parecer médico pericial.

1
PARECER MÉDICO PERICIAL.
Preâmbulo.
Oscar L. de Lima e Cirne Neto, médico,
professor de Cirurgia Geral e Gastroenterológica da
Faculdade de Medicina da UFF no período 88-90, Perito
Judicial das 1ª, 2ª, 3ª, 4ª, 6ª e 7ª Varas Cíveis da
Comarca de São Gonçalo, 6ª e 8ª Varas Cíveis da Comarca
de Niterói; 11ª, 31ª, 34ª, da Comarca da Capital, 1ª
Vara Cível da Comarca de Santa Cruz, Professor de
Medicina Legal e Deontologia Médica da Faculdade de
Medicina da UFF, Professor de Medicina Legal das
Faculdades
de
Odontologia,
Farmácia,
Direito
e
Enfermagem da UFF; Membro Titular das Câmaras Técnicas
de Perícias Médicas e Medicina Legal do Conselho
Regional de Medicina do Estado do Rio de Janeiro no
período 2000-2007, Secretário da Seccional de Niterói do
CREMERJ,
2004-2007;
Vice-Presidente
do
IBRAMEP
(Instituto Brasileiro de Médicos Peritos); Membro
Titular do Comitê de Ética em Pesquisa sobre Seres
Humanos da Universidade Federal Fluminense, diretor do
IML – Niterói no período 91-93; por solicitação do
Escritório de Advocacia XXXXXXXXXXXXX após análise dos
documentos que lhe foram apresentados, que fazem parte
integrante dos Autos do processo 2007.001.001200-7, vem
apresentar o seu parecer.
Prolegômenos
Consta
dos
autos
que
o
Sr.
XXXXXXXXXXXXXXXXXX, no dia doze de janeiro 2008, ao
acordar sentiu uma dormência no seu braço direito.
Procurou
atendimento
Médico
no
Hospital XXXXXXXXXXX às 13:43 horas sendo atendido com a
a hipótese diagnóstica de radiculopatia ou AVC isquêmico
e com uma terceira hipótese de transtorno conversivo.
Durante este atendimento, com uma pressão arterial de
160 x 110 mm Hg, foi encaminhado ao serviço de imagens
do Hospital e submetido a um exame de Tomografia
Computadorizada do Crânio que nada revelou de anormal.
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2
Considerando
uma
hipótese
de
radiculopatia cervical, foi solicitado o parecer de um
ortopedista que nada encontrou.
Após este exame ortopédico, o médico
plantonista do Hospital XXXXXXXXXXXXXX realizou um exame
neurológico sumário, incluindo os testes motores para os
membros superiores.
Como
não
encontrou
alteração
objetiva, liberou o paciente com a prescrição de um
antiinflamatório
(Prexige
®)
e
um
miorelaxante
(Tandrilax ®, além da recomendação.
Tendo adquirido os medicamentos, o
Autor dirigiu-se à sua residência onde, após tomar o
medicamento, acometido de sonolência deitou e dormiu.
Acordou cerca de 4 horas depois, agitado, desorientado e
sem reconhecer os familiares, apresentando um quadro de
piora das dormências que além do membro superior direito
agora também acometia o membro inferior direito.
Conduzido
novamente
ao
Hospital
XXXXXXXXXXX foi verificada novamente a Pressão Arterial
e detectada que estava em níveis de 180 x 100 mm Hg.
Iniciada a medicação antihipertensiva (Capoten ®) havia
duas hipóteses diagnósticas que o médico plantonista
considerou: Hemiparesia conversiva e AVC.
Recebeu medicação para controlar a
agitação,
Haldol
e
Rivotril.
Chamada
a
médica
Neurologista, Dra. XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX, esta
firmou definitivamente o diagnóstico de AVE (Acidente
Vascular Encefálico). Como o convênio do paciente não
dava direito à internação em UTI no hospital XXXXXXXXX o
paciente
foi
transferido
para
a
Casa
de
Saúde
XXXXXXXXXXX.
Nesta Casa de Saúde foi confirmado o
diagnóstico de Acidente Vascular Encefálico Isquêmico e
dias depois determinado que o Autor sofrera uma trombose
completa com ausência de fluxo da carótida esquerda.
Discussão.
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3
A inicial fundamenta as suas alegações
nas seguintes premissas:
•
Falha
no
diagnóstico
já
no
primeiro
atendimento, entendendo que em vez de AVC o
paciente
apresentava
um
distúrbio
conversivo;
•
Diagnóstico
também
equivocado
patologia ligada ao trabalho;
• Ninguém deu bola para
primeiro atendimento;
a
de
hipertensão
uma
no
•
Prescrição de um medicamento que era contraindicado para pacientes hipertensos e que
foi
o
responsável
pelo
agravamento
do
quadro;
•
Negativa de realizar exames cruciais como,
por
exemplo:
a
Ressonância
Magnética
solicitada pelos Autores;
•
No
novo
atendimento,
o
segundo
médico
persistiu erro
diagnóstico de
distúrbio
conversivo;
• O paciente diagnosticado como histérico foi
tratado com Haldol® e Rivotril;
•
A Dra. XXXXXXXXXXX avalia o paciente e
persiste
no
equívoco
diagnóstico
de
histeria;
•
Houve tratamento para a hipertensão, que não
era para ser feito, pois a hipertensão
moderada é desejável;
•
Com quadro de AVC e com tomografia normal
devem-se procurar alterações das artérias
cerebrais que ficam no pescoço;
• Equivocaram-se ao presumir que acidentes
vasculares cerebrais
somente ocorrem
no
cérebro;
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4
•
Se na tomografia realizada no primeiro
atendimento o pescoço tivesse sido estudado
o diagnóstico seria feito;
• O atendimento precoce poderia ter dado a
chance ao Autor de um tratamento eficiente e
ele ficaria sem lesões cerebrais;
•
É de trivial sabença que o tratamento do AVE
nas primeiras horas é fundamental para
recuperação do paciente;
•
O paciente só foi corretamente medicado na
Casa de Saúde XXXXXXXXXXXXXXXXXXX;
Confúcio, o sábio chinês, dizia que
se algum dia fosse o governador da China, a primeira
coisa que faria seria definir os termos.
