção de resultados satisfatórios. Portanto, uma compreensão
das avaliações dos pacientes pode ser útil em relação ao efeito do tratamento
(Duarte et al., 2010; Erkapers et al., 2011).
O acompanhamento longitudinal dos pacientes tratados com
implantes osseointegrados abordando somente critérios clínicos e radiográficos,
torna-se mais completo quando se utiliza também da avaliação de parâmetros
subjetivos dos pacientes. Desta forma, Este estudo teve o objetivo de avaliar o
grau de satisfação de pacientes reabilitados com prótese fixa suportada por
fixações zigomáticas e implantes convencionais e a relação anatômica entre as
fixações zigomáticas com a cavidade sinusal e osso zigomático.
13
2. REVISÃO DE LITERATURA
A maxila apresenta peculiaridades anatômicas e funcionais de
grande importância para esqueleto facial. Desta forma, o tratamento reabilitador
da maxila atrófica pode ser realizado através de técnicas cirúrgicas de
complexidade e morbidade variadas. Além disso, na abordagem do paciente
devem ser feitas considerações clínicas, dentre as quais estão as aspirações que o
paciente possui quanto ao tipo de reabilitação a ser executada (Rossi et al., 2008;
Nary Filho & Padovan, 2008). Portanto, esta revisão de literatura abordou quatro
itens
como
osso
zigomático,
implantes
de
zigomático,
tomografia
computadorizada por feixe cônico e o grau de satisfação dos pacientes reabilitados
com prótese fixa completa implantossuportada (PF-3 de Misch).
2.1 Osso zigomático
O osso zigomático apresenta uma forma quadrangular com suas
faces maxilar, orbital, frontal e temporal. Contribui na formação da parede lateral
e assoalho da órbita, além das paredes das fossas temporal e infratemporal. A face
maxilar antero-lateral é a que se articula como o osso zigomático e apresenta uma
área de espessura óssea considerada implantável (Nary Filho & Padovan, 2008).
Em um estudo para avaliação anatômica da do osso zigomático,
Nkenk et al. (2003) examinaram trinta espécimes de osso zigomático humano (15
do sexo feminino, com idade média de 81,60 anos e 15 do sexo masculino do
idade média de 78,47 anos) quantitativamente, pela tomografia computadorizada,
e histomorfometricamente. Os autores avaliaram a densidade óssea mineral, o
volume de osso trabecular e a forma padrão do osso trabecular. Além disso, as
dimensões Antero-posterior e médio-lateral e o comprimento estimado da fixação
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dentro do osso zigomático foram também determinados. Foi observada densidade
mineral e volume do osso trabecular maior no sexo masculino. O estudo revelou
que o osso zigomático consiste em um osso trabecular com parâmetros que não
são favoráveis à instalação de implantes. No entanto, o sucesso da instalação de
fixações zigomáticas neste osso é assegurado pelo emprego de pelo menos quatro
porções corticais.
Segundo Rigolizzo et al. (2005) é possível a instalação de duas
fixações zigomáticas no osso zigomático. O estudo avaliou as variações e padrões
anatômicos do osso zigomático, estabelecendo estatisticamente a média em
relação à amostra para estabelecer os melhores pontos para ancoragem das
fixações zigomáticas. Anos antes, Bothur et al. (2003) realizaram uma nova
abordagem técnica onde o osso zigomático foi capaz de ancorar 03 fixações
zigomáticas em um único momento cirúrgico. No entanto, para os autores, a
técnica para duas fixações zigomáticas bilateralmente é o suficiente para reabilitar
a maxila atrófica.
Em outro estudo, Kato et al. (2005) usaram a micro-tomografia
computadorizada para analisar a estrutura interna de 28 ossos zigomáticos. Os
autores avaliaram 3 regiões do osso zigomático: a região ju, a região da sutura
zigomático-maxilar e a região mediana. A observação visual da reconstrução
mostrou claramente que as trabéculas foram mais espessas na região ju do que as
outras regiões. A análise morfométrica demonstrou que a densidade do volume
ósseo era maior também na região ju. Para os autores o espessamento desta região
promove a estabilização inicial do implante, e quando a porção trabecular é capaz
de suportar cargas oclusais depois do processo de osseointegração, o
espessamento manterá o apoio ao implante.
Em um estudo com 40 crânios secos, Rossi et al. (2008) obtiveram
dados anatômicos para instalação de quatro fixações zigomáticas através de
medidas lineares e angulares da maxila e do osso zigomático. Com base na média
15
e desvio padrão, o ângulo de instalação para o implante adicional para a técnica de
quatro fixações zigomáticas ficou entre 25º e 47º, e o da fixação convencional
entre 39º e 62º. A distância média entre a crista alveolar na região do canino e a
margem lateral do assoalho da órbita foi de 53,42 mm, e entre a crista alveolar na
região do pré-molar e a área mais próxima da margem lateral da cavidade orbitária
foi de 42,47mm. Os autores afirmaram que o comprimento da fixação adicional é
maior que o da fixação convencional. A maior distância encontrada para a fixação
adicional foi de 61,94 mm, e medidas como esta deve ser avaliada antes da
cirurgia, pois o maior comprimento encontrado no mercado é de 52,5 mm para
fixações zigomáticas.
2.2 Implantes de Zigomático
A maxila desdentada apresenta reabsorção dos processos alveolares
inicialmente na face vestibular, até que a cortical vestibular se funda com a
cortical palatina. Este fenômeno produz um rebordo em lâmina de faca e a
quantidade de osso alveolar disponível vai diminuindo. Além disso, a região
posterior da maxila é muitas vezes acometida por um processo de pneumatização
da cavidade sinusal, dificultando a instalação de implantes convencionais nestas
áreas (Nary Filho & I IG, 2001).
As reabilitações maxilares possibilitam inúmeras alternativas
técnicas e apresentam, por isso, um grande desafio para os implantodontistas.
Assim, a perspectiva de um paciente desdentado ter novamente uma prótese, que
possua características que o levem a ter uma mastigação adequada, tornou-se uma
realidade desde a publicação da pesquisa do professor Bränemark (Duarte et al.,
2004).
16
Uma alternativa para reabilitação de maxilas foi introduzida por
Bränemark em 1988 (Nobel Biocare, Goteborg, Sweden) através dos implantes
zigomáticos. O implante zigomático é um implante de titânio endósseo que varia
de 30 mm a 52,5 mm de comprimento. Os dois terços apical medem 4,0 mm de
diâmetro e o terço alveolar 4,5 mm de diâmetro. O implante é introduzido na área
do segundo pré-molar, atravessando o seio maxilar e fixado no corpo do osso
zigomático. É necessária a inserção de no mínimo dois implantes convencionais
na região dos caninos, ou idealmente quatro implantes na região dos caninos e
incisivos centrais, e posteriormente a instalação de uma prótese híbrida fixa
(Bedrossian et al., 2002; Zwahlen et al., 2006; Aparicio et al., 2008).
Os implantes zigomáticos são implantes longos que possuem uma
angulação na sua plataforma. A cabeça angulada dos implantes zigomáticos foi
projetada originalmente para permitir a colocação da prótese em 45º com o longo
eixo do implante. As teorias biomecânicas e a experiência clínica sugerem que o
carregamento axial dos implantes zigomáticos seja acompanhado de uma
estabilização rígida envolvendo toda a maxila com pelo menos quatro pontos de
ancoragem. Esta configuração forma um polígono biomecânico que dará
estabilidade ao sistema (Bedrossian et al., 2002; Koser et al., 2004; Zwahlen et al.,
2006; Nary Filho & Padovan, 2008).
