Doenças Sexualmente Transmissíveis

Dr. Edmir Choukri Cherit
Médico Urologista
Responsável – Grupo de DST - FMABC
Grande problema de saúde pública mesmo em
países desenvolvidos
No Brasil (OMS):
12 milhões de casos de DST / ano
Notificados: 200.000 casos / ano
Doenças Sexualmente Transmissíveis
- DST é doença do casal, não do indivíduo
- Associação entre agentes (DST’s associadas)
é a regra
- Prevenção é o melhor tratamento (campanhas
contínuas)
Doenças Sexualmente Transmissíveis
- Escassos dados epidemiológicos
- Apenas sífilis congênita e AIDS são de N.C.
- Irregularidade na distribuição de
medicamentos
- Exames laboratoriais inacessíveis
- Discriminação
Doenças Sexualmente Transmissíveis
•Sexual
•Materno-fetal transplacentária (vertical)
•Compartilhamento de seringas
•Transfusão de sangue sem controle
•Exposição acidental a fluidos corporais
•Fômites
•Contato corpo a corpo (sem penetração)
Tratamento imediato – através da abordagem
sindrômica

Coleta de exames para efetuar diagnóstico
etiológico, quando possível


Quebra da cadeia de transmissão
Evitar a procura de locais inadequados para
tratamento

Doenças Sexualmente Transmissíveis
Etiológica
- Exames para diagnóstico etiológico preciso
- Geralmente demorado
Sindrômica
- Diagnóstico mesmo na ausência de testes para o
diagnóstico etiológico
- Tratamento efetivo e rápido em 90% dos casos
- Redução na transmissão do HIV
- Maior adesão ao tratamento
- Paciente pode receber tratamento já na primeira
consulta
- Uretrite gonocócica
- Uretrite não gonocócica
- Sífilis
- Cancro mole
- Herpes genital
- Linfogranuloma
- Donovanose
- Molusco contagioso
- HPV
 Síndrome Uretral
 Síndrome Ulcerosa
 Síndrome Verrucosa
Agente Etiológico
Neisseria gonorrhaeae
Período de Incubação
2 a 5 dias
Quadro clínico
Disúria
Corrimento purulento
Diagnóstico
Diplococus gram (-) intracelulares
Gram ou meio seletivo Thayer- Martin
Cultura - gonococo
Diagnóstico Diferencial Outras uretrites não gonocócicas
Tratamento
•
•
•
•
•
•
Ofloxacina – 400mg – dose única *
Cefixima – 400mg – dose única
Ciprofloxacina – 500mg – dose única *
Ceftriaxona – 250mg IM – dose única
Tianfenicol – 2,5g VO – dose única
Penicilina G procaína 2,4 milhões IM
(dose única)
(*) contra-indicado para menores 18 anos
Complicações Tratamento não adequado: propagação para uretra
posterior e outros órgãos (prostatite, epididimite,
orquite, artrite, meningite, faringite, miocardite,
pericardite, conjuntivite, pielonefrite)
Observação
- 70% das mulheres são “ASSINTOMÁTICAS”
- Considerar infecções associadas: Chlamydia
trachomatis, Trichomanas vaginalis - tratamento
específico em conjunto
- ABSTER-SE das relações sexuais
- EVITAR bebidas alcóolicas (irritantes das
mucosas)
- EVITAR espremer glande/pênis
- EVITAR contaminação dos olhos
- ENCAMINHAR PARCEIRA(S) SEXUAL(S) para
tratamento
URETRITE GONOCÓCICA
Agente Etiológico
Chlamydia trachomatis ( sorotipos D a K )
Ureaplasma urealyticum,
Mycoplasma hominis,
Trichomonas vaginalis
Período de Incubação
Chlamydia trachomatis – 14 À 21 Dias
Ureaplasma urealyticum – 10 à 60 dias
Quadro clínico
Corrimento mucóide discreto
Disúria leve , intermitente
Diagnóstico
•
•
•
•
Cultura
PCR
Imunofluorecência direta
Elisa
Tratamento
- Azitromicina – 1gr VO – dose única
- Doxiciclina – 100mg VO - 12/12 hs – 7 dias
- Eritromicina – 500mg VO – 6/6 hs – 7 dias
Complicações
Podem evoluir para: prostatites, epididimites,
balanites,
conjuntivites
(auto-inoculação),
Síndrome uretro-conjuntivo-sinovial (Síndrome
de Fiessinger-Leroy-Reiter)
Observação
- 40% dos homens e 80% das mulheres NÃO
APRESENTAM SINTOMAS
- Devido freqüente associação com
GONOCOCO, recomenda-se tratamento
concomitante
EPIDIDIMITE À ESQUERDA
CERVICITE
Conceito
Doença sistêmica, evolução
crônica, sujeita a surtos de
agudização e períodos de latência
Agente Etiológico
Treponema pallidum ( espiroqueta)
Classificação
• Adquirida: recente e tardia
• Congênita: recente e tardia
Estágios da Doença
•
•
•
•
Primário
Secundário
Latente
Terciário
Período de Incubação
10 à 90 dias ( média 21 dias)
Quadro Clínico
Lesão rosada ou ulcerada, geralmente
única, base endurecida, fundo liso,
secreção serosa escassa, POUCO
DOLOROSA;
Adenopatia regional não supurativa,
móvel. múltiplas, não dolorosa.
Homem: glande e sulco bálonoprepucial.
Mulher: pequenos lábios, parede vaginal,
colo uterino.
Lesões em outras áreas.
Úlceras que se “beijam”
Lesão na língua
Lesão no lábio
Após 6 a 8 semanas do cancro duro
Quadro Clínico
Lesões cutâneo-mucosas, não ulceradas
Microadenopatias (artralgia, febrícula,
cefaléia, adnamia)
Manchas eritematosas (roséolas)
Pápulas (lesões palmo-plantares)
Alopécias (couro cabeludo)
Placas mucosas
Pápulas hipertróficas (condiloma lata)
CONDILOMA
LATA
Seu curso é variável e poderá ser interrompido por sinais e
sintomas da sífilis secundária ou terciária
Quadro Clínico
Sem sinais ou sintomas
Diagnóstico Laboratorial
testes sorológicos
Após 3 a 12 anos
Quadro Clínico
Cutâneo-mucosas
(TUBÉRCULOS ou GOMAS)
Neurológicas
(TABES DORSALIS, DEMÊNCIA)
Cardiovasculares
(ANEURISMA AÓRTICO)
Articulares
(ARTROPATIA DE CHARCOT

