Restauração dentoalveolar imediata pós-exodontia

O universo científico da nova Implantodontia
Relato de Caso Clínico
Restauração dentoalveolar imediata pós-exodontia
com implante platform switching e enxertia
José Carlos Martins da Rosa, Darcymar Martins da Rosa,
Carla Mônica Zardo, Ariádene Cristina Pértile
de Oliveira Rosa, Luigi Canullo
V. 6 - No 5 - Set/Out/2009 ISSN 1678-6661
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Relato de Caso Clínico Caderno Científico
Restauração dentoalveolar imediata pós-exodontia
com implante platform switching e enxertia
Immediate Dentoalveolar Restoration postextraction with platform
switching implant placement and bone grafting – a clinical case
José Carlos Martins da Rosa*
Darcymar Martins da Rosa**
Carla Mônica Zardo***
Ariádene Cristina Pértile de Oliveira Rosa****
Luigi Canullo*****
Resumo
Este artigo descreve o procedimento de restauração imediata pós-exodontia em alvéolo comprometido na região do incisivo central superior. Foi realizada a instalação de um implante
associada ao enxerto de lâmina óssea da tuberosidade da maxila para a recuperação do defeito
ósseo. O posicionamento adequado do implante, a inserção da lâmina óssea no defeito alveolar
até o nível da plataforma do implante, a plataforma switching e o perfil de emergência da
coroa provisória, promovendo um espaço para permitir a acomodação do tecido mole, foram
os critérios utilizados que permitiram o sucesso deste caso clínico. Este procedimento promoveu
a recuperação da estrutura anatômica dentoalveolar perdida em um único procedimento, sem
retalho, com a manutenção do contorno da margem gengival e estética satisfatória.
U nitermos - Enxerto ósseo; Tuberosidade da maxila; Carga imediata; Alvéolo comprometido;
Plataforma switching.
Abstract
This paper describes the procedure of immediate restoration in a compromised fresh extraction
socket in the region of upper central incisors. An implant was inserted, together with a bone
sliver graft from the maxillary tuberosity, in order to restore the bone defect. The criteria that
enabled success in this clinical case were the adequacy of implant positioning; the insertion
of a bone sliver into the socket defect, to the level of the implant platform; the platform
switching; and the emergence profile of the provisional crown, which promoted space for the
soft tissue to be accommodated. This procedure promoted recovery of the lost dentoalveolar
anatomical structure in a single procedure, without a flap, while maintaining the gingival
profile and satisfactory esthetics.
Key Words - Bone graft; Maxillary tuberosity; Immediate implant loading; Fresh extraction
sockets; Platform switching.
* Mestre em Prótese - São Leopoldo Mandic - Campinas/SP; Especialista em Periodontia/Prótese - APCD - Bauru/SP.
** Especialista em Prótese - PUCRS - Porto Alegre/RS; Especialista em Implantodontia - PUCCamp - Campinas/SP.
*** Especialista em Ortodontia e Ortopedia Facial - HRAC-USP - Bauru/SP; Mestranda em Implantodontia - São Leopoldo Mandic - Campinas/SP.
**** Especialista em Implantodontia - São Leopoldo Mandic - Campinas/SP.
***** Departamento de Ortodontia - Universidade de Bonn, Alemanha.
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Rosa JCM • Rosa DM • Zardo CM • Rosa ACPO • Canullo L
Introdução
mais dois dias e paracetamol 750 mg, tomando um comprimido
uma hora antes do procedimento e a cada seis horas enquanto
A possibilidade da restauração imediata do implante, da
houver dor.
manutenção da arquitetura óssea e gengival e da redução do
Após cinco dias de antibioticoterapia observou-se o de-
tempo de tratamento são os fatores que preconizam a técnica
saparecimento da fístula. Foi realizada anestesia infiltrativa de
da carga imediata pós-exodontia .
mepivacaína a 2%, com norepinefrina, no fundo do vestíbulo
1-4
Um implante instalado em alvéolo fresco geralmente
e na região palatina do dente envolvido. Com o uso de uma
apresenta defeitos peri-implantares no tempo da cirurgia. Estes
microlâmina foi feita uma incisão sulcular em torno do dente
defeitos têm formas e dimensões variadas. Tem sido sugerida a
comprometido e foi realizada uma exodontia criteriosa através
aplicação de métodos de reconstrução óssea (regeneração teci-
de um periótomo, visando a integridade das paredes ósseas
dual guiada e materiais de enxertia) juntamente com a instalação
remanescentes. O alvéolo foi curetado para a remoção do
do implante para assegurar a formação óssea em pequenos
tecido de granulação e restos de tecido conjuntivo periodontal
defeitos peri-implantares5. Todavia, nos alvéolos comprometi-
(Figura 2).
