PDF Português - Revista Adolescência e Saúde

ARTIGO ORIGINAL
Stella R. Taquette
Quando suspeitar, como diagnosticar
e como tratar doenças sexualmente
transmissíveis na adolescência – Parte 1
RESUMO
Doenças sexualmente transmissíveis (DSTs) são prevalentes entre adolescentes e aumentam o risco de infecção pelo HIV. Características
próprias da adolescência tornam moças e rapazes mais vulneráveis às DSTs. Por outro lado, esse é um período da vida propício à
aquisição de hábitos saudáveis e à promoção da saúde. A abordagem sindrômica das DSTs indicada pelo Ministério da Saúde (MS)
para diagnóstico e tratamento e o acompanhamento até a cura e a busca de contactantes são as medidas mais adequadas para o
controle efetivo das DSTs na adolescência.
UNITERMOS
DST; adolescência, sexualidade
ABSTRACT
Sexual transmitted diseases (STD) are prevalent in adolescence. The risk of contamination of HIV increases when we have STD. Adolescence
characteristics made this life period vulnerable to STD, that usually do not have specific symptoms. We present the diagnosis and treatment
norms of Health Ministry.
KEY WORDS
STD; adolescence; sexuality
As doenças sexualmente transmissíveis (DSTs)
são comuns no mundo e podem ter conseqüências
graves, como infertilidades feminina e masculina,
aumento do risco de infecção pelo HIV e transmissão, na gestação, da mãe para o filho. Estima-se que
a incidência de DSTs seja alta na adolescência, apesar de não dispormos de dados estatísticos oficiais(7).
A experiência clínica no atendimento de adolescentes e alguns estudos de prevalência(8), acrescidos do
fato de a Aids ter sua maior prevalência em adultos
jovens(6), permitem-nos inferir que essas infecções
são freqüentes nessa etapa da vida.
Professora-adjunta de Medicina do Adolescente da Universidade do Estado do Rio de
Janeiro (UERJ); coordenadora da Atenção Primária do Núcleo de Estudos da Saúde do
Adolescente (NESA) da UERJ.
volume 4  nº 2  abril 2007
Alguns fatores contribuem para o aumento da
incidência de DSTs em adolescentes. Entre eles podemos destacar o uso irregular de preservativos(12),
o grande número de portadores assintomáticos, a
automedicação, a variedade de parceiros e questões
mais subjetivas como a violência de sexo(11, 13). Além
disso, características próprias desse período da vida,
como a falta de pensamento abstrato dos adolescentes, que muitas vezes os impede de prever as
conseqüências de seus atos, tornam-nos mais vulneráveis(9). Outros fatores podem aumentar essa vulnerabilidade, como, no caso das meninas, a maior
exposição do epitélio cilíndrico do colo uterino, o
que favorece a infecção por clamídias e gonococos.
Em geral, a atividade sexual na adolescência
não é planejada e, freqüentemente, é escondida,
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Taquette QUANDO SUSPEITAR, COMO DIAGNOSTICAR E COMO TRATAR DOENÇAS
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o que dificulta o uso de medidas de prevenção
às DSTs. Muitas vezes, por pressão do grupo de
iguais(1), ocorre antes de o jovem estar preparado
para este momento.
Adolescentes com menos escolaridade, aqueles
que consomem bebidas alcoólicas e/ou outras drogas, assim como os que têm famílias desestruturadas,
nas quais não há diálogo, apresentam maior risco
para contrair DSTs, segundo várias pesquisas(3, 10).
Estudo realizado com uma amostra aleatória de 356 pacientes adolescentes, atendidos no
Núcleo de Estudos da Saúde do Adolescente da
Universidade do Estado do Rio de Janeiro (NESA/
UERJ) para identificação de fatores de risco às DSTs,
revelou uma associação estatisticamente significativa entre DSTs e atraso escolar, consumo de bebidas
alcoólicas e de drogas e não-uso de preservativo nas
relações sexuais(12). A anticoncepção hormonal oral
também deixa as adolescentes expostas às DSTs
nas relações sexuais, pois elas estão mais preocupadas com a possibilidade de uma gravidez do que
com uma DST(2). Tomar “pílula” libera os jovens do
preservativo, protege-lhes da concepção, mas abre
caminho à possibilidade de adquirir DSTs.
