influência do hpv no surgimento do câncer de colo de útero
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1 UNIVERSIDADE CASTELO BRANCO ATUALIZA ASSOCIAÇÃO CULTURAL CITOLOGIA CLÍNICA SOLON TEIXEIRA FILHO INFLUÊNCIA DO HPV NO SURGIMENTO DO CÂNCER DE COLO DE ÚTERO SALVADOR – BAHIA 2011 2 SOLON TEIXEIRA FILHO UNIVERSIDADE CASTELO BRANCO ATUALIZA ASSOCIAÇÃO CULTURAL CITOLOGIA CLÍNICA INFLUÊNCIA DO HPV NO SURGIMENTO DO CÂNCER DE COLO DE ÚTERO Monografia apresentada á Universidade Castelo Branco e Atualiza Associação Cultural, como requisito parcial para obtenção do título de Especialista em Citologia Clínica, sob a orientação do professor Dr. Fernando Reis do E. Souto. SALVADOR – BAHIA 2011 3 AGRADECIMENTO Agradecemos a Deus a tudo de bom que tem me proporcionado, pela minha saúde e pela força para a realização deste trabalho. A minha família pelo apoio, dedicação e confiança a mim depositado. Agradeço também a minha namorada, Bartira Fernandes Laranjeira, que não mediu esforços para me ajudar em mais uma conquista. E a todos, que de alguma forma me ajudou para a conclusão deste trabalho. 4 “Só fazemos melhor aquilo que repetidamente insistimos em melhorar. A busca da excelência não deve ser um objetivo, e sim um hábito”. (Aristóteles) 5 RESUMO Este estudo trata da influência do HPV no surgimento do câncer de colo uterino, haja vista que a incidência deste vírus, apresenta um importante índice de mortalidade e morbidade no Brasil. A introdução do exame citológico Papanicolau, pelo Governo Federal por meio do Programa Nacional de Controle do Câncer do Colo do Útero, foi implantado como método citológico de rastreamento e na prevenção do câncer do colo de útero. O objetivo do estudo é evidenciar, a partir da literatura, a importância do HPV no câncer do colo de útero e suas respectivas lesões, evidenciando os principais diagnósticos e tratamentos. Na natureza metodológica, este trabalho classifica como qualitativo. Quanto aos objetivos, caracteriza-se como uma pesquisa exploratória, e quanto ao procedimento, classifica-se como uma pesquisa bibliográfica. Assim, podemos afirmar, a partir deste estudo, que o Papiloma vírus humano HPV -, é considerado o principal causador do câncer de colo de útero. O resultado mostra que vários fatores de risco estão associados ao desenvolvimento do câncer cervical, dentre estes, o início precoce da atividade sexual, bem como o número de parceiros sexuais. Portanto, a pesquisa deixa clara a importância de se tomar medidas educacionais de saúde, visando prevenir, diagnosticar e orientar a população para um tratamento direcionado e precoce da infecção pelo vírus HPV. Palavra-chave: HPV, câncer de colo, Papanicolaou. 6 ABSTRACT This study addresses the influence of HPV cause cancer of the cervix, given that the incidence of this virus presents a significant mortality and morbidity in Brazil. The introduction of the Pap smear examination by the Federal Government through the National Programme for Control of Cervical Cancer was introduced as a method of cytologic screening and prevention of cancer of the cervix. The aim of the study seeks to show, from literature, the importance of HPV in cervical cancer and their respective injuries, highlighting the main diagnoses and treatments. Methodological in nature, this work ranks as qualitative. As for goals, it is characterized as an exploratory research, and about the procedure, it is classified as a literature search. Thus, we can say from this study that the human papilloma virus - HPV - is considered the main cause of cervical cancer. Research shows that several risk factors are associated with the development of cervical cancer, among these, the early onset of sexual activity, and the number of sexual partners. Therefore, the research makes clear the importance of taking health educational measures, to prevent, diagnose and guide the population to a specific treatment and early detection of HPV infection. Keyword: HPV,cervical cancer,Papanicolaou. 7 SUMÁRIO 1 - Introdução -------------------------------------------------------------------------------------- 08 2 - Revisão da Literatura ------------------------------------------------------------------------- 11 2.1 - Aspectos Gerais da fisiologia cervico-vaginal------------------------------------------ 11 2.2 - Câncer do Colo de Útero ------------------------------------------------------------------ 12 2.2.1 - Epidemiologia----------------------------------------------------------------------------- 13 2.3 - HPV - Papilomavírus Humano ----------------------------------------------------------- 14 2.3.1 - Transmissão do HPV--------------------------------------------------------------------- 15 2.3.2 - Formas de manifestação da infecção do HPV---------------------------------------- 16 2.3.3 - Alterações celulares por infecção do HPV-------------------------------------------- 17 2.3.4 - Lesões celulares por HPV --------------------------------------------------------------- 19 2.3.4.1 - Lesão intraepitelial de baixo grau – LSIL ------------------------------------------ 19 2.3.4.2 - Lesão Intraepitelial de alto grau – HSIL -------------------------------------------- 20 2.3.4.3 - Carcinoma in situ----------------------------------------------------------------------- 20 2.3.4.4 - Carcinoma invasor --------------------------------------------------------------------- 21 2.4 - Diagnostico do HPV ----------------------------------------------------------------------- 22 2.4.1 - Diagnóstico Clínico ---------------------------------------------------------------------- 23 2.4.2 - Diagnóstico Citopatológico ------------------------------------------------------------- 23 2.4.2.1- Laudo Citopatológico ------------------------------------------------------------------ 24 2.4.3 - Diagnóstico Colposcópico -------------------------------------------------------------- 24 2.44 - Diagnóstico Histopatológico ------------------------------------------------------------ 26 2.4.5 - Diagnósticos Moleculares --------------------------------------------------------------- 27 2.4.6 - Cadeia de Polimerase (PCR)------------------------------------------------------------ 27 2.4.7 - Teste de Captura Híbrida para HPV --------------------------------------------------- 28 2.5 - Aspectos Preventivos----------------------------------------------------------------------- 29 2.6 - Tratamento do HPV ------------------------------------------------------------------------ 30 3 - Considerações Finais ------------------------------------------------------------------------- 33 4 - Referências------------------------------------------------------------------------------------- 34 5 - Anexos------------------------------------------------------------------------------------------ 36 8 1 INTRODUÇÃO Apresentação do objeto de estudo Grupo de doenças isoladas, caracterizadas por um crescimento celular anormal e irregular, com destruição do tecido corporal adjacente. Assim pode-se descrever o processo patológico denominado Câncer. Diferente das doenças infecciosas como a AIDS, o câncer não apresenta risco de contágio, sendo geralmente causado por dano genético ocorrido no interior de uma célula, desenvolvendo em qualquer região do corpo independente da idade. Dentre os fatores carcinogênicos estão as radiações, o fumo, benzeno, o álcool e a ação