transtorno afetivo bipolar

Texto de apoio ao curso de Especialização
Atividade física adaptada e saúde
Prof. Dr. Luzimar Teixeira
Transtorno Afetivo Bipolar
O Transtorno Afetivo Bipolar (TAB), também conhecido como Transtorno Bipolar do
Humor (TBH) ou, antigamente, Psicose Maníaco Depressiva (PMD), é uma doença
relacionada ao humor ou afeto, classificada junto com a Depressão e Distimia. O TAB se
caracteriza por alterações do humor, com episódios depressivos e maníacos ao longo da
vida. É uma doença crônica, grave e de distribuição universal, acometendo cerca de 1,5%
das pessoas em todo o mundo.
O TAB é considerado uma doença psiquiátrica muito bem definida e, embora tenha um
quadro clínico variado, é um dos transtornos com sintomatologia mais consistente na história
da psiquiatria. Sua forma típica (euforia-depressão) é bem caracterizada e reconhecível,
permitindo o diagnóstico precoce e confiável.
Normalmente sentimos alegria, tristeza, medo, ousadia, energia, desânimo, eloqüência,
apatia, desinteresse, enfim, em diversos momentos de nossa vida, com maior ou menor
intensidade uma grande variedade de sentimentos são experimentados. De modo geral, é
normal a pessoa ficar alegre com uma promoção no emprego, com uma conquista amorosa,
nascimento de um filho e outras situações agradáveis. Assim como se espera, também, que
a pessoa normal experimente tristeza e sofrimento depois de um rompimento amoroso, com
doença ou morte de pessoa querida, com a perda do emprego, dificuldades financeiras, etc.
Resumindo, em situações normais o estado de humor ou de ânimo deve variar ao sabor dos
acontecimentos da vida e de acordo com a tonalidade afetiva de cada um (veja Tonalidade
Afetiva na página Alterações da Afetividade, na seção Psicopatologia). Essas respostas
emocionais podem ser adequadas e proporcionais aos estímulos externos, que são as
vivências, ou desproporcionais e inadequadas. Neste caso, em resposta aos estímulos
internos, que são as oscilações do humor ou alterações afetivas.
No DSM.IV são classificados 2 tipos de TBH. O Tipo I, onde a maioria dos episódios de
alteração do humor são do tipo euforia e o Tipo II, ao contrário, ou seja, a maiora dos
episódios são depressivos (Figura)
Pelo DSM.IV, a característica essencial do Transtorno Bipolar I é um curso clínico
caracterizado pela ocorrência de um ou mais Episódios Maníacos ou Episódios Mistos. Com
freqüência, os indivíduos também tiveram um ou mais Episódios Depressivos Maiores. Por
outro lado, a característica essencial do Transtorno Bipolar II é um curso clínico marcado
pela ocorrência de um ou mais Episódios Depressivos Maiores, acompanhados por pelo
menos um Episódio Hipomaníaco.
Hoje em dia o diagnóstico de Transtorno Afetivo Bipolar está sendo repensado e deslocado
para um grupo de estados psicopatológicos afins; os Transtornos do Espectro Bipolar
(Akiskal e cols., Montgomery e Keck, 2000.
EPISÓDIO DEPRESSIVO
A Depressão é caracterizada principalmente por alterações do humor, da psicomotricidade,
da cognição e das funções vegetativas. O quadro clínico do paciente deprimido é bastante
complexo, cheio de sinais e sintomas. Geralmente o paciente apresenta humor depressivo,
alterações de apetite e do sono, dificuldades de concentração e pensamentos de cunho
negativo, incapacidade de sentir alegria ou prazer, redução da energia, agitação
psicomotora ou, ao contrário, lentificação, podendo ocorrer ideação suicida e/ou sintomas
psicóticos.
Profissionais com atividades acadêmicas ou intelectuais não conseguem mais executar suas
tarefas quando deprimidos, as crianças diminuem o rendimento escolar por causa das
dificuldades de raciocínio e concentração. Essa variedade de sinais e sintomas faz pensar
em uma verdadeira síndrome depressiva, cujas unidades de manifestação são o Episódio de
Maníaco e o Episódio Depressivo. Aqui discorremos sobre o Episódio Depressivo.
Alterações de humor e afetividade
Obviamente, o paciente deprimido manifesta o humor depressivo. Os reflexos mais típicos
desse tipo de humor são os sintomas de angústia, tristeza, vazio, desesperança, desânimo,
enfim, a sensação popularmente conhecida como "baixo astral".
Entretanto, para surpresa do público leigo, nem sempre a tristeza clássica está presente no
Episódio Depressivo. Algumas vezes, de acordo com determinados traços de personalidade,
o paciente pode não experimentar sentimento de tristeza e concentrar suas queixas em
somatizações, em dores e outras queixas físicas, tais como cefaléia, dor de estômago, dor
no peito, tonturas, etc.