dos, a possibilidade de reconstrução alveolar através de enxertia
Foi instalado um implante Amplified (Exopro | P-I Brånemark
e restauração imediata, num único tempo cirúrgico, pouparia
Philosophy) 4,3 mm x 13 mm com dupla conexão interna (cônica
o paciente da necessidade de diversos procedimentos como
para o assentamento de componentes e hexagonal para o posi-
enxerto ósseo e/ou gengival, cirurgia do componente protético
cionamento de componentes e instalação do implante), Figura 3,
ou abutment e etapas de condicionamento do tecido mole peri-
apresentando platform switching no diâmetro total equivalente
implantar, podendo, algumas vezes, minimizar o risco estético
a 0,8 mm na versão Soft Amplified (0,4 mm contados a partir do
durante a realização destes procedimentos .
flange do implante até a emergência do pilar). O implante teve
6
O objetivo deste artigo foi descrever a sequência de proce-
um travamento apical de 50 Ncm e estabeleceu uma distância
dimentos utilizados para a restauração dentoalveolar imediata na
de 3 mm da plataforma do implante à margem gengival. Por
região de um incisivo central superior, por meio de enxerto de
lâmina óssea removida da tuberosidade da maxila.
A
Relato de Caso Clínico
Paciente de 47 anos, sexo feminino, compareceu à clínica
Rosa Odontologia (Caxias do Sul/RS) com sintomatologia dolorosa
na região de incisivo central superior. Ao exame clínico foram
observadas as seguintes características: linha do sorriso alta,
defeito ósseo vestibular apresentando 12 mm de profundidade à
sondagem na região do incisivo central superior direito e presença
de fístula (Figura 1). O biótipo gengival era delgado apresentando
estreita faixa de mucosa ceratinizada.
O exame radiográfico do dente comprometido revelou as
seguintes características: endodontia, núcleo metálico fundido
curto, coroa metalocerâmica, espessamento da lâmina dura e ra-
B
Figuras 1a e 1b
Situação clínica e radiográfica
apresentando fístula na região
do incisivo central direito
e perfuração radicular.
refação óssea periapical. Presença de altura óssea acima do ápice
radicular em torno de 7 mm. A área doadora da tuberosidade
da maxila apresentava boa disponibilidade óssea. O tratamento
proposto foi a exodontia do dente envolvido e a restauração
dentoalveolar num único procedimento.
Foram prescritas as seguintes medicações: amoxicilina
500 mg, tomando uma cápsula a cada oito horas, iniciando
cinco dias antes do procedimento, devido à presença de fístula
e continuando por mais sete dias; dexametasona 4 mg, administrando 8 mg uma hora antes do procedimento e 4 mg ao dia por
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A
A
B
B
Figuras 2a e 2b
Exodontia atraumática e curetagem da lesão apical.
Figuras 4a e 4b
Preparo do leito ósseo e instalação de implante Amplified (Exopro | P-I
Brånemark Philosophy) estabelecendo uma distância de 3 mm da plataforma do implante a margem gengival.
A
Figura 3
Implante Amplified com dupla conexão
interna, cônica para o assentamento
de componentes e hexagonal para o
posicionamento de componentes e
instalação do implante.
B
meio de um guia cirúrgico, as brocas foram orientadas usando
a parede palatina para o preparo do leito ósseo1, garantindo o
suporte ósseo adequado para instalar o implante na posição
tridimensional ideal (Figura 4).
Imediatamente após a instalação do implante, por meio
de uma sondagem, foi avaliada a forma do defeito peri-implantar para quantificar a necessidade de enxertia (Figura 5).
Em seguida, um pilar Soft Amplified de titânio foi instalado e
Figuras 5a e 5b
Sondagem mostrando a necessidade da restauração alveolar.
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avaliado radiograficamente (Figura 6). Após o ajuste oclusal e
com a cortical voltada para vestibular, buscando a estabilização pri-
a opacificação do componente metálico, com resina opaca, foi
mária do enxerto (Figura 9). Em seguida, foi feita a compactação de
confeccionada a coroa provisória através do uso de uma faceta
osso medular, coletado da região doadora, entre a porção interna
estética previamente preparada. No provisório foi estabelecido o
da lâmina óssea e a superfície vestibular do implante, garantindo
perfil de emergência ideal, sem compressão dos tecidos moles e
a estabilização final do enxerto (Figura 10).
com espaço livre suficiente para permitir uma acomodação dos
A coroa provisória foi instalada sobre o implante (Figura
mesmos, promovendo uma margem de tecido gengival mais
11) com torque de 20 Ncm no parafuso de fixação. Após, foi
espessa e estável.
realizada a sutura, através de pontos simples e fio 6-0, na região
A coroa provisória foi instalada temporariamente para
avaliação radiográfica e realização do alívio oclusal em cêntrica,
doadora. Posteriormente, foi realizado o vedamento temporário
do orifício palatino do provisório.
habitual e nos movimentos excursivos (Figura 7). Em seguida, a
coroa provisória foi removida para acabamento e polimento e para
a realização da etapa de reconstrução do defeito ósseo alveolar.
