Newborn Screening for Metabolic Disorders

Clinical Chemistry
Q&A
Newborn Screening for Metabolic Disorders:
How Are We Doing, and Where Are We Going?
Moderator: Michael J. Bennett1*
Experts: Piero Rinaldo,2 Bridget Wilcken,3 Kenneth A. Pass,4 Michael S. Watson,5 and Ronald J.A. Wanders6
Teste do Recém-nascido para Distúrbios Metabólicos:
Como nós estamos indo, e Aonde nós vamos?
Michael J. Bennett, Moderator1,*, Piero Rinaldo, Expert2, Bridget Wilcken, Expert3, Kenneth A. Pass,
Expert4, Michael S. Watson, Expert5 and Ronald J.A. Wanders, Expert6
1
Metabolic Disease Laboratory, Children's Hospital of Philadelphia, Philadelphia, PA;
Biochemical Genetics Laboratory, Department of Laboratory Medicine and Pathology, Mayo Clinic, Rochester,
MN;
3
New South Wales Biochemical Genetics and Newborn Screening Services, The Children's Hospital at Westmead,
Westmead, Australia;
4
International Society for Newborn Screening, Glenmont, NY;
5
American Society for Medical Genetics, Bethesda, MD;
6
Laboratory for Genetic Metabolic Diseases, Departments of Pediatrics and Clinical Chemistry, University Hospital, Amsterdam, the Netherlands.
2
* Envie correspondência para esse autor para: Department of Pathology and Laboratory Medicine, 5NW58, Children's Hospital of Philadelphia, 34th St. and Civic Center Blvd., Philadelphia, PA 19104. Fax 215-590-1998; e-mail
[email protected].
Devido aos avanços tecnológicos durante a última década, houve uma mudança de paradigma na maneira como nós diagnosticamos os
pacientes com doença metabólica herdada. A
introdução da espectrometria de massa em
conjunto (MS/MS) uma tecnologia com suficiente sensibilidade analítica para medir os biomarcadores metabólicos em pequenas amostras de manchas de sangue, nos permitiu mudar
do que era inicialmente um diagnóstico feito
após ou durante descompensação metabólica
aguda para uma era na qual o diagnóstico é feito imediatamente no período neonatal. Nesse
ambiente, o diagnóstico de certas doenças metabólicas frequentemente precede o começo
dos sintomas, dando aos médicos uma oportunidade de prevenir muitos dos eventos catastróficos que costumavam ocorrer. Até esse ponto, distúrbios tais como deficiência de desidrogenase de cadeia média acil-CoA (MCAD) agora
raramente se apresentam inicialmente como
insuficiência renal de começo agudo que era
anteriormente vista em pacientes não testados
e consequentemente não diagnosticados. Resultados clínicos para deficiência de MCAD agora são excelentes, e dados sobre alguns dos outros distúrbios testados estão começando a
mostrar o benefício do diagnóstico precoce.
Tecnologia diagnóstica continua a aumentar sua
capacidade de fornecer diagnóstico precoce de
números crescentes desses distúrbios metabólicos à medida que mais biomarcadores se tornam identificados. Nessa Q&A, 5 pensadores
líderes no campo fornecem suas percepções de
onde nós atualmente nos encontramos nessa
área e aonde nós poderemos ir no futuro.
Tem havido um impacto positivo no tratamento do paciente como resultado do diagnóstico
precoce e a implementação dos distúrbios de
testes recomendados pela Faculdade Americana de Genética Médica (ACMG)?
Piero Rinaldo: A implementação do painel uniforme da ACMG teve um impacto positivo em
múltiplos níveis.
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A consistência do painel
virtualmente eliminou as
discrepâncias entre os
estados vizinhos, frequentemente uma causa de
eventos desoladores onde
os pais passaram por significativa morbidade e
mortalidade de seus filhos
o que não teria acontecido se seus filhos tivessem nascido apenas do outro lado da fronteira
do estado. Devido à implementação de 99% dos
alvos primários pelos programas dos Estados
Unidos, hoje é quase irrelevante onde um bebê
nasce. Outro resultado positivo foi uma consciência muito maior de que — com quase nenhuma exceção — os analitos detectados pela
MS/MS não são exclusivos para uma única e
bem mais conhecida condição, mas frequentemente causam um diagnóstico diferencial complexo. Colaboração e compartilhamento de dados também melhoraram, criando um ambiente
bem mais adequado para validação clínica baseada na evidência.