O preparo ósseo na técnica original proposta pelo professor
Bränemark é realizado com fresas seqüencial, iniciando com uma esférica de 2,9
mm na porção palatina referente à região do segundo pré-molar superior. Essa
fresa inicial perfura o processo alveolar, transpassa o seio maxilar e vai definir a
posição de entrada no corpo do zigoma. A próxima fresa tem o mesmo diâmetro
de 2,9 mm, porém é helicoidal e atravessa o zigoma superiormente. A seguir uma
broca piloto aumenta o diâmetro da perfuração de 2,9 mm para 3,5 mm. O preparo
final é feito com uma fresa helicoidal de 3,5 mm por todo o comprimento da
perfuração. A irrigação com soro fisiológico é realizada durante toda a
instrumentação óssea. Terminada a perfuração, insere-se a fixação sob baixa
17
rotação e finaliza-se com a chave manual (Branemark et al., 2004; Duarte et al.,
2004; Migliorança et al., 2006; Duarte et al., 2007; Nary Filho, Padovan, 2008).
A técnica de fixação zigomática tem indicação em pacientes com
osso maxilar anterior remanescente suficiente para instalação de implantes
convencionais, bem como reabsorção extrema da crista alveolar posterior. É
indicado também em pacientes maxilectomizados parciais ou totais para o
tratamento de neoplasias maxilares, bem como pacientes vítimas de traumatismos
(Duarte & Nary Filho, 2006; Farzad et al., 2006; Zwahlen et al., 2006; Nary Filho;
Padovan, 2008; Aparicio et al., 2008).
Balshi & Wolfinger (2002) reportaram um caso de anomalia
dentária associada à displasia ectodérmica que resultou em problemas funcionais e
estéticos ao paciente. O tratamento de escolha se deu através de implantes
convencionais e fixação zigomática. O protocolo radiográfico utilizado consistiu
na avaliação de uma radiografia panorâmica e uma teleradiografia de perfil, esta
última para verificação da relação maxilo-mandibular. Segundo os autores, o
resultado final foi satisfatório diante da brevidade do tratamento, pois para o
tratamento proposto não houve a necessidade de enxertos ósseos.
Bedrossian et al. (2002) usaram 44 implantes zigomáticos e 80
implantes convencionais em pré-maxila de 22 pacientes com reabsorção severa da
maxila. O protocolo radiográfico adotado consistia em tomada radiográfica
panorâmica, que permitia a avaliação dos seios maxilares, posição dos soalhos de
fossas nasais e altura óssea do rebordo remanescente. O uso de tomografia
computadorizada, no entanto, não foi empregado de forma rotineira neste estudo.
Os pacientes foram acompanhados por um período de 34 meses e ao final obtevese um taxa de sobrevivência de 100% dos implantes zigomáticos.
Nakai et al. (2003) acompanharam a reabilitação de maxilas
atróficas tratadas com fixações zigomáticas. Durante o período de 17 a 47 meses
18
foram avaliadas 15 fixações zigomáticas em 09 pacientes, registrando um índice
de sucesso de 100%. Os autores recomendaram o uso de tomografias
computadorizadas para avaliação pré-operatória, como também fizeram uso das
tomografias para avaliação da cavidade antral após seis meses das fixações
instaladas. As tomografias revelaram alterações como sinusite e espessamento da
mucosa sinusal em 06 pacientes tratados.
Um caso de insucesso de enxerto de ilíaco foi retratado com a
instalação de implantes zigomáticos quádruplos. Balshi et al. (2003) relataram que
dadas as possibilidades de utilizar prótese total removível durante o período de
osseointegração e a má experiência pregressa com enxerto de ilíaco, o paciente e
equipe optaram pela técnica de implantes zigomáticos. Para os autores, a
instalação de fixações em cada osso zigomático confere uma maior estabilidade
entre os arcos e assegura uma ótima estabilidade biomecânica.
Em um estudo retrospectivo, Becktor et al. (2005) avaliaram o
desempenho clínico de fixações zigomáticas, para suporte de reconstruções
protéticas de maxilas atróficas, como alternativa aos enxertos ósseos. O estudo
incluía a avaliação de 31 fixações em 16 pacientes. Estes pacientes foram
acompanhados por um período de 9 a 69 meses. Seis pacientes desenvolveram
rinossinusites
recorrentes.
Destes,
três
pacientes
tiveram
rinossinusites
bilateralmente e os outros três unilateralmente. Três pacientes tiveram uma de
suas fixações removidas por complicações rinossinusais. Para os autores, o uso
das fixações zigomáticas é promissor e tem muitas vantagens sobre os
procedimentos para enxertos ósseos.
Farzad et al. (2006) em um estudo prospectivo descreveram
experiências com 11 pacientes tratados com fixações zigomáticas convencionais
através da avaliação clínica, radiográfica e análise de freqüência de ressonância.
Entre 18 a 46 meses após a instalação das fixações, os autores avaliaram a
condição dos tecidos moles e estabilidades dos implantes (Osstell).
Dos 22
19
implantes zigomáticos instalados, os autores observaram perda óssea marginal
com exposição de 4 a 5 roscas de 4 fixações, bem como ausência de osso marginal
em outras 5 fixações. Estas últimas, no entanto, não apresentaram mobilidade
rotacional e/ou dor à percussão. Os valores das médias do quociente de
estabilidade (ISQ) foram de 61,5 (entre, 48-71) das fixações zigomáticas. Desta
forma, os autores consideraram a taxa de sobrevivência das fixações zigomáticas
de 100 % para o período de avaliação adotado.
Ahlgren et al. (2006) avaliaram as indicações, problemas
cirúrgicos, complicações e os resultados relacionados ao tratamento com fixações
zigomáticas. Uma amostra de 13 pacientes com maxila atrófica foi tratada com
fixações zigomáticas (25 implantes) e acompanhados por um período de 11 a 49
meses. Os autores relataram poucas complicações cirúrgicas e nenhuma fixação
zigomática perdida. Para os autores, o uso das fixações zigomáticas provou ser
previsível e com poucas complicações cirúrgicas no tratamento da maxila atrófica
para esta população estudada.
Como uma alternativa aos enxertos ósseos maxilares, Bendrossian
et al. (2006) avaliaram 14 pacientes, entre Abril de 2003 e Março de 2004,
submetidos a um protocolo de tratamento composto por duas fixações zigomáticas
bilateralmente e quatro implantes convencionais em pré-maxila sob carregamento
imediato. Um total de 28 fixações e 55 implantes foi instalado. Durante os seis
meses de visita, nenhum sinal de falha nos 83 implantes foi observado, estes
classificados como sobreviventes. Segundo os autores, o uso das fixações
zigomáticas associadas a quatro implantes em pré-maxila é uma técnica
promissora para o tratamento de atrofias leves a avançadas da maxila em função
imediata.
Aparicio et al. (2006) conduziram um estudo prospectivo para
investigar os resultados clínicos de 131 fixações zigomáticas em 69 pacientes com
atrofia maxilar por um período de 5 anos. Os autores relataram que 3 pacientes
20
desenvolveram rinossinusite aguda e foram tratados com antibiótico terapia.
Segundo os autores o que explicaria as rinossinusites maxilares seria uma falha no
contato entre o osso alveolar residual e a fixação, criando uma comunicação entre
a cavidade oral e sinusal. Nenhuma fixação zigomática foi considerada perdida.
Os todos os pacientes avaliados receberam e mantiveram uma prótese fixa durante
o período do estudo.
Davó et al. (2008), em um estudo retrospectivo, avaliaram a taxa de
sucesso de 81 fixações zigomáticas em carregamento imediato para tratamento da
maxila atrófica. O período de avaliação foi de pelo menos um ano. Neste período,
os autores relataram que 5 fixações zigomáticas apresentaram ligeira mobilidade
ao nível maxilar sem maiores complicações. Mobilidade foi observada em
algumas fixações instaladas sob a técnica da fenda sinusal (sinus slot thecnique).
Além disso, um paciente desenvolveu comunicação oroantral com episódios de
rinossinusites tratado com terapia antibiótica e cirurgia. Para este estudo, os
autores consideraram a taxa de sucesso de 100% das fixações zigomáticas.