Apesar disso, a atitude da pessoa com humor depressivo, ainda que sem queixas de
tristeza, pode ser percebido indiretamente por sua expressão facial, pelo olhar triste, fixo e
sem brilho, pelos ombros caídos e por uma notável tendência ao choro e hipersensibilidade
sentimental (Bleuler, 1985). Antigamente falava-se em Depressão Mascarada, para se referir
a esses casos de depressão sem tristeza.
O humor de pacientes deprimidos pode ser irritável, manifestado como tendência a sentir-se
facilmente incomodado com tudo, mal-humorado, com baixo limiar de tolerância para
frustração. Esse quadro de irritabilidade e explosividade no humor depressivo é uma das
manifestações depressivas mais comuns em crianças e adolescentes.
Os deprimidos podem perder a capacidade de sentir prazer, o que os leva ao abandono de
atividades anteriormente prazerosas e ao desinteresse por amigos e familiares. Em casos
mais graves pode haver incapacidade de experimentar qualquer tipo de emoção, dando a
impressão que nada mais interessa ou vale a pena. Nas alterações da afetividade chamei
esse estado de “egoísmo afetivo”, colocado entre aspas para sugerir o aspecto involuntário
desse egoísmo.
Cognição e percepção
A avaliação e juízo crítico da realidade à sua volta, que é a cognição propriamente dita, pode
estar seriamente prejudicada na pessoa deprimida. A consciência da realidade pode estar
desde ligeiramente alterada até psicoticamente alterada com pensamentos deliróides.
A avaliação que a pessoa deprimida faz de si mesma, que nada mais é do que a autoestima,
pode sugerir uma idéia muito negativa. Essas idéias auto-pejorativas orbitam em torno do
fracasso, da ruína, pessimismo, inferioridade, inutilidade, culpa, auto-recriminação, pecado e
mesmo uma série de ruminações que tomam conta totalmente do pensamento. Medo do
presente e do futuro, sofrimento retroativo pelas mazelas do passado, ausência de planos e
perspectivas (Moreno & Moreno, 1994).
Os problemas existenciais reais, que existem de fato e todos temos, assumem proporções
insuportáveis na depressão, surgem medos irracionais e preocupações excessivas. As
avaliações negativas de si, do mundo e do futuro, dominam o pensamento do paciente
deprimido e podem alterar a sua percepção da realidade a ponto de cogitar em suicídio (que
pode se manifestar em até 15% das depressões maiores ou graves sem tratamento).
O médico clínico, diante de um paciente deprimido, deve investigar e avaliar o risco de
suicídio, uma vez que a morte por suicídio é tão letal quanto por infarto do miocárdio. Na
Depressão Grave com Sintomas Psicóticos, classificada no CID.10 sob o código F33.2,
podem aparecer delírios congruentes com o humor (veja Idéias Deliróides na seção
Psicopatologia). Esses delírios secundários ao humor deprimido podem servir para maquiar
um mundo temerário, ameaçador e sofrível no qual a cognição do deprimido crê.
Alucinações, principalmente auditivas, podem aparecer nas depressões graves.
Karla Mathias de Almeida e Doris Moreno (2002) listam alguns critérios ou características
dessas Idéias Deliróides ou Delírios Humor Congruente:
a) são de tonalidade afetiva penosa;
b) b) são monótonas e repetitivas;
c) c) são pobres, isto é, a idéia delirante não se desenvolve em construções intelectuais:
são
mais
ricas
em
emoção
do
que
em
conteúdo
ideativo;
d) são passivas e o paciente aceita todas suas infelicidades placidamente;
e) são divergentes e centrífugas, isto é, estendem-se progressivamente para a
pessoa próxima e para o ambiente;
d) f) são delírios do passado (lamentações, remorsos) ou do futuro (ansiedade,
temores).
São comuns queixas de dificuldades de raciocínio, concentração e tomada de decisões. De
fato, a mais prejudicada talvez seja a atenção e não a memória, propriamente dita. E a
dificuldade em fixar a atenção, associada à falta de interesse, pode simular severos
problemas de memória.
Com a lentificação do pensamento as idéias podem ficar confusas. Ey e cols (1978)
descrevem a "paralisia psíquica". Nesse estado a ideação fica lenta, as associações são
difíceis, a evocação é penosa, a síntese mental é impossível, o esforço mental sustentado
também é impossível e a atenção concentra-se nos temas melancólicos sem poder separarse deles. Em idosos, as alterações das funções cognitivas na depressão podem ser
confundidas com demência.