Bridget Wilcken: Não há
uma resposta totalmente
abrangente para essa pergunta. Um impacto positivo
sobre o tratamento do paciente pode significar muitas coisas — diagnóstico
mais precoce, tratamento
mais apropriado em centros especializados, e,
mais importante, um resultado melhorado. Mas
também significa que os benefícios devem superar os danos — novamente uma decisão difícil, visto que se está comparando coisas diferentes. Não há dúvida de que o teste resultou
em diagnóstico mais precoce para a maioria dos
pacientes, e é muito provável que eventualmente haverá tratamento mais apropriado em
centros metabólicos experientes. O benefício
para os pacientes com distúrbios na nova lista
expandida foi demonstrado claramente para
deficiência de MCAD e acidúria glutárica do tipo
1, e para todos os distúrbios tomados em conjunto, e nós avaliamos isso quando os pacientes
Q&A
e os controles tinham 6 anos. Contudo as recomendações da ACMG incluem distúrbios que
agora são considerados benignos ou quase isso,
e adicionalmente e inevitavelmente, o teste
detecta pacientes com formas leves de distúrbios significativos. Isso não apenas dilui o real
benefício (pacientes detectados por testes podem ter doença leve e, portanto se saem bem,
produzindo um aparente benefício) e podem
também causar dano por causa de tratamento
desnecessário. Estudos bem planejados dos resultados de observação são necessários. Testes
randomizados controlados não serão possíveis
agora tanto por causa da raridade dos distúrbios individuais quanto do benefício atualmente
percebido.
Kenneth Pass: É claro!
Existem numerosos relatos
de intervenções salvadoras
como resultado de usar os
resultados dos testes positivos dos recém-nascidos
(NBS) para iniciar terapias
eficazes e imediatas. Essas
são mais frequentemente vistas no ácido graxo
e nos distúrbios da acil-carnitina agora identificados através do uso da MS/MS. Esses distúrbios não são aparentes num exame físico, como
é verdade para a maioria dos distúrbios do NBS,
mas podem levar muito rapidamente a uma
situação de crise metabólica. Além disso, não há
dúvida de que a qualidade de vida dessas crianças foi melhorada pela oportuna intervenção
resultante do NBS. Isso era aparente desde o
começo do teste do NBS para fenilcetonúria
(PKU) e é especialmente verdade para uma das
condições mais comuns em todos os painéis:
hipotireoidismo congênito (CH). Não tratado,
CH pode resultar em retardo mental profundo e
manifestações físicas. Uma vez que um recémnascido é identificado, terapia é fácil e eficaz.
Entre as 60+ condições nos painéis do NBS de
hoje, apenas a grave imunodeficiência combinada (SCID) pode ser completamente curada
através do transplante de medula óssea. Entretanto, ninguém discutiria que a morbidade pode ser grandemente reduzida para a maioria
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desses distúrbios, notavelmente CH, fibrose
cística (CF), PKU, e doença falciforme.
Michael Watson: Quando
a ACMG foi contratada
para avaliar as 80+ condições em 2002 para determinar sua adequação ao
NBS, houve significativa
variabilidade no que foi
testado. Existe agora uma
uniformidade próxima entre os estados no teste
para um conjunto central de condições, e um
comitê consultivo federal (Comitê Consultivo da
Secretaria sobre Distúrbios Hereditários nos
Recém-nascidos e nas Crianças) coordena uma
revisão central da evidência para condições que
sejam consideradas para adição ou exclusão do
painel uniforme das condições.
Houve limitada orientação no tratamento do
paciente (por exemplo, diretrizes de prática) e
pesquisa relacionada com as condições para as
quais o teste foi direcionado. Históricos clínicos
das condições foram pouco desenvolvidos, devido à raridade das condições e uma falta de
sistemas que permitiriam a agregação de informação sobre casos descobertos no NBS que
foram distribuídos ao redor do país. Essa é uma
necessidade crítica à medida que nós invariavelmente aprendamos muito sobre a gama de
fenótipos associados com uma condição genética até que casos sejam identificados num cenário populacional grande e geral. Em resposta à
legislação federal no “Newborn Screening Saves
Lives Act”, o Instituto Nacional Eunice Kennedy
Shriver para Saúde da Criança e Desenvolvimento Humano patrocinou um programa evolutivo
de pesquisas (a Rede de Pesquisas Translacionais do Teste do Recém-nascido) que se concentra em novas tecnologias, tratamentos, e
uma ampla gama de pesquisa relacionada com
o NBS e as condições que são candidatas para
adição aos programas do NBS.
Além disso, houve significativa variabilidade
entre os estados nas características de desempenho dos testes de triagem (isto é, sensibilidade e especificidade analítica e clínica, e valo-
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res preditivos dos resultados dos testes). Existem agora programas que facilitam a comparação inter-laboratorial e o avanço do NBS (Cegonha da Região 4 ) que complementam o Programa de Garantia da Qualidade do Teste do
Recém-nascido do CDC e que têm trabalhado
em direção a minimizar o número de casos
identificados que não possuem as condições em
questão. Minimizar o número de famílias que
são desnecessariamente alarmadas pela notificação de um resultado de teste positivo é um
importante desfecho.
Ronald Wanders: Com certeza! Entretanto, na Holanda nós não testamos todos
os distúrbios recomendados pela ACMG. Em 2007,
NBS para erros inatos do
metabolismo foi expandido
de 1 distúrbio (PKU) para
14 distúrbios, incluindo, entre outros, MCAD,
vários distúrbios da oxidação do ácido graxo de
cadeia longa, galactosemia, deficiência de biotinidase, e doença da urina do xarope de bordo.