de alguns vírus como o HPV (www.iaracaju.infonet.com.br/bmacedo/Cancer.htm). O HPV (papilomavírus humano), nome genérico de um grupo de vírus que engloba mais de cem tipos diferentes, pode provocar a formação de verrugas na pele, e nas regiões oral (lábios, boca, cordas vocais, etc.), anal, genital e da uretra. As lesões genitais podem ser de alto risco, porque são precursoras de tumores malignos, especialmente do câncer do colo do útero e do pênis, e de baixo risco (não relacionadas ao aparecimento de câncer). A transmissão se dá predominantemente por via sexual, mas existe a possibilidade de transmissão vertical (mãe/feto), de auto-inoculação e de inoculação através de objetos que alberguem o HPV (VARELLA, 2011). O câncer do colo do útero é o segundo câncer mais comum no sexo feminino, perdendo apenas para o câncer de mama. Mais de 90% dos casos são provocados pelo vírus HPV. Este tipo de câncer não costuma apresentar sintomas durante sua fase inicial, a apresentação de sintomas é mais comum na fase mais avançada da doença, sendo estes o sangramento vaginal, geralmente pós-coito, dor pélvica durante o sexo, e sangramentos vaginais que aparecerem fora dos períodos menstruais. Como em qualquer câncer, o diagnóstico precoce é essencial para o sucesso do tratamento. Como não há sintomas precoces da doença, o exame de rastreio visando a prevenção é fator mais importante na luta contra o câncer de colo uterino. O exame preventivo, chamado de exame de Papanicolaou é muito importante e deve ser feito regularmente (www.mdsaude.com.br). 9 Justificativa A escolha do tema abordado consiste num relevante problema de saúde publica, haja vista que o câncer de colo do útero é a segunda maior causa de morte, por câncer, entre mulheres no Brasil. A prevalência do HPV é alta, e este é a principal etiologia do câncer de colo em mulheres sexualmente ativas. Assim, existe a necessidade de estarmos sempre atualizado diante desse presente problema de saúde. Problema Como o vírus do HPV atua sobre as células e qual a melhor forma de reduzir o alto índice desta doença? Objetivo Evidenciar, a partir da literatura, a importância do HPV no câncer de colo de útero e suas respectivas lesões, evidenciando os principais tipos diagnósticos e tratamentos. Metodologia Levando em consideração a abordagem do problema, esta pesquisa se classifica como qualitativa. “Considera que há uma relação dinâmica entre o mundo real e o sujeito, isto é, um vínculo indissociável entre o mundo objetivo e a subjetividade do sujeito que não pode ser traduzido em números” (Gil, 1991). Quanto aos objetivos, caracteriza-se como uma pesquisa exploratória, pois segundo Gil, (1991) pesquisas exploratórias têm como objetivo proporcionar maior familiaridade com o problema, com vista a torná-lo mais explícito ou a construir hipóteses e também por aprimorar as idéias ou descobertas de instituições. 10 Quanto ao procedimento, classifica-se como uma pesquisa bibliográfica, pois se trata de uma revisão literária, elaborada a partir de material já publicado, constituído principalmente de livros, artigos e materiais disponibilizados pela internet (Gil, 1991). Estrutura do trabalho Este trabalho é constituído por seis momentos, sendo o primeiro uma visão global dos aspectos gerais da fisiologia cervico-vaginal, onde foi relatado concomitantemente a anatomia do aparelho reprodutor feminino. No segundo momento evidenciou-se o câncer de colo uterino e sua epidemiologia. O terceiro momento é formado por uma visão geral do HPV, relatando suas formas de transmissão, alterações e lesões celulares. As formas diagnósticas, aspectos preventivos e tratamentos do HPV foram inseridos nos momentos quarto, quinto e sexto, respectivamente. 11 2 REVISÃO DA LITERATURA 2.1 Aspectos Gerais da fisiologia cervico-vaginal O útero é um órgão do aparelho reprodutor feminino que está situado no abdome inferior, por trás da bexiga e na frente do reto e é dividido em corpo e colo. Esta última parte é a porção inferior do útero e se localiza dentro da cavidade vaginal (www.bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cancer_utero.). A cavidade uterina é revestida por estroma e células cuboidais do endométrio, e este, sob influência hormonal, atravessa modificações cilíndricas durante as várias fases do ciclo menstrual. As células endometriais não são, normalmente, observadas em esfregaços cervicais, exceto durante a menstruação e por 10 dias após o último período menstrual (MCKEE, 2001). Anexo A A cérvix uterina é revestida por dois diferentes tipos de epitélio, glandular no canal endocervical, e pavimentoso na ectocérvix, que se continua com o revestimento epitelial pavimentoso da vagina (MCKEE, 2001). A área do colo de encontro dos dois tipos de epitélio forma a junção cilíndrico-pavimentosa (JEC - junção escamocolunar) que varia de localização dependendo da idade da mulher. Quando é encontrado nível externo (ectopia) e, portanto, é facilmente amostrado em mulheres jovens e grávidas, porém recua superiormente no canal endocervical em mulheres mais velhas, pós-menopausa, enquanto, na infância geralmente a JEC situa-se dentro do canal cervical (KOSS & GOMPEL, 2006). 2.2 Câncer do colo de útero. Os exames de Papanicolaou são usados na prevenção do câncer de colo de útero, em consultas ginecológicas ou em programas de prevenção de câncer. Esse exame é oferecido 12 gratuitamente pelos municípios e estado e Governo Federal através do Ministério da Saúde por meio do programa nacional de controle do câncer do colo do útero (BEZERRA, 2005). Segundo Pias (2006, p.110) o exame de Papanicolaou foi introduzido como método citológico de rastreamento do câncer de colo de útero em 1943, tornando possível à detecção de lesões precursoras tratáveis. Anexo B Por se tratar de uma doença cuja evolução é lenta, os cânceres de colo uterino apresentam fases pré-invasivas e, portanto, benignas, caracterizadas por lesões conhecidas como neoplasias intra-epiteliais cervicais. O período de evolução de uma lesão cervical inicial para a forma invasiva e, por conseguinte, maligna é de aproximadamente 20 anos (PINHO & MATOS, 2002). Das lesões do tipo celular epitelial (escamosa ou glandular) do colo uterino, este é o que apresenta um dos mais altos potenciais de prevenção e cura, estando assim próximo a 100% quando diagnosticado precocemente. Na ausência de tratamento, o tempo mediano entre a detecção de uma displasia leve (HPV, NIC I) e o desenvolvimento de carcinoma in situ é de 58 meses, para as displasias moderadas (NIC II) este tempo é de 38 meses e, nas displasias graves (NIC III), de 12 meses (LEAL, 2003). Em geral, estima-se que a maioria das lesões de baixo grau regredirá espontaneamente, enquanto cerca de 40% das lesões de alto grau, não tratadas, evoluirão para câncer invasor em um período médio de 10 anos. Por outro lado, o Instituto Nacional de Câncer dos Estados Unidos -NCI- calcula que somente 10% dos casos de carcinoma in situ evoluirão para câncer invasor no primeiro ano, enquanto que 30% a 70% terão evoluído decorridos 10 a 12 anos, caso não seja oferecido tratamento (ZARDA, 2002). Embora o Brasil tenha sido um dos primeiros países do mundo a introduzir o exame colpocitológico (exame de Papanicolaou) para a detecção precoce do câncer de colo, a doença continua a ser um grave problema de saúde pública (LEAL 2003). 