São Paulo 2011 - BVS SMS-SP

São Paulo
2011
PREFEITURA DO MUNICIPIO DE SÃO PAULO
Prefeito
Gilberto Kassab
SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE SÃO PAULO – SMS-SP
Secretário
Januário Montone
SUPERINTENDÊNCIA DA AUTARQUIA HOSPITALAR MUNICIPAL - AHM
Superintendente
Flávia Maria Porto Terzian
DIRETORIA DE DEPARTMENTO DE GESTÃO HOSPITALAR - AHM
Diretor
Claudio de Oliveira
GERÊNCIA DE QUALIDADE HOSPITALAR-AHM
Gerente
Mirtes Salantier Romão
COORDENADORIA DE INDICADORES EM QUALIDADE HOSPITALAR - AHM
Coordenadora
Angela Zerbielli
ASSISTÊNCIA DE QUALIDADE HOSPITALAR – AHM
Assistente
Haidê Lima Alexandre Barros
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COLABORADORES
DOM 03/08/2010 pág. 17
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PREFACIO
Este manual é o resultado da união de conhecimentos e experiências dos
profissionais que atuam na área assistencial das instituições hospitalares que compõem a
Autarquia Hospitalar Municipal – AHM, os quais com o mesmo objetivo e ideal de
qualidade, segurança, autonomia e compromisso ético, tornaram possível esta realização.
É com grande satisfação que apresentamos a todos que fazem e aos querem fazer
parte deste nicho, o Protocolo em Assistência de Enfermagem da Saúde do Município de
São Paulo; pelo mérito da qualidade, pelo seu conteúdo, em conformidade com a política
de saúde do Conselho Regional de Enfermagem (COREN) e Conselho Federal de
Enfermagem (COFEN).
Este manual trata de temas fundamentais e relevantes para a prática do
enfermeiro na assistência ao paciente adulto, mas com o grande diferencial; contemplar
em forma de fluxograma, e passo a passo os aspectos que direcionam essa prática.
As informações aqui reunidas serão de grande valia aos gestores, pois se trata de
um guia de atuações nas unidades hospitalares, de respaldo ao desempenho dos
enfermeiros e demais profissionais da equipe de saúde, dos estudantes interessados no
cuidado à saúde, além de orientar as ações da educação continuada.
A protocolização dos atos assistências da equipe de enfermagem deve ser tomada
como um desafio, porque implica, muitas vezes, em descaracterizar mitos e paradigmas
em práticas e crenças internalizadas partindo para a competência técnica e política, como
sujeitos sociais que somos dotados de conhecimento, de raciocínio, de percepção e
sensibilidade para as questões da vida e da sociedade, prontos a mediarmos em
circunstâncias de incertezas e complexidades para fortalecer o Sistema Único de Saúde.
Desejamos que este importante compilado de informações, instituído
coletivamente entre grandes e dedicados enfermeiros, das unidades assistenciais da
Autarquia Hospitalar Municipal, sirva de inspiração para a formação de outros
profissionais de igual qualidade, para que possamos avançar na consolidação da tão
ansiada qualidade na assistência de enfermagem.
Haidê Lima Alexandre Barros
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IT Padrão Enfermagem Assistencial nº 01
SUMÁRIO
Cuidados de Enfermagem na Administração de Medicamento por Via Intravenosa.....................................................
Pag. 09
IT Padrão Enfermagem Assistencial nº 02
Cuidados de Enfermagem na Administração de Medicamento por Via Nasal...............................................................
Pág. 11
IT Padrão Enfermagem Assistencial nº 03
Cuidados de Enfermagem na Administração de Medicamento por Via Ocular.............................................................
Pág. 12
IT Padrão Enfermagem Assistencial nº 04
Cuidados de Enfermagem na Administração de Medicamento por Via Tópica ou Cutânea Mucosa............................
Pág. 13
IT Padrão Enfermagem Assistencial nº 05
Cuidados de Enfermagem na Administração de Medicamento por Via Auricular/Otológica........................................
Pág. 14
IT Padrão Enfermagem Assistencial nº 06
Cuidados de Enfermagem na Administração de Medicamento por Via Intradérmica...................................................
Pág. 16
IT Padrão Enfermagem Assistencial nº 07
Cuidados de Enfermagem na Venopunção Periférica....................................................................................................
Pág. 16
IT Padrão Enfermagem Assistencial nº 08
Cuidados de Enfermagem no Cateterismo Vesical de Longa Permanência....................................................................
Pág. 20
IT Padrão Enfermagem Assistencial nº 09
Cuidados de Enfermagem na Irrigação Vesical Continua...............................................................................................
Pág. 24
IT Padrão Enfermagem Assistencial nº 10
Cuidados de Enfermagem na Lavagem Gástrica.............................................................................................................
Pág. 27
IT Padrão Enfermagem Assistencial nº 11
Cuidados de Enfermagem na Lavagem Intestinal...........................................................................................................
Pág. 29
IT Padrão Enfermagem Assistencial nº 12
Cuidados de Enfermagem na Verificação de Temperatura Axilar..................................................................................
Pág. 31
IT Padrão Enfermagem Assistencial nº 13
Cuidados de Enfermagem na Verificação de Pulso.........................................................................................................
Pág. 33
IT Padrão Enfermagem Assistencial nº 14
Cuidados de Enfermagem na Verificação de Pressão Arterial........................................................................................
Pág. 34
IT Padrão Enfermagem Assistencial nº 15
Cuidados de Enfermagem em Banho no Leito................................................................................................................
Pág. 36
IT Padrão Enfermagem Assistencial nº 16
Cuidados de Enfermagem no Banho de Aspersão..........................................................................................................
Pág. 39
IT Padrão Enfermagem Assistencial nº 17
Cuidados de Enfermagem na Higiene Íntima.................................................................................................................
Pág. 40
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IT Padrão Enfermagem Assistencial nº 18
Cuidados de Enfermagem na Higiene Oral.....................................................................................................................
Pág. 42
IT Padrão Enfermagem Assistencial nº 19
Cuidados de Enfermagem na Higiene dos Cabelos e Couro Cabeludo...........................................................................
Pág. 44
IT Padrão Enfermagem Assistencial nº 20
Cuidados de Enfermagem na Técnica para Calçar Luvas................................................................................................
Pág. 46
IT Padrão Enfermagem Assistencial nº 21
Cuidados de Enfermagem em Curativos Gerais.............................................................................................................
Pág. 48
IT Padrão Enfermagem Assistencial nº 22
Cuidados de Enfermagem no Controle de Glicemia Capilar...........................................................................................
Pág. 54
IT Padrão Enfermagem Assistencial nº 23
Cuidados de Enfermagem no Controle da Freqüência Respiratória..............................................................................
Pág. 56
IT Padrão Enfermagem Assistencial nº 24
Cuidados de Enfermagem na Oximetria não Invasiva de Pulmão..................................................................................
Pág. 57
IT Padrão Enfermagem Assistencial nº 25
Cuidados de Enfermagem na Freqüência Cardíaca........................................................................................................
Pág. 58
IT Padrão Enfermagem Assistencial nº 26
Cuidados de Enfermagem no Balanço Hídrico...............................................................................................................
Pág. 59
IT Padrão Enfermagem Assistencial nº 27
Cuidados de Enfermagem na Prevenção de Úlcera por Pressão....................................................................................
Pág. 61
IT Padrão Enfermagem Assistencial nº 28
Cuidados de Enfermagem em Medidas Antropométricas em Adultos...........................................................................
Pág. 69
IT Padrão Enfermagem Assistencial nº 29
Cuidados de Enfermagem com a Contenção Mecânica.................................................................................................
Pág. 71
IT Padrão Enfermagem Assistencial nº 30
Cuidados de Enfermagem Referente à Organização do Carro de Medicação (carro de parada)...................................
Pág. 75
IT Padrão Enfermagem Assistencial nº 31
Cuidados de Enfermagem na Movimentação Ativa e Passiva........................................................................................
Pág. 79
IT Padrão Enfermagem Assistencial nº 32
Cuidados de Enfermagem na Anotação de Enfermagem...............................................................................................
Pág. 81
IT Padrão Enfermagem Assistencial nº 33
Cuidados de Enfermagem no Preparo do Corpo Após a Morte – Adulto.......................................................................
Pág. 86
Bibliografia......................................................................................................................................................................
Pág. 90
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A Enfermagem é uma arte; e para realizá-la como arte, requer uma devoção tão exclusiva, um
preparo tão rigoroso, quanto à obra de qualquer pintor ou escultor;
Pois o que é tratar da tela morta ou do frio mármore comparado ao tratar do corpo vivo, o
templo do Espírito de Deus?
É uma das artes; poder-se-ia dizer, a mais bela das artes!
Florence Nightingale
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INTRODUÇÃO
Este trabalho surgiu com do diálogo que existe entre as unidades assistenciais e seus
enfermeiros. A troca de informação quanto a procedimentos e técnicas deram a base para o
surgimento de uma conversa mais ampla e com um foco determinado: padronizar
procedimentos tidos como padrões em nossas unidades.
Entende-se por procedimento padrão aqueles que são realizados em todas as unidades,
independentemente de sua especificidade. A participação de todas as unidades se fez necessária
e contribuiu para a ampliação e a melhor forma de desenvolver a técnica assistencial.
Reunir enfermeiros com vivências distintas, conhecimentos amplos e anos de práticas
desenvolvidas foi o principal foco para a qualidade do trabalho apresentado.
As discussões técnicas e as fundamentações foram enriquecedoras. Ter todos junto
voltados para um único objetivo foi imensurável.
Todos os protocolos aqui apresentados são frutos de um extenso trabalho de revisão
bibliográfica alinhados à experiência da prática e voltados para a realização plausível assistencial.
Desta forma, todos os apresentados aqui foram emitidos em Janeiro de 2011, tendo sua revisão
programada para dois anos ou quando houver necessidade.
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INSTRUÇÃO DE TRABALHO
IT PADRÃO
ENFERMAGEM ASSISISTENCIAL Nº 01
Revisão Nº: 00
Data: 20/01/2011
Título: CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTO POR VIA INTRAVENOSA
1. OBJETIVO
Administração de medicamentos por via intravenosa, evitando iatrogênias, seguindo as
prescrições médicas e de enfermagem, preservando o bem estar do paciente.
2. ÁREAS ENVOLVIDAS
Todas as áreas que prestam assistência direta ao cliente;
3. DEFINIÇÕES
Preparar e administrar medicações utilizando-se de dispositivos intravenosos, conforme
prescrição médica.
4. SIGLAS E ABREVIATURAS
4.1. IV – Intravenosa
5. PROCEDIMENTOS E RESPONSABILIDADES
5.1.Responsabilidade: Equipe de enfermagem.
5.2. Material:
ü Bandeja;
ü Medicação conforme prescrição médica;
ü Agulha 40X12 (para aspirar à medicação);
ü Agulha 30x08 (para administrar a medicação pelo adaptador do tipo “luer
lock” ou “luer slip”).
ü Etiqueta;
ü Seringa conforme o volume de medicação a ser aspirada;
ü Algodão umedecido em álcool 70%;
ü Luvas de procedimento;
5.3. Procedimento:
ü Preparar o material necessário;
ü Higienizar as mãos (verificar técnica);
ü Checar a identificação correta da dieta (tipo, número do leito, nome do
cliente);
ü Orientar o cliente e/ou acompanhante sobre o procedimento;
ü Elevar o decúbito do cliente;
ü Colocar a dieta sobre a mesa de cabeceira e posicioná-la próxima ao cliente;
ü Colocar a toalha de rosto sobre o tórax do cliente;
ü Proceder à alimentação do cliente, avaliando a deglutição;
ü Deixar o cliente confortável;
ü Manter o local em ordem;
ü Desprezar o material utilizado após o procedimento;
ü Higienizar as mãos;
ü Realizar as anotações dos procedimentos no prontuário do cliente;
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5.4. Observações
Na ocorrência de:
ü Broncoaspiração – interromper o procedimento e aspirar vias aéreas
superiores, comunicar a (o) enfermeira (o) e observar padrão respiratório;
ü Náuseas/vômitos – interromper o procedimento e comunicar a (o)
enfermeira (o).
ü Após o término da administração da dieta, recolher os utensílios e desprezar
em local apropriado;
ü Administrar a dieta, imediatamente após a copa servir, evitando assim
oferecer a dieta fria ao paciente;
ü Antes de administrar a dieta, conferir na prescrição se a copa esta servindo a
dieta prescrita pelo médico;
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INSTRUÇÃO DE TRABALHO
IT PADRÃO
ENFERMAGEM ASSISISTENCIAL Nº 002
Revisão Nº: 00
Data: 20/01/2011
Título: CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTO POR VIA NASAL
1. OBJETIVO
1.1. Aliviar a congestão nasal;
1.2. Facilitar a drenagem de secreção;
1.3. Promover vaso constrição;
1.4. Ação medicamentosa especifica.
2.
ÁREAS ENVOLVIDAS
2.1. Equipe de Enfermagem;
2.2. Todas as áreas que prestam assistência direta ao cliente.
3.
DEFINIÇÃO
3.1. Administração de medicamentos líquidos na narina.
4.
SIGLAS E ABREVIATURAS
4.1. PM – Prescrição Médica
5. PROCEDIMENTOS E RESPONSABILIDADES
5.1 Responsabilidade: Equipe de enfermagem.
5.2.Material:
ü Bandeja;
ü Medicação conforme PM ;
ü Conta - gotas;
ü Gazes ou lenço de papel.
5.3.Procedimento:
ü Higienizar as mãos (verificar técnica);
ü Fazer rótulo e checar 03(três) vezes;
ü Preparar o material e levar ao cliente
ü Orientar o cliente;
ü Fazer ou solicitar ao cliente que limpe as narinas com lenço de papel;
ü Colocar o cliente sentado ou elevar a cabeceira da cama;
ü Solicitar que o cliente incline-se para trás;
ü Pingar as gotas nas narinas, sem tocá-las, solicitar ao cliente para manter-se por
alguns minutos nesta posição e segurar a gaze de encontro com a narina;
ü Observar a reação do cliente e posicioná-lo novamente na cama, de acordo com a
necessidade;
ü Recolher o material;
ü Higienizar as mãos (verificar técnica);
ü Checar o horário na PM e as observações importantes no relatório de
Enfermagem assinar e carimbar;
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INSTRUÇÃO DE TRABALHO
IT PADRÃO
ENFERMAGEM ASSISISTENCIAL Nº 003
Revisão Nº: 00
Data: 20/01/2011
Título: CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTO POR VIA OCULAR
1. OBJETIVO
1.1. Dilatar a pupila;
1.2. Anestesiar;
1.3. Tratar infecções
2. ÁREAS ENVOLVIDAS
2.1. Todas as áreas que prestam assistência direta ao cliente.
3. DEFINIÇÕES
3.1. Medicar o cliente por meio de instilação de medicamentos nos olhos, conforme PM.
4. SIGLAS E ABREVIATURAS
4.1. PM – Prescrição Médica
5. PROCEDIMENTOS E RESPONSABILIDADES
5.1.Responsabilidade: Equipe de enfermagem.
5.2.Procedimento:
ü Lavar as mãos (verificar técnica);
ü Fazer o rótulo, conferindo a prescrição 03(três) vezes;
ü Preparar o material conferindo a PM;
ü Levar o material até o quarto;
ü Lavar as mãos (verificar técnica);
ü Orientar o cliente;
ü Colocar o cliente sentado ou elevar a cabeceira da cama;
ü Solicitar ao cliente que incline a cabeça;
ü Afastar a pálpebra inferior com o dedo polegar, com auxilio da gaze;
ü Para aplicação do colírio, remover o conta-gotas e pingar o número de gotas
prescritas; tomar cuidado para não tocar na conjuntiva do cliente; secar o
excesso da medicação com gaze;
ü Soltar a pálpebra, pedindo para fechar os olhos;
ü Para a aplicação de pomadas, colocar uma fina camada de pomada em toda a
extensão do fórmix inferior, tomando cuidado para não tocar na conjuntiva
do cliente com a ponta da bisnaga. Limpar o excesso da medicação com uma
gaze;
ü Desprezar o material;
ü Lavar as mãos (verificar técnica);
ü Checar na PM o medicamento administrado e observações importantes,
carimbar e assinar.
5.3. Observações
ü Evitar comprimir os olhos;
ü Não deixar o conta-gotas encostar-se ao globo ocular;
ü No caso de aplicação de pomada, colocá-la sobre a conjuntiva da pálpebra
inferior e massagear para facilitar a absorção.
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INSTRUÇÃO DE TRABALHO
IT PADRÃO
ENFERMAGEM ASSISISTENCIAL Nº004
Revisão Nº: 00
Data: 20/01/2011
Título: CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTO POR VIA TÓPICA OU
CUTÂNEA MUCOSA
1. OBJETIVO
1.1.Obter ação local e eventualmente sistêmica.
2. ÁREAS ENVOLVIDAS
2.1.Todas as áreas que prestam assistência direta ao cliente.
3. DEFINIÇÃO
3.1.É a aplicação de medicamentos por fricção na pele, sob forma de pomada, creme
ou pó; sua ação pode ser local ou geral.
4. SIGLAS E ABREVIATURAS
4.1.PM – Prescrição Médica
5. PROCEDIMENTOS E RESPONSABILIDADES
5.1.Responsabilidade: Equipe de enfermagem.
5.2.Material:
ü Bandeja;
ü Medicação conforme PM;
ü Gaze;
ü Espátula;
ü Luvas de procedimento;
ü Rótulo de identificação
5.3.Procedimento:
ü Lavar as mãos (verificar técnica);
ü Fazer o rótulo, conferindo a medicação 03(três) vezes;
ü Preparar o material e levá-lo para junto do cliente;
ü Explicar o que será feito, orientar ao cliente ou realizar a higiene no local se
necessário;
ü Lavar as mãos (verificar técnica);
ü Calçar as luvas;
ü Expor somente o local para aplicação;
ü Colocar o medicamento sobre a gaze ou diretamente na pele, com a espátula;
ü Aplicar e espalhar delicadamente o medicamento, fazendo fricção, se
necessário;
ü Deixar o cliente confortável;
ü Tirar as luvas e lavar as mãos (verificar técnica);
ü Anotar no relatório os cuidados prestados e checar PM, assinar e carimbar.
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INSTRUÇÃO DE TRABALHO
IT PADRÃO
ENFERMAGEM ASSISTENCIAL Nº 005
Revisão Nº: 00
Data: 20/01/2011
Título: CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTO POR VIA
AURICULAR/OTOLÓGICA
1. OBJETIVO
1.1.Auxiliar no tratamento de doenças específicas do ouvido;
1.2.Facilitar a saída de cerume.
2. ÁREAS ENVOLVIDAS
2.1.Todas as áreas que prestam assistência direta ao cliente.
3. DEFINIÇÃO
3.1.É a aplicação de medicamentos no canal auditivo.
4. SIGLAS E ABREVIATURAS
4.1.PM – Prescrição Medica
5. PROCEDIMENTOS E RESPONSABILIDADES
5.1.Responsabilidade: Equipe de enfermagem.
5.2.Material:
ü Bandeja;
ü Medicação conforme PM;
ü Conta-gotas;
ü Luvas de procedimento;
ü Bolas de algodão;
ü Etiqueta de identificação ou fita adesiva;
5.3.Procedimento:
ü Higienizar as mãos (verificar técnica);
ü Verificar a PM, checando a regra dos cinco certos;
ü Fazer identificação;
ü Reunir o material em uma bandeja;
ü Levar a bandeja até o quarto do cliente;
ü Checar a PM com a pulseira de identificação do cliente, confirmar
verbalmente com o mesmo, se possível;
ü Orientar o cliente/familiar o procedimento a ser realizado;
ü Preparar o ambiente assegurando a privacidade do cliente: fechar janelas,
portas e proteger com biombo, individualizando o leito;
ü Posicionar o cliente no leito sentado ou deitado, com a cabeça lateralizada do
lado oposto ao ouvido que será medicado;
ü Calçar as luvas de procedimento;
ü Segurar a porção superior do pavilhão auditivo e puxar suavemente para
cima e para trás em adultos, observando higiene;
ü Gotejar a medicação prescrita, sem tocar o conta-gotas no cliente. A
medicação deve estar à temperatura do corpo, pois as soluções frias são
desconfortáveis e podem causar tontura, náuseas, dores;
ü Ocluir o meato externo da orelha, após administração, com pequeno
chumaço de algodão. Em caso de creme, deve-se introduzir na orelha com
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ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
auxilio de haste, pois pode impedir a drenagem de secreção e aumentar a
pressão no tímpano;
Solicitar ao cliente que mantenha a posição lateral por alguns minutos (2 a 3
minutos) e se necessário, repetir o procedimento no lado oposto;
Retirar o material e deixar o cliente confortável;
Organizar o ambiente;
Encaminhar o material para o expurgo;
Higienizar as mãos (verificar técnica);
Checar PM;
Realizar anotação de enfermagem: horário da realização do procedimento,
intercorrencias, assinar e carimbar.
