Assimetrias do plano frontal da maxila: diagnóstico e tratamento

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Assimetrias do plano frontal da maxila: diagnóstico e tratamento (parte I)
Marcos Janson
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A Ortodontia promove, pela movimentação dentária e,
consequentemente, pela manipulação alveolar, modificações
nos três planos do espaço: sagital, horizontal (transversal) e
vertical. Na maioria dos casos, são as movimentações sagitais
que promovem um grande benefício estético ao paciente,
pois, ao corrigir a relação de contato sagital dos dentes anteriores, há mudanças benéficas na postura dos lábios que
permitem o selamento passivo e o melhor posicionamento
entre eles, com o superior ligeiramente à frente. No entanto,
embora a relação sagital seja o ponto de partida para o diagnóstico ortodôntico, é nos aspectos horizontal e vertical que
o paciente melhor analisa os resultados, pois a sua referência
é o sorriso. Assim, desse ponto de vista, os aspectos mais
relevantes do tratamento são: o alinhamento e nivelamento
dos dentes, o arco do sorriso1, o preenchimento do corredor
bucal2 e a exposição vertical uniforme de dentes e gengiva
em relação aos lábios. As assimetrias do plano frontal da
maxila são muito comuns e apresentam como fatores etiológicos: a microssomia hemifacial3 que — devido à falta de
desenvolvimento mandibular do lado hipoplásico — limita
o desenvolvimento vertical da maxila nesse lado, causando
o crescimento do lado oposto e a consequente inclinação
do plano em aproximadamente 10 graus4; trauma, reabsorção ou anquilose na região condilar durante o crescimento;
anomalias de crescimento; perda de dentes posteriores inferiores, com consequente extrusão dos superiores e efeitos
colaterais das forças ortodônticas5.
Alguns trabalhos6,7 demonstraram, por meio da avaliação
de radiografias PA, que todos os pacientes têm algum grau
de assimetria, inclusive aqueles que aparentemente são normais. Foi observado que assimetrias subclínicas, porém mensuráveis, existem e que o grau de assimetria da face aumenta
quanto mais distantes do crânio as estruturas se encontram,
ou seja, as assimetrias do terço inferior são maiores do que
as do terço superior. Em uma avaliação fotográfica, Ferrario et al.8 relataram vários graus de assimetrias nos tecidos
moles em estudantes caucasianos saudáveis, que apresentavam oclusão de Classe I bilateralmente e nenhum histórico
de trauma, cirurgia ou tratamento ortodôntico prévio. Padwa
et al.4 compararam a avaliação fotográfica subjetiva da inclinação do plano oclusal com medidas radiográficas, para
determinar o limite da inclinação do plano anterior que é reconhecida como anormal; detectaram que esse limite é de 4º
em 90% dos observadores, ou seja, é facilmente detectável.
Em 1999, Kokich Jr. et al.9 realizaram um trabalho de análise
de fotografias com diversos parâmetros estéticos propositalmente alterados, julgadas por ortodontistas, clínicos gerais e
leigos. Constatou-se que, em relação à inclinação das coroas
dos dentes anteriores, os três grupos distinguiram facilmente
uma alteração de 2mm na angulação, enquanto a inclinação
do plano oclusal de 1mm foi percebida por ortodontistas e
clínicos gerais como antiestética e os leigos só tiveram essa
percepção quando a inclinação foi de 3mm. Esses dados são
importantes para o estudo e tratamento das inclinações do
plano frontal da maxila, pois demonstram que, embora em
graus variados, as assimetrias são muito comuns e facilmente
perceptíveis. A boa notícia é que a percepção do profissional
é maior do que a do leigo; portanto, é grande a chance de
que realizemos tratamentos com bons resultados estéticos e
que agradem aos pacientes.
Como citar este artigo: Janson M. Assimetrias do plano frontal da maxila: diagnóstico e
tratamento (parte I). Rev Clín Ortod Dental Press. 2011 out-nov;10(5):12-9.