13 Na atualidade, o principal fator de risco para o desenvolvimento de câncer de colo de útero é a infecção persistente pelo Papilomavírus Humano (HPV) em altas cargas virais Dentre outros fatores de risco que favorecem o desenvolvimento do câncer cervical, pode-se destacar a idade precoce do início da atividade sexual, o número de parceiros sexuais, as infecções sexualmente transmissíveis e a alta paridade. Além desses fatores, estudos epidemiológicos sugerem outros, cujo papel ainda não é conclusivo, tais como tabagismo, alimentação pobre em alguns micronutrientes, principalmente vitamina C, beta caroteno e folato, e o uso de anticoncepcionais (www.bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cancer_utero.). 2.2.1 Epidemiologia A Organização Mundial de Saúde (OMS) constatou a ocorrência de cerca de 500 mil novos casos de neoplasia do colo uterino a cada ano no mundo, e que 50% destas mulheres, morreram em conseqüência desta patologia. A neoplasia de colo uterino constitui-se a segunda causa de morte em mulheres na idade reprodutiva em todo mundo, relacionadas ao câncer. Destas, pelo menos 90% contêm HPV-DNA tipos 16 e 18, nas proporções de 60% e 30%, respectivamente. Este tipo de câncer representa 10% de todos os tumores malignos em mulheres. É uma doença que pode ser prevenida estando diretamente vinculada ao grau de subdesenvolvimento do país (BRASILEIRO, 2000). Segundo a OMS, todas as mulheres que já iniciaram a atividade sexual são potencialmente suscetíveis ao desenvolvimento da doença. Porém, as más condições de higiene, alimentação, o tabagismo, o início precoce da atividade sexual, a multiplicidade de parceiros e o uso de contraceptivos orais também favorecem o surgimento deste câncer. No entanto, devido à sobreposição desse conjunto de fatores, a população mais exposta ao risco concentra-se entre as mulheres na faixa etária de 25 a 59 anos com nível socioeconômico menos elevado. O câncer do colo do útero permanece como uma importante causa de morbidade e mortalidade no Brasil. No tocante à mortalidade, são estimados 230 mil óbitos anuais por câncer de colo uterino em todo o mundo, 80% dos quais em países em desenvolvimento, entre estes, os maiores coeficientes são encontrados em países da África e da América Latina. No Estado de São Paulo, em 1993, o câncer do colo do útero ocupava a segunda posição como 14 causa de morte feminina por câncer, suplantada apenas pelo câncer de mama. (FONSECA, 2004). A prevalência do HPV na população em geral é alta (5 a 20% das mulheres sexualmente ativas mostram positividade em testes moleculares) e este aumento tem sido sentido a partir de 1960, coincidente com o aumento do uso de contraceptivos orais, assim como a diminuição do uso de outros métodos de barreira, mesmo existindo um notável avanço tecnológico nos métodos diagnósticos (www.bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cancer_utero). No Brasil, a taxa de mortalidade por esta doença vem apresentando um contínuo e sustentado aumento desde 1979, passando de 3,44 por 100.000 em 1979, para 4,45 por 100.000 em 1998, o que representa um aumento de 23% em 10 anos. (www.portal.saude.gov.br/portal/saude). A expectativa de redução percentual no risco cumulativo de desenvolver câncer de colo de útero, após um resultado negativo, é praticamente a mesma, quando o exame é realizado anualmente (redução de 93% do risco) ou quando ele é realizado a cada 3 anos (redução de 91% do risco). Ainda que o mesmo seja realizado a cada 10 anos, o rastreamento reduz a incidência de carcinoma cervical em pelo menos 2/3 (ZARDA, 2002). 2.3 HPV - Papilomavírus Humano O papiloma vírus humano (HPV) é um vírus cujo material genético é representado por DNA sendo este envolvido por um capsídio protéico de formato icosaédrico. Pertence a uma família de vírus denominada Papovaviridae (papiloma, polioma, vírus produtores de vacúolos) (HALBE, 1998). No momento atual, 70 tipos deferentes de HPV já foram caracterizados, sendo que 22 deles apresentavam um maior tropismo pelos órgãos genitais. Estes, por sua vez, são classificados, de acordo com seu potencial oncogênico, em três classes, denominadas de alto, médio e baixo risco. Os tipos 6, 11, 41, 42, 43 e 44 são considerados de baixo potencial oncogênico (FILIPPIN, 2003). 15 Em contrapartida, os tipos de HPV que freqüentemente encontram-se relacionados às neoplasias intra-epiteliais e invasoras, em especial aquelas de colo de útero são as do tipo 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56 e 58, tendo a sua associação com os fatores de risco para essa patologia (MACHADO, 2005). Todos os HPVs são epiteliotróficos ( predileção por epitélio escamoso de pele e mucosas), induzem proliferação epitelial (formação dos papilomas) e dependem da célula infectada para sua replicação. Esta replicação acontece nas células da camada basal do epitélio, onde se mantêm na forma estável e em múltiplas cópias, garantindo uma infecção persistente. Nas camadas mais superficiais acontece uma replicação vegetativa, produzindo partículas virais completas, os virions. Podem ser encontrados no interior das células de lesões benignas sob a forma de episomas, corpúsculos intranucleares distribuídos difusamente. Já nas células indiferenciadas o DNA do HPV é encontrado ao genoma celular (www.virushpv.com.br). 2.3.1 Transmissão do HPV O risco ocorre em todas as faixas etárias, inclusive entre mulheres maduras, que mantêm uma vida sexual ativa. Infecções por papiloma vírus têm natureza transitória, e costumam ser eliminadas por resposta imune. Mas, o tipo de vírus com maior tendência ao desenvolvimento de câncer do colo uterino tem maior resistência para sair do organismo (www.medstudents.com.br). A transmissão do HPV se dá pela relação sexual vaginal, anal ou oral desprotegida, ou não quando a lesão apresenta, na pessoa infectada, fora da área protegida pelo preservativo através de microtraumas. Os locais mais freqüentes de infecção são aqueles susceptíveis de microtraumas durante a relação sexual, ou seja, o intróito e membranas perianal e intra-anal. Presumivelmente, condilomas genitais externos podem ser adquiridos por auto ou heteroinoculação de vírus de HPV das verrugas comuns da pele e de verrugas genitais durante o parto. Acredita-se que a transmissão ou auto-inoculação do HPV também possa ocorrer, mas com pouca freqüência através de contato acidental não sexual por meio de toalhas, roupas íntimas e material ginecológico não esterilizado (www.virushpv.com.br). 16 Gestantes infectadas pelo HPV podem transmitir o vírus para o feto durante a gestação e no momento de parto. Em geral, na gestação, as mulheres se tornam mais susceptíveis imunologicamente e podem desenvolver lesões exuberantes, às vezes de difícil tratamento, que muitas vezes evoluem após o parto. Não é indicado, portanto, o parto normal para as pacientes que apresentam lesões genitais (MARTINEZ, 2000). 