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Larissa Rodrigues Galera ERLIQUIOSE CANINA: RELATO DE CASO Curitiba/PR 2013 Larissa Rodrigues Galera ERLIQUIOSE CANINA: RELATO DE CASO Monografia apresentada como requisito para conclusão do Curso de Pós-Graduação, Especialização em Clínica Médica e Cirúrgica de Pequenos Animais, do Centro de Estudos Superiores de Maceió, da Fundação Educacional Jayme de Altavila, orientada pela M.Sc. Denize Cotrim Barbosa. Curitiba/PR 2013 Larissa Rodrigues Galera ERLIQUIOSE CANINA: RELATO DE CASO Monografia apresentada como requisito para conclusão do Curso de Pós-Graduação, Especialização em Clínica Médica e Cirúrgica de Pequenos Animais, do Centro de Estudos Superiores de Maceió, da Fundação Educacional Jayme de Altavila, orientada pela M.Sc. Denize Cotrim Barbosa. Curitiba/PR, _______ de __________________ de 20___ – Orientador – Curitiba/PR 2013 Dedicatória Ao meu marido Alexandre e ao meu filho Kaio, razões do meu viver. Aos meus país Sonia e José pelo seu amor incondicional. Agradecimento A Minha amiga Jaciara pela ajuda na realização deste trabalho. A orientadora Dra. Denize Cotrim Barbosa pela paciência e amizade. A Profª Valéria Teixeira pela atenção, compreensão e generosidade. Resumo O presente trabalho teve como objetivo fazer uma breve revisão sobre erliquiose no Brasil e relatar um caso clínico do cão atendido em uma clínica Veterinária na cidade de Cajati, São Paulo, no ano de 2013. Optou-se por este tema devido ao crescente número de casos no Brasil, principalmente em regiões de clima quente. A erliquiose é uma doença infecciosa de fase aguda, subaguda ou crônica é transmitida pelo carrapato infectado pelo agente etiológico Ehrlichia canis que acomete os cães. A doença é considerada uma zoonose grave, com grande potencial de infecção humana, as evidências sugerem que a erliquiose humana não é transmitida diretamente pelos cães, mas por um vetor. Portanto o conhecimento desta doença assume uma importância primordial para diagnóstico clínico preciso e tratamento específico, levando em consideração o bem estar animal e humano, tendo em vista o potencial zoonótico desta doença. Palavras-chave: hematozoário, doença infecciosa, carrapato. Lista de figuras Fig. 1. – Mucosa oral do Kiro após transfusão ..................................................................... 16 Sumário INTRODUÇÃO .................................................................................................................. 09 1. ERLIQUIOSE CANINA ................................................................................................ 10 2. RELATO DE CASO ...................................................................................................... 15 2.1 Histórico e sinais clínicos ......................................................................................... 15 2.2 Diagnóstico ............................................................................................................... 15 2.3 Tratamento ............................................................................................................... 15 3. RESULTADO E DISCUSSÕES .................................................................................... 17 CONSIDERAÇÕES FINAIS ............................................................................................ 18 REFERÊNCIAS ................................................................................................................. 19 9 INTRODUÇÃO Os carrapatos tem assumido uma grande importância tanto na saúde publica, quanto animal, pois são responsáveis pela transmissão de várias doenças, entre elas a erliquiose canina, causada pela Ehrlichia canis e transmitida pelo carrapato do gênero Rhipicephalus sanguineus. As espécies classificadas como pertencentes à família à Anaplasmataceae, gênero Ehrlichia são: Ehrlichia canis, Ehrlichia chaffeensis, Ehrlichia ewingii, Ehrlichia muris e Ehrlichia (cowdria) ruminantium (DUMLER et al., 2001). As espécies que afetam o cão são: Ehrlichia canis, Ehrlichia chaffeensis, Ehrlichia ewingi, porém a mais comum é a Ehrlichia canis. Erliquiose canina se manifesta de diferentes formas, variando de acordo com a fase em que o animal se encontra. O tratamento é realizado de acordo com os sinais clínicos, junto de antibioticoterapia e o seu diagnostico é laboratorial. No Brasil erliquiose canina é considerada endêmica, encontra-se disseminada em vários estados principalmente em áreas urbanas (MACEDO et al., 2005), sendo relatada pela primeira vez em, Belo Horizonte, por Costa et al., (1973). A prevenção é fundamental devido à falta de vacinas protetoras contra erliquiose, sendo assim necessário o controle dos carrapatos. 