CEFALEIAS PRIMÁRIAS NA EMERGÊNCIA

CEFALEIAS PRIMÁRIAS NA EMERGÊNCIA
PAULO SÉRGIO DE FARIA
COORDENADOR DO AMBULATÓRIO DE CEFALEIAS-HGG
CEFALEIA PRIMÁRIA
?
X
CEFALEIA SECUNDÁRIA
?
CASO CLÍNICO
• Mulher de 40 anos procura o PS.
• Há três horas com intensa cefaleia,inicialmente frontotemporal esquerda,depois holocraniana;pulsátil;acompanhada de náuseas,vômitos e fotofobia.Dor agravada por
movimentos da cabeça e deambulação.
• Mulher de 40 anos procura o PS.
• Há três horas com intensa cefaleia,inicialmente, frontotemporal esquerda,depois holocraniana,pulsátil,acompanhada de náuseas,vômitos e fotofobia.Dor agravada por
movimentos da cabeça e deambulação.
• Refere múltiplos episódios semelhantes prévios,com
várias idas ao PS devido à parca resposta aos tratamentos
ambulatoriais.
• Refere crises de cefaleia mais leves,holocranianas,tipo
peso,sem sintomas acompanhantes,que cedem com
analgésicos comuns,durando várias horas,sem necessidade
de idas ao PS.
•
Avaliada por um bom clínico,que observou nível e
qualidade
da
consciência
normais,sem
sinais
meníngeos,afebril,sem déficits motores nos membros.
• HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS
HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS
• Cefaleias recorrentes.
• Cefaleias com características de cefaleias primárias.
• Sem alterações ao exame físico e neurológico sumários.
1. MIGRÂNEA
2. CEFALEIA TIPO TENSIONAL
TRATAMENTO
• Hidratação com 500 ml de Solução Glicosada 5%.
• Administração de Dipirona: 1 grama IV.
A
paciente
não
apresentou
nenhuma
melhora,mantendo cefaleia e vômitos.
TRATAMENTO
• Hidratação com 500 ml de Solução glicosada 5%.
• Administração de Dipirona: 1 grama IV.
A paciente não apresentou nenhuma melhora,mantendo cefaleia e vômitos.
• Administração de Metoclopramida IV e Tenoxican IV.
Houve cessação dos vômitos e manutenção da
cefaleia.
TRATAMENTO
• Hidratação com 500 ml de Solução glicosada 5%.
• Administração de Dipirona: 1 grama IV.
A paciente não apresentou nenhuma melhora,mantendo cefaleia e vômitos.
• Administração de Metoclopramida IV e Tenoxican IV.
Houve cessação dos vômitos e manutenção da cefaleia.
• Adminstração de Dexametasona: 10 mg IV.
Não houve melhora da cefaleia.
TRATAMENTO
• Hidratação com 500 ml de Solução glicosada 5%.
• Administração de Dipirona: 1 grama IV.
A paciente não apresentou nenhuma melhora,mantendo cefaleia e vômitos.
• Administração de Metoclopramida IV e Tenoxican IV.
Houve cessação dos vômitos e manutenção da cefaleia.
• Adminstração de Dexametasona: 10 mg IV.
Não houve melhora da cefaleia.
• Administração de Clorpromazina: 10 mg IV e 15
mg,diluídos em 100 ml de SF 0,9%,a 20 gts/min.,com
cessação total da dor em 10 minutos.
• Encaminhada para tratamento profilático,a nível
ambulatorial.
CONSIDERAÇÕES
• Migrânea tem alta prevalência no PS: Cerca de 2,4% das
consultas e 34% das cefaleias(1).
1-Dipirona- Evidência Classe III.