2.3.2 Formas de manifestação da infecção do HPV Além das lesões clinicamente evidentes, o HPV é responsável por infecções subclínicas e latentes. A infecção latente representa a fase durante o período de incubação do vírus, que pode se estender indefinidamente, assim como a fase final da regressão da lesão (www.procelula.com.br/jornal). Na forma latente de infecção o DNA do HPV é diagnosticado no trato genital feminino por técnicas moleculares. Acredita-se que, nesta forma, o DNA viral encontra-se na forma episomal, aparentemente não funcional e replica-se apenas uma vez a cada ciclo celular, o que seria menos do que o número de cópias virais necessárias para o diagnóstico molecular pelos métodos mais antigos como a hibridização in situ. Na infecção subclínica, ao invés do HPV produzir um condiloma clássico evidente, a doença caracteriza-se por áreas difusas de hiperplasia epitelial não pilífera. Apesar das diferenças macroscópicas entre o condiloma e esta forma da infecção, ambos são caracterizados por proliferação da camada germinativa basal (www.pro-celula.com.br/jornal). A forma clíinica de infecção pelo HPV é evidenciada pelo surgimento de lesões na região anal e genital. Caracterizam-se pela presença de verrugas, visíveis a olho nu, denominadas de verrugas genitais ou condilomas. O aspecto das lesões é de neoformação sésseis, papilares, múltiplos, em forma de pequenas cristas, o que deu origem do termo vulgarmente conhecido por "crista-de-galo". Estas proeminências apresentam coloração branca ou hipercrômica, sendo mais presentes em áreas úmidas expostas ao atrito durante o coito, glande, sulco bálamo-prepucial no homem, além das regiões anal e perianal de ambos os sexos (www.procelula.com.br/jornal). 17 2.3.3 Alterações celulares por infecção do HPV. As alterações celulares ocasionadas pela presença do Vírus do Papiloma Humano (HPV), podem se exteriorizar por células paraceratóticas, coilocitose, escamas anucleadas, cariorrexis ou núcleos hipertróficos com cromatina grosseira (www.bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cancer_utero.). Ao penetrar através da membrana citoplasmáticas da célula hospedeira, o HPV determina alterações núcleo-citoplasmáticas. As alterações do citoplasma levam, via de regra, à disqueratose, enquanto o núcleo pode ser, ou não, sede da integração do DNA viral. Quando corre a integração, as alterações são mais pronunciadas, podendo chegar às lesões de alto e baixo grau, com marcantes alterações cromossômicas (MORAES & LONGATO, 2000). A coilocitose estritamente definida pode ser considerada patognomônica da infecção pelo HPV, entretanto, ela pode estar ausente mesmo na infecção típica. Por esta razão outros critérios diagnósticos têm sido associados, aumentando a sensibilidade do método (CAMPOS, 2010). O coilócito é uma célula epitelial escamosa de tipo intermédio ou metaplássica, aumentada de volume, contendo 1, 2 ou vários núcleos hipercromáticos, discretamente irregulares. A cromatina é densa e pode ser granulosa e grosseira. Os nucléolos estão ausentes ou indefinidos, e mostram uma tendência a forma oval ou arredondada (KOSS e GOMPEL, 2006). O núcleo excêntrico está rodeado por uma zona clara irregular, que pode variar de tamanho, podendo ir de um pequeno halo até um largo espaço vazio, ocupando grande parte do citoplasma. Neste espaço pode ser encontrado material fagocitado ocasionalmente, e a imunocitoquímica pode revelar a citoqueratina (MORAES & LONGATO, 2000). Na periferia da área clara paranuclear, o citoplasma é denso, quase vítreo (gel de proteínas), de coloração eosinófila (vermelho-laranja brilhante) ou anfófila. Nas colorações com 18 papanicolau muitas células podem apresentar duas colorações no citoplasma, uma esverdeada, geralmente no citoplasma das células intermediárias, e outra avermelhado, de tom fucsina profundo, diferente da eosinofilia ou orangiofilia. Às vezes, predomina a coloração avermelhada, em outras, apenas riscos avermelhados (MCKEE, 2001). Ao se examinar uma lâmina citológica compatível com HPV, fica evidente a presença de alterações celulares que quando associadas se tornam específicas. Núcleos excêntricos com variação do tamanho, bi ou multinucleação, aumento do volume com irregularidade nuclear, alterações tintoriais, aumento da relação núcleo citoplasma, halo perinuclear (coilocitose), são as principais alterações existentes em uma lâmina com lesão causada por HPV (VERONESI & FOCACCIA, 1992). Anexo C A disqueratose ou queratinização citoplasmática anormal constitui o mais importante destes outros critérios, manifestando-se como grupos ou camadas de células com citoplasma orangiófilo e núcleos usualmente pequenos, condensados e hipercromáticos. Nas camadas os limites celulares podem ser indistintos, dando aparência sincicial (CAMPOS, 2010). A glicogenólise contribui para o desaparecimento das organelas e para a formação do halo perinuclear. Os filamentos mostram-se cheios de grânulos de querato hialina e são responsáveis pelo aparecimento das células disqueratósicas. (MORAES & LONGATO, 2000). Os esfregaços que apresentam esta característica correspondem, em geral, a lesões verrucosas, vegetantes papilomatosas, paraqueratósicas ou hiperqueratósicas que ocorrem na vagina ou ectocérvice. Apesar de ser uma característica importante, esta é pouco freqüente em lesões por HPV. As células apresentam-se isoladas, às vezes com pequenos agrupamentos de células disqueratósicas, com citoplasma denso, amarelado ou orangiófilo. Os núcleos são pequenos, condensados, de tamanho semelhante aos núcleos das células intermédias, discretamente irregulares. (MORAES & LONGATO, 2000) 19 Às vezes, as células disqueratósicas são muito menores do que as células intermédias e contém um núcleo muito pequeno, denso e irregular. Podem ser vistas células de tipo parabasal ou intermédia, com citoplasmal laranja ou avermelhado, com alterações nucleares. Escamas e células miniaturizadas, bem como células escamosas anormais, alongadas, em fibra ou tipo girino podem estar presentes. (MORAES & LONGATO, 2000). 2.3.4 Lesões celulares por HPV 2.3.4.1 Lesão intraepitelial de baixo grau - LSIL Na histologia considera-se neoplasia intraepitelial cervical de baixo grau - LSIL - quando o epitélio tem superfície plana e uma espessura constante ou pouco aumenta e a arquitetura e a polaridade celular é mantida. As alterações consistem em um discreto aumento da coloração nuclear a qual está associado distúrbios de maturação do núcleo ao nível do terço inferior do epitélio. Presença de células com halos é freqüente em toda espessura epitelial. No LSIL, os principais critérios diagnósticos observados são: Células aparecem isoladas ou em grupos; Anormalidades celulares restritas às células com citoplasma tipo superficial ou maduro; O aumento nuclear é pelo menos três vezes a área do núcleo de uma célula intermediária normal, resultando no aumento da relação núcleo/citoplasma; Evidente variação moderada no tamanho e na forma do núcleo; Binucleação ou multinucleação geralmente presentes; Hipercromasia, cromatina uniformemente distribuída; Nucléolos estão raramente presentes ou diminuídos; As células apresentam bordas citoplasmáticas distintas (SOLOMON, 2004). A glicogenólise contribui para o desaparecimento das organelas e para a formação do halo perinuclear. Os filamentos mostram-se cheios de grânulos de querato hialina e são responsáveis pelo aparecimento das células disqueratósicas. (MORAES & LONGATO, 2000). 