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A
Artigo de Revisão
Machado BR et al.
A relação entre desnutrição, complicações
neurológicas e transtornos mentais em pacientes
submetidos à cirurgia bariátrica
The relationship between malnutrition, neurological complications and mental disorders in patients
undergoing bariatric surgery
Bruna dos Reis Machado1
Gabriel Horn Iwaya2
Mariele de Carvalho dos Santos1
Rosângela Silveira Coelho Cremonini1
Luiz Arthur Rangel Cyrino3
Unitermos:
Desnutrição. Doenças do Sistema Nervoso. Cirurgia
Bariátrica. Transtornos Mentais.
Keywords:
Malnutrition. Nervous System Diseases. Bariatric
Surgery. Mental Disorders.
Endereço para correspondência:
Luiz Arthur Rangel Cyrino.
Rua Princesa Isabel 238 - sala 414 - Centro - Joinville,
SC, Brasil - CEP: 89201-270
E-mail:[email protected]
Submissão:
26/6/2015
Aceito para publicação:
14/8/2015
1.
2.
3.
RESUMO
Introdução: A obesidade mórbida apresenta-se como uma importante epidemia atual, resultado de
estilos de vida cada vez mais sedentários e de alimentação rica em calorias, e causa problemas físicos
e emocionais. Alguns pacientes encontram na cirurgia bariátrica uma alternativa viável de controle
da doença. Além dos riscos que todo procedimento desse porte carrega, o pós-cirúrgico traz como
­desvantagens a alimentação restrita e a baixa absorção de nutrientes, que precisam ser repostos
artificialmente. Objetivo: Verificar se há relação entre os nutrientes que geralmente deixam de ser
absorvidos após a cirurgia, as complicações neurológicas e as psicopatologias ­provenientes dessa
insuficiência nutricional. Método: Revisão de literatura mediante acesso à base de dados da Biblioteca
Virtual de Saúde (BVS), LILACS, SciELO, ScienceDirect e PubMed. Resultados: Os nutrientes que, em
geral, os indivíduos no pós-operatório da cirurgia ­bariátrica apresentarão deficiência são ferro, cálcio,
vitamina B12, vitamina D, ácido fólico, fosfato, magnésio, vitamina B1 e vitamina E. Complicações
neurológicas associadas a essas deficiências nutricionais de forma geral são encefalopatia, neuropatia
óptica, polirradiculoneuropatia, polineuropatia, ­mielopatia e neuropatias periféricas. Quanto aos transtornos mentais, o paciente pode ­desenvolver depressão em virtude da deficiência de vitamina B12, B1
e ácido fólico. Conclusão: Por meio desta análise, ressalta-se a importância do controle nutricional no
pós-operatório para que, considerando que a obesidade é uma doença muitas vezes desencadeada por
fatores ­psicológicos (ansiedade, sistemas de recompensa, relação afetiva com o alimento), o paciente não
tenha reganho de peso e para que mantenha sua estabilidade emocional, cognitiva e comportamental.
ABSTRACT
Introduction: Morbid obesity presents itself as an important current epidemic, resulting of ­increasingly
sedentary lifestyles and with too many calories, causing physical and emotional problems that patients
encounter in bariatric surgery a viable alternative for disease control. Besides the risks that the whole
procedure of this magnitude carries the postsurgical brings disadvantages as constrained supply and
low absorption of nutrients, which need to be replenished artificially. Objective: The aim of this paper
is to verify whether a relation among the nutrients those usually fail to be absorbed after surgery,
the neurological complications and psychopathologies from this nutritional insufficiency. The nutrient
deficiencies individuals in postoperative bariatric surgery present are iron, calcium, vitamin B12, vitamin
D, folic acid, phosphate, magnesium, vitamin B1, vitamin E. Neurological implications associated with
these nutritional deficiencies are, in general, encephalopathy, optic neuropathy, polyradiculoneuropathy,
polyneuropathy, myelopathy and peripheral neuropathies. Methods: The methodology was state of the
art study accessing database of Biblioteca Virtual de Saúde (BVS), LILACS, SciELO, ScienceDirect and
PubMed. Results: Regarding mental disorders the patient may develop depression from the Vitamin
B12 deficiency, folic acid and B1. Conclusion: Through this analysis, it is possible to emphasize the
importance of nutritional management after surgery for that, considering that obesity is a disease
often triggered by psychological factors (anxiety, reward systems, emotional relationship with food), the
patient will not incur the regained weight and keep his emotional stability, cognitive and behavioral.
Acadêmica do curso de Psicologia da Universidade da Região de Joinville (UNIVILLE), Joinville, SC, Brasil.