10 1. ERLIQUIOSE CANINA É uma doença infecciosa comum em cães, causada pela bactéria do gênero Ehrlichia que são organismos intracelulares obrigatórios com tropismo por células hematopoiéticas (SKOTARCZAK, 2003). A erliquiose é uma hemoparasitose capaz de atingir cães, gatos, equinos, ruminantes e humanos. (McQUISTON et al., 1999). Em 1996, na Venezuela, foi identificada uma nova amostra ou subespécie de Ehrlichia canis em humanos com infecção persistente, porém assintomática (PEREZ et al., 1996); entretanto, neste mesmo país, foram descritos três casos humanos sintomático por Ehrlichia canis (PEREZ et al., 2005), sendo que cerca de 5% a 10% dos paciente humanos podem ocorrer casos fatais (DUMLER et al., 1995). Todas as evidências sugerem que a erliquiose humana não é transmitida diretamente pelos cães, mas por um vetor (MAEDA, 1987). Segundo estudos epidemiológicos realizados nos Estados Unidos e na Europa, presume-se que a maioria dos nossos cães sejam acometido pela Erliquiose canina (DAWSON et al., 1996) Já DAGNONE et al., (2003); MACHADO et al., (2004); LABRUNA et al., (2007) relatam que aproximadamente 20% dos cães atendidos em hospitais e clinicas veterinárias dos estados das regiões nordeste, sudeste, sul e centro-oeste, determinando um importante papel zoonótico da erliquiose canina (PEREZ et al., 2005). Existem várias espécies de Ehrlichia como Ehrlichia equi, Ehrlichia risticii, Ehrlichia platys, Ehrlichia chaffeensis, Ehrlichia muris, Ehrlichia (cowdria) ruminantium, Ehrlichia ewingii e Ehrlichia canis (DUMLER et al., 2001). No entanto, apenas a infecção por Ehrlichia canis possui importância epidemiológica, por levar a um quadro clínico mais severo (WANER et al., 1995). O vetor e reservatório da Ehrlichia canis é o Rhipicephalus sanguineus, conhecido como carrapato marrom. Embora existam outras duas espécies de carrapatos com potencial de infecção o Amblyomma americana e Otobius maggnini o Rhipicephalus sanguineus ainda é o de maior importância (RIKIHISA et al., 1991). A contaminação do carrapato ocorre através da inoculação do sangue de um cão contaminado e poderá permanecer infectado por um período de aproximadamente um 11 ano, visto que a infecção poderá acontecer em qualquer estado do ciclo (WOODY; HOSKINS, 1991). A infecção canina provavelmente ocorre quando as secreções salivares do carrapato entram em contato com a corrente sanguínea do cão (BREITSCHWERDT, 2004). No momento da transmissão da Erliquiose, o carrapato poderá transmitir outros agentes tais como: Babesia, Hepatozoon e Hemobartonella canis (KLAG et al., 1991). A transmissão também pode ocorrer por meio de transfusão sanguínea de um cão infectado para outro susceptível (LÓPEZ et al., 1999). Segundo SOUSA et al. (2010), o estudo realizado na avaliação clínica e molecular de cães com erliquiose permitiu concluir que não há indícios de predisposição etária, sexual ou racial. Os sinais clínicos incluem depressão, letargia, anorexia, pirexia, linfoadenomegalia, esplenomegalia e perda de peso. Os cães podem apresentar tendência a sangramentos, principalmente petéquias e equimoses na pele e nas mucosas e epistaxe ocasional. Os sinais oculares não são incomuns e incluem uveíte anterior e opacidade corneana (WANER et al., 2000). Através de estudos baseados nos sinais clínicos e patológicos, foi possível distinguir três fases da doença, a aguda, a subclínica e a crônica (CASTRO et al., 2004). A fase aguda que começa de uma a três semanas após a picada de um carrapato, pode haver depressão, anorexia, perda de peso, febre, dispneia, corrimento óculo-nasal, edema de membros ou de escroto, linfadenopatia generalizada e esplenomegalia (SKOTARCZACK, 