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INSTRUÇÃO DE TRABALHO
IT PADRÃO
ENFERMAGEM ASSISISTENCIAL Nº 006
Revisão Nº: 00
Data: 20/01/2011
Título: CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTO POR VIA INTRADÉRMICA
1. OBJETIVO
1.1. Aplicação de vacinas;
1.2. Reações de hipersensibilidade como nas provas de PPD;
1.3. Verificação de sensibilidade a alergias.
2. ÁREAS ENVOLVIDAS
2.1. Todas as áreas que prestam assistência direta ao cliente.
3. DEFINIÇÃO
3.1. É a administração de medicamentos na derme. A derme é a camada da pele situada
entre a epiderme e o tecido subcutâneo. O volume máximo para aplicação é de 0,5ml.
4. SIGLAS E ABREVIATURAS
4.1. I.D – Intradérmica;
4.2. PPD – Derivado de Proteína Purificada;
4.3. E – Esquerdo;
4.5. D – Direito;
4.6. PM – Prescrição Médica.
5. PROCEDIMENTOS E RESPONSABILIDADES
5.1. Responsabilidade: Equipe de enfermagem.
5.2. Material:
ü Bandeja contendo:
ü Seringa de 1 ml;
ü Agulha 25 x 7 ( para aspirar o medicamento)
ü Agulha 13 x 4,5 (para administração da medicação);
ü Máscara;
ü Luvas de procedimento;
ü Algodão seco;
ü Medicação ou vacina prescrita;
ü Etiqueta de identificação ou fita adesiva.
5.3. Procedimento:
ü Higienizar as mãos (verificar técnica);
ü Reunir o material necessário;
ü Checar a PM observando a regra dos cinco certos;
ü Providenciar etiqueta de identificação para o cliente;
Leito 306 João da Silva
Vacina BCG
ID
ü Colocar a máscara;
ü Separar o frasco ou ampola, fazer a diluição, se necessário, e aspirar à
medicação;
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ü Trocar a agulha colocando a específica, para administração da medicação via
ID;
ü Levar a bandeja ao quarto do paciente;
ü Checar a PM com a pulseira de identificação do paciente, confirmar
verbalmente com o mesmo se possível;
ü Orientar o paciente/familiar o procedimento a ser realizado;
ü Posicionar o cliente no leito;
ü Expor a área de aplicação e delimitar o local;
ü Calçar as luvas de procedimento;
ü Esticar a pele do local de aplicação. Os locais mais indicados são a face ventral
do antebraço e a região escapular. Não fazer anti-sepsia da região, pois
podem ocorre reações decorrentes do uso de anti-sépticos; se houver
necessidade, peça ao cliente para lavar bem o local com sabão neutro, antes da
aplicação;
ü Introduzir a agulha paralelamente à pele ou na angulação de 15º, introduzindo
mais ou menos 2 mm da agulha com o bisel para cima;
ü Injetar a solução observando a formação de uma pápula (pequena elevação
vermelha da pele, circunscrita e mais ou menos endurecida);
ü Retirar a agulha com um movimento único, rápido; não massagear o local,
caso ocorra pequeno sangramento, comprima suavemente com bolas de
algodão seco;
ü Retirar o material e deixar o paciente confortável;
ü Organizar o ambiente;
ü Encaminhar o material para o expurgo;
ü Higienizar as mãos (verificar técnica);
ü Checar PM;
ü Realizar anotação de enfermagem: horário de realização do procedimento, tipo
de procedimento, local da aplicação, lado E ou D, intercorrencias, assinar e
carimbar.
Observações
ü Caso haja necessidade de administrar mais de uma aplicação ID, espace-as cerca de
5 cm.
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INSTRUÇÃO DE TRABALHO
IT PADRÃO
ENFERMAGEM ASSISISTENCIAL N.º 007
Revisão Nº: 00
Data: 20/01/2011
Título: CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA VENOPUNÇÃO PERIFÉRICA
1. OBJETIVO
1.1. Efetuar nutrição parenteral;
1.2. Administrar grandes volumes de líquidos, quando indicados,
1.3. Administrar substâncias hipertônicas com certos limites,
1.4. Obter efeito imediato do medicamento;
1.5. Instalar terapêuticas com hemocomponentes.
2. ÁREAS ENVOLVIDAS
2.1. Todas as áreas que prestam assistência direta ao cliente;
3. DEFINIÇÃO
3.1. É a introdução de medicamentos diretamente na corrente sanguínea, utilizando
acesso venoso periférico. Seu uso permite a administração de grande volume de
líquidos e a rapidez de efeito.
4. SIGLAS E ABREVIATURAS
4.1. Não se aplica.
5. PROCEDIMENTOS E RESPONSABILIDADES
5.1. Responsabilidade: Equipe de enfermagem.
5.2. Material:
ü Bandeja;
ü Dispositivo venoso periférico conforme indicação;
ü Luvas de procedimento;
ü Algodão;
ü Álcool 70%;
ü Garrote;
ü Fita adesiva (esparadrapo, micropore, filme transparente);
ü Extensor com uma ou duas vias;
ü Gaze ou compressa não estéril;
ü Seringa com SF 0,9% para salinizar, se necessário;
5.3.Procedimento:
ü Lavar as mãos (verificar técnica);
ü Reunir o material na bandeja;
ü Levar o material para o quarto de cliente;
ü Orientar ao cliente/familiar o procedimento a ser realizado;
ü Manter o cliente em posição confortável e segura;
ü Calçar luvas de procedimento;
ü Fazer avaliação da rede venosa (verificar o melhor local para o acesso);
ü Posicionar o membro a ser puncionado;
ü Abrir o material;
ü Calçar luvas de procedimento;
ü Colocar o garrote aproximadamente 5 cm acima do local a ser puncionado,
protegendo a pele com gaze ou compressa não estéril;
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ü Fazer antissepsia do local a ser puncionado numa única direção utilizando
uma bola de algodão para cada movimento;
ü Retirar o protetor da agulha do dispositivo;
ü Tracionar a pele com indicador ou o polegar da mão dominante;
ü Perfurar a pele e os tecidos subjacentes com ângulo de 15º em direção ao
retorno venoso com o bisel voltado para cima;
ü Na presença de refluxo sanguíneo, soltar o garrote;
ü Fixar o dispositivo com o adesivo mais indicado e disponível;
ü Conectar o acessório indicado ao dispositivo para acesso venoso;
ü Identificar com data, hora e nome do executante (legível);
ü Colocar a tala somente se a punção for realizada em locais com articulação.
A fixação da mesma deve ser realizada com micropore;
ü Lavar as mãos (verificar técnica);
ü Organizar a unidade;
ü Registrar o procedimento realizado no prontuário, indicando o local exato da
punção;
ü Assinar e carimbar.
Observações
ü Para acessos de longa permanência é preferível o uso de cateter subagulhado, tipo
Jelco ou Abocath;
ü Para fixação, escolher fita hipoalergênica, tipo micropore;
ü Utilizar tala de fixação somente sob prescrição médica ou de enfermagem, e em
pacientes agitados;
ü Após avaliação da rede venosa, preferir puncionar a veia em sua porção mais distal,
pois em caso de rompimento da mesma pode-se utilizá-la na porção mais proximal;
ü Nunca puncionar membro onde haja presença de fístulas venosas, do lado de
mastecstomias e esvaziamento linfático
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INSTRUÇÃO DE TRABALHO
IT PADRÃO
ENFERMAGEM ASSISISTENCIAL Nº 008
Revisão Nº: 00
Data: 20/01/2011
Título: CUIDADOS DE ENFERMAGEM NO CATETERISMO VESICAL DE LONGA PERMANÊNCIA
1. OBJETIVO
1.1. Manter o pertuíto uretral nas obstruções urinárias anatômicas ou funcionais
prolongadas;
1.2. Controlar o débito urinário;
1.3. Promover o esvaziamento vesical na intra e pós-operatório imediato;
1.4. Realizar irrigação vesical no intra e pós-operatório imediato;
1.5. Proteger lesões perineais, perianais, vulvares e outras, do contato com a urina;
1.6. Instilar medicamentos na bexiga.
2. ÁREAS ENVOLVIDAS
2.1. Todas as áreas que prestam assistência direta ao cliente;
3. DEFINIÇÕES
3.1. Introdução de cateter, com “cuff” através da uretra até a bexiga, para
esvaziamento vesical prescrição médica permanente.
4. SIGLAS E ABREVIATURAS
4.1. MMII- Membros Inferiores;
5. PROCEDIMENTOS E RESPONSABILIDADES
5.1. Responsabilidade: Equipe de enfermagem.
5.2. Material:
ü Colocar em uma bandeja;
ü 1 par de luvas estéreis;
ü 1 cateter vesical com calibre adequado ao cliente;
ü 1 seringa de 20ml sem “ luer-lock”(sexo masculino 2)
ü 2 agulhas 40 x 12;
ü Ampolas de água destilada (volume adequado à capacidade do “cuff”);
ü 1 lubrificante estéril (gel anestésico);
ü 1pacote para cateterismo vesical estéril (cuba rim, campo estéril, pinça
“cheron”);
ü 1 pacote de gaze estéril;
ü 1 almotolia com solução aquosa ( PVPI tópico 10% ou Clorexidina a 2% );
ü 2 pares de luvas de procedimento;
ü 1 coletor de urina sistema fechado;
ü 1 fita adesiva microporosa;
ü 1 tesoura;
ü 1 lamina estéril;
ü Algodão umedecido com álcool 70%
5.3. Procedimento:
ü Lavar as mãos (ver técnica);
ü Reunir material;
ü Lavar o material ao entrar no quarto do cliente;
ü Explicar ao cliente e familiar o procedimento;
20
ü
ü
ü
ü
ü
Lavar as mãos (ver técnica);
Calçar as luvas de procedimento;
Realizar higiene íntima (ver técnica);
Lavar as mãos (ver técnica);
Abrir o material estéril usando técnica asséptica, sobre o campo estéril na mesa
auxiliar;
ü Abrir o invólucro do anestésico com a agulha 40 X 12.
5.3.1. Sexo Feminino:
o Flexionar e afastar MMII;
o Calçar luvas estéreis (ver técnica);
o Aspirar água destilada na seringa, utilizando agulha 40 x 12, no volume
preconizado pela sonda;
o Testar o balão do cateter , injetando o volume preconizado e aspirar a
seguir;
o Conectar o coletor firmemente ao cateter estéril. Manter sobre gaze estéril;
o Lubrificar a ponta do cateter com lubrificante estéril. Manter sobre gaze
estéril;
o Posicionar o campo estéril próximo à região perineal;
o Realizar antissepsia da vulva e meato uretral com gaze embebida em
solução aquosa, manipuladas com a pinça “cheron”, descartando cada gaze
após uso e movimento único, considerando a seguinte ordem: grandes
lábios, pequenos lábios e meatos uretral;
o Aplicar uma gaze no meato uretral e mantê-lo nesta posição;
o Manter uma das mãos livre de contaminação;
o Expor o meato uretral com uma das mãos retirando a gaze;
o Introduzir cateter no meato uretral até aproximadamente 3 cm após o inicio
do refluxo da urina;
o Inflar o balão com o volume de água recomendado pelo fabricante;
o Tracionar lentamente o cateter até encontrar resistência;
o Fixar o cateter à face interna da coxa colocando uma fita microporosa
diretamente à pele e outra por cima fixando o cateter, de modo a não
tracionar ou lesar a pele do cliente;
o Posicionar o sistema fechado em nível inferior ao abdome do paciente;
o Colocar o paciente em posição confortável;
o Identificar o cateter e sistema fechado colocando data, hora e nome do
executor;
o Reunir o material;
o Lavar as mãos (ver técnica);
o Registrar em prontuário o procedimento realizado: data, hora, cooperação
do cliente, cateter e calibre utilizado, volume de insuflação do balão,
aspecto e volume da urina, ocorrências adversas.
5.3.2. Sexo Masculino:
o Colocar o paciente em decúbito dorsal com as pernas estendidas;
o Calçar as luvas estéreis (ver técnica);
o Aspirar água destilada na seringa, utilizando agulha 40 X 12, no volume
preconizado para o cateter;
o Testar o balão do cateter, injetando o volume preconizado e aspirar a
seguir;
o Conectar o coletor firmemente ao cateter estéril previamente a introdução
do cateter;
21
o Lubrificar a ponta do cateter com lubrificante estéril e manter sobre uma
gaze estéril;
o Posicionar o campo estéril próximo à região perineal;
o Afastar o prepúcio com uma das mãos e segurar o pênis
perpendicularmente ao corpo com a mão;
o Realizar a antissepsia das pregas do prepúcio, glande e meato uretral,
utilizando a pinça “cheron”, e gazes embebidas em PVPI tópico, em
movimento e sentido único de cima para baixo, descartando cada gaze após
uso;
o Deixar uma última gaze protegendo o prepúcio;
o Manter uma das mãos livres de contaminação;
o O canal uretral deve ser lubrificado com lubrificante estéril, instilar 5 a 10
ml na luz uretral com auxilio de uma seringa sem “luer-lock”;
o expor o meato uretral com uma das mãos, retirando a gaze;
o Introduzir a sonda no meato uretra até aproximadamente 3 cm após inicio
do refluxo da urina;
o Caso haja resistência no esfíncter externo, aumentar ligeiramente a tração
sobre o pênis, abaixando-o, ainda esticado, em direção caudal e aplicar uma
pressão suave e contínua sobre o cateter;
o Insuflar o balão com o volume de água recomendado;
o Tracionar lentamente o cateter até encontrar resistência;
o Fixar o cateter à face interna da coxa ou em direção ao abdome, de modo a
não tracionar ou lesar a pele do cliente;
o Recobrir a glande com o prepúcio;
o Posicionar o sistema fechado em nível inferior ao abdome do cliente;
o Colocar o cliente em posição confortável;
o Identificar o cateter e o sistema fechado colocando data, hora e nome do
executor;
o Reunir o material;
o Lavar as mãos (ver técnica)
o Registrar em prontuário.
Observações:
ü Quando o cliente referir alergia ao iodo realizar antissepsia com Clorexidina 02%
aquoso;
ü No caso de cliente do sexo masculino, manter o prepúcio em posição anatômica após
o cateterismo vesical, evitando-se edema de glande;
ü Utilizar um tubo de lubrificante estéril para cada cateterismo vesical;
ü O cateter vesical deverá ser fixado na face interna da coxa, na mulher, e na face
anterior da coxa em homens que deambulam, para evitar tração freqüente do cateter.
Em homens acamados fixar na região hipogástrica;
ü Esvaziar o saco coletor a cada 6 horas e quando necessário, assegure-se de que a
bolsa coletora permaneça abaixo do nível da bexiga;
ü Quando houver necessidade deverá ser trocado todo o sistema (cateter e saco
coletor);
ü No caso de paciente pediátrico, não será possível conectar o cateter ao sistema
fechado antes da cateterização, devido ao fio guia;
ü Deverá ser efetuada a troca de todo o sistema a cada 21 dias ou quando:
ü Obstrução da luz ou cateter de tubo coletor;
ü Suspeita ou evidências de incrustações na superfície externa do cateter
urinário;
ü Contaminação do cateter por técnica inapropriada na instalação e manuseio;
22
ü Desconexão acidental do cateter com o tubo ou quando apresentar mal
funcionamento;
ü Aspecto de deteriorização do cateter, tubo e saco coletor;
ü Superfícies internas do saco coletor com urina de aspecto purulento;
ü Para sondagem vesical de alívio, o procedimento será o mesmo, como o uso
da sonda uretral e sem o sistema coletor fechado.
23
INSTRUÇÃO DE TRABALHO
IT PADRÃO
ENFERMAGEM ASSISISTENCIAL Nº 009
Revisão Nº: 00
Data: 20/01/2011
Título: CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA IRRIGAÇÃO VESICAL CONTINUA
1. OBJETIVO
1.1. É a inserção do cateter de três vias na uretra para irrigação vesical, para ajudar e o
prevenir, obstrução do trato urinário, e também utilizado no tratamento de membranas
vesicais, irrigada, inflamadas ou infectadas.
2. ÁREAS ENVOLVIDAS
2.1.Todas as áreas que prestam assistência direta ao cliente;
3. DEFINIÇÕES
3.1.Irrigação continua da bexiga tem como finalidade de lavar e limitar a multiplicação de
microorganismo.
ü 1ª via: drenagem da urina;
ü 2ª via: insuflação do balão com água destilada;
ü 3ª via: irrigação continua
ü O material introduzido por esta via será eliminado junto com a urina.
4. SIGLAS E ABREVIATURAS
4.1. EPI – Equipamento de Proteção Individual;
4.2. IVC – Irrigação Vesical Central;
4.3. CVD – Cateter Vesical de Demora;
4.4. CVF – Cateter Vesical “Folley”.
5. PROCEDIMENTOS E RESPONSABILIDADES
5.1. Responsabilidade: Equipe de enfermagem.
6. INDICAÇÕES E CONTRAINDICAÇÕES
6.1. Indicações:
ü Prevenir obstruções do trato urinário, removendo coágulos e fragmentos
pós-cirúrgicos;
ü Introduzir soluções para tratamento de inflamações; irritações e infecções
da bexiga com também medicações antineoplasicas;
ü Prevenção e tratamento de hemorragias da bexiga.
6.2. Contra indicações:
ü Não realizar o procedimento se houver qualquer suspeito fr contaminação
do material ou liquido a ser infundido.
6.2. Material:
ü Cateter de “Folley” 3 vias ( número compatível com o cliente);
ü Bolsa coletora sistema fechado;
ü Pacote de cateterismo: Composto por: ( cuba rim e pinça de “Cheron”);
ü 01 campo estéril;
ü 01 cuba redonda;
ü 02 compressas cirúrgicas;
ü Xilocaina gel 2%
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ü
ü
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ü
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ü
ü
ü
ü
ü
Água destilada 20 ml
02 seringas de 20 ml;
Luva estéril;
Gaze estéril;
Clorexidina aquoso
Luva de procedimento;
Máscara;
Óculos de proteção;
Álcool 70%
Agulha de 40 x 12;
Fita Adesiva (Micropore);
Solução para irrigação;
Equipo em “Y” ( com duas vias);
Suporte para soro;
Bomba de infusão;
Biombo;
Cálice graduado.
6.3.Procedimento:
ü Conferir prescrição médica;
ü Levar o material separado para junto do cliente;
ü Higienizar as mãos;
ü Conferir a identificação do cliente;
ü Orientar o cliente sobre o procedimento, colocar o biombo;
ü Preparar o material junto do cliente, com técnica asséptica e colocar EPI;
ü Realizar a técnica de cateterismo vesical, conforme técnica descrita utilizando
sempre o cateter de três vias;
ü Caso o paciente já esteja com CDV de três vias e irá instalar ou suspender a
IVC, deve-se:
ü Utilizar luva estéril;
ü Realizar desinfecção da junção do equipo com o cateter com álcool 60% e gaze
estéril, conectar o equipo do soro ( na via própria) ou a tampa:
ü Abrir a pinça do equipo e controlar o gotejamento da solução;
ü Observar a permeabilidade do cateter através da drenagem;
ü Para troca da solução da irrigação: pinça a extensão do equipo quando terminar
a solução prescrita, abrir o soro que esta conectada a outra via do equipo e
manter o gotejamento lento ( para evitar a obstrução da sonda durante este
curto período);
ü Calçar a luva para procedimento, máscara e óculos;
ü Medir no cálice graduado o total de liquido drenado da bolsa coletora, observar
característica, desprezar no vaso;
ü Retirar a luva de procedimento mascara e óculos;
ü Higienizar pele com indicador ou o polegar da mão dominante;
ü Controlar o gotejamento da IVC, conforme a indicação da mesma;
ü Realizar a substituição do frasco de soro infundido;
ü Deixar o paciente confortável, o quarto em ordem;
ü Higienizar as mãos;
ü Anotar no prontuário a sondagem vesical três vias para controle da irrigação;
25
Horário Líquido Infundido Líquido Drenado
07h30m
08h15m
09h35m
10h20m
11h00m
2100
2300
1050
900
1050
900
1050+200(lavagem) 1400+600(lavagem)
1050
1600
Balanço Parcial
Balanço Total
200
200
150
200
250=400
200
750-400=350
550
550
1000
Observações:
ü Verificar se o procedimento esta devidamente prescrito;
ü A desinfecção da junção cateter coletor devera ser realizada por 10 segundos
com álcool 70%;
ü Proceder a anotação de enfermagem, ressaltando se há hematúria, coágulos ou
grumos;
ü Checar a prescrição de enfermagem;
26
INSTRUÇÃO DE TRABALHO
IT PADRÃO
ENFERMAGEM ASSISISTENCIAL Nº 010
Revisão Nº: 00
Data: 20/01/2011
Título: CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA LAVAGEM GÁSTRICA
1. OBJETIVO
1.1. Retirar o conteúdo gástrico excessivo ou nocivo, preparar para exames ou
cirurgias,cessar as hemorragias gástricas ou esofágicas;
2. ÁREAS ENVOLVIDAS
2.1.Todas as áreas que prestam assistência direta ao cliente;
3. DEFINIÇÕES
3.1. É a lavagem da cavidade gástrica através da introdução de uma solução fisiológica
gelada com posterior remoção de resíduos.
