A ENFERMAGEM E O PACIENTE COM CÂNCER

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Domilena Bueno Garuffe Carvalho
A ENFERMAGEM E O PACIENTE COM CÂNCER TERMINAL:
Cuidados paliativos em pauta
Pindamonhangaba – SP
2015
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Domilena Bueno Garuffe Carvalho
A ENFERMAGEM E O PACIENTE COM CÂNCER TERMINAL:
Cuidados paliativos em pauta
Monografia apresentada como parte dos
requisitos para obtenção do diploma de
Enfermeiro pelo Curso de Enfermagem da
Fundação Universitária Vida Cristã
Orientadora: Profª Me. Ana Lúcia da Costa
Guimarães
Pindamonhangaba – SP
2015
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Carvalho, Domilena Bueno Garuffe
A enfermagem e o paciente com câncer terminal: cuidados paliativos em
pauta / Domilena Bueno Garuffe /Pindamonhangaba-SP : FUNVIC
Fundação Universitária Vida Cristã, 2015.
30f. : Il.
Monografia (Graduação em Enfermagem) FUNVIC-SP.
Orientadora: Profª Me. Ana Lúcia da Costa Guimarães.
1Processo morte e morrer. 2 Enfermagem. 3 Cuidados paliativos. 4 Pacientes
terminais. 5 Pacientes oncológicos.
I A enfermagem e o paciente com câncer terminal: cuidados paliativos em
pauta II Domilena Bueno Garuffe.
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DOMILENA BUENO GARUFFE CARVALHO
A ENFERMAGEM E O PACIENTE COM CÂNCER TERMINAL:
Cuidados paliativos em pauta
THE NURSING AND TERMINAL CANCER PATIENT: Palliative
care under discussion
Data:___________________
Resultado:_______________
BANCA EXAMINADORA
Profª. Me. Ana de Lourdes Correa
Assinatura___________________________________
Profª. Me. Ana Lúcia da Costa Guimarães
Assinatura___________________________________
Profª. Me. Sandra Maria da Silva Costa
Assinatura____________________________________
Profª. Me.Ana Paula Fernandes de Oliveira Macedo (Suplente)
Assinatura____________________________________
Assinatura____________________________________
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AGRADECIMENTOS
Primeiramente agradeço a Deus, por me conceder o dom da vida, e permitir os meus
estudos.
Logo, agradeço aos meus pais, Carlos Alberto Garuffe e Suzana da Gloria Bueno Garuffe,
que desde o início da minha vida escolar, me ensinaram a ter empenho, capricho e carinho em tudo
o que fizer, e que também durante a graduação me incentivaram e me mantiveram financeiramente,
e após me tornar mãe, cuidaram do meu filho para que fosse possível continuar com os estudos,
assim como a minha sogra Doralice Tomaz Correia de Carvalho.
Ao meu esposo, Juliano Tomaz Correia de Carvalho, pela atenção, apoio e compreensão,
permanecendo ao meu lado a todo o momento e também cuidando do nosso filho.
Ao meu filho, Murillo Garuffe de Carvalho, que mesmo sendo ainda um bebê, sei que sentiu
minha falta nos momentos ausentes, mas se comportou muito bem com as suas avós.
A minha irmã, Dominique Bueno Garuffe e meu cunhado Jackson Ayres de Moura Souza,
que por diversas vezes me ajudaram com meu transporte à faculdade e aos campos de estágio.
A professora Me. Ana Lúcia da Costa Guimarães, que aceitou a me orientar nesta pesquisa e
que sempre se mostrou dedicada e atenciosa.
A Fundação Universitária Vida Cristã – Faculdade de Pindamonhangaba – representada por
seu presidente e diretor Prof. Dr. Luiz Otávio Palhari, instituição a que devo a iniciação da minha
vida acadêmica e a ser uma futura enfermeira, além disso, que me possibilitou não somente
conhecimento técnico-científico, mas também crescimento humano.
Domilena Bueno Garuffe Carvalho
6
Este trabalho foi escrito na forma de artigo científico a ser submetido à revista Ciência e Saúde online, cujas normas estão em anexo. A parte textual corresponde ao artigo científico escrito conforme
instrução da revista escolhida.
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A ENFERMAGEM E O PACIENTE COM CÂNCER TERMINAL: Cuidados
paliativos em pauta
THE NURSING AND PATIENT WITH CANCER TERMINAL:
Palliative care under discussion
Domilena Bueno Garuffe Carvalho*
Ana Lúcia da Costa Guimarães**
* Graduanda em Enfermagem- FUNVIC-Fundação Universitária Vida Cristã
** Docente em Enfermagem-FUNVIC-Fundação Universitária Vida Cristã-Pindamonhangaba-SPEnfermeira Especialista em UTI; Mestre em Engenharia Biomédica.
RESUMO: A forma de enfrentar a morte vem se transformando ao longo da história e uma das maiores
causas de mortalidade é o câncer. Atualmente é de grande importância o preparo dos profissionais para a
assistência a pacientes oncológicos, sendo que ao paciente em estado terminal são oferecidos os cuidados
paliativos. Por meio de tais cuidados o paciente terminal recebe atenção especial e direcionada à busca de um
caminho mais tranquilo para uma morte digna. Na equipe multiprofissional de cuidados paliativos a
enfermagem tem papel fundamental, porém passa por diversos impasses, devendo ter equilíbrio emocional.
O objetivo desse trabalho é conhecer as reações mais corriqueiras apresentadas pelos pacientes com câncer
em estágio terminal, no processo morte/morrer, e observar como os profissionais da enfermagem encaram tal
processo, associando os cuidados paliativos mais utilizados. A pesquisa, a partir de revisão de literatura, foi
constituída por livros, artigos científicos e site direcionado a área da saúde, sendo que 83 artigos científicos
foram lidos na íntegra, porém com base nos critérios de inclusão e exclusão, foram selecionados 27 que
atenderam a temática do estudo. Foi identificado que a maioria dos artigos foi escrita por enfermeiros,
médicos e psicólogos, e que mesmo a morte sendo algo vivenciado no dia a dia de tais profissionais, os
mesmos ainda não têm preparo suficiente para lidar com pacientes em estágio terminal, sendo necessário
maior aprofundamento nos cursos de graduação e/ou de nível técnico.
Palavras chave: Processo morte e morrer. Enfermagem. Cuidados paliativos. Pacientes terminais. Pacientes
com câncer.
ABSTRACT: The way to face death has been transformed throughout history and one of the biggest causes
of death is cancer. Currently it is very important the preparation of professionals for the care of cancer
patients, the terminally ill patient palliative care is offered. Through such care the terminal patient receives
special attention and directed the search for a more peaceful way to a dignified death. The multidisciplinary
team of palliative care nursing plays a fundamental role, but experienced several impasses and should have
emotional balance. The aim of this study is to know the most mundane reactions presented by cancer patients
in terminal stage in the case of death / dying, and observe how the nursing professionals face such a process,
involving the most used palliative care. The survey, from literature review, consisted of books, scientific
articles and site directed to health, and 83 scientific articles were read in full, but based on the criteria of
inclusion and exclusion, we selected 27 that met the subject of study. It was identified that most of the
articles were written by nurses, doctors and psychologists, and even death being something experienced in
everyday life of such professionals, they still do not have sufficient preparation to deal with patients in
terminal stage, being necessary deepening in undergraduate and / or technical level.
Key words: Death and dying process. Nursing. Palliative care. Terminal patients. Cancer patients.
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1 INTRODUÇÃO
O conceito de morte varia de acordo com as sociedades sendo que, em determinadas culturas
sociais, tal fenômeno é visto como o fim da existência, em outras, como o início de um novo ciclo,
mas o fato é que, para a maioria, a morte é envolvida por muitos sentimentos e questionamentos,
principalmente em relação ao sofrimento das pessoas que ficam. Atualmente a morte ocorre quase
sempre em hospitais e é vista como um tabu, que remete aos medos e as angústias, fortemente
vinculada a um tipo de castigo, a algo sobrenatural, de terror e cheio de dor.
1,2,3
Fazendo parte do
cotidiano de inúmeros profissionais da enfermagem, o sentimento de perda ainda transmite uma
sensação de impotência e fracasso diante da morte de um paciente jovem ou criança, pois muitos de
tais profissionais não conseguem compreender o processo morte/morrer, afinal, em nossa cultura, a
morte deveria acontecer na velhice, ou seja, todos deveriam passar pelo processo do ciclo biológico:
nascimento, crescimento, envelhecimento e morte. 1 Ao falar em morte é válido falar sobre o câncer,
uma das patologias que mais matam atualmente no mundo todo, que traz consigo além da dor e
demais desconfortos, traz também o medo da morte4. Quando se trata de um paciente oncológico
terminal, ele merece um conjunto de cuidados humanizados, que visam à integralidade do ser, que
são chamados de Cuidados Paliativos.5
A presente pesquisa objetiva conhecer as reações mais corriqueiras apresentadas pelos
pacientes oncológicos terminais e observar como os profissionais da enfermagem encaram o
processo morte/morrer em tais pacientes, associando os cuidados paliativos mais utilizados.