Mozzati et al. (2008) avaliaram a taxa de sucesso de implantes
convencionais associados a duas fixações zigomáticas no tratamento da maxila
atrófica por um período de 24 meses. Os autores relataram uma taxa de
sobrevivência de 100% para as 14 fixações instaladas em função imediata.
Durante este estudo, não foi observado nenhum sinal ou sintoma de rinossinusite
maxilar. Todos os pacientes se mostram satisfeitos com o tratamento proposto.
Apenas um paciente apresentou dificuldades para pronunciar a letra “S”.
Em uma análise retrospectiva de 110 fixações zigomáticas em
carregamento imediato, Balshi et al. (2009) relataram falha na osseointegração de
quatro fixações em um período de avaliação de pelo menos seis anos, resultando
de uma taxa de sobrevivência acumulada de 96,37%. Todas as quatro fixações
zigomáticas com falhas na osseointegração ocorreram nos primeiros quatro meses
de acompanhamento e novos implantes adicionais foram instalados.
21
A reabilitação de um paciente portador de maxila atrófica com a
instalação de quatro implantes zigomáticos foi também reportada por Duarte et al.
(2004). Os autores se utilizaram do sistema de carregamento imediato para
tratamento deste caso. O paciente apresentava rebordo ósseo residual insuficiente
na região anterior da maxila, impossibilitando a colocação de implantes
convencionais. Com o objetivo de contornar tal limitação, os autores fixaram dois
implantes em cada osso zigomático, sendo um na posição convencional e outro
emergindo na região de incisivo lateral e canino. Para os autores, o osso
zigomático possibilita a instalação de duas fixações com segurança e tal
procedimento, associado ao sistema de carga imediata, ainda deve ser motivo de
pesquisa e estudo em longo prazo.
Em um estudo para avaliar a evolução clínica da técnica de quatro
zigomáticos submetidos a carregamento imediato, Davos et al. (2010)
acompanharam 17 pacientes com maxila severamente atrófica. Um total de 68
fixações zigomáticas foi instalado pelo mesmo cirurgião. Nenhum participante
desistiu do estudo e todos foram acompanhados por um ano. As fixações tiveram
suas estabilidades confirmadas, embora seis fixações apresentassem discreta
mobilidade ao nível maxilar. Durante o procedimento cirúrgico, uma cavidade
orbitária foi penetrada e uma nova direção no preparo foi adotada. Um paciente
desenvolveu infecção em uma das fixações, tratado com antibiótico sistêmico e
cirurgia para drenagem e reparo. Nenhum paciente desenvolveu rinossinusites
durante o período de acompanhamento. Segundo os autores, o estudo demonstrou
que a técnica de quatro fixações zigomáticas em carregamento imediato pode ser
usada com sucesso no tratamento da maxila atrófica.
Stiévenart
& Malevez (2010) avaliaram,
em um estudo
retrospectivo de coorte, em 20 pacientes os resultados obtidos com a técnica de
quatro fixações zigomáticas em um período de 6 a 40 meses. Os autores
realizaram exames clínicos periódicos, avaliando a estabilidade das fixações, dor,
22
processos inflamatórios, ajuste oclusal e controle de placa. A taxa de
sobrevivência das fixações foi de 96 %. Um único paciente perdeu 03 fixações por
motivos técnicos. Outro paciente necessitou ser submetido à ressecção de tecido
mole. Além disso, houve maior intensificação nas instruções para higiene oral.
Segundo os autores a técnica de quatro fixações zigomáticas permite a reabilitação
da maxila severamente atrófica, sem a necessidade de enxertos ósseos, reduzindo
o tempo de tratamento, custos e morbidade. Além de fornecer função precoce e
conforto para os pacientes.
Nóia et al. (2010) realizou um estudo retrospectivo para avaliar as
complicações encontradas em 16 casos de fixações zigomáticas (42 fixações)
acompanhadas por um período mínimo de 24 meses de acompanhamento.
Complicações foram observadas em oito casos, sendo que alguns casos
apresentaram mais de uma complicação. Dos casos que houve complicações, os
autores relataram a perda da fixação em seis casos. Das 42 fixações instaladas, dez
foram perdidas devido às complicações. As complicações mais comuns
observadas pelos autores foram a dor, a não osseointegração e as infecções. A
sinusite foi observada em um caso. Para os autores as complicações podem
ocorrer em qualquer fase do tratamento, podendo ocasionar a perda das fixações
zigomáticas instaladas.
A técnica de implantes zigomáticos, no entanto, está contraindicada em pacientes que possuam abertura de boca limitada, pacientes
portadores de processos infecciosos e patológicos do seio maxilar, pacientes com
exigência estética acentuada, pacientes que sofreram trauma e possui cicatrizes em
tecidos moles que dificultam a distensão dessas áreas, bem como pacientes com
comprometimento sistêmico diverso que impossibilitam procedimentos cirúrgicos
( Duarte et al., 2004; Ahlgren et al., 2006).
As desvantagens no tratamento da maxila atrófica através das
fixações zigomáticas se encontram nas dificuldades cirúrgicas de acessibilidade e
23
visibilidade, bem como no risco em potencial de injuria orbital. Além disso, a
anatomia da
maxila reabsorvida,
em combinação
com problemas de
acessibilidade, pode levar na maioria das vezes a emergência do parafuso para
porção mais palatina do rebordo residual; acarretando em dificuldades protéticas
(Ahlgren et al., 2006).
Em um estudo craniocóspico em cadáveres, Uchida et al. (2001)
utilizaram mensurações lineares e angulares para auxiliar à instalação de
implantes zigomáticos. O estudo contou com 12 espécimes, somando um total de
22 fixações zigomáticas. Foi mensurados o ângulo de implantação, o
comprimento do sítio do implante e a menor distância entre a parede pósterosuperior do seio maxilar e o ponto de travamento. O ponto de inserção foi
estimado a 5 mm por palatino e o ponto de travamento foi determinado na
superfície lateral do osso zigomático, mais precisamente no jugale (ponto Ju). O
ângulo de implantação variou de 43,8º a 50,6º e o comprimento implantar variou
de 44,4 a 54,3 mm. Os autores concluíram que os ângulos de inserção inferiores a
43,8º aumentam os riscos de perfuração da maxila, zigoma e fossa infra-temporal,
do mesmo modo que angulações superiores a 50,6º aumentam as chances de
perfuração do soalho de órbita.
Modificações da técnica cirúrgica para fixações zigomáticas, como
propuseram Stella; Warner (2000) em seus trabalhos, podem também determinar
mudanças no comprimento dos sítios de fixação. A técnica consta da realização de
uma fenda sinusal na região do pilar zigomático, estendendo-se da base do zigoma
a aproximadamente o assoalho do seio maxilar, deixando 5,0 mm de osso intacto
no rebordo. A fenda sinusal possibilita um posicionamento mais vertical em
relação ao plano coronal, com menos da metade da circunferência exposta e a
plataforma próxima à crista do rebordo na altura do primeiro molar. A
aproximação da plataforma da fixação com a crista do rebordo residual altera o
ângulo de inserção dos sítios de implantação.
24
Boyes-Varley et al. (2003) apresentaram uma modificação da
técnica origina para fixação zigomática proposta por Branemark . A modificação
tinha como objetivo obter melhor acesso cirúrgico e atingir um melhor
posicionamento das fixações zigomáticas em relação ao rebordo residual maxilar.
Para este estudo foi utilizada uma amostra de 45 pacientes e 77 fixações com uma
modificação de 55 graus em suas plataformas. Os autores utilizaram um disposito
padrão cirúrgico para auxiliar o cirurgião durante a instalação das fixações,
proporcionando uma aproximação da plataforma da fixação à crista do rebordo
alveolar residual. Com o uso do dispositivo e angulações de 55 graus das
plataformas das fixações, foi possível diminuir o cantilever horizontal protético
em pelo menos 20%.