O programa Holandês de testes já incluiu o CH
e a síndrome genital ad-renal. Além da inclusão
dos 13 novos erros inatos do metabolismo, teste para anemia falciforme e talassemias foi incluído em 2007, e CF foi incluída em 2011. Existiram alguns problemas iniciais com o programa
expandido de testes, principalmente devido aos
testes de triagem usados e aos valores de cutoff, mas esses foram rapidamente superados.
Existiram quaisquer achados não antecipados
ou impactos negativos sobre o tratamento do
paciente como resultado da implementação
dessas diretrizes?
Piero Rinaldo: Ainda não há consenso entre os
peritos e provedores dos serviços de NBS sobre
a justificativa clínica de incluir no painel recomendado alguns alvos secundários com um histórico natural fracamente definido. Tendo dito
isso, a única maneira de resolver tais questões é
reunir a evidência durante um período estendido de tempo e então considerar a necessidade
de revisões do painel recomendado com base
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na evidência objetiva, e não nas opiniões subjetivas.
recém-nascido pode deixar de obter tratamento
médico apropriado.
Bridget Wilcken: Certamente existiram alguns.
A inclusão na lista da ACMG de distúrbios muito raros cuja significância clínica era desconhecida parece ter sido injustificada. Com retrospectiva, teria sido melhor apoiar alguns excelentes centros que poderiam incluir certos distúrbios, com consentimento dos pais, numa
base explícita de pesquisa. Isso teria evitado
afligir os pais de bebês com distúrbios muito
raros que podem ter sido postos em dietas difíceis e possivelmente prejudiciais (dieta de baixa
valina, por exemplo, em deficiência de desidrogenase isobutiril-CoA ) para algo que resulta ser
aparentemente benigno. Tais bebês também
foram marcados para sempre como tendo um
distúrbio. Surpreendentemente, a lista recomendada inclui, em seus alvos secundários, um
distúrbio que foi registrado apenas uma vez.
Isso requer um marcador não usado para outros
distúrbios e, portanto foi inteiramente desnecessário. Muitos programas de testes estão
preocupados com o elevado número de testes
falso-positivos, mas alguns estudos mostram
que onde esses são bem geridos e os pais possuem informação precisa, existe muito mais
tolerância de tais resultados. Contudo resultados falso-positivos e, pior, aqueles que indicam
um distúrbio de significância clínica incerta
sempre possuem algum impacto negativo.
Introdução do teste para CF também trouxe
mudanças não antecipadas na operação dos
centros nacionais de CF. Antes do NBS para CF,
esses centros recebiam apenas bebês (ou crianças) que estavam doentes e por outro lado não
diagnosticáveis. Em muitos casos, o centro da
CF era o último recurso numa longa procura
por um diagnóstico. Com a adição do NBS para
CF, bebês assintomáticos estavam chegando
para investigação diagnóstica. Foi rapidamente
notado que esses encaminhamentos para o NBS
não podiam ser vistos num ambulatório onde
crianças doentes também eram vistas. Desse
modo, um novo dia exclusivamente para encaminhamentos para o NBS teve que ser adotado. Adicionalmente, os centros agora tinham
que lidar com portadores de CF, em vez dos bebês afetados que eles estavam acostumados a
ver. Isso causou uma grande reorganização dos
seus protocolos diagnósticos.
Kenneth Pass: Lamentavelmente, sim. Como
com qualquer programa baseado na população
(os Estados Unidos testam mais de 4 milhões de
bebês cada ano), coisas não antecipadas podem
acontecer. Um dos impactos mais comuns é a
incapacidade de localizar uma criança que possua um resultado positivo do teste. Apesar dos
grandes esforços por parte da unidade de
acompanhamento do programa, algumas vezes
é impossível localizar uma família, devido ao
fato de não se ter coisa alguma para se trabalhar exceto informações incorretas fornecidas
ao programa do NBS. Isso também pode ocorrer
quando a amostra inicial não é adequada para o
teste e o programa é incapaz de localizar a família para um novo teste. Em ambos os casos, o
Uma década ou mais após começar o NBS para
PKU, as primeiras indicações de um problema
surgiram quando crianças nascidas de mães
com PKU estavam gravemente incapacitadas,
mas não com PKU. Seus defeitos de nascimento
estavam primeiramente relacionados com o
desenvolvimento e função do coração. Investigação intensiva levou à inesperada condição de
PKU materna, na qual elevadas concentrações
de fenilalanina numa mãe que não usa a dieta
rigorosa eram teratogênicas para o feto nascituro. Muitas dessas mulheres não estavam cientes de que elas tinham PKU, já que elas tinham
estado “fora da dieta” por muitos anos. Com
extensos programas de educação e um envolvimento mais íntimo da comunidade obstétrica,
foi possível identificar essas mulheres que logo
seriam mães de modo que elas puderam recomeçar sua dieta de PKU.
