FuNDAMENTOS DA INSTRuMENTAçãO MANuAL PARTE
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parte 1 Fundamentos da instrumentação manual Capítulo 1 Etapas operatórias do tratamento do sistema de canais radiculares Mario Roberto Leonardo Capítulo 2 Preparo biomecânico dos canais radiculares. Definição, conceituação, importância e finalidades. Recursos convencionais para sua aplicação: meios químicos (soluções irrigadoras) e meios físicos (irrigação, sucção e inundação) Mario Roberto Leonardo | Juliane Maria Guerreiro Tanomaru Capítulo 3 Preparo biomecânico dos canais radiculares. Meios mecânicos: instrumentos (instrumentação clássica ou convencional) Mario Roberto Leonardo Capítulo 4 Desgaste ou limagem anticurvatura no preparo de canais radiculares curvos de molares Mario Roberto Leonardo Capítulo 5 Conceito Buchanan: Lima patência Mario Roberto Leonardo Capítulo 6 Detoxificação (neutralização) do conteúdo séptico/tóxico (endotoxinas) no tratamento de canais radiculares de dentes com necrose pulpar e nítida lesão periapical (necropulpectomia II) Mario Roberto Leonardo | Léa Assed Bezerra da Silva Capítulo 7 Desbridamento foraminal / Instrumento Apical Foraminal (IAF): conceituação e importância clínica Mario Roberto Leonardo | Renato de Toledo Leonardo Capítulo 8 Localizadores eletrônicos foraminais Carlos Alberto Spironelli Ramos | Clovis Monteiro Bramante capítulo 1 Etapas operatórias do tratamento do sistema de canais radiculares Mario Roberto Leonardo Sumário Etapas operatórias do tratamento do sistema de canais radiculares | 16 Biossegurança: controle da infecção em endodontia (assepsia e antissepsia) | 17 Abertura coronária (cirurgia de acesso) | 18 Remoção da polpa radicular | 18 Neutralização do conteúdo séptico/tóxico do canal radicular, no sentido coroa/ápice sem pressão | 18 Preparo biomecânico dos canais radiculares | 18 Medicação tópica entre sessões: “curativo de demora” | 18 Obturação do canal radicular | 19 Proservação | 20 Considerações finais | 20 A simplificação da endodontia, com base na evolução tecnológica e, principalmente, nas exigências biológicas que regem o tratamento de canais radiculares, constitui a preocupação atual tanto dos pesquisadores, como dos clínicos que se dedicam a tão importante ramo da odontologia (Fig. 1.1). Assim sendo, as frases citadas a seguir constituem os princípios que orientam nossa conduta clínica, diante dos diversos passos do tratamento de canais radiculares. “Como na cirurgia geral, também na endodontia as influências maléficas dos antissépticos fortes fizeram com que a assepsia tomasse o lugar de importância da antissepsia.”1 Leonardo & Leonardo “O respeito à região apical e periapical, nos casos de biopulpectomia, considerando-se somente o canal dentinário como o campo de ação do endodontista.”2 “O tratamento endodôntico não é apenas um problema de natureza técnica, mas sim, e principalmente, de natureza biológica.”2 Para que se tenha uma opinião global da aplicação desses princípios em face das várias etapas do tratamento endodôntico, neste capítulo serão feitas considerações gerais para cada uma delas. “Somente as células vivas podem efetuar a reparação, portanto, o êxito da cura do coto pulpar depende da preservação de sua vitalidade.”3 Etapas operatórias do tratamento do sistema de canais radiculares “A preservação da vitalidade do coto pulpar, durante a realização de uma biopulpectomia, está diretamente relacionada aos predicados técnicos do profissional.”2 “A preservação da vitalidade do coto pulpar, durante o tratamento de canal radicular dos dentes com vitalidade pulpar, utilizando-se soluções irrigadoras, medicamentos tópicos ou mesmo uma substância obturadora, inócuos àquele tecido, constitui a chave do sucesso na reparação do tecido inflamado apical e periapical.”4 16 “O tratamento endodôntico termina quando a região periapical neutraliza o transtorno produzido pelo tratamento ou repara uma lesão preexistente.”7 “A região periapical é o centro nervoso, vascular e linfático de todo o periodonto. Irritada aquela região, quer química, mecânica ou bacteriologicamente, teremos um reflexo em toda a estrutura periodontal.”5 “O emprego de desinfetantes fortes foi vencido pela utilização de uma técnica em que a assepsia