Outra mudança na técnica cirúrgica dos sítios implantares que
também altera o ângulo de inserção foi proposta por Megliorança et al. (2006). Os
autores propuseram a exteriorização das fixações zigomáticas em relação ao seio
maxilar para o tratamento de maxilas atróficas com concavidade acentuada. O
posicionamento mais lateral das fixações permite maior ancoragem no osso
zigomático em relação aos 8,0 a 10,0 mm da técnica original. Os autores
observaram que com esta modificação de técnica, a ancoragem dentro do corpo do
zigoma ultrapassaria 12,0 mm, pois a região de maior volume ósseo do
zigomático é a porção anterior do corpo em que a fixação zigomática para esta
técnica fica inserida.
Em estudo preliminar, Maló et al. (2008) avaliaram por um período
de 18 meses a instalação de 67 fixações zigomáticas, com modificações em sua
topografia e geometria (extra long implant-NobelSpeed tip; Nobel Biocare AB),
instaladas exteriormente ao seio maxilar em carregamento imediato. Durante o
período de avaliação, os autores relataram a perda de uma fixação (98,5% de taxa
sobrevivência) e quatro complicações rinossinusais. Para os autores, os implantes
extra longos devem ser ancorados somente no osso zigomático, externamente à
maxila e no sistema de carregamento imediato
25
Com o objetivo de aproximar a plataforma da fixação zigomática
da crista do rebordo alveolar residual, Aparicio et al. (2010) também propuseram
a exteriorização das fixações zigomáticas para maxilas com acentuada
concavidade. Em um estudo preliminar de 12 meses de acompanhamento, os
autores avaliaram 20 pacientes e 36 fixações zigomáticas. Durante este período
não se observou perdas de implantes, bem como sinais de rinossinusites. Para os
autores, este tipo de abordagem favorece a confecção da prótese, proporcionando
melhor higiene e conforto para o paciente.
Uma nova abordagem para instalação de fixações zigomáticas foi
proposta por Chow et al. (2010) para eliminar os riscos de rinossinusites
relacionadas com este tipo de técnica reabilitadora. Os autores propuseram a
elevação da membrana sinusal, com a manutenção da tábua óssea, de modo que as
fixações fossem instaladas fora da cavidade sinusal deslocada. Por um período de
6 a 24 meses, 16 pacientes (37 fixações) foram acompanhados através de
Tomografia Computadorizadas Cone Beam (TCCB) para avaliar as condições
sinusais e das fixações zigomáticas. Para o período avaliado, não houve perdas de
qualquer fixação, bem como nenhum caso de rinossinusites foi diagnosticado.
2.3 Tomografia Computadorizada por Feixe Cônico (TCFC)
Desde a descoberta da radiação X por Roentgen em 1895, a
radiologia tem passado por grandes transformações. O desenvolvimento
tecnológico resultou no surgimento de um tomógrafo com aquisição volumétrica,
permitindo então uma reconstrução de imagem em terceira dimensão, o que
facilita a interpretação radiográfica. Neste modo de aquisição da imagem, o
conjunto de dados é obtido a partir de projeções sequenciadas, produzindo uma
série de dados em que, todo o feixe de radiação é utilizado, sendo posteriormente
26
estes dados reconstruídos por meio de programas de computador, formando assim
a imagem final (Cavalcanti, 2010).
A TCFC permite a visualização das estruturas anatômicas sem
superposição, a obtenção de múltiplos ângulos de visão da mesma estrutura, a
reconstrução em terceira dimensão, bem como a possibilidades de transmissão das
imagens via internet ou rede local. Melhoramentos substanciais em relação à dose
de radiação empregada foram realizados, quando comparada à Tomografia
Computadorizada espiral, resultando em uma menor dose de radiação ionizante
durante os procedimentos realizados. Dentro deste cenário de evolução
tecnológica, a TCFC é de fundamental importância para o diagnóstico por
imagem em Odontologia (Cavalcanti, 2010; Tsutsumi et al., 2011; Yim et al.,
2011) .
Com o objetivo de esclarecer os efeitos das características da TCFC
na precisão em medidas lineares e os limites de sua precisão nas medidas sobre
objetos finos, Tsutsumi et al. (2011) se utilizaram de um anteparo homogêneo em
alumínio que foi digitalizado pela TCFC. Para os autores a precisão da TCFC é
excelente, especialmente na direção vertical. No entanto, para medidas na direção
horizontal, a distância foi ligeiramente superestimada. Finalmente, uma espessura
de pelo menos 3 a 4 pixels é necessária para manter a precisão das mensurações
de estruturas finas, como o osso cortical fino.
Em um estudo para avaliar a taxa distorção de imagens de
radiografias panorâmicas digitalizadas e tomografias computadorizadas cone
beam no planejamento de cirurgias de implantes dentários, Yim et al. (2011)
mensuraram imagens de 110 pacientes selecionados aleatoriamente. As imagens
da radiografia panorâmica revelaram uma diferença significante na taxa de
ampliação dependendo da localização do dente, no entanto, não houve diferença
significante nas imagens da tomografia computadorizada por feixe cônico
27
(TCFC). Para os autores o uso das TCFC é recomendado para se obter maior
precisão no planejamento cirúrgico para implantes dentários.
Neugebauer et al. (2010) determinaram retrospectivamente a
prevalência, tamanho, localização e morfologia de septos sinusais, usando TCFC
isotrópica de alta resolução em uma amostra de 1029 pacientes. A precisão
geométrica da TCFC é suficiente para o uso clínico e comparável com a resolução
da tomografia computadorizada. Além disso, para os autores a TCFC aparece
como método apropriado para uma avaliação da cavidade sinusal antes das
cirurgias para elevação do assoalho do seio maxilar.
Janner et al. (2011) analisaram a espessura e as características
anatômicas da membrana de Schneider usando TCFC em pacientes submetidos a
planejamento para cirurgias de implantes. Um total de 143 pacientes (168 TCFC)
foi incluído no estudo. Houve uma ampla variação em torno da espessura da
membrana sinusal avaliada, com um valor mínimo de 0,16mm a um valor máximo
de 34,61 mm. Para os autores, os valores ligeiramente mais elevados na porção
médio-sagital do seio maxilar avaliado podem ter sido influenciados pelo acúmulo
de secreções mucosas sobre a membrana sinusal. As imagens da TCFC não
permitem uma diferenciação entre os líquidos e os tecidos moles. Ainda conforme
os autores, a TCFC pode ser considerada como uma alternativa a tomografia
computadorizada para imagens tridimensionais antes das cirurgias para elevação
de assoalho do seio maxilar.
A TCFC também tem sua grande aplicação para os implantes
zigomáticos. As imagens axiais são também observadas, assim como as imagens
coronais e sagitais. Como são implantes de grandes dimensões e que se encontram
adjacentes aos seios maxilares, além de uma tomografia para o planejamento,
convém um exame tomográfico pós-operatório de acompanhamento. Também,
nestes casos, o protocolo de análise das imagens deve iniciar pelas imagens axiais,
coronais, sagitais e depois a reconstrução 3D (Cavalcanti, 2010).
28
2.4 Satisfação do Paciente
Muitos pacientes desdentados têm sua capacidade diminuída para
realizar tarefas essenciais da vida, tais como falar e comer. Os implantes dentários
são adjuntos significativos para o tratamento do edentulismo através das próteses
removíveis ou fixas. A sobrevivência dos implantes dentários, a longevidade das
próteses sobre implante e a freqüência de complicações são consideradas como
resultados mais significativos para o clínico. Por outro lado, o impacto social e
psicológico do tratamento, custo efetivo, benefícios e utilidade são mais
importantes do ponto de vista do paciente (Brennan et al., 2010).
Penarrocha et al. (2009) realizaram um estudo retrospectivo de
casos de pacientes portadores de maxila atrófica tratados com implantes dentários
posicionados mais para o palato maxilar entre janeiro de 2000 e janeiro de 2004.