20 2.3.4.2 Lesão intraepitelial de alto grau - HSIL As alterações citológicas por HSIL afetam células menores e menos maduras, quando comparadas às LSIL. As células afetadas podem apresentar-se isoladas, em grupos ou em agregados do tipo sincicial, com variação no tamanho, grandes como a superficiais ou mesmo pequenas como as basais, seu núcleo com tamanho e forma variados apresentam-se hipercromático. Não se pode deixar de avaliar o aumento da relação núcleo/citoplasma numa alteração celular por HSIL (KOSS & GOMPEL, 2006). Existem células que apresentam uma proporção núcleo/citoplasma muito elevada, mas o tamanho real dos núcleos pode ser consideravelmente menor do que na LSIL. A cromatina pode ser fina ou grosseiramente granular e com distribuição regular, o contorno da membrana nuclear é bastante irregular e freqüentemente demonstra detalhes proeminentes, seus nucléolos estão geralmente ausentes, mas podem ocasionalmente ser vistos, especialmente quando HSIL se estende para os espaços glandulares endocervicais. O aspecto do citoplasma é variável, podendo parecer "imaturo", enlaçado e delicado ou densamente metaplásico, ocasionalmente o citoplasma é "maduro" e densamente ceratinizado (HSIL ceratinizante) (SOLOMON, 2004). Anexo D 2.3.4.3 Carcinoma in situ Na neoplasia intraepitelial cervical, displasia severa ou carcinoma in situ, as células perdem a polaridade em toda espessura do epitélio, a maturação celular está reduzida, há perda do volume citoplasmático e aumento do volume nuclear, com figura de mitose constante. Estas alterações são freqüentes de figura de mitose típica e atípica que vão até a camada superficial do epitélio. As células atípicas não invadem o estroma subjacente, portanto a membrana basal está preservada. Esta é a razão do termo in situ. Na área de carcinoma in situ podem ser observada mitose em qualquer camada (MORAES & LONGATO, 2000). O diagnóstico de carcinoma in situ se baseia no encontro de células pequenas, de origem basal ou para-basal, redondas ou ovaladas, com evidentes sinais de conglomeração da cromatina nuclear. A relação núcleo-citoplasma está totalmente alterada em favor do núcleo. Na maioria 21 das vezes, o citoplasma denso e basófilo é bastante abundante. Com freqüência são detectados esfregaços que apresentam certa monotonia celular, nos quais as células, bastante semelhantes entre si, são arredondadas, pequenas, com citoplasma escasso e com ausência de nucléolo, descamam de maneira abundante e se dispõem em fila indiana. Não é excepcional o encontro de nucléolos desnudos. (MORAES & LONGATO, 2000). Anexo E O Adenocarcinoma in situ, também representa uma neoplasia provocada por HPV, porém, o vírus atua sobre células glandulares endocervicais. Esta neoplasia, quando presente em profundidade no canal endocervical, pode não estar presente no esfregaço cervical, o que dificulta o diagnóstico. Dentre as características histológicas desta condição, incluem o aglomerado de glândulas endocervicais, que estão compostas por células hipercromáticas anormalmente alongadas, com nucléolos centralmente colocados. No esfregaço citológico uma característica notável é a celularidade com sobreposição nuclear, com inúmeros folhetos e grupos de células endocervicais, formando franjas ou penachos bem como a formação de rosetas. Outra característica bastante notável e a presença de pseudoestratificação, compostas de células endocervicais alongadas e anormais. (MCKEE, 2001). 2.3.4.4 Carcinoma invasor Este tipo de câncer é a segunda neoplasia maligna mais freqüente em mulheres. Trata-se, portanto, de um importante problema para a saúde da mulher (PINHO & MATTO, 2002). A incidência de câncer cervical mostra dois picos, um na mulher jovem, o outro na mulher idosa, apresentando ainda diferentes tendências de agressividade como também na duração da fase invasiva. Clinicamente, o tumor se apresenta sob a forma papilar ou exofítica, ou sob uma forma infiltrante ou endorfítica. Ele invade o colo, estende-se a vagina, aos órgãos vizinhos e aos paramétrios, inclusive os linfonodos, antes de se generalizar (KOSS & GOMPEL, 2006). O adenocarcinoma invasivo deve ser considerado na presença de diátese tumoral, núcleos transparentes com distribuição desigual da cromatina ou de macronucléolos, entretanto, em alguns casos bem diferenciados, uma diátese tumoral ou macronucléolos podem estar 22 ausentes (SOLOMON, 2004). O esfregaço mostra grumos de células adenocarcinomatosas, que são aumentadas, presença de vacuolização com núcleos anormais afastados para a periferia do citoplasma e com imensos nucléolos vermelhos. O citoplasma pode conter neutrófilos fagocitados (MCKEE, 2001). Anexo F Quando a invasão do estroma pelos cordões neoplásicos não ultrapassam 5 mm em profundidade e 7 mm em largura, fala-se de carcinoma epidermóide microinvasivo. Esse tumor deve ser reconhecido como um tipo particular de carcinoma; apresenta normalmente um excelente prognóstico clínico e pode ser tratado por uma simples histerectomia. A presença deste tipo de lesão, foi, muitas vezes tema de discussão, quase sempre contraditórias, sobre a sua própria existência e a importância da invasão do estroma. Por ser de difícil clareza estimar o grau mínimo de invasão, tendo em vista a grande variação estrutural das células, o interesse do diagnóstico fica reduzido, tendo em vista que a conduta terapêutica é a mesma qualquer que seja a importância da invasão estromal (KOSS & GOMPEL, 2006). 2.4 Diagnostico do HPV Por meio de ação conjunta entre o Ministério da Saúde e todos os 26 Estados brasileiros, além do Distrito Federal, são oferecidos serviços de prevenção e detecção precoce do câncer de colo, assim como tratamento e reabilitação em todo o território nacional. Foi implantado ainda um programa de rastreamento por meio da realização efetiva do papanicolauo em unidades de saúde. Onde o programa de rastreamento foi implantado houve uma redução na incidência e na mortalidade por esse tipo de câncer, sendo esse teste de procedimento eficaz, de baixo custo e de simples execução (www.bvsms.saude.gov.br/bvs/inca/falando_cancer_colo_utero). O êxito no rastreamento do câncer de colo uterino e de suas lesões precursoras dependerá, além de outros fatores, da acuidade diagnóstica do exame colpocitológico, ou seja, de sua precisão em diagnosticar corretamente os casos verdadeiros de lesões cervicais neoplásicas e pré-neoplásicas (sensibilidade) e aqueles casos que não apresentam qualquer tipo de alteração epitelial (especificidade) (PINHO & MATOS , 2002). 23 O diagnóstico laboratorial é feito pela técnica de coloração para citopatologia (papanicolaou), que permite, também, identificar a microflora vaginal nos esfregaços. A simples presença de microorganismo não implica em processo inflamatório, sendo necessário que as estruturas celulares apresentem reações que caracterizem a inflamação. A técnica de biologia molecular já é utilizada por alguns laboratórios para a identificação do tipo de HPV (www.bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cancer_utero.). 2.4.1 Diagnóstico Clínico A maioria dos indivíduos infectados irá permanecer com uma infecção latente de longo prazo. Nos indivíduos susceptíveis, a colonização viral é seguida pela expressão viral ativa. Nos locais onde existe proliferação vascular ampla e exagerada, estas projeções estromais poderão ser vistas a olho nu assumindo a forma de condilomas exofiticos. Por outro lado, caso o crescimento vascular seja insuficiente para produzir uma verruga, as lesões permanecerão sub clínicas, mas ao exame colposcópico serão reconhecidas como alterações acetobrancas ou padrões vasculares anômalas (VERONESI & FOCACCIA, 1992). 