Processo de morte/morrer: O paciente terminal passa por um processo de finitude
chamado “processo de morte e morrer”, descrito por Elizabeth Kübler-Ross6 em cinco estágios: 1)
negação e isolamento; 2) raiva; 3) barganha; 4) depressão e 5) aceitação. Esses estágios não
necessariamente ocorrem sequencialmente, estes podem se alternar, misturar ou serem vividos ao
mesmo tempo, sendo que a esperança acompanha todas as fases. 5,6
O primeiro estágio, negação e isolamento, relaciona-se à incapacidade do indivíduo aceitar a
sua finitude. Kübler-Ross observou, ao longo de suas pesquisas, que quando os pacientes recebem a
notícia de que estão acometidos por uma doença incurável a primeira reação é: “não, eu não, não
pode ser verdade”. Neste momento os profissionais devem estar preparados para oferecer
acolhimento, por se tratar de uma fase normalmente passageira. Em geral, no próximo momento, o
paciente se desliga da negação e se apropria mais do isolamento. 6
O segundo estágio é a raiva, no qual o paciente não concorda com o fato de estar passando
por tal situação e se pergunta “por que eu?”. A raiva normalmente não é sentida somente pelo
paciente, mas também pelos médicos, que se remoem por não terem feito um diagnóstico
antecipado, bem como pelos familiares que sentem não terem vivido tudo que deviam ter vivido
com o paciente e que possuem assuntos inacabados. Nesta fase é de extrema importância respeitar a
9
autonomia do paciente, bem como reconhecer que ele ainda tem o direito e a capacidade de tomar
decisões por si próprio, de acordo com suas crenças, valores e planos de vida. Por isso, tanto a
equipe quanto os familiares devem ter paciência com a raiva do enfermo, sendo que apenas o ato de
ouvi-lo já poderá ser suficiente para contribuir com a aceitação do processo de morte. Nesse
momento é necessário ouvir sem levantar julgamentos. 6
No terceiro estágio, chamado de barganha, o paciente tenta fazer negociações com Deus na
tentativa de adiar a morte, prometendo ser uma pessoa boa se os dias de sua vida forem
prolongados. 6
No quarto estágio, a depressão, torna-se visível o agravamento do quadro. A negação, raiva
e barganha são precursoras da depressão, trazendo a sensação de perda, perda da vida, dos entes
queridos, dos bens materiais. Nesse momento o paciente deve ser ouvido, deve ter um espaço para
verbalizar seus remorsos e pesares, não necessitando de frases de otimismo ou de consolo. É
importante o silêncio, sendo valiosa a sensação de amparo, de modo que ele não se sinta sozinho.6
Somente os doentes que superam seus temores e angústias são capazes de chegar ao estágio
final, caracterizado pela aceitação. Quando se passa pelos quatro estágios, ele alcança a fase da
tranquilidade, aceitando a sua doença e sua terminalidade próxima. Neste quinto e último estágio, a
aceitação, o paciente pode apresenta a necessidade de se perdoar, de perdoar o outro e ser perdoado.
Sua finitude se aproxima ao final desse estágio e seu corpo já estará mais fraco e cansado, sentirá
uma necessidade maior de dormir. Não se trata de um sono de fuga, mas sim um sono de
preparação. As coisas externas não importam mais, havendo uma introspecção para seu mundo
interior. O toque e a companhia substituem as palavras, o paciente toma um olhar mais parado e
distante, como se olhasse sem nada ver. Logo, fica com os olhos cerrados por um tempo mais
longo, até que não os abre mais. Alguns pacientes não alcançam esse estágio, no momento da morte
se debatem e relutam, é importante informar a família e aos profissionais da equipe para que
possam acolher essas manifestações. Normalmente, nessas situações, a família precisa de mais
cuidados a fim de que possam entender o que o paciente necessita, de forma a respeitar suas
necessidades. 6
Em todos os estágios faz-se presente a esperança, um sentimento que traz apoio ao paciente
durante o tratamento, além de ajudar na relação de confiança entre paciente e equipe, tendo ainda o
poder de aliviar dores emocionais. É a força que o paciente tem para lutar e viver ativamente até o
fim. 5,6
Neste contexto, é oportuno ressaltar que o câncer encontra-se entre as doenças que mais
causam morte nas diversas faixas etárias. Em 2009, conforme a OMS, a doença foi descrita como a
principal causa de morte no mundo, estimando que os novos casos cheguem a 15,5 milhões em
10
2030. De acordo com o INCA (Instituto de Câncer), em 2010 a doença foi causadora de 17% dos
óbitos notificados no Brasil, constituindo a segunda maior causa de morte no país.7
O que é o câncer e suas causas: O câncer ou neoplasia maligna é uma patologia
multifatorial caracterizada pela multiplicação e modificação de células de qualquer tecido ou órgão
do corpo tornando-as atípicas e sem funcionalidade, com metabolismo ativo e alteração de seu
material genético.
4, 7-9
As células animais são constituídas por membrana celular, citoplasma e
núcleo. No núcleo encontram os cromossomos que são compostos por genes que guardam as
informações de organização celular. Essas informações estão inscritas no DNA (ácido
desoxirribonucléico). O DNA pode sofrer mutações genéticas por fatores hereditários ou adquiridos
e, consequentemente, o material genético passa por modificações na atividade celular. Em um
sistema saudável tais mutações são eliminadas pelo sistema imunológico. Quando não são
eliminadas pelo sistema imunológico, as células mutantes se reproduzem de forma descontrolada e
desordenada. Se essas modificações ocorrerem nos protooncogenes, transformam-se em oncogenes,
tornando a célula cancerosa, tendo suas necessidades supridas pelos nutrientes e oxigênio do
corpo.10
O câncer pode surgir por diversas causas, sendo elas extrínsecas ou intrínsecas. As
extrínsecas relacionam-se a fatores ambientais que podem aumentar a probabilidade de
transformações malignas nas células normais, como o tabagismo, hábitos alimentares, alcoolismo,
hábitos sexuais, medicamentos, fatores ocupacionais e radiação solar. O envelhecimento também é
um fator de risco, em vista de que traz mudanças nas células que aumentam a sua suscetibilidade à
transformação maligna. Isso, somado ao fato de as células das pessoas idosas terem sido expostas
por mais tempo aos diferentes fatores ambientais para câncer, explica em parte o porquê de o câncer
ser mais frequente nesses indivíduos. Outro predisponente, embora raro, é a hereditariedade.7,8
Quando um fator de risco, seja ele genético ou não, compromete a função de inibir a multiplicação
celular desordenada, há o risco do desenvolvimento de um câncer, o qual pode invadir tecidos e
órgãos vizinhos ou distantes, espalhando-se pela corrente sanguínea ou pelo sistema linfático,
causando metástases. 9,10
É oportuno ressaltar que existem tumores malignos e benignos. A diferença é basicamente
pela aparência e estrutura das células atacadas. As células cancerosas, quando muito agressivas e
incontroláveis, replicam-se rapidamente, determinando a formação de neoplasias malignas. Já
quando é simplesmente uma massa palpável constituída por células que se multiplicam de forma
lenta, assemelhando-se ao tecido de origem, raramente constitui risco à vida, tratando-se de tumor
benigno.7-11
A importância da assistência a pacientes oncológicos tem avançado ao longo dos anos,
sendo possível encontrar novos métodos de detecção, rastreamento de agentes cancerígenos, entre
11
outros, contudo o termo câncer ainda causa espanto e está vinculado à morte por se tratar de uma
doença crônica e sempre remetida à impossibilidade de cura. Conforme a Estimativa 2014 de
Incidência de Câncer no Brasil do INCA – Instituto Nacional de Câncer12 – foram totalizados
728.580 novos casos, sendo que o de Pele foi o que mais acometeu ambos os sexos, com a
incidência de 118.070 no sexo masculino e 106.250 no sexo feminino. Com exceção do câncer de
pele, os dez tipos que mais tem acometido os homens são os cânceres de próstata, traqueia,
brônquio, pulmão, cólon, reto, estômago, cavidade oral, esôfago, laringe, bexiga, leucemias e
sistema nervoso central. Já as mulheres são mais acometidas pelos cânceres de mama, cólon, reto,
colo uterino, traqueia, brônquio, pulmão, tireóide, estômago, corpo uterino, ovário, linfoma não
Hodgkin e leucemias. As neoplasias também são consideradas um problema mundial, a
GLOBOCAN 201213, por meio da Estimated Cancer Incidence, Mortality and Prevalence
Worldwide in 2012, registrou em 2012 14,1 milhões de novos casos de câncer e estimou que 8,2
milhões de mortes tenham sido causadas pela doença. Na estatística foi observado que as estruturas
orgânicas mais atingidas foram: pulmão, próstata, cólon, reto, estomago, fígado, esôfago, bexiga,
cavidade oral, pâncreas, laringe, sistema nervoso central e rins, sendo que a pele foi mais atingida
pelo melanoma, além de inúmeras ocorrências registradas a nível de Linfoma não Hodgkin e
Leucemias de forma geral.
