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HEMOCULTURAS POSITIVAS
DE PACIENTES DA UNIDADE
DE TERAPIA INTENSIVA DE UM
HOSPITAL ESCOLA DE GOIÂNIAGO, ENTRE 2010 E 2013*
MÔNICA ALVES DE SOUSA, NALLIGIA MORGANA MEDEIROS,
JOSÉ ROBERTO CARNEIRO, ALESSANDRA MARQUES CARDOSO
Resumo: a sepse é a principal causa de óbito em UTI, sendo o diagnóstico
precoce fundamental, uma vez que a mesma evolui de forma rápida, frequentemente com sintomatologia inespecífica. Foram evidenciadas 170 hemoculturas positivas no período estudado, sendo recuperadas bactérias Gram
positivas em 52,30% das amostras e Gram negativas em 47,70%. Staphylococcus coagulase negativa (23,50%) foi o microrganismo mais prevalente.
estudos, Goiânia, v. 41, n. 3, p. 627-635, jul./set. 2014.
Palavras-chave: Infecção hospitalar. Sepse. Hemocultura. UTI.
A
s infecções hospitalares (IH) representam uma importante causa de
morbidade e mortalidade em pacientes internados, particularmente
aqueles em unidades de terapia intensiva (UTI), devido às características dos pacientes e dos procedimentos invasivos aos quais são submetidos
(ALVES, 2002). As IH figuram-se entre as seis principais causas de óbito no
Brasil, juntamente com as doenças cardiovasculares, neoplasias, doenças respiratórias e doenças infecciosas (SACHA et al., 2009). Estudos evidenciam
que aproximadamente 5% das causas de morte em hospitais são devidos às IH
(ALVES et al., 2011).
As UTI concentram os pacientes clínicos ou cirúrgicos mais graves da
clientela hospitalar. Quase todos apresentam doenças ou condições clínicas
predisponentes a infecções, sendo que muitos já se encontram colonizados
ao serem admitidos na UTI e, quase todos, são submetidos a procedimentos
invasivos ou imunossupressivos, com finalidade diagnóstica e/ou terapêutica,
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estudos, Goiânia, v. 41, n. 3, p. 627-635, jul./set. 2014.
alguns deles, realizados em condições de emergência, violando os tradicionais princípios de assepsia e antissepsia (MENEZES et al., 2006).
A sepse é a principal causa de óbito nas UTI, situando-se entre as principais causas de óbito nos Estados Unidos, com taxas variando de 20% a 80%, dependendo da
definição utilizada. Dados sobre a incidência e evolução da sepse em UTI da América
Latina, incluindo o Brasil, são raros. O Consenso Brasileiro de Sepse revela uma incidência de sepse e choque séptico de 27% e 23%, respectivamente (CARVALHO et al.,
2010). O diagnóstico de infecção em um paciente séptico é de fundamental importância.
Embora nem sempre seja fácil detectar o foco primário, esta deve ser uma preocupação
constante para o controle da sepse grave. A correta individualização do local primário
do processo infeccioso possibilita a realização de exames específicos, que podem conduzir à identificação dos microrganismos responsáveis (RIGATTO et al., 2011).
O termo sepse refere-se à condição pela qual a resposta do hospedeiro frente ao
agente infeccioso se manifesta, por meio de sinais e sintomas da doença, como a síndrome da resposta inflamatória sistêmica. De etiologia e níveis de comprometimento
variados, a sepse pode ter evolução rápida e sintomatologia pouco específica, sendo o
diagnóstico precoce difícil (ARAÚJO, 2012).
Do ponto de vista epidemiológico, os cocos Gram positivos têm emergido
como os principais agentes recuperados nas hemoculturas, destacando-se Staphylococcus aureus, Staphylococcus coagulase negativa e Enterococcus spp. (FERNANDES et al., 2011). Os microrganismos Gram negativos entéricos, tais como Escherichia coli, Klebsiella spp. e Enterobacter spp., são frequentemente associados à IH.
Os bastonetes Gram negativos não fermentadores (BGN-NF) são raros na microbiota humana, sendo considerados patógenos oportunistas. Sua maior importância
está relacionada com IH, onde representam em torno de 10% dos bastonetes Gram
negativos isolados em espécimes clínicos. Apesar da diversidade de gêneros e espécies nesse grupo, os mais frequentemente envolvidos em caso de colonização/infecção são Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii, Stenotrophomonas
maltophilia e o complexo Burkholderia cepacia (SANTOS, 2006). O aumento do
isolamento de fungos em amostras oriundas de pacientes de UTI, em particular Candida spp. Está re­lacionado à utilização de antibióticos de amplo espectro, cateter venoso central, nutrição parenteral, hemodiálise e a administração de corticosteroides
(MORAES; SANTOS, 2003).