Comportamento e psicomotricidade
Alguns autores consideram o retardo psicomotor a principal alteração no Transtorno do
Humor (Akiskal, 2000). O paciente com lentificação psicomotora exibe importante restrição
de movimentos espontâneos, postura de abatimento, discurso lentificado, frases raras e
monossilábicas, com aumento do tempo de latência de resposta, baixo tom de voz,
dificuldade de raciocínio, diminuição da energia e cansaço excessivo. Não é raro alguns
pacientes reclamarem de fadiga extrema ao realizar tarefas simples, tais como escovar os
dentes. Há uma tendência a ficar deitado e ao isolamento. Em casos graves, a lentificação
psicomotora pode evoluir para o estupor depressivo.
Funções vegetativas
Funções vegetativas são aquelas reguladas pelo Sistema Nervoso Autônomo (ou
Vegetativo). No paciente deprimido estão alterados o sono, o apetite, a função sexual e o
ritmo circadiano do humor. A alteração do apetite e/ou do peso é um dos indicadores
confiáveis do comprometimento somático da Depressão. As alterações do sono na
Depressão envolvem insônia, mais freqüentemente intermediária, quando então a pessoa
desperta no meio da noite e tem dificuldade para voltar a dormir, ou acorda muito cedo
(insônia terminal).
Alguns pacientes podem dormir demais, como uma espécie de fuga de uma realidade hostil
para eles ou como sinal de escasseamento da “energia” necessária para a disposição geral.
Dentro dessas funções vegetativas prejudicadas está a função sexual, onde ocorre
invariavelmente uma expressiva diminuição da libido, tanto nos em homens e como nas
mulheres. E não apenas a libido costuma estar comprometida mas, inclusive, também a
função erétil.
Subtipos depressivos
A nomenclatura psiquiátrica é demasiadamente complexa, apesar de inteligível. Há vários
tipos de manifestações depressivas, classificadas tanto de acordo com a origem, quanto
através da apresentação clínica. A todos esses subtipos acrescento ainda a sintomatologia
depressiva da atualidade, a qual decorre mais dos sentimentos de frustração do que da
depressão, propriamente dita.
Depressão Bipolar
É a Depressão que se apresenta em portadores do Transtorno Afetivo Bipolar. Aqui há uma
alternância de episódios depressivos e eufóricos (maníacos), não necessariamente um
depois do outro (podem surgir vários episódios depressivos e um eufórico ou vice-versa).
Trata-se de um quadro de origem constitucional, ou seja, biológica. Normalmente essas
crises surgem sem que se possa associar à alguma razão vivencial.
Depressão endógena
Antigamente essa denominação caracterizava a Depressão que se manifestava por
episódios agudos, recorrentes e sem a existência de episódios eufóricos. Hoje se fala em
Transtorno Depressivo Recorrente, graduado em Leve, Moderado e Grave pela CID.10 ou
Maior, pelo DSM.IV. Entretanto, o nome endógeno deveria ser mantido como conceito com
objetivo de facilitar a idéia do fator constitucional desse tipo de Depressão.
Na Depressão Endógena os sintomas são mais exuberantes, focando predominantemente o
prejuízo da capacidade para sentir prazer (anedonia), na apatia significativa, nos
sentimentos de culpa, piora matutina, diminuição de apetite e perda de peso.
Depressão Atípica
As Depressões Atípicas são aquelas que se manifestam, predominantemente, através de
sintomas ansiosos (Pânico, Fobia ...) e somáticos. Nos quadros de Depressão Atípica
encontramos os sintomas vegetativos incaracterísticos (aumento do apetite, do sono, ganho
de peso), humor não totalmente rebaixado (capacidade de se alegrar diante de eventos
positivos) e grande sensibilidade emocional.
Alguns deprimidos podem manifestar apenas sintomas somáticos (físicos) ao invés de
sentimentos de tristeza, como por exemplo, dores vagas e imprecisas, tonturas, cólicas, falta
de ar, etc. Para estes, talvez, seja mais fácil comunicar sua aflição e desespero através dos
órgãos que do discurso. Também em crianças e adolescentes a depressão pode dissimularse sob a forma de um humor irritável ou rabugento, ao invés de triste e abatido.
Depressão Psicótica ou Maior
Trata-se de Depressão Grave, na qual ocorrem sintomas psicóticos, tais como os delírios
e/ou as alucinações. Geralmente esses delírios são congruentes com o humor, chamados
então, Delírios Humor-Congruentes. Podemos chamá-los também de Delírios Secundários
ou Idéias Deliróides. Na esquizofrenia os delírios são primários e aqui são secundários
(secundários à depressão).
Quando existem delírios esses são, geralmente, de ruína, de grave prejuízo moral, de
doença grave, culpa, morte, castigo. Quando existem alucinações, geralmente são auditivas.