A
Para a anestesia da região doadora foi infiltrada mepivacaína
a 2%, com nor-epinefrina, no fundo do vestíbulo e na porção
palatina da tuberosidade da maxila. Foi realizada uma incisão do
centro do rebordo da tuberosidade maxilar até a face distal do
último molar. Após o descolamento do tecido mole, um cinzel
reto foi utilizado para a remoção da lâmina óssea (Figura 8).
Com o auxílio de alveolótomos, o enxerto ósseo foi manipulado para reproduzir a forma do defeito alveolar. Após, a lâmina óssea
foi inserida criteriosamente até o nível da plataforma do implante,
A
B
Figuras 6a e 6b
Instalação e avaliação
radiográfica do abutment
com plataforma switching.
B
C
Figuras 7a a 7c
Confecção da coroa provisória antes do procedimento de enxertia evitando a contaminação do enxerto pela manipulação destes materiais.
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A
D
B
E
C
Figuras 8a a 8e
Avaliação radiográfica da tuberosidade
maxilar, remoção da lâmina óssea
corticomedular através de cinzel reto e
tomada radiográfica após a sua remoção.
A
O paciente foi orientado a ter uma dieta macia, não utilizar
os dentes anteriores durante o período de osseointegração e
fazer aplicação tópica de clorexidine 0,12% três vezes ao dia,
B
durante dez dias. Foi monitorado clinicamente a cada dois dias,
nas duas primeiras semanas e a cada quinze dias, nos primeiros
meses (Figuras 12 e 13).
Após um período de dois meses de osseointegração foi
realizada uma tomografia para avaliação da parede óssea vestibular e confeccionadas novas próteses unitárias temporárias,
tanto sobre o implante, quanto sobre os dentes vizinhos. O
resultado estético satisfatório após 100 dias de monitoramento,
foi determinado pelo restabelecimento da arquitetura dos tecidos
de suporte dental e pela forma anatômica das coroas definitivas
(Figuras 14 e 15).
Figuras 9a e 9b
Inserção da lâmina óssea corticomedular
para correção do defeito alveolar.
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A
Figura 12
Controle pós-operatório de nove dias.
A
B
B
Figuras 10a e 10b
Correção do defeito ósseo alveolar através
da condensação de osso medular entre a lâmina óssea
previamente inserida e a superfície do implante.
A
C
Figuras 11a e 11b
Avaliação clínica
e radiográfica na
instalação da coroa
temporária.
556
B
D
Figuras 13a a 13d
Controle pós-operatório
de 45 dias.
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definir a necessidade ou não de preenchimento com osso particulado, preferencialmente autógeno, por apresentar os melhores
resultados no que diz respeito à cicatrização óssea5.
Os implantes de formato cônico são os mais indicados para
receber carga imediata, adaptam-se melhor ao alvéolo, aumentam a estabilidade inicial e possibilitam melhora na dissipação
das cargas oclusais1.
As alterações biológicas que ocorrem quando o implante é
Figura 14
Imagem tomográfica para avaliação da
parede óssea vestibular após 65 dias
da restauração dentoalveolar imediata.
colocado precocemente em função são de grande importância na
reparação óssea9. Uma estimulação precoce de baixa intensidade
aumenta o fluxo sanguíneo local e a osteogênese de contato,
A
acelerando o processo da reparação no implante9 e no enxerto
ósseo10.
A presença de infecção local é um fator importante na
avaliação do risco estético do tratamento. Este risco será maior
quando associado à infecção aguda com supuração e edema
local, exigindo uma terapia efetiva para o controle da mesma,
podendo resultar em perda adicional de tecidos periodontais,
esteticamente importantes, devido à possível contração dos mesmos e necessitar de técnicas cirúrgicas para restaurar a anatomia
do alvéolo, contraindicando a carga imediata do implante. Para
minimizar o risco de complicação estética, a infecção local, quer
B
seja crônica ou aguda, deve ser tratada antes da instalação do
implante11-12.