SÍFILIS PRIMÁRIA (CANCRO DURO)
cancro mole, herpes genitais,
linfogranuloma venéreo. Donovanose,
tumor

SÍFILIS SECUNDÁRIA
farmacodermias, doenças
exantemáticas não vesiculosas,
hanseníase, colagenoses
PESQUISA DIRETA (CAMPO ESCURO)
Técnica específica de coleta para microscopia em campo
escuro
INDICADO:- pesquisa em material da lesão ulcerada
suspeita
- material do condiloma lata
- material das placas mucosas da fase secundária
MICROSCOPIA ELETRÔNICA
Treponema pallidum
REAÇÕES SOROLÓGICAS
TIPOS
1. Inespecíficas ou lipídicas
VDRL – KAHN – KLEINE (Floculação)
(Falso+ : colagenoses, hansen, viroses, alcoolismo,
velhice,
menstruações, etc)
2.
Específicas (antígeno = T. pallidum, cepa de Nichols)
a. FTA-ABS (Prova dos anticorpos fluorescentes)
ALTA SENSIBILIDADE E ESPECIFICIDADE :
FUNDAMENTAIS PARA DIFERENCIAÇÃO DOS FALSOS+
SOROLOGIA NÃO TREPONÊMICA - VDRL

Exame qualitativo e quantitativo

Importante: para diagnóstico e seguimento pósterapêutica

Solicitar sempre: suspeita (em qualquer fase),
todos pacientes com DST, rotina PRÉ-NATAL