2.4.2 Diagnóstico Citopatológico Também denominado como citologia oncológica cérvico-vaginal, o Papanicolaou é o exame de rotina utilizado para detectar alterações celulares provocadas pelo HPV. A citologia oncológica avalia as alterações celulares de natureza inflamatória, pré-neoplásicas (displasias) e neoplásicas. O esfregaço citológico com coloração de Papanicolaou constitui um meio bastante conveniente para o diagnóstico de infecção, sendo um procedimento ambulatorial não invasivo que pode facilmente ser repetido e reproduzido (KOSS & GOMPEL, 2006). Há correspondência com a histologia em aproximadamente 75% dos casos, quando a biopsia é colposcopicamente direcionada. Este método baseia-se na observação das alterações celulares (efeito citopático) relacionadas ao HPV em células examinadas em esfregaço corado pelo método de Papanicolaou. O papiloma vírus humano poderá estar presente nos diagnósticos de lesão intraepitelial de baixo grau ou de lesão intraepitelial de alto grau. Devese realizar uma coleta denominada tríplice que compreende material da ectocérvice, 24 endocérvice e vagina. Atualmente está sedo introduzida a técnica de coleta tríplice especial (CTE) que consiste em coleta de colo uterino (ecto/endocérvice) vagina e vulva. O material deve ser colhido sempre do canal cervical com escova. Esta última coleta deve ser feita por último para evitar-se sangramento (www.hpvgenital.hpg.com.br). Para a obtenção do esfregaço vaginal, é necessário, primeiramente, uma correta realização da técnica de coleta. Esta consiste em recolher as células que descamaram no fundo do saco posterior da vagina (citologia exfoliativa), as células endo e exocervical por meio da espátuça de Ayre e a escova de nailon tipo Cervi-Brush. Quando necessário, realiza-se a sucção por pipeta de vidro para obtenção de líquido rico em células exfoliativas de fundo de saco. (KOSS & GOMPEL, 2006). No que diz respeito à sensibilidade, por se tratar de um método de diagnóstico indireto e interpretatico, o esfregaço citológico pode deixar de diagnosticar casos positivos, seja por inadequação de amostra, por erro na coleta, por artefato, por presença de inflamação ou sangue, como também apresentar resultado falso-positivo (www.hpvgenital.hpg.com.br). 2.4.2.1 Laudo citopatológico Os relatórios dos laudos citopatológicos emitidos seguem o Sistema Bethesda de 2001, com objetivo de promover uma comunicação eficaz dos achados relevantes de citologia entre os achados clínicos e laboratoriais, favorecendo assim, um melhor tratamento para o paciente (SOLOMON, 2004). Anexo G 2.4.3 Diagnóstico colposcópico O exame colposcópico é indispensável para o diagnóstico da infecção por HPV do colo uterino, vagina, vulva (vulvoscopia) e pênis (peniscopia). O exame é útil para avaliação da localização, extensão e mapeamento das regiões suspeitas com o auxilio do ácido acético 2% a 5% e do teste de Schiller e Collins, procedendo-se a seguir biópsia orientada (CAMPOS, 2010). 25 A colposcopia não é um instrumento de rastreamento, mas um adjuvante em mulheres com esfregaço citológico anormal. É indicada também em lesões suspeitas para indicação, realização e acompanhamento do tratamento. A infecção subclínica por HPV do colo uterino é uma área não-papilomatosa que pode estar localizada dentro e fora da zona de transformação, e raramente se estende para dentro do canal cervical, acetorreativa, branca, brilhante ou opaca, de margens entrecortadas e superfície irregular. Os aspectos colposcópicos observados são múltiplos e variados, podendo ser denominados como: Condiloma plano - lesões pequenas arredondadas, branco-peroladas, com pouco relevo, lisas, com leve espessamente queratótico. O teste de Schiller é iodo claro ou fracamente iodo positivo; Mosaiciforme - área branca, elevada, com vários e pequenos campos poligonais e/ou ovais separados por estreitas margens avermelhadas, cada campo com um capilar de calibre uniforme e não dilatado. Teste de Schiller iodo claro com pequenas zonas fracamente iodo positiva; Queratosifon-ne - área queratótica, elevada, intensamente branca, não vascularizada, branca e com bordas regulares. Teste de Schiller fracamente iodo claro; Micropapilar – pequenas, estreitas e múltiplas proliferações papilares com aspecto ondulante, que após ácido acético apresentam epitélio branco hiperqueratótico na periferia e epitélio translúcido no centro. Teste de Schiller iodo claro ou fracamente iodo positivo; Florida e microflorida - proliferação esbranquiçada elevada, superfície grosseiramente inamelonada freqüentemente multicêntrica; agregado de pequenas papilas, cada uma com um capilar sob o epitélio translúcido da superfície. Teste de Sebiller irregular. Na vulva alguns aspectos diferentes surgem como forma florida com pequenas cristas em localização cutânea; Condilomatose papular ou microfiorida - pequenas pápulas vermelhas, arredondadas, separadas por estreita borda branca, pouco elevada, localizada na mucosa; 26 Condilomatose micropapilar - excrescências papilares filamentosas, pequenas, múltiplas, lisas, translúcidas, localizadas na face interna dos pequenos lábios; após aplicação de ácido acético tornam-se brancas com ápice e bordas intensamente acetorreativas e com eixo vascular bem evidente. Exige diagnóstico diferencial com micropapilomatose labial fisiológica de mulher jovem; Condilomatose macular - lesões maculares pequenas, pouco elevadas, lisas, múltiplas, com tendência a confluir em grandes áreas, evidentes após ácido acético a 5%. (CAMPOS, 2010). Na vagina são pouco freqüentes lesões isoladas, geralmente a infecção vaginal pelo HPV está associada a lesões de colo e/ou vulva. Dois aspectos se apresentam caracteristicamente, a condilomatose florida e condilomatose plana. No pênis o aspecto colposcópico das lesões HPV, induzidas, se apresentam na forma florida, de pápula, mácula, micropápula, todas semelhantes às observadas nas mulheres e a imagem "fingering" com pequenas projeções distribuídas em fileira ao longo da margem coronal da glande (CAMPOS, 2010). 2.4.4 Diagnóstico Histopatológico Através da imuno-histoquimica pode-se observar a presença de antígenos virais, principalmente nas camadas mais superficiais dos condilomas. Os vírus produzidos são responsáveis pela infecção de células vizinhas, o que completa o ciclo vicioso (FILIPPIN, 2003). O diagnóstico histopatológico é a análise microscópica de um fragmento do tecido proveniente da lesão. É imprescindível no diagnóstico de papilomavírus humano, pois permite relacionar o efeito citopático do vírus (coilocitose) e a lesão epitelial proliferativa ou neoplásica (www.gineco.com.br/hpv). Esta forma de diagnóstico também se baseia no efeito do vírus sobre as células e tecidos infectados, sem identificar propriamente o vírus. Não é capaz de diagnosticar a infecção 27 latente, mas confirma a existência da doença nas lesões subclínicas e informa a existência ou não de lesões pré-invasivas (neoplasias intra-epiteliais). O diagnóstico histopatológico está indicado nas seguintes situações: Lesões externas que não tenham o aspecto característico de condiloma; Em casos de dúvida quanto á possibilidade de lesão pré-invasiva ou invasiva; Quando as pacientes infectadas não responderam ao tratamento convencional; Quando a paciente estiver imunodeprimida (www.gineco.com.br/hpv). 