Michael Watson: Como discutido acima, nosso
entendimento das doenças genéticas é tipicamente tendencioso devido aos modos de verificação até que aqueles em risco possam ser
identificados num cenário geral da população e
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seus resultados entendidos. A gama de fenótipos das condições tende a se ampliar à medida
que os verdadeiros históricos clínicos das condições sejam capturados. Alguns têm considerado
a necessidade de constantemente melhorar
nossas bases de conhecimento por serem um
impacto negativo do teste. Entretanto, é um
passo necessário e crítico para desenvolvermos
nosso entendimento das doenças. É difícil determinar quanto conhecimento sobre uma doença é suficiente para começar o NBS. Para doenças raras, mais é sempre melhor. No mundo
ideal, esses tipos de grandes estudos de doenças baseados na população seriam feitos antes
da introdução formal da condição nos programas do NBS. Entretanto, para condições com
incidências no intervalo de 1 por 50 000 até
100 000, estudos muito grandes baseados na
população seriam necessários. Como é aparente a partir do Ato do Medicamento Órfão, a
verdadeira questão se resume em determinar
quantos dados pré-mercado são necessários
antes da introdução de um teste e os tipos de
sistemas que têm que estar em vigor para apoiar a vigilância pós-mercado que garanta a disponibilidade dos dados necessários para contínuamente reavaliar as decisões tomadas após a
introdução do teste.
Ronald Wanders: Sim, de fato existiram algumas surpresas. Um exemplo foi o resultado do
teste para homocistinúria, que foi feito apenas
na concentração plasmática de metionina. Uma
incidência muito alta de resultados falsopositivos de testes foi encontrada em uma das
unidades neonatais de tratamento intensivo da
Holanda. Isso foi devido ao uso de uma específica mistura de aminoácido parenteral de alta
metionina. Teste para homocistinúria foi interrompido em 2010 visto que ficou claro que esse
método não tinha resultado em qualquer resultado de teste verdadeiro positivo e desse modo
pode ter levado a resultados falso-negativos.
Nós esperamos reiniciar o teste para esse distúrbio mais tarde esse ano com um método de
teste baseado na concentração plasmática de
homocisteína. Além disso, nós detectamos
apresentações clínicas completamente novas da
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deficiência de proteína trifuncional mitocondrial.
A implementação criou um fardo adicional nos
serviços clínicos ou laboratoriais?
Piero Rinaldo: Se o fardo adicional ocorre, é
uma consequência direta do mau desempenho,
que é evitável. Altas taxas de falso-positivos e
de baixos valores preditivos positivos estão
quase sempre relacionados a uma falha em confiar em todos os marcadores potencialmente
informativos para uma dada condição e confiança inadequada na interpretação do perfil e no
reconhecimento do padrão.
Bridget Wilcken: Em New South Wales, Austrália, nós investigamos o fardo produzido durante
os 8 anos de 1998–2006, após testar 730 000
bebês. Nosso sistema é altamente integrado, e
quase todos os pacientes metabólicos frequentam um único centro. Todo o teste de acompanhamento é realizado através daquele centro
também. Para consultas externas, 13% foram
para pacientes com distúrbios detectados por
NBS (excluindo PKU). Uma estimativa do real
aumento no trabalho foi de 3% a 10%. Para serviços laboratoriais, apenas 401 amostras foram
encaminhadas para avaliação, menos do que
1% do total metabólico do laboratório. A situação seria muito diferente em outro lugar se
houvesse menos integração, mas no geral, eu
acredito que o fardo extra seria pequeno, especialmente à medida que a experiência com o
novo teste cresça. De qualquer maneira, a maioria dos pacientes afetados por distúrbios clinicamente significativos se apresentaria logo para
tratamento clínico e laboratorial.
Kenneth Pass: Sim. Com a introdução da
MS/MS como um ferramenta de teste, uma plataforma de teste totalmente desconhecida que
era cara e necessitava de renovações laboratoriais e técnicos altamente treinados foi necessária. A maioria dos laboratórios não estava familiarizada com a tecnologia e precisou de treinamento antes da introdução generalizada. Esse treinamento foi fornecido através de um esforço conjunto da Associação dos Laboratórios
de Saúde Pública (APHL), a Administração dos
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Serviços dos Recursos da Saúde (HRSA),e o CDC,
como foi feito anteriormente quando o teste
para doença falciforme foi introduzido universalmente através da nova tecnologia (na época)
do foco isoelétrico. Além disso, com o uso da
tecnologia da MS/MS, o número de condições
no painel de testes cresceu de 8 na maioria dos
programas para quase 60 em alguns programas.