2003). Esta é a principal fase onde se consegue identificar mórulas do parasito em leucócitos através de esfregaços sanguíneos (FELDMAN et al., 2000). No hemograma também é vista leucopenia progredindo para leucocitose (GREGORY et al., 1990). A anemia é geralmente, normocítica normocrômica e regenerativa, devido à perda de sangue. (MENDONÇA et al., 2005). Os exames bioquímicos mostram hiperbilirrubinemia principalmente por betaglobulinemia, assim como um aumento das enzimas TGP, fosfatase alcalina e das bilirrubinas, indicando comprometimento hepático (ANDEREG; PASSOS, 1999). Os sinais clínicos desaparecem na maioria dos casos sem tratamento dentro de uma a quatro semanas, porém o hospedeiro permanece com a infecção subclínica. Acredita-se que cães imunocompetentes eliminam a infecção durante esta fase, que 12 podem durar meses ou anos (ANDEREG; PASSOS, 1999). A fase subaguda geralmente é assintomática, ocorre de seis a nove semanas, podendo encontrar algumas complicações como: depressão, hemorragias, edema de membros, perda de apetite e palidez de mucosas (WOODY; HOSKINS, 1991). Esta fase é caracterizada pela persistência variável de trombocitopenia e anemia (BREITSCHWERDT, 2004). Devido à ineficiência do sistema imune do animal ao final da fase subclínica instala-se a fase crônica (ANDEREG; PASSOS, 1999). Sendo assim, a fase crônica assume a característica de uma doença autoimune, os sinais clínicos são semelhantes à fase subclínica, mas com maior intensidade, apresenta pancitopenia, glomerulonefrite, hemorragias e aumento da suscetibilidade às infecções secundárias, pois nesta fase o animal encontra-se mais debilitado e com comprometimento imunológico (COUTO, 1998). A principal característica dessa fase é a hipoplasia de medula óssea(ANDEREG; PASSOS, 1999), resultando na diminuição de eritropoese, mielopoese e trombopoese, que pode ser evidenciada no hemograma por anemia não regenerativa, leucopenia e trombocitopenia (MYLONAKIS et al., 2004). Nesta fase, dificilmente encontra-se inclusões de mórulas de Ehrlichia canis nos leucócitos (MACHADO, 2004). O diagnóstico pode ser feito através da pesquisa de parasita ou de anticorpos contra erliquia na circulação, pesquisa de parasitos em esfregaço sanguíneo das extremidades, PCR, Western blotting e imunofluorescência indireta, permitindo o diagnóstico preciso da erliquiose (DAVOUST, 1993). A técnica de PCR permite um diagnóstico rápido e com sensibilidade a outras técnicas (IQBAL et al., 1994; WEN et al., 1997). O Western blotting tem sido utilizado no diagnóstico de erliquiose e na determinação da diversidade antigênica entre cepas de Ehrlichia canis, é também utilizado na confirmação do resultado da imunofluorescência, não é muito utilizado por causa dos custos adicionais (SUKASAWAT et al., 2000). O teste de imunofluorescência indireta foi desenvolvido para a detecção de anticorpos séricos (RISTIC et al., 1972). Sendo que sua maior desvantagem são as reações inespecíficas originadas por antígenos comuns a outros agentes do mesmo grupo de erliquias (RIKIHISA et al., 1991; DUMLER et al., 1995; WANER et al., 2000). 13 Segundo AGUIAR et al., 2007 o estudo realizado para o diagnóstico sorológico de erliquiose canina com antígeno brasileiro de Ehrlichia canis, teve como objetivo mostrar que o uso do teste sorológico como auxiliar no diagnóstico da erliquiose canina, é de grande relevância desde que aliados ao histórico e ao exame clínico do cão. Segundo outro estudo com Borin et al. (2009), em um estudo realizado sobre aspectos epidemiológicos, clínicos e hematológicos de 251 cães portadores de mórula de Ehrlichia spp naturalmente infectados, sugere-se a confecção de esfregaços de sangue periférico como rotina, para diagnostico precoce e por se tratar de um exame rápido e de baixo custo, além de ser preciso quando positivo. Em áreas endêmicas a anemia e a trombocitopenia no hemograma é um grande indício de Erliquiose, mas não confirma a doença, outros indicativos encontrados em exames não específicos são a hipoalbuminemia e hiperglobulinemia (DAVOUST, 1993). O diagnóstico presuntivo pode ser feito baseado no conjunto de sinais clínicos, alterações hematológicas e bioquímicas séricas indicativas