2.4.5 Diagnósticos Moleculares Estas técnicas identificam o DNA viral incorporado ou não ao material nuclear da célula infectada e são capazes de identificar os tipos de HPV presentes. São chamadas de técnicas de hibridização molecular e incluem, entre outras, a reação em cadeia de polimerase (PCR) e a captura híbrida. A captura híbrida é um método mais recente que tem a vantagem de utilizar reagentes radioativos, facilitando seu manuseio e diminuindo seu custo. A cadeia de polimerase (PCR) é capaz de detectar quantidades ínfimas de DNA do HPV através de um processo que multiplica seqüências de DNA encontradas, mas não está claro se tem desempenho diagnóstico superior ao da captura híbrida. Estes meios são capazes de diagnosticar a forma latente, mas não são necessários para o diagnóstico das formas subclínicas ou clinicas da infecção (www.gineco.com.br/hpv). 2.4.6 Cadeia de Polimerase (PCR) Esta técnica de ampliação gênica altamente sensível e específica fornece medidas precisas de exposição ao HPV, permitindo que os estudos epidemiológicos mais recentes confirmassem o HPV como determinante intermediário na seqüência de eventos que leva ao carcinoma do colo uterino. Os métodos baseados em PCR têm a maior sensibilidade de detecção dos genomas virais e acoplados a um ensaio de hibridização permitem detectar os tipos de HPV, em torno de 30, nos casos de espécimes provenientes da mucosa genital. Além disso, requerem quantidades muito pequenas de DNA da amostra biológica, e preparações relativamente impuras podem ser utilizadas. Uma outra vantagem desde método é que ele 28 permite análises introspectivas (www.virushpv.com.br). 2.4.7 Teste de Captura Híbrida para HPV A captura híbrida para HPV é um teste de metodologia extremamente avançada que se utiliza das técnicas de biologia molecular para a detecção do DNA viral. O teste tem por princípio a hibridização de sondas específicas de RNA ao DNA/HPV. Os híbridos formados são capturados em uma microplaca por anticorpos anti-DNA/RNA e a reação é amplificada por um conjugado, anticorpo-enzima. Um substrato quimioluminescente é utilizado para revelar a reação que é medida em unidades de luz relativa (RLU). Valores de RLU/ Cut off maiores ou iguais a um indicam a presença de DNA/HPV (www.bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cancer_utero). O teste de captura híbrida é muito simples e não causa dor. Segue os mesmos procedimentos que se usa para os outros exames ginecológicos. O médico introduz o especulo e, com o auxilio de uma escova, coleta amostras de secreção do colo uterino, da vagina ou da vulva. Após o exame a escova é colocada em um tubo com líquido especial e enviada ao laboratório. É feito a partir de amostras de escovado ou biópsia de lesões do colo uterino. E suas indicações incluem: Exame colpocitológico denotando ASCUS (atipia escamosa de significado indeterminado) ou AGUS (atipia glandular de significado indeterminado); Monitoramento terapêutico; Lesão colposcópica incaracterística; Discordância da citopatologia, colposcopia e histopatologia; Controle de qualidade em citologia e anatomia patológica. O teste de captura híbrida para HPV representa uma nova forma de rastreamento do câncer cervical e de seus precursores. A utilização desta nova metodologia permite maior acurácia no diagnóstico, complementando os resultados obtidos através de exames citológicos e histopatológicos que apresentam resultados falso-positivos (www.bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cancer_utero.). e falso-negativos 29 2.5 Aspectos Preventivos A realização da prevenção primaria é quando se evita o aparecimento da doença por meio da intervenção no meio ambiente e seus fatores de risco, como o estimulo ao sexo seguro, correção das deficiências nutricionais, diminuição a exposição ao tabaco, acompanhamento das mulheres com situação de risco de maneira mais freqüente em consulta ginecológica (www.bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cancer_utero.). Em 1988, o Ministério da Saúde, por meio do Instituto Nacional de Câncer-INCA, realizou uma reunião de consenso, com a participação de diversos institutos internacionais, representantes das sociedades científicas e das diversas instâncias ministeriais e definiu que, no Brasil, o exame colpocitopatológico deveria ser realizado em mulheres de 25 a 60 anos de idade, ou que já tivessem tido atividade sexual mesmo antes desta faixa de idade, uma vez por ano e, após 2 exames anuais consecutivos negativos, a cada 3 anos (ZARDA, 2002). Entre as recomendações, é fundamental que se invista em educação, especialmente dos adolescentes, estimulando o uso do preservativo para prevenção da transmissão do vírus, além disso, as pesquisas devem continuar na busca de métodos diagnósticos mais sensíveis e de menor custo, dando cobertura a toda população feminina suscetível e de risco. Isso propiciará possibilidade de tratamento restrito às doenças precursoras do câncer cervical e intervenção mais precoce nos casos de doença invasora (NICOLAU, 2003). Outro importante meio de prevenção é a utilização da vacina quadrivalente contra os tipos 6, 11, 16, 18 de HPV. Esta descoberta demonstra, após estudos clínicos realizados no período de 10 anos, a comprovada eficácia em 100% na imunização contra os cânceres cervicais provocados pelos tipos 16 e 18 de HPV. A vacina é autorizada para meninas de 9 a 26 anos, mas estudos indicam que uma população mais ampla se beneficia da imunização (GIRIANE, 2004). A vacina deve ser ministrada em três doses, com a segunda sendo aplicada dois meses após a primeira, e a terceira seis meses depois da dose inicial. Por enquanto está confirmada a imunização por um período de cinco anos. Os estudos clínicos indicam que, embora a vacina 30 quadrivalente não possa alterar o desenvolvimento de uma infecção já presente, mulheres previamente infectadas com um ou mais tipos de HPV contidos na vacina também são protegidas contra as doenças causadas pelos demais tipos combatidos pela vacina (www.gineco.com.br/hpv). 2.6 Tratamento do HPV Em relação ao parceiro, ainda não está claro quando investigar ou tratar a doença, especialmente quando subclínica. As evidências demonstram que, para o casal constituído, talvez não seja necessário tratar o homem ou indicar o preservativo por longo período, como se preconizava anteriormente; a história natural da doença parece ter seu curso independente em cada um dos parceiros e não há risco de reinfecção (NICOLAU, 2003). As lesões precursoras do câncer do colo de útero têm um tratamento individualizado para cada caso. Variando desde o simples acompanhamento cuidadoso, a diversas técnicas, incluindo a crioterapia, a biopsia com laser, a histerectomia e a radioterapia. De acordo com histopatológico é direcionada a modalidade terapêutica com o principal objetivo de preservar a função reprodutiva e minimizar a morbidade (www.bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cancer_utero.). Diversas condutas são possíveis, a depender do exame citopatológico, desde a repetição citopatológica em 6 meses, em lesões de baixo grau – HPV e NIC I – pois regridem espontaneamente em cerca de 80% das vezes, até um tratamento cirúrgico. Os casos de tratamento clínico podem ser realizados através da destruição da lesão por meios físicos ou químicos A escolha de qual o tipo de método a ser realizado também irá depender da localização das lesões, seu crescimento e gravidade, penetração no canal cervical, gravidez e