EUFORIA (Mania)
Assim como a depressão, a euforia ou mania também se caracterizada por alterações no
humor, na cognição, na psicomotricidade e nas funções vegetativas, porém com
características opostas àquelas alterações observadas na depressão, ou seja, o paciente
apresenta elevação do humor, aceleração da psicomotricidade, aumento de energia e idéias
de grandeza, as quais podem ser até delirantes.
As formas clínicas da euforia variam de acordo com a intensidade e o predomínio dos
sintomas afetivos, das alterações psicomotoras e da presença de sintomas psicóticos. Em
sua forma clássica a mania se caracterizada por humor exageradamente expansivo
(chamado de elação), aceleração no ritmo do pensamento, agitação psicomotora e
pensamentos delirantes de grandiosidade. Dependendo da gravidade do Episódio Eufórico
as idéias deliróides podem fazer confundir o quadro com um surto esquizofrênico.
Humor e Afetividade
O humor na euforia é muito expansivo, geralmente irritável, desinibido. Sentimentos de
exagerada alegria, júbilo e excitação são comuns. Essa alegria percebe-se patológica e o
riso é exagerado, desproporcional ou à toa, há um desmedido entusiasmo e incomum
interesse sexual, profissional e social.
Cognição e Percepção
O pensamento na euforia costuma ser repleto de idéias de grandeza, autoconfiança
incomodamente elevada, otimismo exagerado, falta de juízo crítico e da inibição social
normal. A impulsividade pode levar a conseqüências desastrosas.
Podem existir idéias deliróides de grandeza, de poder, riqueza e de irreal inteligência. No
tipo Grave com Sintomas Psicóticos a euforia é acompanhada de alucinações,
sentimentos de influência e de inspiração profética, caracterizando assim o verdadeiro
Estado de Elação (Ey e cols., 1978).
A aceleração do pensamento produz um dos sintomas mais clássicos da euforia que e a
Fuga de Idéias, onde o paciente começa um assunto novo sem terminar o anterior. Há
também uma hipermnésia, com lembrança fácil de eventos passados, porém, prejudicado
por excesso da distraibilidade.
Comportamento e Psicomotricidade
A pessoa com euforia sente-se sempre muito bem disposto e capaz de alcançar qualquer
objetivo, cheio de energia e sem necessidade de repouso ou sono. Normalmente ela
gargalha, canta, dança, se mexe, corre, faz sexo, trabalha... tudo exageradamente e
incansavelmente. Desse jeito é difícil convencê-lo estar doente, já que o bem estar
(patológico) é muito contundente.
Durante a fase de euforia do Transtorno Bipolar do Humor, a auto-estima, o vigor e a
energia física aumentam e a pessoa passa a agir em ritmo acelerado, fica inquieta e agitada,
a necessidade de sono diminui. Começa a ter sentimentos de grandeza, considera-se
especial e se sente como se não tivesse limites. Os planos grandiosos e mirabolantes se
multiplicam, as idéias fluem rapidamente e não consegue concluir as idéias, pulando
rapidamente para outros assuntos.
Quando o paciente já é conhecido, percebe-se claramente estar entrando em euforia até
pelo colorido exuberante das roupas, o volume com que ouve músicas, a profusão do
discurso, eloqüência com que defende seus pontos de vista. Por outro lado, a aceleração
exagerada do pensamento pode dificultar a compreensão do discurso.
Por causa da impulsividade, da desinibição, do aumento de energia e da ausência de crítica,
a pessoa em mania acaba se envolvendo em atividades perigosas e insensatas, tais como
dirigir em alta velocidade, praticar sexo inseguro, gastar além das possibilidades.
Funções Vegetativas
A diminuição da necessidade de descanso e de sono é o sintoma físico mais freqüente. O
paciente necessita de poucas horas e, mesmo assim sente-se bem disposto e cheio de
energia (Moreno e Moreno, 1994).
Costuma haver, na euforia, aumento do apetite, do consumo de cigarro, álcool e drogas.
Como tudo está acelerado é comum o aumento do apetite sexual, associados à desinibição
e à impulsividade.
Outro sintoma bastante característico da euforia é a perda da inibição social natural. Isso
produz atitudes inadequadas ou extravagantes, como por exemplo, fazer compras
desenfreadamente ou vestir-se de forma exuberante, agressividade, inadequação e outros
comportamentos inconvenientes que, inclusive, podem ocasionar envolvimentos policiais.
De modo geral, as crises de euforia podem ser caracterizadas pelos seguintes sintomas:
1.- auto-estima inflada, grandiosidade, sensação de ser mais e melhor que os outros e,
algumas vezes quando tem delírio, reconhecendo ser predestinado a alguma coisa muito
importante.
2.- necessidade de sono diminuída, sentindo-se bem e repousado com apenas 3 horas de
sono.