Assim,
os
acidentes
vasculares
cerebrais (AVC) são chamados de acidentes vasculares
encefálicos (AVE) quando atingem basicamente o encéfalo,
e são termos utilizados como sinônimos um do outro na
inicial.
Para
fins
práticos,
no
presente
trabalho, usaremos o termo AVE para definir o que a
aconteceu com o paciente.
O cérebro e seu funcionamento.
O cérebro é envolto por umas “peles"
bem finas, que lhe dão proteção, chamadas meninges. A
mais extensa é a dura-máter, depois vem a aracnóide e a
pia-máter. Todas estão dentro de uma caixa óssea que é o
crânio (Figura 1).
Para
compreendermos
melhor,
vamos
"dividir" o cérebro ao meio, na direção do nariz para a
nuca, e teremos as metades direita e esquerda. Cada
metade, por sua vez, apresenta regiões com determinadas
funções conhecidas. Assim, existem aquelas responsáveis
pelos movimentos de partes do nosso corpo (motricidade),
pelas sensações, pela coordenação dos movimentos, pela
expressão verbal (fala) e compreensão da mesma.
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Ilustração 1. Cérebro visto de cima; note que apresenta
naturalmente duas metades (direita e esquerda).
Em
geral,
as
funções
motoras
e
sensitivas são "cruzadas”, ou seja, a metade direita do
cérebro comanda a metade esquerda do corpo e vice-versa.
Em outras palavras, se houver uma lesão na metade
direita do cérebro, na área correspondente ao movimento
da mão, por exemplo, teremos uma diminuição da força da
mão esquerda.
Nosso cérebro, como todo o resto do
organismo, necessita de oxigênio e "alimento" para
trabalhar normalmente. Estas substâncias chegam a ele
através do sangue, que circula dentro dos vasos
sangüíneos (artérias e veias) 1.
As principais artérias que unem o
coração ao cérebro são (figura 4):
•
Carótidas: Uma de cada lado do pescoço, enviando o
sangue para a respectiva "metade" do cérebro, mas
na parte da frente.
•
Cerebrais médias: Uma de cada
cérebro (nascem das carótidas).
lado,
dentro
1
do
Artérias são os vasos que levam sangue do coração para todo o organismo, enquanto que as
veias fazem o contrário.
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6
•
Vertebrais: Uma de cada lado do pescoço (por
"dentro" dos ossos da coluna vertebral. Enviando
sangue para a parte de trás do cérebro.
Estas
artérias,
por
sua
vez,
apresentam suas respectivas ramificações. Para que o
sangue fornecido ao cérebro seja adequado é preciso:
•
Um bom funcionamento do coração, dos rins, dos
pulmões etc.;
•
Que a pressão arterial seja adequada;
•
Livre passagem do sangue através dos vasos;
•
Que os constituintes do sangue esteja adequados
(glóbulos vermelhos, glicose, oxigênio, colesterol
etc.).
Assim, quaisquer alterações para mais
ou para menos podem afetar a circulação cerebral e
determinar um AVC.
Ilustração 2 Principais artérias responsáveis
pelo fornecimento de sangue ao cérebro
Observação:
O sangue pode ser dividido em duas
partes: uma líquida, formada basicamente por água e
outra que são os constituintes (figura 5):
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- proteínas, glicose (açúcar), glóbulos vermelhos
(responsáveis
pelo
transporte
de
oxigênio
e
gás
carbônico), glóbulos brancos (responsáveis pela defesa
do organismo), plaquetas (responsáveis pela coagulação
do sangue), etc.
Como poderíamos definir um AVE?
O AVC pode ser compreendido como uma
dificuldade, em maior ou menor grau, de fornecimento de
sangue e seus constituintes a uma determinada área do
cérebro, determinando o sofrimento ou morte desta (neste
caso, chamado infarto) e, consequentemente, perda ou
diminuição das respectivas funções. Existem basicamente
dois tipos de AVC:
a) Isquêmico: quando não há passagem de sangue para
determinada área, por uma obstrução no vaso ou redução
no fluxo sangüíneo do corpo.
b) Hemorrágico: quando
extravasando sangue.
o
vaso
sangüíneo
se
rompe,
Ilustração 3 Desenho mostrando uma artéria
e alguns dos constituintes ao sangue.
a) O Acidente Vascular Cerebral isguêmico pode ocorrer
nas seguintes situações:
· Trombose arterial: é a formação de um coágulo de sangue
(como se o sangue "endurecesse", parecendo uma gelatina)
dentro do vaso (figura 4), geralmente sobre uma placa de
gordura (aterosclerose), levando a uma obstrução total ou
parcial. Os locais mais freqüentes são as artérias
carótidas e cerebrais. Assim, se houver obstrução total da
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carótida esquerda, por exemplo, "a parte da frente da
metade
direita
do
cérebro"
estará
comprometida,
determinando problemas (paralisia, perda de sensibilidade
etc.) na metade direita do corpo.
· Embolia cerebral: surge quando um coágulo (formado num
coração doente por arritmia, problema de válvula, etc.) ou
uma placa de gordura (ateroma), que se desprende ou se
quebra geralmente da artéria carótida, correm através de
uma artéria até encontrar um ponto mais estreito, não
conseguindo passar e obstruindo a passagem do sangue.
Ilustração 4. Esquema demonstrando o processo de trombose e embolia.