condições clínicas da paciente (www.bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cancer_utero.). O tratamento cirúrgico tem como objetivo promover o controle local com mutilação mínima e obtenção de informações a respeito da biologia do tumor e de seu prognóstico, modulando assim o tratamento adjuvante. O CAF consiste na utilização de um eletrobisturi de alta freqüência com eletrodos metálicos que conduz energia elétrica de baixa voltagem e alta 31 freqüência permitindo o corte do tecido com mínimo dano ao órgão, capazes de fazer uma excisão local sob controle colposcópico. Atualmente, a cirurgia de alta freqüência (CAF) é considerada um bom método para o tratamento das lesões precursoras do câncer cervical (www.bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cancer_utero). A podofilina é o medicamento mais antigo usado no tratamento de condilomas, consiste em um extrato alcoólico de uma resina vegeta derivada das espécies Podophyllum peltatum ou Podophyllum emodi. A terapia com podofilina deve ser repetida uma vez por semana para alcançar efeito antiverruga cumulativo. Sua ação parece ser por inibição da atividade mitótica celular e destruição das células epiteliais queratizadas. Pode apresentar toxidade de grau variado quando usada sem cautela, compreendendo desde náuseas e vômitos ou mesmo alteração neurológica (VERONESI & FOCACCIA, 1992). Outra forma de tratamento é a utilização de substancias ácidas, como a solução de ácido bi e tricloroacético. Estes ácidos são utilizados em solução de 45 a 95% em álcool a 70% com afeito cáustico, causando necrose tissular no local da aplicação. O efeito necrótico tecidual é dependente do tempo de exposição a substancia, podendo utilizar mais de uma aplicação por local afetado. O tratamento com os ácidos não apresenta efeito sistêmico, podendo ser aplicado na vagina e colo, assim como durante a gravidez (VERONESI & FOCACCIA, 1992). A excisão local é o método apropriado para o tratamento de poucas lesões a nível ambulatorial, especialmete quando é desejável exame histopatológico do espécime. Sua indicação está associada ao tamanho da lesão, onde lesões maiores podem apresentar pequenas respostas as técnicas destrutivas, exigindo ainda o uso de anestesia local (FONSECA, 2004). A eletrocauterização consiste na cauterização de lesões isoladas por meio de um eletrocautério. O controle da profundidade é difícil, podendo levar a necrose tecidual extensa e estenose em estruturas tubulares como o canal anal e vagina. Método doloroso, requerendo o uso de anestesia (VERONESI & FOCACCIA, 1992). 32 Outro método de tratamento é a crioterapia, que consiste na destruição térmica por meio do nitrogênio líquido, gás carbônico sólido ou dispositivo metálico resfriado por óxido nitroso. Útil em poucas lesões ou em lesões ceratinizadas, pouco dolorosa, sendo raro o uso de anestésicos (VERONESI & FOCACCIA, 1992). O laser de CO2 é um método bastante eficiente de tratamento. Em mãos experientes, a aplicação do CO2 se torna uma das principais formas de destruição local dosa condilomas, com controle de profundidade de lesão tecidual com rápida cicatrização e bom efeito estético. Todavia, é de alto custo e requer anestesia para sua realização (VERONESI & FOCACCIA, 1992). 33 3 CONSIDERAÇÕES FINAIS Podemos afirmar, a parti deste estudo, que atualmente o papilomavirus humano (HPV) é considerado o principal causador do câncer de colo de útero no Brasil, sendo o segundo tipo de câncer causador de morte em mulheres. De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), o HPV é a segunda causa de morte em mulheres na idade reprodutiva em todo mundo, representando uma grande importância mundial. Esta pesquisa mostra que vários fatores de risco estão associados ao desenvolvimento de câncer cervical, como o número de parceiros sexuais, o inicio precoce da atividade sexual, tabagismo, alimentação e o uso de anticoncepcionais. Foi observado nesta investigação científica, que, o exame de Papanicolaou – método utilizado para diagnostico de câncer cervical - é uma técnica de baixo custo e de fácil acesso a mulheres, uma vez que está disponível na rede pública de saúde, fornecendo resultados satisfatórios em um curto espaço de tempo. Resultados positivos para lesões neoplásicas em exames citológicos encaminham o paciente a exames histopatológicos para a orientação do profissional quanto ao tratamento. Essas lesões podem ser simples como lesões de baixo grau – LSIL- ou lesões mais profundas e invasivas como lesões de alto grau – HSIL, Carcinomas in situ ou Invasores. O tratamento da paciente é individualizado, variando desde simples acompanhamento até técnicas mais abrasivas, como a conificação do colo uterino ou histerectomia, sendo cada modalidade de tratamento direcionada de acordo com o histopatológico. Portanto, diante de tal gravidade da doença, esta pesquisa deixa clara a importância de se tomar medidas educacionais de saúde, visando prevenir, diagnosticar e orientar para um tratamento direcionado e precoce da infecção pelo vírus HPV. Assim minimizamos os números de casos de neoplasias uterinas, com conseqüente redução de morte entre mulheres. No contexto de que com a educação se consegue transformar a sociedade, temos nós, os profissionais da saúde, o importante papel de educadores orientadores diante da sociedade. 34 4 REFERÊNCIAS BEZERRA, Saiwori J.S. et al. Perfil de mulheres portadoras de lesões cervicais por HPV quanto aos fatores de risco para câncer de colo uterino. - DST – Jornal brasileiro de Doenças Sexualmente Transmissível, vol.17, nº. 2, p.143-148, nov. 2005. BRASILEIRO, G. Bogliollo; Patologia. Rio de janeiro: Guanabara Koogan, 2000. CAMPOS, Shirley de MEDICINA AVANÇADA. Disponível <http://www.drashirleydecampos.com.br/noticias/7471 >. 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Acessado em: 23 out 2010. www.pro-celula.com.br/jornal. HPV. Acessado em: 15 jan 2011. 36 ANEXOS 37 ANEXO A 38 Anatomia e fisiologia do trato genital feminino Fonte: www1.folha.uol.com.br 39 ANEXO B 40 Exame preventivo papanicolauo Fonte: Pro. Dr. Carlos Daniel Passo Lobo Fonte: Prof. Dr. Carlos Daniel Passos Lobo 41 ANEXO C 42 Coilócitos bi-nucleados - característica de uma Lesão Intra-Epitelial de baixo grau. Fonte: www.digene.com.br/menu/informativos Fonte: www.digene.com.br/menu/informativos Fonte: Prof. Dr. Carlos Daniel 43 ANEXO D 44 Lesão Intra - Epitelial de alto grau – HSIL Discariose moderada (HSIL) - Célula moderadamente discarióticas mostram cromatina pálida (eucromatina) dentro de núcleos irregularmente aumentados. Fonte: MACKEE, 2001. 45 ANEXO E 46 Carcinona in situ – sugestivo de micro-invasão Carcinoma de células escamosas provavelmente micro-invasor – Além de hemácias lisadas a presença de pequenos focos de necrose (círculo) sugere a possibilidade de micro-invasão. Fonte: www.pro-celula.com.br Carcinoma de células escamosas "in situ" – Células profundas acentuadamente discarióticas com tendência a "fila indiana" (1). Fonte: www.pro-celula.com.br 47 ANEXO F 48 Carcinoma e Adenocarcinoma invasor Fonte: www.master.med.br/curitiba/galeria-de-imagens/ Fonte: www.master.med.br/curitiba/galeria-de-imagens/ Fonte: www.pro-celula.com.br/home/atlascitologico 49 ANEXO G 50 Laudo citopatológico Fonte: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cancer_utero.pdf 51 Solon Teixeira Filho [email protected]