3.- mais eloqüente e loquaz do que o habitual, pressão por falar, interrompendo os outros.
4.- perda da inibição social, falta de crítica para com as situações ridículas e vexatórias
5.- fuga de idéias (mudança de assunto rápido sem conclusão do anterior) ou experiência
subjetiva de que os pensamentos estão correndo mais do que as palavras podem
pronunciar.
6.- distratibilidade, a atenção é desviada com excessiva facilidade para estímulos externos
insignificantes ou irrelevantes, dispersão da atenção
7.- aumento da atividade dirigida a objetivos sociais, no trabalho, na escola ou sexualmente.
8.- agitação psicomotora, excesso de movimentos
9.- envolvimento excessivo em atividades prazerosas com um alto potencial para
insensatez, perigo, inconseqüência, como por exemplo, envolvimento em compulsão para
compras, indiscrições sexuais ou investimentos financeiros tolos.
HIPOMANIA
A hipomania é um estado semelhante à mania, em grau mais leve, que aparece em
pacientes com TAB, no início dos episódios de mania ou, se não for no TAB, no Transtorno
Ciclotímico da Personalidade. Observa-se mudança no humor habitual para euforia ou
irritabilidade, reconhecida pelas pessoas mais íntimas do paciente.
Há também na hipomania, hiperatividade, tagarelice, diminuição da necessidade de sono,
aumento da sociabilidade, atividade física, iniciativa, atividades prazerosas, libido e sexo, e
impaciência. A hipomania não se apresenta com sintomas psicóticos, não precisa de
internação e o prejuízo ao paciente não é tão intenso quanto no episódio de mania.
Como dissemos, em uma sociedade que valoriza demais a extroversão e eloqüência,
pacientes e familiares podem considerar a hipomania como se fosse uma atitude normal e
até desejável. Assim, a hipomania pode ser confundida com estados de alegria
desencadeada por eventos positivos, não percebidos pelos outros como exagerados,
comparados com o padrão habitual de humor da pessoa. Já a irritabilidade da hipomania
pode ser confundida, também, com reações normais aos eventos negativos, como por
exemplo, uma má notícia.
Mas a hipomania pode ou não ter fatores desencadeantes, sejam positivos ou negativos. Se
esses pacientes não forem tratados, podem apresentar ausência do juízo crítico e
proporcionar
para
si
ou
para
seus
familiares,
severos
prejuízos
morais
e
materiais.Incidência
Em nosso meio, segundo dados do Sistema Único de Saúde de São Paulo, mais de 10 mil
internações por ano são devidas ao TAB, predominantemente entre as mulheres, pois, em
homens, prevalecem os diagnósticos de alcoolismo e esquizofrenia.
As estimativas acerca da prevalência de TAB na população são bastante acanhadas, devido
à rigidez dos critérios de diagnóstico propostos pelas classificações atuais. Assim, a
prevalência para o Transtorno Bipolar do Humor do tipo 1, que é o tipo com mais episódios
de euforia do que depressão, ao longo da vida, nos EUA, alcança 1%.
Na cidade de São Paulo essa prevalência é de 1% (Andrade, 2002). Estudos que
consideram critérios mais flexíveis de diagnóstico já apresentam uma prevalência de 4% a
8% durante a vida. Apesar do interesse nestes quadros ter aumentado nos últimos anos, os
portadores de TAB continua sendo tardiamente diagnosticados e, conseqüentemente,
inadequadamente tratado.
Causas do TAB
Em relação às causas do TAB, tem sido muito relevante a sugestão de hereditariedade.
Segundo Cardno (1999), a concordância de TAB entre gêmeos idênticos (monozigóticos)
varia de 60% a 80%, e o risco de desenvolver TAB em parentes de primeiro grau de um
portador de TAB situa-se entre 2% e 15%. A quantidade de gêmeos monozigóticos onde
não há concordância de TAB reflete a importância dos fatores ambientais.
A genética considera a TAB como tendo de um “modo complexo” de transmissão, cuja
manifestação dependeria da presença de um conjunto de genes que interagem entre si, até
o momento de conhecimento pouco definido (veja abaixo). Resumindo, compreende-se que
o aparecimento dessas doenças de transmissão complexa dependa da presença de um
conjunto de genes de suscetibilidade, os quais, ao sofrerem influência do meio, manifestamse precipitando as alterações necessárias para a eclosão da doença em questão.
Sobre os fatores ambientais associados ao Transtorno Bipolar do Humor, Leandro Michelon
e Homero Vallada (2005) citam Tsuchiya e colaboradores, que investigaram a possível
associação entre TAB e fatores variados, tais como, demográficos (sexo, etnia),
relacionados à complicações da gestação ou do parto, estação do ano no nascimento,
nascimento em área urbana ou rural, antecedentes de lateralidade, ajustamento prémórbido, padrão socioeconômico, eventos estressantes de vida, disfunção familiar, perda de
parente e história de epilepsia, trauma craniencefálico, esclerose múltipla.