Acadêmico do curso de Psicologia da Universidade da Região de Joinville (UNIVILLE), Joinville, SC, Brasil.
Docente do curso de Psicologia da Universidade da Região de Joinville (UNIVILLE), Joinville, SC. Mestre em Neurociência pela Universidade Federal
de Santa Catarina (UFSC). Médico especialista em Terapia Nutricional Total, especialista em Medicina do Trabalho, professor de ­Neurofisiologia
e Psicofarmacologia do curso de Psicologia e do curso de Farmácia da Universidade da Região de Joinville (UNIVILLE), Joinville, SC, Brasil.
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INTRODUÇÃO
RESULTADOS
Configura-se neste começo do século XXI uma espécie
de epidemia da obesidade. Esta tem atraído a atenção de
profissionais da área de saúde e ciências humanas, sendo
tema recorrente na literatura científica1,2. Tal preocupação
deve-se, especialmente, ao aumento acentuado dessa
doença crônica, que vem ocupando um espaço significativo no perfil de morbimortalidade3,4.
Quando o tratamento da obesidade feito por métodos
conservadores (dietas, psicoterapia, atividades físicas etc.)
não alcança resultado, pode ser indicado aos pacientes
em condição mórbida o tratamento com técnicas invasivas
(restritivas, disabsortivas, mistas) de cirurgia bariátrica5.
Nesse processo devem-se considerar os riscos e ­benefícios
à vida do paciente, tendo em vista que a qualidade
de vida de indivíduos com obesidade mórbida tende a
ser pobre, além de serem atingidos por uma série de
problemas psicossociais e riscos de saúde que reduzem
sua ­expectativa de vida6.
Após o processo da cirurgia bariátrica, os pacientes
operados podem apresentar possíveis consequências
­fisiológicas, psicológicas e metabólicas. A mortalidade
pós-operatória pode variar de 0,1% até 2%, dependendo
da técnica cirúrgica utilizada7. Além dos riscos inerentes
ao processo cirúrgico, o quadro pós-operatório traz
consigo a desvantagem de uma alimentação restrita e
com baixa absorção de nutrientes, que têm de ser repostos
artificialmente.
Nesse sentido, o objetivo deste artigo foi verificar a
relação entre os nutrientes que, geralmente, deixam de ser
absorvidos no pós-operatório e as possíveis ­complicações
­n eurológicas/psicopatológicas provenientes dessas
­insuficiências nutricionais.
MÉTODO
Realizou-se uma revisão de literatura por meio das
seguintes bases de dados: Biblioteca Virtual de Saúde
(BVS), LILACS, SciELO, ScienceDirect e PubMed. Como
estratégia de consulta, utilizaram-se os descritores (DeCS):
Desnutrição/Malnutrition, Cirurgia Bariátrica/Bariatric
Surgery, Transtornos Mentais/Mental Disorders. As buscas
foram realizadas entre os meses de março e novembro de
2014. Com base nas consultas, selecionaram-se artigos
nacionais e internacionais que apontassem informações
relevantes sobre insuficiências nutricionais em pacientes
submetidos à cirurgia bariátrica e possíveis complicações
neurológicas e transtornos mentais que podem ser desencadeados em decorrência da falta de tais nutrientes.
A propósito das consequências negativas, em geral
estão associadas à desnutrição e a complicações gastrointestinais, que podem causar deficiência na absorção de
ferro, cálcio, vitamina B12, vitamina D e ácido fólico8,9.
Em um estudo, Berger10 aponta ainda mais algumas
­d eficiências minerais, como fosfato e magnésio, e
­vitamínicas, como B1 e E. Destaca, ainda, que tais complicações têm sido relatadas em 5% a 10% dos casos e que
quaisquer partes do neuroeixo (cérebro, cerebelo, espinha
medular, nervos e músculos) podem ser afetadas por essas
possíveis complicações neurológicas.
As complicações neurológicas são uma das mais
temíveis complicações da cirurgia bariátrica, e nenhum
outro fator é mais importante na sua patogenia do que
as deficiências nutricionais decorrentes da cirurgia. A
vigilância nutricional e a reposição de suplementos são
fundamentais para evitar possíveis complicações11, entre
elas: encefalopatia, neuropatia óptica, mielopatia, polirradiculoneuropatia e polineuropatia12.
Segundo um estudo realizado com 96 pacientes após
cirurgia bariátrica, 62% apresentaram neuropatias periféricas e 31% encefalopatia13.