de erliquiose (DAGDONE et al., 2001; GRENNE, 2005). Após a confirmação da doença o tratamento deve-se ser instituído conforme a fase e sinais clínicos. O antibiótico mais utilizado é a doxiciclina 10mg/kg/dia (HOSKINS, 1991). Deve ser administrada de duas a três horas antes ou após a alimentação para que não ocorram alterações de absorção, o tempo de tratamento pode durar de três a quatro semanas nos casos agudos e até oito semanas nos casos crônicos (WOODY; HOSKINS, 1991). Além da doxiciclina existem outros fármacos que podem ser utilizados para o tratamento da erliquiose, entre eles estão: a oxitetraciclina, o clorafenicol, a tetraciclina e o imidocarb (WOODY; HOSKINS, 1991). Para filhotes com menos de seis meses é indicado o clorafenicol na dose de 20mg/kg/8h, via oral por 14 dias, ele evita a descoloração dos dentes em erupção causada pelas tetraciclinas. Deve-se alertar os proprietários sobre os riscos à saúde, pois o clorafenicol interfere diretamente na síntese da medula óssea, devendo ser evitado em cães com trombocitopenia, pancitopenia ou anemia (BARR, 2000). Segundo Ribeiro et al. (2001), existem alguns estudos sobre o uso da enrofloxacina onde foi considerada eficaz no tratamento de alguns cães com erliquiose aguda na dose de 5mg/kg/dia por 15 dias, mas em alguns cães que apresentavam fase aguda e crônica obtiveram melhora temporária, ocorrendo anemia severa e não 14 responsiva evoluindo a óbito, sendo assim a enrofloxacina ainda não é um tratamento muito eficaz contra erliquiose. Outra alternativa é o dipropionato de imidocarb, na dose de 5mg/kg, repetido após 14 dias, é efetivo no tratamento de erliquiose graves, crônicas ou refratárias, sendo que ela também é eficaz contra babesiose, além de não interferir na resposta terapêutica quando utilizada em associação a doxiciclina.(GREENE, 1998; BARR, 2000). Corticosteróides também são indicados na preservação da integridade vascular ou da função plaquetária, principalmente na fase crônica e grave da erliquiose canina (SOUZA et al., 2004). Os animais com desidratação e insuficiência renal devem ser indicados a fluidoterapia, os animais com anemia severa pode ser indicado à transfusão sanguínea (COHN, 2003). A profilaxia está diretamente ligada com o controle da infestação dos carrapatos nos cães. Este controle deve ser feito no animal com carrapaticidas que contenham propoxur, carbaril, diclorvós, clorfenvilós, entre outros (BARR, 2003). No ambiente o controle deve ser feito com produtos a base de piretróides quando confinados (LABRUNA; PEREIRA, 2001). Atualmente não há vacinas disponíveis no mercado (BREITSCHWERDT, 2004). Sendo assim, em áreas endêmicas existe a indicação do uso profilático de antibiótico de reposição na estação de carrapatos. A indicação é tetraciclina na dose de 6,6mg/kg, VO, SID ou oxitetraciclina na dose de 200mg, por via intramuscular duas vezes por semana (COHN, 2003; BREITSCHWERDT, 2004). Segundo BREITSCHWERDT (2004), o prognóstico para erliquiose em geral é bom. Uma melhora clínica espetacular comumente ocorre dentro do período de 24 a 48 horas após o início da fase aguda ou crônica da doença. Quando o hemograma apresenta pancitopenia isso implicada como um indicador de mau prognóstico (HARRUS et al., 1997), os cães cronicamente infectados, nos quais esta alteração hematológica é mais frequente, geralmente não respondem bem a terapia específica para o microrganismo, resultado em óbito (MYLONAKIS et al., 2004). O prognóstico depende da precocidade do tratamento, quanto mais cedo se inicia o tratamento melhor é a resposta (WOODY; HOSKINS, 1991), pois cães em fase crônica raramente se curam (WANER et al., 1997). 15 2. RELATO DE CASO 2.1 Histórico e sinais clínicos: Paciente Kiro, canino, Akita, seis meses de idade, macho, peso 6 kg, chegou a clínica veterinária Quatro Patas Cajati-SP para atendimento clínico, em janeiro de 2013. A proprietária relatou que o animal apresentava fezes hemorrágicas há vários dias, diminuição do apetite, estava mais quieto, e percebeu que haviam surgido manchas roxas no abdômen. Ao exame clínico foi observada presença de ectoparasitas (pulgas e carrapatos), mucosas hipocoradas, pirexia de 40ºC, encontrava-se anorético, apresentava taquipnéia, estava desidratado ++, havia equimose na região abdominal e estava com linfadenomegalia. 