A isquemia pode ser definitiva ou
temporária. Neste caso, o sangue volta a passar após um
período de minutos a horas e, enquanto isso não ocorre,
o paciente apresenta alterações definitivas que todos
conhecem: as seqüelas motoras, psíquicas e neurológicas.
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São as seguintes as causas mais raras
de isquemia cerebral:
•
Arterites:
inflamação
da
artéria,
levando
obstrução da luz, tem uma causalidade variada.
à
•
Vasoespasmo: é uma reação descontrolada do vaso
(artéria) que diminui muito o seu calibre a ponto
de não permitir a passagem adequada de sangue. Isto
pode ocorrer diante de uma crise de hipertensão,
complicação de uma enxaqueca (raro), ou de uma
hemorragia subaracnóidea.
•
Mais raro ainda seria uma compressão do vaso de
fora para dentro, por um tumor, uma vértebra
fraturada ou um tiro na região do pescoço.
•
Redução do fluxo sangüíneo: uma parada cardíaca ou
um sangramento intenso em qualquer parte do corpo
podem levar a um sofrimento de determinada região
do cérebro, causando isquemia.
b) No Acidente Vascular Hemorrágico pode ocorrer
extravasamento
de
sangue
para
dentro
do
cérebro
(hemorragia intracerebral - figura 8) ou para o lado de
fora, entre o cérebro e a meninge ocasionando a
hemorragia subaracnóidea.
Ambos
podem
ocorrer
por
crise
hipertensiva, ou por uma alteração sangüínea em que
ocorra muita dificuldade de realizar a coagulação normal
(hemofilia, diminuição de plaquetas, algumas doenças
reumáticas. etc.). Uma má-formação congênita de um vaso
como um aneurisma2 cerebral, por exemplo, também pode
levar à hemorragia subaracnóidea. Já a hemorragia
intracerebral também pode ser causada por doenças (mais
comum em pessoas idosas).
2
2
Aneurisma: dilatação localizada de uma artéria. cuja parede se torna mais fina neste ponto. podendo romper-se
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Ilustração 5. Hemorragia intracerebral.
Observe como as estruturas dentro do cérebro estão desviadas
Tanto
na
isquemia
quanto
na
hemorragia intracerebral, vão ocorrer mortes de células
ocorrendo o infarto cerebral. Ao redor deste, como
"reação" do organismo, ocorre uma área de edema, ou
seja, como se fosse uma "infiltração" de água e outros
constituintes provenientes do sangue (proteínas, sais,
etc.), ocasionando um "inchaço", aumentando ainda mais a
pressão intracraniana.
Esta
região,
chamada
zona
de
penumbra, é muito importante, pois as células aí
existentes estão vivas e não funcionantes de forma
adequada. Nela é possível ocorrer recuperação total
através de cuidados médicos urgentes, evitando maiores
seqüelas ao paciente.
Fatores de risco para o AVE:
Como já vimos, fator de risco é
aquele que pode facilitar a ocorrência do AVE. É
imprescindível a sua caracterização e devida correção,
pois quase toda a prevenção do AVE é baseada no combate
aos fatores de risco. Os principais são:
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A. Pressão Arterial: é o principal fator de risco para
AVE. A hipertensão arterial acelera o processo de
aterosclerose, além de poder levar a uma ruptura de um
vaso sangüíneo ou a uma isquemia.
B.Doença Cardíaca: qualquer doença cardíaca, em especial
as que produzem arritmias, pode determinar um AVE. "Se o
coração não bater direito" vai ocorrer uma dificuldade
para o sangue alcançar o cérebro, podendo levar a uma
isquemia. As principais situações em que isto pode
ocorrer são: arritmias, infarto do miocárdio, doença de
Chagas, problemas nas válvulas etc.
C. Colesterol: o colesterol é uma substância existente
em todo o nosso corpo, presente nas gorduras animais;
ele é produzido principalmente no fígado e adquirido
através da dieta rica em gorduras. Seus níveis alterados
estão
relacionados
à
formação
das
placas
de
aterosclerose.
D. Fumo: Acelera o processo de aterosclerose, torna o
sangue mais espesso e aumenta o risco de hipertensão
arterial;
E.Uso excessivo de bebidas alcoólicas: quando isso
ocorre por muito tempo, os níveis de colesterol se
elevam; além disso, a pessoa tem maior propensão à
hipertensão arterial.
f. Diabetes Mellitus:
g. Idade: quanto mais idosa uma pessoa, maior a sua
probabilidade de ter um AVE.
h. Sexo: até os 51 anos de idade os homens ter maior
propensão do que as mulheres;
i. Raça: é mais freqüente na raça negra.
j. História de doença vascular anterior: pessoas que já
tiveram AVE, "ameaça de derrame", infarto do miocárdio
(coração) ou doença vascular de membros (Trombose etc.),
tem maior probabilidade de ter um AVE.
k. Obesidade: aumenta o risco de hipertensão arterial e
de aterosclerose; indiretamente, aumenta o risco de AVE.
l. Sangue muito espessado: isso ocorre, por exemplo,
quando a pessoa fica desidratada gravemente ou existe um
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aumento dos glóbulos vermelhos. Este último ocorre em
pessoas que apresentam doenças pulmonares crônicas (quer
dizer, por muitos anos), ou que vivem em grandes
altitudes.
m. Anticoncepcionais hormonais: os mais utilizados são
as pílulas, mas o médico deve avaliar e orientar cada
caso. Atualmente se acredita que as pílulas com baixo
teor hormonal, em mulheres que não fumam e não tenham
outros fatores de risco, não aumentam a probabilidade de
aparecimento de AVE.
n.Sedentarismo: a falta de atividades físicas leva à
obesidade, predispondo ao diabetes, à hipertensão e o
aumento do colesterol.
"Para entendermos como se combinam
todos estes fatores, imaginemos um cano (Tubo) por onde
passa a água. Agora, vamos acrescentando lama a esta
água e a velocidade da mesma começará a diminuir. A lama
corresponderia aos constituintes do sangue.