É REATIVO após 2 sem. do aparecimento do cancro
Tratamento correto: NEGATIVO após 9 a 12 m
TESTE SOROLÓGICO TREPONÊMICO - FTA - Abs
(Fluorescent Treponema Antigen Absorvent)





Exame QUALITATIVO
Importante para CONFIRMAÇÃO da doença
REATIVO após 15 dias da cancro
NÃO servem para seguimento da doença
FALSO POSITIVO: hanseníase, malária, mononucleose,
leptospirose, lupus eritematoso sistêmico
SÍFILIS PRIMÁRIA
Penicilina Benzatina 2,4 milhões UI (IM) dose única
SÍFILIS RECENTE SECUNDÁRIA E LATENTE
Penicilina Benzatina 2,4 milhões UI (IM) repetir após 1
semana (total 4,8 milhões)
SÍFILIS TARDIA (LATENTE E TERCIÁRIA)
Penicilina Benzatina 2,4 milhões UI (IM) semanal, por
3 semanas (total 7,2 milhões)

Após dose inicial: reação febril de Jarisch-Herxheimer
(exacerbação das lesões) com involução em 12 a 48
hs

ALERGIA À PENICILINA
- Dessensibilização
ou
- Eritromicina 500 mg 6/6 h (VO)*
- Doxiciclina 100 mg 12/12 h (VO)*
(*) 15 d = sífilis recente / 30 d = sífilis tardia

