Tratamento cirúrgico da escoliose idiopática do adolescente com

ALBERTO OFENHEJM GOTFRYD
TRATAMENTO CIRÚRGICO DA ESCOLIOSE IDIOPÁTICA DO
ADOLESCENTE COM PARAFUSOS PEDICULARES: A DENSIDADE
DE IMPLANTE INFLUENCIA NOS RESULTADOS CLÍNICOS E
RADIOGRÁFICOS? ENSAIO CLÍNICO RANDOMIZADO.
Tese apresentada ao curso de Pós-Graduação da
Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de
São Paulo para obtenção do título de Doutor em
Medicina.
SÃO PAULO
2012
ALBERTO OFENHEJM GOTFRYD
TRATAMENTO CIRÚRGICO DA ESCOLIOSE IDIOPÁTICA DO
ADOLESCENTE COM PARAFUSOS PEDICULARES: A DENSIDADE
DE IMPLANTE INFLUENCIA NOS RESULTADOS CLÍNICOS E
RADIOGRÁFICOS? ENSAIO CLÍNICO RANDOMIZADO.
Tese apresentada ao curso de Pós-Graduação da
Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de
São Paulo para obtenção do título de Doutor em
Medicina.
Área de Concentração: Ciências da Saúde
Orientador: Prof. Dr. Osmar Avanzi
SÃO PAULO
2012
FICHA CATALOGRÁFICA
Preparada pela Biblioteca Central da
Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo
Gotfryd, Alberto Ofenhejm
Tratamento cirúrgico da escoliose idiopática do adolescente com
parafusos pediculares: a densidade de implante influencia nos resultados
clínicos e radiográficos? Ensaio clínico randomizado./ Alberto Ofenhejm
Gotfryd. São Paulo, 2012.
Tese de Doutorado. Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São
Paulo – Curso de Pós-Graduação em Ciências da Saúde.
Área de Concentração: Ciências da Saúde
Orientador: Osmar Avanzi
1. Escoliose 2. Resultado de tratamento 3. Parafusos ósseos 4. Ensaio
clínico controlado aleatorio
BC-FCMSCSP/36-12
Aos meus pais Moyses e Mirian e aos
meus irmãos Gustavo e Thais,
pelo apoio irrestrito e compreensão.
Crer é muito monótono, a dúvida é apaixonante.
(Oscar Wilde)
AGRADECIMENTOS
À Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, na pessoa do DD. Provedor, Dr.
Kalil Rocha Abdalla, por fornecer todos os recursos necessários para a realização desta
pesquisa.
À Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP), na pessoa do seu
DD. Diretor, Prof. Dr. Valdir Golin, pela oportunidade de desenvolver minha carreira
acadêmica.
Ao Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo,
na pessoa do seu Diretor, Prof. Dr. Osmar Avanzi, pelo incentivo e apoio total a este projeto.
Ao Prof. Dr. Osmar Avanzi, meu grande mestre e orientador, pelos valiosos e eternos
ensinamentos, fundamentais para minha formação.
Ao Prof. Dr. Robert Meves, pelo constante incentivo à minha carreira profissional.
Ao Grupo de Coluna da FCMSCSP, envolvendo todos seus integrantes, pelo apoio para a
realização desta tese.
À Santa Casa da Misericórdia de Santos, na pessoa do DD. Provedor, Sr. Manoel Lourenço
das Neves, por colaborar na estrutura necessária ao desenvolvimento deste trabalho.
Ao Prof. Dr. Mauricio Wanderley M. Sgarbi, pela maneira simples com a qual eleva o nome
da Ortopedia e Traumatologia em Santos, em especial na ISCMS.
Ao Dr. Luiz Carlos Ferreira da Silva (in memoriam), por ter me auxiliado na escolha da
subespecialidade Cirurgia da Coluna Vertebral, que tanto me fascina. A ele, minha profunda
gratidão.
À Profa. Dra. Patrícia R. Poletto, pela paciência e pelas incontáveis horas de trabalho na
avaliação estatística dos resultados.
Aos Drs. Fernando Franzin e Nicola Jorge Carneiro Neto, companheiros de trabalho no Grupo
de Coluna da ISCMS, pela amizade e pela colaboração diária no tratamento dos pacientes.
Ao Prof. Dr. Claudio Roberto Deutsch, pelas críticas construtivas que tanto ajudaram a
aprimorar esta tese.
Aos Profs. Drs. Antonio Carlos da Costa, Miguel Akkari, Robert Meves e Maria Fernanda
Silber Caffaro, pelas críticas e sugestões feitas durante a aula de qualificação.
À Sra. Mirtes Dias de Souza, Secretária do Curso de Pós-Graduação, por todo o suporte
oferecido nas diferentes etapas deste trabalho.
À Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES), pela assistência
ao curso de Pós-Graduação no Brasil, em especial, à Faculdade de Ciências Médicas da Santa
Casa de São Paulo.
ABREVIATURAS E SÍMBOLOS
EIA – Escoliose Idiopática do Adolescente
ISCMS - Irmandade da Santa Casa da Misericórdia de Santos
ISCMSP – Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo
IC – Inclinação clavicular
IVDI – Inclinação da vértebra distal instrumentada
LVCS – Linha vertical centro sacral
SRS – Scoliosis Research Society
SUS – Sistema Único de Saúde
TL/L – Curva toracolombar ou lombar
Tpr – Curva torácica principal
Tpx – Curva torácica proximal
TVAl – Translação da vértebra apical lombar
TVAt – Translação da vértebra apical torácica
SUMÁRIO
1 – INTRODUÇÃO..................................................................................
1
1.1 – Revisão da literatura..................................................................
1
2 – OBJETIVOS.......................................................................................
7
3 – CASUÍSTICA E MÉTODO...............................................................
8
3.1 – Critérios de Inclusão..................................................................
9
3.2 – Critérios de Exclusão.................................................................
9
3.3 – Diagnóstico e Classificação.......................................................
9
3.4 – Técnica Operatória.....................................................................
12
3.5 – Cálculo da Densidade de Implante............................................
16
3.6 – Avaliação Clínica......................................................................
16
3.7 – Avaliação Radiográfica.............................................................
18
3.8 – Avaliação Funcional..................................................................
21
3.9 – Análise Estatística.....................................................................
21
3.10 – Caracterização da Amostra......................................................
22
4 – RESULTADOS..................................................................................
26
4.1 – Densidade de Implante e Custos................................................
26
4.2 – Desfechos Radiográficos...........................................................
26
4.3 – Desfechos Clínicos....................................................................
32
4.4 – Desfechos Funcionais................................................................
34
4.5 – Complicações............................................................................
36
4.6 - Exemplos de Casos Clínicos.....................................................
36
5 – DISCUSSÃO......................................................................................
45
6 – CONCLUSÕES..................................................................................
56
7 – ANEXOS............................................................................................
57
8 – REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS................................................
62
FONTES CONSULTADAS.....................................................................
68
RESUMO..................................................................................................
69
ABSTRACT..............................................................................................
70
APÊNDICES.............................................................................................
71
1. INTRODUÇÃO
A escoliose idiopática do adolescente (EIA) é a causa mais comum de desvios da coluna,
compreendendo cerca de 80% de todas as deformidades vertebrais(1). Trata-se de deformidade
tridimensional complexa, acompanhada de lateralização da coluna no plano coronal, redução
da cifose no plano sagital e rotação no plano axial(2,3).
Nos Estados Unidos da América, estima-se que 3% dos adolescentes apresentarão
desvios da coluna no plano coronal superiores a dez graus, o que determina o diagnóstico de
escoliose(1). A EIA é assim denominada quando diagnosticada entre 11 e 18 anos de idade e
excluídas outras causas de deformidades, como distúrbios congênitos, neuromusculares,
inflamatórios, funcionais ou tumorais(4). Sua prevalência diminui de acordo com a magnitude
das curvas, de modo que 0,1% dos pacientes com a doença apresentarão curvas superiores a
40 graus(5-6). Quando não tratadas, podem evoluir para formas graves e afetar negativamente a
autoestima, causar dor crônica e levar à disfunção pulmonar e cardíaca(6). O tratamento
cirúrgico está indicado nos casos que apresentam angulação superior a 40 graus em
indivíduos esqueleticamente imaturos(7). Os objetivos primários da cirurgia são: a correção
das deformidades e o conseqüente equilíbrio do tronco, a interrupção da progressão da doença
e a melhora estética.
O governo norte-americano gasta anualmente 2,7 bilhões de dólares no tratamento
cirúrgico de doentes com EIA(1). No Brasil não existem dados oficiais em relação à
prevalência da doença ou sobre o número de cirurgias corretivas realizadas anualmente.
1.1 Revisão da Literatura
Historicamente, as observações dos desvios do tronco datam dos manuscritos de
Hipócrates (460-370 a.C.) na Grécia antiga(8). Em um de seus livros, intitulado “A natureza
Revisão da Literatura
2
dos ossos”, o autor descreveu a anatomia da coluna e suas funções de manter o tronco ereto e
dar forma ao corpo; descreveu também algumas doenças vertebrais, sugerindo tratamentos a
elas. Esses são considerados os primeiros registros médicos sobre anatomia e afecções da
coluna vertebral(9).
Hipócrates também relatou os princípios básicos para o tratamento das deformidades,
que incluíam “tração e manipulação” da coluna. Galeno de Pérgamo (130-200 d.C), médico
grego, aprimorou os conhecimentos de Hipócrates e definiu os termos cifose, lordose e
escoliose. Galeno foi o primeiro a descrever, em detalhes, a anatomia da coluna vertebral e de
seus nervos(9).
No século XVI, Ambroise Paré (1510-1590), também conhecido como “Pai da
Cirurgia na França” desenhou o primeiro colete, feito em aço, para a correção de
deformidades vertebrais(8).
A primeira tentativa de tratamento cirúrgico da escoliose data da metade do século
XIX, pelo ortopedista francês Jules René Guérin (1801-1886), que descreveu a realização de
miotomias percutâneas seguidas de imobilização externa. Os resultados por ele obtidos foram
considerados pouco consistentes por estudiosos da época(8).
A descoberta dos Raios-X em 1895, pelo físico alemão Wilhelm Conrad Rontgen,
revolucionou a ciência médica. Sua invenção, que lhe rendeu o prêmio Nobel da Física em
1901, foi de grande valia para a evolução do diagnóstico e do tratamento da escoliose. Com o
uso de radiografias, foi possível diferenciar as curvas idiopáticas daquelas de outras
etiologias, como as congênitas e as paralíticas.
Outra notável contribuição para o estudo das deformidades foi o método radiográfico
descrito por John Cobb em 1948(10). A metodologia por ele utilizada possibilitou a
mensuração dos valores angulares das curvas em filmes radiográficos. Por meio das imagens,
os cirurgiões foram capazes de quantificar e documentar a evolução da doença e seus
Revisão da Literatura
3
resultados(8). Outro sinal radiográfico relevante foi o descrito por Joseph C. Risser, em
1958(11), que correlacionou o desenvolvimento dos platôs vertebrais à excursão da ossificação
da apófise do ilíaco.
A primeira fusão vertebral foi creditada a Hussel Ribbs, em 1911(12), para o tratamento
de uma coluna tuberculosa. Em 1924, o autor descreveu o clássico método para o tratamento
de deformidades que incluía tração, enxertia do osso ilíaco e ortetização prolongada(13).
Alguns anos mais tarde, Ribbs publicou os dados de uma série de 360 pacientes com escoliose
submetidos à fusão(14).
Nos anos 50, a epidemia de poliomielite avançava mundialmente. Além das
deformidades nos membros e na coluna, os casos mais graves apresentavam restrição
pulmonar e o tratamento da escoliose com órteses frequentemente produziam resultados
catastróficos(15). Esse foi um dos motivos que levou o médico americano Paul Randal
Harrington a desenvolver os primeiros tipos de implantes para a correção de deformidades(16).
O instrumental, preparado pelo próprio cirurgião nas noites que antecediam as operações,
consistia em ganchos de compressão e distração e hastes feitas em aço. Inicialmente, 19
pacientes foram tratados desta maneira e os resultados publicados em 1962(16).
Apesar de ser considerada a melhor escolha para o tratamento da EIA nas décadas de
60 e 70, a técnica de Harrington apresentava limitações. As principais críticas consistiam na
vulnerabilidade das montagens, especialmente em pacientes com fragilidade óssea, como na
poliomielite(17). Além disto, não permitia a correção das deformidades no plano sagital.
Em 1982, Eduardo Luque introduziu o conceito de instrumentação segmentar da
coluna, considerada a segunda geração de materiais para correção de deformidades(18). Seu
princípio se baseava na associação de forças laterais para a correção das curvas, conseguido
por meio da utilização de fios sublaminares sequenciais. As vantagens eram a possibilidade da
modelagem das hastes em dois planos anatômicos, a melhor distribuição do estresse nos
Revisão da Literatura
4
implantes (minimizando as quebras e solturas) e o fato de dispensar imobilização externa no
pós-operatório(18). Entretanto, a invasão do canal medular pelos diversos fios metálicos
aumentava o volume de sangramento e o risco de complicações neurológicas(19).
Yves Cotrel e Jean Dubousset, em 1984, descreveram o sistema Cotrel-Dubousset, a
terceira geração de implantes para correção de deformidades vertebrais(19). Os autores
demonstraram que a escolha de vértebras estratégicas permitia a aplicação de forças
corretivas multidirecionais capazes de corrigir as deformidades nos três planos anatômicos.
Inicialmente, as montagens eram compostas exclusivamente por ganchos. Os pacientes eram
mobilizados no dia seguinte ao da operação, sem a necessidade de imobilização externa.
Quatro anos mais tarde, os autores descreveram a associação de parafusos pediculares
(estruturas metálicas a serem implantadas no interior do pedículo e do corpo vertebral) para as
vértebras lombares(20).