De relevante ocorreu, nessa revisão da literatura, uma associação entre o TAB e a condição
socioeconômica desfavorável, bem como com o desemprego, baixa renda e estado civil
solteiro. Também houve associação da TAB com mulheres nos três primeiros meses do pósparto. O restante dos fatores avaliados não mostrou nenhuma associação com ocorrência
de TAB.
De modo geral, os estudos foram inconclusivos, exceto para a significante associação do
desenvolvimento de TAB com história familiar positiva, em vários estudos. Volta aqui a
questão dos fatores genéticos, porém, a despeito de todos os fatos que sugerem uma
fortíssima participação genética no desenvolvimento do TAB, até o momento não foi
possível
identificar
genes
ou
regiões
cromossômicas
envolvidos
diretamente
no
aparecimento desta doença. Embora algumas regiões dos cromossomos se mostrem mais
significativamente ligadas ao problema, ainda se aguarda a confirmação científica por meio
de novas pesquisas e novas técnicas de investigação.
Inúmeras alterações na função cerebral têm sido descritas em pacientes apresentando
quadros de depressão e mania. Pesquisas utilizando modelos genéticos, neuroanatômicos,
neuroquímicos e de neuroimagem no TAB têm trazido importantes hipóteses teóricas e
conceituais para o melhor entendimento de como certos mecanismos biológicos podem
afetar a manifestação clínica da doença, seu curso e sua resposta aos tratamentos.
As classificações mais utilizadas em psiquiatria enfatizam o quadro clássico da mania. O
diagnóstico pelo DSM-IV requer humor persistente e anormalmente elevado, expansivo ou
irritável durando pelo menos uma semana.
Estudos genético-epidemio1ógicos (com famílias)
Alguns estudos apontam para um sólido componente familiar no Afetivo Bipolar. Nesses
estudos de família, Angst, em 1966, na Suíça, e Perris, no mesmo ano, na Suécia,
apresentaram os primeiros resultados. Ambos demonstraram concordância familiar para
essas alterações do humor. A maioria dos estudos que se seguiram concorda com esses
autores, tanto na agregação familiar quanto na subdivisão. O Quadro 1 apresenta alguns
dos principais estudos com famílias de pacientes bipolares realizados nos últimos trinta
anos.
Quadro 1 -Estudos com famílias de probandos com transtorno afetivo bipolar*
Autor/ano
Parentes c/ TB
Rel. Bipolar/Unipolar (%)
Angst, 1966
161
4,3/13
Perfis, 1966
627
10,2/0,5
Gershon e cols., 1975
341
3,8/8,7
Smeraldi e cols.,1977
172
5,8/7,1
Taylor e cols., 1980
601
4,8/4,2
Gershon e cols., 1982
598
8,0/14,9
Coryel e cols., 1984
389
5,4/22,7
Fieve e cols., 1984
1.309
6,6/9,0
Weissman e cols., 1984
508
9,3/14,3
Tsuang e cols., 1985
218
2,8/7,8
Andreasen e cols., 1987
569
8,1/22,8
Maier e cols., 1993
166
3,6/16,3
*Fonte: Ricardo Alberto Moreno e Doris Hupfeld Moreno, Transtorno Bipolar do Humor,
Lemos Editorial, S.Paulo, 2002
Os resultados de estudos em famílias de pacientes com Transtorno Bipolar podem ser assim
sumarizados:
1) - o risco de parentes em primeiro grau de indivíduos não-afetados,
representativos da população geral é de quase 1% para Transtorno Bipolar e
cerca de 4% para Depressão Uni polar;
2) - quando comparados o grupo de familiares de indivíduos da população
geral e o grupo de parentes em primeiro grau de portadores de transtorno
bipolar, observa-se que o risco para a Depressão Unipolar é três vezes maior,
enquanto o risco para Transtorno Bipolar nesses parentes está aumentado
cerca de sete vezes.
Além da maior probabilidade para o Transtorno Bipolar e Depressão em
familiares de pacientes bipolares, tem-se observado também um aumento do
risco para o Transtorno Esquizoafetivo, Distimia e Ciclotimia (Goodwin e
Jamison, 1990).
3) - A demonstração do caráter familial é necessária, mas não suficiente, para
comprovar a transmissão genética, haja vista que essa agregação na família
pode ser decorrência da mesma exposição ambiental. Assim, estudos com
gêmeos e com adotados são necessários para identificar a fonte dessa
concentração familiar (Moreno e Moreno, 2002).