O câncer comumente traz a dor, um sintoma tão importante que passou a ser considerado o
“quinto sinal vital”, havendo diversas formas para avaliá-la e promover o conforto do paciente,
sendo que os profissionais de enfermagem tem enorme participação, haja vista os mesmos terem
contato constante com o paciente oncológico. É de suma importância avaliar a dor juntamente com
os demais sinais vitais, devendo-se aplicar medidas necessárias para seu alívio. A dor associada ao
câncer pode ser crônica, como, por exemplo, a dor causada por metástase óssea, ou aguda, como,
por exemplo, a dor causada por uma cirurgia para remoção de um tumor cancerígeno. 14-16
O paciente com câncer passa por vários medos e adaptações ao longo da doença. Estudo
realizado com pessoas estomizadas moradoras de Passo Fundo e região, afirma que a adaptação
com o estoma decorrente do câncer, se inicia desde antes do processo cirúrgico e continua além da
cicatrização cirúrgica. Diz também que o paciente passa por um estado de choque ou descrença, por
uma experiência traumática com diferentes graus de profundidade, que acabam interferindo na sua
capacidade de decisão. O mesmo estudo ainda salienta que, ao paciente, a dificuldade de
enfrentamento da doença vem logo com a notícia do diagnóstico e é encarada como algo ameaçador
à sua identidade, pois passa a adotar uma identidade de doente, sendo que inicialmente têm uma
sensação de falência e de desmoronamento.17
Quando suas referências não mais se articulam com suas situações de vida, o impacto é tão
grande que o paciente fica assustado e com sensação de desorganização, sendo comum o
12
desenvolvimento de depressão, a qual pode gerar muito sofrimento, exigindo do próprio paciente,
da família e amigos a adoção de estratégias que reduzam o desconforto físico e psicológico, o
constrangimento que ocorre por essa inversão de papéis e de novas responsabilidades, a suspensão
de suas tarefas diárias, a incerteza do rumo que a doença irá tomar e a imprevisibilidade do seu
prognóstico. Mesmo assim, o paciente se mostra com força de vontade de viver e encontra forma de
sobreviver de acordo com sua nova condição, sempre vinculada à retomada da normalidade e
continuidade, mas sem negar a condição de doente e estomizado.17 O estudo revela ainda que, para
reestabelecer os seus sentimentos, alguns pacientes se apegaram à família, outros à religião, outros a
atividades corporais e manuais, outros a apoio psicológico. Dentre os pacientes pesquisados, alguns
necessitaram de outros tratamentos, além do cirúrgico, como a quimioterapia, passando a sofrer
com outros sintomas, como náuseas, vômitos, perda de cabelo e, novamente, a baixa autoestima
imperou, sendo que um paciente relatou:
“E quando fiz as primeiras sessões tudo desmoronou. Eu estava como aquela letra
da música do Raul Seixas: de boca escancarada esperando a morte.” 17
Paciente terminal: Quando já não há mais possibilidades terapêuticas o paciente é
denominado terminal. Apesar da idéia de que não há mais nada a ser feito por ele, deve ser notado
que o paciente está vivo e tem necessidades especiais às quais exigem dos profissionais envolvidos
a capacidade e disposição para descobri-las. Assim sendo, as necessidades e anseios do paciente
poderão ser atendidos, de forma a proporcionar-lhe conforto durante esse período.
1,5,18
A
conceituação de paciente terminal não é simples de ser definida, pois não é fácil reconhecer quando
este chega de fato ao estágio terminal.
15,16
a terminalidade é o momento onde se esgotam as
possibilidades de cura do paciente e a morte parece inevitável e previsível. 19,20
Seja como for, todos os envolvidos, como paciente, família e equipe de trabalho, encontramse imersos em uma situação onde a morte está próxima, ainda que os componentes relutem a
enxergá-la, pois as consequencias deste episódio não afetam somente o doente que parte, mas
também aos que ficam. O fato de morrer sozinho em um ambiente que não é o habitual, entre
aparelhos e pessoas desconhecidas sem ao menos poder falar sobre as angústias e medos,
caracteriza um sofrimento difícil de ser avaliado. Em relação aos que ficam, podem ocorrer os
sentimentos de culpa, solidão e a infeliz sensação de não ter feito tudo o que poderia. 20
Admitir que um paciente tornou-se incurável não significa não fazer mais nada. A partir
desse diagnóstico resta ainda garantir o alívio da dor, a diminuição do desconforto, a companhia
durante o momento do fim da vida, ouvindo-o e sustentando os seus desejos quando possível,
garantindo que seus últimos dias tenham vida, evitando que se sinta solitário e abandonado.
14,15
Isso não quer dizer que esses cuidados são exclusivos aos pacientes terminais. Tais intervenções,
além das medicamentosas e procedimentos técnicos, devem estar presentes em todas as fases de
13
tratamento e a qualquer indivíduo, porém os cuidados que ultrapassam a barreira física são únicos
quando se trata de pacientes que estão próximos a morte, o paciente nessas condições se enquadra,
nos que se entende por cuidados paliativos.19-21
Cuidados paliativos: O cuidar humanizado junto a conhecimentos técnico-científicos,
viabiliza a ortotanásia – morte digna, suave e tranquila – e evita a eutanásia e a distanásia que são
agressivas, tornando o enfermeiro um precursor dos cuidados paliativos, que devem ser oferecidos
da forma mais sensibilizada possível, transmitindo gestos de carinho, confiança e acolhimento, já
que a enfermagem têm a função de oferecer a assistência desde o início da vida do indivíduo até a
sua morte.1,5
A OMS – Organização Mundial da Saúde – em 2002 explana os cuidados paliativos da
seguinte forma:
“Abordagem que aprimora a qualidade de vida dos pacientes e familiares que enfrentam
problemas associados com doenças ameaçadoras de vida, através da preservação e alívio
do sofrimento por meio da identificação precoce, avaliação correta e tratamento da dor e
de outros problemas de ordem física, psicossocial e espiritual. Os cuidados paliativos
afirmam a vida e encaram o morrer como um processo natural; não apressam a morte;
procuram aliviar a dor e outros sintomas desconfortáveis; integram os aspectos
psicossocial e espiritual nos cuidados do paciente; oferecem um sistema de apoio para
ajudar a família a lidar durante a doença do paciente e no processo de luto”. 5
O cuidado paliativo inclui a assistência promovida por uma equipe multidisciplinar, onde
seu maior objetivo é oferecer qualidade de vida diante de uma doença na qual o paciente não
responde mais ao tratamento curativo. O intuito é de proporcionar bem estar físico, psicológico,
social e espiritual, através de ações que promovam conforto e alívio da dor, sempre visando uma
melhora na qualidade de vida do paciente, bem como acolhendo-o de forma holística e interagindo
com um atendimento de qualidade aos seus dias de vida. 18,22
A filosofia dos cuidados paliativos teve seu início na Inglaterra em 1967, através de ações da
assistente social, enfermeira e médica Cicley Mary StrodeSaunders, onde decidiu prestar um
cuidado diferenciado a pacientes que vivenciavam a proximidade da morte, sempre visualizando-os
como um ser integral. A profissional verificou que poderia dar a tais pacientes uma melhora na sua
qualidade de vida mediante um tratamento que minimizava sua dor e sintomas, além de
proporcionar-lhe suporte psicossocial e espiritual. Mediante o exposto, observa-se que os cuidados
paliativos constituem um campo interdisciplinar de cuidados ativos e integrais cuja doença do
paciente já não responde mais a seu tratamento. Esta modalidade de cuidado busca ajudar o paciente
a participar ativamente do processo de decisão acerca de sua vida, se assim o desejar ou estiver em
condições de fazê-lo, para conservar sua competência ou capacidade autônoma, além de auxiliá-lo
14
ativamente e de modo abrangente na fase final de sua doença. Assim sendo, é inegável a
valorização dos cuidados paliativos direcionados aos pacientes terminais, uma vez que são
considerados como uma abordagem diferencial do cuidar, onde o foco é o alivio das necessidades
físicas, psicológicas, sociais e espirituais da pessoa, respeitando sempre suas crenças e seus valores.