Nos anos subseqüentes, diversos estudos mostraram bons resultados com a associação
de ganchos na coluna torácica e parafusos pediculares na coluna lombar (montagens híbridas),
para o tratamento cirúrgico da EIA(21-23).
À medida que a experiência e a familiaridade dos cirurgiões com os parafusos
pediculares aumentaram, o método passou a ser utilizados também em vértebras torácicas(24).
Em 1995, Suk et al publicaram a primeira série de casos de pacientes com EIA operados
exclusivamente com parafusos pediculares(25). Após isso, alguns estudos comprovaram a
superioridade desse tipo de instrumentação, quando comparado às montagens exclusivas por
ganchos, híbridas ou associadas a fios sublaminares(21-23,26).
Em 2001, Lenke et al(27) descreveram uma classificação radiográfica das escolioses
idiopáticas, baseada na análise de imagens obtidas nos planos coronal e sagital (ANEXO 1).
O método também inclui a avaliação de um modificador lombar, com a finalidade de mostrar
o grau de translação da curva lombar em relação à uma linha vertical traçada a partir do
Revisão da Literatura
5
centro do sacro (LVCS). As deformidades Lenke 1 correspondem às curvas torácicas
principais estruturadas, que são a forma mais comum de apresentação da EIA(6). O
modificador lombar pode ser classificado em “A”, “B” ou “C”. Por definição, as curvas com
modificador lombar “A” e “B” não cruzam a LVCS, ao contrário daquelas classificadas como
tipo “C” (27).
Com a finalidade de realizar melhor avaliação clínica e funcional de pacientes com
EIA, Asher et al(28), em 2002, desenvolveram o Scoliosis Research Society Outcome
Instrument (SRS-22), um questionário composto por 22 questões objetivas com a finalidade
de abranger diferentes domínios do tratamento. Em 2009, oito questões referentes ao pósoperatório foram acrescentadas a esse conjunto de quesitos, dando origem ao questionário
SRS-30, cujas questões são divididas em cinco domínios: dor, função/atividade,
autoimagem/aparência, saúde mental e satisfação.
Clements et al(24), em 2009, descreveram a expressão densidade de implante (razão
entre o número de implantes utilizados na montagem pelo número total de locais disponíveis
para implantes) e sugeriram que, quanto mais densa a instrumentação, maior a capacidade de
correção das curvas na EIA. Desde então, o termo ganhou popularidade e tem sido utilizado
por outros autores, como Quan, Gibson(29) e Yang et al(30) que avaliaram, por meio de estudos
retrospectivos, a influência da densidade de parafusos pediculares nos resultados clínicos e
radiográficos pós-operatórios, em pacientes com EIA tipo Lenke 1.
Com a evolução dos instrumentais cirúrgicos para o tratamento das deformidades da
coluna, aumentou o número de pontos de ancoragem utilizados nas montagens(29,31). Isto
possibilitou um maior poder de correção, fato considerado importante para o tratamento das
deformidades complexas e de alto valor angular(32). Entretanto, em adolescentes com curvas
torácicas, classificadas por Lenke et al(27) como 1A e 1B, com valores angulares entre 45 e 70
graus, permanece a controvérsia sobre a necessidade de um número elevado de implantes e
Revisão da Literatura
6
sobre seu impacto nos resultados clínicos, radiográficos e funcionais, além da correlação com
os custos dos instrumentais.
Atualmente, as evidências sobre a influência da densidade do implante nos
resultados clínicos e radiográficos do tratamento cirúrgico da escoliose idiopática com
parafusos pediculares são provenientes, em sua maioria, de poucos estudos retrospectivos.
Essa constatação foi o que motivou a elaboração desta pesquisa.
7
2. OBJETIVOS
Comparar os resultados de duas técnicas que utilizam diferentes densidades de
parafusos pediculares de acordo com os desfechos clínicos, radiográficos e funcionais, assim
como comparar os custos dos implantes no tratamento cirúrgico da EIA Lenke 1A e 1B.
8
3. CASUÍSTICA e MÉTODO
Foi realizado um ensaio clínico randomizado. Após aprovação dos Comitês de Ética
em Pesquisa em Seres Humanos das Instituições participantes (Irmandade da Santa Casa de
Misericórdia de São Paulo, parecer número 348/10 e Irmandade da Santa Casa da
Misericórdia de Santos, parecer número 35/10) (APÊNDICES 1 e 2), os pacientes que
preencheram os critérios de inclusão e que concordaram com o Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido (TCLE) foram selecionados para o presente estudo.
O cálculo amostral foi realizado pelo Serviço de Estatística da Faculdade de Ciências
Médicas da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, presumindo-se as perdas e desistências
em 20%. A randomização dos participantes foi feita por meio de envelopes selados e cada
grupo foi composto por 23 pacientes, totalizando 46 participantes. O sorteio dos casos foi
realizado utilizando-se uma central única de envelopes. Para assegurar a homogeneidade da
técnica operatória, o autor participou diretamente de todos os procedimentos cirúrgicos.
Os pacientes foram provenientes dos Ambulatórios de Coluna Vertebral dos
Departamentos de Ortopedia e Traumatologia das Instituições participantes e as cirurgias
realizadas nos seus respectivos hospitais, no período de 16 de junho de 2009 e 01 de fevereiro
de 2011.
Todas as mensurações (clínicas, radiográficas e funcionais) foram realizadas no pré e
no pós-operatório imediato, três meses, seis meses e um ano após o procedimento cirúrgico. A
avaliação do pós-operatório imediato foi feita no décimo dia após a cirurgia, data do
primeiro retorno ambulatorial.
Casuística e Método
9
3.1 – CRITÉRIOS DE INCLUSÃO
1. Pacientes com diagnóstico de EIA.
2. Classificados por Lenke et al(27) (ANEXO 1) como 1A ou 1B.
3. Deformidades com valores angulares entre 45 e 70 graus pelo método de
Cobb(10).
4. Cirurgias realizadas entre 11 e 18 anos de idade.
5. Cirurgias com nível distal máximo de artrodese na primeira vértebra
lombar (L1).
3.2 – CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO
1. Curvas torácicas à esquerda.
2. Cirurgias realizadas com outros implantes que não o uso exclusivo de
parafusos pediculares.
3. Necessidade de toracoplastia, osteotomias, via de acesso anterior.
4. Reoperações.
3.3 – DIAGNÓSTICO E CLASSIFICAÇÃO
O diagnóstico e a classificação das curvas foram realizados através de manobras
propedêuticas (Fig. 1) e radiografias panorâmicas ortostáticas nas incidências posteroanterior,
lateral (Fig. 2) e inclinações laterais supinas ativas direita e esquerda (Fig. 3).
Casuística e Método
10
FIGURA 1 - Fotografias pré-operatórias de uma paciente com EIA. Nelas se observa: A) vista dorsal,
onde se evidencia a elevação do ombro direito e a translação do tronco para a direita; B) vista lateral direita; C)
vista posterior, durante a realização da manobra de inclinação anterior do tronco, evidenciando-se a giba torácica
à direita.
Casuística e Método
11
FIGURA 2 - Radiografias panorâmicas pré-operatórias da coluna vertebral
nas incidências posteroanterior (A) e lateral (B) ortostáticas
FIGURA 3 - Radiografias pré-operatórias da coluna vertebral em inclinações laterais
supinas ativas: A) direita; B) esquerda
Casuística e Método
12
A classificação das curvas foi realizada com base nos critérios propostos por Lenke et
al(27) e incluídas as curvas tipo Lenke 1 com modificador lombar A ou B. Não houve restrição
em relação ao padrão da cifose torácica. A avaliação da flexibilidade das curvas foi realizada
por meio de radiografias em inclinações laterais supinas ativas(33,34).
3.4 – TÉCNICA OPERATÓRIA
Para a escolha dos limites de fusão proximal e distal, foram eleitas as vértebras
neutras, que radiograficamente são aquelas que apresentam as imagens dos pedículos
simétricas e equidistantes dos lados do corpo vertebral na incidência posteroanterior(33).
Em todas as cirurgias utilizou-se a via de acesso posterior. Foram realizadas incisões
cutâneas curvilíneas entre a linha média e os processos espinhosos lateralizados. Após
abertura da fáscia profunda, procedeu-se ao descolamento subperiosteal da coluna vertebral
até a ponta dos processos transversos. O passo seguinte foi a realização de facetectomias
inferiores, cruentização da cartilagem articular e decorticação dos elementos posteriores,
conforme descrito por Moe(5).
A colocação dos parafusos pediculares foi realizada pela técnica à mão livre(35),
conforme a descrição a seguir: o ponto de entrada situou-se na intersecção do centro do
processo transverso e a região centrolateral da faceta articular superior, podendo variar de
acordo com o nível anatômico, conforme a descrição de Kim e Lenke(35). Foi realizado,
manualmente, um túnel ósseo intrapedicular até o terço anterior do corpo vertebral com
auxílio de sondas metálicas de diferentes calibres, de acordo com o tamanho do parafuso
pedicular a ser colocado. O trajeto para os parafusos foi avaliado com uma haste metálica de
reduzido calibre (2 mm), para a confirmação da existência de um túnel ósseo. No caso da
violação de alguma parede óssea, o procedimento era interrompido e reiniciado. Após a
Casuística e Método
13
introdução dos parafusos pediculares, foi realizado estudo radiográfico por meio de
fluoroscopia intraoperatória para a confirmação do adequado posicionamento dos implantes.
O método utilizado para a correção da curva foi o mesmo para ambos os grupos, de
acordo com a manobra de derrotação* da haste da concavidade, descrita por Cotrel e
Dubousset(20), explicada a seguir: após a colocação dos parafusos pediculares, a haste da
concavidade, previamente moldada, era posicionada no formato da escoliose, seguida pela
colocação dos sistemas de fixação dos referidos parafusos, sem que os mesmos fossem
totalmente travados. Nesse momento, procedia-se a correção da curva por meio da derrotação
da haste, até que a mesma coincidisse com o plano da cifose ou fosse obtida a máxima
correção no plano coronal. A correção terminava com a distração (afastamento) entre os
parafusos, iniciando-se pelo centro da curva nos sentidos cranial e caudal da escoliose,
seguida do travamento completo do sistema. A segunda haste, posicionada na convexidade,
era moldada em hipocifose com a finalidade de diminuir a giba torácica(20) e fixada a seguir.
Nos casos em que havia a elevação do ombro direito, realizou-se a manobra corretiva por
meio da compressão dos parafusos da extremidade superior da convexidade.
A técnica também incluía a colocação de dois dispositivos de travamento transverso
(DTT), posicionados nos terços proximais e distais das montagens. Todos os implantes foram
da mesma marca e modelo (Universal Spinal Sistem, Synthes®), sendo utilizados apenas
parafusos pediculares monoaxiais feitos em titânio. O diâmetro e o comprimento dos
parafusos pediculares variou de acordo com as vértebras abordadas. O diâmetro das hastes
longitudinais foi de 6,0 mm para todos os casos.
*
Derrotação é tradução literal da palavra inglesa derotation, referente à técnica operatória que tem por
finalidade a correção da deformidade escoliótica. O termo foi utilizado pelo autor desta pesquisa pela
inexistência, na língua portuguesa, de outra palavra mais apropriada ao caso.
Casuística e Método
14
Em todos os pacientes foi realizada a artrodese posterior com enxerto ósseo,
proveniente dos elementos posteriores vertebrais decorticados, associado a fragmentos de
osso corticoesponjoso autólogo do ilíaco. O enxerto ósseo foi colocado no leito da artrodese
após o travamento final dos parafusos às hastes longitudinais, antes da colocação dos
dispositivos de travamento transverso (DTT).
No intraoperatório, foi avaliada a função medular por meio do Teste de Despertar(36),
realizado imediatamente após a correção da curva. Este teste consiste na gradual redução da
anestesia durante o ato operatório até que o paciente tenha a capacidade de obedecer ao
comando verbal da equipe médica para movimentar os pés. A presença de movimentos
voluntários dos pés é interpretada como um adequado funcionamento da medula espinal.
Após isto, a anestesia é novamente intensificada para que se proceda ao término da cirurgia.
Os dois grupos diferiram em relação ao número e à disposição dos parafusos
pediculares. Os pacientes do Grupo 1 foram operados de acordo com a filosofia das vértebras
estratégicas (número mínimo de pontos de ancoragem para a correção tridimensional de
deformidades vertebrais) descrita por Cotrel e Dubousset(20). Nesse grupo dez parafusos foram
utilizados, sendo quatro na base, três nas vértebras centrais e três superiores (Fig. 4). O Grupo
2 foi tratado conforme os princípios da instrumentação segmentar da coluna com parafusos
pediculares, descrita por Suk et al(25). Nesse grupo, a técnica abrangeu todos os pedículos da
concavidade, com exceção daquele da vértebra apical (vértebra mais afastada da linha média,
situada no centro da curva). Na convexidade foi realizada abordagem pedicular alternada (Fig.
5).
Casuística e Método
15
Ilustração: Sérgio Barletta
FIGURA 4 - Desenho esquemático da escolha de vértebras estratégicas. Os círculos pretos correspondem aos
locais de colocação dos parafusos pediculares.
Ilustração: Sérgio Barletta
FIGURA 5 - Desenho esquemático da abordagem vertebral segmentar. Os círculos pretos correspondem aos
locais de colocação dos parafusos pediculares.
Casuística e Método
16
3.5 – CÁLCULO DA DENSIDADE DE IMPLANTE
A densidade de implante foi calculada em termos de porcentagem, na seguinte
equação: número de implantes utilizados na montagem sobre o número total de locais
disponíveis para implantes, conforme a descrição de Clements et al(24) (Fig 6).
Fonte: Clements et al(24)
Figura 6 - Fórmula para o cálculo percentual da densidade de implante
Do resultado obtido, calculou-se a média da densidade de implante para cada grupo.