constitui uma das bases mais importantes.”1 “O advento de novos medicamentos ofereceu ao odontólogo novos horizontes para solucionar seus problemas, principalmente no que se refere ao combate à infecção, à inflamação e à dor.”6 “O emprego de uma substância ou solução irrigadora que pelo preparo biomecânico possa nos oferecer as melhores condições bacteriológicas para a obturação do canal radicular de um dente despulpado e infectado, em sessão única, ainda não existe.”2 Figura 1.1 Fases do tratamento de canal radicular, fundamentadas em princípios técnicos e principalmente biológicos. Os dentes, com relação à polpa, apresentam-se para o tratamento do sistema de canais radiculares sob dois aspectos: a. com vitalidade pulpar; b. sem vitalidade pulpar. O tratamento de canais radiculares na primeira alternativa é denominado por nós, didaticamente, por biopulpectomia, e a segunda, ou seja, nos casos de tratamentos de dentes despulpados e/ou infectados, designamos por necropulpectomia. Biopulpectomia Classificamos como biopulpectomia o tratamento de canais radiculares de um dente com vitalidade pulpar, o qual é caracterizado por apresentar uma polpa macroscopicamente vital, ou seja: com estrutura (corpo); resistente ao corte; com hemorragia suave; com sangue de coloração vermelho-rutilante. Pulpites agudas irreversíveis. Exposições patológicas da polpa. Exposições acidentais da polpa (operatórias). Fraturas coronárias com exposição pulpar (acidentais). Reabsorções internas. Tratamento endodôntico por finalidade protética ou cirúrgica. Necropulpectomia (conceituação) Existem diferenças fundamentais entre os casos de tratamento de dentes despulpados com e sem lesão periapical evidenciável radiograficamente. Considerando-se que essas diferenças exigem uma orientação terapêutica específica para cada caso, não somente com relação às soluções irrigadoras e à medicação tópica, mas também com relação ao material obturador e ao limite apical de obturação, didaticamente classificamos as necropulpectomias em: Necropulpectomia I Denominação didática para o tratamento de canais radiculares de dentes com necrose pulpar, sem lesão periapical detectada radiograficamente. Assim, os seguintes casos clínico-radiográficos podem ser classificados nesse grupo: Necroses pulpares. Gangrenas pulpares. Periodontites apicais agudas de origem bacteriana que requerem tratamento endodôntico radical. Abscessos dentoalveolares agudos, levados à cronicidade. Necropulpectomia II Denominação didática para designar o tratamento do sistema de canais radiculares de dentes com necrose pulpar e nítida lesão periapical visível radiograficamente. Assim, os seguintes casos clínico-radiográficos podem ser classificados nesse grupo: Abscessos dentoalveolares crônicos. Granulomas periapicais. Cistos apicais (radiográficos). Abscessos Fênix (Flare-up), levados à cronicidade. Reintervenção ou retratamento de canais radiculares de dentes com lesão periapical crônica O tratamento de canal radicular deve ser encarado como uma sucessão de atos operatórios, uma verdadeira corrente, em que o desprezo de um de seus elos poderá levar esse tratamento ao fracasso. Esses atos operatórios, denominados por nós etapas operatórias do tratamento de canais radiculares, são, didaticamente, os seguintes: 1. Biossegurança: controle da infecção em endodontia (assepsia e antissepsia). 2. Abertura coronária (cirurgia de acesso). 3. Remoção da polpa radicular (biopulpectomias). 4. “Neutralização” do conteúdo séptico/tóxico do canal radicular no sentido coroa/ápice sem pressão (necropulpectomias). 5. Preparo biomecânico dos canais radiculares. 6. Medicação tópica entre sessões “curativo de demora” (quando indicado). 7. Obturação do canal radicular. 