É importante a coleta de amostras para a realização das culturas, pois estas constituem o principal meio de diagnóstico etiológico disponível na prática clínica. As hemoculturas têm papel primordial, pois na sepse pode haver microrganismos circulando
na corrente sanguínea de forma contínua ou intermitente. Os microrganismos alcançam
a circulação sanguínea a partir de um ou mais focos infecciosos, independente de sua
localização e podem se instalar em outros tecidos, formando focos secundários. Entre
30% a 50% dos pacientes com sepse grave têm hemoculturas positivas (RIGATTO et
al., 2011). Dessa forma, o médico deve contar com uma cuidadosa avaliação clínica,
bem como com o apoio laboratorial, incluindo a coleta de amostras para culturas, especialmente para as hemoculturas, com a finalidade de nortear o diagnóstico e a conduta
clínica (VOTANO et al., 2004).
A hemocultura é considerada um dos mais importantes exames laboratoriais no
diagnóstico da sepse, embora ainda possa apresentar problemas inerentes às técnicas e
resultados (CECCON et al., 1998). A coleta deve ser realizada preferencialmente antes
do início da antibioticoterapia, em pacientes que apresentem quadro clínico sugestivo
de infecção. A antissepsia adequada da pele é parte fundamental do processo, sendo o
fator que determina a probabilidade de uma hemocultura positiva ser considerada contaminação ou infecção. As hemoculturas, preferencialmente, não devem ser coletadas
a partir de cateter, exceto para diagnóstico de infecção relacionada ao dispositivo. Neste caso, a amostra obtida através do cateter deve ser sempre acompanhada por uma ou
duas amostras de veia periférica, de forma sequencial ou concomitante, identificando
corretamente as amostras quanto ao local de punção (ARAÚJO, 2012).
A interpretação de hemoculturas positivas é particularmente difícil devido ao fato
de ocorrer possíveis contaminações durante a coleta do sangue. Assim, o diagnóstico da
sepse tem sido realizado com base nos dados clínicos do paciente e no isolamento do mesmo microrganismo em duas ou mais hemoculturas (VOTANO et al., 2004).
Visando melhoria na adequação das políticas e práticas de prevenção e controle das infecções hospitalares, pesquisas para avaliar os principais indicadores
referentes ao tema, como a taxa de IH, prevalência, tipos de infecções mais comuns,
microrganismos envolvidos e perfil de suscetibilidade aos antimicrobianos destes
agentes tornam-se extremamente relevantes (SACHA et al., 2009). A partir dos dados obtidos é possível definir o perfil epidemiológico das infecções, os fatores de
riscos e priorizar medidas de controle (ALVES, 2002). Neste contexto, o objetivo
desse estudo foi estabelecer a prevalência dos microrganismos isolados de hemoculturas de pacientes internados na unidade de terapia intensiva de um hospital escola
de Goiânia-GO.
estudos, Goiânia, v. 41, n. 3, p. 627-635, jul./set. 2014.
MATERIAL E MÉTODOS
O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Pontifícia
Universidade Católica de Goiás, conforme Protocolo nº 82.542 CEP-PUC Goiás. Trata-se de um estudo retrospectivo, o qual foi desenvolvido por meio de consulta às informações armazenadas em banco de dados, tendo como fonte prontuários do sistema de
informação do laboratório de análises clínicas de um hospital escola de Goiânia-GO.
As amostras avaliadas foram hemoculturas realizadas pelo setor de microbiologia, cuja
coleta de sangue fora precedida da requisição do médico responsável. Foram incluídas
todas as amostras provenientes de pacientes da UTI e excluídas amostras de origem
ambulatorial, ressaltando que a UTI do hospital pos­sui 20 leitos e admite pacientes com
idade superior a 15 anos em situação crítica ou semicrítica.