Finalmente,
vamos
colocar
uns
obstáculos de "cimento colante" dentro deste tubo
(correspondendo às placas de aterosclerose); Logo, vamos
notar que a lama vai começar a aderir a este cimento,
aumentando ainda mais as dificuldades para a água
passar.
Quando desconfiar que uma pessoa está apresentando um
AVE?
O AVE manifesta-se de modo diferente
em cada paciente, pois depende da área do cérebro
atingida, do tamanho da mesma, do tipo (Isquêmico ou
Hemorrágico), do estado geral do paciente, etc.
De
maneira
geral,
a
principal
característica é a rapidez com que aparecem as
alterações; em questão de segundos a horas (de maneira
abrupta ou rapidamente progressiva). Podemos chamar a
atenção para aquelas mais comuns:
Fraqueza
ou
adormecimento
de
um
membro ou de um lado do corpo, com dificuldade para se
movimentar quase sempre acompanhado de:
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a. Alteração da linguagem, passando a falar "enrolado"
ou sem conseguir se expressar, ou ainda sem
conseguir entender o que lhe é dito;
b. perda de visão de um olho, ou parte do campo visual
de ambos os olhos;
c. dor de
cabeça súbita, semelhante a uma “paulada,
sem causa aparente, seguida de vômitos, sonolência
ou coma; perda de memória, confusão mental e
dificuldades para executar tarefas habituais (de
início rápido)”.
Nenhumas
destas
alterações
são
exclusivas do AVC. Apenas servem de alerta de que algo
está acontecendo, devendo procurar auxílio médico
imediatamente.
Devemos lembrar que o AVE é uma
urgência, tanto quanto o infarto do coração. Em outras
palavras, diante de uma suspeita, levar o paciente
imediatamente ao Pronto Socorro.
Medicar sem orientação médica, pode
matar, por exemplo, se a pressão arterial está elevada
e, na ansiedade de querer baixá-la, corre-se o risco de
piorar a isquemia. A pressão baixa dificultará a chegada
do sangue ao cérebro, complicando o quadro.
Devemos entender que "cada caso é um
caso". Alguns podem necessitar de tratamento cirúrgico,
como drenagem de um hematoma (coágulo) ou para a para
parar o sangramento de um aneurisma.
Hoje sabemos que outras áreas do
cérebro, não afetadas por uma lesão, podem assumir
determinadas
funções
realizadas
por
aquelas
que
"morreram"; e, ainda, podem ocorrer regenerações de
algumas pequenas partes. A este conjunto de fenômenos
chamamos de neuroplasticidade. Existem pesquisas de
medicamentos para potencializar este fenômeno.
Da análise do primeiro atendimento (fls. 45).
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14
O paciente foi atendido às 13:43h, do
dia doze de janeiro de 2008, com quadro de perda da
força muscular no membro superior direito que havia se
instalado desde a madrugada.
Relatava
que
havia
já
ocorrido
episódios semelhantes anteriores após trabalho excessivo
no computador.
Apresentava pressão arterial de 160 x
110 mmHg e uma freqüência cardíaca de 99 batimentos por
minuto.
O exame neurológico demonstrava a
presença de quadro de perda de força proximal no membro
superior direito e sensibilidade diminuída na face
lateral anterior do antebraço direito.
Como hipóteses diagnósticas
isquemia e radiculopatia interrogadas.
constam
Foi feita uma tomografia de crânio,
cujo resultado foi normal e foi solicitado um parecer
ortopédico.
As
tomografias
de
crânio
são
fundamentais nesta fase do atendimento exatamente para
descartar uma hemorragia cerebral (mais comum por sinal
em jovens do que a trombose), tumores e hematomas, que
mudam completamente a conduta.
O médico ortopedista nada encontrou
de importante, sendo que, às 16:10h, o paciente,
apresentando melhora, com exame neurológico normal, sob
hipótese
então
de
distúrbio
conversivo,
recebeu
medicação seguida de alta hospitalar, não sem antes ser
alertado da necessidade de retornar caso houvesse piora.
Embora
questionadas
as
anotações
sobre exposição prolongada ao computador, verificamos
que às fls. 02, durante a qualificação do Autor, consta
que o mesmo era assistente de faturamento, o que leva a
crer que realmente fizesse uso de computadores no seu
trabalho.
com
história
Para um paciente de 36 anos de idade,
de
exposição
ocupacional
e
quadros
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15
semelhantes anteriores, as chances de que houvesse uma
lesão do esforço repetitivo, ou patologia cérvicobraquial é muito mais provável do que um acidente
vascular encefálico (AVE), por trombose de carótida.
A Universidade do Paraná em artigo
Acidente Vascular Cerebral em Pacientes
intitulado
Jovens (Arq. Neuro-Psiquiatr. vol.59 no.3B São Paulo Sept.
2001), detectou um aumento da incidência, após os 36
anos, sendo que, 85,1% com infarto na córtex cerebral.
Em 141 pacientes estudados nenhum
deles tinha trombose de carótida, sendo que, a trombose
dos ramos intracerebrais das artérias principais foram
as causas mais freqüentes.
O
colesterol
elevado,
o
fumo
e
principalmente a hipertensão arterial (63,8%), foram os
fatores de risco mais relevantes.
Durante todo o transcorrer do relato
da inicial, não logramos localizar nenhuma informação de
que o paciente fosse previamente hipertenso, que tomasse
algum tipo de medicação para pressão, sendo que, no
sétimo parágrafo de fls. 04, notamos que o Autor,
questionando o médico-assistente sobre a necessidade de
uma ressonância magnética, ou negando ser uma pessoa
capaz de sofrer qualquer tipo de stress, demonstra que
estava
lúcido,
orientado,
conversando,
discutindo,
questionando.