4. SIGLAS E ABREVIATURAS
4.1. Não se aplica.
5. PROCEDIMENTOS E RESPONSABILIDADES
5.1. Responsabilidade: Equipe de enfermagem.
5.2. Material:
ü 01 Seringa descartável de 20 ml;
ü 01 Equipo com injetor lateral;
ü Solução para lavagem gástrica conforme volume prescrito;
ü 01 Cuba rim não estéril;
ü 01 Cuba rim estéril;
ü 01 pacote de gaze não estéril;
ü Extensor com uma ou duas vias;
ü 01 Toalha de rosto;
ü 01 par de luvas de procedimento não estéril;
ü 01 coletor de secreção;
ü 01 bandeja.
5.3. Procedimento:
ü Reunir todo material necessário na bandeja;
ü Orientar o cliente e/ou familiares sobre o procedimento a ser realizado;
ü Proteger o tórax do cliente com a toalha;
ü Colocá-lo em posição de “Fowler” ou decúbito lateral direito;
ü Lavar as mãos (verificar técnica);
ü Calçar luvas de procedimento não estéril;
ü Colocar a solução prescrita na cuba rim;
ü Aspirar com a seringa à solução e conectá-la à sonda sobrada;
ü Desdobrar a sonda e introduzir a solução;
ü Aspirar o conteúdo introduzido e desprezar na cuba rim não estéril;
ü Pode-se também conectar um equipo ao frasco da solução prescrita e ligá-la a
sonda;
ü Esvaziar a sonda por sinfonagem (virar a extremidade da sonda para o
recipiente coletor que deve estar em nível inferior);
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ü
ü
ü
ü
Repetir a técnica quantas vezes forem necessárias;
Reunir todo material e desprezá-lo;
Retirar as luvas e lavar as mãos (verificar técnica);
Proceder às anotações de enfermagem quanto ao balanço do volume injetado,
volume/aspecto drenado.
Observações
Durante o procedimento observar:
ü Dispnéia;
ü Cianose;
ü Palidez.
Caso não atinja o esperado:
ü Comunicar ao enfermeiro e ao médico responsável para alteração de conduta.
28
INSTRUÇÃO DE TRABALHO
IT PADRÃO
ENFERMAGEM ASSISTENCIAL Nº 011
Revisão Nº: 00
Data: 20/01/2011
Título: CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA LAVAGEM INTESTINAL
1. OBJETIVO
1.1. Facilitar eliminação fecal;
1.2. Avaliar distenção, flatulência e constipação,
1.3. Preparar o paciente para cirurgia, tratamento, radiografias e exames endoscópicos;
1.4. Administrar medicamentos.
2. ÁREAS ENVOLVIDAS
2.1. Todas as áreas que prestam assistência direta ao cliente;
3. DEFINIÇÕES
3.1. É o processo de introdução de medicamentos ou não, por cateter na região retal;
3.2. Clister: Introdução de uma solução no reto (volume até 500 ml);
3.3. Enteroclister: Introdução de uma solução no reto (volume superior a 500 ml).
4. SIGLAS E ABREVIATURAS
4.1. Não se aplica.
5. INDICAÇÕES:
5.1. Alívio do intestino;
5.2. Preparo para exames e cirurgias.
6. CONTRA INDICAÇÕES:
6.1. Enemas de limpeza em grande volume e podem criar desconforto, porque distendem a
porção inferior do intestino. Precisam ser administrados cuidadosamente a clientes
com doenças intestinais, como a colite (inflação do cólon), uma vez que podem
romper o intestino ou ocasionar outras complicações secundárias;
6.2. Clientes com diagnósticos de invaginação intestinal.
7. PROCEDIMENTOS E RESPONSABILIDADES
7.1.Responsabilidade: Equipe de enfermagem.
7.2. Material:
ü Comadre;
ü Saco prescrição com equipo;
ü Xilocaina;
ü Papel higiênico;
ü Sonda Retal com calibre adequado ao cliente;
ü Gaze;
ü Luvas de procedimento;
ü Biombo;
ü Suporte de soro;
7.3. Procedimento:
ü Lavar as mãos e reunir o material;
ü Explicar o procedimento ao cliente;
29
ü Preparar o material da seguinte maneira:
ü Conectar a sonda retal no equipo da solução prescrita, preencher com o liquido e
fechar o “clamp”;
ü Isolar o leito com o biombo;
ü Colocar o cliente na posição “SIMS”;
ü Calçar as luvas de procedimento;
ü Lubrificar a sonda retal com xilocaina e introduzir lentamente 10 a 13 cm no ânus;
ü Colocar a solução prescrita no suporte de soro e soltar o “clamp”;
ü Interromper o fluxo do liquido e solicitar ao paciente que respire profundamente
quando estiver com vontade de evacuar.
30
INSTRUÇÃO DE TRABALHO
IT PADRÃO
ENFERMAGEM ASSISTENCIAL Nº 012
Revisão Nº: 00
Data: 20/01/2011
Título: CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA VERIFICAÇÃO DE TEMPERATURA AXILAR
1. OBJETIVO
1.1. Verificar se existe equilíbrio entre a produção e a perda de calor;
1.2. Detectar alterações no controle de temperatura e presença de infecções e outras
patologias.
2. ÁREAS ENVOLVIDAS
2.1. Todas as áreas que prestam assistência direta ao cliente.
3. DEFINIÇÕES
3.1. A Temperatura normal do corpo é mantida pelo equilíbrio perfeito entre a
produção e a eliminação mantida constante por um complexo ajustamento dos
reflexos, a temperatura normal axilar é entre 36º a 37º C.
4. SIGLAS E ABREVIATURAS
4.1. Não se aplica.
5. PROCEDIMENTOS E RESPONSABILIDADES
5.1. Responsabilidade: Equipe de enfermagem.
5.2. Material:
Bandeja contendo:
ü Algodão com álcool 70%;
ü Termômetro
5.3. Procedimento:
ü Lavar as mãos (ver técnica);
ü Reunir o material em uma bandeja e levar até o cliente;
ü Comunicar e explicar o procedimento ao cliente e familiar;
ü Desinfetar o termômetro com o algodão embebido em álcool 70%;
ü Colocar o termômetro na região axilar do cliente, com o bulbo no côncavo da
axila de maneira que entre em contato direto com a pele;
ü Solicitar ao cliente para comprimir o braço de encontro ao corpo, colocando a
mão no ombro oposto;
ü Retirar o termômetro após 5 a 7 minutos, ou no caso de termômetro digital
esperar o alarme sonoro;
ü Proceder a leitura;
ü Desinfetar o termômetro com o algodão embebido em álcool a 70% da haste
para o bulbo;
ü Deixar a unidade em ordem, guardar os materiais;
ü Lavar as mãos;
31
Observações:
ü Desde 2007, por força de um acordo firmado entre o Ministério do Trabalho e as
entidades hospitalares, seguindo orientações da Organização Mundial de Saúde, não se
utiliza nas unidades hospitalares materiais e equipamentos que contenham mercúrio.
ü Se o cliente apresentar temperatura alterada, esta deve ser citada na anotação de
enfermagem.
32
INSTRUÇÃO DE TRABALHO
IT PADRÃO
ENFERMAGEM ASSISTENCIAL Nº 013
Revisão Nº: 00
Data: 20/01/2011
Título: CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA VERIFICAÇÃO DE PULSO
1. OBJETIVO
1.1. Detectar precocemente desvios de normalidade, indicar variações de ritmo e
freqüência cardíaca.
2. ÁREAS ENVOLVIDAS
2.1.Todas as áreas que prestam assistência direta ao cliente.
3. DEFINIÇÕES
3.1.É a onda de expansão e contração das artérias, resultante dos batimentos cardíacos.
4. SIGLAS E ABREVIATURAS
4.1. Não se aplica.
5. PROCEDIMENTOS E RESPONSABILIDADES
5.1.Responsabilidade: Equipe de enfermagem.
5.2.Material:
ü Relógio com ponteiro de segundos
5.3.Procedimento:
ü Higienizar as mãos,
ü Explicar o procedimento ao paciente e/ou acompanhante;
ü Colocar o dedo médio e o indicador, sobre a artéria escolhida, comprimindoa suavemente;
ü Higienizar as mãos;
ü Fazer a anotação de enfermagem em impresso próprio;
ü Checar prescrição de enfermagem.
5.4.Características do pulso.
ü Freqüência: Varia de acordo com a idade e o sexo. É importante que se
tenha um registro cronológico da freqüência do pulso;
ü Volume: Distingue-se pulso cheio ou pulso fino;
ü Ritmo: Rítmico ou regular arrítmico ou irregular.
ü Artérias de escolha: Temporal, Carótida, Axilar, Braquial; Radial.
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INSTRUÇÃO DE TRABALHO
IT PADRÃO
ENFERMAGEM ASSISISTENCIAL Nº 014
Revisão Nº: 00
Data: 20/01/2011
Título: CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA VERIFICAÇÃO DE PRESSÃO ARTERIAL
1. OBJETIVO
1.1. Avaliar as condições pressóricas do sistema cardiovascular, auxiliar o diagnóstico,
tratamento e acompanhar a evolução do paciente.
2. ÁREAS ENVOLVIDAS
2.1. Todas as áreas que prestam assistência direta ao cliente.
3. DEFINIÇÕES
3.1. A pressão arterial é definida como a pressão exercida nas paredes dos vasos
sanguíneos pela força da contratilidade do músculo cardíaco que bombeia o sangue;
3.2. Reflete a pressão que o sangue exerce contra a parede dos vasos, sendo esta
pressão dependente de cinco fatores principais que a conservam.
São eles:
ü A força de contração do coração: Uma fraca contração da bomba cardíaca leva
a uma baixa de pressão; já que o débito cardíaco, que é a quantia de sangue
ejetado do ventrículo esquerdo (VE), fica prejudicado;
ü A resistência vascular periférica: Quando o calibre dos vasos periféricos tornase muito pequeno a pressão aumenta, devido ao aumento da resistência; já
quando estes tem calibre mais amplos, ocorre a diminuição da pressão
sanguínea;
ü Volume do sangue circulante (Volemia): Quanto maior a quantidade de sangue
dentro dos vasos, maior será a pressão exercida sobre os mesmos e vice e
versa;
ü Viscosidade do sangue: É decorrente das proteínas e dos elementos figurados
do sangue. Quanto mais viscoso mais alto será a pressão arterial;
ü Elasticidade das paredes: Se relaciona com a resistência dos vasos. Quanto
menos elástico for a parede do vaso, maior será resistência oferecida por ele e
conseqüentemente maior a pressão.
4. SIGLAS E ABREVIATURAS
4.1.PA – Pressão Arterial;
4.2.VE – Ventrículo Esquerdo;
4.3. AVE – Acidente Vascular Encefálico;
4.4. TVP – Trombose Venosa Profunda;
4.5. PS – Pronto Socorro.
5. PROCEDIMENTOS E RESPONSABILIDADES
5.1. Responsabilidade: Equipe de enfermagem.
5.2. Material:
ü Esfigmomanômetro;
ü Estetoscópio;
ü Bolas de algodão;
ü Almotolia de álcool 70%;
ü Bandeja;
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5.3.Procedimento:
ü Higienizar as mãos;
ü Reunir o material necessário na bandeja;
ü Explicar o procedimento ao paciente e/ou acompanhantes;
ü Utilizar manguito de tamanho adequado à perna do paciente, cerca de 2 a 3
cm acima da fossa poplítea, centralizando a bolsa de borracha sobre a artéria
poplítea;
ü Posicionar o paciente em decúbito dorsal, manter a perna livre de roupas com
o joelho ligeiramente fletido;
ü Palpar o pulso poplíteo;
ü Colocar o estetoscópio nos ouvidos, com a curvatura voltada para frente;
ü Posicionar a campânula do estetoscópio suavemente sobre a artéria poplítea,
evitando compressão excessiva;
ü Solicitar ao paciente que não fale durante o procedimento de medição;
ü Inflar rapidamente de 10 em 10 mmHg, até ultrapassar, de 20 a 20 mmHg, o
nível estimado da pressão sistólica.
ü Proceder a deflação, com a velocidade constante inicial de 2 a 4 mmHg por
segundos;
ü Após identificação do som que determinou a pressão sistólica, aumentar a
velocidade para 5 a 6 mmHg para evitar congestão venosa e desconforto para
o paciente;
ü Determinar a pressão sistólica no momento do aparecimento do primeiro som
de “Korotkoff”, seguido de batidas regulares que se intensificam com o
aumento da velocidade de deflação;
ü Determinar a pressão diastólica no desaparecimento do som;
ü Auscultar cerca de 20 a 20 mmHg abaixo do ultimo som para confirmar seu
desaparecimento e depois proceder à deflação rápida e completa;
ü Quando os batimentos persistirem até o nível zero, determinar a pressão
diastólica a partir do 4º som de “ Korotkoff”;
ü Limpar o manguito do braço do paciente;
ü Limpar o material com álcool 70% e guardar;
ü Higienizar as mãos;
ü Chegar à prescrição de enfermagem e a notar os valores em impresso
próprio;
Observações:
ü A aferição de PA não ser feita em membros com seqüelas de AVE, TVP; faturamento;
lado que foi realizado mastectomia, punção venosa, fístula arteio-venosa. Membros
que tenham problemas circulatórios como ausência de pulso, até 12h após cateterismo
cardíaco;
ü Lesões como: infiltração, edemas e extravasamentos;
ü Pacientes de porta de P.S é recomendado que descansem entre 5 a 10 minutos para
realizar a aferição;
ü Se for atleta somente após 60 minutos da realização dos exercícios;
ü Em caso de fumantes, devem permanecer sem fumar por pelo menos 30 minutos.
35
INSTRUÇÃO DE TRABALHO
IT PADRÃO
ENFERMAGEM ASSISISTENCIAL Nº 015
Revisão Nº: 00
Data: 20/01/2011
Título: CUIDADOS DE ENFERMAGEM EM BANHO NO LEITO
1. OBJETIVO
1.1. Proporcionar limpeza da pele evitando odores indesejáveis;
1.2. Estimular a circulação;
1.3. Promover conforto e bem estar, aliviando a fadiga e o cansaço;
1.4. Observar as condições da pele, mucosa, cabelos e unhas do cliente;
1.5. Evitar infecções.
2. ÁREAS ENVOLVIDAS
2.1. Todas as áreas que prestam assistência direta ao cliente.
3. DEFINIÇÕES
3.1. Higiene corporal completa do cliente acamado ou com indicações de repouso
absoluto no leito.
4. SIGLAS E ABREVIATURAS
4.1. DDH – Decúbito Dorsal Horizontal;
4.2. E.P.I – Equipamento de Proteção Individual;
4.3. MMSS – Membros Superiores;
4.4. MMII – Membros Inferiores
5. PROCEDIMENTOS E RESPONSABILIDADES
5.1. Responsabilidade: Equipe de enfermagem.
5.2. Material:
ü Sabonete;
ü Luvas de procedimento;
ü Biombo;
ü Lençóis;
ü Forro impermeável;
ü Panos para limpeza concorrente;
ü Camisola ou pijama;
ü 01 bacia;
ü 01 jarro;
ü 01 Cuba rim;
ü 01 Balde
ü Bolas de algodão;
ü “Hamper”;
ü Comadre ou papagaio.
5.3. Procedimento:
ü Lavar as mãos
ü Reunir o material e levar até o leito;
ü Explicar o procedimento ao cliente e familiares;
ü Solicitar ajuda de outro profissional se o cliente tiver limitações;
ü Oferecer comadre e papagaio, cerca de 30 minutos antes do banho;
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Higienizar as mãos (verificar técnica);
Dispor os objetos na mesa de cabeceira;
Limpar a cadeira;
Dispor a roupa no espaldar da cadeira;
Fechar portas e janelas;
Colocar o biombo;
Retirar o cobertor e desprezá-lo no “hamper”;
Soltar a roupa de cama mantendo o cliente coberto em lençol;
Colocar o cliente em posição de “Fowler”;
Abaixar a grade lateral da cama;
Forrar o tórax do cliente com uma toalha;
Calçar luvas de procedimento;
Realizar higiene oral (vide técnica);
Colocar água morna no jarro e verificar temperatura da mesma;
Lavar os olhos com água, não usar sabão, gentilmente limpar do canto
interno para o externo dos olhos;
Lavar o rosto, orelha e pescoço, enxaguar e secar a pele muito bem, usando a
toalha que está no tórax;
Posicionar o cliente em DDH;
Realizar higiene do couro cabeludo, de acordo com a prescrição de
enfermagem (vide técnica);
Remover a vestimenta, sempre protegendo as partes descobertas com lençol;
Forrar o tórax com toalha de banho e colocar os braços por cima da toalha;
Ensaboar, enxaguar e enxugar os MMSS, da parte distal para proximal
(punho, braço, ombro e axila), fazendo movimentos de rotação;
Colocar a bacia sobre a toalha, colocando a mão do cliente dentro da bacia,
lavá-la bem, desprezando a água do jarro em cima da mão, uma de cada vez,
Estimular o cliente a exercitar as mãos e os dedos;
Retirar a bacia e secar bem entre os dedos e as mãos do cliente;
Levantar a toalha, que está sobre o tórax e lavá-lo, as dobras das mamas até o
púbis, enxaguar e secar levemente, especialmente embaixo das mamas;
Trocar a água se estiver muito fria;
Descobrir as pernas e colocar uma toalha embaixo das pernas, o movimento e
procedimentos são os mesmos realizados nos braços;
A higiene dos pés deve ser realizada da mesma forma que foi descrita na
higienização das mãos, secando principalmente os espaços interdigitais;
Virar o cliente para o lado oposto do profissional, mantendo-o coberto;
Descobrir as costas e a região glútea, colocar uma toalha no sentido do
comprimento da cama, na região dorsal,
Lavar a região posterior, do pescoço até a porção inferior da região glútea,
realizar movimentos circulares e leves, enxaguar e secar bem;
Forrar com uma toalha a altura da região glútea e colocar uma comadre;
Retornar o cliente na posição dorsal,
Proceder à higiene intima (verificar técnica);
Lateralizar o cliente, empurrar a roupa de cama suja da lateral para o centro
da cama;
Realizar a limpeza concorrente (verificar técnica);
Retirar as luvas de procedimento;
Realizar a arrumação da cama (verificar técnica);
Repetir o procedimento do lado oposto;
Após arrumar a cama, deixar o cliente em posição confortável;
Realizar massagem de conforto e hidratação;
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Ao proceder à mudança de decúbito do cliente, cobri-lo com lençol limpo;
Deixar a unidade em ordem e o cliente confortável;
Lavar e guardar o material;
Lavar as mãos (verificar técnica);
Proceder à anotação de enfermagem e checar a prescrição de enfermagem;
Observação:
ü Realizar o procedimento seguindo anatomia céfalopodálica;
ü Sempre oferecer comadre e papagaio antes e durante o banho;
ü Proteger a superfície da comadre para que não entre em contato direto com a pele do
cliente e provoque choque de temperatura;
ü Reduzir as correntes de ar fechando portas e janelas;
ü Certificar-se de que o cliente esteja bem coberto para promover privacidade e evitar
a perda de calor;
ü Proteger o cliente de quedas;
ü Manter postura ergonômica, para evitar acidente laboral;
ü Observar a temperatura adequada da água;
ü Sempre lavar da área mais limpa para a mais suja;
ü Encorajar o cliente a ajudar o máximo possível;
ü Atentar para ficar resíduos de sabão na pele para evitar ressecamento e solução de
continuidade da pele;
ü Se o cliente estiver evacuado ou muito sujo, realizar a higiene intima antes de iniciar
o banho, caso contrário poderá ser realizado por último;
ü Evitar conversas paralelas e comentários maldosos;
ü Realizar o banho sempre de acordo com a prescrição de enfermagem;
ü Trocar a água sempre que necessário;
ü Pentear os cabelos começando pelas pontas onde estão mais embaraçados, dividindo
em pequenas mechas, cabelos compridos deve ser trançados;
ü Utilizar EPI’s de acordo com as preocupações necessárias a fim de evitar acidentes e
contaminações;
ü Atentar para cuidados com feridas e dispositivos que o cliente possua;
ü Durante o banho nunca desligar a rede de Oxigênio (caso o cliente seja dependente)
e drogas vasoativas e de uso contínuo.
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INSTRUÇÃO DE TRABALHO
IT PADRÃO
ENFERMAGEM ASSISTENCIAL Nº 016
Revisão Nº: 00
Data: 20/01/2011
Título: CUIDADOS DE ENFERMAGEM NO BANHO DE ASPERSÃO
1. OBJETIVO
1.1. Restauração da limpeza;
1.2. Eliminação de odores desagradáveis do organismo;
1.3. Redução do potencial de infecção;
1.4. Estimulação da circulação;
1.5. Oferecimento de uma sensação refrescante e relaxante;
1.6 Melhorar da autoestima.
2. ÁREAS ENVOLVIDAS
2.1. Todas as áreas que prestam assistência direta ao cliente.
3. DEFINIÇÕES
3.1. É uma prática de higiene em que são utilizados sabão e água para remover a
oleosidade, a poeira os microorganismos da pele.
4. SIGLAS E ABREVIATURAS
4.1. Não se aplica.
5. PROCEDIMENTOS E RESPONSABILIDADES
5.1.Responsabilidade: Equipe de enfermagem.