2,16,18,21
No Brasil já são vistas iniciativas para a implantação de tal filosofia de cuidado, contudo
ainda há muito a se fazer para consolidar essa abordagem terapêutica, pois o difícil acesso aos
serviços de saúde, as falhas nas diretrizes do SUS, a deficiência na formação de profissionais e,
principalmente, a falta de informação ao paciente, nos confrontam com a necessidade de controlar a
dor, aliviar os sintomas e promover uma melhor qualidade de vida para essas pessoas. No entanto é
importante ressaltar que, com a tecnologia e diagnósticos mais rápidos, alguns profissionais estão
direcionando seus olhares para o cuidar, mesmo quando não seja possível curar. 23
“Em 1997 surge a Associação Brasileira de Cuidados Paliativos (ABCP), realizando
diversos eventos internacionais. Decorrido um ano, a ABCP efetuou um levantamento
dos serviços existentes para controle da dor e cuidados paliativos em todo o território
nacional, tendo identificado trinta Instituições com essas características; vinte
encontravam-se na região sudeste, seis na sul, uma no centro-oeste, uma no norte e duas
na região nordeste.”23
Há de se ressaltar que os cuidados paliativos são, muitas vezes, a única opção para paciente
com doenças crônico-degenerativas, sendo que esse tipo de assistência ainda recebe pequena parte
das verbas, pois a maior porção é destinada a tratamentos curativos. Mediante tal temática,
frequentemente negligenciada, pode-se considerar a falta de investimento em cuidados paliativos
como um problema de saúde pública. Medidas como a criação de equipes especializadas para apoio
e capacitação dos profissionais envolvidos, garantia de medicamentos para o controle dos sinais e
sintomas das doenças e a concepção de leis que protejam a todos indistintamente, são necessárias
para viabilizar os cuidados paliativos. Segundo o Ministério da Saúde para a realização dos
cuidados paliativos faz-se necessária equipe multiprofissional composta por, no mínimo, médicos,
enfermeiros,
nutricionistas,
psicólogos,
assistentes
sociais,
fisioterapeutas
e
terapeutas
ocupacionais, os quais devem atuar em conjunto e com sintonia, visando contemplar o bem estar e a
autonomia do paciente e de seus familiares. Ainda de acordo com o Ministério da Saúde, tais
profissionais devem ser reconhecidos e valorizados por todos, sobretudo pelos órgãos
governamentais e instituições de saúde. 23
O paciente que se encaixa no quadro de cuidados paliativos não deixa de receber os
tratamentos necessários, porém o foco muda, considerando a carga devastadora de sintomas físicos,
emocionais e psicológicos que se avolumam no paciente com doença terminal, faz-se necessário um
15
diagnóstico precoce e condutas terapêuticas antecipadas, dinâmicas e ativas, respeitando-se os
limites do próprio paciente. Os cuidados paliativos modernos estão organizados em graus de
complexidade que se somam em um cuidado integral e ativo. Logo que o paciente é diagnosticado
com a doença em progressão, passa a receber cuidados paliativos gerais, quando se nota que este
paciente está em fase de progressão ao declínio, passa a receber cuidados paliativos específicos,
normalmente nos seus últimos seis meses ou últimas semanas de vida. Os cuidados terminais
referem-se aos últimos dias ou últimas 72 horas de vida. É essencial prezar a autonomia do
paciente, preservando seu autocuidado, quando possível, e sempre próximo de seus entes queridos.
24
Os cuidados paliativos, além de um cuidado humanístico e diferencial para o paciente,
também oferta apoio à família durante o processo de luto, sempre tentando promover uma
diminuição do medo e angústia que cerca o momento difícil por eles enfrentado. A atenção envolve
tanto a pessoa que está em fase terminal como aqueles que estão mais próximos, ou seja, seus
familiares e cuidadores. Estudo realizado com filhos de portadores de câncer mostrou que os pais
acreditam que a inclusão de profissionais que auxiliem no enfrentamento da doença é necessária. O
estudo mostrou que a intervenção profissional melhorou a comunicação familiar e promoveu a
discussão de emoções. Permitiu ainda concluir que a comunicação aberta e clara é essencial para o
enfrentamento junto à família. A equipe de saúde pode minimizar os impactos da morte,
melhorando a precisão dos prognósticos, comunicando a incerteza aos pacientes e familiares,
ajudando-os a esperar o inesperado. Os cuidados a um ente querido portador de uma doença que
limita a vida acarreta, ao cuidador, sofrimento físico, emocional e espiritual, ainda que intervenções
para o bem estar físico e emocional sejam realizadas. Ao doente e cuidador, em inúmeros casos, é
necessária, entre outros cuidados, a atenção espiritual, independente da crença de cada um, sendo
importante o suporte de um capelão ou membro da religião que o doente e cuidador integram. 25-30
A enfermagem nos cuidados paliativos: O ato de cuidar do outro é algo inerente à
enfermagem, desde a época de sua precursora Florence Nightingale, sendo que sua inserção no
quadro da interdisciplinaridade dos cuidados paliativos não é difícil de ser entendida. 29,30
A relação entre o cuidado e a enfermagem é descrita no livro de homenagem aos
profissionais de enfermagem do COREN-SP – Cuidar em Enfermagem é assim (...) 31– da seguinte
forma:
“Alguns estudiosos derivam a palavra cuidado do latim, cura. Cura, na sua forma mais
antiga, era usada em um contexto de relação de amor e de amizade. Expressão de
preocupação, de desvelo, de inquietação pela pessoa querida. Quando a Enfermagem
adotou como objeto de estudo e interesse o cuidado, entendeu que, ainda que não fosse
possível “curar” uma pessoa portadora de uma doença dita incurável, era possível
16
manter uma atitude constante de ocupação, atenção, responsabilização, envolvimento e,
porque não dizer, ternura, para com seu semelhante que, naquele momento, precisasse
de cuidados.” 31
Observa-se que os enfermeiros ajudam o indivíduo em seu leito de morte, preservando a sua
dignidade, dando total atenção ao controle e manuseio da dor, a higiene das roupas e do ambiente
do paciente, construindo um vínculo de compartilhamento de decisões, auxiliando no exercício de
sua autonomia, sendo flexível, realizando concessões sempre que possíveis e não danosas ao
paciente, solucionando questões burocráticas, dando-lhes respostas honestas e voltando sua atenção
aos limites dos profissionais e cuidadores envolvidos. Florence e posteriormente Martha Rogers,
prezavam pela organização e boa higiene do ambiente, acreditavam que o ambiente influenciava
diretamente no processo de cura e bem estar dos pacientes. Estudiosos acreditam que essa
idealização ainda é aplicável e válida, principalmente quando se trata de cuidados paliativos.
Florence Nightingale fazia questão de oferecer, pessoalmente, especial atenção aos doentes em fase
terminal ou mais gravemente feridos. A precursora da enfermagem desenvolvia tarefas simples
como a leitura de trechos da bíblia e a pronúncia de palavras que confortavam os soldados feridos
na guerra da Criméia durante as visitas noturnas que realizava nas enfermarias do hospital onde os
mesmos se encontravam, sempre carregando consigo uma lamparina de óleo, gesto pelo qual passou
a ser conhecida como a Dama da lâmpada e do qual deriva o símbolo mundial da enfermagem.
Florence concretizou muitos ensinamentos cristãos, como a tolerância, a compaixão pelo ser
humano, a destituição de preconceitos e o respeito pelo outro e pela vida humana, além da
manutenção da dignidade no cuidar do ser que sofre, sendo assim, deixou um legado para quem
escolheu a enfermagem como profissão, o de enxergar o ser humano de forma holística, ou seja,
como um ser bio, psico, sócio e espiritual, que transcende o aspecto físico.1,22,27,30,32,33
Sabe-se que o conhecimento técnico-científico é fundamental no tratamento de pessoas, mas
também é sabido que pacientes em fase terminal têm sofrimentos que vão muito além das dores
físicas e que somente os fármacos não são suficientes para suprir suas necessidades. Tais pacientes
têm sofrimentos na alma e os profissionais, inclusive os da enfermagem, devem estar preparados
para ampará-los, prestando-lhe assistência holística e humanizada. Vale ressaltar que as técnicas
desenvolvidas pelos enfermeiros são vitais, porém é preciso saber desenvolvê-las de forma que não
levem ao cuidado do homem como um objeto fragmentado, pois não há como desvincular, durante
a realização de um procedimento técnico, os aspectos afetivos e existenciais do ser humano a quem
cuidamos. Quando há esse respeito os vínculos se fortalecem e tornam a convivência mais fácil.
22,27,30,32,33
O enfermeiro que presta cuidado na atenção paliativa acompanha o paciente diariamente,
desde o momento de seu diagnóstico até o final do processo de sua terminalidade humana,
17
auxiliando-o no enfrentamento de uma realidade impregnada de dor e temor, sempre se
comunicando efetivamente e sabendo ouvi-lo de maneira que possa ajudá-lo a relevar seus
sentimentos, compreendendo melhor sua experiência. Estudos corroboram ao afirmarem que a
comunicação é algo essencial para o estabelecimento de uma assistência de qualidade, promovendo
ao paciente uma morte digna, por meio do respeito à condição e opiniões do ser humano que
vivencia uma fase da vida com limitações, temores e angustias. 1,22,34
Em um estudo realizado em um hospital universitário do estado de São Paulo, enfermeiros
relataram que no tangente a morte, diversos sentimentos, positivos e negativos, surgem, sendo os
negativos relacionados à sensação de impotência, fracasso, tristeza e ansiedade, já os positivos
relacionam-se a sensação de dever cumprido, sentimento de utilidade, reconhecimento do papel da
enfermagem com pacientes oncológicos e emoção positiva pela importância da presença
profissional.