2.2Diagnóstico: O diagnóstico presuntivo foi feito através do hemograma que apresentou o seguinte resultado: Eritrograma: Hemácias 1,4 milhões/mm³; hemoglobina 3,8 g/dl; hematócrito 13%; VGM: 94/fl; HGM 27 /pg; CHCM 5%. Leucograma: Leucócitos 27.300/mm³; Linfócitos: 8190/ mm³; Monócitos: 546/mm³; Bastonetes 819/ mm³; Segmentados 16.653 / mm³. Após o resultado do hemograma a suspeita de erliquiose foi ainda mais relevante, sendo assim solicitado o exame sorológico para erliquiose canina, no laboratório Pet Imagem, Curitiba, PR, seu resultado foi positivo para Ehrlichia canis. 2.3Tratamento: O tratamento indicado foi o doxiciclina (10mg/kg/dia) por 28 dias, prednisona (1mg/kg/dia) por 15 dias e imidocarb (5mg/kg) duas aplicações com intervalos de 14 dias. 16 Foi realizada transfusão sanguínea para normalizar o quadro de anemia, após cinco dias foi realizado um novo hemograma onde obteve uma melhora, com os seguintes resultados: Eritrograma: Hemácias 3,4 milhões/mm³; hemoglobina 7,87g/dl; hematócrito 23%; VGM: 66/fl; HGM 23 /pg; CHCM 16%. Leucograma: Leucócitos 22.700/mm³; Linfócitos: 6356/ mm³; Monócitos: 681/mm³; Bastonetes 0/ mm³; Segmentados 15.436 / mm³. O proprietário relatou que o animal voltou a se alimentar bem e estava mais animado. Após dois meses foi realizado uma nova avaliação, o animal não apresentava mais nenhum sinal clínico, e o hemograma apresentou os seguintes resultados: Eritrograma: Hemácias 6,8 milhões/mm3; hemoglobina 15,3/dl; hematócrito 48%; VGM: 70/fl; HGM 22/pg; CHCM 32%. Leucograma: Leucócitos 11.800/mm³; Linfócitos: 5782/ mm³; Monócitos:472/mm³; Bastonetes 0/ mm³; Segmentados4130 / mm³. O quadro anêmico já havia sido revertido. Figura 01: Mucosa oral do Kiro após transfusão 17 4. RESULTADOS E DISCUSSÕES O surgimento da doença está relacionado com o histórico prolongado da presença de carrapato no animal. Após o início do tratamento o paciente teve uma melhora significativa, principalmente depois da transfusão sanguínea, o antibiótico instituído foi a doxiciclina por ser um medicamento de fácil aplicação e baixa toxicidade. O paciente teve o diagnóstico positivo para erliquiose canina através do exame sorológico realizado pelo laboratório Pet Imagem, confirmando a suspeita através do histórico clínico e hemograma. Sendo assim, em locais endêmicos com dificuldade para exames específicos o hemograma e o histórico do animal podem sugerir o diagnóstico de erliquiose canina, mas não confirma a doença. 18 CONSIDERAÇÕES FINAIS O presente caso permitiu concluir que as alterações clínicas e hematológicas são bastante inespecíficas, mas em regiões endêmicas onde a incidência de carrapatos é de grande relevância os animais que apresentam quadro clínico de anemia e histórico de carrapato, a suspeita primordial deve ser erliquiose. O diagnóstico precoce é extremamente importante, pois quanto mais cedo tratado melhor é a resposta terapêutica. É de suma importância o controle dos vetores, pois são eles os responsáveis pela transmissão da erliquiose. Sendo assim, necessário que haja orientação do Médico Veterinário para os proprietários de animais infectados minimizando os riscos à saúde humana e animal. 19 REFERÊNCIAS AGUIAR, D. M. Diagnóstico sorológico de erliquiose canina com antígeno brasileiro de Ehrlichia canis. Ciência Rural. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo. Acesso em: 10 de fevereiro de 2013. ANDEREG. P.; PASSOS, L. Erliquiose canina: revisão. Revista Clinica Veterinária. São Paulo, n.19, p.31-38, 1999. BARR, S. C. Ehrlichiosis. Tilley, L. P. & Smith, F. W. k. The 5 Minute Veterinary. Consult. Canine and Feline. 2 Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins, p. 644 e 645, 2000. BARR, S. C. Ehrlichiosis. Tilley, L. P. & Smith, F. W. k. The 5 Minute Veterinary. Consult. Canine and Feline. 2 Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins, p. 644 e 645, 2000. BARR, S. C. Eliquiose. In: SMITH, F. W. K.; TILLEY, L. P. Consulta Veterinária em 5 minutos: espécie canina e felina. 2 ed. São Paulo: Manole, 2003. 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