Já de acordo com a pesquisa de Juhasz-Pocsine et
al. , a mielopatia mostrou-se como o problema mais
frequente e incapacitante nos pacientes, apresentando
seus sintomas cerca de uma década após a cirurgia,
enquanto ­encefalopatias e polirradiculoneuropatias foram
­complicações consideradas mais agudas e precoces.
14
Outros estudos relatam o desenvolvimento da
­ olineuropatia de Wernicke associada especificamente à
p
insuficiência de vitaminas do complexo B. Essas deficiências também dependem do tipo de técnica cirúrgica e do
tempo decorrido após a submissão à cirurgia15-17.
Conforme ressaltou Berger 10 , é essencial que os
médicos que acompanham o processo de recuperação
de pacientes submetidos à cirurgia bariátrica estejam
familiarizados com a constelação de doenças neurológicas
que podem decorrer após a cirurgia. O presente artigo
propõe-se a procurar compreender melhor essas relações
de interdependência.
A medicina reconhece que, muitas vezes, mudanças
nutricionais estão associadas às doenças mentais. Desde
que se consagraram os estudos com vitaminas, esse fato
foi comprovado por intermédio de diversas pesquisas.
Existe tanto a possibilidade do desenvolvimento apenas
de sintomas quanto o desenvolvimento dos transtornos
mentais propriamente ditos18.
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Leite 18 cita, em seu livro “Nutrição e doença: um
estudo da conexão entre alimentos e moléstias”, que a
­deficiência de vitamina B12 causa anemia perniciosa, o
que, além dos sintomas anêmicos, pode levar a diversos
sintomas psicóticos. Além disso, a falta de vitamina B12
também pode provocar déficit de memória e depressão. Já
a insuficiência de ácido fólico (vitamina B9) pode causar
fadiga, confusão, demência e irritabilidade19. De forma
geral, a falta das vitaminas do complexo B, principalmente
B3, causa pelagra e pode gerar quadros psicóticos,
incluindo quadros maníaco-depressivos, esquizofrenia e/
ou confusões18.
Outro estudo20 destaca a depressão, a esquizofrenia
e o Alzheimer como possíveis psicopatologias e aponta
­especificamente o caso da depressão. Trata-se de uma
afecção extremamente associada à dieta, sendo a
­insuficiência de vitaminas B1, B2 e C as mais comuns.
Ainda segundo o mesmo estudo 20, muitos pacientes
depressivos que estavam hospitalizados tinham baixos
números de ácidos fólicos, enquanto poucos pacientes
que não apresentavam depressão eram deficientes.
Para Coppen & Bailey21, o ácido fólico é um importante
complemento ao tratamento com antidepressivos. Um teste
realizado com mulheres diagnosticadas com depressão
comparou o tratamento associando fluoxetina com ácido
fólico e a fluoxetina com um placebo. Obteve-se uma boa
resposta em 93,9% das mulheres da primeira associação
contra 61,1% das que receberam apenas a associação
entre o medicamento e o placebo.
Outros estudos encontraram baixos níveis de vitamina B12 no sangue desses pacientes. Em um estudo 22
elaborado durante três meses com pacientes depressivos, separou-se um grupo controle, que ingeriu apenas
antidepressivos, e outro grupo, que ingeriu além dos
antidepressivos uma ­s uplementação de vitamina B12.
No primeiro grupo, a melhora ocorreu em 69% dos
pacientes, enquanto no segundo grupo, esta foi de
100%.
O zinco também parece demonstrar relevante
i­mportância no desenvolvimento da depressão. Um
trabalho ­australiano realizado por Vashum et al. 23, utilizando os dados dos estudos longitudinais do Australian
Longitudinal Study on Women’s Health (com mulheres
entre 50-61 anos) e do Hunter Community Study (com
homens e mulheres entre 55-85 anos), comparou a
relação entre ingestão de zinco e desenvolvimento de
depressão entre homens e mulheres. Foram analisadas as
dietas dos pesquisados (em relação à quantidade de zinco
ingerida) e compararam-se os dados ao desenvolvimento
posterior de depressão. Concluiu-se que os indivíduos
que mais ingeriam zinco tinham de 30 a 50% menos
chance de desenvolver depressão do que os que ingeriam menos.
No tocante à esquizofrenia, ela não é causada por
déficits nutricionais, mas existem evidências que ligam
o curso e o resultado da doença à dieta do indivíduo.
Segundo Brown & Roffman24, a suplementação vitamínica,
em especial com ácido fólico, vitamina B12 e vitamina
D, mostra-se importante no tratamento de certos grupos
de pacientes esquizofrênicos. Outro estudo25 concluiu
que a associação entre o ácido fólico e a vitamina B12
consegue melhorar os sintomas negativos de certos
grupos de esquizofrênicos em comparação a indivíduos
tomando placebo. Assim sendo, a dieta correta pode
proporcionar uma grande diferença no controle da
esquizofrenia20.