As figuras 4 e 5 exemplificam duas montagens diferentes. Em ambos, a área de fusão foi a
mesma e compreendeu nove vértebras, com um total de 18 pedículos disponíveis. Na figura 4
foram utilizados dez implantes. Conforme a equação proposta por Clements et al(24), a
densidade seria de 56% (10 dividido por 18 vezes 100). Na figura 5 foram utilizados 13
implantes. Nesse caso, a densidade seria de 72% (13 dividido por 18 vezes 100). Foram
analisados os custos financeiros, em reais, dos implantes utilizados para cada grupo, de
acordo com os valores da tabela de Órteses, Próteses e Materiais Especiais (OPM/SUS)(37) do
Ministério da Saúde. Os valores obtidos em reais também foram convertidos e apresentados
em dólares americanos.
3.6 – AVALIAÇÃO CLÍNICA
Foram mensurados os seguintes parâmetros clínicos: translação do tronco no plano
coronal (centímetros) e tamanho da giba torácica (centímetros).
Casuística e Método
17
Foi considerada descompensação do tronco no plano coronal a presença de desvio
superior a dois cm entre um fio de prumo apoiado no processo espinho de C7 e a fenda glútea
(Fig. 7), conforme preconizado pela Scoliosis Research Society(38).
C7
Fonte: Scoliosis Research Society(38) / Ilustração: Sérgio Barletta
FIGURA 7 - Desenho esquemático da mensuração do equilíbrio do tronco no plano coronal. A medida X
corresponde à distancia entre o fio de prumo apoiado em C7 e a fenda glútea.
A medida da giba torácica foi realizada conforme a descrição de Lonstein(33). Com o
paciente de pé, foi realizado o teste da inclinação anterior do tronco. Nele, os pés são
mantidos juntos, os joelhos estendidos e os braços pendentes com as palmas das mãos unidas.
Para a mensuração da giba, localizou-se a região de proeminência máxima e o processo
espinhoso imediatamente medial a ele, denominado marca zero. A partir daí, apoiou-se uma
régua no plano horizontal, paralela ao solo, sobre a giba. Foi medida, na régua, a distância
Casuística e Método
18
entre o ponto de proeminência máxima e a marca zero. Essa distancia foi reproduzida no lado
oposto, o da concavidade, a partir da marca zero. Por fim, mediu-se a distância perpendicular
do ponto contralateral na régua até a pele (Fig. 8).
Fonte: Lonstein(33) / Ilustração: Sérgio Barletta
FIGURA 8 - Desenho esquemático da mensuração da giba torácica durante a manobra de inclinação anterior do
tronco
Na Figura 8, destaca-se: “a” – ápice (ponto mais proeminente) da giba torácica; “e” –
processo espinhoso imediatamente medial ao ponto “a”, denominado marca zero; “x” –
distância entre “a” e “e”, que deve ser traçada em espelho em direção ao lado da concavidade,
a partir da marca zero; “y” – distância entre o ponto resultante da imagem em espelho e a pele
(medida clínica da giba).
3.7 – AVALIAÇÃO RADIOGRÁFICA
Foi realizada a medida radiográfica pré-operatória dos valores angulares das
curvaturas torácica proximal (Tpx), torácica principal (Tpr) e toracolombar/lombar (TL/L),
Casuística e Método
19
conforme o método descrito por Cobb(10), explicado a seguir: na radiografia posteroanterior da
coluna escoliótica, identificou-se as vértebras terminais. A vértebra terminal é a última
vértebra inclinada na concavidade da curva que está sendo medida. As vértebras terminais
são partilhadas por curvas adjacentes; a vértebra terminal inferior de uma curva é a vértebra
terminal superior da próxima curva caudal. Após isso, uma linha vertebral foi traçada na
extremidade superior da vértebra terminal cranial, ao longo da placa terminal; uma linha foi
traçada em ângulo reto com esta linha vertebral. A seguir, uma linha foi traçada na
extremidade inferior da vértebra caudal da curva; uma linha em ângulo reto com esta linha
vertebral foi, então, traçada. O ângulo de Cobb é aquele formado pela intersecção das duas
linhas em ângulo reto que foram traçadas a partir das linhas vertebrais.
Foi calculada a flexibilidade das curvas Tpx, Tpr e TL/L, conforme a equação
proposta por Suk et al(25), para verificação da semelhança entre os grupos:
Fonte: Suk et al(25)
FIGURA 9. Cálculo da flexibilidade radiográfica pré-operatória
Os demais parâmetros radiográficos analisados foram:
a)
Porcentagem de correção angular das curvas Tpx, Tpr e TL/L, por meio da
equação proposta por Suk et al(25):
Fonte: Suk et al(25)
FIGURA 10. Cálculo da porcentagem de correção angular
Casuística e Método
20
b)
Translação da vértebra apical torácica (TVAt)(39): distância, em milímetros,
entre o centro da vértebra apical torácica e uma linha vertical traçada a
partir do centro de C7 (Fig. 11A).
c)
Translação da vértebra apical lombar (TVAl)(39): distância, em milímetros,
entre o centro da vértebra apical lombar e a linha vertical centro sacral
(LVCS )(Fig. 11B).
d)
Inclinação clavicular (IC)(40): expressa em graus e medida por meio de uma
linha que toca os acrômios bilateralmente e sua intersecção com a linha do
plano horizontal. Os valores referentes à elevação do ombro direito foram
considerados positivos e do esquerdo negativos (Fig. 11C).
e)
Inclinação da vértebra distal a ser instrumentada (IVDI)(39): expressa em
graus e medida por meio do ângulo formado entre uma linha que tangencia
o platô inferior da vértebra mais distalmente instrumentada e a linha do
plano horizontal (Fig. 11D).
f)
No plano sagital, foram observados os valores da cifose torácica (T5 a T12),
lordose lombar (L1 a L5) e da cifose ou lordose toracolombar (T10 a L2),
conforme descrito por Lonstein et al(22). Para as medidas angulares pelo
método de Cobb(10) no plano sagital, os valores de lordose foram
convencionados como negativos e os de cifose como positivos.
Casuística e Método
21
FIGURA 11 - Representação dos parâmetros radiográficos coronais. A figura “A” mostra a translação da
vértebra apical torácica; “B” indica a translação da vértebra apical lombar; “C” a inclinação clavicular; e “D” a
inclinação da vértebra distal a ser instrumentada, neste caso, a primeira lombar.
Fonte: arquivo pessoal
3.8 – AVALIAÇÃO FUNCIONAL
A avaliação funcional foi realizada por meio da aplicação do questionário SRS-30
(ANEXO 2), desenvolvido pela Scoliosis Research Society(38), adaptado culturalmente para a
língua portuguesa(41). O questionário foi aplicado em cada retorno e respondido pelos
pacientes sem a ajuda de familiares.
3.9 – ANÁLISE ESTATÍSTICA
Os dados foram analisados com o programa estatístico SPSS versão 17.0 (SPSS
Inc., Chicago, IL, USA). A análise descritiva foi mostrada em média e desvio padrão,
mínimos e máximos, e porcentagens. As variáveis foram testadas quanto à sua normalidade
pelo teste Kolmogorov-Smirnov e as variáveis idade, custo da cirurgia, número de implantes e
inclinação clavicular não apresentaram distribuição normal. Para essas variáveis, utilizou-se o
teste de Mann-Whitney para a análise de diferença entre os grupos e o teste de Wilcoxon para
a comparação entre os períodos de acompanhamento. As demais variáveis, com distribuição
Casuística e Método
22
normal, foram avaliadas por meio do teste t para medidas independentes e pelo teste t pareado
entre os períodos de acompanhamento. Em todas as análises foi adotado o nível de
significância de 5%.
3.10 – CARACTERIZAÇÃO DA AMOSTRA
A distribuição das cirurgias foi igual para os dois hospitais envolvidos nesta
pesquisa, sendo realizados 23 procedimentos cirúrgicos em cada um. No Grupo 1, 61%
das cirurgias ocorreram no hospital da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São
Paulo (ISCMSP) e 39% no hospital da Irmandade da Santa Casa da Misericórdia de Santos
(ISCMS). Para o Grupo 2, a divisão foi de 39% e 61%, respectivamente. Todas as
variáveis clínicas e radiográficas dos pacientes foram testadas e, nos dois hospitais de
origem, mostraram- se semelhantes (Tab. 1).
TABELA 1 - Caracterização pré-operatória dos grupos estudados em relação às variáveis
radiográficas nos hospitais participantes
GRUPO 1
GRUPO 2
ISCMS
ISCMSP
p
ISCMS
ISCMSP
p
Cobb Tpx (graus)
25,9 (11,4)
26,4 (5,7)
0,881
23 (6,1)
24,4 (8,2)
0,633
Cobb Tpr (graus)
55 (14,1)
58,6 (7,8)
0,433
58,9 (6)
60,8 (7,7)
0,527
Cobb TL/L (graus)
30,4 (8,9)
32,9 (9,4)
0,547
34,5 (7,3)
40,1 (8,1)
0,100
20,7 (8,3)
18,1 (8,2)
0,480
20,9 (11,3)
27,6 (12,2)
0,192
68,5 (39,6)
45,6 (25,7)
0,105
46,4 (31,9)
32,4 (17,9)
0,244
60,5 (20,7)
49 (14,7)
0,133
43,7 (14,1)
46,2 (9,1)
0,640
106,3 (38,3)
109,9 (41,3)
0,835
91,8 (30,3)
88 (23,8)
0,752
2 (1,1)
2,1 (1,1)
0,876
2,6 (0,7)
2,4 (0,9)
0,644
Cifose torácica
(graus)
Flexibilidade Tpx
(%)
Flexibilidade TPr
(%)
Flexibilidade
TL/L(%)
Giba torácica (cm)
Cobb Tpx: ângulo de Cobb da curva torácica proximal
Cobb Tpr: ângulo de Cobb da curva torácica principal
Cobb TL/L: ângulo de Cobb da curva toracolombar ou lombar
Flexibilidade Tpx: flexibilidade da curva torácica proximal
Flexibilidade Tpr: flexibilidade da curva torácica principal
Flexibilidade TL/L; flexibilidade da curva toracolombar ou lombar
Fonte: SAME - ISCMSP e ISCMS
Casuística e Método
23
As análises do pré-operatório, pós-operatório imediato e pós-operatório de três
meses foram realizadas com todos os 46 pacientes. Nas avaliações de seis meses e um ano
foram considerados 22 pacientes para o Grupo 1 e 21 para o Grupo 2. Os motivos das três
exclusões (casos cinco, 14 e 35) foram a perda do seguimento dos pacientes e a
impossibilidade de realizarmos contato com os mesmos por mudança não informada de
telefone e/ou endereço.
A descompensação do tronco pré-operatória estava presente em 13% dos pacientes
do Grupo 1 e em 9% do Grupo 2. A média da translação coronal do tronco pré-operatória,
medida pelo fio de prumo, foi 1,3 cm para o Grupo 1 e 1,2 cm para o Grupo 2 (p=0,971).
Em todos os casos, o desvio do tronco foi para o lado direito. Ambos os grupos
apresentavam uma frequência maior de pacientes do gênero feminino, sendo 96% no
Grupo 1 e 87% no Grupo 2.
A avaliação do questionário SRS-30 no pré-operatório foi homogênea entre os
grupos para os cinco domínios estudados (Tab. 2).
TABELA 2 - Caracterização pré-operatória dos grupos estudados em relação aos domínios do
questionário SRS-30
Média(dp)
18,3 (3,8)
21 (3,5)
17,3 (4,2)
SRS Função
SRS Dor
SRS Aparência
SRS Saúde
16,8 (3,5)
mental
SRS Satisfação
7 (2,3)
Fonte: SAME - ISCMSP e ISCMS
GRUPO 1
Mínimo
10
15
10
GRUPO 2
Mínimo
11
13
10
Máximo
23
25
27
Média(dp)
18,9 (3,9)
20,4 (3,2)
17,7 (3,7)
Máximo
23
25
24
10
25
17,3 (3,6)
11
23
2
10
6,4 (2,1)
2
10
p
0,572
0,567
0,740
0,619
0,349
A avaliação radiográfica pré-operatória é mostrada na Tabela 3. Nela é possível
observar que, nos dois grupos, todos os parâmetros radiográficos pré-operatórios foram
homogêneos: ângulo de Cobb das curvas Tpx, Tpr e TL/L, cifose torácica, cifose ou
lordose da transição toracolombar, IC, TVAt e TVAl e IVD
Casuística e Método
24
TABELA 3 - Caracterização pré-operatória dos grupos estudados em relação às variáveis
radiográficas
GRUPO 1
GRUPO 2
p
Média(dp)
Mínimo
Máximo
Média(dp)
Mínimo
Máximo
26,2 (8,2)
13
45
23,6 (6,8)
12
36
0,239
57,2 (10,6)
45
70
59,7 (6,6)
46
70
0,355
31,9 (9,1)
17
54
36,7 (8)
22
52
0,064
19,1(8,1)
5
38
23,5(11,8)
3
45
0,154
Cifose/Lordose
TL (graus)
-10,6 (9,6)
-15
18
-8,5 (4,6)
1
19
0,356
IVDI (graus)
24,1 (5,8)
11
35
26,6 (6,7)
12
45
0,196
TVAt (mm)
52,9 (17,3)
25
95
53,3 (14,3)
30
80
0,941
TVAl (mm)
10 (8,1)
0
32
12,5 (7,5)
0
26
0,289
IC (graus)
3,6 (2,3)
0
8
4,9 (3,2)
0
13
0,132
Cobb Tpx (graus)
Cobb Tpr
(graus)
Cobb TL/L
(graus)
Cifose torácica
(graus)
Cobb Tpx: ângulo de Cobb da curva torácica proximal
Cobb Tpr: ângulo de Cobb da curva torácica principal
Cobb TL/L: ângulo de Cobb da curva toracolombar ou lombar
Cifose/lordose TL: cifose ou lordose da transição toracolombar
IVDI:inclinação da vértebra distal instrumentada
TVAt: translação da vértebra apical torácica
TVAl: translação da vértebra apical lombar
IC: inclinação clavicular
Fonte: SAME - ISCMSP e ISCMS
Em relação ao padrão da curva lombar, conforme Lenke et al(27), 65% dos pacientes
do Grupo 1 foram classificados como tipo A e 35% como tipo B. No Grupo 2, essa
frequencia foi, respectivamente, de 56% e 44%. A classificação pré-operatória das curvas
é apresentada no quadro 1. Nele também é possível observar que, em relação à maturação
esquelética, mensurada pelo Sinal de Risser(11), houve predomínio, em ambos os grupos,
de pacientes em fase final de desenvolvimento ósseo, classificados como Risser 3 e 4.