5.2.Material:
ü Cadeira higiênica;
ü Luvas de procedimento;
ü Sabonete;
ü Bucha para banho;
ü Toalha de banho;
ü Pijama ou camisola;
ü Desodorante;
ü Pente;
ü Shampoo;
5.3. Procedimento:
ü Observar a temperatura do chuveiro (ou chuveirinho);
ü Fechar as portas e janelas;
ü Calçar as luvas de procedimento;
ü Acompanhar o cliente até o chuveiro e colocá-lo sentado em cadeira
higiênica;
ü Auxiliar o cliente a se ensaboar;
ü Remover a espuma com o chuveiro;
ü Auxiliar o cliente a se enxugar com uma toalha;
ü Auxiliar o cliente a se vestir e a se pentear;
ü Acompanhar o cliente de volta ao quarto;
ü Trocar a roupa de cama;
ü Checar na prescrição de Enfermagem e fazer anotações, se necessário.
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INSTRUÇÃO DE TRABALHO
IT PADRÃO
ENFERMAGEM ASSISTENCIAL Nº 017
Revisão Nº: 00
Data: 20/01/2011
Título: CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA HIGIENE INTIMA
1. OBJETIVO
1.1. Proporcionar conforto e bem estar a paciente;
1.2. Prevenir e auxiliar no tratamento de infecções;
1.3. Preparar a paciente para cateterismo vesical ou exames.
2. ÁREAS ENVOLVIDAS
2.1. Todas as áreas que prestam assistência direta a paciente.
3. DEFINIÇÕES
3.1. É a lavagem da região genital e perineal.
4. SIGLAS E ABREVIATURAS
4.1.Não se aplica.
5. PROCEDIMENTOS E RESPONSABILIDADES
5.1. Responsabilidade: Equipe de enfermagem.
5.2. Material:
ü Luvas de procedimentos;
ü Biombo;
ü Toalha de banho;
ü Sabonete;
ü Bolas de algodão;
ü Cuba rim ou similar;
ü Jarro com água morna;
ü Comadre forrada;
ü Papel higiênico (se necessário);
ü Cesto de lixo;
ü Pano de banho ou luva de banho.
5.3. Procedimento Higiene Intima Feminina:
ü Lavar as mãos; reunir o material e levá-lo até a cliente;
ü Explicar o procedimento a cliente e o seu objetivo, observando as condições
de higiene;
ü Dispor o material na mesa de cabeceira ou mesa auxiliar;
ü Preparar o ambiente, isolar a cama com o biombo;
ü Abaixar a grade e auxiliar a cliente a colocar-se em posição ginecológica,
protegendo as pernas com lençol e colocar uma toalha transversalmente na
região pubiana;
ü Forrar a cama com impermeável e toalha sob as nádegas;
ü Calçar luvas de procedimento;
ü Colocar a parte mais achatada da comadre sob as nádegas;
ü Irrigar a face interna das coxas, genital e perineal, com pano de banho ou
luvas de banho, ensaboar a face interna das coxas e a região perineal e
genital;
ü Enxaguar as regiões citadas anteriormente;
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ü Separar com sua mão não dominante, os grandes lábios, ensaboando-os com
auxílio de bolas de algodão, fazendo movimentos da região pubiana para
anal. Repetir no lado oposto usando novas bolas de algodão;
ü Utilizar nova bola de algodão para proceder a limpeza do vestíbulo vaginal,
observando as condições do clitóris, meato uretral e vagina;
ü Lavar a região perineal e ânus por último. Utilizar movimentos delicados e
traçar as bolas de algodão quantas vezes for necessário;
ü Enxaguar e retira a toalha;
ü Deixar a cliente confortável e a unidade em ordem;
ü Lavar as mãos;
ü Proceder à anotação de enfermagem e checar a prescrição de enfermagem.
5.4 Procedimentos Higiene Intima Masculina:
ü Afastar o prepúcio e ensaboar com bolas de algodão no sentido meato uretral,
raiz do pênis e bolsa escrotal, enxaguar e voltar o prepúcio à posição normal;
ü Se houver resistência para afastar o prepúcio não forçar;
ü Orientar e estimular o cliente a participar da higiene sempre que possível;
ü Observar a temperatura da água;
ü Não deixar resíduos de algodão na pele do cliente, secar a pele com
movimentos suaves para evitar irritações e quadra da integridade da pele.
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INSTRUÇÃO DE TRABALHO
IT PADRÃO
ENFERMAGEM ASSISISTENCIAL Nº 018
Revisão Nº: 00
Data: 20/01/2011
Título: CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA HIGIENE ORAL
1. OBJETIVO
1.1. Proporcionar conforto ao cliente;
1.2. Favorecer a higienização da cavidade oral;
1.3. Prevenir acúmulo de secreções, formações de crostas e odores desagradáveis;
1.4. Facilitar a alimentação;
1.5. Estimular as glândulas salivares.
2. ÁREAS ENVOLVIDAS
2.1. Todas as áreas que prestam assistência direta ao cliente.
3. DEFINIÇÕES
3.1. É a remoção mecânica da sujidade para garantir a limpeza da cavidade oral,
contribuindo para a conservação dos dentes e para uma saudável condição bucal.
4. PROCEDIMENTOS E RESPONSABILIDADES
4.1 Responsabilidade: Equipe de enfermagem.
4.2 Material:
ü Creme Dental;
ü Antisséptico bucal;
ü Escova dental ou espátulas revestidas com gaze;
ü Copo com água;
ü Cuba rim;
ü Luvas de procedimento;
ü Gaze não estéril;
ü Aspirador e sonda de aspiração (se necessário);
ü Toalha de rosto.
4.3 Procedimento:
ü Lavar as mãos e reunir o material;
ü Levar o material até o leito do cliente;
ü Orientar o cliente e/ou familiares sobre o procedimento;
ü Colocar o cliente em posição de “Fowler”, ou na impossibilidade, lateralizar a
cabeça;
ü Colocar a toalha sobre o tórax do cliente;
ü Calçar as luvas de procedimento;
ü Se o cliente for capaz de realizar sua própria escovação, oferecer-lhe o material e
auxilie-o, caso seja necessário;
ü Para realizar a escovação, disponha o creme dental na escova ou espátula e a
água com antisséptico em um copo;
ü Iniciar a limpeza na cavidade oral a partir da gengiva para os dentes em
movimentos circulares, depois do palato para os dentes escovando-os, limpar a
face interna das bochechas com os movimentos circulares e por ultimo a língua;
ü Repita os movimentos para aplicar o antisséptico e para enxaguar quantas vezes
for necessário;
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ü Colocar a cuba rim junto a mandíbula do cliente para que ele possa esvaziar o
conteúdo da boca;
ü Enxaguar a região dos lábios e região perilabial do cliente;
ü Acomodar o cliente e organizar a enfermaria.
ü Lavar as mãos;
ü Realizar a anotação de enfermagem sobre o procedimento, colocar assinatura e
carimbo do responsável;
ü Checar a prescrição de enfermagem.
Observação:
ü Verificar se o cliente possui prótese, em caso positivo, remove-la e realizar a limpeza;
ü Caso o cliente apresente sialorréia abundante, torna-se desejável realizar uma
aspiração orotraqueal;
ü Para clientes inconscientes, o procedimento é realizado com espátulas envoltas com
gaze em solução antisséptico bucal.
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INSTRUÇÃO DE TRABALHO
IT PADRÃO
ENFERMAGEM ASSISISTENCIAL Nº 019
Revisão Nº: 00
Data: 20/01/2011
Título: CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA HIGIENE DOS CABELOS E COURO CABELUDO
1. OBJETIVO
1.1. Prevenir o aparecimento de parasitos e infecções;
1.2. Promover o conforto e estimular a circulação;
1.3. Remover poeiras e descamações do couro cabeludo.
2. ÁREAS ENVOLVIDAS
2.1. Todas as áreas que prestam assistência direta ao cliente
3. DEFINIÇÕES
3.1. Remoção de sujidade dos cabelos e couro cabeludo em clientes dependentes ou
acamados.
4. SIGLAS E ABREVIATURAS
4.1. Não se aplica.
5. PROCEDIMENTOS E RESPONSABILIDADES
5.1.Responsabilidade: Equipe de enfermagem.
5.2. Material:
ü Bandeja com:
ü Luvas de procedimento;
ü Sabonete e Shampoo;
ü Jarro com água morna
ü Bacia;
ü Forro impermeável;
ü Algodão para proteger os ouvidos;
ü Pente;
ü 02 toalhas de banho;
ü Hamper;
ü Balde;
ü Cobertor;
ü Saco plástico para lixo
ü Biombo.
5.3. Procedimento:
ü Lavar as mãos e reunir o material;
ü Explicar o procedimento ao paciente ou ao familiar;
ü Fechar portas e janelas e isolar o leito com biombo;
ü Dispor o material na mesa de cabeceira;
ü Colocar o cliente em decúbito dorsal horizontal;
ü Retira o travesseiro da cabeça e colocá-lo sob o ombro do cliente, criando um
apoio facilitando a colocação da bacia;
ü Colocar o forro impermeável e uma toalha sob a cabeça do cliente para evitar
que molhe a cama;
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Calçar as luvas de procedimento;
Pentear os cabelos para remover embaraços e nós;
Proteger os canais auditivos do cliente com bolas de algodão;
Colocar a bacia sob a cabeça;
Derramar água, com o jarro, sobre os cabelos até que eles fiquem
completamente molhados;
Aplicar uma pequena quantia de shampoo;
Ensaboar e massagear o couro cabeludo com as pontas dos dedos
delicadamente, começar pelo contorno do couro cabeludo e prosseguir em
direção a parte posterior do pescoço;
Levantar ligeiramente com uma das mãos a cabeça do cliente, para lavar a
parte posterior e lateral da cabeça;
Enxaguar os cabelos;
Desprezar a água da bacia no balde que deve estar sobre uma escadinha ao
lado do leito do cliente;
Repetir a lavagem se necessário;
Enxaguar os cabelos com água e repetir o enxágüe até que os cabelos fiquem
sem shampoo;
Retirar o algodão dos canais auditivos;
Retirar a bacia e enrolar a toalha na cabeça do cliente;
Elevar o decúbito do cliente;
Secar os cabelos com uma toalha, penteando-os a seguir;
Trocar a roupa de cama se necessário;
Lavar e guardar o material utilizado, deixando a unidade do cliente em
ordem;
Lavar as mãos;
Fazer anotações de enfermagem e checar a prescrição de enfermagem.
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Observação:
ü Observar a presença de seborréia e pediculose e condições do couro cabeludo;
ü Evitar correntes de ar, fechando portas e janelas;
ü Verificar a temperatura, começando pelas pontas onde estão mais embaraçados,
dividindo em pequenas mechas;
ü Cabelos compridos devem ser trançados para evitar a ocorrência de corte dos
mesmos pela formação de nós;
ü Pentes e escovas devem ser de uso individual;
ü Se por algum motivo for necessário cortar os cabelos do cliente, este ou seu
responsável legal deve fazer uma autorização por escrito, que deverá ficar no
prontuário do cliente.
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INSTRUÇÃO DE TRABALHO
IT PADRÃO
ENFERMAGEM ASSISTECIAL Nº 020
Revisão Nº: 00
Data: 20/01/2011
Título: CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA TÉCNICA PARA CALÇAR LUVAS
1. OBJETIVO
1.1. Normalizar a utilização adequada das luvas, com técnica correta para evitar
contaminação.
2. ÁREAS ENVOLVIDAS
2.1. Todas as áreas que prestam assistência direta ao cliente.
3. DEFINIÇÕES
Consiste em adequar a utilização das luvas, de modo que proteja os profissionais da
área da saúde, sem permitir a propagação das doenças pela sua utilização incorreta.
4. SIGLAS E ABREVIATURAS
4.1. Não se aplica.
5. PROCEDIMENTOS E RESPONSABILIDADES
5.1. Responsabilidade: Todos os profissionais da saúde
5.2. Material:
ü Água e sabão;
ü Pacote com luvas estéril;
5.3.Procedimento:
ü Retirar anéis e relógios;
ü Realizar a higienização correta das mãos;
ü Escolher a luva compatível com o tamanho das mãos;
ü Abrir o pacote de luvas sobre uma superfície limpa;
ü Abrir o invólucro da luva, retirando o pacote da mesma;
ü Afastar as abas nas dobras internas da embalagem das luvas sem contaminálas;
ü Calçar primeiramente a luva na mão dominante, segurando com a mão
dominante a luva pela face interna (vem dobrada propositalmente);
ü Introduzir os dedos da mão dominante, procurando ajustar os dedos
internamente, sempre pela face interna da luva;
ü Segurar a outra mão não dominante pela face externa (por dentro da dobra
existente);
ü Introduzir a outra luva com a mão dominante na luva com cautela de não
tocar com a luva na pele da mão esquerda ou em locais estéreis;
Observações
ü Pela recomendação CDC de 1996, as luvas devem ser utilizadas apenas quando
houver possibilidade de contato com material infectante ou com clientes colonizados
ou infectados com germes de significância.
ü Antes e após a utilização das luvas, é obrigatória a higienização das mãos;
ü Não é admitida a lavagem das luvas entre os contatos;
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ü O uso inadequado (tempo prolongado além do procedimento), tocando superfície,
leva a um aumento de disseminação dos germes;
ü As luvas promovem uma falsa sensação de segurança a quem a usa e assim acaba
contaminando objetos, pessoas, ambientes e os próprios profissionais;
ü As luvas devem ser descalçadas e descartadas adequadamente logo após o término
do procedimento com o cliente entre procedimentos no mesmo cliente.
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INSTRUÇÃO DE TRABALHO
IT PADRÃO
ENFERMAGEM ASSISTENCIAL Nº 021
Revisão Nº: 00
Data: 20/01/2011
Título: CUIDADOS DE ENFERMAGEM EM CURATIVOS GERAIS
1. OBJETIVO
1.1. Proteger o ferimento das lesões mecânicas;
1.2. Promover hemostasia;
1.3. Comprimir, sustentar ou imobilizar;
1.4. Impedir contaminação no local do ferimento;
1.5. Absorver a drenagem de secreções;
1.6. Remover ou propiciar um meio para a remoção de tecidos desvitalizados;
1.7. Promover o conforto psicológico do paciente;
1.8. Eliminar as condições necessárias para o crescimento de microorganismos;
1.9. Reduzir a infecção das lesões contaminadas;
1.10. Manter umidade de forma adequada contribuindo para o processo de cicatrização
1.11. Aliviar a dor;
1.12. Proteger o local de inserção do cateter;
1.13. Evitar a tração do cateter, proporcionando maior fixação;
1.14. Verificar as condições dos locais de inserção (sinais flogísticos);
1.15. Reduzir manipulação de cateteres e drenos.
2. ÁREAS ENVOLVIDAS
2.1. Todas as áreas que prestam assistência direta ao cliente.
3. DEFINIÇÕES
3.1. Realização de cuidado dispensado a uma área do corpo que sofreu solução de
continuidade ou lesão de pele, utilizando-se de materiais ou coberturas colocados
diretamente sobre a lesão;
3.2. Realização de limpeza e oclusão a inserções de drenos, cateteres ou ostomias;
3.3. Realização de irrigações e drenagens, com auxílio de soluções salinas ou
antissépticas, em cavidades ou exsudativas.
4. SIGLAS E ABREVIATURAS
4.1. SF – Soro Fisiológico;
4.2. FO – Ferida Operatória;
4.3. AVC – Acesso Venoso Central;
4.4. EPI – Equipamento de Proteção Individual;
4.5. SCIH – Serviço do Controle de Infecção Hospitalar.
5. PROCEDIMENTOS E RESPONSABILIDADES
5.1. Responsabilidade: Equipe de enfermagem.
5.2. Material:
ü Bandeja ou Carrinho de curativo;
ü Luva(s) de procedimento(s);
ü EPI – Óculos facial e máscaras cirúrgicas;
ü 01 Pacote de curativo ou Kit de curativo esterilizado contendo 03 pinças
(pinça anatômica, 01 dente de rato e 01 “Kocher”);
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Pacote de tesoura se necessário;
Gazes;
Fita adesiva;
Soro Fisiológico 0,9% aquecido;
Água 40 x 12;
Seringa de 20 ml;
Saco plástico;
Forro ou/e impermeável;
Biombo;
Cobertura prescrita;
Luva(s) Estéril(s).
5.3. Procedimento:
ü Conferir prescrição;
ü Limpar o carrinho ou bandeja que for utilizar com álcool 70%;
ü Verificar data de esterilização do material selecionado (validade);
ü Promover uma iluminação adequada;
ü Higienizar as mãos;
ü Calçar as luvas de procedimento;
ü Colocar os óculos e a máscara cirúrgica;
ü Reunir o material e colocar próximo ao leito do cliente;
ü Comunicar o procedimento ao cliente, explicando a finalidade e as etapas do
curativo;
ü Colocar o biombo;
ü Descobrir a área a ser tratada e proteger a cama com o forro;
ü Colocar o cliente em posição confortável de modo a evitar exposição
desnecessária;
ü Retirar o curativo anterior com auxilio da pinça dente de rato;
ü Colocar a gaze estéril em quantidade suficiente sobre o campo;
ü Retirar o curativo anterior com o auxilio da pinça dente de rato, ou luva de
procedimento e, se necessário embebê-lo em SF 0,9%, auxiliando na
remoção do curativo e desprezando-o em saco plástico;
ü Separar as pinças utilizadas na periferia do campo estéril;
ü Manter a pinça “Kelly” com gaze, auxiliada pela pina anatômica e umidecela com SF 0,9%;
ü Limpar a lesão utilizando as duas faces da gaze, da área menos contaminada
para mais contaminada;
ü Ocluir a lesão com a cobertura prescrita, e o curativo secundário;
ü Reunir o material, desprezando-o no saco plástico e após em lixo apropriado;
ü Encaminhar as pinças ao expurgo;
ü Higienizar as mãos;
ü Checar o procedimento;
ü Registrar em prontuário, o aspecto da lesão, presença de exsudato
caracterizando aspecto, quantidade e odor; e queixas do cliente durante o
procedimento e aspecto da lesão, assinar e carimbar;
ü Checar a prescrição de enfermagem.
6. CURATIVOS EM FERIDAS COM DRENO
6.1. Definição
6.1.1. É a limpeza do local de inserção do dreno, assim como a troca de bolsa
coletora, quando necessário;
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6.1.2. Seguir a técnica do curativo, observando os seguintes cuidados específicos,
adicionando ao material a bolsa coletora especifica.
6.4.Procedimento:
ü Higienizar as mãos;
ü Limpar o local da inserção do dreno com gaze umedecida com SF 0,9%,
fazendo movimentos semicirculares com as duas faces da gaze;
ü Limpar a região ao redor do ponto e a seguir ao redor do mesmo, utilizando
uma gaze para cada local;
ü Nos drenos com débito em grande quantidade, após a antissepsia colocar a
bolsa coletora e controlar o volume, aspecto, odor, registrar também o
aspecto da pele ao redor do dreno.
7. CURATIVO DE TRAQUEOSTOMIA
7.1. Definição
7.1.1. A traqueostomia é um procedimento cirúrgico que cria uma abertura na traquéia
(estoma), facilitando a respiração e a saída ou retirada da secreção através de um
cânula, devendo ser realizado a limpeza da pele peri – estoma;
7.1.2. Seguir a técnica do curativo, observando os seguintes cuidados específicos,
adicionando ao material o cardaço para fixação.
7.2.Procedimento
ü Colocar o cliente em posição de “Fowler” e proteger o tórax com forro;
ü
Avaliar as condições gerais do cliente (padrão respiratório e freqüência
cardíaca);
ü Colocar máscara, óculos de proteção e avental de manga longa;
ü Verificar se o “cuff” está insuflado, se a cânula for plástica;
ü Aspirar o cliente se necessário;
ü Abrir o pacote de curativo;
ü Remover o curativo anterior;
ü Embeber gaze com SF 0,9% e limpar ao redor da traqueostomia;
ü Sacra com gaze estéril;
ü Trocar o cadarço da cânula, ajustando-o adequadamente;
ü Colocar a gaze estéril ao redor da traqueostomia;
ü Realizar anotação de enfermagem: hora, procedimento, aspecto ao redor da
traqueostomia, assinatura e carimbo do responsável.
8. CURATIVO DE ACESSO VENOSO CENTRAL
8.1. Definição
8.1.1. A limpeza e oclusão do local de inserção do cateter venoso central e sua fixação
com filme transparente ou gaze;
8.1.2. Seguir a técnica do curativo, observando os seguintes cuidados específicos,
adicionando ao material solução antisséptica – Clorexidina alcoólico 0,5% e filme
transparente.