2-Clorpromazina-Recomendada(1)
3-Metoclopramida-Recomendada(1)
4-AINH- Cetorolaco: Recomendado.Diclofenaco/Clonixinato de
Lisina: Não recomendado(1)
5-Sumatriptano injetável: Recomendado(1)
6-Haloperidol-Não Recomendado(1)
7-Morfina,Tramadol,Propofol,Dexametasona: Não
recomendado(1)
1- CANADIAN HEADACHE SOCIETY SYSTEMATIC REVIEW AND RECOMMENDQTIONS ON THE TREATMENT OF MIGRAINE PAIN IN EMERGENCY SETTINGS
Serena L Orr and Col. Cephalalgia 0(0) 1-14 International Headache Society 2014
CONSIDERAÇÕES
• Cefaleia Tipo Tensional: 2ª Doença mais comum.24 a 37%
tem várias crises ao mês.2 a 3% tem formas crônicas(2).
1. Analgésicos simples e AINH: Primeira opção-Nível A Rec.
2. Associação com cafeína,antieméticos- Nivel B Rec.,relaxantes musculares e tranquilizantes.
2-Treatment of Tension type Headache: Fron old myths to modern concepts.
Neurol Sci (2014) 35 (Suppl 1):S17-S21
CASO CLÍNICO
• A mesma paciente retorna dois meses após no
PS,com um quadro de cefaleia holocraniana
severa,pulsátil,acompanhada
de
vômitos,com
evolução de cerca de 1 hora.O marido refere que
nunca a tinha visto tão mal,queixando que a mesma
estava um pouco confusa.
CASO CLÍNICO
• A mesma paciente retorna dois meses após no
PS,com um quadro de cefaleia holocraniana
severa,pulsátil,acompanhada
de
vômitos,com
evolução de cerca de 1 hora.O marido refere que
nunca a tinha visto tão mal,queixando que a mesma
estava um pouco confusa.
• O Clínico não observou alterações ao exame físico e
neurológico sumário,incluindo a ausência de sinais
meníngeos.
CASO CLÍNICO
• A mesma paciente retorna dois meses após no
PS,com um quadro de cefaleia holocraniana
severa,pulsátil,acompanhada
de
vômitos,com
evolução de cerca de 1 hora.O marido refere que
nunca a tinha visto tão mal,queixando que a mesma
estava um pouco confusa.
• O Clínico não observou alterações ao exame físico e
neurológico sumário,incluindo a ausência de sinais
meníngeos.
• Foi realizado o mesmo protocolo terapêutico
anterior,no entanto a paciente não apresentou
nenhuma melhora nas 12 horas seguintes.
1. Cefaleia diferente e mais severa que as anteriores.
2. Cefaleia não responsiva ao tratamento sintomático.
3. Cefaleia acompanhada de confusão mental
•
Foi então solicitada uma TCC e avaliação neurológica.
1. Cefaleia diferente e mais severa que as anteriores.
2. Cefaleia não responsiva ao tratamento sintomático.
3. Cefaleia acompanhada de confusão mental
• No momento da avaliação neurológica,a paciente já
apresentava o Sinal de Brudzinski e a confusão mental já
era frequente e observada pelo examinador.
• A TCC mostrava uma Hemorragia Subaracnóidea.
CONSIDERAÇÕES
1. Estar atento a sinais de alerta na emergência.
2. Ter cefaleias primárias não nos tira a possibilidade
de desenvolver cefaleias secundárias.
CASO CLÍNICO
• Homem de 30 anos procura o PS com quadro clínico de
cefaleia severa,localizada na região orbito-frontal
direita,descrita
como
“arrancando
o
olho”,com
inquietação,acompanhada de edema palpebral,hiperemia
conjuntival,lacrimejamento e rinorréia aquosa.O quadro
iniciou-se há cerca de 1 hora.
CASO CLÍNICO
• Homem de 30 anos procura o PS com quadro clínico de
cefaleia severa,localizada na região orbito-frontal
direita,descrita
como
“arrancando
o
olho”,com
inquietação,acompanhada de edema palpebral,hiperemia
conjuntival,lacrimejamento e rinorréia aquosa.O quadro
iniciou-se há cerca de 1 hora.
• Refere que vem apresentando crises idênticas há 2
semanas,diariamente,muitas
vezes
acordando na
madrugada com dor,durando 30 min. a 2 horas,sempre
fazendo uso de analgésicos.
CASO CLÍNICO
• Refere quadro idêntico há cerca de um ano,sendo que,
nesta época, manteve as crises por cerca de dois meses.