Estudos com gêmeos
Uma segunda estratégia para demonstrar o componente genético do Transtorno Bipolar é o
clássico estudo com gêmeos, no qual se compara a concordância para a doença entre
gêmeos monozigóticos (MZ) com a concordância entre gêmeos dizigóticos (DZ).
Sabendo que os MZ tem semelhança cromossômica e os DZ não, se a doença tiver
componente genético tende a ter uma concordância muito maior nos MZ. Não se pode
deixar de considerar que os gêmeos, tanto MZ como DZ, sofrem influência ambiental
semelhante.
Nas doenças determinadas pelo ambiente a concordância entre MZ e DZ seria quase a
mesma, ao passo que nas doenças genéticas, a concordância nos MZ será
significativamente maior, tendendo a se aproximar de 100%.
Um dos estudos mais importantes com gêmeos no Transtorno Afetivo Bipolar é de Bertelsen
e cols. (1977), que investigaram um total de 123 pares de gêmeos em que um dos irmãos já
apresentava Transtorno do Humor. Esses autores observaram uma concordância de 79% de
Transtorno Afetivo Bipolar para MZ e de apenas 19% para DZ.
Torgersen (1986) encontrou um taxa de concordância de 51 % para MZ e de 20% em DZ.
Números semelhantes foram encontrado por McGuffin e Katz (1991), os quais observaram
uma concordância entre MZ de 53% e em DZ de 28%. Em 1993 Kendler e cols. verificaram
uma concordância para transtornos do humor de 75% em MZ e de 29,6% em DZ.
Quadro 2 -Estudos de concordância entre gêmeos com Transtornos do Humor*
Autor - ano
MZ
MZ
(%)
de
DZ
concordância
DZ
(%)
de
concordância
Gershon e cols., 1975
91
69
226
13
Berrelsen cols., 1977
69
79
54
19
Torgersen, 1986
37
51
65
20
Mcguffin e cols., 1991
62
53
79
28
Kendler e cols., 1993
12
75
27
29
*Fonte: Ricardo Alberto Moreno e Doris Hupfeld Moreno, Transtorno Bipolar do Humor,
Lemos Editorial, S.Paulo, 2002
Podemos concluir com base nos dados apresentados anteriormente que a taxa de
concordância para o transtorno do humor é de duas a quatro vezes maior em gêmeos MZ do
que nos DZ, reforçando a hipótese de um componente genético nessa enfermidade. Mas,
deduz-se que o componente genético não é o único determinante desse transtorno. Se
assim fosse a concordância entre os gêmeos MZ seria de 100%. Estima-se que o potencial
hereditário para o Transtorno Bipolar seja em tomo de 75% (Baron, 1991).
Estudos com adotados
Com o propósito de separar a influência ambiental do fator genético, costuma-se pesquisar
em adotados. Segundo Moreno e Moreno (2002), o primeiro estudo desse tipo foi conduzido
na Bélgica por Mendlewicz e Rainer (1977), que verificaram 29 adotados com a antiga
doença maníaco-depressiva (hoje Transtorno Afetivo Bipolar). Esses autores observaram
uma prevalência de distúrbios afetivos em 31 % dos pais biológicos dessas pessoas,
comparado a uma prevalência de 12% nos pais adotivos.
Outro estudo foi de Cadoret (1978), que em uma amostra de mães com o Transtorno Afetivo
(bipolar e unipolar) evidenciou uma freqüência seis vezes maior de Depressão em seus
filhos biológicos adotados ao nascimento, comparados aos filhos de mães sem o transtorno,
também adotados no nascimento.
Wender e cols. (1986) pesquisaram, na Dinamarca, 71 pessoas adotadas portadoras de
Transtornos do Humor e relataram uma prevalência oito vezes maior em casos de
Depressão Unipolar e quinze vezes maior em casos de suicídio nos pais biológicos dessas
pessoas quando comparadas com seus pais adotivos.
Outras Classificações
Durante muito tempo o TAB (Transtorno Afetivo Bipolar) foi considerado apenas ao que se
considera hoje a sua forma mais grave. A classificação DSM.IV, já com mais de 10 anos,
reconhece somente os tipos I e II, entretanto, os pesquisadores estão ampliando os
conceitos e os tipos da bipolaridade.
Já se fala em Transtornos do Espectro Bipolar e, de acordo com abordagem mais recente,
existem quatro tipos de transtorno bipolar, que se caracterizam basicamente pela
intensidade i em que ocorre a alteração do humor.
Tipo I: Afeta apenas 1 % da população, é a forma mais intensa, com forte alteração do
humor, por apresentar fases de mania plena. Apresenta toda a amplitude de variação do
humor, do pico mais alto (mania plena), que pode durar várias semanas, até depressões
graves. Em geral, inicia-se entre 15 e 30 anos, mas há casos de início mais tardio. É comum
apresentar sintomas psicóticos, como delírios (pensamentos fora da realidade) ou
alucinações (ouvir vozes que não existem, por exemplo). Se não for tratado, em geral
prejudica enormemente o curso da vida do paciente.