Casuística e Método
25
Quadro 1 - Classificação pré-operatória do Sinal de Risser(11) e dos padrões das curvas
SINAL DE RISSER
0a2
3e4
GRUPO 1
GRUPO 2
24%
76%
14%
86%
9%
52%
0%
0%
39%
0%
4%
53%
0%
9%
30%
4%
(11)
CLASSIFICAÇÃO
(27)
Lenke et al
1A1AN
1A+
1B1BN
1B+
Fonte: SAME - ISCMSP e ISCMS
Em relação à flexibilidade radiográfica, não se observou diferença entre os grupos
para as três curvas (Tpx, Tpr e TL/L) no plano coronal (Tabela 4).
TABELA 4 - Flexibilidade radiográfica pré-operatória das curvas no plano coronal
GRUPO 1
Flexibilidade Tpx (%)
Flexibilidade Tpr (%)
Flexibilidade TL/L
(%)
GRUPO 2
p
MÉDIA
(dp)
Mínimo
Máximo
MÉDIA
(dp)
Mínimo
Máximo
54,6 (33)
0
146,2
40,9 (27,7)
15,8
127,8
0,136
53,5 (17,8)
19,2
87
44,7 (12,2)
14,8
69,6
0,058
108,4 (39,3)
45,5
216
90,3 (27,4)
52,4
150
0,076
Flexibilidade Tpx: flexibilidade da curva torácica proximal
Flexibilidade Tpr: flexibilidade da curva torácica principal
Flexibilidade TL/L: flexibilidade da curva toracolombar ou lombar
Fonte: SAME - ISCMSP e ISCMS
26
4. RESULTADOS
4.1 – DENSIDADE DE IMPLANTE / CUSTOS
Foi encontrada diferença estatisticamente significativa em relação ao número de
implantes utilizados, sendo 27% maior no Grupo 2 (p=0,000*). A densidade de parafusos
também foi estatisticamente maior no Grupo 2 (P=0,0000*). Em relação aos custos dos
implantes, os valores gastos com o Grupo 2 foram 22% maiores (p=0,000*) que os
despendidos com Grupo 1 (Tab. 5).
TABELA 5 - Caracterização dos níveis de fusão, da densidade e dos custos dos implantes
GRUPO 1
GRUPO 2
p
Média(dp)
Mínimo
Máximo
Média(dp)
Mínimo
Máximo
8,4 (0,7)
7
10
8 (0,9)
6
9
0,070
10* (0)
10
10
12,7* (1,3)
10
14
0,000
59,9* (5,7)
50
71,4
80,3* (4,7)
71,4
92,9
0,000
Custo (real)
12.170*
(0)
12.170
12.170
14.833*
(1.347)
12.170
16.122
0,000
Custo (dólar)
6,687* (0)
6.687
6.687
8,195* (663)
6.687
8.858
0,000
Quantidade de
níveis
artrodesados
Número de
implantes
utilizados
Densidade (%)
* Diferenças, entre os grupos G1 e G2, estatisticamente significativas a p<0,05
Fonte: SAME - ISCMSP e ISCMS
4.2 – DESFECHOS RADIOGRÁFICOS
A avaliação radiográfica no pós-operatório imediato é mostrada na tabela a seguir.
Nela observa-se não haver diferença estatística entre os grupos em relação aos valores de
Resultados
27
correção obtidos para as três curvas no plano coronal. A porcentagem média de correção
da curva torácica principal foi de 74% no Grupo 1 e 70,3% no Grupo 2 (p=0,098). Não
houve, também, diferença entre os grupos na correção da curva lombar, sendo a
porcentagem média, respectivamente, 65,2% e 64% (Tab. 6).
TABELA 6 - Resultados das variáveis radiográficas no pós-operatório imediato para os
grupos estudados
GRUPO 1
MÉDIA
Mínimo
Máximo
11,4 (6,7)
2
32
Cobb Tpr (graus)
14,6 (6,8)
1
Cobb TL/L (graus)
11,6 (7,3)
Cifose torácica
(graus)
TVAt (mm)
TVAl (mm)
IVDI (graus)
IC (graus)
% Correção Tpx
% Correção Tpr
% Correção TL/L
MÉDIA
p
Mínimo
Máximo
12,5 (5,5)
2
26
0,552
26
17,8 (6)
8
28
0,098
3
30
13,4 (9,3)
0
32
0,591
22,6 (5,9)
10
35
23,1 (6,7)
11
37
0,781
11,9 (8,2)
2
33
11,6 (5,7)
3
24
0,884
11 (10,8)
0
32
13,6 (11,4)
-3
33
0,445
5,4 (3,5)
1
16
8 (8,9)
1
42
0,201
0,5 (2,2)
-4
5
1,7 (2,7)
-3
10
0,089
56,8 (20)
11,1
90
45,7 (21,5)
0
87,5
0,264
74 (12,4)
45,8
98
70,3 (9,3)
54,8
83,6
0,893
65,2 (17,6)
17,4
88,5
64 (24,7)
-6,7
100
0,070
(dp)
Cobb Tpx (graus)
GRUPO 2
(dp)
Cobb Tpx: ângulo de Cobb da curva torácica proximal
Cobb Tpr: ângulo de Cobb da curva torácica principal
Cobb TL/L: ângulo de Cobb da curva toracolombar ou lombar
TVAt: translação da vértebra apical torácica
TVAl: translação da vértebra apical lombar
IVDI: inclinação da vértebra distal instrumentada
IC: inclinação clavicular
% correção Tpx: porcentagem de correção da curva torácica proximal
% correção Tpr: porcentagem de correção da curva torácica principal
% correção TL/L: porcentagem de correção da curva toracolombar ou lombar
Fonte: SAME - ISCMSP e ISCMS
Resultados
28
Na reavaliação de um ano após, observou-se que ambos os grupos mantiveram
resultados radiográficos semelhantes aos encontrados no pós-operatório imediato. As
variáveis radiográficas no pós-operatório de um ano no plano coronal são apresentadas, a
seguir, na Tabela 7.
TABELA 7 - Resultados das variáveis radiográficas na reavaliação pós-operatória de um ano
GRUPO 1
GRUPO 2
p
Média(dp)
Máximo
Máximo
Média(dp)
Mínimo
Máximo
Cobb Tpx (graus)
11,4 (7,1)
3
28
13,8 (6,6)
4
28
0,277
Cobb Tpr (graus)
18 (6,9)
4
30
19,4 (5,9)
10
28
0,500
Cobb TL/L (graus)
13,6 (9)
4
35
17,8 (8,6)
0
30
0,133
% Correção Tpr
68,1 (13,1)
37,5
92
67,7 (8,3)
52,7
83,1
0,899
% Correção TL/L
57,8 (24,8)
0
85
51,4 (21,4)
0
100
0,371
IVDI (graus)
5,5 (3,7)
0
13
7,1 (3,7)
0
12
0,263
TVAt (mm)
11,7 (8,9)
2
37
12 (9,7)
1
43
0,911
TVAl (mm)
9,9 (11,3)
0
35
17,1 (13,5)
0
47
0,064
IC (graus)
0,7 (2,7)
-4
9
1,4 (2,3)
-4
5
0,366
Cobb Tpx: ângulo de Cobb da curva torácica proximal
Cobb Tpr: ângulo de Cobb da curva torácica principal
Cobb TL/L: ângulo de Cobb da curva toracolombar ou lombar
% correção Tpr: porcentagem de correção da curva torácica principal
% correção TL/L: porcentagem de correção da curva toracolombar ou lombar
IVDI: inclinação da vértebra distal instrumentada
TVAt: translação da vértebra apical torácica em milímetros
TVAl: translação da vértebra apical lombar em milímetros
IC: inclinação clavicular
Fonte: SAME - ISCMSP e ISCMS
Um ano após a cirurgia, não foram observadas diferenças entre os grupos em
relação à perda da correção angular da curva torácica principal, considerando-se os
valores obtidos no pós-operatório imediato (Tab. 8).
Resultados
29
Tabela 8 - Perda de correção angular no plano coronal da curva torácica principal ano após a
cirurgia
GRUPO 1
GRUPO 2
p
Média(dp)
Mínimo
Máximo
Média(dp)
Mínimo
Máximo
3,9 (3,8)
0
13
2,7 (2,7)
0
10
0,226
Perda de correção (%)
6,7 (6,8)
Fonte: SAME - ISCMSP e ISCMS
0
28,9
4,4 (4,2)
0
16,1
0,202
TORÁCICA PRINCIPAL
Perda de correção (graus)
A porcentagem de pacientes com cifose considerada normal pelos critérios de
Lenke et al(27) também foi semelhante entre os grupos (Quadros 2 e 3). Não houve
diferença significativa entre os grupos para a cifose torácica pré-operatória (p=0,154), pósoperatória imediata (p=0,781) e no retorno de um ano (p=0,925).
Resultados
30
Quadro 2 - Análise do modificador sagital (T5-T12) no pré-operatório, pós-operatório
imediato e um ano após a cirurgia nos pacientes do Grupo 1
No. do caso
Pré-operatório
Pós-operatório imediato
Pós-operatório 1 ano
1
2
3
N
N
-
N
N
N
N
7
9
12
N
N
N
N
N
N
+
N
N
14
15
17
N
N
N
N
N
N
Caso excluído
N
N
19
22
N
N
N
N
N
N
23
26
27
N
N
N
N
N
N
N
N
N
28
31
N
N
N
N
N
N
32
36
37
N
N
N
N
N
N
40
41
43
N
N
N
N
N
N
N
N
N
45
N
N
N
N
-
N
N
Média da cifose
19,2 (8,3)
22,6 (6)
27,2 (8,9)
torácica (DP)
o
“-“ = cifose diminuída; N = cifose normal (entre 10 a 40 ); “+” = cifose aumentada
Fonte: SAME - ISCMSP e ISCMS
Resultados
31
Quadro 3 - Análise do modificador sagital (T5-T12) no pré-operatório, pós-operatório
imediato e um ano após a cirurgia nos pacientes do Grupo 2
No. do caso
Pré-operatório
Pós-operatório imediato
Pós-operatório 1 ano
4
5
6
N
N
-
N
N
N
N
Caso excluído
N
8
10
N
N
N
N
N
N
11
13
16
N
N
N
N
N
N
18
20
21
N
N
N
N
N
N
N
N
N
24
25
N
N
N
N
N
N
29
30
33
N
N
N
N
N
N
N
N
N
34
35
38
N
N
N
N
N
N
N
Caso excluído
N
39
42
N
-
N
N
N
N
44
46
N
N
N
N
N
N
N
N
Média da cifose
24,1 (12,1)
23,4 (11)
27 (15)
torácica (DP)
o
“-“ = cifose diminuída; N = cifose normal (entre 10 a 40 ); “+” = cifose aumentada
Fonte: SAME - ISCMSP e ISCMS
Resultados
32
4.3 – DESFECHOS CLÍNICOS
Na avaliação de um ano, todos os pacientes do Grupo 1 estavam clinicamente
compensados no plano coronal. No Grupo 2, um paciente (caso quatro) estava
descompensado em três centímetros para a esquerda (Quadros 4 e 5).
Quadro 4 - Análise do equilíbrio do tronco no plano coronal no pré-operatório, pósoperatório imediato e pós operatório de um ano nos pacientes do Grupo 1
No. do caso
Pré-operatório
Pós-operatório
imediato
Pós-operatório 1
ano
1
N
N
N
2
D
N
3
N
N
N
N
7
N
N
N
9
N
N
N
12
N
N
N
14
N
N
caso excluído
15
D
N
N
17
N
N
N
19
N
N
N
22
D
N
N
23
N
N
N
26
N
N
N
27
N
N
N
28
N
N
N
31
N
N
N
32
N
N
N
36
N
N
37
N
N
N
N
40
N
N
N
41
N
N
N
43
N
N
N
45
N
N
N
Descompensação
coronal
3
0
0
D = descompensado à direita; E = descompensado à esquerda; N = compensado
Fonte: SAME - ISCMSP e ISCMS
Resultados
33
Quadro 5 - Análise do equilíbrio do tronco no plano coronal no pré-operatório, pósoperatório imediato e pós operatório de um ano nos pacientes do Grupo 2
No. do caso
Pré-operatório
Pós-operatório
imediato
Pós-operatório 1
ano
4
N
N
E
5
N
N
caso excluído
6
N
N
N
8
N
N
N
10
N
N
N
11
N
N
N
13
N
N
N
16
N
N
N
18
N
N
N
20
N
N
N
21
N
N
N
24
N
N
N
25
D
N
N
29
30
N
N
N
N
N
N
33
N
N
N
34
N
N
N
35
N
N
caso excluído
38
N
N
N
39
N
N
N
42
D
E
N
44
N
N
N
46
N
N
N
Descompensação
coronal
2
1
1
D = descompensado à direita; E = descompensado à esquerda; N = compensado
Fonte: SAME - ISCMSP e ISCMS
Na reavaliação de um ano, observamos melhor correção da giba torácica nos
pacientes do Grupo 2 (Tab. 9).