Os autores tinham como objetivo avaliar esta técnica como alternativa ao
tratamento da maxila atrófica, bem como avaliar o nível de satisfação do paciente
tratado. Para este estudo, foram incluídos 69 pacientes tratados com prótese fixa
completa sobre implantes posicionados palatinamente com pelo menos 24 meses
de acompanhamento. Após 12 meses de instaladas as próteses, os pacientes foram
submetidos a um questionário sobre o grau de satisfação através da Escala Visual
Analógica (VAS-Visual Analog Scale). A taxa de sucesso dos implantes foi de
97,8%. Após dois anos de carregamento, os implantes apresentaram uma perda
óssea de 0,61 mm. A medida média de satisfação com a prótese foi de 9,0 (escala
de 0-10). Todos os pacientes estavam satisfeitos com o conforto e estabilidade
(VAS 9,0), habilidade para falar (VAS 9,0), fácil higiene (VAS 9,3), estética e
função (VAS 9,5). Nenhum paciente relatou interferência no espaço lingual ou um
aumento do fluxo de ar e/ou saliva através da junção da prótese e rebordo residual.
A partir de um banco de dados de pacientes submetidos ao
tratamento com implantes em um período de 6 anos, Brennan et al. (2010)
29
avaliaram 62 pacientes com pelo 4 implantes e um mês de prótese em uso. Estes
pacientes foram examinados e submetidos a um questionário de repostas múltiplas
da versão OHIP-14 (Oral Health Impact Profile) e da pesquisa de satisfação do
paciente tratado. Os autores tinham como objetivo geral avaliar próteses fixas e
overdentures sobre implantes em termos da satisfação do paciente e do OHQOL
(Oral Health-Related Quality of Life). Além disso, informar sobre a satisfação do
paciente no que diz respeito à suas percepções em determinados aspectos técnicos
do resultado do tratamento, como função mastigatória, conforto, fala e higiene.
Neste estudo o nível de satisfação dos pacientes tratados com overdentures e
próteses fixas completas sobre implante foi alta. Os pacientes com próteses
ovedentures removíveis apresentaram menor nível de satisfação geral, bem como
menor satisfação com a capacidade de mastigação e estética quando comparados
ao pacientes tratados como próteses fixas completas sobre implante. Em geral os
pacientes com próteses fixas informaram melhor qualidade de vida e saúde oral,
embora a diferença fosse estatisticamente significante apenas no desconforto
psicológico.
Em outro estudo, Erkapers et al. (2011) avaliaram 51 pacientes,
portadores de maxila atrófica, tratados com próteses fixas completas
implantossuportadas carregadas imediatamente realizados em dois centros de
tratamento. Os autores usaram o questionário OHIP-49 para estabelecer o
resultado do tratamento. O questionário foi utilizado antes da cirurgia e doze
semanas após, seis meses após a cirurgia e doze meses após receber a prótese fixa
definitiva. Os autores não observaram diferenças significantes no pré e póstratamento nas categorias do questionário OHIP-49 entre os centros estudados.
Todas as sete categorias exibiram uma melhoria estatisticamente significante após
o tratamento. Este estudo revelou que as categorias como limitação funcional, dor
física, desconforto psicológico, deficiência física e deficiência psicológica são as
mais importantes para satisfação do paciente tratado com implantes dentários.
30
Castro et al. (2010) avaliaram o grau de satisfação e a qualidade de
vida de 13 pacientes desdentados totais na maxila e/ou mandíbula, reabilitados
com próteses fixas sobre implantes em carregamento imediato entre os anos de
2000 e 2009. Os pacientes responderam ao questionário OHIP-14 e à escala visual
analógica (VAS). Os resultados finais do OHIP-14 mostraram uma pequena
insatisfação dos pacientes em relação a mastigação e a fala, enquanto, de acordo
com a VAS, essa insatisfação ocorreu apenas nos quesitos relacionados à estética
e higiene da prótese implantossuportada. Segundo os autores, todos os pacientes
relataram melhora significativa na fonética, estética e função, além de se sentirem
mais seguros e confiantes no seu âmbito psicológico e social.
Próteses suportadas por fixações zigomáticas têm um desenho
especial devido localização e emergência de sua plataforma levemente mais
medial quando comparado aos implantes convencionais. Penarrocha et al., (2007)
avaliaram 46 pacientes tratados com prótese fixa completa sobre implantes na
maxila. Os pacientes foram divididos em dois grupos: o grupo zigomático (pelo
menos uma fixação) e o grupo sem zigomático. Os autores tinham como objetivo
avaliar o grau de satisfação dos pacientes portadores de prótese fixa sobre
implantes com ou sem fixações zigomáticas. Através da Escala Visual Analógica
(VAS) (intevalo, 1-10), os autores mensuraram o grau de satisfação dos pacientes
antes e depois da instalação das próteses fixas. O grau de satisfação geral para o
grupo zigomático foi de 9,65 e para o grupo sem zigomático foi de 9,04 na escala
VAS. Não houve diferença significante entre o dois grupos para os parâmetros
analisados como conforto e estabilidade, higiene, fala e auto-estima; com exceção
para o parâmetro estética. O grau de satisfação geral com a prótese fixa foi menor
nos pacientes que possuíam dentes naturais como antagonistas.
O desenvolvimento da fixação zigomática representou uma
excelente alternativa para o tratamento da maxila atrófica. Duarte et al. (2010)
avaliaram a satisfação da qualidade de vida de pacientes que foram reabilitados
pela técnica de quatro fixações zigomáticas. O estudo com 22 pacientes foram
31
avaliados antes e depois do tratamento, através de um questionário OHIP-14 e do
questionário VAS, durante o intervalo de 18 meses. Segundo os autores, o estudo
revelou um impacto positivo na maioria das categorias tratadas pelo OHIP-14. No
questionário VAS houve aumento significativo na satisfação dos pacientes após a
instalação da prótese implantossuportada.
Durante o período de 2004 a 2008, Bothur & Garsten (2010)
investigaram a habilidade da fala de seis pacientes tratados com uma prótese
dentária fixa suportada por vários implantes zigomáticos, pelo menos dois em
cada osso zigomático. Cinco pacientes apresentaram articulação normal da fala no
pré-tratamento. Estes pacientes usavam prótese convencional removível. Após
uma semana da instalação da prótese fixa, apenas um paciente apresentou
dificuldades na articulação da fala (2 a 3 – VAS). Dois pacientes apresentaram
sons sibilantes durante a fala e outros dois registraram dificuldades na pronúncia
de agrupamentos de diferentes consoantes envolvendo sons do S. Após quatro
meses da instalação da prótese, registros de 2 a 3 na VAS permaneceram e os
pacientes ainda produziram uma fala de certa forma desarticulada. Do ponto de
vista do paciente, três pacientes relataram piora na habilidade da fala após o
tratamento. Do ponto de vista profissional, quatro pacientes apresentaram um
padrão similar da fala após o tratamento, necessitando de ajustes para recuperar
sua habilidade inicial. Para os autores, dificuldades na habilidade da fala devem
ser antecipadas aos pacientes que serão submetidos ao tratamento com prótese
fixa completa suportada por múltiplos zigomáticos.
32
3. PROPOSIÇÃO
Este estudo teve o objetivo de avaliar o grau de satisfação de pacientes
reabilitados com prótese fixa suportada por fixações zigomáticas e implantes
convencionais e a relação anatômica entre as fixações zigomáticas com a cavidade
sinusal e osso zigomático.
33
4. METODOLOGIA
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa – CEP
do Centro Universitário da Fundação Educacional de Barretos, sob o registro
CAAE.0015.0.156.000-16
4.1 Amostra do Estudo
A amostra deste estudo foi composta por 10 pacientes, selecionados
de forma aleatória a partir de um banco de dados de um centro privado em
reabilitação oral. Todos os indivíduos eram desdentados totais na maxila,
reabilitados através de uma prótese fixa completa, suportada por pelo menos uma
fixação zigomática e com pelo menos um ano em função.