O controle eficaz das DSTs implica o acompanhamento dos pacientes até a cura e a busca do
tratamento dos contactantes, o que, em geral, não
ocorre, como pode ser comprovado na Figura 1(5).
ATENDIMENTO DE ADOLESCENTES
COM DSTs
Sabe-se que as DSTs estão entre os principais
facilitadores da transmissão sexual do HIV. A via de
transmissão da Aids predominante é a sexual, e estatísticas atuais mostram que o contingente de portadores do HIV tem se estendido por faixas etárias
cada vez mais baixas(6). Na década de 1990 a maior
parte dos casos de AIDS notificados ao Ministério
da Saúde (MS) (43%) se encontrava na faixa entre
20 e 39 anos, ou seja, adultos jovens(4).
Apesar da aparente vulnerabilidade, a adolescência constitui uma fase de grandes potencialidades, as quais tornam os jovens sensíveis a ações
positivas de saúde. Rapazes e moças ainda não têm
uma identidade cristalizada, sendo passíveis de
mudança de comportamento. Trata-se, portanto,
de um momento propício para se criarem hábitos
de vida saudáveis, o que inclui o uso de preservativo em todas as relações sexuais.
No atendimento de adolescentes com DST,
provável ou suspeita, é necessário colher uma história clínica completa, realizar exames físicos minuciosos, oferecer testes sorológicos para diagnóstico de
outras DSTs (sífilis, hepatites B e C e HIV), notificar
o caso, promover o uso de preservativo e a imunização contra hepatite B. Também é importante
População sexualmente ativa
População com DST
População com sintomas
População procurando tratamento
Diagnóstico correto
Tratamento correto
Tratamento completo
Cura
Referência do parceiro
AIDSCAP/UNAIDS(13)
População total
Figura 1 – Controle de DSTs
DST: doença sexualmente transmissível; AIDSCAP: The AIDS Control and Prevention; UNIAIDS: Programa Conjunto da Nações Unidas sobre HIV/AIDS.
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convocar os parceiros com os quais os adolescentes
tiveram relações sexuais nos últimos 90 dias.
QUANDO SUSPEITAR DE DST
DADOS DE ANAMNESE
Para qualquer adolescente que procure
um serviço de saúde com queixas clínicas, independentemente do motivo que o tenha levado à
consulta, o tema sexualidade precisa ser abordado, pois, em geral, é durante a adolescência que
se dá o início da atividade sexual genital. Se o(a)
adolescente já tem vida sexual, é necessário que
se investiguem e que se esclareçam todas as suas
dúvidas. Orientações sobre DSTs, gravidez e sexo
seguro devem ser oferecidas a todos os pacientes.
Na coleta de informações para análise da
história clínica, alguns dados podem revelar uma
suspeita diagnóstica de DST:
• comportamento sexual de risco: múltiplos parceiros, ausência do uso de preservativo;
• parceiros sexuais com comportamento sexual de
risco e/ou usuários de drogas;
• queixas de lesões genitais e perianais; secreção
uretral ou vaginal; dor pélvica, dispareunia, prurido
genital e dificuldade para engravidar; disúria, polaciúria, urgência miccional; lesões de pele e mucosas; adenite inguinal; artrite e hepatite.
Alguns adolescentes apresentam queixas bastante sugestivas de DSTs sem, entretanto, referirem
atividade sexual. Nesses casos é imprescindível investigar a possibilidade de abuso sexual. Outros podem
não ter coragem de revelar a prática sexual por medo
de serem rejeitados, como ocorre, com freqüência,
nos casos de jovens com orientação homossexual,
devido à homofobia de nossa sociedade.
EXAME FÍSICO
Geral
Observar pele, mucosas, em especial a palma das
mãos, plantas dos pés, bem como mucosas orofavolume 4  nº 2  abril 2007
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ríngeas e genitais; palpar os gânglios de todos os
segmentos corporais (cabeça, tronco e membros).
Genital masculino
O paciente deve ser examinado em pé, com
as pernas afastadas e o profissional de saúde sentado, o que permite uma melhor inspeção tanto da
região inguinal quanto dos órgãos genitais externos. Para examinar a região anorretal, o paciente
deverá curvar-se para frente, afastando as nádegas
com suas próprias mãos ou deitado em decúbito
lateral, com leve anteflexão do tronco e da coxa, a
qual não deve encostar-se à maca. Deve-se observar presença de secreções e lesões e palpar qualquer tumoração, ulceração, gânglio e, também, a
bolsa escrotal e os testículos.
