Atestado de Vida

REPÚBLICA FEDERATIVA DO BRASIL
(FEDERATIVE REPUBLIC OF BRAZIL)
CONSULADO-GERAL DO BRASIL EM NOVA YORK
(CONSULATE GENERAL OF BRAZIL IN NEW YORK)
Para comprovação perante o INSS
(To the National Institute of Social Security)
ATESTADO DE VIDA A SER
APRESENTADO AO NOTÁRIO LOCAL
E LEGALIZADO PELO CONSULADO
BRASILEIRO
(PROOF OF LIFE TO BE SUBMITTED
TO THE LOCAL NOTARY AND
LEGALIZED BY THE BRAZILIAN
CONSULATE)
(Em caso de preenchimento manual, usar letra de forma)
DADOS DO (A) DECLARANTE (APPLICANT INFORMATION)
Nome Completo (Full Name without abbreviation)
Estado Civil
Data de Nascimento (Date of Birth)
Profissão (Occupation)
Local de Nascimento (cidade/estado/país)
(Place of Birth) – (city/state/country)
Número do Documento de Identidade ou Passaporte Data de Expedição
(Passport or Identity Number)
(Issued on)
CPF
Órgão Expedidor
(Issuing Office)
País (Country)
Finalidade do Atestado
Nome da Mãe (Mother's Name)
Nome do Pai (Father’s Name)
ENDEREÇO RESIDENCIAL (RESIDENTIAL ADDRESS)
Endereço (Rua/Avenida/Logradouro/Quadra/Conjunto/Bloco)
(Address)
Cidade (City)
Estado (State)
País (Country)
Código Postal (ZIP Code)
Telefone (Telephone number)
E-mail
TERMO DE RESPONSABILIDADE (TERM OF RESPONSIBILITY)
Declaro, sob as penas da lei, que são verdadeiras e completas as informações prestadas neste documento.
(I declare, under the penalties of the law, that the information provided on this document is true.)
__________________________________________________________________ ______________________
Assinatura do Requerente
Data (DD / MM / YYYY)
(Signature)
RECONHECIMENTO DE FIRMA (SIGNATURE NOTARIZATION)
IMPRIMIR FRENTE E VERSO/ PRINT ON BOTH SIDES Instruções/Instructions:
1) O formulário deverá ser devidamente
preenchido e assinado na presença de um
notário público registrado no Consulado ou
por qualquer notário público de nossa
jurisdição + certificação por um County
Clerk;
2) Após o reconhecimento pelo notário estrangeiro
e/ou county clerk, o documento deverá ser
legalizado pelo Consulado de acordo com a
jurisdição;
3) Para a legalização no Consulado, o interessado
deverá enviar este formulário preenchido,
assinado e notarizado. O envio poderá ser feito
por correio ou por terceira pessoa;
4) O custo da legalização é de U$20.00, pago
apenas por Money Order do correio;
5) Para envio pelo correio, será necessário enviar
envelope selado e endereçado para devolução
do documento;
6) Após a legalização, o declarante deverá enviar
o documento ao INSS, para o seguinte
endereço:
1) This form must be filled and signed before a
notary public registered with the Consulate
or by any notary of our jurisdiction + County
Clerk certification;
2) After the notarization, this document must be
legalized by the Brazilian Consulate within the
jurisdiction where the document was notarized;
3) For the legalization at the Consulate, this form
must be filled, signed, notarized and sent by
either a third party or by mail.
4) The consular fee for the legalization is
U$20.00 which must be paid by Postal Money
Order only;
5) Documents sent by mail should be sent with a
self-addressed stamped envelope for return.
6) After the legalization, the document must be
sent to the following address in Brazil:
CGGPB - Coordenação Geral de Gerenciamento de Pagamento
de Benefícios
Endereço: SAUS QD. 2 Bloco “O” 8º andar, sala 806
Brasília – DF – CEP: 70070-946
- Este documento é válido por 90 (noventa) dias a contar da data da sua legalização pelo Consulado, que deverá ocorrer
no prazo de até 30 (dias) após a data do reconhecimento de firma pelo notário estrangeiro. This document is valid for
90 days from the date of its legalization, which must be done within 30 days of its notarization;
- Este modelo de atestado deverá ser utilizado, preferencialmente, pelos beneficiários que não puderem comparecer ao
Consulado ou perante Consulado Itinerante.This form shall be used for those who are not able to come in person at the
Consulate;
- Os beneficiários que puderem comparecer Consulado poderão solicitar pessoalmente a emissão de um “Atestado de
Vida”; Those who can come in person at the Consulate may request a “Proof of life certificate”;
- A fim de assegurar o pagamento de benefício recebido, o atestado de vida deverá ser enviado anualmente ao INSS ou
sempre que for solicitado pelo órgão. This document must be sent yearly to INSS or whenever required.
IMPRIMIR FRENTE E VERSO/ PRINT ON BOTH SIDES