4.2 Desenho do Estudo
Este estudo foi elaborado em duas partes. A primeira constava em
responder um questionário sobre o grau de satisfação antes e depois do
tratamento. A segunda parte constava de uma avaliação através da tomografia
computadorizada por feixe cônico das fixações zigomáticas instaladas e sua
relação com a cavidade sinusal e o osso zigomático.
34
4.2.1 Questionário VAS
Os pacientes incluídos no estudo foram procurados por um
entrevistador que explicou os objetivos da pesquisa. Após seu consentimento, os
pacientes foram submetidos a um questionário de satisfação com 10 perguntas
através da escala visual analógica (VAS-Visual Analog Scale) (intervalo, 1 a 10).
Esta escala foi utilizada para estimar o grau de satisfação dos pacientes com a
prótese fixa com pelo menos um ano em função. Esta escala permitiu o paciente
quantificar parâmetros subjetivos que de outra forma seriam difíceis de padronizar
e analisar estatisticamente. A VAS foi usada para avaliar a satisfação do paciente
em relação à estética, função mastigatória, fonação, autoestima e higiene antes e
após o tratamento com prótese fixa suportada por implantes (Tabela 1). Para
responder a VAS, os pacientes marcaram um ponto na linha horizontal que
correspondia ao seu intervalo de escolha entre as palavras âncoras o “pior
possível” e o “melhor possível”.
Tabela 1 – questionário sobre o grau de satisfação do paciente
Quesitos
Na região tratada, como era sua estética antes do tratamento?
Na região tratada, como ficou sua estética após o tratamento?
Na região tratada, como era sua capacidade de mastigação antes do tratamento?
Na região tratada, como ficou sua capacidade de mastigação após o tratamento?
Na região tratada, como era sua fala antes do tratamento?
Na região tratada, como ficou sua fala após o tratamento?
Como era sua higiene oral antes do tratamento?
Como ficou sua higiene oral após o tratamento?
Como era sua autoestima antes do tratamento?
Como ficou sua autoestima após o tratamento?
35
4.2.2 Avaliação das Imagens Tomográficas
As imagens da Tomografia Computadorizada por Feixe Cônico
(TCFC) foram obtidas a partir de um tomógrafo Kodak 9000 3D Extral Oral
Imagem System (EUA). O aparelho pode obter dados 76 x 76 x76 Voxel
isotrópico. O sistema realiza dois tipos de modalidade: Imagens 3D e Panorâmica.
O tamanho do FOV para tomografia volumétrica digital é de 50 x 37 mm. O tubodetector realizava um giro em torno da cabeça do paciente por 10,8 s para cada
fixação zigomática avaliada. Os parâmetros de exposição foram de 75 KV e 12
mA para cada tomada.
Do total de 10 pacientes selecionados, 9 aceitaram ser submetidos à
Tomografia Computadorizada por Feixe Cônico para avaliação das fixações
zigomáticas no osso zigomático e sua relação com a cavidade sinusal. Esses 9
pacientes proporcionaram um total de 15 fixações zigomáticas que foram
avaliadas através das imagens tomográficas por feixe cônico, observando os
seguintes critérios: presença ou ausência de alterações morfológicas da membrana
sinusal, presença ou ausência de líquidos na cavidade sinusal, presença ou
ausência de imagem hipodensa na porção final das fixações zigomáticas e
presença ou ausência da porção final das fixações zigomáticas dentro do corpo do
osso zigomático. As imagens foram tomadas sempre pelo o mesmo operador e
interpretadas por um único examinador.
.
4.3 Análise Estatística
Os dados obtidos pelo questionário e pela avaliação das imagens
tomográficas foram tabulados para realização da análise estatística. A análise
estatística foi desenvolvida por meio de um programa específico (BioEstat 5.0,
36
Sociedade Civil Mamirauá / MCT – CNPq, Belém, Brasil), considerando um nível
de significância de 5%.
Os dados relacionados à satisfação dos pacientes foram submetidos
ao teste de normalidade Shapiro-Wilk. Uma vez que apresentaram distribuição
não-normal, o teste de hipótese Wilcoxon foi empregado.
Os dados relacionados à avaliação tomográfica foram sumarizados
por meio de análise descritiva, sem que testes de normalidade e de hipótese
tenham sido empregados.
37
5. RESULTADO
Dez pacientes com idade variando de 42 a 63 anos (média de 52,7
± 6,4 anos), sendo cinco do gênero feminino e cinco do masculino, apresentavam
atrofia maxilar tratadas com prótese fixa sobre implantes, suportada por pelo
menos uma fixação zigomática (figura 1).
Com relação à satisfação dos pacientes (Tabela 2 e 3), observou-se
melhora significativa com o tratamento quanto à estética (p = 0,005), mastigação
(p = 0,005) e auto-estima (p = 0,007) (teste Wilcoxon). Contudo, diferenças não
foram observadas com relação à fala e higiene oral (p > 0,05, teste Wilcoxon).
Para amostra estudada submetida à Tomografia Computadorizada
por Feixe Cônico, foram avaliadas 15 fixações zigomáticas e sua relação com a
cavidade sinusal e osso zigomático. Desta amostra, cinco cavidades sinusais
apresentaram alterações morfológicas da mucosa sinusal (figura 2), sendo que
uma destas cavidades continha líquido em seu interior. Quanto às fixações
zigomáticas avaliadas, duas apresentaram a porção final do implante fora do corpo
do osso zigomático (figura 3), e em apenas uma destas, foi detectada imagem
hipodensa na sua porção final (figura 4). Deve-se enfatizar que apenas uma
fixação zigomática apresentou todas as alterações pesquisadas (Tabela 4).
38
Tabela 2 - Valores registrados por cada paciente no questionário sobre satisfação
dos pacientes.
Estética
Paciente
Antes
Depois
Mastigação
Antes
Depois
Fala
Antes
Higiene
Depois
Antes
Autoestima
Depois
Antes
Depois
0,2
10,0 0,2
9,9
1,3
10
0,2
9,6
0,1
10
5,3
9,8
8,8
9,7
9,2
9,7
9,2
9,8
2,3
9,9
0,2
9,4
0,3
9,3
0,4
7,2
1,6
9,2
0,2
9,8
0,2
9,7
0,4
9,6
2
4,9
8,3
9,7
0,6
9,7
0,4
9,8
0,4
9,6
5,4
5,5
5,6
5,6
5,5
9,6
0,4
9,2
4,5
9,2
0,8
9,5
8,9
5,1
3,9
9,3
8,4
9,7
3,3
9,4
9,5
8,1
8,8
3,9
4,4
9,3
4,4
8,8
4,0
9,8
4,9
5,2
9,0
9,3
5,2
9,3
1,5
8,7
0,3
9,9
9,3
9,9
1,1
8,8
1,0
9,1
2,5
2,6
1,7
3,0
8,5
5,4
5,6
2,7
6,0
4,4
2,4
8,8
2,4
8,9
5,1
7,5
5,8
7,4
2,9
9,0
± 2,8 ± 2,2 ± 2,8 ± 2,1 ± 3,8 ± 2,2 ± 3,6 ± 2,7 ± 2,3 ± 1,7
A
B
C
D
E
F
G
H
I
J
Média
± DP
Tabela 3 - Média dos valores obtidos antes e depois do uso da prótese fixa
implantossuportada; e valor de “p”, referente à análise pelo teste Wilcoxon.
Tempo
Quesitos
Valor de p*
Antes
Depois
Estética
2,4
8,8
0,005
Mastigação
2,4
8,9
0,005
Fala
5,1
7,5
ns
Higiene oral
5,8
7,4
ns
Autoestima
2,9
9,0
0,007
Teste Wilcoxon. ns: não significante.
39
Tabela 4 – Avaliação da presença (1) ou ausência (0) de alterações observadas
por meio do método Cone Beam.
Implante
FZ
Alterações
morfológicas da
membrana
sinusal
Líquido na
cavidade
sinusal
Imagem hipodensa
na porção final da
FZ
Porção final da FZ
dentro do corpo do
osso zigomático
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Total
0
0
0
0
0
0
1
0
0
1
1
0
1
1
0
5
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
1
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
1
1
1
1
13
Paciente
A
B
C
D
E
F
G
H
J
10
40
Figura 1. Radiografia Panorâmica: Implante zigomático follow-up.