8.2.Procedimento
ü Abrir os pacotes com asa gazes;
ü Fazer desinfecção da ponta do frasco de SF 0,9%;
ü Fazer desinfecção da ponta do frasco de Clorexidina com algodão umedecido
em álcool 70%;
ü Retirar o curativo anterior;
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ü Observar características do local de inserção do cateter, quanto à presença de
exsudado, edema, hiperemia, entre outros;
ü Desprezar a luva de procedimento em lixeira apropriada;
ü Calçar luvas de procedimento;
ü Limpar o local de inserção do cateter, com gaze umedecida com SF 0,9%,
fazendo movimentos semicirculares com as duas faces da gaze;
ü Com outra gaze embebida em SF 0,9%, limpar a região ao redor do local de
inserção;
ü Secar a região do local de inserção e ao redor, desprezando a gaze;
ü Aplicar a solução antisséptica, clorexidina alcoólica 0,5%, no local de inserção
em direção ao cateter e depois na região ao redor do local de inserção;
ü Colocar a gaze dobrada, uma de cada lado do cateter ou protetor
semipermeável apropriado (filme transparente);
ü Usar o filme transparente, retirando o papel do filme, expondo as fitas
adesivas;
ü Centralizar a parte transparente do filme sobre o ponto de inserção do cateter;
ü Aplicar o filme;
ü Retirar a moldura que circula o filme, usar as pontas dos dedos para alisar o
filme do centro para as bordas, para melhor adesão;
ü Fixar com micropore; (no uso da gaze);
ü Recolher o material;
ü Desprezar a luva;
ü Higienizar as mãos;
ü Colocar a data da traça e nome de quem a realizou sob o filme transparente;
ü Anotar no prontuário o procedimento realizado, característica do local de
inserção do cateter e intercorrencias;
ü Checar a realização do procedimento na prescrição de Enfermagem.
9. CURATIVO DE FERIDAS CIRÚRGICAS
9.1.Definição
9.1.1. Ferida é toda e qualquer lesão que produz a perda da integridade cutânea,
podendo assim ter várias origens; como físicas, químicas, mecânicas, cirúrgicas,
entre outras. Logo é o cuidado de enfermagem dispensado as feridas operatórias, a
partir de 24 horas do procedimento ou ato cirúrgico;
9.1.2. Seguir a técnica do curativo, observando os seguintes cuidados específicos:
ü Embeber a gaze em SF 0,9%;
ü Limpar a lesão utilizando as duas faces da gaze, da área menos contaminada
para mais contaminada (repetir quantas vezes for necessário);
ü Secar somente ao redor da ferida com a gaze dobrada, utilizando a pinça
“Kelly”;
ü Realizar curativo e não ocluir a lesão, (curativo aberto);
ü Cobrir a ferida com gaze ou utilizar outro produto indicado, se houver
exsudação;
ü Fixar o curativo com fita adesiva (caso, necessário ocluir o curativo);
ü Recolher o material;
ü Higienizar as mãos;
ü Encaminhar o material ao expurgo;
ü Higienizar as mãos;
ü Anotar no prontuário o procedimento realizado, condições da ferida e material
utilizado;
ü Checar o procedimento na prescrição de enfermagem.
51
Observações:
ü Higienizar as mãos antes e após o procedimento;
ü Orientar o cliente sobre os cuidados com a ferida;
ü Isolar o cliente com biombo se necessário;
ü Utilizar material estéril, observando os princípios técnicos e científicos do seu
manuseio e data da esterilização do curativo;
ü Nunca falar ao realizar o curativo ou ao manipular material esterilizado;
ü Limpar da área menos para a mais contaminada, na ferida limpa a pele ao redor é
considerada mais contaminada que a ferida, enquanto na ferida infectada, a área
mais contaminada é a lesão;
ü Feridas exsudativas necessitam de traças mais freqüentes;
ü Utilizar sacos plásticos para desprezar os despojos do curativo e nunca na lixeira
do quarto do cliente;
ü Observar constantemente a aceitação alimentar, pois o individuo desnutrido não
responde adequadamente a cicatrização;
ü Acompanhar o oferecimento de água, principalmente para clientes com cateter
nasogástricos ou nasoenteral;
ü Nos curativos onde se fizer necessário o uso de solução antisséptica (drenos,
cateteres, introdutores, etc.), utilizar a solução preconizada pelo SCIH;
ü Nos curativos de inserções de drenos, cateteres, introdutores e fixadores externos,
na disponibilidade de filme transparente apropriado, o mesmo deverá ser
utilizado, exceto na presença de exsudação;
ü Ao realizar o 1º curativo após a inserção do AVC, ocluir com gaze, a fim de
manter a hemostasia, sendo que a partir de 24 horas, o local caso não haja
presença de exsudato, utilizar o filme transparente;
ü Não secar o local de inserção do cateter após a aplicação de antisséptico;
ü O uso do filme transparente é o mais adequado, visto que permite melhor
visualização da inserção do cateter, impermeabilidade do dispositivo, menor
periodicidade de troca e menor manipulação;
ü Os curativos, não influenciam e não se vinculam ao momento do banho, ou
higiene corporal;
ü Os curativos de FO, não devem ser retirados (1º curativo), embaixo do chuveiro,
no momento do banho ou higiene corporal.
10. APÊNDICE
10.1. Fatores que influenciam na cicatrização
Fatores Gerais
Fatores Locais
Hipovolêmia
Estrutura da lesão
Oxigenação
Local da lesão
Estado nutricional
Edema
Idade
Tipos de curativos
Diminuição da defesa imunológica
Mobilização
Tratamentos medicamentosos
Suprimento sanguíneo
Doenças associadas
Complicações na cicatrização
Hipotermia
Complicações na cicatrização
Uso de drogas e álcool
Complicações na cicatrização
52
10.2. Tipos de curativos
Aberto
Oclusivo
Compressivo
Com irrigação
Com drenagem
Utilizado em feridas sem infecção, permanecendo abertas após o tratamento, como no
caso das feridas operatórias limpas após 24 horas do ato cirúrgico.
Curativo que após a limpeza da ferida e aplicação de medicamento é fechada ou ocluida
com gaze ou atadura.
Curativo com compressão para estancar hemorragias ou vedar uma incisão.
Nos ferimentos com infecção, dentro de cavidades ou fístulas, com indicação de uso de
soluções salinas ou antissépticos, realizados com seringa de 20 ml e agulha 40 x 12.
Nos curativos com grande quantidade de exsudato utilizando-se drenos, por exemplo:
Penrose, Kehr, Sylastic, tubos, cateteres ou bolsas de colostomia.
10.3 – Tipos de Cicatrizações
Cicatrização por primeira
intenção
Cicatrização por segunda
intenção
Cicatrização por terceira
intenção ou mista
Ocorre em lesões com perda
mínima de tecidos e bordas
aproximadas por sutura. O curativo
é utilizado apenas para proteção e
o meio úmido é contra-indicado. A
lesão sem complicações deve ser
mantida oclusa por 24-48 horas.
Ex.: Feridas cirúrgicas limpas.
Ocorre em lesões com perda
significativa de tecido ou lesões
crônicas, sem possibilidade de
aproximação de bordas. O tempo
de cicatrização será invarialmente
maior e o curativo de escolha
deverá manter a lesão úmida. Ex.:
Úlcera de Pressão.
Ocorre em feridas cirúrgicas
mantidas abertas para resolução de
edemas ou infecção. Essas lesões
são
posteriormente
fechadas
cirurgicamente e cicatrizam por
primeira intenção tardia. Enquanto
mantidas abertas, o curativo de
escolha deverá manter a lesão
úmida.
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INSTRUÇÃO DE TRABALHO
IT PADRÃO
ENFERMAGEM ASSISISTENCIAL. Nº 022
Revisão Nº: 00
Data: 20/01/2011
Título: CUIDADOS DE ENFERMAGEM NO CONTROLE DE GLICEMIA CAPILAR
1. OBJETIVO
1.1. Verificar os níveis de glicose através de fita reagente;
1.2. Auxiliar no tratamento do Diabetes.
2. ÁREAS ENVOLVIDAS
2.1. Todas as áreas que prestam assistência direta ao cliente.
3. DEFINIÇÕES
3.1. Controle de glicemia através de fitas reagentes
4. SIGLAS E ABREVIATURAS
4.1. ADA - Associações Americana de Diabetes
5. PROCEDIMENTOS E RESPONSABILIDADES
5.1. Responsabilidade: Equipe de enfermagem.
5.2. Material:
ü Glicosímetro;
ü Fitas reagentes;
ü Lancetador;
ü Luvas de procedimento;
ü Algodão;
ü Compressa de gaze;
ü Álcool a 70%.
5.3. Procedimento:
ü Lavar as mãos;
ü Ligar o aparelho;
ü Verificar a calibração;
ü Observar a data da validade das fitas;
ü Retirar a fita e tampar o frasco;
ü Prepara lancetador;
ü Colocar as luvas de procedimento;
ü Ligar o aparelho e introduzir a fita ou conforme orientação do fabricante;
ü Explicar ao cliente e/ou acompanhante sobre o procedimento a ser
executado;
ü Fazer antissepsia do local para punção (polpa digital e/ou lobo da orelha)
geralmente polpa digital com algodão embebido em álcool e secar com a
compressa de gaze;
ü Para coletar posicione o lancetador ao lado da polpa digital do cliente;
ü Perfure a pele rápida e perpendicularmente para reduzir a ansiedade e a dor o
cliente;
ü Tocar a gota no local indicado na fita, sem encostar o dedo;
54
ü
ü
ü
ü
ü
ü
Colocar compressa de gaze seca sobre o local puncionado e solicitar que o
paciente faça compressão;
Aguardar o resultado;
Anotar o valor, retirar a lanceta e desprezar no recipiente do material perfuro
cortante;
Tirar as luvas e realizar higienização das mãos;
Deixar o ambiente em ordem;
Registrar o valor no prontuário, e demais registros de enfermagem;
Observações
ü É necessário que o exame seja efetuado com a técnica adequada, caso contrário os valores
resultantes estarão incorretos;
ü Deve-se realizar rodízio nos locais de coleta;
ü É de extrema importância que os resultados dos testes de glicemia sejam registrados de
forma clara para fácil visualização e interpretação, pois serão fundamentais na conduta a ser
tomada pelo médico;
ü Deverão também ser anotados os acontecimentos importantes relacionados à glicemia
obtida como: complementação de insulina, sintomas de hipoglicemia, diminuição ou excessos
alimentares, presença de infecções, quadros de vômitos e diarréia, atividades físicas não
programadas e uso de outros medicamentos, assim como os outros profissionais terão
condições para acompanhar, avaliar e propor mudanças para um bom controle glicêmico;
ü Os resultados obtidos com os glicosímetros geralmente são preciosos.
ü A maior parte dos erros acontece devido a procedimentos incorretos, tais como:
§ Limpeza inadequada do aparelho;
§ Utilizar o glicosímetro ou a fita em temperaturas diferentes da
temperatura ambiente;
§ Fitas fora do período de validade;
§ Glicosímetro não calibrado para caixa de fitas em uso;
§ Gota de sangue pequena;
§ A glicemia capilar deve ser realizada toda vez que houver
suspeita de hipoglicemia e repetida sempre que os resultados
ficarem fora dos objetivos determinados com o médico;
6. RECOMENDAÇÕES DA ADA:
Glicemia em Jejum
70 a 99 mg/dl
Glicemia pós prandial, até 02 horas após alimentação
70 a 140 mg/dl
55
INSTRUÇÃO DE TRABALHO
IT PADRÃO
ENFERMAGEM ASSISTENCIAL Nº 023
Revisão Nº: 00
Data: 20/01/2011
Título: CUIDADOS DE ENFERMAGEM NO CONTROLE DA FREQÜÊNCIA RESPIRATORIA
1. OBJETIVO
1.1. Verificar a freqüência respiratória;
1.2. Auxiliar no diagnóstico de doenças respiratórias;
1.3. Constatar alterações clínicas.
2. ÁREAS ENVOLVIDAS
2.1. Todas as áreas que prestam assistência direta ao cliente.
3. DEFINIÇÕES
3.1. Ato de inspirar e expirar, promovendo a troca de gases entre o organismo e o
ambiente.
4. SIGLAS E ABREVIATURAS
4.1. R – Respiração;
4.2. FR – Freqüência Respiratória;
4.3. RPM – Respiração por Minuto;
4.4. MRM – Movimentos Respiratórios por Minutos.
5. PROCEDIMENTOS E RESPONSABILIDADES
5.1.Responsabilidade: Equipe de enfermagem.
5.2.Material: Não se aplica
5.3.Procedimento:
ü Higienizar as mãos (ver técnica);
ü Explicar o procedimento ao cliente;
ü Manter o cliente confortável, deitado ou sentado apoiando-se os pés;
ü Colocar a mão no pulso do cliente a fim de disfarçar a observação, como a
respiração esta parcialmente sujeita ao controle voluntário, deve ser contada
sem que o cliente perceba;
ü Observar os movimentos de abaixamento e elevação do tórax, os movimentos
inspirar e expirar soma um único movimento ou ciclo respiratório;
ü Contar os movimentos respiratórios durante um minuto;
ü Repetir a contagem em caso de dúvida;
ü Higienizar as mãos;
ü Anotar e checar a prescrição médica e de enfermagem;
Observações
ü Para que o cliente não controle parcialmente a respiração, proceda logo após a verificação
do pulso como se ainda estivesse realizando-o;
ü Orientar o cliente para que não fale durante a verificação;
ü Não contar a respiração logo após esforços do cliente.
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INSTRUÇÃO DE TRABALHO
IT PADRÃO
ENFERMAGEM ASSISTENCIAL Nº 024
Revisão Nº: 00
Data: 20/01/2011
Título: CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA OXIMETRIA NÃO INVASIVA DE PULSO
1. OBJETIVO
1.1. Indicar o nível de oxigênio na corrente sanguínea.
2. ÁREAS ENVOLVIDAS
2.1. Todas as áreas que prestam assistência direta ao cliente.
3. DEFINIÇÕES
3.1. É o método utilizado para indicar o nível de oxigenação do sangue. É realizado
por meio de um sensor de luz vermelha, que pode ser colocado nos dedos das mãos,
pés, lóbulo da orelha e palmas das mãos.
4. SIGLAS E ABREVIATURAS
4.1. Não se aplica.
5. PROCEDIMENTOS E RESPONSABILIDADES
5.1.Responsabilidade: Equipe de enfermagem.
5.2.Material:
ü Monitor de oximetria não invasiva;
ü Sensor com luz vermelha permanente ou descartável
5.3.Procedimento:
ü Higienizar as mãos (ver técnica);
ü Explicar o procedimento ao cliente, a cerca da necessidade de manter o
sensor no local;
ü Remover esmalte de unha quando necessário;
ü Conectar o sensor em um dos dedos das mãos ou em outra área escolhida;
ü Ligar o aparelho;
ü Verificar e anotar as variações da saturação;
ü Lavar as mãos;
ü Anotar o procedimento no prontuário, assinar e carimbar;
ü Checar a prescrição de enfermagem
Observações:
ü A instalação do oximetro deve constar ou na prescrição médica ou de enfermagem;
ü Rodiziar de 2/2 horas o local de instalação do sensor;
ü Quando anotar o valor da SPO2, anotar se é com ou sem oxigenação
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INSTRUÇÃO DE TRABALHO
IT PADRÃO
ENFERMAGEM ASSISTENCIAL Nº 025
Revisão Nº: 00
Data: 20/01/2011
Título: CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA FREQÜÊNCIA CARDÍACA
1. OBJETIVO
1.1. Verificar o número de batimentos cardíacos ou freqüência cardíaca;
1.2. Relacionar a freqüência cardíaca com volume e ritmo;
1.3. Determinar fatores que provoquem alterações;
1.4. Constatar alterações clínicas;
1.5. Administrar medicamentos.
2. ÁREAS ENVOLVIDAS
2.1. Todas as áreas que prestam assistência direta ao cliente;
3. DEFINIÇÕES
3.1. Pulso é a onda gerada pela expansão e contração das artérias, toda vez que o
sangue é lançado do ventrículo esquerdo para a aorta. As artérias mais comuns para a
verificação do pulso são a temporal, braquial, radial, carótida comum, femoral,
poplítea, tibial posterior, dorsal dos pés e apical em recém-nascidos.
4. SIGLAS E ABREVIATURAS
4.1. P - Pulso;
4.2. FC – Freqüência Cardíaca;
4.3. BPM – Batimentos por Minutos.
5. PROCEDIMENTOS E RESPONSABILIDADES
5.1. Responsabilidade: Equipe de enfermagem.
5.2. Material:
ü Quando necessário o uso do estetoscópio
5.3. Procedimento:
ü Higienizar as mãos;
ü Explicar o procedimento ao cliente;
ü Manter o cliente confortável, deitado ou sentado, com o braço apoiado na
cama ou mesa e com a palma voltada para cima;
ü Colocar os dedos indicador, médio e anular sobre a artéria, fazendo leve
pressão, o suficiente para sentir a pulsação;
ü Sentir adequadamente o pulso antes de iniciar a contagem;
ü Contar os batimentos durante um minuto;
ü Repetir a contagem em caso de duvidas;
ü Anotar e checar a prescrição médica e de enfermagem.
Observações
ü Não usar o polegar para verificar o pulso, pois a própria pulsação pode ser confundida
com a do cliente;
ü Não fazer forte pressão sobre a artéria, o que poderá impedir a percepção dos
batimentos;
ü O pulso apical é verificado com o auxílio do estetoscópio sobre o tórax na região do
ápice do coração (3º ou 4º espaço intercostal);
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INSTRUÇÃO DE TRABALHO
IT PADRÃO
ENFERMAGEM ASSISTENCIAL Nº 026
Revisão Nº: 00
Data: 20/01/2011
Título: CUIDADOS DE ENFERMAGEM NO BALANÇO HÍDRICO
1. OBJETIVO
1.1. Manter a composição e volume do fluido corpóreo dentro dos limites normais.
2. ÁREAS ENVOLVIDAS
2.1. Todas as áreas que prestam assistência direta ao cliente.
3. DEFINIÇÕES
3.1. Controle de entrada e saída de líquidos do cliente por um determinado período de
tempo.
4. SIGLAS E ABREVIATURAS
4.1. BH – Balanço Hídrico;
4.2. EPI – Equipamento de Proteção Individual;
4.3. + – Positivo;
4.4. – Negativo.
5. PROCEDIMENTOS E RESPONSABILIDADES
5.1. Responsabilidade: Equipe de enfermagem.
5.2.Material:
ü EPI – Óculos, máscaras, luvas de procedimento;
ü Seringa de 20 ml;
ü Cálice graduado;
ü Impresso próprio;
ü Cuba rim;
ü Calculadora;
5.3.Procedimento:
ü Realizar a somatória do volume de entrada e volume do débito por plantão,
executando-se um balanço parcial.
ü Desprezar débito no banheiro (vaso sanitário);
ü O plantão noturno deverá:
ü Realizar a somatória diferenciada entrada e débito;
ü Fazer subtração, identificação do BH + ou –;
ü Nos drenos de tórax a troca do selo d’água e retirada do débito, deverá ser
realizada no final do plantão noturno.
Observações
ü As entradas podem ser dividas em infusões intravenosas (soro, medicação em infusão
contínua, hemocomponentes, medicação intermitentes e nutrição e parenteral) e
ingesta de líquidos via oral ou por sonda/gastrostomia ( dieta enteral, líquidos como
suco e água, diluição de medicação);
ü Para as infusões intravenosas, os cuidados envolvem: identificar o volume
administrado no período e registrar no prontuário do cliente;
59
ü Para infusões por via oral, os cuidados envolvem:
ü Identificar o volume administrativo no período e registrar no prontuário do
cliente;
ü Identificar no frasco de dieta ou bomba de infusão o volume a ser administrado
e garantir a infusão da quantidade estipulada.
ü Débitos
ü Os débitos podem ocorrer por perda urinária, drenos, fistulas e estomas. A
seguir descrevem-se os cuidados a serem tomados com cada tipo de débito:
ü Diurese – Mensurar o volume drenado em cálice graduado. Quando o volume
for inferior a 100 ml, medir com seringa de 20 ml.
ü Em caso de uso de fraudas/forro – Pesar e descontar do valor obtido, o peso da
fralda e/ou forro seco;
ü Drenos (abdominal, craniano, ortopédico) – mensurar o volume drenado em cálice
graduado. Quando o volume for inferior a 100 ml, desprezar o conteúdo em cálice
graduado para drenos e, após, medir com seringa de 20 ml;
ü Dreno torácico – Mensurar o volume a partir do selo d’água (zero):
ü Demarcar na fita colada no frasco o horário e volume observado
ü Estoma – Mensurar o volume somente quando o débito for liquido;
ü Medir o conteúdo em cálice graduado. Quando o volume for inferior a 100
ml, desprezar o conteúdo em cálice graduado para drenos e, após, medir
com seringa de 20 ml.