VDRL
 3 títulos sucessivamente baixos (< 1/8) sugere
“memória” sorológica (colhidos intervalos 30 d)
 títulos baixos sugerem:
doença muito recente ou muito antiga (tratada ou não)
Agente Etiológico
Haemophilus ducreyi ( bactéria –
cocos gram negativos em paliçada
Sinonímia
Cancróide, cancro venéreo, cavalo,
cancro de Ducreyi
3 à 5 dias ( até 2 semanas)
13 dias em mulheres
- Úlceras múltiplas, dolorosas, borda
e fundo irregular;
- Gânglio e formação de fístulas –
50% dos casos
Período de
Incubação
Quadro clínico
Diagnóstico
- Cocos gram negativo em paliçada( gram, whight ou
giemsa)
- Cultura – difícil crescimento do bacilo
- Biópsia – não recomendada ( não confirma a
doença)
Tratamento
-
Azitromicina – 1 gr. VO – dose única
Ceftriaxona – 1 gr. IM – dose única
Tianfenicol – 5 gr. VO – dose única
Ciprofloxacina – 500 mg. VO – 12/12 hs - 3 dias
Tetraciclina - 500 mg. VO – 6/6 hs - 15 dias
Sulfametoxazol e Trimetropim (160mg/800mg) –
VO – 12/12 hs – 10 dias
- Eritromicina – 500mg VO – 6/6 hs – 7 dias
Agente Etiológico
Período de
Incubação
Quadro clínico
Tratamento
Herpes simplex vírus (HSV) - tipos 1 e 2
DNA vírus (tipo 1: lesões periorais)
DNA vírus (tipo 2: lesões genitais)
3 a 14 dias
Lesões vesiculosas, que em poucos dias
transformam em úlceras
- Aciclovir 400 mg VO 8/8 h (7-10d)
- Valaciclovir 1 g VO 12/12 h (7-10d)
- Famciclovir 350 mg VO 8/8 h (7-10d)
Agente Etiológico
Chlamydia tracomatis – sorotipos L1, L2, L3
Período de Incubação
3 à 30 dias
Quadro clínico
Fase de inoculação: pápula, pústulas ou
exulceração indolor, geralmente não
percebida.
Fase linfática regional: 1 à 6 semanas após
a inoculação, geralmente unilateral ( 70%),
supuração e fistulização por orifícios
múltiplos, febre, artralgia, mal estar, anorexia
e emagrecimento, sudorese noturna e
meningismo.
Sequelas: fístulas retais, vaginais e vesicais,
estenose retal, elefantíase genital.
Diagnóstico
- Sorologia: reação de fixação de complemento e
microimunofluorescência
- Cultura
- Bacterioscopia direta: corpúsculo de GammaMyiagawa
- Biologia molecular
Tratamento
- Doxiciclina – 100 mg VO – 12/12 hs – 21 dias
- Tianfenicol – 500 mg VO – 12/12 hs – 14 dias
- Sulfametoxazol e Trimetropim (160mg/800mg) –
VO – 12/12 hs – 21 dias
- Eritromicina – 500mg VO – 6/6 hs – 21 dias
Agente Etiológico
Período de
Incubação
Quadro clínico
Calymmatobacterium granulomatis
( Donovania granulomatis)
2 à 5 semanas ( 30 dias à 6 meses)
- Úlcera de borda plana e hipertrófica;
podem ser múltiplas, confluentes, em
espelho evoluindo para vegetações.
- Não há adenite, ocorre em dobras e
região perianal, geralmente unilateral
Diagnóstico - Se a lesão ou lesões tiverem mais que 4
semanas, deve-se suspeitar de
Donovanose, Linfogranuloma Venéreo ou
Neoplasias.
Realizar biópsia para investigar e tratar para
donovanose
- Biópsia – corpúsculos de Donovan (
coloração de Wrigty, Giemsa ou Leishman)
- Sorologia – reação de fixação de
complemento
Diagnóstico - Sífilis, Tb cutânea, cancro mole, amebíase
Diferencial
cutânea, neoplasias cutâneas, leishmaniose
etc
Tratamento
- Doxiciclina – 100 mg VO – 12/12 hs –
mínimo 3 semanas
- Tianfenicol granulado – até a cura
- Ciprofloxacina – até a cura
- Sulfametoxazol e Trimetropim
(160mg/800mg) – VO – 12/12 hs – mínimo 3
semanas
- Eritromicina – 500mg VO – 6/6 hs – mínimo
3 semanas
GRANULONA INGUINAL (DONOVANOSE)
(Lesões iniciais)
Agente Etiológico
Poxvirus
Período de
Incubação
Quadro clínico
1 semana à 6 meses
- Pápulas cutâneas róseas com
umbilicação central
- Auto inoculáveis
- Alta carga viral e baixa infectividade
- Ocorre em qualquer idade
- Com material esbranquiçado em seu
interior ( vírus)
Diagnóstico - Clínico – pápulas umbilicadas
- Biópsia – aspecto em cebola
Tratamento
-
Auto limitada
Curetagem
Laser
ATA ou Podofilotoxina
•
DST mais prevalente
•
Mais transmissível das DSTs virais
•
Afeta mais de 2/3 dos norte-americanos de 15
à 49 anos
•
DST de maior custo
HPV
HISTÓRIA NATURAL DO HPV
Remissão, Persistência e Progressão
I
N
F
E
C
Ç
Ã
O
Primeira
Lesão
INCUBAÇÃO
( 1 – 8 MESES )
Resposta
Imune
Aproximada/e
9 meses
Resposta
Imune
CRESCIMENTO
ATIVO
( 3 – 6 MESES )
Reconhecimento
pelo Hospedeiro
( 3 – 6 meses )
Doença
Persistente
ou
Recidivante
TIPO
LOCAL
EPITELIAL
6 e 11
Urogenital, anal,
oro-respiratório
16,18,30,35,39,4 Urogenital, anal
1,45,51,59,61,62,
64,68
13 e 32
Cavidade oral
30 e 40
Laringe
TIPO DE LESÃO
Condiloma
Acuminado
Displasia e
Câncer Invasivo
Hiperplasia
Câncer



FORMAS: SUBCLÍNICA e CLÍNICA
SUBCLÍNICA: assintomático, ou sinais incaracterístico
(ardor, queimação, sensação “algo andando na pele”)
CLÍNICA: Lesão VERRUCOSA caracterizada por 4
formas:
1. ACUMINADA: vegetante = “crista de galo”
2. PLANA: no colo uterino “epitélio” branco
3. INVERTIDA: no colo uterino “mosaico” branco
4. CONDILOMA GIGANTE (Tumor de BuschkeLöwenstein)
GENITOSCOPIA (COLPOSCOPIA,VAGINOSCOPIA,
VULVOSCOPIA,PENISCOPIA):
COLPOSCÓPIO/LUPA
Solução de ácido acético (2% a 5%) - > 5 min.
- LESÕES “ACETOBRANCAS”
- 20% das lesões podem ser visíveis
- CASOS SUBCLÍNICOS: utilizar colposcopia + ácido
acético para localizar e identificar as lesões.