4
O cuidar de pacientes terminais exige da enfermagem muito mais do que
conhecimentos técnico-científicos, requer a compreensão a fundo de sua individualidade, a partir de
um relacionamento interpessoal de valorização da pessoa humana contribuindo, consequentemente,
com o processo de humanização dos cuidados paliativos. 18
Lidar com a morte para a equipe de enfermagem é inevitável e, dependendo do vínculo que
se cria entre a equipe, família e paciente, pode acarretar envolvimento emocional, o que muitas
vezes não é terapêutico ao paciente, podendo ser destrutiva para o crescimento profissional,
principalmente em setores onde o índice de mortalidade é muito alto, como UTI, oncologia entre
outros. Os profissionais devem estar com preparo físico e emocional íntegro. Para isso, é
imprescindível que o enfermeiro e os demais componentes da equipe sejam preparados na
graduação e, além disso, se faz necessária uma reflexão do seu próprio enfrentamento e o seu
entendimento do que é a morte, afinal o despreparo para esse acontecimento pode ocasionar
desumanização no acolhimento ao paciente em cuidador ou o sofrimento do profissional.
3,35
Lidar
com a morte diariamente pode ser um sofrimento prolongado, resultando em doenças relacionadas
ao estresse, estado produzido pela alteração do ambiente e identificado como algo desafiador,
ameaçador ou lesivo para o equilíbrio orgânico. O ideal é que exista a adaptação a esses fatores até
que o equilíbrio adequado retorne, sendo esse o processo do enfrentamento, muito importante para
reestabelecer os componentes fisiológicos e psicológicos. A resposta ao estresse desencadeia a
ativação de uma série de processos neurológicos e hormonais dentro do cérebro e dos sistemas
orgânicos, sendo que a duração e a intensidade da exposição aos fatores estressantes podem
provocar efeitos de curto e longo prazo, a ponto do indivíduo desenvolver um processo patológico
e, por isso, a importância dos enfermeiros estarem preparados para lidarem com a morte. 36,37
18
2 MÉTODO
A presente pesquisa foi realizada a partir da metodologia descritiva, visando descrever a
atuação de enfermeiros no que diz respeito aos cuidados paliativos a pacientes oncológicos
terminais, bem como descrever as experiências de profissionais que já trabalharam com pacientes
terminais oferecendo cuidados paliativos e ainda dar a devida importância para os impactos do
câncer no paciente e seus familiares. Também é exploratória, pois envolveu levantamento
bibliográfico sobre o tema proposto. Foi realizada uma busca sistemática da revisão bibliográfica
existente em periódicos indexados nos bancos de dados LILACS – Literatura Latino-Americana e
do Caribe em Ciências da Saúde, SCIELO – Scientific Electronic Library Online, PUBMED –
Central de Publicações Médicas, BVSMS – Biblioteca Virtual em Saúde/Ministério da Saúde e
Conselhos Regional e Federal de Enfermagem- COFEN e COREN-SP, livros de enfermagem e
instituições governamentais e não governamentais relacionadas ao tratamento de câncer.
Após leitura de 83 artigos científicos, 27 foram selecionados levando em consideração os
parâmetros de inclusão e exclusão através das palavras chaves “processo de morte e morrer –
enfermagem – cuidados paliativos – pacientes terminais – pacientes oncológicos” e que
devidamente se enquadravam ao tema proposto. Tarefa esta que foi executada entre os meses de
Junho a Setembro de 2015. Para a revisão de literatura foram utilizados periódicos publicados entre
os anos de 2006 a 2015, disponíveis na íntegra, em língua portuguesa e inglesa, e livros entre 2006
a 2009. Foram incluídos nos quadros de resultados somente os periódicos utilizados na revisão de
literatura, sendo excluídos os que constam na discussão.
A análise dos periódicos envolve o ano de publicação, o título do artigo, a temática e a
profissão dos autores, para se observar as áreas que mais escrevem sobre os assuntos explorados.
3 RESULTADOS
Quadro 1: Periódicos relacionados ao Processo de Morte e Morrer
Ano da
Título da publicação
Temática
publicação
Identificação das fases do
A capacidade do enfermeiro
2006
processo de morrer pelos
em identificar as 5 fases do
profissionais de
processo de morrer descritas
enfermagem.
por Elizabeth Kübler-Ross
em pacientes terminais.
A família da criança
Experiências e percepções da
2011
oncológica em cuidados
equipe de enfermagem em
paliativos: o olhar da
relação à família da criança
equipe de enfermagem.
em cuidados paliativos na
Oncologia Pediátrica do
Hospital de Clínicas de Porto
Alegre
Educação para a morte a
Preparo dos profissionais
2011
docentes e discentes de
para o enfrentamento da
Profissão dos Autores
Enfermeiros
Enfermeiras
Enfermeira
19
2014
2014
enfermagem: revisão
documental da literatura
científica.
Morte: percepção de
enfermeiros que atuam na
UTI do hospital municipal
Milton Pessoal Morbeck.
Quando a morte não tem
mais poder: considerações
sobre uma obra de
Elisabeth Kübler-Ross.
morte
Percepção do enfermeiro de
UTI em relação à morte.
Análise das contribuições da
obra sobre a morte e o morrer
de Elisabeth KüblerRoss em
relação a condição humana
em pacientes terminais.
Psicopedagoga
Enfermeiros
Acadêmicos de Enfermagem
Filósofo
Acadêmica de medicina
Por meio do primeiro quadro pode-se observar que dos periódicos analisados, cinco voltaram-se ao
assunto Processo Morte e Morrer, sendo que tal tema é explorado por profissionais de áreas distintas.
Quadro2: Periódicos relacionados ao Câncer
Ano da
Título da publicação
Temática
publicação
Quase como antes: A
Compreensão da experiência
2006
ressignificação da
do câncer com pacientes
identidade da pessoa
estomizados e suas
estomizada com câncer.
transformações de
identidade.
A não ressuscitação do
Visão da Enfermagem do
2007
ponto de vista da
Hospital do Câncer IV-INCA
enfermagem em uma
sobre a prática da não
Unidade de Cuidados
ressuscitação em paciente
Paliativos Oncológicos
com doença oncológica
avançada.
Efeitos psicoemocionais e
2007
Implicações no adoecer de físicos decorrentes do câncer
câncer de mama.
de mama e os resultantes
de exames e tratamentos que
as mulheres descrevem.
2008
2013
2013
Terminalidade e cuidados
paliativos na UTI.
Avaliação do estado atual do
conhecimento sobre
doença terminal e cuidados
paliativos em UTI.
Vivência do enfermeiro
frente ao paciente
oncológico em fase
terminal: uma revisão da
literatura.
Percepção dos enfermeiros
sobre cuidados paliativos e
o manejo da dor na UTI
Levantamento e análise de
produções científicas sobre a
vivência do enfermeiro frente
ao paciente terminal
Análise da percepção de
enfermeiros sobre cuidados
paliativos e manejo da dor
em uma UTI.
Autores/Profissão
Enfermeiras
Enfermeiras
Farmacêutico
Psicóloga
Médico
Psicóloga
Enfermeira
Enfermeiras
Enfermeiras
Já o segundo quadro mostra que seis periódicos atenderam ao tema Câncer, sendo que uma mesma
publicação foi realizada por profissionais de diferentes áreas de atuação.
20
Quadro 3: Periódicos relacionados à Enfermagem e Cuidados Paliativos
Ano da
Título da publicação
Temática
Autores/Profissão
publicação
Identificação das fases do
A capacidade do enfermeiro
2006
processo de morrer pelos
em identificar as 5 fases do
Enfermeiros
profissionais de
processo de morrerdescritas
enfermagem.
por Elizabeth Kübler-Ross
em pacientes terminais.
Percepção da morte pelo
A percepção da
2006
paciente oncológico ao
morte e do morrer pelo
Psicólogos
longo do desenvolvimento.
paciente oncológico, de
acordo com as diferentes
fases do ciclo vital.
The influence of
Como Florence Nightingale e
2007
environment in palliative
Martha Rogers descrevem a
Enfermeiras
care: supporting or
influencia do ambiente na
hindering experiences of
cura e nos cuidados
‘at-homeness’.
paliativos
Espiritualidade na
Revisão de publicações no
2007
enfermagem brasileira:
que tange a espiritualidade na
Enfermeiras
retrospectiva histórica.
enfermagem
A comunicação com o
As expectativas de pacientes
2007
paciente em cuidados
em cuidados paliativos em
Enfermeiras
paliativos: valorizando a
relação à comunicação com
alegria e o otimismo.
as pessoas da equipe de
enfermagem
Terminalidade e cuidados
O conhecimento atual sobre
Médicos
2008
paliativos na UTI.
doença terminal e cuidados
Psicólogas
paliativos UTI.
Enfermeira
Sobre cuidados paliativos.