Resultados
34
TABELA 9 – Medida da giba torácica pré-operatória, no pós-operatório
de um ano e a porcentagem de correção final da mesma
GRUPO 1
GRUPO 2
p
Média(dp)
Mínimo
Máximo
Média(dp)
Mínimo
Máximo
Giba pré (cm)
2 (1)
0,5
4
2,5 (0,8)
1
4
0,073
Giba pós 1 ano
(cm)
0,6 (0,7)
0
3
0,4 (0,5)
0
1,5
0,278
% correção da
giba
61,2* (38,8)
0
100
83,7* (18,7)
50
100
0,021
* Diferenças, entre os grupos G1 e G2, estatisticamente significativas a p<0,05
Giba pré: medida da giba torácica no pré-operatório
Giba pós 1 ano: medida da giba torácica no pós-operatório de um ano
Fonte: SAME - ISCMSP e ISCMS
4.4 – DESFECHOS FUNCIONAIS
Um ano após a cirurgia, a avaliação funcional por meio do questionário SRS-30(41)
foi homogênea entre os grupos para os cinco domínios estudados: função (p=0,480), dor
(p=0,092), aparência (p=0,836), saúde mental (p=0,069) e satisfação (0,543). Os dois
grupos apresentaram melhora estatisticamente significante para todas as variáveis do SRS30(41) (ANEXO 2). Os resultados de cada domínio, a cada retorno no primeiro ano após a
cirurgia, são mostrados na Tabela 10.
Resultados
35
TABELA 10- Descrição dos domínios do questionário SRS-30 e suas variações no primeiro
ano após a cirurgia
Préoperatório
Pósoperatório de
3 meses
p1
Pósoperatório de
6 meses
p2
Pósoperatório
de 1 ano
p3
G1
18,3* (3,8)
25,4 (4,6)
0,000
25,9 (3,8)
0,494
25,5 (4,6)
0,860
G2
18,9* (3,9)
25,6 (4,9)
0,000
26,7 (4,2)
0,303
26,5 (4,4)
0,782
G1
21* (3,5)
24,3 (4,9)
0,000
24,8 (4)
0,640
24,3 (4,6)
0,999
G2
20,4* (3,2)
24,5 (5,1)
0,005
26,2 (3,1)
0,147
26,4 (3,5)
0,712
G1
17,3* (4,2)
35,5 (4,8)
0,000
35,1 (4,8)
0,999
34,7 (6,8)
0,541
G2
17,7* (3,7)
35,5 (4,7)
0,000
36,6 (3,9)
0,231
35,7 (4,4)
0,677
G1
16,8* (3,5)
19,8 (3,8)
0,006
20,4 (3,5)
0,445
20,2 (3,6)
0,715
G2
17,3* (3,6)
20,1 (4,5)
0,000
22♦ (2,2)
0,035
21,9 (2,6)
0,760
G1
6,9* (2,3)
13,8 (1,7)
0,000
13,8 (1,8)
0,809
13,3 (2,3)
0,411
G2
6,4* (2,1)
13,2 (2,5)
0,000
13,2 (2,2)
0,810
12,9 (2,1)
0,083
Função
Dor
Aparência
Saúde
Mental
Satisfação
* Diferenças, dentro dos grupos, entre pré e pós-operatório de 3 meses estatisticamente significativas a p<0,05
♦
Diferenças, dentro dos grupos, entre pós-operatório de 3 e 6 meses estatisticamente significativas a p<0,05
p1: análise estatística entre os resultados do pré-operatório e do pós-operatório de três meses
p2: análise estatística entre os resultados do pós-operatório de três meses e de seis meses
p3: análise estatística entre os resultados do pós operatório de seis meses e de um ano
Fonte: SAME - ISCMSP e ISCMS
Resultados
36
4.5 – COMPLICAÇÕES
Em relação às complicações, no Grupo 1 observou-se uma precoce e nenhuma
tardia. No Grupo 2, ocorreram uma precoce e uma tardia. Nenhum paciente apresentou
complicação neurológica. Também não foi observado nenhum caso de quebra ou soltura
de implante.
No Grupo 1, o caso 22 apresentou parestesia difusa no membro superior esquerdo
no pós-operatório imediato, provavelmente relacionada ao posicionamento na mesa de
operações, que evoluiu com resolução espontânea após 12 semanas.
No Grupo 2, o caso oito apresentou seroma da ferida operatória não infectado e
que não necessitou de drenagem.
Em relação às complicações tardias, o caso quatro apresentou descompensação do
tronco de três centímetros para a esquerda, observada no pós-operatório imediato e que se
manteve um ano após a cirurgia.
4.6 – EXEMPLOS DE CASOS CLÍNICOS
A título de ilustração das duas técnicas apresentaremos os casos clínicos a seguir:
as figuras 12 a 15 ilustram o caso sete pertencente ao Grupo 1. Para esta paciente, um ano
após a cirurgia, os valores do questionário SRS-30(41) para cada domínio foram: função:
20; dor: 21; aparência: 36; saúde mental:16; satisfação: 15.
Resultados
37
FIGURA 12 - Fotografias clínicas pré-operatórias de uma paciente com EIA, em que se
observa: A) avaliação do equilíbrio do tronco por meio do teste do fio de prumo; B) vista
lateral; C) manobra de inclinação anterior do tronco, onde se evidencia a giba torácica à
direita.
Resultados
38
FIGURA 13 - Radiografias pré-operatórias de uma paciente com EIA, nas seguintes incidências: A)
posteroanterior; B) lateral; C) inclinação lateral supina ativa direita, destinada à avaliação da flexibilidade
da curva TPr; D) inclinação lateral supina ativa esquerda, destinada à avaliação da flexibilidade das curvas
TPx e TL/L.
Resultados
39
FIGURA 14 - Fotografias clínicas de uma paciente com EIA (Grupo 1) no pós-operatório de um ano, em
que se observa: A) vista dorsal, evidenciando-se a melhora do desnivelamento dos ombros e o adequado
equilíbrio do tronco; B) vista lateral direita; C) manobra de inclinação anterior do tronco, onde se evidencia
a melhora da giba torácica.
Resultados
40
FIGURA 15 - Radiografias do pós-operatório de um ano de uma paciente
com EIA (Grupo 1), nas seguintes incidências: A) posteroanterior; B)
lateral
As figuras de números 16 a 19 ilustram o caso 39 pertencente ao Grupo 2. Para
esse paciente, um ano após a cirurgia, os valores do questionário SRS-30 para cada
domínio foram: função: 21; dor: 22; aparência: 35; saúde mental: 19; satisfação: 13.
Resultados
41
FIGURA 16 - Fotografias clínicas pré-operatórias de uma paciente com EIA, em que se observa: A) vista
dorsal, onde se evidencia a elevação do ombro direito e a translação do tronco para a direita. B) vista lateral
direita; C) manobra de inclinação anterior do tronco, onde se evidencia a giba torácica à direita.
Resultados
42
FIGURA 17 - Radiografias pré-operatórias de uma paciente com EIA, nas seguintes incidências: A)
posteroanterior; B) lateral; C) inclinação lateral supina ativa direita, destinada à avaliação da flexibilidade
da curva TPr; D) inclinação lateral supina ativa esquerda, destinada à avaliação da flexibilidade das curvas
TPx e TL/L.
Resultados
43
FIGURA 18- Fotografias clínicas de uma paciente com EIA (Grupo 2) no pós-operatório de um ano, em
que se observa: A) vista dorsal, evidenciando-se o adequado nivelamento dos ombros e o adequado
equilíbrio do tronco; B) vista lateral direita; C) manobra de inclinação anterior do tronco, onde se evidencia
a melhora da giba torácica.
Resultados
44
FIGURA 19- Radiografias do pós-operatório de um ano de uma paciente com EIA (Grupo
2), nas seguintes incidências: A) posteroanterior; B) lateral
45
5. DISCUSSÃO
Atualmente tem-se o conhecimento de que os parafusos pediculares são mais
eficientes do que qualquer outro tipo de implante para a correção da EIA(26). Suas principais
vantagens são: capacidade de fixação das três colunas, maior correção nos planos coronal,
sagital e axial, menores taxas de pseudoartrose, de quebra ou de soltura de implantes e menor
necessidade de imobilização externa após a cirurgia(42-44). O método também é considerado
seguro para a correção de deformidades(45). Nas cirurgias em questão nesta pesquisa, preferiuse a utilização apenas de parafusos pediculares do tipo monoaxial, que não permitem
movimentos angulares da cabeça do parafuso, por possuírem maior capacidade de correção
clínica e radiográfica(46,47), quando comparados aos do tipo multiaxial, os quais permitem
movimentação da cabeça.
Estudos recentes mostraram que as montagens exclusivas com parafusos pediculares
inseridos em todos os níveis anatômicos são capazes de promover correções satisfatórias de
curvas de alto valor angular (entre 70 e 100 graus)(32,48). Foi demonstrado ainda que esse tipo
de montagem pode evitar a necessidade de abordagem prévia por via anterior, para liberação
dos discos intervertebrais(48).
O aumento do número de publicações científicas sobre a utilização de parafusos
pediculares para a correção cirúrgica de deformidades e os bons resultados com o método têm
influenciado os cirurgiões a utilizarem quantidades cada vez maiores desse tipo de implante
para o tratamento da EIA. Entretanto, as evidências científicas de que a utilização de
montagens mais densas proporcione melhores resultados clínicos e radiográficos são fracas e
provenientes, em sua maioria, de estudos retrospectivos.
O presente estudo questiona o número elevado de implantes para a correção de curvas
com valores iguais ou menores que 70 graus em adolescentes; questiona ainda a influência da
Discussão
46
densidade de implantes nos resultados clínicos, radiográficos e funcionais; e também coloca
em questão os custos para a utilização desses implantes.
Para o desenvolvimento desta pesquisa, foram comparados dois tipos de montagens
com densidade de implantes diferentes. No Grupo 1, foi utilizado o conceito de vértebras
estratégicas, descrita por Cotrel e Dubousset(20). Os pacientes do Grupo 2 foram operados de
acordo com o conceito de instrumentação segmentar, descrita por Suk et al(25). Para esses
pacientes, foi padronizada a exclusão da instrumentação do pedículo da concavidade da
vértebra apical. Os motivos da exclusão foram o fato de não se dispor de monitorização
neurofisiológica nos hospitais participantes e o fato de haver maior risco de lesão neurológica
iatrogênica durante a referida instrumentação, devido à displasia pedicular(49) e à maior
proximidade da medula espinal(50).
As curvas foram classificadas de acordo com método de Lenke et al(27) que, segundo
Ward(51) et al, oferece critérios adequados para a determinação da extensão da fusão.
A classificação de Lenke et al(27) permite uma combinação de 42 tipos de curvas de
características distintas. Neste estudo foi considerada apenas a inclusão de curvas com
morfologias semelhantes, do tipo Lenke 1 e com modificador lombar A ou B, sem restrição
quanto ao padrão da cifose torácica. O padrão Lenke 1 é a forma mais frequente da EIA(6).
Por definição, esse padrão é constituído de curvas torácicas principais estruturadas,
acompanhadas de curvas torácicas proximais e toracolombares ou lombares não
estruturadas(27).
A seleção apenas de casos tipo Lenke 1A e 1B representou a inclusão de seis tipos
possíveis de curvas, com características biomecânicas semelhantes. Essa homogeneidade da
amostra foi importante para a maior confiabilidade dos resultados.
No desenvolvimento desta pesquisa, verificou-se que, na correção no plano coronal,
não foram encontradas diferenças entre os grupos, em nenhuma variável radiográfica
Discussão
47
(correção das curvas Tpx, Tpr e TL/L, IC, TAVt, TVAl e IVDI). A porcentagem de correção
da curva torácica principal foi semelhante entre os grupos e compatível às relatadas por outros
autores(24-26,42,43), que descreveram melhora de aproximadamente 70% em montagens
realizadas exclusivamente com parafusos pediculares. No tratamento da EIA com esse tipo de
implante, essa média de correção é encontrada com frequência na literatura atual.
No presente estudo, observou-se que, após o uso de técnicas com o emprego de
diferentes densidades de implantes, não houve diferença na porcentagem de correção da curva
torácica principal. Em 2009, Ming et al(52) realizaram um ensaio clínico quase randomizado
(alocação realizada de acordo com a ordem de chegada dos pacientes) e avaliaram os
resultados radiográficos de 30 pacientes com EIA Lenke 1, com desvios inferiores a 90 graus.
Esses pacientes foram divididos em dois grupos, de acordo com a abordagem vertebral a que
foram submetidos: segmentar ou alternada com parafusos pediculares. A análise dos
resultados mostrou não ter havido diferenças radiográficas entre os grupos. Na literatura
disponível sobre o tema, esse é o único estudo prospectivo que avaliou a densidade de
parafusos pediculares no tratamento da EIA. Entretanto, ele é passível de críticas, tanto pela
falta de randomização adequada dos pacientes e seu número limitado (15 em cada grupo)
como pela ausência de avaliação clínica e funcional dos mesmos. Quan, Gibson(29)
descreveram resultados semelhantes em um estudo retrospectivo que avaliou 49 pacientes
com EIA Lenke 1, referindo não ter havido diferenças radiográficas em pacientes submetidos
a cirurgias com densidades diferentes de implantes. Em 2011, Yang et al(30) observaram,
retrospectivamente, maior correção radiográfica da curva torácica principal em montagens
mais densas. Entretanto, os autores descreveram a correlação como sendo fraca e não
associada a diferenças clínicas.
Discussão
48
A translação da vértebra apical informa a quantidade de desvio lateral de cada curva
em relação à linha média. A exemplo do relatado por outros autores(21,53), foi observada
melhora de significância estatística da TVAt após o tratamento cirúrgico. Entretanto, os
resultados das cirurgias foram semelhantes para as técnicas de diferentes densidade de
implantes. Nenhum outro estudo avaliou esse desfecho anteriormente.