BIOLOGIA MOLECULAR – Sequência de DNA do
genoma viral
- PCR ( mais sensível no homem)
- Captura Híbrida ( não discrimina os tipos de HPV)
Peniscopia




DOENÇAS INFECTO CONTAGIOSAS:
candidíase
DST: lesões sifilíticas, herpes genital, molusco
contagioso
LESÕES BENIGNAS DA PELE: papilomatose
escamosa, ceratose seborrêica, glândula de
Tyson, distrofia vulvar, papilomas, liquem
escleroso
NEOPLASIA: papulose Bowenóide, carcinoma
das células escamosas, melanomas
OBJETIVO: Remoção das lesões visíveis
ESCOLHA:
• Lesão – Número, tamanho e morfologia, local
• Experiência do médico
• Custo / Efetividade
• Efeitos adversos
• Estado imunológico do paciente
• Idade
• Escolha do paciente
MODOS DE AÇÃO


ANTIMETABÓLICOS
Podofilina – Podofilotoxina - 5-FU
IMUNOMODULADORES
Imiquimod – Interferon – BCG
CITODESTRUTIVOS
Cirurgia – Crioterapia - Laser com CO2 – ATA –
terapia Fotodinâmica ( 5-ALA)

Tipos 6 e 11 – 90% verrugas genitais
Tipos 16 e 18 –70% CA de colo de útero
- aumento da incidência de Ca de
orofaringe e anal em adulto jovem

QUADRIVALENTE - Para os tipos 6 –11-16-18
Gardasil ( FDA 2008) - 0,5ml, IM / 0 – 2 - 6 meses
- reforço - 5 anos

BIVALENTE - Para os tipos 16-18
Cervarix ( FDA 2010) - 0,5 ml, IM / 0 – 1 – 6 meses
- reforço - 5 anos
VLP - Partícula semelhante à vírus - Imunogenicidade
VERRUGAS VISÍVEIS
PENISCOPIA/COLPOSCOPIA COM BIÓPSIA DISPONÍVEL
SIM
NÃO
TRATAR COMO SÍNDROME VERRUCOSA
• MAPEAMENTO DAS LESÕES ( GENITOSCOPIA)
• HISTOLOGIA E /OU BIOLOGIA MOLECULAR
PROGRAMAR TRATAMENTO
HPV
1. Cauterização
•
Química ( 5FU, ATA.
Podofilina e Podofilotoxina)
•
Eletrocauterização
•
Laser
•
Criocauterização
2. Imunoterapia
•
Imiquimod
•
Timomodulina
•
Outros
MOLUSCO
1. Autolimitada
2. Curetagem
3. Cauterização
•
Química ( 5FU, ATA.
Podofilina e Podofilotoxina)
•
Eletrocauterização
•
Laser
•
Criocauterização
•
Outros
OUTRAS
CAUSAS
Orientar de
acordo com o
diagnóstico
OUTRAS DSTs
•
•
HEPATITE B e C
•
•
AIDS
ESCABIOSE
PEDICULOSE PUBIANA
•
ZIKA ??
•
•
•
•
•
•
•
•
•
As DSTs têm cura
O tratamento precoce adequado reduz os índices de
HIV em 42%
Médicos capacitados
População informada
Notificação
Dados estatísticos – medidas adequados
Abordagem sindrômica , os resultados são
semelhantes ao tratamento etiológico
Coquetéis : controle do HIV – melhor qualidade de
vida
Preservativo : fundamental para prevenção
Faculdade de Medicina ABC
OBRIGADO