As amostras foram obtidas por punção venosa periférica e arterial, realizada segundo as seguintes recomendações: 1) Foi realizada a higienização das mãos do profissional coletador com água e sabão; 2) removeram-se os lacres da tampa dos frascos de
cultura e foi feita a desinfecção prévia nas tampas com álcool a 70%; 3) garroteou-se
o braço do paciente e foi selecionada uma veia ou artéria adequada; 4) luvas estéreis
foram utilizadas para a coleta e foi realizada a anti-sepsia da pele com álcool a 70%
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de forma circular e de dentro para fora; 5) aplicou-se solução de clorexidina a 2% com
movimentos circulares e de dentro para fora deixando secar por dois minutos antes de
efetuar a coleta; 6) realizou-se a punção coletando a quantidade de sangue estabelecida
para cada frasco do meio de cultura; 7) inoculou-se a amostra injetando, assepticamente, nos frascos com meio de cultura Hemocult I TSB (Laborclin) adulto.
Os frascos permaneceram incubados a 35ºC por um período máximo de sete
dias ou até detecção da positividade, os quais eram homogeneizados manualmente
três vezes ao dia. A inspeção visual dos frascos era feita diariamente a partir de 6h as
12h à procura de sinais de hemólise, turbidez, produção de gás, bolhas, película de
crescimento, grumos, etc. que podem ser sinais de positividade até o 7º dia. Todas as
hemoculturas foram submetidas à subcultivos em ágar sangue de carneiro 5% a 35ºC
e à bacterioscopia pelo método de Gram após os sete dias de incubação. Tanto os
frascos de hemocultura como as placas de subcultivos, foram mantidos à temperatura
de 35 ± 2ºC. A identificação do gênero e espécie das bactérias isoladas foi realizada
através do equipamento semi-automatizado VITEK® (Bio-Mérieux, Hazelwood, MO,
EUA) utilizando-se os painéis de identificação de Gram positivo (GPI) e Gram negativo (GNI), de acordo com as recomendações técnicas do fabricante. Cepas padrão
foram utilizadas, rotineiramente, com a finalidade de certificar a exatidão dos testes
microbiológicos, garantindo assim a qualidade dos exames. A identificação de leveduras foi realizada após cultivo em ágar sabouraud e mycosel, à 35ºC e em temperatura
ambiente, com leitura em até quinze dias. Após o crescimento foi realizado exame
microscópico pela coloração de Gram e exame microscópico entre lâmina e lamínula
com corante azul de lactofenol.
Das 2.210 hemoculturas realizadas em amostras de pacientes da UTI, de janeiro/2010 a janeiro/2013, no hospital escola em estudo, 2.040 foram negativas e 170
positivas. Dentre as hemoculturas positivas, em 89 foram isoladas bactérias Gram positivas, em 80 foram isoladas bactérias Gram negativas e em uma foi isolada levedura.
Das 170 amostras positivas, 96 (56,47%) eram de pacientes do sexo masculino e 74
(43,53%) feminino.
Os dados referentes à frequência das bactérias Gram positivas estão apresentados na tabela 1, sendo Staphylococcus coagulase negativa o microrganismo mais
prevalente (23,50%), seguido de Staphylococcus aureus (21,15%), Enterococcus spp.
(5,29%), Streptococcus spp. (1,76%) e Leuconostoc spp. (0,60%).
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estudos, Goiânia, v. 41, n. 3, p. 627-635, jul./set. 2014.
RESULTADOS
Tabela 1: Prevalência de bactérias Gram positivas isoladas em hemoculturas de pacientes
da UTI de um hospital escola de Goiânia-GO, de janeiro/2010 a janeiro/2013
Sexo
masculino
Sexo
feminino
Amostras
positivas
N°
%
Staphylococcus CN
Staphylococcus aureus
Enterococcus spp.
Streptococcus spp.
Leuconostoc spp.
24
21
05
01
0
16
15
04
02
01
40
36
09
03
01
23,50
21,15
5,29
1,76
0,60
Total
51
38
89
52,30
Microrganismos isolados
Legenda: Staphylococcus CN= Staphylococcus coagulase negativa.
A tabela 2 apresenta a frequência de bactérias Gram negativas e leveduras isoladas nas hemoculturas em estudo, sendo observados os seguintes resultados: Pseudomonas spp. (14,30%), Klebsiella pneumoniae (8,24%), Enterobacter spp. (5,29%),
Stenotrophomonas maltophilia (4,71%), Acinetobacter baumannii (4,71%), Serratia
spp. (4,71%), Escherichia coli (2,94%), Proteus mirabilis (1,71%), Burkholderia cepacia (0,60%), Citrobacter freundii (0,60%) e Candida spp. (0,60%).