Uma vez que os pacientes pesquisados apresentaram curvas torácicas principais
maiores que as lombares e que as curvas com modificador lombar tipo C foram excluídas, era
previsível que fossem encontrados valores maiores da TVAt em relação à TVAl. A pouca
translação da curva lombar no pré e no pós-operatório também explica o fato dos valores da
TVAl não apresentarem melhora estatisticamente significativa após a operação.
Em pacientes com curvas torácicas, é clássica a controvérsia sobre a inclusão, ou
não, da curva lombar compensatória(54). A expressão artrodese seletiva foi proposta por King
et al(54) com a finalidade de poupar a artrodese de vértebras lombares nas curvas tipo King II.
Os autores consideraram seletivas as fusões com limite caudal máximo em L1 e observaram
haver uma acomodação espontânea da curvatura lombar não submetidas à artrodese.
Recentemente, Ritzman et al(55) descreveram a importância da melhora clínica da giba lombar
em pacientes com artrodese seletiva torácica. Por se concordar com essa teoria, apenas
pacientes com limite distal da fusão máximo em L1 foram incluídos nesta pesquisa.
A literatura sugere que as curvas do tipo Lenke 1A e 1B possam ser tratadas
seletivamente, com baixo risco de descompensação da curva lombar(55-57). Entretanto, para a
fusão seletiva da escoliose Lenke 1C, pode ser necessária a hipocorreção deliberada da curva
torácica, com a finalidade de minimizar o risco de descompensação iatrogênica da curva
lombar(57). Isso seria um viés de tratamento, uma vez que o que se avalia é o desfecho da
porcentagem de correção; por esse motivo, optou-se pela exclusão de pacientes com
modificador lombar tipo C.
Discussão
49
Na amostra utilizada neste estudo, observou-se uma correção espontânea da curva
lombar de 65% no pós-operatório imediato em ambos os grupos. Esses dados são
superiores aos encontrados por Ritzman et al(55) (53%) e semelhantes aos descritos por
Kim et al(21) (65%) e por Suk et al(53) (66%). A exemplo de Yang et al(30), não se verificou
no presente estudo, correlação entre a porcentagem de correção da curva lombar e a
densidade de implantes utilizados na região torácica.
Foi avaliada a correção da inclinação da vértebra distal instrumentada (IVDI), que
pode ser considerada um fator preditivo para a degeneração discal lombar precoce(52),
encontrando-se valores semelhantes aos descritos por Ming et al(52)
e superiores aos
verificados por Kim et al(21) (41% de correção). Não existem, até o presente momento,
estudos que comparem essa medida radiográfica à densidade de implantes. Nos casos
analisados neste estudo não se verificou significado estatístico para essa correlação.
Em relação à avaliação radiográfica no plano sagital, existem descrições sobre a
redução da cifose torácica em montagens exclusivas com parafusos pediculares(21,22,55).
Hipoteticamente, essa observação poderia ser considerada prejudicial, visto que a história
natural da EIA é acompanhada, na maioria dos casos, de hipocifose torácica(6,61).
Quan, Gibson(29) acreditam que a diminuição da cifose está relacionada à maior
correção angular da curva torácica principal. Outros autores, como Vora et al(26), concordam
com essa afirmativa. Nos pacientes avaliados, não se verificou a redução dos valores préoperatórios da cifose, ainda que a porcentagem de correção no plano coronal tenha sido
compatível com outras descritas na literatura atual(24-26,42,43). A maioria dos pacientes da
amostra avaliada neste estudo foi classificada, segundo os critérios de Lenke et al(27), como
tendo cifose normal imediatamente (100% dos casos) e um ano (95% dos casos) após a
cirurgia.
Discussão
50
Clements et al(24) relacionaram a diminuição dos valores da cifose torácica ao elevado
número de implantes utilizados, o que também não foi verificado no presente estudo.
Entretanto, esses autores compararam pacientes com diferentes padrões de curvas (Lenke 1 a
6) e de implantes (fios sublaminares, ganchos e parafusos pediculares), podendo esses fatores
ter significado um viés de seleção dos casos e de tratamento, assim diminuindo a
confiabilidade dos resultados obtidos.
No presente estudo, os resultados sugerem que o grau de cifose pós-operatória possa
estar relacionado à modelagem das hastes pelo cirurgião, o que explicaria a semelhança dos
valores encontrados para os dois grupos avaliados no desenvolvimento desta pesquisa.
Segundo Fletcher et al(58), o reduzido diâmetro das hastes (menores que 5.5 mm) é um fator
preditivo para a hipocifose pós-operatória, por serem elas menos resistentes e deformarem no
momento da derrotação. Todos os casos em questão neste estudo foram operados com hastes
de 6,0 mm, não tendo se observado as alterações acima relatadas.
Além da redução cirúrgica das curvas, é desejado pelos cirurgiões que ocorra mínima
perda da correção até que a fusão seja estabelecida. As montagens exclusivas com parafusos
pediculares apresentam essa característica, tendo sido relatadas menores perdas dos valores
angulares do que as observadas em técnicas associadas a ganchos(21). Nenhum estudo prévio,
entretanto, correlacionou esse desfecho à quantidade de parafusos pediculares.
Os resultados a que se chegou com os pacientes avaliados nesta pesquisa mostraram
que a correção radiográfica obtida no pós-operatório imediato, nos planos coronal e sagital,
foi mantida após um ano, independentemente da densidade de implantes. Suk et al(25)
descreveram a perda de correção de apenas 1% nas montagens exclusivas com parafusos. Na
amostra aqui analisada, foram observadas acomodações da curva torácica principal de cerca
de 4 a 7%, semelhantes àquelas reportadas por Kim et al(21) e Vora et al(26) (ambos com
perdas de 5%) e inferiores às acomodações de 18%, descritas por Edward set al(59) .
Discussão
51
Sabe-se que a mensuração radiográfica manual da escoliose pelo método de Cobb não
é exata, tendo sido reportados erros de medida entre 3.2 a 9,6 graus intra e
interobservadores(60,61). Apesar disso, o fato de que os valores da perda da correção angular
foram semelhantes entre os grupos estudados nesta pesquisa sugere que a maior densidade da
montagem não determinou maior rigidez da coluna vertebral. A análise dessa hipótese,
entretanto, não foi objeto do presente estudo e poderá ser mais bem realizada por meio de
pesquisas biomecânicas futuras.
A melhora estética é um dos principais anseios dos pacientes com EIA. A giba
torácica é um motivo frequente de insatisfação dos pacientes(3), além de ser um sinal clínico
importante da doença. É uma deformidade que ocorre no plano axial e seu aparecimento está
relacionado à rotação vertebral, tornando proeminentes os arcos costais do lado da
convexidade da curva(5,6). Além disso, os casos com giba proeminente podem cursar com
redução do diâmetro sagital da caixa torácica(3,6), contribuindo para alterações da mecânica
ventilatória(62).
Os pacientes submetidos à técnica de maior densidade tiveram melhor correção
estética da giba, mensurada por meio da manobra de inclinação anterior do tronco. Ainda que
esse teste clínico não forneça uma medida exata da giba, uma vez que os resultados podem
variar de acordo com o posicionamento do paciente e a técnica do examinador, o método é
utilizado com frequência pelos cirurgiões de deformidades da coluna, tanto para o
planejamento cirúrgico como para o acompanhamento pós-operatório dos pacientes.
A capacidade da correção das deformidades no plano axial pela técnica da
derrotação da haste é controversa. Com esse método, embora alguns autores - como CotrelDubousset(20), Delorme et al(63), Suk et al(25) e Hong et al(64) - tenham demonstrado que nos três
planos anatômicos a correção das deformidades foi satisfatória, outros autores - como Labelle
et al(65) e Ming et al(52) - observaram que, no plano axial, a correção foi apenas discreta. Este
Discussão
52
estudo não teve como objetivo avaliar esse desfecho, mas acreditamos que futuras pesquisas
realizadas por meio de exames de imagens com cortes no plano axial (por exemplo,
tomografia computadorizada) possam auxiliar nessa questão específica.
A elevação unilateral do ombro é outro motivo de queixa estética na EIA. A
mensuração radiográfica da inclinação clavicular, segundo Kuklo el al(46), é o método que
possui maior especificidade para essa avaliação. Lehman et al(42) e Smuncy et al(66), com o uso
de montagens exclusivas com parafusos pediculares, descreveram haver correção satisfatória
da inclinação clavicular. No presente estudo, foram avaliados apenas pacientes com curvas
torácicas proximais flexíveis, não submetidas à fusão. Portanto, o nivelamento dos ombros
ocorreu de maneira indireta, secundária à correção da curva torácica principal. Verificou-se
que, após a cirurgia, houve melhora dessa variável em ambos os grupos estudados, não
havendo diferença entre as técnicas de densidade de implantes diferentes. Esses resultados são
concordantes aqueles encontrados por Young et al(30), que não observaram relação entre a
altura dos ombros e a densidade da instrumentação em pacientes Lenke 1.
O SRS-30 é um questionário desenvolvido pela Scoliosis Research Society(38),
específico para a avaliação funcional de pacientes com EIA. Pela análise dos dados obtidos
com o SRS-30, aplicado nos participantes desta pesquisa, observou-se haver melhora
estatística entre os valores obtidos no pré-operatório e no retorno de três meses para todos os
cinco domínios estudados. No retorno seguinte (pós-operatório de seis meses), apenas o
domínio saúde mental apresentou melhora estatística. Por fim, no retorno de um ano,
nenhuma diferença adicional foi observada. O presente estudo é o primeiro a descrever a
análise sequencial do SRS-30 de acordo com os retornos intermediários (três meses, seis
meses e um ano) dos pacientes. Roberts et al(67) e Carreon et al(68) observaram melhora dos
resultados do SRS-22 dois anos após a cirurgia de pacientes com EIA.
Discussão
53
Nos resultados do SRS-30 dos casos estudados, não se observou ter havido
influência da densidade dos implantes utilizados. Resultados semelhantes foram apresentados
por Sanders et al(69), em um estudo multicêntrico retrospectivo que correlacionou a densidade
de diferentes tipos de implantes e a capacidade de correção na EIA. Também não se verificou,
no presente estudo, correlação entre qualquer um dos domínios do questionário SRS-30 e os
desfechos clínicos “porcentagem de correção da giba” e “tamanho da giba”.
Ao final de um ano, os pacientes de ambos os grupos estudados nesta pesquisa
apresentavam resultados satisfatórios para os cinco domínios do SRS-30, dados semelhantes
aos descritos por Smuncy et al(66). Verificou-se, ainda, que os valores dos questionários dos
pacientes que evoluíram com complicações foram semelhantes aos dos demais, em todos os
domínios.
Esse fato gerou um questionamento: teria o SRS-30 sensibilidade suficiente para
detectar pequenas variações clínicas nos pacientes? Segundo Carreon et al(68), que
correlacionou o tratamento da EIA e os valores do SRS-30, a cirurgia da EIA pode gerar um
impacto limitado na autoimagem, na saúde mental e na satisfação, quando comparada ao
papel de fatores psicológicos, socioculturais e biopsicossociais. Roberts et al(67) descreveram
haver diferenças na avaliação de pacientes do sexo masculino e feminino e Morse et al(70)
mostraram existir influência da etnia dos pacientes nos resultados do SRS-30. Recentemente,
Sanders et al(69)
demonstraram que a presença de complicações operatórias não afeta
negativamente os resultados do questionário SRS-22.
O presente estudo não foi capaz de responder ao questionamento referido. Entretanto,
é possível supor que os resultados clínicos e funcionais do SRS-30 tenham sido influenciados
pelo perfil socioeconômico da população estudada e pelas características do sistema público
de saúde do nosso país.
Discussão
54
Em relação aos custos, foram consultados os valores da tabela de órteses, próteses e
materiais especiais (OPM) do Ministério da Saúde(37). Observou-se que os valores das
montagens do Grupo 2 foram significativamente maiores que as do Grupo 1. Os resultados
com esses grupos foram compatíveis com os descritos por Quan, Gibson(29) e Yang et al(30),
que também verificaram haver maior custo para as montagens com elevada densidade de
implantes.
Em relação às complicações, não se observou diferença entre os grupos. Houve
baixo índice de complicações para ambos os métodos, nenhuma delas sendo de tipo
neurológico. A frequência e a natureza das complicações encontradas foram semelhantes
às previamente descritas por Coe et al(71) e por Kim et al(45). No caso quatro, que no pósoperatório imediato apresentou descompensação do tronco para a esquerda (mantida no
retorno de um ano), foi realizada a revisão das radiografias pré-operatórias, o que possibilitou
concluir-se que o motivo da descompensação tenha sido a escolha equivocada do nível distal
da artrodese. Em relação a esse caso, até o presente momento manteve-se a conduta
observacional, uma vez que o paciente se encontra satisfeito com o resultado do tratamento.
Além disto, foi demonstrado por Avanzi et al(72) que parte dos pacientes com descompensação
do tronco para a esquerda após fusão seletiva da curva torácica poderá apresentar melhora
gradual espontânea, no período compreendido entre 12 e 65 meses após a operação.
Os pontos fortes deste estudo são: trata-se do único ensaio clínico randomizado
que avaliou a densidade de implante no tratamento da EIA; é o primeiro estudo a descrever a
evolução dos resultados do questionário SRS-30 em diferentes momentos, no primeiro ano
após a cirurgia; os pacientes foram operados pelo mesmo cirurgião, assegurando a
homogeneidade da técnica operatória.
Discussão
55
A principal limitação deste estudo foi o tempo de seguimento pós-operatório dos
casos estudados - um ano apenas. Os pacientes em questão continuam em protocolo de
reavaliações. Dados futuros referentes ao seguimento de dois e cinco (ou mais) anos serão
verificados, à procura de eventuais complicações tardias, como a descompensação do tronco e
a falência da artrodese.