Qual o paciente que com uma trombose
completa da carótida primitiva esquerda que impede a
circulação do sangue na metade esquerda do cérebro se
apresentaria desta forma?
Sequer havia queixa de tonteira, dor
de
cabeça,
distúrbio
da
fala,
da
visão,
da
sensopercepção.
Também não havia distúrbio da marcha,
paralisia
facial
(boca
torta)
bem
como
algum
comprometimento da sensibilidade nos membros inferiores.
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16
Que
pacientes,
com
uma
trombose
completa da carótida primitiva, com impedimento completo
do fluxo de sangue para toda a metade esquerda do
cérebro, se comportaria desta forma?
O mesmo trabalho da Universidade do
Paraná, que 32% dos pacientes jovens com AVE isquêmico,
não se conseguiu determinar a etiologia, ou seja, a
causa principal.
Ao contrário do que possam pensar os
leigos, o quadro clínico que o Sr. XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
apresentava, qual seja, monoparesia de membro superior
direito,
não
é
diagnóstico
de
Acidente
Vascular
Encefálico, sendo o sintoma, comum a diversas patologias
como, por exemplo: as síndromes radiculares cervicais,
hérnias de disco cervical, síndrome do desfiladeiro
torácico, lesões do esforço repetitivo que comprometem o
plexo cervical, mal de Hansen, síndrome da costela
cervical e é claro, os Acidentes Vasculares Encefálicos.
Acidente
carótida
melhora
primeira
Claro que a patologia mais grave
Vascular Encefálico, por trombose completa da
com uma tomografia normal, em um paciente que
sem medicação alguma, não é exatamente a
hipótese a ser considerada.
Merece destaque a não intervenção
sobre a pressão arterial. Mesmo sem saber o que ocorria
de forma soturna e dissimulada, o médico plantonista,
resolve não interferir na pressão Arterial que poderia
ser considerada uma alteração de leve a moderada.
Neste mesmo diapasão encontramos a
seguinte manifestação no livro Neuroemergências de Julio
Cruz, Editora Atheneu São Paulo, 2005, pág. 124:
“Muitos pacientes na fase aguda de um AVE apresentam
aumento da pressão arterial. O aumento da pressão arterial
nesta fase é geralmente transitório e não necessita de
tratamento”.
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17
Como já foi dito, o paciente não
tinha história de pressão arterial elevada, portanto,
não tinha diagnóstico de hipertensão.
Este diagnóstico é feito em pelo
menos duas tomadas da pressão arterial em condições
ditas basais, quais sejam, durante uma consulta médica
eletiva estando a pressão máxima nas duas vezes acima de
140 e a pressão mínima acima de 90 mmHg.
por pelo menos
mesmo ano.
Esta alteração deverá estar presente
três vezes em consultas autônomas no
Ora, se o paciente não é hipertenso
com ligeira alteração da pressão, estando preocupado, no
interior de um hospital em investigação diagnóstica é
claro que sobre a influência da adrenalina estaria com a
pressão alterada.
Tal fato é corroborado, pois havia um
discreto aumento da freqüência cardíaca que estava em
99, perfeitamente coerente com o que ocorria.
Embora
a
inicial
insinue
a
necessidade de intervir sobre a pressão naquele momento
(fls. 4, 8º parágrafo), para mais tarde contra-indicar
esta intervenção (fls. 10, 5º parágrafo), podemos
afirmar que embora sem exteriorizar-se a grave doença
que acometia o Autor, seria fatal a este se neste
momento tivesse havido intervenção sobre a pressão
arterial na tentativa de baixá-la.
Porque este paciente não foi avaliado
por um neurologista?
Exatamente porque não havia
evidência de dano o sistema nervoso central.
nenhuma
Não havia Dor de Cabeça, não havia
confusão mental, agitação, paralisia facial, distúrbios
visuais e uma tomografia normal.
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18
Do suposto equívoco de medicação e sua importância no
fato sob exame.
Entendemos que o Prexige® entra na
presente história, ao dizer popular, como Poncio Pilatos
no credo.
É verdade que este medicamento não
deve ser ingerido por pessoas que tiveram problemas do
coração, da mesma forma por pessoas hipertensas.
Ora, mas este paciente não tinha
diagnóstico de ser hipertenso, nem tinha problemas de
coração.
Também nunca teve derrame, pois este
termo se aplica a acidentes vasculares encefálicos
hemorrágicos. Uma única tomada da pressão arterial em
ambiente inadequado, em situação de aperto, não pode ser
considerado diagnóstico de hipertensão.
Observamos também na bula que não há
contra-indicação formal, pois a bula orienta que em
situações semelhantes às descritas, seja o médico
informado.
O medicamento é absolutamente contraindicado nas situações abaixo:
“Pacientes com hipersensibilidade conhecida à substância
ativa ou a qualquer um dos excipientes. Pacientes que têm asma, rinite aguda, pólipos
nasais, edema angioneurótico, urticária ou outra reação do tipo alérgica após tomar ácido
acetilsalicílico ou qualquer outro antiinflamatório não-esteróide (AINE). Pacientes com
disfunção renal grave (clearance de creatinina estimado < 30 ml/min) (ver item
Advertências). Pacientes com doença hepática grave (Child-Pugh > 9) (ver item
Advertências). Pacientes com dor pós-operatória de cirurgia de ponte de safena e mamária.
(DEF – Edição Eletrônica 2006/2007)
Ratificando esta visão, a bula do
medicamento alerta: “os antiinflamatórios não-esteróides
podem
reduzir
o
efeito
de
medicamentos
antihipertensivos e diuréticos”.
O
PREXIGE®
DIMINUI
A
EFICÁCIA
DO
TRATAMENTO
PRESSÃO.