A situação dos serviços de
2009
cuidados paliativos e
Enfermeira
humanização aos pacientes
terminais no Brasil
Cuidados paliativos aos
Compreensão da importância
Enfermeiro
2009
pacientes terminais:
e do significado da equipe de
Odontologa
percepção da equipe de
enfermagem nos cuidados
Acadêmicos de Enfermagem
enfermagem.
paliativos
Cuidados paliativos: a
As concepções e
2010
avaliação da dor na
contribuições de enfermeiras
Enfermeiras
percepção de enfermeiras.
na avaliação da dor em
pacientes com câncer em
cuidados paliativos.
A família da criança
Experiências e percepções da
2011
oncológica em cuidados
enfermagem com a família
Enfermeiras
paliativos: o olhar da
da criança em cuidados
equipe de enfermagem.
paliativos na Oncologia
Pediátrica do Hospital de
Clínicas de Porto Alegre
Cuidados paliativos: o olhar
O papel positivo da
2011
de uma graduanda de
enfermagem na
Enfermeira
enfermagem
prática assistencial a
pacientes sem possibilidades
terapêuticas
Percepção dos enfermeiros
Análise da percepção de
2013
sobre cuidados paliativos e
enfermeiros sobre cuidados
Enfermeiras
o manejo da dor na UTI.
paliativos e manejo da dor
21
2013
2013
2013
2013
2014
2014
2015
2015
2015
Cuidados paliativos: uma
abordagem a partir das
categorias profissionais de
saúde.
Family life when a parent is
diagnosed with cancer:
impact of a psychosocial
intervention for young
children.
Paciente que requer
cuidados paliativos:
percepção de enfermeiras.
Contribuições de Florence
Nightingale: revisão
integrativa.
Cuidados paliativos ao
paciente em fase terminal.
Morte: percepção de
enfermeiros que atuam na
UTI do hospital municipal
Milton Pessoal Morbeck.
The feasibility and
acceptability of a chaplainled intervention for
caregivers of seriously ill
patients: A Caregiver
Outlook pilot study.
Unexpected death in
palliative care: what to
expect when you are not
expecting.
Exploring barriers to
assessment of bereavement
risk in palliative care:
perspectives of key
stakeholders.
em uma UTI.
Como o cuidado paliativo
tem sido tratado nas
categorias de trabalho de
medicina, serviço social,
psicologia e enfermagem.
Experiência do câncer nos
pais e a influência nos filhos,
com o impacto de
intervenções psicossociais.
A percepção de enfermeiras
de uma Unidade de Clínica
Médica sobre os cuidados
paliativos.
A contribuição dos feitos e
escritos de Florence
Nightingale nos artigos.
Compreensão e estratégias
adotadas por enfermeiro na
promoção de cuidados
paliativos.
Percepção do enfermeiro de
UTI em relação à morte.
A importância da influencia
de um capelão no tratamento
espiritual da família e dos
familiares.
Discussão dos tipos de
morte, esperada e inesperada,
e de seus impactos e forma
de abordagem.
Avaliação do processo de
luto dos pacientes e seus
enfrentamentos. Perspectivas
de familiares, da equipe de
saúde e do paciente.
Assistente social
Psicóloga
Enfermeiras
Enfermeiras
Enfermeiras
Enfermeiras
Enfermeiros
Acadêmica de Enfermagem
Médicos
Médico
Enfermeira
Psicólogas
O quadro três revela que vinte e um periódicos atenderam ao assunto voltado a enfermagem e
cuidados paliativos, sendo que vários profissionais, de áreas distintas, abordam tal assunto.
4 DISCUSSÃO
Por meio das publicações relacionadas ao processo de morte/morrer, observa-se que a morte
é um assunto causador de muitas polêmicas e pensar nela envolve medos, angústias e receios de
findar a vida sem fazer tudo o que devia e/ou de se desprender do mundo, dos pertences e dos
familiares. A morte pode ocorrer de forma inesperada como em um acidente, mas em inúmeros
casos ocorre em pessoas já doentes, podendo até ser chamada de morte esperada. Rodrigues38 e
Oliveira et al39 também partilham desse entendimento. Para o doente, dependendo de suas crenças e
22
maturidade sobre o assunto, isso pode significar o fim, o fim de tudo e, ao receber a noticia de
terminalidade, o paciente pode se chocar e se confrontar com sensações que sempre evitou pensar,
pois a grande maioria das pessoas evita pensar na morte, sendo esse o maior desafio quando nos
deparamos com ela, quer seja conosco, quer seja com um de nossos entes queridos. 40
Mesmo para pessoas que se deparam com a morte praticamente todos os dias, como os
profissionais da saúde, muitas vezes é difícil encará-la e até mesmo de aceitá-la. Em determinados
momentos a morte de um paciente pode fazer com que o profissional sinta medo da própria morte,
causando a ele um sofrimento desencadeador de estresse e consequentemente patologias
psicossomáticas.
40
As perdas quase que diárias de pacientes podem causar à equipe a sensação de
impotência e de incompetência frente ao tratamento das doenças, ou mesmo o inconformismo à
perda de pacientes com os quais os profissionais criaram vínculos através de trocas de experiências
e conversas.
41
Isso ocorre pela falta de preparo emocional dos profissionais, sendo que qualquer
pessoa raramente está preparada para a morte e, por este motivo, tal enfrentamento deveria ser mais
explorado dentro dos cursos técnicos e de graduação, antes mesmo dos acadêmicos partirem para os
campos de estágio, ou seja, o preparo deveria acontecer já nas aulas teóricas, a fim de que o
discente não se transformar em um ser tecnicista, mesmo porque o ser humano existente em cada
aluno não deve ser deixado de lado e sendo a morte um processo que todos irão enfrentar qualquer
aluno que irá conviver em ambiente hospitalar ou em ambientes com altas taxas de mortalidade
merece disciplinas e assuntos que abordem esse tema. Essa atitude, além de ser uma forma de evitar
sofrimentos ao profissional, auxilia no melhor tratamento aos pacientes, pois o entendimento de
morte e morrer amadurece o profissional, podendo ele oferecer um melhor apoio ao doente em seu
estágio terminal. 38, 42,43
Nas publicações relacionadas ao câncer, é possível afirmar que se trata de uma doença
responsável por altíssima taxa de mortalidade. 44 O paciente diagnosticado com câncer logo começa
a apresentar alterações emocionais, podendo ser levado a uma depressão e até mesmo a desistir do
tratamento, pois muitos, ao admitir ser portador de câncer, também imaginam todo o sofrimento que
o tratamento quimioterápico e radioterápico trará, bem como a possível morte decorrente da doença.
45,46
Por estes motivos é imprescindível que os pacientes oncologicos disponham de cuidados
diferenciados, desde analgesias adequadas até atenção redobrada em sua segurança como um todo.
47
É oportuno ressaltar que a descoberta do câncer é uma fase de transição, onde muitos ficam
desesperançosos, sendo que o apoio é de suma importância. O paciente deve se sentir acolhido pela
família e pela equipe de saúde na qual a enfermagem está inserida. É importante que os
profissionais passem confiança, principalmente nos momentos de medo e solidão. 44
Por meio das publicações relacionadas à enfermagem e os cuidados paliativos, é possível
observar que o peso da doença aumenta ainda mais quando o paciente se encontra em fase terminal,
23
quando suas chances de cura são nulas e todas as intervenções curativas se esgotaram. É nesse
momento que os cuidados paliativos assumem fundamental importância. Tais cuidados não visam
curar o paciente, mas sim oferecer a ele suporte físico, emocional e espiritual para que consiga
passar por tal fase da forma mais tranquila possível, ou seja, mesmo não podendo ser curado, pode
chegar a uma morte digna, da maneira mais confortável possível, sem sentir-se sozinho e
abandonado.
48
O paciente terminal costuma passar pelos estágios de luto, como a negação,
barganha, raiva, depressão e aceitação, mas normalmente acompanhados da esperança e cabe aos
profissionais dar suporte a ele de acordo com cada estágio que vivencia. Como a enfermagem é a
classe de profissionais que mais tempo o acompanha, deve ter ao menos conhecimento do processo
de morte e morrer, para que possa entender as necessidades do paciente e saná-las quando possível.
Porém, há de se falar também do contato religioso quando o paciente solicita, sempre respeitando
sua crença. Alguns autores chegam a acreditar que o melhor local para a morte é o domicílio, onde
o paciente já está habituado e cercado das pessoas e coisas que ama.
45,49-51
O ideal é que os
cuidados paliativos transcendam o paciente, afinal os familiares também necessitam de atenção e
cuidado especial, pois estão se afastando de um ente querido, sendo que podem encontrar-se
sufocados em medo, remorso, tristeza e dores espirituais. 52-54 As instituições que possuem um setor
exclusivo de cuidados paliativos costumam acompanhar os familiares mesmo após a morte do
doente, por meio de apoio psicológico, até que retomem a normalidade de suas vidas. 52-54
O serviço multidisciplinar deve funcionar de forma sincronizada, sendo que médicos,
enfermeiros, nutricionistas, fisioterapeutas, psicólogos entre outros, devem estar empenhados em
reduzir as angústias e dores do doente e de seus familiares. A equipe unida pode garantir o cuidado
adequado e, até o momento final, o paciente não se sentirá abandonado, apresentará menores
queixas álgicas e desconfortos.