CASO CLÍNICO
• Refere quadro idêntico há cerca de um ano,sendo que,
nesta época, manteve as crises por cerca de dois meses.
• O Clínico de plantão deu o diagnóstico de
Sinusite,medicando-o com Diclofenaco IM,com cessação
da dor após cerca de 30 minutos.Alta com
Amoxicilina/Clavulanato por 14 dias.
CASO CLÍNICO
• Refere quadro idêntico há cerca de um ano,sendo que,
nesta época, manteve as crises em torno de dois meses.
• O Clínico de plantão deu o diagnóstico de Sinusite,medicando-o com Diclofenaco IM,com cessação da dor após cerca
de 30 minutos.Alta com Amoxicilina/Clavulanato por 14
dias.
• Retornou outras vezes ao PS,com o mesmo
diagnóstico,sendo encaminhado
ao Otorrino.Este
descartou sinusite e encaminhou-o para consulta na
Neurologia.
CASO CLÍNICO
• Avaliação Neurológica:
-Cefaleias recorrentes; severas;de curta duração;acompanhadas de disautonomia craniana e com indícios de circanualidade.
CASO CLÍNICO
• Avaliação Neurológica:
-Cefaleias recorrentes; severas;de curta duração;acompanhadas de disautonomia craniana e com indícios de circanualidade.
-Exame neurológico normal,no período intercrítico.
-RM Craniana normal.
• DIAGNÓSTICO:
* Cefaleia em Salvas
TRATAMENTO
• Nas crises( Até controle com tratamento profilático):
1. Sumatriptano : 1 amp. Subcutâneo.Em caso de não achar
para compra ou não tiver condições financeiras:
2. Oxigênio úmido a 10 l./min.,sob máscara,com a cabeça
fletida,até cessar a dor.O uso pode ser no PS ou alugando
para uso domiciliar.
*É necessário um relatório do Neurologista,com o
diagnóstico e a orientação terapêutica.
TRATAMENTO
• Nas crises( Até controle com tratamento profilático):
1. Sumatriptano : 1 amp. Subcutâneo.Em caso de não achar para
compra ou não tiver condições financeiras:
2. Oxigênio úmido a 10 l./min.,sob máscara,com a cabeça
fletida,até cessar a dor.O uso pode ser no PS ou alugando
para uso domiciliar.
*É necessário um relatório do Neurologista,com o diagnóstico
e a orientação terapêutica.
• Profilaxia:
1- Verapamil,iniciar com 160 mg ao dia,podendo chegar a 540
mg ao dia,ou mais,conforme necessidade e tolerância.
2- Prednisona: 60 mg ao dia,por 7 a 10 dias,com retirada lenta.
• CEFALEIA PRIMÁRIA ASSOCIADA À ATIVIDADE SEXUAL
-Cefaleia com piora progressiva durante a excitação sexual e
intensidade máxima próxima ao orgasmo.Duração de 1 a 24
hs.
-DD: Aneurisma roto.Dissecção arterial.Trombose venosa
cerebral.
* TCC
* ANGIO RM (FASES ARTERIAL E VENOSA)
* RM CRANIANA
• CEFALEIA EXPLOSIVA PRIMÁRIA
-Cefaleia intensa e abrupta,com máximo em 1
min.,durando mais de 5 min.
-DD:Aneurisma roto.Dissecção arterial.Trombose venosa
cerebral.Síndrome da Vasoconstrição Cerebral Reversível.
* RM CRANIANA,ANGIO RM
* DOPPLER TRANSCRANIANO
* ESTUDO LIQUÓRICO
• CEFALEIA PERSISTENTE E DIÁRIA DESDE O INÍCIO
-Cefaleia com início bem recordado pelo paciente,que não
mais remite,ocorrendo por mais de 3 meses.
-A cefaleia pode ter características migranosas ou de CTT.
-Sem cefaleias com piora progressiva ou abuso de
analgésicos prévios ao início da dor.
DD: Trombose venosa cerebral, Hipertensão Intracraniana
Idiopática com ou sem papiledema.
* RM Craniana, Angio RM( Fases arterial e venosa),Estudo
liquórico.