Tabela 2: Prevalência de bactérias Gram negativas e leveduras isoladas em hemoculturas
de pacientes da UTI de um hospital escola de Goiânia-GO, de janeiro/2010 a janeiro/2013
estudos, Goiânia, v. 41, n. 3, p. 627-635, jul./set. 2014.
Microrganismos isolados
Sexo
Sexo
masculino
feminino
Amostras
positivas N°
%
Pseudomonas spp.
Klebsiella pneumoniae
Enterobacter spp.
S. maltophilia
Serratia spp.
Acinetobacter baumanni
Escherichia coli
Proteus mirabilis
Burkholderia cepacia
Citrobacter freundii
Candida spp.
15
05
06
03
06
05
02
02
01
0
0
09
09
03
05
02
03
03
0
0
01
01
24
14
09
08
08
08
05
02
01
01
01
14,13
8,24
5,29
4,71
4,71
4,71
2,94
1,17
0,60
0,60
0,60
Total
45
36
81
47,70
Legenda: S. maltophilia= Stenotrophomonas maltophilia.
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A hemocultura é considerada um dos mais importantes exames laboratoriais
para o auxílio no diagnóstico da sepse. Atualmente existem diversos equipamentos
automatizados disponíveis no mercado para a realização de hemoculturas, os quais
apresentam vantagens em relação às metodologias manuais, principalmente no que
tange à rapidez dos resultados e à diminuição do trabalho técnico (ARAÚJO, 2012).
O tratamento de pacientes com infecção de corrente sanguínea representa um
grande desafio, de forma que conhecimentos da epidemiologia e dos padrões de suscetibilidade dos isolados oriundos das hemoculturas auxiliam no manejo da sepse (FALAGAS et al., 2006).
O baixo número de hemoculturas positivas encontrado neste estudo pode ser justificado pela utilização da metodologia manual. Embora ainda utilizado, principalmente por razões de custo, o método manual pode apresentar baixa sensibilidade quando
comparado aos métodos automatizados, pode ser mais trabalhoso, além de favorecer
a possibilidade de contaminação das amostras examinadas e de acidentes operacionais durante o processamento e repiques sucessivos (subcultivos). A sensibilidade e
a especificidade das hemoculturas podem ser afetadas pela técnica de coleta, gerando
resultados falso-positivos ou falso-negativos (ARAÚJO, 2012).
Em relação à prevalência de microrganismos associados à sepse, em um estudo realizado no Brasil por MENEGUETTI et al. (2004), foram encontrados os seguintes resultados de hemoculturas positivas: cocos Gram positivos (53,92%), bacilos
Gram negativos não-fermentadores (17,06%), bacilos Gram negativos fermentadores
(16,64%) e leveduras (4,88%). FALAGAS et al. (2006), em estudo realizado no
sul da Europa, sobre microrganismos isolados de hemoculturas, foi reportada uma
frequência maior de Staphylococcus coagulase negativa (52,5%) do total das hemoculturas positivas, seguida por Escherichia coli (8,9%), Staphylococcus aureus (5,9%),
Pseudomonas aeruginosa (5,2%), Klebsiella spp. (4,8%), Acinetobacter baumannii
(4,1%), Enterococcus faecalis (2,2%) e Enterococcus faecium (1,8%).
Em nosso estudo, bactérias Gram positivas foram recuperadas em 52,30% das
hemoculturas positivas, sendo Staphylococcus coagulase negativa prevalente, N= 40
(23,50%), seguido de Staphylococcus aureus N= 36 (21,15%), Enterococcus spp. N=
09 (5,29%), Streptococcus spp. N= 03 (1,76%) e Leuconostoc spp. N= 01 (0,6%).
Staphylococcus coagulase negativa faz parte da microbiota autóctone humana,
estando também relacionado a quadros infecciosos. Em alguns casos, esse microrganismo presente na pele pode ser coletado junto com o sangue do paciente, não estando
associado a nenhum processo infeccioso, caracterizando a contaminação acidental do
exame de hemocultura, gerando resultado falso positivo. Em outros casos, o microrganismo pode ser recuperado genuinamente de amostras de sangue, estando diretamente
associado ao quadro de sepse (SILBERT et al., 1997). No Brasil, Staphylococcus aureus é o microrganismo mais frequentemente isolado em casos de IH (OLIVEIRA et
al., 2001).
GARG et al. (2007), em estudo retrospectivo, analisaram 2.400 hemoculturas e
demonstraram que as bactérias Gram negativas (67,5%) foram mais frequentes que as
estudos, Goiânia, v. 41, n. 3, p. 627-635, jul./set. 2014.