Isso colocou um fardo incomum na comunidade
clínica, já que cada bebê com teste positivo deve ser avaliado para confirmar ou corrigir os
resultados do teste. Isso também tinha sido um
problema quando o teste para CF foi adicionado
ao painel de testes. Com a introdução da tecnologia da MS/MS no laboratório de testes, esforços adicionais foram necessários da comunidade clínica de geneticistas bioquímicos e especialistas metabólicos, porque muitas dessas 30+
condições não podiam ser identificadas com as
costumeiras técnicas clínicas usadas pelos pediatras. Certamente, terapia inicial para esse grupo de distúrbios por um pediatra apresentou
obstáculos de conhecimento e tempo. A ACMG,
com financiamento da HRSA, desenvolveu um
grupo de Fichas Descritivas que claramente
descreviam os passos iniciais necessários para
esse grupo de recém-nascidos no seu primeiro
encontro com seu pediatra. Esses estão agora
incluídos no relatório do NBS pelos programas
nos Estados Unidos.
Michael Watson: O fardo não é tanto em função do número de pacientes identificados pelo
NBS expandido como é uma força de trabalho
do provedor da doença genética clínica e da
genética bioquímica gravemente limitada. NBS
não cria “novos” pacientes mas sim identifica
pessoas adicionais que não virão a se tornar
pacientes. Entretanto, os “novos” pacientes
tipicamente se apresentam antes que sérias
complicações se desenvolvam, portanto são
geralmente mais prontamente tratáveis do que
seria um paciente seriamente incapacitado. Esperar-se-ia que muitos dos pacientes que por
outro lado se apresentariam para diagnóstico
depois que os sintomas clínicos se desenvolvem
seriam por fim vistos por aqueles treinados no
seu diagnóstico, mas infelizmente eles frequen-
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temente não são. Contos da odisséia diagnóstica sobre o que muitos desses pacientes experimentam não são incomuns, mas está claro que
os benefícios da identificação e do tratamento
precoce compensam a alternativa.
Um fardo adicional sobre os provedores também está relacionado com as características do
desempenho dos próprios testes de triagem.
Existe significativa variabilidade através do país
na sensibilidade clínica e nos valores preditivos
dos testes de triagem. Programas foram desenvolvidos que procuram minimizar o número de
testes positivos que não serão positivos verdadeiros, e significativo progresso tem sido feito
para mudar esse equilíbrio para o benefício tanto dos provedores que vêem os pacientes e as
famílias que devem entrar no sistema de tratamento de saúde para avaliação.
Ronald Wanders: Definitivamente sim. Uma das
consequências do NBS expandido tem sido que
os laboratórios são confrontados com atividades diagnósticas que têm que ser realizadas
imediatamente, não apenas durante o dia, mas
também nos fins de semana, simplesmente para estabelecer se um paciente com um resultado positivo do teste está verdadeiramente afetado ou não. O número de admissões de emergência aos centros devido a distúrbios metabólicos na Holanda aumentou significativamente.
Embora a maioria dos indivíduos que tiveram
resultado positivo mais tarde provaram ser falso positivos, todos os recém-nascidos encaminhados devem inicialmente ser tratados como
pacientes enquanto esperam pelos resultados
de toda a investigação diagnóstica.
Você antecipa maior expansão para incluir
condições adicionais, e se assim for, quais?
Piero Rinaldo: Felizmente, maior expansão será
guiada, pelo menos nos Estados Unidos, por um
processo bem definido de revisão de evidências
sob os auspícios do Comitê Consultivo da Secretaria de Serviços Humanos e de Saúde sobre
Distúrbios Herdados nos Recém-nascidos e nas
Crianças. As condições são nomeadas e vetadas
com base na gravidade da condição, a disponibilidade dos testes de triagem sensíveis e espe-
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cíficos (incluindo testes de segunda camada), e
a disponibilidade e eficácia das modalidades de
tratamento. Após a adição inaugural da SCID ao
painel uniforme, muitas outras condições detectáveis pela análise dos pontos de sangue secos estão sob consideração. Doenças lisossômicas de armazenamento (LSDs) são amplamente
debatidas e adequadamente estão sob intenso
escrutínio, mas existem outras onde as modalidades de tratamento podem indicar um grande
potencial a partir da intervenção precoce. Algumas delas podem saltar condições bem mais
conhecidas com relação à inclusão no painel.
Alguns desses “cavalos negros” são doença de
Wilson, adrenoleucodistrofia ligada ao X, distúrbios do metabolismo da creatinina, distúrbios de remetilação (por exemplo, deficiência
de metileno tetrahidrofolato redutase), hipercolesterolemia familiar e ataxia de Friedreich,
apenas para citar algumas.
Bridget Wilcken: É inevitável que haverá maior
expansão. Novos tratamentos sugerem novos
distúrbios candidatos. Da mesma forma que os
novos compostos marcadores e a nova tecnologia, assim como as novas idéias sobre o que seja
um objetivo aceitável para o NBS. Primeiramente, eu imagino que haverá uma grande expansão dos testes para as LSDs à medida que os
tratamentos específicos se tornem disponíveis.