8. Proservação (Follow-up). Tratamento de canais radiculares Assim, os seguintes casos poderão ser classificados nesse grupo: Biossegurança: controle da infecção em endodontia (assepsia e antissepsia) A assepsia e antissepsia é um conjunto de procedimentos que visa destruir os microrganismos de nosso campo operatório, como também, e principalmente, tem por objetivo impedir que levemos germes, inadvertidamente, a um local que não os contenha. Esse princípio assume um papel relevante na endodontia atual, não só por razões locais, inerentes ao próprio tratamento, como também no aspecto geral, uma vez que a insignificância de 0,0001 mL de sangue contaminado com vírus de hepatite sérica, permanecendo no instrumental endodôntico, poderá transformá-lo em um veículo de transmissão dessa infecção virótica entre nossos pacientes. Embora menos contagioso que a hepatite B, o vírus da Aids/Sida, o chamado HIV (Vírus da Imunodeficiência Humana), é transmitido também pela inoculação. Considerando-se que o cirurgião-dentista não tem como identificar se o paciente em atendimento é ou não portador do vírus HIV, é importante que todos os cuidados sejam tomados para evitar que o vírus seja contraído no consultório, ou que o profissional seja um veículo de sua transmissão. Assim, as recomendações aceitas hoje para os cuidados com o manejo de pacientes infectados com o HIV são semelhantes àquelas recomendadas para a infecção pelo vírus da hepatite B. Quanto aos aspectos locais inerentes, portanto, ao próprio tratamento, sabemos que, nos casos de biopulpectomia, não existem microrganismos no interior do canal radicular a serem combatidos, de acordo com os achados histopatológicos e microbiológicos. Nesses casos, o canal radicular é estéril. Assim sendo, não se justificam o emprego de substâncias bactericidas como soluções irrigadoras, as quais, além de desnecessárias, destruiriam o coto pulpar que, como sabemos, é o responsável pela mineralização do tecido localizado no forame apical. Também toda substância bactericida, além de destruir os microrganismos, destrói também as células vivas. 17 Leonardo & Leonardo Esse fato, de não se empregar substâncias bactericidas no interior do canal radicular nos casos de biopulpectomia, faz que todo esforço deva ser feito para evitarmos uma contaminação do nosso campo de ação, assumindo assim a assepsia um papel fundamental nesse tratamento. Assim, a esterilização e desinfecção do instrumental e do material endodônticos, em autoclave ou forno, a atomização da cavidade bucal com soluções antissépticas, o preparo do dente para receber o isolamento absoluto durante o tratamento e a antissepsia do campo operatório constituem princípios fundamentais para se atingir o sucesso nas biopulpectomias. Da mesma forma, esses princípios assumem grande importância também nas necropulpectomias, pois não somos responsáveis pelos microrganismos que determinaram a lesão, mas sim altamente responsáveis e culpados pelos germes que, inadvertidamente, possamos levar ao nosso campo operatório. Essa etapa operatória assumiu hoje fundamental importância não só com relação ao próprio tratamento, mas também no aspecto de saúde geral dos nossos pacientes. Abertura coronária (cirurgia de acesso) 18 A abertura coronária é o ato operatório com o qual abrimos a câmara pulpar, obtendo-se, assim, um acesso direto à entrada dos canais radiculares. Nessa etapa, devemos relembrar a importância do conhecimento preciso da morfologia interna da câmara pulpar, uma vez que a abertura coronária nada mais é do que a projeção mecânica da anatomia interna do dente sobre a sua superfície. É também de extrema importância o conhecimento dos princípios fundamentais que regem esse ato operatório. Uma abertura coronária realizada de acordo com os princípios atuais deverá incluir o desgaste compensatório, que, nos dentes anteriores superiores, é representado pela remoção do “ombro palatino”, ao passo que, nos molares, é representado pela remoção da convexidade das paredes da câmara pulpar, principalmente das mesiais; além disso, deverá incluir a “forma de conveniência”. Remoção da polpa radicular No tratamento de canal radicular de dentes com vitalidade pulpar, chamado “biopulpectomia”, após a abertura coronária, a realização do desgaste compensatório, a formação de conveniência, a exploração e/ou cateterismo dos canais radiculares, e após a obtenção do comprimento real de trabalho por meio da odontometria, segue-se a remoção da polpa radicular. Em casos de canais radiculares amplos e/ou relativamente amplos e retos, essa remoção é feita por exerese, empregando-se uma lima tipo Hedströen de diâmetro imediatamente anterior à lima tipo K usada na exploração. Em casos de canais radiculares atresiados, retos e/ou curvos, a remoção da polpa se faz por