Genital feminino
Deve ser feito em posição ginecológica. No
exame estático, observar disposição de pêlos, grandes e pequenos lábios, clitóris, hímen, períneo, borda anal e lesões. No exame dinâmico, com luvas
descartáveis de procedimento, palpar uretra, lesões,
tumorações e glândulas de Bartholin. No exame
especular, observar coloração e pregueamento vaginais, colo uterino; notar presença ou não de secreções, tumorações, ulcerações e rupturas.
Tipos de lesão e localização
• Lesões: eritemas, vesículas, pápulas, úlceras e verrugas.
• Localização: órgãos genitais e adjacências, pênis,
bolsa escrotal, regiões inguinal e perianal, vagina,
pequenos e grandes lábios, intróito vaginal, parede
da vagina e colo uterino. Mãos, dedos e boca são
outros sítios de lesão.
COMO DIAGNOSTICAR UMA DST
As DSTs podem ser diagnosticadas por meio
da anamnese e dos sinais e sintomas clínicos e/ou
de exames laboratoriais que identificam o agente
etiológico. Entretanto algumas DSTs, para serem
definidas do ponto de vista etiológico, requerem
técnicos especializados e equipamentos sofistiAdolescência & Saúde
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cados de laboratório, nem sempre disponíveis. O
MS(7) preconiza, para diagnóstico precoce e tratamento imediato, o uso da abordagem sindrômica,
que se baseia em fluxogramas de conduta.
A seguir as principais síndromes clínicas e seus
agentes.
 Úlceras
• sífilis: Treponema pallidum;
• cancro mole: Haemophilus ducreyi;
• herpes: Herpes simplex virus (HSV-2);
• linfogranuloma: Chlamydia trachomatis;
• donovanose: Calymmatobacterium granulomatis;
Klebsiella granulomatis.
• vaginose bacteriana: múltiplos;
• candidíase: Candida albicans;
• tricomoníase: Trichomonas vaginalis.
 Dor pélvica
 Verrugas
• condiloma: papilomavírus humano (HPV).
ÚLCERAS GENITAIS
A abordagem é sindrômica (Figura 2)(6).
Sífilis
É uma doença infecciosa sistêmica de evolução crônica, de transmissão sexual ou vertical e
tempo de incubação de 10 a 90 dias. Classifica-
 Corrimentos uretrais e vaginais
• gonorréia: Neisseria gonorrhoeae;
• clamídia: Chlamydia trachomatis;
Paciente com úlcera genital
Anamnese e exame físico
História ou evidência de lesões
vesiculosas?
Sim
Tratar
herpes
genital
Não
Lesões com mais de 4
semanas?
Tratar sífilis e
cancro mole
Não
Aconselhar, oferecer anti-HIV, VDRL, sorologia para
hepatite B, enfatizar adesão ao tratamento, notificar,
convocar parceiros e agendar retorno
Sim
Tratar sífilis e cancro mole,
fazer biópsia + tratamento
para donovanose
Figura 2 – Abordagem
VDRL: pesquisa laboratorial de doenças venéreas.
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se, conforme o tempo de evolução, em recente
(menos de um ano) ou tardia (mais de um ano) e,
dependendo do tipo de lesão, em primária, secundária, latente e/ou terciária.
O cancro duro, lesão rosada ou ulcerada,
pouco dolorosa, de base endurecida, geralmente única e acompanhada de adenopatia regional
não-supurativa, móvel, indolor e múltipla, é a lesão
típica da sífilis primária.
No homem, localiza-se mais freqüentemente
no sulco balanoprepucial e na glande; na mulher,
nos pequenos lábios, na parede vaginal e no colo
uterino. As localizações extragenitais são lábios, língua, amígdalas, ânus, dedos etc. As lesões desaparecem mesmo se a doença não for tratada.
A sífilis secundária se desenvolve dois a três
meses após a primária e suas lesões mais freqüentes são erupções cutâneas generalizadas e simétricas (roséola sifilítica). Posteriormente surgem
pápulas simples e escamosas (sifílides papulosas
e psoriasiformes) e, freqüentemente, também
acomete palmas das mãos e plantas dos pés,
podendo ocorrer todos os tipos de lesão simultaneamente. Lesões papuloerosivas (condilomas
planos) aparecem no ânus e na vulva. Pode acometer fâneros (alopécia, madarose, paroníquia e
aníquia).