55
Ressalta-se que os profissionais envolvidos também sofrem com
as perdas rotineiras de pacientes, fato que pode causar muitos danos à saúde dos trabalhadores,
sendo necessário que as instituições empregadoras cuidem de seus profissionais com grupos e rodas
de conversas, acompanhamento psicológico e até mesmo estudos e palestras que abordem o tema.
41, 51,56
A morte e a enfermagem têm forte relação. Diversos estudos mostram que Florence
Nigthingale foi fundamental para os inícios dos cuidados paliativos, uma vez que se dedicava aos
cuidados de todos os soldados feridos na guerra da Criméia, inclusive daqueles que já não tinham
mais chances de cura. 39, 48,56
É oportuno ressaltar que, por meio dos periódicos pesquisados, observa-se que a grande
maioria dos autores é da enfermagem, porém há também psicólogos e médicos, somente uma
farmacêutica, uma cirurgiã dentista e uma assistente social. Algo que chama a atenção foi o fato de
alguns periódicos terem sido escritos, por profissionais de áreas distintas, mostrando o interesse
24
interdisciplinar pelo assunto. O fato de a maioria ter sido escrita por enfermeiros pode ir de
encontro com a realidade de que a enfermagem é a categoria profissional que dispõe de maior
tempo com o paciente
Pelo pequeno número de periódicos voltados especificamente ao tema Cuidados Paliativos,
observa-se que no Brasil ainda não está fortemente estruturado tal serviço, sendo necessários mais
estudos por parte dos pesquisadores e maior envolvimento por parte dos governantes para que o
serviço seja implantado em todas as instituições de saúde que cuidam de pacientes terminais. É de
grande valia que enfermeiros escrevam mais sobre o assunto, já que tais profissionais têm mais
vivencia com pacientes terminais, porém há também a necessidade de mais publicações por parte de
outros profissionais, como médicos e psicólogos, uma vez que os Cuidados Paliativos são prestados
por uma equipe multidisciplinar que deve oferecer ao paciente um tratamento especializado e
comprometido com evidências científicas. 56-58
5 CONCLUSÃO
A presente pesquisa permite concluir que na cultura atual pouco se fala sobre a morte e que
esse assunto desperta nas pessoas incertezas, medos e angústias, afinal é certo que todos
morreremos, porém como isso acontecerá e o que acontecerá após a morte é um fato desconhecido.
A morte é um episódio corriqueiro na vida dos profissionais da saúde, principalmente quando
tratam de pacientes oncológicos. Os profissionais que lidam com a morte de pacientes
rotineiramente necessitam de suporte psicológico. Sendo possível concluir que os Cuidados
Paliativos não devem ser aplicados apenas aos pacientes terminais oncológicos, mas sim a todos os
pacientes que não possuem mais chances de cura.
Os Cuidados Paliativos não buscam curar, mas sim cuidar do ser humano em sua
integralidade, desde o seu corpo físico até a sua espiritualidade, oferecendo, além de medicamentos
e procedimentos técnicos, o conforto, a atenção a suas angústias e anseios, transmitindo segurança e
confiança, de modo que o paciente possa ter uma morte digna. A enfermagem desempenha papel
importante nos Cuidados Paliativos, pois mesmo a equipe sendo multidisciplinar, é a classe
profissional que está em maior contato com o paciente.
Há a necessidade de mais publicações cientificas sobre Cuidados Paliativos, bem como mais
investimento por parte dos governantes para que tais cuidados sejam prestados a todos os pacientes
terminais em todas as instituições de saúde de nosso país. Também é visto que há a necessidade de
educação continuada do profissional da enfermagem que trabalha com pacientes oncológicos em
fase terminal, principalmente no tange a humanização, uma vez que, infelizmente, o câncer
encontra-se entre as patologias que mais causam óbitos, nas mais diversas faixas etárias e no mundo
inteiro.
25
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NORMAS PARA PUBLICAÇÃO – Diretrizes para Autores – REVISTA FUNVIC
Os trabalhos devem ser redigidos em português, o uso da forma culta correta é de responsabilidade dos autores. Os nomes dos
autores, bem como a filiação institucional de cada um, devem ser inseridos nos campos adequados a serem preenchidos durante a
submissão e não devem aparecer no arquivo. A Revista Ciência e Saúde on-line sugere que o número máximo de autores por artigo
seja 6 (seis). Artigos com número superior a 6 (seis) serão considerados exceções e avaliados pelo Conselho Editorial que poderá
solicitar a adequação. Pesquisas feitas com seres humanos e animais devem, obrigatoriamente, citar a aprovação da pesquisa pelo
respectivo Comitê de Ética. O não atendimento de tal proposta pode implicar em recusa de sua publicação. Da mesma forma, o plágio
implicará na recusa do trabalho.
Os autores dos artigos aceitos poderão solicitar a tradução do artigo para língua inglesa nos tradutores indicados pela revista e
reenviar. Os custos com a tradução serão de responsabilidade dos autores.
O períodico disponibilizará aos leitores o conteúdo digital em ambos os idiomas, português e inglês.
APRESENTAÇÃO DO MATERIAL
Sugere-se um número máximo de 20 páginas, incluindo referências, figuras, tabelas e quadros. Os textos devem ser digitados
em Fonte Times New Roman, tamanho 12, espacejamento 1,5, justificado, exceto Resumo e Abstract. Devem ser colocadas
margens de 2 cm em cada lado.
As Figuras: gráficos, imagens, desenhos e esquemas deverão estar inseridas no texto, apresentar boa qualidade, estar em formato
JPEG, com resolução de 300dpi com 15cm x 10cm. O número de figuras deve ser apenas o necessário à compreensão do trabalho. Não
serão aceitas imagens digitais artificialmente 'aumentadas' em programas computacionais de edição de imagens. As figuras devem ser
numeradas em algarismos arábicos segundo a ordem em que aparecem e suas legendas devem estar logo abaixo.
Tabelas e Quadros: deverão ser numerados consecutivamente com algarismos arábicos e encabeçados pelo título. As tabelas e os
quadros devem estar inseridos no texto. Não serão admitidas as tabelas e quadros inseridos como Figuras.
Títulos de tabelas e quadro e legendas de figuras deverão ser escritos em tamanho 11 e com espaço simples entre linhas.
Citação no texto: deve-se seguir o sistema numérico de citações, em que as referências são numeradas na ordem em que aparecem no
texto e citadas através dos seus números sobrescritos (depois de ponto e de vírgula; antes de ponto e vírgula e dois pontos). Citações
de mais de uma referência devem obedecer ordem numérica crescente. Quando no final da frase, os números das referências devem
aparecer depois da pontuação. Citações com numerações consecutivas devem ser separadas por hífen (Ex: 3-6); em caso contrário,
deve-se utilizar vírgula (Ex: 3,4,9,14). Toda referência deverá ser citada no texto. Exemplos: Conforme definem Villardi et al. 1, a perda
óssea alveolar... O uso de implante de carga imediata tem sido discutido por vários autores. 1,3,5-8 Teses, dissertações e monografias,
solicitamos que sejam utilizados apenas documentos dos últimos três anos e quando não houver o respectivo artigo científico
publicado em periódico. Esse tipo de referência deve, obrigatoriamente, apresentar o link que remeta ao cadastro nacional de teses
da CAPES e aos bancos locais das universidades que publicam esses documentos no formato pdf.
Grafia de termos científicos, comerciais, unidades de medida e palavras estrangeiras: os termos científicos devem ser grafados por
extenso, em vez de seus correspondentes simbólicos abreviados. Incluem-se nessa categoria os nomes de compostos e elementos
químicos e binômios da nomenclatura microbiológica, zoológica e botânica. Os nomes genéricos de produtos devem ser preferidos às
suas respectivas marcas comerciais, sempre seguidos, entre parênteses, do nome do fabricante, da cidade e do país em que foi
fabricado, separados por vírgula. Para unidades de medida, deve-se utilizar o Sistema Internacional de Unidades. Palavras em outras
línguas devem ser evitadas nos textos em português, utilizar preferentemente a sua tradução. Na impossibilidade, os termos
estrangeiros devem ser grafados em itálico. Toda abreviatura ou sigla deve ser escrita por extenso na primeira vez em que aparecer no
texto.