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DO
19
PORTANTO,
DE
MEDICAÇÃO
ESPECÍFICA
POSSAM
FACILITA
APRESENTAR
QUE
PACIENTES
EPISÓDIOS
DE
HIPERTENSOS
PRESSÃO
ALTA
EM
USO
PORQUE
O
REMÉDIO QUE ABAIXA A PRESSÃO DEIXARIA DE FUNCIONAR.
Como este paciente não era hipertenso
e não tomava nenhum remédio para abaixar a pressão, não
havia contra-indicação para o seu uso.
Além do mais, se o paciente tinha
trombose de carótida, não seria uma única tomada deste
medicamento que iria agravar o quadro cerebral, pois ou
a trombose de carótida já tinha ocorrido desde a
madrugada, quando se iniciaram os sintomas, ou ela
completou-se após o atendimento e na bula do medicamento
não consta que ele seja formador de trombos.
Entendemos, pois que o medicamento
Prexige® (Lumiracoxibe) não teve nenhuma influência no
quadro do paciente.
Não
estava
absolutamente
contraindicado e, não pode ser-lhe atribuído nenhum efeito
agravante a um paciente que apresentava trombose de
carótida.
Da análise do segundo atendimento.
O paciente obteve alta do hospital às
15:43 h. Às 16:28h, para na Farmácia Nova XXXXXXX, à Rua
Figueiredo de XXXXXXXX 741, adquire o medicamento,
compra chocolate, compra também uma “barrinha dietética”
Trio Aveia Banana Mel e vai para casa (fls.47).
Baseando-nos
exclusivamente
na
inicial, única fonte sobre este período entre os dois
atendimentos, o paciente ao chegar em casa dormiu por
quatro horas e “…acordou totalmente desorientado, já não
mais
reconhecendo
os
membros
de
sua
família
e
apresentando não só dormência em seu braço direito, mas
também dormência em sua perna direita e sentindo
dificuldades para caminhar…” (fls. 05, 4º parágrafo).
Mais adiante informa a inicial: “…em
razão do quadro de desorientação e total agitação, no
momento em que chegava ao hospital…”.
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20
Analisando o boletim de atendimento
conforme fls. 46, percebe-se que o paciente deu entrada
às 20:57 h e agora se apresenta com a pressão arterial
bastante elevada (191 x 88 mm Hg), com a glicose alta
(126 mg/dl).
Inicialmente foi pensado num quadro
conversivo, porém exames que avaliavam a coagulação do
sangue, além de bioquímica (glicose, uréia etc.) foram
pedidos.
Chama a atenção que o médico escreva
que o paciente não apresentava distúrbio agudo da
linguagem, embora estivesse pouco cooperante.
Um paciente com trombose completa da
carótida que não tem distúrbio da linguagem, que não
apresenta boca torta, que não tem dor de cabeça,
repetimos absolutamente não é comum. Tromboses completas
de carótidas também não são comuns, principalmente aos
36 anos, principalmente se não era hipertenso, se não
tinha distúrbio do colesterol e se não era diabético.
Fica, portanto, patente que embora
considerado o distúrbio conversivo, em nenhum momento o
paciente deixou de ser investigado.
Em nenhum momento o paciente deixou
de
ser
medicado,
pois
neste
período
recebe
um
medicamento para controle da pressão arterial, conhecido
como Capoten®.
Nos pacientes com Acidente Vascular
Encefálico, pressões acima de 180 mmHg devem ser
combatidos. Isto é consenso internacional (European Stroke
Initiative Recomendações 2003).
No
mesmo
diapasão
encontramos
a
seguinte manifestação no livro Neuroemergências de Julio
Cruz, Editora Atheneu São Paulo, 2005, pág. 125:
“A pressão arterial deve ser mantida em torno de 180 /100
mmHg em pacientes previamente hipertensos e entre 160-180 /90-100 nos pacientes não
hipertensos”.
Portanto
absolutamente
correta
a
atitude
do
profissional
de
medicina
que
iniciou
medicação para o paciente.
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21
Foram também aplicados medicamentos
para conter a agitação (Haldol® e Rivotril®).
Por que?
medicamentos,
caminhar.
Pacientes
agitados
arrancam
os
caem da maca, levantam-se e tentam
A não utilização de Diazepan/Valiun,
em situações como esta é um consenso absoluto, pois é
sabido que estes medicamentos alteram o resultado do
exame
neurológico
além
de
sabidamente
provocarem
depressão respiratória e tínhamos um paciente sem
diagnóstico em que se pensava em um AVC e em Conversão.
dificuldade
tomográfica?”
Em
fls.
50
que
está
escrito
verificamos
sem
“AVC
sem
resol.
Assim podemos definir que
sempre esteve na mente da equipe de tratamento.
o
AVE
Os exames de sangue não demonstraram
qualquer anormalidade e o eletrocardiograma não trouxe
nenhum dado relevante.
Não logramos localizar nestes autos o
parecer emitido pela Dra. XXXXXXXXXXXXXXXXX, portanto
sobre ele não nos podemos manifestar.
Tentando nos socorrer da inicial,
verificamos que em fls. 05 (6º parágrafo) é informado
que esta médica firmou o diagnóstico de AVE e pediu a
transferência do paciente, por problemas administrativos
do convênio que como não se trata de assunto médico
deixamos de nos pronunciar.
Porém, em fls. 10, 4º parágrafo,
consta a informação de que ela subscreveu o diagnóstico
de Conversão.
Portanto ficamos sem ter elementos
para discutir o atendimento desta profissional, que ora
é dita como tendo acertado o diagnóstico, ora é
informada como tendo errado.
Prosseguindo na avaliação dos autos
não nos manifestaremos sobre o dado literário trazido em
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fls. 55, pois que relacionado às lesões do pescoço
eportanto traumáticas. Tal não merece dúvida, pois que
há manifestação sobre pseudo-aneurismas que só podem ser
traumáticos.
De mais a mais, sequer sabemos de que
obra foi retirado este documento.