56
6. CONCLUSÕES
Com base nos resultados obtidos nesta pesquisa, concluiu-se que:
1. Não foram observadas diferenças nos resultados radiográficos e funcionais das
duas técnicas de diferentes densidades de parafusos pediculares.
2. A maior densidade dos implantes mostrou ser mais efetiva para o desfecho
clínico correção da giba torácica.
3. Os custos da técnica com maior densidade de implantes foram superiores àqueles
da técnica com menor densidade.
57
7. ANEXOS
Anexo 1: Classificação de Lenke et al(27).
Anexos
58
Anexo 2: Questionário SRS-30 adaptado culturalmente para a língua portuguesa(41).
Seção 1: TODOS OS PACIENTES.
Nome do paciente__________________________________ Idade______ Data_________
Registro médico #_________________________ SS_______________________________
Exame: ____ Pré-tratamento _____3meses _____6 meses _____1 ano
_____ anos
Os seus médicos estão avaliando cuidadosamente as condições das suas costas antes e depois
do seu tratamento. Por favor marque a melhor resposta para cada uma das seguintes perguntas
salvo indicação contrária. Se já foi submetido à cirurgia, por favor complete a seção 1 e 2, se
não complete somente a seção 1.
1. Qual das seguintes respostas melhor descreve a intensidade de dores sentida nos
últimos 6 meses?
( ) Nenhuma
( ) Moderada a forte
( ) Leve
( ) Forte
( ) Moderada
2. Qual das seguintes respostas melhor descreve a intensidade de dores sentida no
ultimo mês?
( ) Nenhuma
( ) Moderada a forte
( ) Leve
( ) Forte
( ) Moderada
3. Você tem se sentido muito nervoso nos últimos 6 meses?
( ) Nunca
( ) Maior parte das vezes
( ) Poucas vezes ( ) O tempo todo
( ) As vezes
4. Se você tivesse que passar o resto da sua vida com as costas no estado em que elas
estão hoje, como se sentiria?
( ) Muito contente
( ) Descontente
( ) Contente
( ) Muito descontente
( ) Nem contente nem descontente
Anexos
59
5. Qual é o seu nível de atividade fisica atual?
( ) Acamado / cadeira de rodas
( ) Pouquissima atividade
( ) Trabalhos leves, como tarefas domésticas
( ) Trabalho moderado e esportes moderados como caminhadas e andar de bicicleta
( ) Atividades normais sem restrições
6. Como você acha que as suas roupas ficam em você?
( ) Muito bem
( ) Bem
( ) Razoável
( ) Mal
( ) Muito mal
7. Durante os últimos 6 meses você tem se sentido tão em baixo ao ponto de nada o
conseguir alegrar?
( ) Muitas vezes
( ) Várias as vezes
( ) Algumas vezes
( ) Raramente
( ) Nunca
8.
()
()
()
()
()
Você sente dores nas costas quando está descansando?
Muitas vezes
Várias vezes
Algumas vezes
Raramente
Nunca
9.
()
()
()
()
()
Atualmente qual é o seu nível de atividade no trabalho / escola?
100% normal
75% normal
50% normal
25% normal
0% normal
10. Qual das seguintes respostas melhor descreve a aparência do seu tronco, o tronco
sendo o seu corpo sem contar com a cabeça ou os membros?
( ) Muito boa
( ) Boa
( ) Razoável
( ) Pobre
( ) Muito pobre
Anexos
60
11. Qual das seguintes respostas melhor descreve a quantidade e os medicamentos que
você toma por causa das suas costas?
( ) Nenhum
( ) Não narcótico uma vez por semana ou menos (ex Paracetamol, Diclofenaco)
( ) Não narcótico diariamente
( ) Narcótico semanalmente ou menos (ex Codeina, Tramadol, Morfina)
( ) Narcótico diariamente
( ) Outros ( por favor especifique)
Medicação:
__________________________________________________
Uso ( diário, semanal, ou menos):
__________________________________________________
12. Você acha que as suas costas limitam a sua capacidade de fazer coisas de casa?
( ) Nunca
( ) Raramente
( ) Às vezes
( ) Várias vezes
( ) Muitas vezes
13. Você tem se sentido calmo e tranqüilo durante os últimos 6 meses?
( ) O tempo todo
( ) Maior parte das vezes
( ) Às vezes
( ) Poucas vezes
( ) Nunca
14. Você acha que a sua condição física afeta as suas relações pessoais?
( ) De maneira alguma
( ) Raramente
( ) Ligeiramente
( ) Moderadamente
( ) Gravemente
15. Você e/ou a sua família está tendo algumas dificuldades financeiras por causa das
suas costas?
( ) Muito
( ) Moderadamente
( ) Ligeiramente
( ) Raramente
( ) De maneira alguma
16. Durante os últimos 6 meses você se sentiu triste e melancólico?
( ) Nunca
( ) Raramente
( ) Às vezes
( )Varias vezes
( ) Muitas vezes
Anexos
61
17. Durante os últimos 3 meses você faltou no trabalho ou na escola por causa das dores
nas costas, se sim quantas vezes?
()0
( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ou mais
18. Você sai mais ou menos que os seus amigos?
( ) Muito mais
( ) Mais
( ) Igual
( ) Menos
( ) Muito menos
19. Você se sente atraente apesar das suas condições físicas?
( ) Sim, muito
( ) Sim
( ) Nem uma coisa nem outra
( ) Não, não muito
( ) Não, de maneira alguma
20. Você tem sido uma pessoa feliz durante os últimos 6 meses?
( ) Nunca
( ) Poucas vezes
( ) Às vezes
( ) Maior parte das vezes
( ) O tempo todo
21. Você está satisfeito com os resultados do seu tratamento?
( ) Muito satisfeito
( ) Satisfeito
( ) Nem satisfeito nem insatisfeito
( ) Insatisfeito
( ) Muito insatisfeito
22. Você aceitaria o mesmo tipo de tratamento se voltasse a ter a mesma condição
física?
( ) Sim com certeza
( ) Provavelmente sim
( ) Não tenho certeza
( ) Provavelmente não
( ) Não de maneira alguma
23. Numa escala de 1 a 9, sendo o 1 a nota mais baixa e o 9 a nota mais alta, que nota
você daria a sua própria imagem?
( )1 ( )2 ( )3 ( )4 ( )5 ( )6 ( )7 ( )8 ( )9
Seção 2: SOMENTE PARA PACIENTES PÓS-CIRÚRGICOS
24. O que acha da sua nova aparência agora, comparado com antes do tratamento?
( ) Muito melhor
Anexos
62
( ) Melhor
( ) Igual
( ) Pior
( ) Muito pior
25. O tratamento modificou as suas funções e atividades diárias?
( ) Melhorou
( ) Não mudou
( ) Piorou
26. O tratamento mudou a sua capacidade para aproveitar os esportes e hobbies?
( ) Melhorou
( ) Não mudou
( ) Piorou
27. O tratamento __________________ as dores nas suas costas?
( ) Melhorou
( ) Não mudou
( ) Piorou
28. O tratamento mudou a sua confiança nas sua relações pessoais com outras pessoas?
( ) Melhorou
( ) Não mudou
( ) Piorou
29. O tratamento mudou o jeito das outras pessoas olharem para você?
( ) Muito melhor
( ) Melhor
( ) Igual
( ) Pior
( ) Muito pior
30. A imagem que você faz de si proprio mudou depois do seu tratamento?
( ) Melhorou
( ) Não mudou
( ) Piorou
63
8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. National Institute of Arthritis and Musculoskeletal and Skin Diseases (NIAMS).
Questions and answers about scoliosis in children and adolescents [online]. National
Institutes of Health, US, Department of Health and Human Services. Disponível em:
http://www.niams.nih.gov/Health_Info/Scoliosis/default.asp
2. Gardner-Morse M, Stokes IA. Three-dimensional simulations of the scoliosis
derotation maneuver with Cotrel-Dubousset instrumentation. J Bimech. 1994;27:17781.
3. Suk SI, Kim JH, Kim SS. Thoracoplasty in thoracic adolescent idiopathic scoliosis.
Spine. 2008;33:1061-7.
4. Silva FE, Lehman RA, Lenke LG. Idiopathic Scoliosis. In: Herkowitz HH, Garfin SR,
Eismont FJ, Bell GR, Balderston RA. The spine. 6th ed. Philadelphia:Elsevier; 2011. p.
385-401.
5. Moe JH. A critical analysis of methods of fusion for scoliosis: an evaluation in two
hundred and sixty-six patients. J Bone Joint Surg. 1958;40(3):530-54.
6. Bunnel PW. The natural story of idiopathic scoliosis before skeletal maturity. Spine.
1986;11(8):773-6.
7. Moe JH, Byrd JA. Escoliose Idiopática. In: Escoliose de Moe e outras deformidades da
coluna. Tradução de Terezinha Oppido. 2a ed. São Paulo:Santos;1994. p.191-232.
8. Heary RF, Madhavan K. The history of spinal deformity. Neurosurgery. 2008;63:5-15.
9. Vasiliadis ES, Grivas TB, Kaspiris A. Historical overview of spinal deformities in
ancient Greece. Scoliosis. 2009;4(6):1-13.
10. Cobb JR. Outline for the study of scoliosis. Instr Course Lect. 1948;5:261-75.
11. Risser JC. The iliac apophysis: an invaluable sign in the management of scoliosis.
Clin Orthop. 1958;11:111-9.
12. Hibbs RA. An operation of progressive spinal deformities. A preliminary report of
three cases from the service of orthopaedic hospital. New York Med J. 1911;93:101316.
13. Hibbs RA. A report of fifty-nine cases of scoliosis treated by the fusion operation. J
Bone Joint Surg. 1924;6:3-37.
14. Hibbs RA, Risser JC, Fergusson AB. Scoliosis treated by the fusion operation an endresult study of three hundred and sixty cases. J Bone Joint Surg Am. 1931;13:91-104.
15. Harrington PR. The story and development of Harrington instrumentation. Clin
Orthop. 1973;93:110-2.
16. Harrington PR. Treatment of scoliosis. J Bone Joint Surg Am. 1962;44A:591-634.
17. Winter RB, Lonstein JE. Adult idiophatic scoliosis treated with Luque or Harrington
rods and sublaminar wiring. J Bone Joint Surg Am. 1989;71:1308-13.
18. Luke PR. The anatomic basis and development of segmental spinal instrumentation.
Spine. 1982;7:256-9.
19. Cotrel Y, Dubousset J. Nouvelle technique d’ostéosynthése rachidienne segmentaire
par voie postérieure. Rev Chir Orthop. 1984;70:489-94.
20. Cotrel Y, Dubousset J, Guillaumat M. New universal instrumentation in spinal
surgery. Clin Orthop Rel Res. 1988;227:10-23.
21. Kim YK, Lenke LG, Junghooh K, Bridwell KH, Cho SK, Cheh G et al. Comparative
analysis of pedicle screw versus hybrid instrumentation in posterior spinal fusion of
64
adolescent idiopathic scoliosis. Spine. 2006;31(3):291-98.
22. Lonstein JE, Matsumoto H, Vitale MG, Weidenbaum M, Gómez JA, Young LF et al.
Coronal and sagital plane correction in adolescent idiopathic scoliosis: a comparison
between all pedicle screws versus hybrid thoracic hook. Spine. 2007;32(4):448-52.
23. Avanzi O, Landim E, Meves R, Caffaro MFS, Umeta RSG. Escoliose idiopática do
adolescente: correlação entre parâmetros radiográficos de correção e resultado clínico
de tratamento. Coluna/Columna. 2008;7(3):201-8.
24. Clements DH, Betz RR, Newton PO, Rohmiller M, Marks MC, Bastrom T.
Correlation of scoliosis curve correction with the number and type of fixation anchors.
Spine. 2009;34(20):2147-50.
25. Suk SI, Lee CK, Kim WJ, Chung YJ, Park YB. Segmental pedicle screw fixation in
the treatment of thoracic idiopathic scoliosis. Spine. 1995;20(12):1399-1405.
26. Vora V, Crawford A, Babekhir N, Boachie-Adjei O, Lenke LG, Peskin M et al. A
pedicle screw construct gives an enhanced posterior correction of adolescent
idiopathic scoliosis when compared with other constructs. Spine. 2007;32(17):186874.
27. Lenke LG, Betz RR, Harms J, Bridwell KH, Clements DH, Lowe TG et al. Adolescent
idiopathic scoliosis. A new classification to determine the extent of spinal arthodesis. J
Bone Joint Surg Am. 2001;83(8):1169-81.
28. Asher MA, Min LS, Burton DC. Further development and validation of the Scoliosis
Research Society (SRS) outcomes instrument. Spine. 2002;25:2381–6.
29. Quan GMY, Gibson MJ. Correction of main thoracic adolescent idiopathic scoliosis
using pedicle screw instrumentation: does higher implant density improve correction?
Spine. 2010;35(5):562-7.
30. Yang S, Jones-Quaidoo SM, Eager M, Griffin JW, Reddi V, Novicoff W et al. Right
adolescent idiopathic adolescent curve (Lenke 1A and 1B): does cost instrumentation
and implant density improve radiographic and cosmetic parameters? Eur Spine J.
2011;20:1039-47.
31. Imrie M, Yaszay BY, Bastrom TP, Wenger DR, Newton PO. Adolescent idiopathic
scoliosis: should 100% correction be the goal? J Pediatr Orthop. 2011;31(1):9-13.
32. Kuklo TR, Lenke LG, O’Brien MF, Lehman RA, Polly Jr DW, Schroeder TM.
Accuracy and efficacy of thoracic pedicle screws in curves more than 90º. Spine.
2005;30(22):222-6.
33. Lonstein JE. Avaliação do paciente. In: Escoliose de Moe e outras deformidades da
coluna. Tradução de Terezinha Oppido. 2a ed. São Paulo: Santos;1994.p.47-88.