No que diz respeito ao Alzheimer, Corrada et al.26
discorrem sobre um estudo longitudinal que concluiu que
o aumento da ingestão de ácido fólico, vitamina E ou
­vitamina B6 está individualmente relacionado à diminuição
das chances de desenvolvimento de Alzheimer. Van de
Weyer20 ainda aponta que o consumo elevado de vitaminas
C e E está associado ao baixo risco de desenvolvimento
de Alzheimer e que pacientes que possuem a doença
­apresentam baixos índices de ácido fólico e de vitamina
B12. Um dado importante é que a American Psychiatric ­Association reconhece essas novas pesquisas como
­promissoras, apontando a importância da vitamina E em
ratos com Alzheimer e recomendando sua suplementação
em pacientes com demência20,26.
DISCUSSÃO
Levando-se em consideração todos os aspectos
­ emonstrados ao longo do artigo, algumas inferências
d
podem ser feitas. Os nutrientes que em geral os indivíduos
no pós-operatório da cirurgia bariátrica apresentarão
­deficiência são ferro, cálcio, vitamina B12, vitamina D,
ácido fólico 8,9, fosfato, magnésio, vitamina B1 e vitamina E10. Já as ­complicações neurológicas associadas
à ­deficiência ­nutricional apresentada por alguns desses
pacientes, de forma geral, são encefalopatia12,13, neuropatia óptica, ­polirradiculoneuropatia e polineuropatia12,
mielopatia12,14 e neuropatias periféricas13.
Tratando-se de relacionar a deficiência de nutrientes
que pacientes tendem a apresentar com as patologias
relacionadas à falta deles, seguem algumas inferências.
Como dito, alguns pacientes apresentam deficiência das
vitaminas do complexo B, o que pode gerar polineuropatia
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de Wernicke15-17, além de quadros psicóticos, incluindo
quadros maníaco-depressivos, esquizofrenia e/ou confusões 18. A falta de vitamina B12 pode causar anemia
perniciosa com sintomas psicóticos18. A deficiência de
ácido fólico pode acarretar fadiga, confusão, demência
e irritabilidade19.
A respeito dos transtornos mentais, o paciente pode
desenvolver depressão em virtude da deficiência de
­vitamina B12 19,22, B1 e ácido fólico20. A esquizofrenia
não é causada por déficits nutricionais, mas pode ter
seu curso e resultado influenciados pela alimentação do
indivíduo. Os estudos indicam melhoras com a suplementação de ácido fólico (vitamina B9), vitaminas B12
e D 24. A associação entre ácido fólico e vitamina B12
tem gerado melhoras nos sintomas negativos de alguns
pacientes 25. Com base em tal dado, depreende-se que
não necessariamente a falta desses nutrientes vai gerar
a piora do quadro esquizofrênico, mas que se trata de
uma possibilidade. Por fim, em relação à doença de
Alzheimer, o ácido fólico e a vitamina E estão associados
a menores chances de desenvolvimento da patologia 20,26.
Assim, em comparação aos indivíduos que têm boa
ingestão desses nutrientes, pacientes com má ingestão
apresentam mais chance de desenvolver a doença. Ainda,
dados apontam que pacientes que já possuem Alzheimer
evidenciam baixos índices de ácido fólico e de vitamina
B12 20. Portanto, pacientes pós-cirurgia bariátrica terão
mais chances de desenvolver tal afecção.
CONCLUSÃO
Com base na análise feita, percebe-se a importância
do controle nutricional no pós-operatório, para que,
­c onsiderando que a obesidade é uma doença muitas
vezes desencadeada por fatores psicológicos (ansiedade, sistemas de recompensa, relação afetiva com o
alimento), o paciente não tenha reganho de peso e para
que mantenha sua ­estabilidade emocional, cognitiva e
comportamental.
Além disso, faz-se necessário que a equipe que fará
o acompanhamento pós-cirúrgico tenha conhecimento
dos dados explanados e analisados neste artigo, pois
as ­deficiências nutricionais podem causar danos tanto
­fisiológicos quanto psicológicos graves. É imprescindível
realizar uma análise biopsicossocial que considere o
paciente de forma holística, em que os múltiplos profissionais ­envolvidos estejam abertos ao diálogo em prol
do paciente, de modo a garantir-lhe que não desenvolva
nenhuma ­patologia e conquiste uma melhor qualidade
de vida.
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