Figura 2. Alteração da membrana sinusal
41
Figura 3. Fixação zigomática fora do corpo do osso zigomático.
Figura 4. Ponto de travamento final da fixação zigomática com presença de
imagem hipodensa.
42
6. DISCUSSÃO
6.1 Satisfação do paciente
A satisfação dos pacientes avaliada neste estudo foi mensurada
através da escala visual analógica (VAS). Este é um instrumento de mensuração
que pode ser usado para avaliar a qualidade de vida dos pacientes tratados com
próteses implantossuportadas após o tratamento. Os dados deste estudo exibem
melhora estatisticamente significante com o tratamento quanto à estética,
mastigação e auto-estima. Entretanto, o paciente J mostrou-se pouco satisfeito em
todos os quesitos avaliados após o tratamento proposto. Segundo o paciente
faltou, por parte da equipe profissional, melhor esclarecimento prévio sobre o
tratamento. Este fato revela a importância da abordagem pré-tratamento do
paciente, ressaltando vantagens e desvantagens, riscos e complicações do futuro
tratamento. O tratamento com próteses suportadas por fixações zigomáticas requer
da equipe profissional experiência clínica e planejamento cirúrgico-protético
apurado.
Neste estudo foram avaliados pacientes portadores de pelo menos
uma fixação zigomático e implantes convencionais suportando uma prótese fixa
completa. O resultado do questionário de satisfação mostrou uma variação maior
no quesito higiene oral. Este dado sugere a necessidade de acompanhamento e
controle da higiene oral desse tipo estrutura protética para manter a longevidade
do tratamento. Esta observação também foi relatada pelo estudo de Duarte et al.
(2010).
Outros estudos como de Brennan et al. (2010) e Castro et al. (2010)
avaliaram o grau de satisfação e a qualidade de vida dos pacientes após o
tratamento com prótese fixa completa implantossuportada. Para estes autores,
43
houve melhora na qualidade de vida e saúde oral dos pacientes. Estes se
apresentaram mais seguros e confiantes no seu âmbito psicológico e social. No
que diz respeito às próteses suportadas por fixações zigomáticas, estas apresentam
o parafuso de emergência de sua plataforma levemente mais para o palato. Esta
emergência pode induzir alterações fonéticas e algum desconforto local para o
paciente. Em seu estudo, Penarrocha et al. (2007) observaram um grau de
satisfação elevado depois da instalação de próteses fixas suportadas por pelo
menos um zigomático. Os pacientes registraram satisfação com a higiene da
prótese e com a habilidade da fala
A fala é influenciada por vários fatores e as dificuldades podem ser
iniciadas por alterações no comprimento, posição, inclinação, espessura dos
dentes. Em um tratamento de prótese fixa sobre implante, a higiene oral é
facilitada pelo aumento da distância entre a superestrutura e o palato. Esta
distância também pode dificultar a fala do paciente tratado. Além disso, o espaço
palatal na região do pré-molar pode afetar a capacidade de articulação do paciente
tratado com fixações zigomáticas (Nary filho & Padovan, 2008; Bothur &
Garsten, 2010). No presente estudo, todos os pacientes eram portadores de
próteses totais removíveis na maxila antes do tratamento com prótese fixa
completa suportada por implantes. No entanto em resposta ao questionário de
satisfação, diferenças estatisticamente significante não foram observadas com
relação à fala e à higiene antes e após o tratamento. A média (VAS) encontrada
para fala foi de 7,5 e 7,4 para higiene após o tratamento. No estudo realizado por
Penarrocha et al. (2009) com implantes posicionados palatinamente, os autores
relataram que os pacientes estavam satisfeitos com a fala (VAS 9,0) e higiene
(VAS 9,3) após o tratamento com a prótese fixa suportada por implantes
zigomáticos e/ou convencionais com invasão do espaço palatal. Em outro estudo,
Duarte et al. (2010) avaliou a satisfação dos pacientes tratados pela técnica de
quatro fixações zigomáticas. Os autores concluíram os pacientes se mostram
satisfeitos e relataram que houve melhora da função, estética e fonética. No
entanto, Bothur & Garsten (2010) observaram em seu estudo a necessidade de
44
antecipar aos pacientes as dificuldades que estes podem apresentar na habilidade
da fala após o tratamento com próteses fixas suportadas por fixações zigomáticas
múltiplas.
6.2 Implante de zigomático, osso zigomático e cavidade sinusal
O uso do osso zigomático para instalação de fixações zigomáticas
para suporte protético tem sido indicado para pacientes com maxila severamente
trófica (Nkenk et al., 2003; Bothur et al., 2003; Rigolizzo et al., 2005; Kato et al.,
2005; Rossi et al., 2008). Além disso, a reabilitação dos pacientes portadores de
maxila atrófica, através da técnica das fixações zigomáticas, tem apresentado
resultados com altas taxas de sucesso (Bedrossian et al., 2002; Nakai et al., 2003;
Ahlgren et al., 2006; Farzard et al., 2006; Mozzati et al., 2008; Balshi et al.,
2009). Apesar das altas taxas de sucesso, o sistema de prótese sobre fixações
zigomáticas é complexo do ponto de vista biológico. Desta forma, o sucesso do
tratamento também irá depender da interface do sistema com os diferentes tecidos
como osso, mucosa oral e mucosa sinusal (Bector et al., 2005).
Estudos de acompanhamento longitudinal das reabilitações
maxilares sobre fixações zigomáticas têm sido realizados abordando o tratamento
sob o aspecto clínico e radiográfico (Kuabara et al., 2010; Balshi et al., 2009;
Davó et al., 2008). O exame de imagem sistematicamente mais solicitado é a
radiografia panorâmica de controle. Entretanto, as radiografias panorâmicas não
fornecem muita informação por causa da sobreposição das estruturas ósseas,
deformação das fixações e dificuldades na padronização retro alveolar (Stiévenart
& Malevez, 2010).
Além dos exames clínicos de manutenção e controle, o
implantodontista pode utilizar das tomografias computadorizadas por feixe cônico
45
(TCFC) como ferramentas adjuvantes de avaliação e diagnóstico. A TCFC
permite a visualização das estruturas anatômicas sem superposição, obtenção de
múltiplos ângulos de visão da mesma estrutura e reconstrução em terceira
dimensão (Cavalcanti, 2010). A TCFC possui dose de radiação ionizante menor
que as tomografias computadorizadas convencionais durante os procedimentos
realizados (Tsutsumi et al., 2011; Yim et al., 2011).
Neste estudo, da amostra submetida à tomografia computadorizada
por feixe cônico, foram avaliadas 15 fixações zigomáticas e sua relação com a
cavidade sinusal e osso zigomático. Desta amostra, cinco cavidades sinusais
apresentaram espessamento da mucosa sinusal, sendo que uma destas cavidades
foi diagnosticada a presença de líquido em seu interior. No entanto, segundo
Jenner et al. (2011) as imagens das TCFC não permitem uma diferenciação entre
líquidos e tecidos moles da cavidade sinusal. Apesar desta observação, a
interpretação do exame tomográfico da fixação zigomática n.11 foi mantida como
sugestiva da presença de líquido na cavidade sinusal, e o paciente G encaminhado
para o cirurgião implantodontista e um médico otorrino. Após avaliação, o
paciente foi diagnosticado com um quadro de rinossinusite maxilar crônica e falha
na osseointegração da fixação. A fixação zigomática foi removida e o tratamento
com antibioticoterapia foi prescrito. Esta fixação zigomática foi a única a
apresentar todas as alterações pesquisadas neste estudo.