Um fato certamente intrigaria aos
leigos: se o paciente já tinha uma trombose de carótida
como é que o quadro foi de certa forma, piorando aos
poucos.
A circulação cerebral é composta pela
interligação de vários vasos, o que se chama de polígono
de Willis.
Uma obstrução de um ramo principal,
pode levar a uma diminuição do fluxo cerebral mas, pelo
menos de início, não comprometerá por completo a função
cerebral. A medida que o fluxo no interior do polígono
vai sendo lentificada, vai havendo piora do quadro
cerebral. O paciente só apresentou substancial piora do
quadro neurológico depois que o fluxo da artéria
cerebral médica foi comprometido.
Ilustração 6. Polígono de Willis.
Note a comunicação entre os vasos arteriais.
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23
Do tratamento do Acidente Vascular Encefálico.
O objetivo do tratamento do AVE em
fase aguda é desimpedir o vaso obstruído fazendo que o
sangue volte a fluir por ele.
O tempo é fator essencial para este
tratamento principalmente se dentre as diversas opções
estiver o uso de trombolíticos, que são substâncias que
dissolvem os trombos, desobstruindo o vaso. O uso deste
medicamento está limitado a um intervalo de tempo não
superior a três horas contadas do início dos sintomas
(Sociedade Brasileira de Doenças Cérebro Vasculares
Arquiv. De Neuro- Psiquiatr. 60:675-680,2002), a partir
do qual poderá agravar a lesão, transformando uma área
isquêmica em foco de hemorragia (The Ninds t-PA Stroke Group:
Intracerebral Hemorrhage after intervenous
stroke Stroke 28:2109-2118, 1997).
t-PA
therapy
for
ischemik
Considerando que os sinais e sintomas
começaram pela madrugada e que o primeiro atendimento ao
paciente foi após o meio-dia, é nosso entendimento que
mesmo que o diagnóstico de trombose de carótida já
estivesse firmado neste momento, o uso de substâncias
para dissolver o trombo já estaria contra-indicado.
Em relação à neuroproteção com o
medicamento nimodipina, tão em voga no final dos anos
90, estudos mais aprofundados não confirmaram qualquer
benefício com o uso deste medicamento no AVE Isquêmico
Agudo (Stroke 33: 461-465).
O uso, entretanto de Acido acetil
salicilico (AAS) em doses que vão de 160 a 300mg ao dia
alterou realmente a mortalidade global destes pacientes,
se
utilizado
dentro
das
primeiras
48
horas
do
atendimento(Lancet, 349:1641-1649,1997).
O uso de heparina está sendo revisto,
pois os eventos hemorrágicos anularam os benefícios
conseguidos com o medicamento.
Portanto, o único medicamento que
poderia ter sido usado e não foi, seria o AAS.
Considerando, no entanto, que este medicamento não
diminui a gravidade das seqüelas, apenas alterando a
mortalidade, o que neste caso não ocorreu.
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24
Os
principais
meios
de
tratar
agudamente um AVE isquêmico, ultrapassada a janela
terapêutica com trombolíticos, são as medidas gerais de
suporte da vida comuns a todas as patologias.
Do atendimento na Casa de Saúde XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX.
Ressaltamos que dos autos não constam
as prescrições médicas do dia do atendimento inicial e,
portanto, não podemos nos pronunciar sobre o tratamento
efetuado naquela entidade após a chegada do paciente.
Porém uma coisa é certa.
O paciente que ali chegou já não era
o mesmo que entrou no Hospital XXXXXXXXXXX as 2:59h do
dia doze de janeiro.
O paciente agitado que sai de casa e
que
chega
consciente
ao
Hospital
XXXXXXXXXXX,
colaborando pouco com o examinador entra na Casa de
Saúde XXXXXXXXXXXXXXXXXX “… com desvio da comissura
labial à esquerda, … paresia do dimídio direito,
hiporreflexia… esboço de resposta verbal porém sem
conseguir emitir sons…” (fls. 56)
O Diagnóstico confirma
XXXXXXXXXXXX no Hospital XXXXXXXXXXXXXX.
o
da
Dra.
Quanto à conduta, vejamos o que
consta de fls. 57: “proporcionar Conforto, Cuidados
gerais, Mudança de decúbito”.
Não foram prescritos medicamentos,
apenas “Soroterapia”, ou seja, hidratação.
parte de
Lipitor”.
baixo
O parecer da neurologista em fls. 58
recomenda: “Controlar a PA + AAS+
O Lipitor é um medicamento para
baixar o colesterol e deve ser usado por pelo menos 4
semanas e ser reavaliado. (Dados da bula. DEF eletrônico
2006/2007).
Portanto
tratamento do AVE agudo.
não
tem
indicação
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no
25
Em fls. 59 encontramos anotado pela
enfermagem o uso de Tridil®, medicamento usado no
Infarto do Miocárdio que é vasodilatador e que portanto
controla a pressão. Este medicamento é usado diluído em
soro em gotejamento contínuo.
Ou seja, embora não tenhamos as
anotações médicas pois as que estão nos autos são do dia
da alta do paciente, não temos como saber o porquê da
prescrição deste medicamento, quanto tempo foi usado, e
em quanto estava a pressão arterial do paciente durante
a internação.
Não temos como saber a que horas foi
realizado o exame de Tomografia Computadorizada na Casa
de Saúde XXXXXXXXXXXXXX, mas a lesão frontal, temporal e
parietal esquerdas já estavam presentes Território da
artéria cerebral Média.
A diferença entre a tomografia do
Hospital
XXXXXXXXXXXXX
e
a
da
Casa
de
Saúde
XXXXXXXXXXXXXXX é um fenômeno muito conhecido, uma vez
que quanto mais próximo do momento da tomografia for o
episódio de dano cerebral isquêmico menor a chance de
diagnóstico.