fragmentação, pela própria instrumentação manual ou por meio de instrumentos de níquel/titânio acionados a motor, levados até o comprimento real de trabalho, obtido por meio de localizadores eletrônicos foraminais da terceira geração. Neutralização do conteúdo séptico/ tóxico do canal radicular, no sentido coroa/ápice sem pressão No tratamento de canal radicular de dentes com necrose pulpar – principalmente se apresentarem nítida lesão periapical crônica e evidenciável radiograficamente –, a neutralização prévia do conteúdo séptico/tóxico do espaço endodôntico antes da realização do preparo biomecânico é de fundamental importância para evitar possíveis alterações no aspecto sistêmico, principalmente em pacientes com problemas cardiovasculares. Outro aspecto a evitar são os acidentes infecciosos pós-operatórios, conse­quên­ cia da exacerbação de processos crônicos periapicais. As técnicas que empregam o princípio coroa-ápice sem pressão ("crown-down pressureless technique") têm a nossa preferência. Os sistemas que empregam limas de níquel-titânio com “Radial Land” acionadas a motor, como Profile (Dentsply/Maillefer), K3 ENDO (SybronEndo) e RaCe (FKG e SMD), promovem a neutralização com muita segurança e rapidez. A irrigação com soluções concentradas de hipoclorito de sódio a 5,25% é de grande importância para essa neutralização. Preparo biomecânico dos canais radiculares O preparo biomecânico consiste em procurar obter um acesso direto ao limite CDC através da câmara pulpar e do canal dentinário, preparando os canais radiculares para perfeita desinfecção e simples obturação, o que resulta no sucesso do tratamento. Essa etapa é realizada empregando-se diferentes métodos de instrumentação, como: Métodos clássicos (convencionais) Métodos não convencionais: a.Métodos que aplicam o princípio coroa/ápice sem pressão. b. Métodos que incluem instrumentos rotatórios. c. Métodos com instrumentação ultrassônica. d. Métodos com instrumentação oscilatória e recíproca. Medicação tópica entre sessões: “curativo de demora” Esse passo do tratamento endodôntico consiste em tornar o sistema de canais radiculares um local inapropriado para desenvolvimento e proliferação bacteriana, destruindo ou inibindo os microrganismos que escaparam à ação do preparo biomecânico. Pela própria definição, Hidróxido de cálcio .............................................. 2,5 g Óxido de zinco p.a ............................................... 0,5 g Colofônia ............................................................ 0,05 g Polietilenoglicol 400 ........................................ 1,75 mL p-monoclorofenol canforado (2,5:7,5) ............ 0,15 mL Observação: nessa fórmula, o p-monoclorofenol canforado não pode ser considerado veículo do hidróxido de cálcio, uma vez que aquele antisséptico representa apenas 3% da formulação. Nessa fórmula, o veículo é o polietileno glicol 400. Obturação do canal radicular A obturação do canal radicular consiste na substituição do conteúdo da cavidade pulpar por substâncias que, além de permitirem um selamento o mais hermético possível, deverão ser inertes ou antissépticas, bem toleradas pelo organismo e que, de preferência, estimulem a reparação apical e periapical. Essa etapa operatória, apesar de ser considerada ainda um campo aberto para melhorias,18 constitui o fecho de segurança de um tratamento endodôntico bem realizado e conduzido. O canal radicular, bem obturado, representa um reflexo dos predicados técnicos do profissional e, * Calen com PMCC. S. S. White Artigos Dentários Ltda. Rio de Janeiro, RJ. ** Dentsply/DeTrey – Suíça. *** Dentsply/Maillefer – Suíça. **** Ultradent Products, Inc. – Estados Unidos. ***** Dentsply Ind. e Com. Ltda. – Petrópolis, RJ, Brasil. ****** S.S.White Artigos Dentários Ltda. – Rio de Janeiro, RJ, Brasil. consequentemente, a comprovação do sucesso obtido em todos os atos operatórios anteriores a essa etapa operatória. Para a obturação do canal radicular, de acordo com os aspectos técnicos e biológicos, são recomendadas as seguintes opções: 1. Técnica clássica com emprego de cimentos, complementada com condensação lateral ativa de cones de guta-percha auxiliares. Essa técnica é indicada, sempre que possível, nos casos de biopulpectomias e, principalmente, no tratamento de canais radiculares de dentes com lesão periapical crônica (necropulpectomia II). 