» O autor declara não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros que
representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo.
Rev Clín Ortod Dental Press. 2011 out-nov;10(5):12-9
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico da inclinação do plano frontal da maxila
é o ponto crucial do tratamento, pois a detecção do problema — se a assimetria envolve a face como um todo, somente o plano oclusal frontal ou é uma irregularidade do
tecido mole no momento do sorriso — deve ser bastante
diferenciada e documentada. A explicação ao paciente,
sobre o que se tem e o que se deseja corrigir, vai determinar o tipo de tratamento e é importante salientar que,
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frequentemente, a alternativa de tratamento compensatório é oposta ao preparo pré-cirúrgico. Portanto, tudo deve
ser esclarecido antes do início da terapia: quais as condutas que serão tomadas e quais as respostas esperadas. O
diagnóstico deve ser realizado, preferencialmente, com o
paciente em pé, de frente para o profissional e com a cabeça ereta. O paciente deve ser analisado nas posições de
repouso, forçando o selamento e sorrindo (Fig. 1). Essa análise deve ser muito criteriosa, pois muitas vezes a assimetria
é difícil de ser detectada porque os tecidos moles camuflam
os desvios esqueléticos e os pacientes, inconscientemente,
as mascaram com uma postura de cabeça inclinada, “corrigindo” o plano oclusal6,10. Além disso, o posicionamento
dos dentes no aspecto vertical também pode compensar
o plano (Fig. 8, 9), o que é mais crítico ainda pois, ao iniciar o nivelamento, a inclinação fica evidente e pode levar
à incorreta avaliação pelo paciente de que a movimentação
ortodôntica é que provocou a assimetria.
TRATAMENTO
O tratamento do plano inclinado pode ser realizado com a
manipulação cirúrgica das bases ósseas11, corrigindo o plano
do sorriso e, também, a assimetria facial; ou com movimentações compensatórias dentoalveolares, utilizando-se12,13,
ou não, a ancoragem esquelética. O princípio básico para a
abordagem é decidir qual dos lados apresenta-se incorreto.
Alguns pacientes apresentam deficiência vertical; enquanto
outros, um excesso vertical unilateral. O conhecimento das
características ideais do sorriso — como a uniformidade da
topografia gengival, o arco do sorriso e a exposição gengival
normal e sua relação com o envelhecimento14 — é critério
fundamental na escolha da terapia e será discutido nos casos
a seguir. Os casos clínicos podem ser divididos entre aqueles
que apresentam assimetrias esqueléticas notáveis na face e
aqueles que apresentam a face simétrica, porém com desvio
do plano no aspecto dentário.
Caso I – Assimetria facial e correção cirúrgica
A
B
C
Figura 1 Fotografias frontais de diagnóstico: A) em repouso; B) forçando o selamento e C) sorrindo. Note a importância dessas três variações: em repouso, é possível avaliar o grau de assimetria do lábio superior (distância da asa nasal até a comissura, bilateralmente), que, nesse caso, não se apresenta
grave. No entanto, nessa postura, o tecido mole camufla a gravidade da assimetria do terço inferior da face. Na fotografia onde o selamento é forçado,
o tecido mole se estica, agravando a postura do lábio superior e demonstrando o real desvio esquelético da face. Na fotografia do sorriso, é possível
avaliar o grau de inclinação do plano frontal da maxila, pela exposição diferencial de dentes e gengiva dos lados esquerdo e direito, e também o levantamento assimétrico do lábio no lado esquerdo, característica difícil de ser corrigida em qualquer alternativa de tratamento. A paciente queixava-se da
assimetria facial e tinha consciência da inclinação do plano da maxila.