Exatamente porque ainda não houve
tempo da morte celular por isquemia (falta de sangue)
ainda não ter representação radiológica.
Mas esta possibilidade já havia sido
levanta no Hospital XXXXXXXXXXXXXXX (fls.50).
Os
demais
exames,
como
Angio
Ressonância, Doppler e etc. são pedidos no dia 15 de
janeiro exatamente porque não eram urgentes.
Este exames demonstraram:
1)
que o fluxo da carótida comum esquerda estava
ausente;
2)
que o fluxo da carótida direita estava lento;
3)
que o havia placas
carótida direita;
de
aterosclerose
na
Se consideramos que este paciente
tinha já visível ao Raio-X em fls. 62 e 71, uma aorta
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26
com placas de aterosclerose
seguinte conclusão:
distúrbio
soubesse.
do
(ateromas)
chegaremos
à
Este paciente era portador de severo
metabolismo da gordura e talvez não
E mais.
soubesse.
Era
hipertenso
e
talvez
também
não
Podemos afirmar isto baseado nas
poucas anotações de pressão arterial que temos durante a
internação na Casa de Saúde XXXXXXXXXXXXXXXXX e também
na prescrição de alta datada de 23/01/07 onde se percebe
a existência de quatro medicamentos para hipertensão:
Aprezolina®, Atenolol®, Norvasc® Captopril (fls.87).
Tal
medicação
antihipertensiva
é
mantida em todas as outras receitas que constam dos
autos. Assim como também o Lipitor que é um remédio para
o colesterol como aliás já vimos.
Como a hipertensão arterial não é uma
complicação do AVE e sim o contrário, não se pode arguir
esta patologia hipertensiva, só apareceu depois, como
sendo
uma
doença
nova
adquirida
após
o
quadro
neurológico.
Porém, em fls.
pedido de parecer hematológico.
97
encontramos
um
O médico que assina este parecer
entende que não há justificativa cardiológica para o
quadro de trombose de carótida pela hipertensão e pede
que seja investigada a existência de um distúrbio de
coagulação.
Este distúrbio da coagulação que se
pede investigação é composto por uma série de patologias
em que o estado de coagulação sangue fica exacerbado
causando trombos e obstruções vasculares.
Ressalto eu este paciente nunca foi
candidato a uma cirurgia de desobstrução da carótida
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27
Conclusões.
Em face do que foi analisado podemos
seguramente concluir que:
1-
O
quadro
de
dormência
(monoparesia)
isolada do membro superior é um sintoma
comum a diversas patologias e não pode ser
interpretada como sinal indiscutível de
AVE.
2-
A tomografia cerebral normal na fase
próxima ao início dos sintomas, é achado
comum e serve mais tarde de comparação com
outros exame que se fizerem necessários;
3-
A
pressão
encontrada
no
primeiro
atendimento
de
160
x
110
mmHg
não
necessitava de intervenção e foi das que
estão registradas nos autos o segundo
valor mais baixo encontrado;
4-
Como o paciente melhorou, sem medicação,
não
se
prosseguiu
em
termos
de
investigação neurológica o que poderia ter
incluído ate uma Ressonância Magnética,
mas a melhora desorientou a pesquisa;
5-
Considerando os dados disponíveis agora
que este paciente era hipertenso, com
severo distúrbio de metabolismo da gordura
investigando uma causa de coagulabilidade
aumentada
do
sangue
capaz
de
causar
trombos, atribuir o quadro cerebral ou sua
piora a um comprimido fere a lógica;
6-
Este comprimido não causa pressão alta.
Ele atrapalha o funcionamento de medicação
para a pressão alta, favorecendo que estes
pacientes que são hipertensos e estão
medicados possam ser surpreendidos com
picos de hipertensão;
7-
O quadro de Distúrbio Conversivo, esteve
presente como hipótese e a prescrição de
um
antiinflamatório e
um miorelaxante
demonstram que o quadro de radiculopatias
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28
cervicais associadas ou não ao trabalho
era a hipótese diagnóstica principal;
8-
O paciente exercia a profissão de auxiliar
de faturista o que demonstra que as lesões
do
esforço
repetitivo
de
cunho
ocupacional, não eram impossíveis;
9-
O
paciente
saiu
bem
do
primeiro
atendimento
podendo
inclusive
comprar
chocolates e dietéticos na farmácia antes
de ir para casa;
10-
A medicação que foi empregada – Haldol e
Rivotril tinham como objetivo conter a
agitação
do
paciente
que
já
estava
presente em casa de durante o transporte
ao hospital;
11-
A hipótese diagnóstica de AVE sempre
esteve
presente
e
foi
finalmente
o
diagnóstico
definitivo mesmo
antes da
remoção do paciente;
12-
Manter a pressão a baixo de 180 mmHg é
conduta acertada e recomendada em todos os
centros e sobre isto não cabe discussão;
13-
Nenhuma atitude substancialmente diferente
foi
Intentada
Na
Casa
de
Saúde
XXXXXXXXXXXXXXX, em face ao diagnóstico de
AVE isquêmico;
14-
O diagnóstico de trombose da carótida só
foi fechado no dia 10 de janeiro e não fez
nenhuma diferença quanto à conduta com o
paciente;
15-
Apenas o AAS deveria ter sido iniciado no
Hospital XXXXXXXXXXXXXXX para prevenir a
mortalidade elevada, mas não diminui as
seqüelas;
16-
A conduta profissional dos médicos do
Hospital
XXXXXXXXXXX,
não
pode
ser
consideradas
equivocadas
porque
foram
coerentes com os dados que dispunham;
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29
17-
O diagnóstico de AVE sempre fez parte do
raciocínio Clínico dos médicos desde o
primeiro atendimento;
É o meu parecer.
----------------------------------------Oscar Luiz de Lima e Cirne Neto.
CRM 52 32 861- 0
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