Os tratamentos atuais são particularmente caros, e isso causa algumas preocupações éticas
sobre os custos de oportunidade. Também existe preocupação sobre a possibilidade de simplesmente esticar o tempo de vida, mas sem
diminuir a qualidade, para alguns distúrbios da
LSD. Isso certamente foi mostrado para doença
infantil de Pompe, onde existe um claro benefício de sobrevivência do tratamento precoce
para alguns, mas que pode não ser duradouro.
Tratamentos específicos da mutação (por
exemplo leitura de códons de parada, exclusão
de éxons, chaperonas farmacológicas) são excitantes e certamente levarão a novos testes. Um
forte candidato aqui seria a distrofia muscular
de Duchenne, para a qual tem havido um teste
de triagem disponível por mais de 30 anos e
para a qual um provável benefício tem sido
Q&A
mostrado em testes iniciais de leitura de códons
de parada para aqueles com tal mutação. Teste
de DNA primário vai ser rapidamente possível à
medida que o preço do sequenciamento despenque, e muitos distúrbios sugiram a si mesmos. Distúrbios específicos tais como síndrome
do QT longo seriam fáceis de lidar, mas teste
muito amplo teria igualmente amplos problemas.
Kenneth Pass: Sem dúvida. Atualmente muitos
programas estão avaliando a adição de testes
para SCID. O Comitê Consultivo da HRSA sobre
Distúrbios Herdados em Recém-nascidos e Crianças recomendou que a SCID se tornasse parte
do painel central de distúrbios, significando que
o teste universal nos Estados Unidos para SCID
seja provavelmente adotado rapidamente. Resultados nacionais dos estudos-piloto para avaliar teste da SCID em um laboratório do NBS,
patrocinados pelo Instituto Nacional de Saúde
da Criança e Desenvolvimento Humano e o
CDC, fornecerão informação valiosa para os
programas que adicionam SCID aos seus painéis
no futuro próximo. Curiosamente, o método de
teste atualmente aceito para detectar SCID é
um teste molecular que usa PCR em tempo real,
embora imunoensaios múltiplos que parecem
oferecer elevada sensibilidade e especificidade
tenham sido relatados. Uso do teste do círculo
de excisão do receptor de célula T (TREC) seria a
primeira vez na qual o DNA é usado como o biomarcador principal pelo NBS. Isso, uma vez
mais, introduzirá uma nova tecnologia nos programas de testes, PCR em tempo real para detectar TRECs no ponto Guthrie. CDC, HRSA, e
APHL reconheceram essa necessidade e começaram planos para programas de treinamento
para a tecnologia do TREC. Sob consideração,
mas carecendo de uma recomendação final pelo Comitê Consultivo, estão os distúrbios cardíacos congênitos críticos, doença de Krabbe, doença de Pompe, e hiperbilirrubinemia, entre
outros. Estudos-piloto e/ou estudos da viabilidade dos testes têm sido relatados para síndrome do X frágil, autismo, e atrofia muscular
espinhal.
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Michael Watson: Esse é sem dúvida o caso. O
objetivo de muitos investigadores e grupos de
defesa das doenças tem sido o desenvolvimento de um teste de triagem de baixo custo que
possa pré-sintomaticamente identificar aqueles
em risco de uma condição de alto fardo para a
qual um tratamento pode significativamente
alterar os resultados. Desde a publicação do
painel uniforme recomendado do NBS em 2005,
um comitê consultivo federal, o Comitê Consultivo da Secretaria sobre Distúrbios Hereditários
em Recém-nascidos e Crianças, foi formado, e
sistemas para nomear condições para consideração com subsequentes revisões baseadas em
evidência foram postos em prática. Nove condições ou fenótipos foram considerados, incluindo doença de Fabry, doença de Krabbe, e doença da hemoglobina H, e SCID e doença cardíaca congênita cianótica crítica foram recomendados para adição aos painéis de testes. Mais
condições estão na fila para avaliação. A linha
dos tratamentos já em testes clínicos para muitos desses tipos de condições também está
sendo preenchida, de modo que a expectativa
é que esses programas continuarão a se expandir.
Ronald Wanders: Sim. A junta consultiva para o
NBS sobre distúrbios metabólicos recentemente
aconselhou a inclusão da acidúria propiônica e
metilmalônica no programa de testes. Esse conselho subsequentemente será discutido no comitê geral do teste perinatal, e nós esperamos
ter uma resposta positiva mais tarde esse ano.
Também existe discussão de se incluir o teste
para mucopolisacaridose I e doença de Pompe.
Entretanto, mais estudos são necessários antes
que a junta consultiva coloque isso em sua
agenda.
Durante a próxima década, a atual tecnologia
continuará a ser a ferramenta principal para
NBS, ou as técnicas moleculares alternativas
baseadas no arranjo terão precedência?