A sífilis terciária pode apresentar sinais e sintomas após três a 12 anos do contágio, com o desenvolvimento de lesões tegumentares (gomas),
cardiovasculares (aortite, aneurisma, estenose de
óstio coronário e insuficiência aórtica), neurológicas (paresia geral e tabes dorsalis) e articulares (artropatia de Charcot).
O diagnóstico laboratorial depende da fase
de infecção. A pesquisa direta do Treponema pallidum pode ser feita nas lesões das sífilis primária e
secundária. As sorologias inespecíficas (pesquisa
laboratorial de doenças venéreas [VDRL] e reagente plasmático rápido [RPR]) tornam-se reativas
a partir da segunda semana após o aparecimento
do cancro, sendo úteis no controle de tratamento.
As sorologias treponêmicas (absorção de anticorpo
fluorescente antitreponêmico [FTA-ABS] e hemaglutinação do Treponema pallidum [TPHA]) tornamse reativas a partir do 15º dia da infecção.
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Cancro mole
É uma doença de transmissão exclusivamente
sexual caracterizada por lesões ulceradas múltiplas,
dolorosas, de bordos irregulares e fundo purulento. A localização mais freqüente no homem é no
sulco balanoprepucial; na mulher, nos pequenos
lábios. Freqüentemente ocorre auto-inoculação,
por isso, nas áreas de contato e atrito, podem se
formar lesões em espelho. Apresenta bubão inguinal, quase sempre unilateral, doloroso e que pode
se fistulizar (fístula única). O tempo de incubação é
de três a 14 dias e o diagnóstico é realizado através
do método de Gram em esfregaço das lesões (bacilos gram-negativos intracelulares).
Herpes genital
É uma virose transmitida predominantemente por via sexual. O contágio pode ocorrer entre
pacientes assintomáticos ou por contato direto
com lesões ou objetos contaminados, com tempo
de incubação de 3 a 14 dias. Inicialmente há dor,
prurido e ardência local; posteriormente aparecem
vesículas agrupadas, que sofrem erosão e formam
crostas. Adenopatia inguinal dolorosa bilateral
ocorre em metade dos casos. A cura se dá após 10
a 14 dias, porém 90% dos pacientes têm recorrência das lesões após um ano da primeira infecção.
O quadro clínico da recorrência é menos intenso, mas precedido de pródromos característicos, como aumento da sensibilidade local, prurido,
queimação, “fisgadas” em pernas, quadris e região
anogenital. O diagnóstico é clínico na maioria dos
casos. O citodiagnóstico pode ser feito através dos
testes de Tzanck e/ou Papanicolaou.
Linfogranuloma venéreo (Lgv)
De transmissão exclusivamente sexual e com
tempo de incubação de três a 30 dias, seus sinais
e sintomas apresentam três estágios, dependendo
da fase da doença: o primeiro é o da lesão de inoculação (úlcera indolor, pápula ou pústula no pênis
e/ou parede vaginal), que freqüentemente não é
notada pelo paciente e raramente percebida pelo
médico. O segundo é o da disseminação linfática,
com a ocorrência de linfadenopatia inguinal, que
se desenvolve em uma a seis semanas após a lesão
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inicial, geralmente unilateral, e constitui o principal
motivo de consulta. O comprometimento ganglionar evolui para supuração e fistulização múltipla. Já
o terceiro estágio é o das seqüelas.
Devido à obstrução linfática crônica, pode
haver elefantíase genital. Exames laboratoriais não
são feitos rotineiramente. O diagnóstico de LGV é
clínico, devendo ser considerado em todos os casos
de adenite inguinal, elefantíase genital e estenose
uretral ou retal.
Donovanose
É uma doença crônica, freqüentemente
associada à transmissão sexual, com período de
incubação de 30 dias a seis meses. Os principais
11
sinais e sintomas são lesão ulcerada de borda
plana ou hipertrófica, com fundo granuloso de
aspecto vermelho vivo e de fácil sangramento. A
lesão evolui lentamente e se torna vegetante. Há
predileção pelas regiões de dobras e perianal.
A confirmação diagnóstica se dá através de
exame histopatológico (em material obtido através
de biópsia) devido à presença de corpúsculos de
Donovan.
As outras síndromes e o tratamento das DSTs
serão abordados na parte 2 deste artigo, a qual
será publicada no próximo número de Adolescência
& Saúde.
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