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Figura 2 Fotografias intrabucais laterais e frontal iniciais que demonstram um relacionamento molar de Classe II no lado direito e Classe I no lado
esquerdo, embora os caninos apresentem-se em Classe I bilateralmente. Isso ocorre porque a paciente já havia sido tratada ortodonticamente
antes, quando a má oclusão foi corrigida corretamente, porém a face manteve a deficiência. Corroborando as informações da face com a oclusão,
percebe-se que a linha média dentária superior coincide com o plano médio da face, e a maxila e a mandíbula demonstram desvio para a direita.
Na proposta de tratamento pré-cirúrgico, é importante que a má oclusão seja compatível com a manipulação das bases ósseas necessárias, ou
seja, faces assimétricas pedem más oclusões assimétricas15. Utilizando-se esse raciocínio, no planejamento com o cirurgião concluiu-se que a
cirurgia seria de impacção assimétrica da maxila, maior do lado esquerdo, para diminuir a exposição demasiada de gengiva nesse lado; e avanço
mandibular do lado direito, para centralizar a mandíbula e o mento na face. Portanto, decidiu-se pela extração do primeiro pré-molar inferior
direito, com a intenção de transformar a má oclusão simétrica em uma Classe II subdivisão direita (assimétrica).
Figura 3 Fotografias intrabucais laterais e frontal após o preparo pré-cirúrgico. Nota-se que existe, agora, um relacionamento de Classe II, subdivisão direita, assimétrica (como a face). As linhas médias, que antes eram coincidentes, agora encontram-se totalmente desviadas.
Figura 4 Fotografias intrabucais laterais e frontal finais, onde observa-se a relação bilateral de molares e caninos em Classe I, e as linhas médias
coincidentes.
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A
B
Figura 5 A, B) Fotografias frontais finais. Em repouso (A), observa-se a simetria da face, com a mandíbula bem posicionada e o mento centralizado. Na fotografia sorrindo (B), a linha média superior
está coincidente com o plano médio da face e nota-se, ainda, uma discreta exposição diferencial
de gengiva do lado esquerdo, porém isso se deve à assimetria residual do tecido mole do lábio
superior, que já existia anteriormente (Fig. 1C) e que não responde 100% em relação à manipulação
da base óssea. Como a cirurgia corrige o plano pela simetria do eixo da face, alguma diferença no
sorriso pode ser esperada. Daí a importância do registro fotográfico inicial e da conscientização do
paciente quanto às possibilidades do tratamento.
A
B
Figura 6 Fotografias inicial (A) e final (B) de perfil. No perfil, o benefício também é evidente. A extração
do pré-molar inferior diminuiu a protrusão dos incisivos inferiores, permitindo a retrusão do lábio inferior,
sua aproximação da linha do mento e corrigindo a postura dos lábios, que antes era invertida, com o
inferior à frente. O avanço mandibular, embora discreto (pois foi unilateral), providenciou o aumento e a
planificação da linha mento-pescoço, além de uma melhora significativa do perfil como um todo (tratamento cirúrgico realizado pelo Dr. Eduardo Sant´Ana, Bauru/SP).
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Caso II – Assimetria facial e correção Ortodôntica
Paciente do sexo feminino, 18 anos de idade, com discreto desvio esquelético da face e queixa relacionada à estética dentária.
Figura 7 Fotografia frontal da paciente com lábios em repouso, onde nota-se uma diferença de volume
entre os lados esquerdo e direito (esquerdo maior), posicionamento da asa nasal esquerda mais baixa,
filtro labial desviado para a esquerda e assimetria labial superior e inferior, demonstrando maior abertura do lado esquerdo. Essa fotografia corresponde à fotografia inicial da paciente antes de qualquer
intervenção ortodôntica, resgatada de sua primeira documentação. A paciente já estava em tratamento
quando resolveu recomeçar a terapia, por estar descontente com os resultados vistos.