34. Gotfryd AO, Franzin FJ, Poletto P, Laura AS, Silva LCF. Radiografias em inclinação
lateral como fator preditivo da correção cirúrgica na escoliose idiopática do
adolescente. Rev Bras Ortop. 2011;46(5):572-6.
35. Kim YJ, Lenke LG. Thoracic pedicle screw placement: free-hand technique. Neurol
India. 2005;53(4):512-9.
36. Vauzelle C, Stagnara P, Jouvinroux P. Functional monitoring of spinal cord activity
during spinal surgery. Clin Orthop Relat Res. 1973;93:173-8.
37. Secretaria de Assistência à Saúde. [online]. Tabela de OPM/SUS. [citado em 18 fev
2011]. Disponível em
http://www.abraidi.com.br/pdfs/Tabela_OPME_Republicação_694_18_fev_2011.pdf
38. Scoliosis Research Society. [online]. adolescent idiopathic scoliosis. [citado em 31
mar 2009]. Disponível em: http://www.srs.org/professionals/education/adolescent/
idiopathic
39. Lenke LG, Bridwell KH, Baldus C, Blanke K. Preventing decompensation in King
65
type II curves treated with Cotrel-Dubousset instrumentation. Strict guidelines for
seletive thoracic fusion. Spine. 1992;17:274-84.
40. Kuklo TR, Lenke LG, Graham EJ, Won DS, Sweet FA, Blanke KM et al. Correlation
of radiographic, clinical, and patient assessment of shoulder balance following fusion
versus nonfusion of the proximal thoracic curve in adolescent idiopathic scoliosis.
Spine. 2002;27(18):2013-20.
41. Carriço G, Meves R, Avanzi O. Cross cultural adaptation and validy of an adapted
brazilian portuguese version of scoliosis research society-30 questionnaire. Spine.
2012;37(1):60-3.
42. Lehman RA, Lenke LG, Keeler KA, Kim YJ, Buchuwski JM, Che G et al. Operative
treatment of adolescent idiopathic scoliosis with posterior pedicle screws-only
constructs: minimum three-year follow up of one hundred fourteen cases. Spine.
2008;33(14):1598-1604.
43. Cheng I, Kim Y, Gupta MC, Bridwell KH, Hurford RK, Lee SS et al. Apical
sublaminar wires versus pedicle screws: witch provides better results for surgical
correction of idiopathic adolescent scoliosis?Spine. 2005;30(18):2104-12.
44. Sukato M. Adolescent idiopathic scoliosis case panel discussions. J Pediatr Orthop.
2011;31(1):119-28.
45. Kim YJ, Lenke LG, Bridwell KH, Keith H, Cho YS, Riew KD. Free hand pedicle
screw placement in the thoracic spine: Is it safe? Spine. 2004;29:333-42.
46. Kuklo TR, Potter BK, Polly DW, Lenke LG. Monaxial versus multiaxial thoracic
pedicle screws in the correction of adolescent idiopathic scoliosis. Spine.
2005;30(18):2113-20.
47. Lonner BS, Auerbach JD, Boachie-Adjei O, Shah SA, Hosogane N, Newton PO.
Treatment of thoracic scoliosis: are monoaxial thoracic pedicle screws the best form of
fixation for correction? Spine. 2009;34(8):845-51.
48. Luhmann SJ, Lenke LG, Kim YJ, Bridwell KH, Schootman M. Thoracic adolescent
idiopathic scoliosis curves between 70° and 100°: Is anterior release necessary? Spine.
2005;30(18):2061–67.
49. Parent S, Labelle H, Skalli W, Guise J. Thoracic pedicle morphometry in vertebrae
from scoliotic spines. Spine. 2004;29(3):239-48.
50. Liljenqvist UR, Allkemper T, Hackemberg K, Link TM, Steinbeck T, Halm HFH.
Analysis of vertebral morphology in idiopathic scoliosis with use of magnetic
resonance imaging and multiplanar recontruction. J Bone Joint Surg Am.
2002;84(3):359-68.
51. Ward WT, Rihn JA, Solic J, Lee JY. A comparison of Lenke and King classifications
systems in the surgical treatment of idiopathic thoracic scoliosis. Spine. 2008;33:5260.
52. Ming L, Yu S, Xiutong F, Jianqiang N, Suxi G, Xiaodong et al. Coronal and sagital
plane correction in patients with Lenke 1 adolescent idiopathic scoliosis: a comparison
of consecutive versus interval pedicle screw placement. J Spinal Disord Tech.
2009;22(4):251-6.
53. Suk SI, Lee SM, Chung ER. Seletive thoracic fusion with segmental pedicle screw
fixation in the treatment of thoracic idiopathic scoliosis: more than 5-year follow up.
Spine. 2005;30:1602-9.
54. King HA, Moe JH, Bradford DS, Winter RB. The selection of levels fusion in thoracic
idiophatic scoliosis. J Bone Joint Surg. 1983;65(9):1302-13.
55. Ritzman TF, Ipasani VV, Bastrom TP, Betz RR, Looner BS, Newton PO. Comparison
of compensatory curve spontaneous derotation after selective thoracic or lumbar
66
fusions in adolescent idiopathic scoliosis. Spine. 2008;33(24):2643-7.
56. Richards BS. Lumbar curve response in tipe II idiopathic scoliosis after posterior
instrumentation of the thoracic curve. Spine. 1992;17(8):282-6.
57. Newton PO, Upasani VV, Bastrom TP, Marks MC. The deformity-flexibility quocient
predicts both patient satisfaction and surgeon preference in the treatment of Lenke 1B
or 1C curves for adolescent idiopathic scoliosis. Spine. 2009;34(10):1032-9.
58. Fletcher ND, Jeffrey H, McClung A, Browne R, Sucato DJ. Residual thoracic
hypokyphosis after posterior spinal fusion and instrumentation in adolescent
idiopathic scoliosis: risk factors and clinical ramifications. Spine. 2012;37(3):200–6.
59. Edwards CC, Lenke LG, Peelle M, Sides B, Rinella A, Bridwell KH. Selective
thoracic fusion for adolescent idiopathic scoliosis with C modifier lumbar curves: 2- to
16-year radiographic and clinical results. Spine. 2004;9(5):536-46.
60. Morrissy RT, Goldsmith GS, Hall EC. Measurement of the Cobb angle on radiographs of
patients who have scoliosis. Evaluation of intrinsic error. J Bone Joint Surg Am.
1990;72:320-7.
61. Beekman CE, Hall V. Variability of scoliosis measurement from spinal roentgenograms.
Phys Ther. 1979;59:764-5.
62. Alves VLS, Stirbulov R, Avanzi O. Impact of a physical rehabilitation program on the
respiratory function of adolescents with idiopathic scoliosis. Chest. 2006;130(2):5005.
63. Delorme S, Labelle H, Aubin CE, Guise JA, Rivard CH, Poitras B et al. A threedimensional radiographic comparison of Cotrel–Dubousset and Colorado
instrumentations for the correction of idiopathic scoliosis. Spine. 2000;25(2):205-10.
64. Hong JY, Suh SW, Easwar TR, Modi HN, Yang JH, Park JH. Evaluation of the threedimensional deformities in scoliosis surgery with computed tomography: efficacy and
relationship with clinical outcomes. Spine. 2011;36(19):1259-65.
65. Labelle H, Dansereau J, Bellefleur C. Preoperative three-dimensional correction of
idiopathic scoliosis with the Cotrel-Dubousset procedure. Spine. 1995;20:1406–9.
66. Smucny M, Lubicky JP, Sanders JO, Carreon LY, Diab M. Patient self-assessment of
appearance is improved more by all pedicle screw than by hybrid constructs in
surgical treatment of adolescent idiopathic scoliosis. Spine. 2011;36(3):248-54.
67. Roberts DW, Savage JW, Schwartz DG, Carreon LY, Sucato DJ, Sanders JO et al.
Male-female differences in Scoliosis Research Society-30 scores in adolescent
idiopathic scoliosis. Spine. 2010;36(1):53-9.
68. Carreon LY, Sanders JO, Diab M, Sturm PF, Sucato DJ et al. Patient satisfaction after
surgical correction of adolescent idiopathic scoliosis. Spine. 2011;36(12):965-8.
69. Sanders JO, Diab M, Richards SB, Lenke LG, Johnston CE, Emans JB et al. Fixation
points within the main thoracic curve: does more instrumentation produce greater
correction and improved results? Spine. 2011;36(21):1402-6.
70. Morse LJ, Kawakami N, Lenke LG, Sucato DJ, Sanders JO, Diab M, MD. Culture and
ethnicity influence outcomes of the Scoliosis Research Society instrument in
adolescent idiopathic scoliosis. Spine. [periódico online] 2012; [citado 18 fevereiro
2012].
71. Coe JD, Arlet V, Donaldson W, Berven S, Hanson DS, Mudyian R et al.
Complications in spinal fusion for adolescent idiopathic scoliosis in the new
millenium. A report of the Scoliosis Research Society morbidy and mortality
committee. Spine. 2006;31(3):345-9.
72. Avanzi O, Landim E, Meves R, Caffaro MFS, Umeta RSG, Kruppa JTP. Avaliação
radiográfica da descompensação do tronco após artrodese seletiva torácica em
67
portadores de escoliose idiopática do adolescente King II (Lenke B e C).
Coluna/Columna. 2009;8(4):376-80.
68
FONTES CONSULTADAS
Associação Brasileira de Normas Técnicas. NBR 6023; Informação e documentaçãoreferências-elaboração. Rio de Janeiro; 2002.
Normatização para apresentação de dissertações e teses. São Paulo: Faculdade de Ciências
Médicas da Santa Casa de São Paulo / Pós-graduação; 2004. 26p.
Sociedade Brasileira de Anatomia. Comissão de Terminologia Anatômica. Comissão
Federativa da Terminologia Anatômica. Terminologia anatômica internacional. São Paulo:
Manole; 2001.
Ferreira ABH. Dicionário Aurélio da Língua Portuguesa. 3a ed. Curitiba: Editora Positivo;
2004.
69
RESUMO
Gotfryd AO. Tratamento cirúrgico da escoliose idiopática do adolescente com parafusos
pediculares: a densidade de implante influencia nos resultados clínicos e radiográficos?
Ensaio clínico randomizado. Tese de Doutorado; 2012.
OBJETIVO: Avaliar os resultados de técnicas que utilizam diferentes densidades de
parafusos pediculares de acordo com os desfechos clínicos, radiográficos, funcionais e os
custos dos implantes. MÉTODOS: Quarenta e seis pacientes, entre 11 e 18 anos e
deformidades tipo Lenke 1A e 1B com valores angulares entre 45 e 70 graus foram
randomizados para dois tipos de tratamento cirúrgico. O Grupo 1 foi operado de acordo com o
conceito de vértebras estratégicas e o Grupo 2 recebeu abordagem pedicular segmentar da
coluna em todos os níveis anatômicos. RESULTADOS: Todos os parâmetros radiográficos
coronais e sagitais foram semelhantes entre os grupos após a cirurgia. A porcentagem de
correção imediata da curva torácica principal foi de 74% no Grupo 1 e 70,3% no Grupo 2
(p=0,098). A perda de correção um ano após a cirurgia foi semelhante entre os grupos
(p=0,202). A correção clínica da giba torácica foi de 61,2% para o Grupo 1 e 83,7% para
Grupo 2 (p=0,021). Todos os pacientes tiveram melhora estatisticamente significante de todos
os domínios do SRS-30 após a cirurgia, não havendo diferenças entre os Grupos. Os custos
dos implantes do grupo de maior densidade foram maiores do que aqueles do grupo de menor
densidade (p=0,000). CONCLUSÕES: Não foram encontradas diferenças entre os grupos
para nenhum dos parâmetros radiográficos estudados. A técnica com maior densidade se
mostrou mais efetiva para o desfecho clínico correção da giba torácica. A técnica com maior
densidade teve maior custo do que aquela com menor densidade.
PALAVRAS-CHAVE: escoliose; resultados de tratamento; parafusos ósseos; ensaio
clínico controlado aleatório.
70
ABSTRACT
Gotfryd AO. Surgical treatment of adolescent idiopathic scoliosis with pedicle screws: does
the density of the implants influence clinical and radiographic results? A randomized clinical
study. Doctorate Thesis; 2012.
OBJECTIVE: Evaluate the results of techniques that use different densities of pedicle screws
in accordance with clinical outcomes, radiographic, functional and cost of the implants.
METHODS: Forty-six patients between 11 and 18 years and deformities Lenke type 1A and
1B with Cobb angles between 45 and 70 degrees were randomly assigned to two types of
surgical treatment. Group 1 was operated under the concept of strategic vertebrae and Group
2 received pedicle segmental instrumentation. RESULTS: All coronal and sagittal
radiographic parameters were similar between groups after surgery. The percentage of
immediate correction of main thoracic curve was 74% in group 1 and 70.3% in group 2 (p =
0.098). The loss of correction one year after surgery was similar between groups (p = 0.202).
The clinical correction of the thoracic hump was 61.2% in Group 1 and 83.7% for Group 2 (p
= 0.021). All patients had a statistically significant improvement in all domains of the SRS-30
after surgery, with no differences between groups. The costs of the implants of the Group of
higher density were higher than those of the Group of lower density (p = 0.000).
CONCLUSIONS: No differences were found between groups for any of the radiographic
parameters studied. The technique with the highest density was more effective for the clinical
outcome correction of thoracic hump. The technique with the highest density had higher cost
than that with lower density.
KEY WORDS: Scoliosis; Treatment outcome, Bone screws; Randomized clinical trial.
71
APÊNDICES
Apêndice 1: Carta de aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos na Santa
Casa de São Paulo – Parecer número 348/10.
72
Apêndice 2: Carta de aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos na Santa
Casa de Santos – Parecer número 35/10.
73