ESTRUTURA DO ARTIGO
PESQUISAS ORIGINAIS devem ter no máximo 20 páginas com até 40 citações; organizar da seguinte forma:
Título em português: caixa alta, centrado, negrito, conciso, com um máximo de 25 palavras;
Título em inglês (obrigatório): caixa alta, centrado. Versão do título em português;
Resumo: parágrafo único sem deslocamento, fonte tamanho 11, espaço 1, justificado, contendo entre 150 e 250 palavras. Deve conter
a apresentação concisa de cada parte do trabalho, abordando objetivo(s), método, resultados e conclusões. Deve ser escrito
sequencialmente, sem subdivisões. Não deve conter símbolos e contrações que não sejam de uso corrente nem fórmulas, equações,
diagramas;
Palavras-chave: de 3 a 5 palavras-chave, iniciadas por letra maiúscula, separadas e finalizadas por ponto. Deverá ser consultada a
lista de Descritores em Ciências da Saúde-DECS, que pode ser encontrada no endereço eletrônico: http://decs.bvs.br/
Abstract (obrigatório): fonte tamanho 11, espaço 1, justificado, deve ser a tradução literal do resumo;
Keywords: palavras-chave em inglês;
Introdução: deve apresentar o assunto a ser tratado, fornecer ao leitor os antecedentes que justificam o trabalho, incluir informações
sobre a natureza e importância do problema, sua relação com outros estudos sobre o mesmo assunto, suas limitações. Essa seção deve
representar a essência do pensamento do pesquisador em relação ao assunto estudado e apresentar o que existe de mais significante
na literatura científica. Os objetivos da pesquisa devem figurar como o último parágrafo desse item.
Método: destina-se a expor os meios dos quais o autor se valeu para a execução do trabalho. Pode ser redigido em corpo único ou
dividido em subseções. Especificar tipo e origem de produtos e equipamentos utilizados. Citar as fontes que serviram como referência
para o método escolhido.
Resultados: Nesta seção o autor irá expor o obtido em suas observações. Os resultados poderão estar expressos em quadros, tabelas,
figuras (gráficos e imagens). Os dados expressos não devem ser repetidos em mais de um tipo de ilustração.
Discussão: O autor, ao tempo que justifica os meios que usou para a obtenção dos resultados, deve contrastar esses com os
constantes da literatura pertinente; estabelecer relações entre causas e efeitos; apontar as generalizações e os princípios básicos, que
tenham comprovações nas observações experimentais; esclarecer as exceções, modificações e contradições das hipóteses, teorias e
princípios diretamente relacionados com o trabalho realizado; indicar as aplicações teóricas ou práticas dos resultados obtidos, bem
como, suas limitações; elaborar, quando possível, uma teoria para explicar certas observações ou resultados obtidos; sugerir, quando
for o caso, novas pesquisas, tendo em vista a experiência adquirida no desenvolvimento do trabalho e visando a sua complementação.
Conclusões: Devem ter por base o texto e expressar com lógica e simplicidade o que foi demonstrado com a pesquisa, não se
permitindo deduções. Devem responder à proposição.
Agradecimentos (opcionais): O autor deve agradecer às fontes de fomentos e àqueles que contribuíram efetivamente para a
realização do trabalho. Agradecimento a suporte técnico deve ser feito em parágrafo separado.
Referências (e não bibliografia): Espaço simples entre linhas e duplo entre uma referencia e a próxima. As referências devem ser
numeradas na ordem em que aparecem no texto. A lista completa de referências, no final do artigo, deve estar de acordo com o estilo
Vancouver (norma completa http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK7256/; norma
resumida http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html). Quando a obra tiver até seis autores, todos devem ser
citados. Mais de seis autores, indicar os seis primeiros, seguido de et al. Alguns exemplos:
Artigo publicado em periódico:
Lindsey CJ, Almeida ME, Vicari CF, Carvalho C, Yaguiu A, Freitas AC, et al. Bovine papillomavirus DNA in milk, blood, urine, semen, and
spermatozoa of bovine papillomavirus-infected animals. Genet. Mol. Res. 2009;8(1):310-8.
Artigo publicado em periódico em formato eletrônico:
Gueiros VA, Borges APB, Silva JCP, Duarte TS, Franco KL. Utilização do adesivo Metil-2-Cianoacrilato e fio de náilon na reparação de
feridas cutâneas de cães e gatos [Utilization of the methyl-2-cyanoacrylate adhesive and the nylon suture in surgical skin wounds of
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dogs and cats]. Ciência Rural [Internet]. 2001 Apr [citado em 10 Out 2008;31(2):285-9. Disponível
em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0103-84782001000200015.
Instituição como autor:
The Cardiac Society of Australia and New Zealand. Clinical exercise stress testing. Safety and performance guidelines. Med J Aust.
1996;164:282-4.
Artigo eletrônico publicado antes da versão impressa
Yu WM, Hawley TS, Hawley RG, Qu CK. Immortalization of yolk sac-derived precursor cells. Blood. 2002 Nov 15;100(10):3828-31.
Epub 2002 Jul 5.
Livro (como um todo)
Murray PR, Rosenthal KS, Kobayashi GS, Pfaller MA. Medical microbiology. 4th ed. St. Louis: Mosby; 2002.
Capítulo de livro
Meltzer PS, Kallioniemi A, Trent JM. Chromosome alterations in human solid tumors. In: Vogesltein B, Kinzler KW, editors. The genetic
basis of human cancer. New York: McGraw-Hill; 2002. p. 93-113.
RELATOS DE CASO CLÍNICO
Artigos predominantemente clínicos, de alta relevância e atualidade. Os relatos de caso devem apresentar a seguinte estrutura: título
em português; título em inglês; resumo em português; palavras-chave; abstract; key-words; introdução; relato do caso; discussão;
conclusão e referências. Não devem exceder 12 páginas, incluídos os quadros, as tabelas e as figuras, com até 30 citações.
ARTIGOS DE REVISÃO
Poderão ser aceitos para submissão, desde que abordem temas de interesse, atualizados. Devem ser elaborados por pesquisadores
com experiência no campo em questão ou por especialistas de reconhecido saber. Devem ter até 20 páginas, incluindo resumos,
tabelas, quadros, figuras e referências. As tabelas, quadros e figuras limitadas a 06 no conjunto, devem incluir apenas os dados
imprescindíveis. As figuras não devem repetir dados já descritos em tabelas. As referências bibliográficas devem ser limitadas a 60.
Deve-se evitar a inclusão de número excessivo de referências numa mesma citação.
Devem conter: título em português e inglês, resumo e abstract (de 150 a 250 palavras), palavras-chave/keywords, introdução,
método, resultados e discussão, conclusão, agradecimentos (caso necessário), referências.
EDITORIAIS
Colaborações solicitadas a especialistas de áreas afins, indicados pela Conselho Editorial, visando analisar um tema de atualidade.
Devem conter: Título em português e inglês, Autor, Palavras-chave, Keywords, Texto em português, Referências (quando necessário).
Os trabalhos não devem exceder a 2 páginas.
Condições para submissão
Como parte do processo de submissão, os autores são obrigados a verificar a conformidade da submissão em relação a todos os itens
listados a seguir. As submissões que não estiverem de acordo com as normas serão devolvidas aos autores.
1.
A contribuição é original e inédita, e não está sendo avaliada para publicação por outra revista.
2.
Os arquivos para submissão estão em formato Microsoft Word (DOC ou DOCX).
3.
URLs para as referências foram informadas quando possível.
4.
O texto do trabalho deve estar conforme as NORMAS da revista (em espaço 1,5, fonte 12 Time New Roman), Figuras e
Tabelas inseridas no texto (logo após o seu chamamento, Figuras em resolução mínima de 300 DPI). Os trabalhos não
devem exceder as 20 páginas em espaço 1,5. É importante ressaltar que pesquisas feitas com seres humanos e animais
devem citar a aprovação da pesquisa pelo respectivo Comitê de Ética. A falta dessa aprovação impede a publicação do
artigo. ATENÇÃO: trabalhos fora das Diretrizes para Autores não serão aceitos e serão devolvidos.
5.
O texto segue os padrões de estilo e requisitos bibliográficos descritos em Diretrizes para Autores, na página Sobre a Revista.
6.
Em caso de submissão a uma seção com avaliação pelos pares (ex.: artigos), as instruções disponíveis em Assegurando a
avaliação pelos pares cega foram seguidas.
Declaração de Direito Autoral
Os autores devem revisar o trabalho antes de enviá-lo, autorizando sua publicação na revista Ciência e Saúde on-line.
Devem declarar que o trabalho, nem outro substancialmente semelhante em conteúdo, já tenha sido publicado ou está sendo
considerado para publicação em outro periódico, no formato impresso ou eletrônico, sob sua autoria e conhecimento. O referido
trabalho está sendo submetido à avaliação com a atual filiação dos autores. Os autores ainda concordam que os direitos autorais
referentes ao trabalho se tornem propriedade exclusiva da revista Ciência e Saúde on-line desde a data de sua submissão. No caso da
publicação não ser aceita, a transferência de direitos autorais será automaticamente revogada.
Todas as afiliações corporativas ou institucionais e todas as fontes de apoio financeiro ao trabalho estão devidamente reconhecidas.
Por conseguinte, os originais submetidos à publicação, deverão estar acompanhados de Declaração de Direitos Autorais, conforme
modelo.
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