Figura 8 Fotografias iniciais laterais e frontal. É possível notar que, no início do tratamento, já haviam sido extraídos corretamente três pré-molares (dois superiores e um inferior direito). No entanto, o lateral ainda encontrava-se cruzado, motivo do descontentamento da paciente (o aparelho fixo, que antes estava presente, foi removido). É importante observar, na fotografia frontal, como existe um desnível dos caninos e pré-molares superiores do lado esquerdo em relação
aos incisivos. Esse posicionamento camuflava a assimetria do plano frontal.
Figura 9 Vista frontal do sorriso. Nota-se a posição do canino superior esquerdo bem próximo à linha do
lábio, dando a impressão de simetria do plano oclusal superior.
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A
B
C
Figura 10 A) Após o nivelamento superior, nota-se o nivelamento das margens gengivais. Uma mola de secção aberta foi utilizada para dar espaço para o
incisivo lateral. B) Fotografia oclusal com botão palatino e mola digital para auxiliar no descruzamento do lateral esquerdo. O plano oclusal foi levantado na
posterior (setas), para facilitar a “passagem” do dente. C) Vista frontal da mesma etapa, com o dente sendo alinhado também por vestibular, com o fio 0,014”
NiTi passando por baixo do braquete para exercer um movimento de intrusão. Note a assimetria vertical da arcada inferior, com o lado direito mais extruído.
A
A
A
B
Figura 11 A) Fotografia frontal após 2 meses.
Nota-se, em B, como, depois da arcada superior ter sido nivelada, a assimetria do plano frontal ficou evidente.
B
Figura 12 Para a correção do plano, foi planejada a intrusão com mini-implantes do segmento superior esquerdo e inferior direito, que
apresentava uma curva de Spee assimétrica de
difícil resolução, devido à extração do segundo
pré-molar inferior direito.
B
Figura 13 Fotografias frontais no momento do
início da intrusão com os mini-implantes. É evidente, em A, a divergência do plano frontal da
maxila com o plano bipupilar e, em B, a exposição assimétrica de dentes e gengiva dos lados
direito e esquerdo.
Figura 14 Fotografia frontal após 2 meses. Como a arcada superior já havia sido planificada, foi estabilizada com fio de amarrilho. Na arcada inferior, a intrusão continuou por mais 2 meses, até a planificação
total. Nota-se a abertura da mordida do lado posterior esquerdo.
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A
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B
C
D
Figura 15 Fase de refinamento oclusal. Para corrigir a mordida aberta do lado esquerdo, foi realizada a intercuspidação. A arcada superior permaneceu estabilizada com amarrilho 0,012” e foram usados elásticos intermaxilares. Os elásticos podem ser usados diretamente nos braquetes (A, B, C) ou no mini-implante (D).
A
B
C
Figura 16 Fotografias finais laterais e frontal com relacionamento oclusal de Classe I nos caninos e linhas médias coincidentes.
18
Figura 17 A) Fotografia em ângulo de 45º, mostrando o relacionamento de contato vertical dos
dentes anteriores e posteriores. B) Relação da arcada dentária superior com o plano bipupilar.
A
B
Figura 18 Fotografia extrabucal frontal com
lábios em repouso (A), onde nota-se a permanência da assimetria facial antes presente; e
fotografia do sorriso (B), com simetria bilateral
e arco do sorriso coincidente com o lábio inferior. O lábio superior apresenta irregularidade durante sua contração, por isso a discreta
exposição maior de gengiva do lado esquerdo. Esse é um dos dados mais importantes
do diagnóstico desses casos, pois deve-se
ter o cuidado de planificar a arcada superior
de acordo com o plano da face, e não tentar
acompanhar a linha do lábio superior, que
muitas vezes pode apresentar uma mímica assimétrica que não pode ser corrigida.
A
B
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Marcos Janson
• Especialista em Ortodontia pela FOB-USP/Bauru. Mestre em Ortodontia pela
FOB-USP/Bauru.
Endereço para correspondência
Marcos Janson
Rua Engenheiro Saint Martin, 22-23 Altos da Cidade
CEP: 17.043-080 – Bauru/SP
E-mail: [email protected]
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