DISCUSSÃO
Gram positivas, sendo assim distribuídas: Pseudomonas aeruginosa (16,0%), Salmonella spp. (14,2%), Acinetobacter spp. (12,6%), Escherichia coli (11,0%), Klebsiella
pneumoniae (7,3%) e Citrobacter spp. (5,0%).
Em nosso estudo, a prevalência de bactérias Gram negativas foi 47,10%, observando-se os seguintes resultados: Pseudomonas spp. 24 (14,30%), Klebsiella pneumoniae 14 (8,24%), Enterobacter spp. 09 (5,29%), Stenotrophomonas maltophilia 08
(4,71%), Acinetobacter baumannii 08 (4,71%), Serratia spp. 08 (4,71%), Escherichia
coli 05 (2,94%), Proteus mirabilis 02 (1,71%), Burkholderia cepacia 01 (0,6%) e Citrobacter freundii 01 (0,6%).
Discordando dos resultados encontrados por GARG et al. (2007), nosso estudo
apontou o isolamento de bactérias Gram positivas em 52,30% das amostras, sendo
Staphylococcus coagulase negativa o patógeno mais frequente, seguido pelos Gram
negativos, com predomínio de Pseudomonas spp. e leveduras em apenas uma amostra (0,6%). Esse achado possivelmente está relacionado à microbiota estabelecida no
ambiente da UTI em estudo, microbiota essa que se torna prevalente em cada unidade
hospitalar, podendo variar de um hospital para o outro, de acordo com as enfermidades
e o perfil clínico dos pacientes atendidos.
O presente estudo pode ser comparado ao de ALVES et al. (2011), no qual foi
verificada diversidade de isolamento bacteriano nos exames de hemocultura realizados.
Os microrganismos encontrados nas hemoculturas avaliadas no trabalho destes autores
foram semelhantes aos encontrados em nosso estudo, ou seja, Staphylococcus coagulase negativa foi prevalente, seguido por Staphylococcus aureus e Pseudomonas spp.
estudos, Goiânia, v. 41, n. 3, p. 627-635, jul./set. 2014.
CONCLUSÃO
O baixo número de hemoculturas positivas encontrado neste estudo poderia
ser justificado pela utilização da metodologia manual. Quanto aos microrganismos
isolados, pode-se dizer que a frequência e evolução das infecções por Staphylococcus
spp. em pacientes hospitalizados, especialmente em UTI, demonstra a necessidade
de medidas profiláticas imediatas com o objetivo de impedir a disseminação desse
fenômeno. No que tange às bactérias Gram negativas, a exemplo Pseudomonas spp.
e Klebsiella spp., constituem importantes agentes de IH, sendo o rastreamento desses
microrganismos no ambiente hospitalar fundamental para a identificação de fontes de
contaminação. A prevenção e o controle das IH representam um desafio para todos envolvidos com os cuidados hospitalares, e o conhecimento da epidemiologia da sepse,
reveste-se de fundamental importância, pois pode direcionar a adoção de medidas de
controle e prevenção.
POSITIVE BLOOD CULTURES IN INTENSIVE CARE UNIT PATIENTS
AT A SCHOOL-HOSPITAL OF GOIÂNIA-GO, BETWEEN 2010 AND 2013
Abstract: sepsis is the first cause of death in the ICU, which is paramount in the earlier diagnosis, since it evolves quickly, often with unspecific symptoms. Were detected
170 positive blood cultures in the period studied, and isolated Gram-positive bacte-
633
ria (52.30%) and Gram-negative (47.70%), with predominance of coagulase-negative
Staphylococcus (23.50%).
Keywords: Nosocomial infection. Sepsis. Blood cultures. ICU.
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*Recebido em: 24.06.2014 Aprovado em: 30.06.2014
MÔNICA ALVES DE SOUSA, NALLIGIA MORGANA MEDEIROS
Discentes do curso de Biomedicina da Pontifícia Universidade Católica de Goiás
(PUC Goiás). E-mail: [email protected]; [email protected].
JOSÉ ROBERTO CARNEIRO
Doutor e Mestre em Parasitologia, Professor Adjunto da PUC Goiás. E-mail: zezao@
brturbo.com.br.
ALESSANDRA MARQUES CARDOSO
Doutora e Mestre em Medicina Tropical e Saúde Pública – Microbiologia (UFG), Biomédica (SES-GO), Professora Adjunta do Departamento de Biomedicina e Farmácia
da PUC Goiás. E-mail: [email protected].
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