O risco rinossinusite maxilar associado com fixações zigomáticas é
relatada em outros estudos (Becktor et al., 2005; Aparicio et al., 2006; Davó et al.,
2008, Davó et al., 2010; Nóia et al., 2010). Exceto por alguns casos, as
rinossinusites maxilares podem levar a falhas na osseointegração das fixações
ziomáticas. Fatores etiológicos como patologias sinusais preexistentes, perfuração
da membrana sinusal, perda óssea marginal ao redor da fixação zigomática e
higiene oral inadequada são sugestivas de possíveis falhas no tratamento, porém
sem comprovação científica (Chow et al., 2010). Neste estudo, os pacientes E, F,
46
G e J relataram dificuldades na higiene oral da prótese fixa como ponto negativo
do tratamento.
Várias técnicas têm sido propostas para prevenir infecções sinusais
(Penarrocha et al., 2007; Maló et al., 2008; Aparicio et al., 2010). Chow et al.
(2010) propuseram a elevação da membrana sinusal, com a manutenção da tábua
óssea, de modo que as fixações fossem instaladas fora da cavidade sinusal
deslocada. Por um período de 6 a 24 meses, 16 pacientes (37 fixações) foram
acompanhados através de Tomografia Computadorizada por Feixe Cônico
(TCFC) para avaliar as condições sinusais e das fixações zigomáticas. Para o
período avaliado, não houve perdas de qualquer fixação, bem como nenhum caso
de rinossinusites maxilar foi diagnosticado. Segundo os autores, as imagens
tomográficas obtidas com 3 e 6 meses de acompanhamento sugerem que uma
nova formação óssea tenha sido formada em volta da fixações zigomáticas.
No presente estudo, as imagens das TCFC sugerem que as fixações
zigomáticas n.1 e n.11 possuem seu terço apical fora do corpo do osso zigomático,
traduzindo sua importância no controle pós-operatório desta técnica de
reabilitação para maxila atrófica. Situações como as observadas nas fixações n.1 e
n.11, que sugerem falha ou dificuldades na execução da técnica para fixações
zigomáticas, devem ser avaliadas através de imagens que favoreçam ao cirurgião
na tomada de decisões, permitindo sua intervenção no momento necessário. O
paciente A, portador da fixação n.1, foi encaminhado ao seu centro de tratamento
para reavaliação. A fixação zigomática avaliada não apresentou falha na
osseointegração e o paciente registrou satisfação com seu tratamento (VAS).
No presente estudo, todos os pacientes foram operados seguindo o protocolo
original para instalação de fixações zigomáticas proposta por Branemark et al.
(2004). Este protocolo não enfatiza a integridade da membrana sinusal. Não se
pode afirmar neste estudo que a perfuração da membrana sinusal promoveu a
alteração de sua morfologia nos pacientes avaliados. Além disso, não foi o foco
47
deste estudo a avaliação clínica dos pacientes. Deste modo, exames que avaliam a
saúde periimplantar, estabilidade das fixações zigomáticas e integridade da
prótese e seus componentes não foram realizados. Outros estudos devem ser
realizados de uma forma mais completa no acompanhamento longitudinal do
tratamento da maxila atrófica através de fixações zigomáticas.
48
7. CONCLUSÃO
Dentro das limitações deste estudo, pode-se concluir:
1. Os pacientes avaliados mostraram-se satisfeitos com a estética e função de suas
reabilitações, bem como melhora da auto-estima. No entanto, a fala e a higiene
oral foram os pontos que mais dificultaram a adaptação da prótese fixa suportada
por fixações zigomáticas;
2. A relação das fixações zigomáticas com a cavidade sinusal e o osso zigomático
pode ser avaliada por meio das tomografias computadorizadas por feixe cônico
(TCFC). Portanto, as TCFCs mostraram ser uma ferramenta importante na
obtenção de imagens que favorecem o controle e a manutenção dos pacientes
reabilitado através da técnica para fixações zigomáticas;
49
8. REFERÊNCIAS
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57
9. ANEXOS
58
Anexo 1
59
Anexo 2
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Temos a satisfação de convidar VSa. para participar do projeto de pesquisa
intitulado:“O IMPACTO DA QUANTIDADE DE INSERÇÃO DAS FIXAÇÕES
ZIGOMÁTICAS NO CORPO DO OSSO ZIGOMÁTICO E SUCESSO NO
TRATAMENTO DA MAXILA ATRÓFICA”, sob responsabilidade do pesquisador
Prof. Dr. Celso Eduardo Sakakura (fone 17- 33216411). Informamos que o
objetivo principal dessa pesquisa é avaliar a quantidade de inserção das
fixações zigomáticas no corpo do osso zigomático e sucesso no tratamento de
maxilas atróficas através de tomografias computadorizadas volumétrica de
feixe cônico (Cone Beam) e questionário de satisfação em clinica Privada. Sua
participação consiste em responder o questionário e consentir em que seja
realizada uma análise radiográfica em tomografias de arquivo. A sua
participação é muito importante na obtenção de dados para o referido projeto.
Desejamos ressaltar ainda que sua participação será mantida dentro do mais
absoluto sigilo e sua privacidade estará resguardada. Informamos que os dados
obtidos serão analisados e poderão ser divulgados a comunidade científica por
meio de artigo científico e apresentações em eventos científicos. Informamos que
a análise de tomografias já realizadas, bem como questionário de índice de
satisfação não são procedimentos que produzem qualquer tipo de efeito negativo
ou deletério. Mesmo assim, Todas as condutas necessárias para resolver eventuais
danos decorrentes do procedimento realizado serão tomadas. Os voluntários que
vierem a sofrer qualquer tipo de dano previsto ou não no termo de consentimento
e resultante de sua participação, além do direito à assistência integral, têm direito
à indenização. O presente estudo foi encaminhado e aprovado pelo Comitê de Ética
em Pesquisa (CEP) do Centro Universitário da Fundação Educacional de situado no
UNIFEB, na Av. Prof. Roberto Frade Monte, 389 , Jardim Aeroporto,
Barretos-
S.P, Telefones: (17) 33216414 ( FEB). O CEP avalia as características do projeto de
pesquisa e baseado na resolução da comissão nacional de pesquisa aprova os projetos
60
adequados as normas desta comissão de pesquisa em humanos, que não provocarem
nenhum dano aos sujeitos da pesquisa.
Eu,_____________________________________________________________
______, RG____________________, nascido em ______________________
e domiciliado à
_________________________________________________________,
município de _________________. Declaro que concordo em participar como
voluntário do projeto “O IMPACTO DA QUANTIDADE DE INSERÇÃO DAS
FIXAÇÕES ZIGOMÁTICAS NO CORPO DO OSSO ZIGOMÁTICO E SUCESSO
NO TRATAMENTO DA MAXILA ATRÓFICA”, sob responsabilidade do
pesquisador Prof. Dr. Celso Eduardo Sakakura. Declaro que fui satisfatoriamente
esclarecido que o estudo será realizado através de exames clínicos, avaliação
radiográfica, bem como com a aplicação de questionário para avaliar o grau de
satisfação ao tratamento proposto anteriormente a pesquisa. O benefício da
avaliação é a prevenção e o controle da saúde na sobrevivência do tratamento
proposto anteriormente a pesquisa. Não haverá riscos para minha saúde e posso
consultar o pesquisador responsável em qualquer época, pessoalmente ou por
telefone, para esclarecimento de qualquer dúvida. Estou livre para, a qualquer
momento, deixar de participar da pesquisa e que não preciso apresentar
justificativas para isso. Todas as informações por mim fornecidas e os resultados
obtidos serão mantidos em sigilo e estes últimos serão utilizados para divulgação
em reuniões e revistas científicas sem a minha identificação. Serei informado de
todos os resultados obtidos, independentemente do fato de mudar meu
consentimento em participar da pesquisa. Não terei quaisquer benefícios ou
direitos financeiros sobre os eventuais resultados decorrentes da pesquisa. Assim,
consinto em participar do projeto de pesquisa em questão.
Barretos,____, _____________ de 2010
Celso Eduardo Sakakura
_________________________
Voluntário
________________________