2. Técnica biológica controlada, complementada com condensação lateral ativa de cones de guta-percha auxiliares. Nessa técnica, a guta-percha limita a obturação ao nível apical e é indicada para canais radiculares amplos e retos, e quando o “batente apical” foi dilatado pelo menos até o instrumento nº 35. 3. Técnica com emprego de cimentos à base de resina epóxica (AH Plus** e ou Top Seal***) e/ou à base de resina plástica (Endo-Rez).**** Essa técnica é biologicamente indicada sempre que houver condições técnicas de emprego quer em biopulpectomias, quer em necropulpectomias. 4. Técnica de condensação lateral ativa com emprego de cimentos à base de óxido de zinco e eugenol, como o Endofill***** e o Intrafill.****** Essa técnica é indicada como segunda opção, pois deve ser indicada apenas em casos de tratamentos endodônticos, onde seja possível controlar o limite apical de obturação, não havendo riscos de extravasamento do material obturador para a região periapical. 5. Técnica do cone único, oferecida pelos sistemas rotátórios 6. Técnica de termoplastificação de guta-percha Essa técnica, associada a um cimento obturador, é indicada quando não há possibilidade de extravasamentos. Proservação O controle clínico e radiográfico pós-tratamento têm recebido, entre nós, as mais diversas denominações, inclusive a expressão inglesa follow up. Preferimos, também na endodontia, o termo proservação (pro = adiante; servação = observação) criado por Roxo Nobre,19 que substituiu, com muita propriedade, as demais expressões. Tratamento de canais radiculares podemos concluir que essa fase é peculiar às necropulpectomias II e vem completar o combate aos microrganismos sediados na luz do canal radicular, e, principalmente, nas suas ramificações, nas reabsorções apicais (infecção extrarradicular) no biofilme bacteriano apical, iniciado pela ação do preparo biomecânico. Assim, podemos concluir que a desinfecção ou a descontaminação do sistema de canais radiculares nos casos de necropulpectomias II será obtida pela aplicação conjunta do “preparo biomecânico” e do “curativo de demora”. Com o aprimoramento de técnicas para a colheita de microrganismos anaeróbios obrigatórios do canal radicular, vários trabalhos demonstraram a grande incidência desses germes, principalmente em dentes com lesão periapical crônica.8-17 Considerando que o p-monoclorofenol canforado é relativamente eficaz contra os anaeróbios, porém altamente ativo sobre os aeróbios mais resistentes ao tratamento, ao passo que o hidróxido de cálcio é pouco eficaz sobre os aeróbios estritos, mas acentuadamente ativo sobre os anaeróbios Gram-negativos, recomendamos, como curativo de demora nas necropulpectomias II, a associação de ambos.* 19 Leonardo & Leonardo “Podemos dizer que o tratamento endodôntico termina quando a região periapical neutraliza o transtorno produzido por esse tratamento ou quando repara uma lesão preexistente.”7 Assim, é dever do profissional realizar um controle clínico e radiográfico (proservação) após o tratamento endodôntico para não só avaliar o sucesso ou o fracasso, mas principalmente para aquilatar a eficiência da técnica empregada. Será que essa técnica estará oferecendo ao profissional uma elevada porcentagem de sucesso? Essa resposta será oferecida ao profissional aplicando-se essa última etapa do tratamento, a proservação. De acordo com a maioria dos autores, a proservação deverá ser realizada por um período mínimo de seis meses para os casos de biopulpectomias e de um a dois anos após as necropulpectomias I e em até quatro anos após as necropulpectomias II. Considerações finais A nosso ver, o sucesso do tratamento endodôntico representa, afora os fatores sistêmicos, a somatória da correta execução de todas as intervenções endodônticas, razão pela qual enquadramos todas as etapas operatórias anteriormente citadas em um mesmo plano de igualdade quanto à importância, considerando-as interdependentes e fundamentais para a obtenção desse sucesso. Referências 20 1. Kronfeld R, Boyle PE. Histopatologia dos dentes. 3. ed. Rio de Janeiro: Científica; 1955. 2. Leonardo MR. 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