60
INSTRUÇÃO DE TRABALHO
IT PADRÃO
ENFERMAGEM ASSISTENCIAL Nº 27
Revisão Nº: 00
Data: 20/01/2011
Título: CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA
PREVENÇÃO DE ÚLCERA POR PRESSÃO
1. OBJETIVO
1.1. Adotar medidas para evitar o surgimento de lesões, definidas como úlcera por
pressão;
1.2. Manter o bem estar do cliente, sendo uma medida de conforto físico e mental;
1.3. Prevenir outras fontes de infecções hospitalares;
1.4. Diminuir o tempo de internação hospitalar;
1.5. Utilizar escala para classificação de risco, individualizando a prevenção da úlcera
de pressão;
1.6. Evitar aumento da demanda da carga de trabalho de enfermagem.
2. ÁREAS ENVOLVIDAS
2.1 Todas as áreas que prestam assistência direta ao cliente.
3. DEFINIÇÕES
3.1 As úlceras por pressão são definidas como lesões de pele ou parte moles
originadas, basicamente de isquemia tecidual prolongada. Qualquer posição mantida
por um cliente durante um longo período de tempo pode provocar lesão tecidual,
principalmente em tecidos que sobrepõe uma proeminência óssea, devido à presença
de pouco tecido subcutâneo nessas regiões. A compressão dessas áreas diminui o fluxo
sanguíneo local facilitando o surgimento de lesão por isquemia tecidual e necrose. As
incidências das úlceras por pressão são decorrentes de fatores múltiplos, envolvendo a
equipe multiprofissional na sua prevenção e tratamento. A prevenção da úlcera por
pressão é mais importante que as propostas de tratamentos, visto que o custo é maior e
o risco para o cliente é praticamente inexistente. Porém, este processo deve envolver
uma equipe multidisciplinar integrada para a obtenção dos melhores resultados. O
conhecimento e entendimento da definição, causas e fatores de risco por parte dos
profissionais da saúde, se fazem necessário, a fim de se implantar medidas de
prevenção e tratamentos mais eficazes;
4. SIGLAS E ABREVIATURAS
4.1 UPP – Úlcera por Pressão.
5. PROCEDIMENTOS E RESPONSABILIDADES
5.1 Responsabilidade: Equipe de enfermagem.
5.2. Procedimentos adotados para evitar úlcera por pressão.
5.2.1. Mudança de decúbito
5.2.1.2. Definição: É mobilização periódica do paciente em diversos decúbitos
(dorsal, ventral, sentado, lateral direito e lateral esquerdo), rodiziando sempre
que possível, no máximo a cada 2 horas.
5.2.1.3.Material:
ü 02 lençóis móveis;
ü Travesseiros
61
5.2.1.4. Procedimento:
ü Higienizar as mãos (ver técnica);
ü Reunir material;
ü Levar o material ao leito do cliente;
ü Explicar ao cliente e/ou familiar o procedimento;
ü Realizar a mudança de decúbito conforme a prescrição de enfermagem;
ü Realizar a massagem de conforto (ver a seguir);
ü Deixar o cliente confortável;
ü Higienizar as mãos;
ü Anotar no prontuário o procedimento realizado, o decúbito posicionando
uso de coxins, travesseiros e intercorrências;
ü Checar a realização do procedimento na prescrição de enfermagem.
5.2.2. Massagem de Conforto
5.2.2.1. Definição: É a manipulação sistemática dos tecidos do corpo,
predominantemente na região dorsal. Os movimentos básicos realizados são:
Deslizamento leve e pesado, amassamento e fricção; essas manobras serão
realizadas durante a higienização, mudança de decúbito, exceto em locais com
hiperemia e fragilidade cutânea.
5.2.2.2. Material:
ü Toalha ou lençol;
ü Óleo ácido graxo essencial;
ü Luvas de procedimento.
5.2.2.3. Procedimento:
ü Verificar o produto a ser utilizado;
ü Higienizar as mãos;
ü Reunir o material;
ü Explicar ao cliente e/ou familiar o procedimento;
ü Abaixar a cabeceira da cama;
ü Colocar o cliente em decúbito lateral direito ou esquerdo ou ventral;
ü Descobrir a região dorsal até o glúteo;
ü Dispor a toalha ou lençol no sentido longitudinal junto ao cliente,
protegendo a cama;
ü Colocar pequena quantidade de óleo na palma da mão;
ü Iniciar o deslizamento, na região dorsal inferior e central, coluna
vertebral, ombros até o deltóide, retornar pela superfície lateral;
ü Repetir a massagem do outro lado;
ü Manter sempre as mãos sobre a pele do cliente e fazer deslizamentos
leves;
ü Recompor a camisola ou pijama e retirar a toalha ou lençol;
ü Colocar o cliente em posição confortável;
ü Anotar o procedimento realizado com observações quanto ao aspecto da
pele;
ü Checar a prescrição de enfermagem.
5.2.3. Medidas preventivas gerais na prevenção da lesão de pele.
5.2.3.1. Definição: As UPPs, podem ser evitadas ou minimizadas suas
incidências, quando utilizadas medidas gerais, que englobam vários fatores e
ações, da equipe multiprofissional.
62
5.2.3.2. Ações preventivas:
ü Realizar a limpeza no cliente, no momento que sujar;
ü Evitar água muito quente e usar sabão neutro para não causar irritação ou
ressecamento de pele;
ü Não massagear as regiões de proeminências ou saliências ósseas se
observar hiperemia, hematomas ou vesículas, pois isto indica o inicio da
lesão e a massagem vai causar mais danos;
ü Utilizar fraldas descartáveis ou absorventes, caso o cliente não tenha
controle sobre a micção;
ü Trocar a roupa assim que possível, para evitar a umidade na pele;
ü Posicionar adequadamente e aplicar o uso de técnicas corretas para
transferência da cama para cadeira e mudança de decúbito podem diminuir
as feridas causadas por fricção;
ü Solicitar a avaliação a quem seja de competência, das condições
nutricionais para recebimento de uma complementação alimentar;
ü Realizar a mudança de posição ou decúbito pelo menos a cada duas horas
se não houver contraindicações relacionadas às condições gerais do
paciente;
ü Utilizar travesseiros ou almofadas de espuma para manter as
proeminências ósseas (como os joelhos) longe de contato direto um com o
outro e os calcanhares mantidos levantados da cama usando um travesseiro
debaixo da panturrilha;
ü Não posicionar o cliente, diretamente sobre o trocanter do fêmur, quando
realizado e mantido o decúbito lateral;
ü Evitar a posição de “Fowler” (colocação do paciente em decúbito dorsal
em um ângulo de 45º no leito), pois aumenta o apoio da área corporal
elevando a pressão no glúteo, o que leva ao desenvolvimento da úlcera de
pressão;
ü Usar o forro da cama para movimentar (ao invés de puxar ou arrastar), o
cliente que não consegue ajudar durante a transferência ou nas mudanças
de posição;
ü Usar um colchão especial que reduz a pressão como colchão de ar ou
colchão piramidal;
ü Evitar que o cliente fique sentado ininterruptamente em qualquer cadeira
ou cadeiras de rodas;
ü Examinar diariamente a pele do cliente que conforme classificação
apresente maior risco para ter lesões;
ü Identificar a causa do problema para que não agrave, quando surgir UPP
estágios I;
ü Realizar a avaliação do estágio da lesão, diariamente;
ü Não deixar o cliente deitado ou sentado sobre a lesão;
ü Atentar para que as medidas de prevenções citadas sejam praticadas;
ü Anotar
procedimentos e intercorrencias, ao examinar o cliente
diariamente.
5.2.4. Avaliação do Risco
5.2.4.1.Definição: Uma escala de risco deve ser adotada com intuito de
avaliar previamente, os clientes com maiores susceptibilidade a
desenvolver a UPP, desta forma podemos desenvolver ações de
prevenção e individualizadas aos clientes.
5.2.4.2. Ações preventivas
63
ü Considerar em risco para úlcera, sobretudo, todos os clientes restritos aos
leitos ou cadeiras de rodas, ou aos clientes que apresentem algum grau de
dependência;
ü Selecionar e usar método de avaliação do risco, como a Escala de Morton
ou Braden, para assegurar uma avaliação sistemática dos fatores individuais
de risco;
ü O enfermeiro deve avaliar todos os clientes em risco no momento, ou até
48 horas da admissão no serviço de saúde e posteriormente em intervalos
regulares;
ü Identificar todos os fatores individuais de risco (diminuição do estado
mental, umidade, incontinência, deficiência nutricional), de forma a
direcionar as medidas preventivas específicas.
5.2.5. Cuidados com a pele e tratamento precoce
5.2.5.1.Definição: A pele é o maior órgão do corpo humano. Entre suas
várias funções, destaca-se a barreira física contra microorganismos;
desta forma a integridade cutânea deve ser preservada, visando
diminuir danos a pele, deve-se evitar maior tempo de internação e
infecções, através de ações preventivas.
5.2.5.2. Ações preventivas
ü Inspecionar a pele pelo menos uma vez ao dia e anotar as observações no
prontuário do cliente;
ü Individualizar a freqüência do banho;
ü Utilizar agente de limpeza suave;
ü Evitar água muito quente e fricção excessiva;
ü Avaliar e controlar a incontinência urinária do cliente;
ü Utilizar barreira tópica para umidade;
ü Utilizar hidratantes para pele seca;
ü Minimizar os fatores ambientais que possam causar ressecamento de pele
(ar frio ou baixa umidade);
ü Evitar massagear as proeminências ósseas;
ü Deixar o cliente em posição confortável, técnicas corretas de
movimentação e transferência; evitando assim, agravamento da lesão de
pele, devido fricções e força de cisalhamento;
ü Utilizar coberturas protetoras (tipo curativos transparentes ou placas de
hidrocolóides), para reduzir a lesão por fricção;
ü Identificar e solicitar a correção dos fatores que comprometem a ingestão
alimentos calóricos e protéicos;
ü Considerar a utilização de suplementação ou suporte nutricional quando
necessário;
ü Monitorizar e anotar as intervenções e os resultados no prontuário do
cliente.
5.2.6. Redução da carga mecânica e utilização de superfícies de suporte
5.2.6.1.Definição: Os clientes restritos aos leitos ou cadeiras, ou os que são
impossibilitados de se posicionar, tem maior propensão à formação de
úlceras por pressão, portanto, devem receber atenção sistematizada
para evitar fatores adicionais que resultem na lesão do tecido. O fato
de uma maior concentração do peso corporal eleva a pressão em
relação à superfície, tornando-se necessário somar as demais ações
preventivas, o auxílio de medidas e dispositivos que minimizem o
64
atrito, ficção, carga mecânica evitando a exposição e sobrecarga da
superfície de contato.
5.2.6.2. Ações preventivas
ü Reposicionar os pacientes restritos ao leito e cadeiras de rodas a cada 2
horas;
ü Manter escala de reposicionamento junto ao prontuário do cliente
(prescrição de enfermagem);
ü Acomodar o cliente com risco de úlcera de pressão, em colchões “casca
de ovo” ou almofadas que reduzem a pressão ( não usar almofadas tipo
argola ou roda d’água);
ü Considerar o alinhamento postural, a distribuição do peso, a estabilidade
e a capacidade para o alivio da pressão, quando posicionar o cliente;
ü Orientar ao cliente restrito em cadeira e os impossibilitados de
movimentar-se, a mudar a posição para aliviar o peso a cada 15 minutos;
ü Usar lençóis móveis/forro de cama para elevar ou movimentar o cliente,
ao invés de arrastá-lo durante a transferência ou mudança de posição;
ü Usar travesseiros ou almofadas de espuma para manter as proeminências
ósseas como joelhos e calcâneos, fora do contato direto com a cama ou com
outra proeminência do próprio corpo;
ü Usar recursos que aliviem totalmente a pressão nos calcâneos (coxins ou
travesseiros sobre a panturrilha para elevar os pés);
ü Quando usar o decúbito lateral diretamente no trocanter, inclinar o cliente
em ângulo de 30º, evitar posicionar o cliente diretamente sobre o trocanter;
5.2.7. Classificações da Úlcera por Pressão
5.2.7.1. Definição: A úlcera por pressão é classificada do estágio I ao IV em
referência a profundidade de comprimento tecidual e não a gravidade da
lesão.
1. Estágio I – È uma alteração da pela intacta relacionada à
pressão cujos indicadores, comparados com os tecidos
adjacentes ou área oposta do corpo podem incluir
mudanças na temperatura ( calor ou frio), mudança na
consistência di tecido (edema, endurecimento ou
amolecimento) ou sensação de coceira ou queimação.
Nos clientes de pele clara pode se apresentar como um
eritema que não embranquece após a remoção da
pressão; nos de pele escura, pode se apresentar como
descoloração, machas roxas ou azuladas;
2. Estágio II - É a perda de pele na sua espessura total
envolvendo danos ou necrose do subcutâneo e
apresenta-se como abrasão, bolha ou cratera rasa;
3. Estágio III - É a perda de pele na sua espessura total
envolvendo danos ou necrose subcutâneo que pode se
aprofundar, não chegando até a fáscia muscular. Pode se
apresentar como uma cratera profunda;
4. Estágio IV – É a perda de pele na sua espessura total
com destruição extensa ou danos dos músculos, ossos ou
outra estrutura de suporte como tendão ou articulação.
65
ü A classificação das úlceras em estágios é uma parte da avaliação. É
importante avaliar a presença de inflamação/infecção, endurecimento e
isquemia;
ü As úlceras por pressão não devem ser classificadas na ordem reserva
como forma de avaliar a cicatrização. As úlceras de estágios IV não se
transformam em estágio III,II ou I até cicatrizarem. A cicatrização ocorrerá
à custa de tecido de granulação, por segunda intenção. Uma úlcera de
estágio IV recebe esta mesma classificação até cicatrizar. A avaliação da
melhora ou piora da úlcera é feita pela mensuração de sua dimensão.
ü As úlceras por pressão que apresentam extensa região de necrose, só
podem ser classificadas após o debridamento para identificação da
profundidade do dano tecidual.
ü Fatores importantes no desenvolvimento da úlcera de pressão:
ü Idade avançada – Muitas mudanças ocorrem com o
envelhecimento e incluem: achatamento da junção entre a derme e
epiderme; menor troca de nutrientes, menor resistência a força de
cisalhamento, diminuição da capacidade de redistribuir a carga
mecânica da pressão;
ü Baixa pressão sanguínea - A hipotensão pode desviar o sangue da
pele para órgãos vitais. As pressões geralmente consideradas são
pressão sistólica abaixo de 100 mmHg e diastólica abaixo 60
mmHg. Capilares podem ocluir-se com pressões menores;
ü Estado psicológico - Motivação, energia emocional, estresse são
considerados. O cortisol pode ser um fator para uma baixa
tolerância tecidual;
ü Mobilidade - A mobilidade tem capacidade de mudar e controlar a
posição do corpo. Esta relacionada ao nível de consciência e
competência neurológica. É a capacidade do paciente de avaliar a
pressão através do movimento e contribuir para seu bem estar físico
e psíquico. As principais condições que contribuem para a
imobilidade são: o acidente vascular cerebral; artrite, esclerose
múltipla, lesão medular, traumatismo craniano, sedação excessiva,
depressão, fraqueza e confusão.
ü Fumo - O tabagismo é outro fator que expõe o cliente ao risco já
que a nicotina reduz a hemoglobina funcional e causa disfunção
pulmonar, privando os tecidos de oxigenação, ou seja, produz
efeitos no organismo que interferem no fluxo sanguíneo,
provocando vasoconstrição, favorecendo a diminuição do aporte de
oxigênio e nutrientes para as células e o aumento da adesão de
plaquetas;
ü Nutrição - A má nutrição é considerada um dos fatores secundários
relatados para o desenvolvimento da úlcera por pressão, porque
contribui para diminuir a tolerância do tecido à pressão. São
recomendadas dietas calóricas, ricas em proteínas e carboidratos,
para promover um balanço positivo de nitrogênio e suprir as
necessidade metabólicas e nutricionais cruciais para a prevenção das
lesões.
ü Umidade e Incontinência - A umidade é um fator contribuinte
importante no desenvolvimento de lesões cutâneas, pois quando não
é controlada causa maceração (amolecimento) da pele. Com a
maceração do tecido da epiderme, há uma redução na força tensiva,
tornando-se fácil a compressão, a fricção e o cisalhamento,
66
posteriormente formam-se erosões deixando um ambiente propicio
para o crescimento de microorganismos (DELISA-SE; GANS,
2002; MORTON et AL., 2007) . A incontinência é o previsor de
formação de úlceras por pressão, onde a incontinência fecal pode
ser um fator de risco mais importante que a incontinência urinária
para a formação da lesão, pois a pele está mais exposta a bactérias e
toxinas presentes nas fezes;
ü Estado cognitivo – A alteração no nível de consciência acarreta na
perda da habilidade do cliente para detectar sensações que indiquem
uma necessidade de mudança na posição através do movimento,
com o objetivo de aliviar a pressão em regiões dotadas de
proeminências ósseas. Isso aumenta a propensão de isquemia na
pele que está em contato com uma superfície.
ü Temperatura corporal elevada - A temperatura corporal é um
fator etiológico, que representa um risco de necrose nas úlceras por
pressão. Na elevação da temperatura (hipotermia), a cada 1º C,
temos um aumento de 10% no metabolismo tecidual e na demanda
de oxigênio, ocorrendo desvitalização do tecido e provocando do
tecido e provocando sudoreses que leva a maceração da pele (
SMELTZER;BARE, 2005);
5.2.8. Procedimento cirúrgico com duração de 4 horas ou mais;
ü Vários diagnósticos - Paralisia, lesão de medula espinhal, câncer,
problemas ortopédicos, doença vascular, doença neurológica, diabetes;
ü Medicações para sedação, narcóticos, analgésicos;
ü Pressão capital - A pressão capilar normal é de 32 mmHg, assim quando
há uma pressão sobre as proeminências ósseas em pacientes acamados e/ou
sentados, que excede esse limite, o cliente desenvolve uma isquemia no
local, sendo que o primeiro sinal é o eritema devido à hiperemia reativa,
pois aparece um rubor vermelho vivo à medida que o corpo tenta suprir o
tecido carente de oxigênio;
ü Cisalhamento - Outro fato de risco é o cisalhamento, que é uma pressão
exercida quando o cliente é movido ou reposicionado na cama e/ou cadeira.
Esses clientes são recolocados na posição inicial repetida vezes e nesse
movimento a pele permanece aderida ao lençol enquanto que o restante do
corpo é empurrado para cima. Devido a essa tração há torção dos vasos
sanguíneos e a interrupção da micro circulação da pele do tecido
subcutâneo. A força de cisalhamento é criada pela interação entre as forças
gravitacional e de atrito, que a resistência que existe ao movimento entre
duas superfícies;
ü Fricção - A fricção acontece quando a pele se move contra uma superfície
de apoio, ou seja, é a força de duas superfícies movendo-se uma sobre a
outra. A fricção pode causar danos aos tecidos quando o cliente é arrastado
na cama, em vez de ser levado. Isso faz com que a camada superficial de
células epiteliais seja retirada. A fricção está sempre presente quando o
cisalhamento acontece.
Observações
ü Durante a mudança de decúbito o cliente precisa ser erguido ao ser movimentado e
nunca arrastado contra o colchão;
67
ü Ao colocar o cliente na posição de decúbito lateral, inclinar o paciente 30º em relação
à cama, nesta posição a maior pressão corporal estará sob a região glútea que poderá
suportar melhor o excesso de pressão, poupando os trocanteres;
ü A massagem de conforto deve ser efetuadas na pela integra limpa e em todas as zonas
de pressão após o posicionamento do cliente, por um período de no mínimo 0:10
minutos, nunca diretamente sobre a proeminência óssea;
ü Devem-se organizar programa educativos para todos os níveis de profissionais de
saúde, familiares e “cuidadores” com o intuito de prever o aparecimento das UPP;
ü Na ausência de almofadas ou coxins, adéquas com lençóis e cobertas;
ü A utilização de barreiras tópicas contra a umidade (pomadas do tipo “Hipoglos”).
68
INSTRUÇÃO DE TRABALHO
IT PADRÃO
ENFERMAGEM ASSISTENCIAL Nº 028
Revisão Nº: 00
Data: 20/01/2011
Título: CUIDADOS DE ENFERMAGEM EM MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS EM ADULTOS
1. OBJETIVO
1.1 Obter o tamanho do corpo e sua composição;
1.2 Geralmente são obtidos através da mensuração do peso, altura e circunferências
corporais. Exemplo: Cintura, quadril, abdome (mais utilizado em adulto).
2. ÁREAS ENVOLVIDAS
2.1. Todas as áreas que prestam assistência direta ao cliente.
3. DEFINIÇÕES
3.1. É a verificação do peso, altura e circunferência abdominal do cliente.
4. SIGLAS E ABREVIATURAS
4.1. Não se aplica.
5. PROCEDIMENTOS E RESPONSABILIDADES
5.1 Responsabilidade: Equipe de enfermagem.
5.2. Material:
ü Balança manual ou eletrônica;
ü Material para proteção da balança;
ü Régua antropométrica;
ü Trena ou fita métrica;
5.3 Procedimento:
ü Lavar as mãos e reunir o material;
ü Explicar o procedimento ao cliente;
ü Peso
ü Observar a prescrição médica e de enfermagem;
ü Preparar o material;
ü Lavar as mãos (ver técnica);
ü Identificar-se;
ü Checar o nome e o leito do cliente;
ü Orientar o cliente e/ou acompanhante quanto ao procedimento;
ü Colocar a balança ao lado da cama;
ü Forrar a balança e verificar se a mesma está tarada;
ü Solicitar ao cliente para retirar os chinelos e roupas pesadas;
ü Proceder a pesagem;
ü Deixar o ambiente em ordem;
ü Desprezar o material utilizado;
ü Lavar as mãos;
ü Realizar anotações necessárias no prontuário do cliente.