Tipo II: A alteração do humor não é tão intensa quanto no Tipo I, mas apresenta fases de
hipomania (pequena mania) e depressão. Assim sendo, nesse tipo a fase maníaca é mais
branda e curta, chamada de hipomania. Os sintomas são semelhantes, mas não prejudicam
a pessoa de modo tão significativo. As depressões, por outro lado, podem ser profundas.
Também pode iniciar na adolescência, com oscilação de humor, mas uma parte dos
pacientes só expressa a fase depressiva ao redor dos 40 anos. Com freqüência, os
sintomas de humor deixam de ser marcadamente de um pólo para ter características mistas,
turbulentas.
Tipo III: O Tipo III é semelhante ao tipo II, porém o quadro de hipomania é desencadeado
pelo uso de antidepressivos ou psicoestimulantes. É uma classificação usada apenas
quando a fase maníaca ou hipomaníaca é induzida por um antidepressivo ou
psicoestimulante, ou seja, os pacientes fazem parte do espectro bipolar, mas o pólo positivo
só é descoberto pelo uso destas drogas. Sem o antidepressivo, em geral manifestam
características do temperamento hipertímico ou ciclotímico. Como regra, devem ser tratados
como bipolares, mesmo que saiam do quadro maníaco com a retirada do antidepressivo.
Tipo IV: No tipo IV a oscilação de humor é mais leve e o paciente é, geralmente, uma
pessoa com temperamento mais determinado, dinâmico, empreendedor, extrovertido e
expansivo, e que, esporadicamente, passa a ter o humor mais turbulento e depressivo na
meia-idade. Esses pacientes nunca tiveram mania ou hipomania, mas têm uma história de
humor um pouco mais vibrante, na faixa hipertímica, que freqüentemente gera vantagens. A
fase depressiva pode só ocorrer em torno ou depois dos 50 anos e às vezes é de
característica mista e oscilatória.
Além desses quatro tipos, há a ciclotimia, que se caracteriza por um traço de personalidade
cujo humor é oscilante e desregulado, e cujas fases não chegam a ser configuradas como
mania ou depressão.
Curso
O Transtorno Bipolar I é um transtorno recorrente, ou seja, mais de 90% das pessoas que
tiveram um Episódio Maníaco terão futuros episódios. Aproximadamente 60 a 70% dos
Episódios Maníacos freqüentemente precedem ou se seguem a Episódios Depressivos mas
o padrão de alternância é característico para cada pessoa.
O número de episódios durante a vida (tanto Depressivos quanto Maníacos) tende a ser
superior para Transtorno Bipolar I, em comparação com Transtorno Depressivo Recorrente.
Estudos do curso do Transtorno Bipolar I, antes do tratamento de manutenção com lítio,
sugerem que ocorremquatro episódios em média a cada 10 anos. O intervalo entre os
episódios tende a diminuir com a idade.
Aproximadamente 5 a 15% das pessoas com Transtorno Bipolar têm quatro ou mais
episódios de alterações severas do humor, tais como, Episódio Depressivo Maior, Episódio
Maníaco, Episódio Misto ou Episódio Hipomaníaco, que ocorrem dentro de um determinado
ano. Embora a maioria das pessoas com Transtorno Bipolar retorne a um nível plenamente
normal de funcionamento entre os episódios, alguns deles, entre 20 e 30%, continuam
apresentando instabilidade do humor e dificuldades interpessoais ou ocupacionais.
Quando um indivíduo tem Episódios Maníacos com aspectos psicóticos, os episódios
subseqüentes têm maior probabilidade de ter aspectos psicóticos. A recuperação incompleta
entre os episódios é mais comum quando o episódio atual é acompanhado por aspectos
psicóticos incongruentes com o humor.
Bibliografia:
Andrade L, Walters EE, Gentil V e cols. – Prevalence of ICD-10 Mental Disorders in a
Catchment a Área in the city of São Paulo, Brazil. Soc Psych Epidemiol 37(7): 316-325, 2002
Cardno AG, Marshall EJ e cols. – Heritability Estimates for Psychotic Disorders. Arch Gen
Psychiatry
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1999
Michelon L, Vallada H – Fatores Genéticos e Ambientais na Manifestação do Transtorno
Bipolar. Rev Psiq Clínica 32(Sup. Esp.) 1;21-27, 2005.
para referir:
Ballone GJ - Transtorno Afetivo Bipolar, in. PsiqWeb, internet, disponível em
www.psiqweb.med.br, 2005.