Piero Rinaldo: NBS no futuro é provável que
seja uma combinação de alguns testes múltiplos
em 3 plataformas paralelas: MS/MS, testes de
imunocaptura, e algum tipo de técnica molecu-
Q&A
lar baseada no arranjo. Um fator chave para
definir o que NBS será no futuro realmente vem
do ponto no qual o teste de ampla base do portador parental se torne um padrão de tratamento aceito. Além disso, é provável que futuras expansões sejam realizadas numa base regional, não estado por estado, como é feito atualmente na maioria dos casos.
Bridget Wilcken: Eu acredito que a atual tecnologia dominará, no geral, na próxima década.
Novas e proeminentes tecnologias que chegam
mais cedo em vez de mais tarde podem incluir
microfluídica digital e alguns aspectos do perfil
metabólico da nova geração. Quanto a alguma
forma de técnica molecular baseada no arranjo,
eu acho e espero que todos prossigam cautelosamente. Várias técnicas moleculares podem
ser aplicadas ao NBS. Um novo exemplo poderia ser um arranjo para detectar números imensos de mutações para teste da CF como um teste de segundo nível. Isso poderia ser bom, mas
inevitavelmente os laboratórios seriam inundados com variantes gênicas em combinações de
significância incerta, assim como detectando
até mesmo mais portadores, com os problemas
que então se seguiriam. Como um teste de primeiro nível, isso seria esmagador. Semelhantemente, sequenciamento do genoma total se
tornará muito barato, e NBS poderá parecer um
alvo sedutor. Seria difícil ficar longe de detectar
os fatores de riscos do valor preditivo incerto
para doença de início adulto, e portadores de
distúrbios sérios ou letais seriam detectados
muito comumente. A necessidade de aconselhamento genético pode-se esperar que aumente exponencialmente. Eu espero que os testes
relacionados com a função continuem a dominar por um certo tempo.
Kenneth Pass: Possivelmente. Historicamente,
tecnologia tem sido a força condutora para a
expansão dos painéis de NBS. De fato, o início
do NBS como um programa de saúde pública se
tornou possível pelo desenvolvimento do teste
de inibição bacteriana (BIA) para PKU pelo Dr.
Robert Guthrie no começo dos anos 60. Antes
do BIA, teste para PKU era baseado no teste das
cetonas nas fraldas molhadas dos bebês. Isso
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era feito nos hospitais, clínicas, e consultórios
médicos de uma maneira não coordenada, com
menos do que uma cobertura ótima para a população de recém-nascidos. O BIA e o uso de
um papel-filtro especial para coletar uma amostra (também proposto pelo Dr. Guthrie) que
poderia ser enviada através do correio tornou a
centralização do teste possível. Esses agora são
conhecidos como amostras Guthrie em sua
honra. Esses 2 procedimentos forneceram a
estrutura pela qual os programas NBS ficaram
estabelecidos nos laboratórios de saúde pública
nos Estados Unidos e a fundação sobre a qual a
maioria dos programas americanos agora opera.
Com o término do sequenciamento total do
genoma humano, houve grande antecipação de
que os marcadores moleculares (genes) substituiriam o uso atual dos biomarcadores séricos,
tais como tiroxina e fenilalanina. Vários relatórios tinham mostrado anteriormente que DNA
poderia facilmente ser extraído do ponto Guthrie e analisado com sucesso para marcadores
genéticos. Tudo que era necessário era uma
tecnologia que permitisse testar centenas de
pontos Guthrie cada dia. Durante a espera por
essa nova e rápida tecnologia, estudos têm disputado a hipótese de um produto, um gene por
causa de muitos fatores, entre os quais impressão, pequenos RNAs interferentes, e pseudogenes apresentam problemas técnicos especialmente difíceis para um laboratório de testes.
Curiosamente, a comunidade NBS começou a
avaliar os sistemas que podem revelar vários
biomarcadores simultaneamente, como a
MS/MS já tinha feito anteriormente, mas com
imunoensaios menos exigentes. Com arranjos
múltiplos de pérolas, um padrão de biomarcadores descritivos de condições tais como CH e
CF pode ser identificado. Desse modo, a ambiguidade do uso atual de um único biomarcador
e/ou análise de um único gene para uma condição pode ser evitada.
Michael Watson: Atuais tecnologias baseadas
nos resultados funcionais das anormalidades
genéticas como refletidas nos desequilíbrios
metabólicos ou estruturas protéicas alteradas
Q&A
permanecem ferramentas poderosas para NBS.
Muitas anormalidades genéticas ao nível molecular estão associadas com expressão significativamente variável do fenótipo da doença e
com a variabilidade na penetração da doença.
Entretanto, à medida que os custos dos micros
arranjos direcionados e das tecnologias de análise do genoma total continuem a cair, um ponto no qual eles se tornem o primeiro nível de
um algoritmo NBS pode chegar. Arranjos proteômicos que podem melhor refletir os resultados funcionais das anormalidades genéticas e
podem ser mais preditivos do desenvolvimento
da doença também continuarão a evoluir. A
questão crítica será como nós desenvolveremos
os sistemas que capacitarão os testes clínicos
bem controlados e bem organizados dessas
tecnologias num ambiente de NBS para garantir
sua segura e eficaz avaliação.