5.4. Altura
ü Observar prescrição médica e de enfermagem;
ü Preparar o material,
69
ü Lavar as mãos (ver técnica);
ü Identificar-se;
ü Checar o nome e o leito do cliente;
ü Orientar o cliente e/ou acompanhante quanto ao procedimento;
ü
Colocar o cliente em pé, ereto e sem sapatos, com os dois pés unidos e
todo encostado no antropômetro. A cabeça deve posicionar-se de modo que este
olhe horizontalmente (plano horizontal de Frankfurt). O quadro deve ficar acima
da cabeça, fazendo pressão suficiente para comprimir o couro cabeludo.
ü Aferir altura;
ü Deixar o ambiente em ordem;
ü Lavar as mãos;
ü Realizar as anotações necessárias, no prontuário do cliente.
5.5. Circunferência Abdominal.
ü Observar prescrição médica e de enfermagem;
ü Prepara material;
ü Lavar as mãos (ver técnica);
ü Identificar-se;
ü Checar o nome e o leito do cliente;
ü Orientar o cliente e/ou acompanhante quanto ao procedimento;
ü Colocar o cliente em decúbito dorsal;
ü Expor a região abdominal;
ü Contornar o abdome do cliente com fita na altura da cicatriz umbilical (a
mensuração deve ser realizada antes da alimentação)
ü Proceder a leitura da medida no ponto de encontro da fita;
ü Deixar o ambiente em ordem;
ü Lavar as mãos;
ü Guardar o material utilizado;
ü Realizar anotações necessárias no prontuário do cliente.
70
INSTRUÇÃO DE TRABALHO
IT PADRÃO
ENFERMAGEM ASSISTENCIAL 029
Revisão Nº: 00
Data: 20/01/2011
Título: CUIDADOS DE ENFERMAGEM COM A CONTENÇÃO MECÂNICA
1. OBJETIVO
1.1. Preservar a segurança, o conforto e o bem estar do cliente;
1.2. Conter a agressividade física do cliente contra si, terceiros e ambiente;
1.3. Oferecer proteção aos profissionais e acompanhantes.
2. ÁREAS ENVOLVIDAS
2.1. Todas as áreas que prestam assistência direta ao cliente.
3. DEFINIÇÃO
3.1. A contenção mecânica é uma terapêutica e um método de controle externo da
agressividade, a fim de conter uma agitação psicomotora, visando proteger o próprio e
as demais pessoas. Deve-se adotar prática de controle de agressividade sem violência e
sem caracterizar castigo.
4. SIGLAS E ABREVIATURAS
4.1. TVP = Trombose Venosa Profunda;
4.2. PCR = Parada Cardiorrespiratória.
5. INDICAÇÕES
5.1. Risco de heteroagressividade ou autoagressividade;
5.2. Risco de quedas.
6. CONTRA INDICAÇÕES
6.1. Condições que podem exacerbar por diminuição dos estímulos (por exemplo, na
crise convulsiva);
6.2. Castigo ou abuso de poder;
6.3. Conveniência para equipe;
6.4. Colaborador não treinado.
7. PROCEDIMENTOS E RESPONSABILIDADES
7.1. Responsabilidade: Equipe de enfermagem.
7.2. Material:
ü 04 faixas de contenção, com 1,50 m de comprimento por 10 cm de largura
(para os membros);
ü 01 faixa de contenção, com 2,0 m de comprimentos por 15 cm de largura
(para abdome)
8. Especificações Técnicas:
ü Largura, material apropriado, espuma conforme padronização. Deve ser feito com
tecido de algodão do tipo mercerizado, “brim”, tendo cada faixa duas tiras de tecidos
costurados, entre ela suma espuma de 2 cm de espessura; devem ser costuradas nas
bordas com linha grossa, e cerzida no meio, à espuma não deve ser colocada nas
pontas, isto é, nas amarras;
ü Cama baixa e bem fixada (pesada) proteção, apoio e segurança do cliente;
71
ü Material de reanimação em PCR.
9. Recursos Humanos:
ü Tentar outras medidas de segurança e conforto as necessidades do cliente;
ü Fazer uso da contenção mecânica unicamente em situações de auto ou
heteroagressão;
ü Avaliar necessidades individuais baseadas no comportamento frente à agitação
psicomotora em clientes com dificuldades de verbalizar suas necessidades;
ü Notificar ao enfermeiro qualquer alteração significativa referente ao quadro
comportamental;
Observações:
ü O enfermeiro deve solicitar a avaliação médica, sempre que forem detectados
quadros de agitação ou agressividade do cliente;
ü O enfermeiro somente poderá decidir sozinho sobre a restrição mecânica, em
situações de emergência, nas quais o médico não possa avaliar o cliente, na
eminência de risco de danos graves a integridade física do cliente e equipe;
ü Utilizar todas as técnicas de abordagem preconizadas para acalmar o cliente;
Após ser identificada a necessidade de contenção mecânica deve-se:
ü Manter o cliente em área isolada;
ü Fazer uso da comunicação terapêutica, tentando estabelecer contato e tranqüilizar o
cliente;
ü Usar código previamente conhecido pela equipe para juntos conter o cliente;
ü Reunir 05 (cinco) colaboradores treinados para fazer a contenção, o líder do grupo
preferencialmente deve ser aquele que apresentar vínculo com o cliente.
10. Procedimento:
ü Identificar a necessidade da contenção do cliente agitado;
ü Reunir a equipe de enfermagem responsável para fazer contenção mecânica;
ü Posicionar frente ao cliente, configurando um semicírculo que circunde, proteja e
reduza seu espaço de mobilidade. O colaborador que se encontra ao centro, em
posição frontal ao cliente, deve comandar as ações desde a interlocução terapêutica
até o momento em que dará voz de comando para ação de contenção mecânica;
ü A equipe deve estar preparada para a contenção após a voz de comando. O
colaborador que esta de frente para o cliente (líder do grupo), deve abordá-lo na
tentativa de acalmá-lo. No momento propicio e de forma planejada, o aumento ou a
diminuição da entonação da voz produzirá a seqüência de ações necessárias. A partir
desde momento, ações subseqüentes ou concomitantes serão iniciadas. Não é
necessário fazer os sinais ou ameaçar o cliente com agitação, pois, a hostilidade
precipita a agressão de profissionais e clientes;
ü Num primeiro momento, através do profissional mais próximo, contêm-se cada
membro superior, anulando seu movimento a partir da articulação do cotovelo,
“abraçando-o” debaixo da axila, e segurando seu pulso com as duas mãos;
ü O posicionamento de cada membro da equipe supõe uma postura corporal de
equilíbrio, mantendo a base de sustentação aberta, com as pernas afastadas, uma
posicionada mais a frente que a outra;
ü Para restrição dos membros inferiores, o procedimento é semelhante, “abraçando-o”
na axila, e com a mão do membro livre, deve-se proceder à imobilização do
tornozelo, ao mesmo tempo em que deve pressioná-lo em direção ao chão. Essa
manobra faz com que o colaborador se agache, até apoiar um dos joelhos no chão,
sua outra perna, também dobrada, deve manter um joelho elevado;
72
ü Concluídas as etapas, o quinto colaborador, deve se posicionar atrás do paciente,
“abraçando” o tórax e cabeça, cada qual com uma de suas mãos, de tal maneira, que
uma delas esteja apoiada sobre o tórax do cliente, e a outra pressionando a fronte do
mesmo sobre o peito desse colaborador;
ü A partir desse momento, deve-se transportá-lo até o leito;
ü A restrição no leito inicia-se com o colaborador que realizou a restrição do tórax e
cabeça, seguida pelos demais;
ü Primeiro se restringe o abdome, não muito apertado, sobre a metade inferior do tórax
e superior do abdome. Recomenda-se deixar descoberta a parte tórax para poder
supervisionar a respiração;
ü A seguir restringem-se os pulsos e tornozelos do cliente, fixando-os na cama;
ü Jamais restringir as axilas do cliente;
ü Restringir sempre o cliente vestido;
ü Cobrir o cliente com lençol, deixando os pulsos e tornozelos a mostra para observálos;
ü Observar rigorosamente os sinais de garroteamentos nas partes restringidas;
ü Deve-se tentar explicar novamente ao cliente qual o objetivo e a finalidade da
restrição mecânica, mesmo que o cliente demonstre não entender.
Observação:
ü Após a restrição; vigiar e monitorizar (quando do uso do equipamento) o cliente de
forma continua;
ü Na observação pessoal e direta, são recomendados intervalos de 15 em 15 minutos;
ü A vigilância e monitoração asseguram a segurança, conforto, parâmetros vitais,
estado de consciência, compromisso neurovascular, membros contidos;
ü Realizar anotações claras e concisas, inclusive a reação do cliente face a
imobilização e a razão de sua necessidade.
11. Cabe ao enfermeiro:
ü Avaliar com inspeção física a região do corpo onde se realizou as restrições;
ü Realizar evolução de enfermagem, periodicamente a cada 1 hora, observando as
condições do mesmo;
ü Liberar o cliente da contenção mecânica, quando houver remissão do quadro; essa
liberação necessariamente após avaliação médica ou do enfermeiro;
ü Documentar no prontuário todos os cuidados prestados, comportamento do cliente;
entendimento do mesmo sobre a restrição, tipo de contenção utilizada, condições
da pele antes da aplicação da restrição, funcionalidade, edema e perfusão de
membros e articulações;
ü A indicação inicial do uso de restrição deve constar em prescrição médica e/ou de
enfermagem;
ü Orientar o cliente sobre a contenção, enfatizando que a mesma é uma medida
terapêutica e não punitiva;
12. Cabe ao Auxiliar/Técnico de Enfermagem
ü Verificar as regiões contidas a cada 30 minutos, com a finalidade de detectar as
anormalidades das partes restringidas;
ü Hidratar o cliente sempre que for solicitado, ou oferecer líquidos ao mesmo, pelo
menos a cada 30 minutos ( hidratar com o decúbito elevado);
ü Aferir sinais vitais a cada 30 minutos, quando o cliente estiver com contenção
química (anotar no prontuário);
ü Oferecer condições para as suas eliminações fisiológicas;
ü Manter diálogo com o cliente, falar em tom de voz baixo, porém, audível;
73
ü Ouvir o cliente ou respeitar seu silêncio, se ele preferir;
ü Documentar os cuidados prestados de hora em hora;
ü Orientar sobre a restrição e enfatizar que a mesma, não é uma medida de punção
e sim uma medida terapêutica;
12.1. Cuidados Gerais:
ü Explicar ao cliente qual o objetivo da contenção mecânica e sobre a
necessidade de proteção;
ü Após o uso da contenção, o cliente deve permanecer em local de fácil
acesso para vigilância da equipe de enfermagem;
ü Manter a porta do quarto aberta em todos os momentos;
ü Não retirar a contenção sozinha (no mínimo 2 colaboradores);
ü Retirar o material de forma gradual, envolvendo o cliente nesta decisão,
sempre atento Às suas respostas e comportamentos;
Atenção: Interromper a contenção mecânica quando:
ü O cliente respirar com dificuldades, ou ficar ofegante, ou com a pele pálida; ou
com lábios cianóticos, ou apresentar qualquer distúrbio respiratório como tosse;
ü Apresentar convulsão, náuseas ou vômitos;
ü Apresentar ferimentos, a não ser que a contenção física tenha sido iniciada para
evitar algum ferimento maior;
ü Apresentar sinais de controle e melhora da crise de agressividade e agitação
12.2. Registros:
ü Registrar no prontuário evoluções e anotações de enfermagem;
12.3. Resultados esperados:
ü Contenções somente após intervenções alternativas não eficazes.
12.4. Aspectos Legais:
ü Art.11º do Decreto n.º 44.045 do Conselho Regional de Medicina,
determina que um cliente em tratamento psiquiátrico só deva ser submetido à
contenção
física
por
prescrição
médica.
(Circular
Normativa
n.º08/DSPSM/DSPCS de 25 de maio de 2007).
74
INSTRUÇÃO DE TRABALHO
IT PADRÃO
ENFERMAGEM ASSISTENCIAL. Nº 030
Revisão Nº: 00
Data: 20/01/2011
Título: CUIDADOS DE ENFERMAGEM REFERENTE A ORGANIZAÇÃO DO CARRO DE MEDIÇÃO ( CARRO
DE PARADA)
1. OBJETIVO
1.1. Normalizar e padronizar os controles em quantidades e validade para os
medicamentos e materiais utilizados em Emergência e Urgência.
2. ÁREAS ENVOLVIDAS
2.1. Todas as áreas que prestam assistência direta ao cliente.
3. DEFINIÇÕES
3.1. Controlar os carros de emergência para atender Urgência e Emergência.
4. SIGLAS E ABREVIATURAS
4.1. Não se aplica.
5. PROCEDIMENTOS E RESPONSABILIDADES
5.1. Responsabilidade: Equipe de enfermagem.
5.2. Material:
DESCRIÇÃO
Classificação: adulto
UND
QTD PADRÃO
Adenosina 3 mg/2ml
Ampola
05
Adrenalina
Ampola
20
Amiodarona 150 mg/3ml
Ampola
03
Atropina
Ampola
20
Aminofilina 240 mg
Ampola
02
Água Destilada 10 ml
Ampola
10
Bicarbonato de Sódio
Ampola
02
Dopamina
Ampola
06
Furosemida 10 mg/ml
Ampola
10
Gluconato de Cálcio 10%
Ampola
05
Glicose 50%
Ampola
05
Isossobida 10 ml
Ampola
03
Lodocaina 2% s/vaso
Ampola
01
Noradrenalina 4ml
Ampola
04
Terbutalina 01 ml
Ampola
02
Verpamil
Ampola
03
Soro Glicosado 5% 500ml
Frasco
02
Soro Fisiológico 0,9% 500ml
Frasco
02
Ringer Lactato 500 ml
Frasco
02
75
Bicarbonato de Sódio 8,4% 250 ml
Frasco
02
Soro Fisiológico 0,9 % 250 ml
Frasco
02
Sol. Gelatinosa 3,5% 500 ml
Frasco
03
Lidocaína Spray
Unidade
01
Gel
Frasco
01
Agulha 40/12; 30/08; 30/07
Unidade
05
Agulha 13/4,5
Unidade
02
Seringa 1 ml, 20ml
Unidade
02
Seringa 10 ml, 5ml
Unidade
05
Dobutamina 250 mg
Ampola
02
Sclap n.ºs 23, 21
Unidade
02
Torneirinha
Unidade
03
Cateteres n.ºs 18, 20, 22, 24
Unidade
02
Lamina de Bisturi
Unidade
02
Eletrodos
Unidade
12
Cateter de Oxigênio
Unidade
01
Sonda Nasogastrica n.ºs 12, 16
Unidade
01
Luva Estéril n.ºs 7,5 e 8
Unidade
02
Cânula de Guedel
Unidade
02
Sonda de Aspiração n,ºs 10,14 e 16
Unidade
02
Equipo Macrogotas
Unidade
05
Equipo Fotossensivel
Unidade
01
Esparadrapo
Unidade
01
Gaze
Pacote
03
Cadarço
Unidade
01
Ambú 500 ml e 1000ml
Unidade
02
Umidificador/Nebulizador
Unidade
01
Frasco Coletor
Unidade
01
Frasco Vácuo
Unidade
01
Bandeja Acesso Central
Unidade
01
Bandeja Emtubação Orotraqueal
Unidade
01
5.3. Procedimento
ü Controle diário dos materiais e medicamentos utilizado como base este
protocolo – Anexo I;
ü Após utilização, repor os materiais e medicamentos;
ü Registrar a quantia na pasta controle – Anexo I;
ü Verificar data de todos os materiais e medicamentos, retirando do carro os que
estão por vencer sempre respeitando o prazo de três meses;
ü Utilizar o carro somente em situações de emergência/Urgência;
ü Manter sempre a pasta controle sobre o carro;
ü Realizar limpeza terminal 1 (uma) vez por mês, no 1º dia de cada mês – Anexo
II;
ü Realizar limpeza concorrente a cada – Anexo II;
ü Realizar conferência do desfibrilador 1 (uma) vez ao dia – Anexo III
76
Anexo I
INSTRUÇÃO DE TRABALHO
IT PADRÃO
ENFERMAGEM ASSISTENCIAL Nº 030
Revisão Nº: 00
Data: 20/01/2011
Título: CUIDADOS DE ENFERMAGEM NO CONTROLE DIÁRIO DO DESFIBRILADO
CONTROLE DIÁRIO DO DESFIBRILADOR
SETOR:___________________________________
DATA
PERÍODO
NOME
ENFERMEIRO
ü O controle deverá ocorrer uma vez ao dia, sendo predeterminado conforme
escala do setor.
Encarregado do Setor
77
Anexo II
INSTRUÇÃO DE TRABALHO
IT PADRÃO
ENFERMAGEM ASSISTENCIAL Nº 030
Revisão Nº: 00
Data: 20/01/2011
Título: CUIDADOS DE ENFERMAGEM NO CONTROLE DE LIMPEZA DO CARRO DE
EMERGÊNCIA/URGÊNCIA
CONTROLE LIMPEZA DO CARRO DE EMERGÊNCIA/URGÊNCIA
SETOR:___________________________________
DATA
PERÍODO
NOME
ENFERMEIRO
ü A limpeza deverá ocorrer nos dias 1º e 15º de cada mês, sendo predeterminado
conforme escala do setor.
__________________________________________
Encarregado do Setor
78
INSTRUÇÃO DE TRABALHO
IT PADRÃO
ENFERMAGEM ASSISTENCIAL Nº 031
Revisão Nº: 00
Data: 20/01/2011
Título: CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA MOVIMENTAÇÃO ATIVA E PASSIVA
1. OBJETIVO
1.1. MOVIMENTAÇÃO ATIVA – Promover aumento da força e do tônus muscular,
melhorar também a mobilidade das articulações e favorecer o funcionamento intestinal
adequado;
1.2. MOVIMENTAÇÃO PASSIVA – Melhorar a circulação sanguínea, aumentando
assim a oferta de nutrientes e de oxigênio dos tecidos, prevenindo a formação de
úlceras, evitando contraturas musculares.
1.3. ÁREAS ENVOLVIDAS
Todas as áreas que prestam assistência direta ao cliente.
2. DEFINIÇÃO
2.1. A movimentação ATIVA é aquela em que o cliente participa, realizando os
movimentos e fazendo esforços para exercitar seus músculos ativamente;
2.2. Na movimentação PASSIVA, não ocorre à participação do cliente, outra pessoa
realiza os movimentos com o cliente.
3. SIGLAS E ABREVIATURAS
3.1. Não se aplica.
4. PROCEDIMENTOS E RESPONSABILIDADES
4.1. Responsabilidade: Equipe de enfermagem.
4.2. Material:
Não se aplica
4.3.Procedimento:
TIPOS DE MOVIMENTOS UTILIZADOS:
ü ABDUÇÃO – Realizar movimentos para fora do eixo central do corpo;
ü ADUÇÃO – Realizar movimentos em direção do eixo central do corpo;
ü FLEXÃO – Curvar ou dobrar o corpo;
ü EXTENSÃO – Estender ou esticar o corpo;
ü ROTAÇÃO – Girar o corpo, num movimento circular em torno de um
eixo fixo;
ü PRONAÇÃO – Virar o corpo para baixo em direção ao chão;
ü SUPINAÇÃO – Virar o corpo para cima.
Observação:
Para mover o cliente no leito, tenham em mente os seguintes princípios:
ü Deve haver uma coordenação de movimentos entre os colaboradores que levantam
o cliente;
ü Seja consciente de sua própria postura, mantenha os pés separados, um na frente
do outro e os joelhos ligeiramente flexionados;
79
ü Quando fizer força para levantar o cliente, flexione os quadris. Com isto, os
músculos da coxa e do tronco entram em função, ao invés de sacrificar os
músculos da coluna;
ü Utilize travesseiros e coxins para auxiliar e melhorar a movimentação do cliente
acamado.
80
INSTRUÇÃO DE TRABALHO
IT PADRÃO
ENFERMAGEM ASSISTENCIAL Nº 032
Revisão Nº: 00
Data: 20/01/2011
Título: CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM
1. OBJETIVO
1.1. Fornecer informações sobre a assistência prestada ao cliente;
1.2. Assegurar a comunicação entre os membros da equipe de saúde;
1.3. Garantir a continuidade das informações nas 24 horas;
1.4. Subsidiar o enfermeiro no estabelecimento do plano de cuidados/prescrição;
1.5. Identificar alterações do estado e condições do cliente;
1.6. Ser fonte de ensino, pesquisa, auditoria do cliente.
2. ÁREAS ENVOLVIDAS
2.1. Todas as áreas que prestam assistência direta ao cliente.
3. DEFINIÇÕES
3.1. É o registro de todas as ações de enfermagem junto ao cliente;
3.2. Fundamental para o desenvolvimento e realização da sistematização da assistência
de enfermagem;
3.3. Fonte de informação essencial para assegurar a continuidade de assistência 24
horas.
