termo de autorização de divulgação de imagem

TERMO DE AUTORIZAÇÃO DE DIVULGAÇÃO DE IMAGEM
Pelo presente instrumento particular, o(a) abaixo qualificado(a), autoriza o(a) aluno(a)bolsista(a), da Instituição de Ensino Superior FUNDAÇÃO EDUCACIONAL DE ITUVERAVA, no
âmbito do convênio do PROGRAMA INSTITUCIONAL DE BOLSA DE INICIAÇÃO À DOCÊNCIA
com a COORDENAÇÃO DE APERFEIÇOAMENTO DE PESSOAL DE NÍVEL SUPERIOR, a utilizar a
sua imagem e nome nas gravações de atividades didáticas que serão utilizadas para estudo,
produção e divulgação de documentos de cunho formativo.
Ituverava, ___ de _____________ de 2013.
Nome do aluno: _______________________________________________
Nome do responsável: __________________________________________
Dados do responsável
RG: _______________________
CPF: _______________________
Faculdade de Filosofia Ciências e Letras de Ituverava – Programa Institucional de Bolsas de Iniciação Cientifica
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