Geralmente, a morfologia do alvéolo comprometido, imediatamente após a exodontia, apresenta maior envolvimento da
cortical óssea vestibular devido à sua menor espessura e menor
vascularização.
A tuberosidade da maxila é uma área doadora de excelente
escolha para pequenas reconstruções. Apresenta quantidade
limitada de osso disponível para enxertia, baixa densidade óssea
e dificuldade de acesso cirúrgico. Como vantagens, temos o ex-
Figuras 15a e 15b
Confecção de coroas unitárias definitivas sobre o implante e
sobre os dentes vizinhos estabelecendo a harmonia estética.
celente pós-operatório e a facilidade de remoção e adaptação do
enxerto na região receptora devido à sua maleabilidade óssea.
Um estudo realizado em humanos indica que o periósteo
da maxila e da mandíbula e o osso medular da maxila podem
Discussão
efetivamente servir como um seguro recurso intrabucal de células
osteoprogenitoras13.
Diversos autores têm obtido elevados índices de sucesso na
Sabendo-se que o padrão de vascularização é considerado
restauração imediata de implantes pós-exodontia. A estabilidade
vital para o sucesso do enxerto ósseo e que o osso esponjoso
primária, que está associada ao design do implante, à quantidade
libera fatores de crescimento para o leito receptor14, o enxerto
e qualidade óssea e à técnica cirúrgica utilizada, é o fator mais
proveniente da tuberosidade da maxila, por sua característica
importante na indicação da função imediata do implante .
trabecular, tem alta capacidade de revascularização e deve ser
7-8
1-4
Em situações de carga imediata pós-exodontia em alvéolo
manipulado rapidamente, visando a menor exposição do enxerto
íntegro, o implante deve ser instalado na parede palatina do
para a manutenção das células viáveis. A sobrevivência de células
alvéolo devido a maior ancoragem óssea. Este posicionamento
do enxerto está relacionada à eficiência da técnica cirúrgica e ao
está diretamente relacionado ao diâmetro do implante e a em-
tempo de transferência do enxerto à área receptora15.
bocadura do alvéolo. A quantidade de espaço remanescente irá
A estabilização e o íntimo contato do enxerto ósseo ao
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leito receptor facilita o processo de revascularização e favorece
Neste relato de caso clínico, o implante instalado em alvéolo
a incorporação precoce do enxerto ao leito vascular do hospe-
fresco comprometido, simultaneamente com a enxertia de lâmina
deiro15-17.
óssea da tuberosidade da maxila e com a estimulação precoce
Logo após a instalação do implante e a restauração den-
de baixa intensidade, permitiram o restabelecimento da estética
toalveolar, forma-se um coágulo e uma rede de fibrina que
através da restauração dentoalveolar em um único procedimento,
preenchem os espaços remanescentes entre o implante e o
baseado no controle clínico de 100 dias.
osso enxertado. Com o passar do tempo e com a estimulação
Conclusão
de baixa intensidade, a resistência mecânica da área enxertada
tende a aumentar
.
10,17
Após dois meses do período de osseointegração, através de
O posicionamento da lâmina óssea até o nível da plataforma
tomografia computadorizada, foi verificada a presença de uma
do implante, sugerindo a formação de uma tábua óssea vestibu-
parede óssea vestibular mais espessa devido à ancoragem palatina
lar com altura e espessura adequadas, associada à plataforma
do implante e a enxertia da lâmina óssea. Em consequência da
switching e o perfil de emergência da prótese, foram os fatores
maior espessura da crista óssea vestibular, associada ao compo-
importantes para a estabilização da margem gengival. Este pro-
nente platform switching e ao perfil de emergência da coroa pro-
tocolo necessita de acompanhamento em longo prazo, todavia,
tética, obteve-se maior volume de tecido mole, proporcionando
o resultado obtido após 100 dias é satisfatório e promissor.
melhora e estabilidade do contorno da margem gengival.
De acordo com a literatura18-19, o conceito de plataforma
switching evita a reabsorção fisiológica da crista óssea devido
ao estabelecimento do espaço biológico. Neste relato clínico, a
presença de uma inclinação interna da plataforma do implante
Amplified (Exopro | P-I Brånemark Philosophy) e a significante
diferença entre os diâmetros da plataforma do implante e do
abutment induziram a preservação do tecido ósseo e o cresci-
Recebido em: abr/2009
Aprovado em: ago/2009
Agradecimentos:
Agradecimentos ao colega doutor Marcos Alexandre Fadanelli e a protética Marinês Guisso.
Endereço para correspondência:
Carla Mônica Zardo
[email protected]
mento do tecido mole.
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