4. SIGLAS E ABREVIATURAS
4.1. IM – Intramuscular
4.2. EV- Endovenosa
4.3. SC – Subcutânea
4.5. ID – Intradérmica
5. PROCEDIMENTOS E RESPONSABILIDADES
5.2.Responsabilidade: Equipe de enfermagem.
5.3.Material:
ü Impresso próprio
ü Caneta esferográfica azul ou preta
ü Carimbo do profissional.
5.4.Procedimento:
Como anotar:
ü As informações devem ser escritas de forma: legível, completa, clara, concisa,
objetiva, pontual e cronológica;
ü Deve ser percebida de data e hora, conter assinatura e identificação do
profissional ( carimbo ) ao final de cada registro;
ü Não conter rasuras, entrelinhas, linhas em branco ou espaços;
ü Conter observações efetuadas, cuidados prestados, sejam eles os já
padronizados, de rotina e específicos;
ü Devem constar as respostas do cliente frente aos cuidados prescritos pelo
enfermeiro, intercorrências, sinais e sintomas observados;
ü Devem ser registradas após os cuidados prestados, orientações fornecidas ou
informações obtidas;
81
ü Devem priorizar a descrição das características, como tamanho mensurado
(cm, mm) , quantidade (ml, l), coloração e forma;
ü Não conter termos que dêem conotação de valor (bem, mal, muito, pouco);
ü Conter apenas abreviaturas previstas na literatura, deve ser referentes aos dados
simples, que não requeiram maior conhecimento cientifico;
Observação: O que anotar: As anotações de enfermagem devem ser registradas em
formulários/documentos, com cabeçalho devidamente preenchido, com os dados
completos do cliente, como: nome completo, idade, leito, hipótese diagnóstica,
registro hospitalar.
5.4.1.
ü
ü
ü
ü
ü
ü
Admissão:
Data e hora da admissão;
Condições de chegada do cliente (deambulando, em maca, cadeira de rodas);
Presença de acompanhante ou responsável;
Condições de higiene;
Queixas relacionadas ao movimento de internação;
Procedimentos/cuidados realizados, conforme prescrição ou rotina
institucional;
ü Orientações prestadas;
5.4.2.
ü
ü
ü
ü
ü
ü
Preoperatorio
Procedimentos realizados no preoperatório, conforme prescrição medica;
Tempo de jejum;
Orientações prestadas;
Esvaziamento de bexiga;
Admistração de preanestésicos;
Encaminhamento/transferência para o centro cirúrgico
5.4.3 Transoperatório
ü Recepção no centro cirúrgico e encaminhamento à sala cirúrgica;
ü Procedimento/cuidados
realizados,
conforme
prescrição
medica
(posicionamento do paciente, instalação e/ou retirada de eletrodos, monitor,
placa de bisturi e outros dispositivos);
ü Composição da equipe cirúrgica;
ü Dados de horário de inicio e término da cirurgia;
ü Tipo de curativo e local;
ü Intercorrência durante o ato cirúrgico;
ü Encaminhamento a recuperação anestésica.
5.4.4 Pósoperatório
ü Posicionamento no leito e instalação de equipamentos (monitores, placas de
bisturi);
ü Sinais de sintomas observados (cianose, palidez cutânea, dor, náuseas,
vômitos);
ü Características e local do curativo cirúrgico, conforme prescrição médica;
ü Instalação e/ou retirada de dispositivos, conforme prescrição médica ( acesso
venoso, cateteres);
ü Orientações prestadas;
ü Encaminhamento/transferência de unidade ou alta hospitalar.
82
5.4.5. Transferência de unidade/setor
ü Motivo da transferência;
ü Data e hora;
ü Setor de destino e forma de transporte;
ü Procedimentos/cuidados realizados (punção de acesso venoso, instalação de
oxigênio, sinais vitais).
5.4.6
ü
ü
ü
Alta
Data e horário;
Condições de saída (deambulando, maca ou cadeira de roda);
Procedimento/cuidados realizados, conforme prescrição (mensuração de sinais
vitais, retirada de cateter venoso)
ü Orientações prestadas;
ü Anotar horário real da saída do cliente e se saiu acompanhado.
5.4.7 Óbito
ü Assistência prestada durante a constatação;
ü Data e horário;
ü Identificação do médico que constatou;
ü Comunicação do óbito ao setor responsável (conforme rotina interna da
instituição)
ü Procedimento pós-morte ( higiene, tamponamento);
ü Encaminhamento do corpo (forma, local).
5.4.8 Dieta
ü Indicar dieta oferecida (geral, leve, branda, por sonda);
ü Aceitação da dieta (total ou parcial );
ü Dieta por sonda (quantidade da dieta e da hidratação, presença de refluxo
gástrico);
ü Dieta zero (cirurgia ou exames);
ü Necessidade de auxilio ou não;
ü Recusa indicar o motivo (disfagia, mastigação dolorosa, falta de apetite);
ü Sinais e sintomas apresentados.
5.4.9 Diurese
ü Ausência/presença de diurese (se cateter, balanço hídrico, medir em ml);
ü Características (coloração, odor);
ü Presença de anormalidades (hematúria, piúria, disúria);
ü Forma de eliminação (espontânea, via uripen, cateter vesical).
5.4.10
ü
ü
ü
ü
ü
Evacuação
Episódios (nos respectivos horários);
Quantidade (pequena média e grande);
Consistência (pastosa, liquida);
Via de eliminação (reto, ostomias);
Queixas.
5.4.11
ü
ü
ü
ü
Mudança de decúbito
Posição (dorsal, ventral, lateral, direita ou esquerda);
Medidas de proteção (uso de coxins) etc.;
Horário;
Sinais e Sintomas observados (alterações cutâneas) etc.
83
5.4.12 Higienização
ü Tipo de banho (imersão, aspersão, leito);
ü Data e horário;
ü Aspersão (deambulando, cadeira de banho, auxilio);
ü No leito, verificar a ocorrência de irritação da pele, alergia ao sabão, hiperemia
nas proeminências ósseas, realização de massagem de conforto, movimentação das
articulações, anotar os locais.
5.4.13
ü
ü
ü
Cuidados com o couro cabeludo
Horário do Shampoo ou tratamento realizado;
Condições do couro cabeludo e dos cabelos;
Material utilizado.
5.4.14
ü
ü
ü
Higiene intima
Motivo da higiene intima;
Aspecto do aparelho genital;
Presença de secreção, edema e hiperemia.
5.4.15 Higiene Oral
ü Presença de prótese total/parcial (caso seja necessário sua retirada, identificar e
entregar ao responsável e/ou realizar rol e encaminhar ao setor responsável do
hospital);
ü Condições da higiene (fez só, auxiliado ou pelo colaborador);
ü Sinais e sintomas observados (hiperemia, lesões, condições da arcada dentária).
5.4.16
ü
ü
ü
Curativo
Local da lesão;
Data e horário;
Sinais e sintomas observados (presença de secreção, coloração, odor,
quantidade);
ü Tipo de curativo (oclusivo, aberto, compressivo, presença de dreno);
ü Material prescrito e utilizado.
5.4.17
ü
ü
ü
Dreno
Local e tipo;
Aspecto, quantidade de liquido drenado;
Sinais e sintomas observados.
5.4.17
ü
ü
ü
ü
ü
Acesso Venoso Periférico
Local da inserção;
Data e horário;
Dispositivo utilizado;
Motivo da troca ou retirada;
Sinais e Sintomas observados e possíveis intercorrências (transfixação,
hematomas, extravasamento, hiperemia, etc.);
5.4.18
ü
ü
ü
Dor
Localização e características;
Intensidade (continua ou intermitente);
Condutas adotadas (comunicado à enfermaria, etc.)
84
5.4.19
ü
ü
ü
Intercorrências
Descrição do fato;
Sinais e sintomas observados;
Condutas adotadas (comunicado a enfermeira, etc.).
5.4.20 Administração de medicamentos
ü Item (ns) da prescrição medicamentosa administrada(s);
ü Se injetável, também registrar o local onde foi administrado: IM (glúteo,
deltóide, vasto lateral, etc.); EV (antebraço, dorso da mão, região cefálica.
Membro inferior, etc.); SC (abdome, região posterior do braço, coxa, etc.) e
ID, fazendo referência se do lado esquerdo ou direto;
ü No caso de administração através de dispositivo já existente, como intracath,
duplo lúmen, acesso venoso periférico, injetor lateral do equipo ou outro,
sempre anotar por onde foi administrado o medicamento endovenoso.
Observações
ü
Todo documento particular, caso da documentação de enfermagem, para ser
considerado autêntico e válido, deverá estar legalmente constituído, ou seja, possuir assinatura
do autor do registro (art. 368 do Código de Processo Civil – CPC) e inexistência de rasuras,
entrelinhas, emendas, borrões ou cancelamentos, características que poderão gerar a
desconsideração as declarações constantes do documento particular, escrito e assinado;
ü
Presumem verdadeiras em relação a quem assinou, fator importante na defesa
profissional em processos judiciais e éticos;
ü
Os registros realizados no prontuário do cliente tornam-se um documento legal de
defesa dos colaboradores, devendo, portanto, estar embutido de autenticidade e de significado
legal, reflete todo o empenho e força de trabalho da equipe de enfermagem, valorizando,
assim suas coes;
ü Ao final de cada anotação de enfermagem, após a identificação do colaborador, deve ser
inutilizado o espaço restante da linha (não deixar espaços em branco) e a próxima anotação
deverá ser registrada na linha subseqüente;
ü
Todos os procedimentos e/ou cuidados prestados ao cliente, que devem ser registrados
na anotação de enfermagem, quando realizados por colaboradores de nível médio (técnicos e
auxiliares de enfermagem), deverão ser prescritos por profissionais habilitados e capacitados
(enfermeiro/médico) e/ou constar do manual de rotina da instituição;
ü
A anotação de enfermagem é fundamental para o desenvolvimento da SAE –
Sistematização da Assistência de Enfermagem, pois é fonte de informações essenciais para
assegurar a continuidade da assistência;
ü
Os registros de enfermagem são itens fundamentais para a comprovação da aplicação
de uma assistência baseada em princípios técnicos científicos.
85
INSTRUÇÃO DE TRABALHO
IT PADRÃO
ENFERMAGEM ASSISTENCIAL Nº 033
Revisão Nº: 00
Data: 20/01/2011
Título: CUIDADOS DE ENFERMAGEM NO PREPARO DO CORPO APÓS A MORTE - ADULTO
1. OBJETIVO
1.1. Preparar e identificar o corpo para entregá-lo a família;
1.2. Evitar a saída de fluídos, odores e gases corporais;
1.3. Posicionar adequadamente, antes da rigidez cadavérica;
1.4. Deixar o corpo limpo;
1.5. Preservar a aparência natural do corpo.
2. ÁREAS ENVOLVIDAS
2.1. Todas as áreas que prestam assistência direta ao cliente.
3. DEFINIÇÕES
3.1. São os cuidados prestados assistência direta ao cliente.
4. SIGLAS E ABREVIATURAS
4.1. Cl.M – Clinica Médica;
4.2. Cl.C – Clinica Cirúrgica;
4.3. C.C – Centro Cirúrgico;
4.4. U.T.I – Unidade de Terapia Intensiva;
4.5. Semi – Semi Intensiva;
4.6. C.G.A – Clínica Geral do Adulto;
4.7. P.S.A – Pronto Socorro Adulto;
4.8. P.S.I – Pronto Socorro Infantil;
4.9. A.D – Assistência Domiciliar;
4.10. SAME – Serviço de Arquivo Médico e Estatística;
4.11. I.M.L – Instituto Médico Legal;
4.12. S.V.O - Serviço de Verificação de Óbitos;
5. PROCEDIMENTOS E RESPONSABILIDADES
5.1.Responsabilidade: Equipe de enfermagem.
5.2.
Material:
Bandeja contendo:
ü 01 pinça longa (exemplo Pean ou Cheron);
ü 01 aparelho com lâmina de barbear ou tricotomizador;
ü 02 máscaras descartáveis;
ü 01 par de luvas de procedimentos para cada executante do processo;
ü 100 gramas de algodão hidrófilo;
ü Esparadrapo ou fita adesiva;
ü 01 fralda descartável;
ü 01 maca sem coxim;
ü 02 ataduras de crepe – 10 cm
ü 01 pacote de gaze com 10 unidades;
ü 01 avental descartável para cada executante;
ü 01 seringa descartável de 20 cc (em caso de pacientes sondados);
ü Material para higiene;
86
ü
ü
ü
ü
03 etiquetas de identificação;
02 lençóis ou 01 cobertor para óbito;
01 pulseira de identificação;
Material para aspiração.
5.3. Procedimento:
ü Providenciar a privacidade do ambiente (cercar o leito com biombos);
ü Atentar a constatação do óbito pelo médico;
ü Desligar todos os equipamentos logo após a verificação e comunicação à
família pelo médico;
ü Preencher o aviso de óbito em 04 (quatro) vias, encaminhando um a via para o
setor responsável por comunicar a família de acordo com a instituição
(protocolado);
ü Higienizar as mãos antes e após o procedimento;
ü Reunir todo o material necessário na bandeja;
ü Orientar os familiares, quando presente, sobre o procedimento a ser realizado;
ü Calçar as luvas de procedimento, vestir o avental e colocar máscara;
ü Manter a cama na posição horizontal;
ü Elevar a cabeceira em ângulo de 30º ou deixar o travesseiro;
ü Manter os membros superiores e inferiores em posição anatômica;
ü Soltar os lençóis da cama;
ü Retirar drenos, cateteres, sondas, descartá-los em local apropriado e realizar
curativo compressivo com gazes e esparadrapo, nesses locais. Quando existir
cateter semi-implantado, também fixar com fita adesiva;
ü Retirar outros objetos pessoais (relógios, óculos, brincos, anéis, pulseiras,
colares) arrolá-los á família;
ü Proceder à limpeza do corpo, limpar as unhas, escovar os cabelos e realizar
tricotomia facial, se necessário;
ü Identificar com a pulseira (nome completo; n.º RG e data);
ü Realizar aspiração de vias aéreas superiores;
ü Fechar os olhos manualmente. Quando as pálpebras não permanecer cerradas
colocar algodão embebido em água ou esparadrapo;
ü Colocar a prótese dentária higienizada (quando for o caso);
ü Ocluir com algodão os orifícios naturais (ouvidos, narinas, boca, anus, vagina);
cobrir o orifício uretral com o prepúcio e amarrar o pênis com gaze, em caso de
homem adulto;
ü Colocar uma fralda descartável;
ü Colocar a segunda via do impresso de óbito no tórax com fita crepe;
ü Vestir o corpo, se roupa própria estiver disponível;
ü Imobilizar o queixo, pés e mãos com atadura crepe;
ü Transferir o corpo para a cobertura de óbito, sobre a cama;
ü Posicionar maca ao lado da cama, transferindo o corpo com ajuda do lençol;
ü Retirar o lençol;
ü Colocar a 3ª via do impresso na altura da região epigástrica, sobre a coberta de
óbito;
ü Cobrir o corpo com outro lençol de tecido;
ü Desprezar os materiais utilizados em local próprio;
ü Retirar avental e máscara e trocar as luvas;
ü Proceder às anotações de enfermagem no prontuário;
ü Avisar a Zeladoria quando for levar ao necrotério;
ü Transportar o corpo para o necrotério;
87
ü Encaminhar a maca para limpeza em local adequado e desprezar o lençol no
hamper;
ü Proceder à limpeza e ordem da unidade;
ü Entregar os pertences arrolados à família;
ü Permitir que os familiares presentes permaneçam alguns minutos com o corpo;
ü Estar atento para não realizar o tamponamento em casos de encaminhamento
do corpo para necropsia (IML, SVO); para embalsamento, restrições religiosas,
culturas, doação de corpo para instituição de ensino;
ü Manter atitude ética de respeito e descrição em relação ao corpo, evitar
comentários;
ü Prestar apoio emocional aos familiares e encaminhá-los a outros profissionais
para suporte, se necessário;
ü Iniciar o preparo do corpo e vesti-lo o mais breve possível, antes que se instale
o rigor mortis. Em caso de extravasamento de fluídos corporais, postamponamento no necretório, setor de enfermagem deverá responsabilizar-se
pelos cuidados com o corpo;
ü Realizar o procedimento com delicadeza para não haver lesões de mucosas e
posteriormente exsudação/sangramento, em especial nos corpos edemaciados;
ü Os estomas deverão ser tamponados, com bolas de algodão e ocluídos com
esparadrapos;
5.3.1. Tamponamento egípcio (com vela);
ü Manter a cama na posição horizontal;
ü Calçar as luvas de procedimento, vestir o avental;
ü Colocar o corpo em posição dorsal;
ü Estender os braços e pernas ao longo do corpo;
ü Soltar a roupa da cama;
ü Manter a cabeça sobre o travesseiro;
ü Manter as pálpebras fechadas;
ü Retirar os cobertores, desprender os lençóis, manter o corpo coberto
com o lençol de cima;
ü Retirar a roupa do cliente, colocando em saco plástico, entregar a
família ou encaminhar a lavanderia, conforme rotina do hospital;
ü Remover tubos (equipo intravenoso, cateter nasogástrico/nasoenteral,
cateter vesical, drenos);
ü Realizar curativos, higiene corporal, do couro cabeludo, tricotomia
facial;
ü Aspirar boca e nariz (retirando toda secreção);
ü Colocar prótese (se houver), fechar a boca e imobilizar o queixo com
atadura de crepe;
ü Pingar 03(três) gotas de vela na cicatriz umbilical;
ü Imobilizar as mãos e os pés com atadura de crepe;
ü Identificar o corpo (pulseira e impresso de aviso de óbito);
ü Encaminhar ao necrotério envolvido no lençol ou na cobertura para
óbito;
ü A 4ª via do aviso de óbito deverá permanecer no prontuário do cliente
com as devidas anotações.
88
6. DIAGRAMA
PREPARO DO CORPO APÓS A MORTE
MATERIAL
EXECUÇÃO
·
Reunir o material;
01 Pinça longa ( ex. Pean ou
·
Certificar-se que o corpo deve ser preparado;
Cheron);
·
Colocar máscara e higienizar as mãos;
01 Aparelho com lâmina de
·
Vestir o avental e calçar as luvas de procedimento;
barbear ou tricotomizador;
·
·
Aspirar e retirar, tubos e cateteres;
02 máscaras descartáveis;
·
·
Aspirar cuidadosamente a nasofaringe e orofaringe;
01 par de luvas de procedimentos
·
Com auxilio da pinça Pean tamponar os orifícios;
·
Realizar curativos compressivos nas lesões de pele e
·
·
para cada executante do processo;
·
100 grs de algodão hidrófilo;
·
Esparadrapo ou fita adesiva;
·
01 fralda descartável;
·
01 maca sem coxim;
·
·
Conter mandíbula utilizando atadura;
02 ataduras de crepe – 10 cm;
·
·
Vestir o corpo;
01 pacote de gaze com 10
·
Conter punhos e tornozelos com atadura;
unidades;
·
Checar pulseira de identificação contendo nome
·
orifícios de drenos e cateteres;
·
los;
01 avental descartável para cada
completo e registro do SAME. Se necessário colocar
executante;
·
01 seringa descartável de 20 cc
Passar benjoim nos lábios com auxilio de gaze para uni-
nova;
·
(em caso de pacientes sondados);
Trocar o lençol de baixo e cobrir o corpo totalmente com
outro lençol ou colocar na coberta para óbito;
·
Material para higiene;
·
·
Recolher o material e organizar o ambiente;
03 etiquetas de identificação;
·
·
Desprezar o lixo;
02 lençóis ou 01 coberta para
·
Recolher pertences do paciente e entregá-los a família,
óbito;
preenchendo o impresso;
·
01 pulseira de identificação;
·
·
Encaminhar o corpo ao necrotério;
Material para aspiração.
·
Anotar em prontuário a realização do procedimento e
intercorrências (caso aconteça).
89
BIBLIOGRAFIAS:
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BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde. Departamento de Atenção
Básica Manual de Condutas para Úlcera Neurotróficas e Traumáticas. Brasília. Ministério
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BRESSANE, A.C. et. al. Técnicas Básicas de Enfermagem. São Paulo. Martinari 2009
Caderno de Atenção Básica n.º 15 – Série A – Normas e Manuais Técnicos, MS, Secretaria da
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MOREIRA, Marléa Chagas, et. AL, Procedimentos e protocolos, São Paulo, Guanabara
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MOTTA, Ana Letícia Carnevalli, Rotina e Técnicas de Enfermagem, São Paulo, Iátria, 5ª
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MUSSI, NM et col. Técnicas Fundamentais de enfermagem, 2ª Ed. São
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POSSO, M.B.S. Semiologia e Semiotécnica de Enfermagem. São Paulo : Atheneu, 1999,
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SANCHES, L.M.P – Como calçar luva estéril.
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SCHULL, P.D. enfermagem Básica: Teoria e Prática, 3ª Ed., Ed. Rideel, São Paulo, 2005 .
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Básicos, São Paulo, Atheneu, 2008
TIMBY, B.K. Atendimento de Enfermagem: conceitos e habilidades fundamentais/Bárbara.
K. Ti,by: trad. Regina Garcez – 6ª Ed. Porto alegre: ARTMED EDITORA, 2.001.
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