Ronald Wanders: Difícil de julgar, mas eu creio
que pelo menos durante a próxima década a
atual tecnologia continuará a ser a ferramenta
principal para o NBS das doenças metabólicas
congênitas. Enquanto o valor clínico total das
técnicas tais como o sequenciamento total
permanecer incerto, o uso dessas técnicas para
NBS não pode atualmente ser previsto.
As recomendações da ACMG são universalmente seguidas?
Piero Rinaldo: É a implementação de 99% nos
Estados Unidos do painel uniforme boa o suficiente? Eu penso que sim!
Bridget Wilcken: Está claro que as recomendações da ACMG tiveram um grande impacto, não
apenas nos Estados Unidos mas também ao
redor do mundo. Eu creio que fora dos Estados
Unidos as pessoas envolvidas no NBS consideram as recomendações da ACMG cuidadosamente mas geralmente não as seguem rigorosamente.
Kenneth Pass: Bem, sim e não. Todos os estados agora testam o painel central de 30 condições, com exceção da SCID, para a qual o teste
foi estabelecido apenas em Wisconsin, Massachusetts, Califórnia, e New York. Se poderia esperar que a SCID fosse adicionada logo por to-
Clinical Chemistry
dos os programas americanos. Informação detalhada com relação ao status dos programas do
NBS nos Estados Unidos pode ser encontrada
nos websites do CDC e APHL. Certamente, devido aos adequados recursos, todos os programas
acrescentariam uma nova condição seguindo a
recomendação dele pelo Comitê Consultivo.
Lamentavelmente, essa não é a situação hoje.
Michael Watson: Uniformidade no teste para a
ACMG e os painéis recomendados pelo Comitê
Consultivo da Secretaria sobre Distúrbios Hereditários em Recém-nascidos e Crianças sobre as
condições centrais ou principais para as quais os
testes baseados no laboratório são direcionados
melhoraram grandemente através dos estados.
Condições mais recentemente recomendadas,
tais como SCID e doença cardíaca cianótica congênita crítica, estão em vários estágios de avaliação, mandato, e introdução no teste por muitos estados, um processo agora facilitado pelos
programas nacionais que permitem a ampla
colaboração entre estados que adotam primeiro para mais rapidamente desenvolver dados
robustos sobre condições específicas durante o
teste piloto. Existe uma maior variabilidade em
se específicos estados devem incluir as condições primárias que também podem estar associadas com os marcadores para a doença alvo
principal. Existe também alguma variabilidade
em se os estados testam para condições além
daquelas nos painéis recomendados, tais como
toxoplasmose,
hiperamonemia/hiperornitinemia/homocitrulinemia e deficiência de desidrogenase de glicose-6-fosfato.
Esperançosamente, aqueles cientistas nos estados nos quais o teste para essas condições está
acontecendo desenvolverão dados que permitirão que o Comitê Consultivo da Secretaria sobre
Distúrbios Hereditários em Recém-nascidos e
Crianças os avalie para consideração adicional
para serem adicionados aos painéis nacionalmente recomendados.
Ronald Wanders: Não. Na Holanda, como na
maioria dos países Europeus, a seleção das doenças a serem incluídas nos programas do NBS
é feita independentemente das recomendações
da ACMG. Para a expansão do programa do NBS
Q&A
em 2007 na Holanda, o Conselho de Saúde, um
organismo consultivo científico independente,
forneceu ao governo aconselhamento sobre
quais doenças incluir. Essa junta consultiva consiste de médicos, especialistas em ética, geneticistas clínicos, consultores legais, e organizações de pacientes. Atualmente, as juntas consultivas separadas e específicas das doenças,
tais como aquela sobre erros congênitos do metabolismo, também podem aconselhar sobre a
inclusão de uma doença.
Notas de Rodapé
7 Abreviações
não padronizadas:
MS/MS, espectrometria de massa em conjunto;
MCAD, desidrogenase de cadeia média acilCoA; ACMG, Colégio Americano de Genética
Médica; NBS, teste neonatal; PKU, fenilcetonúria; CH, hipotireoidismo congênito; SCID, grave
imunodeficiência combinada; CF, fibrose cística;
APHL, Associação dos Laboratórios de Saúde
Pública; HRSA, Administração dos Serviços dos
Recursos de Saúde; LSD, doença de armazenamento lisossômico; TREC, círculo de excisão da
célula T; BIA, teste de inibição bacteriana.
Contribuições dos Autores: Todos os autores
confirmaram que eles contribuíram para o conteúdo intelectual desse paper e satisfizeram os
3 seguintes requisitos: (a) contribuições significantes para a concepção e design, aquisição de
dados, ou análise e interpretação dos dados; (b)
rascunhando ou revisando o artigo para conteúdo intelectual; e (c) aprovação final do artigo
publicado.
Revelações dos Autores de Potenciais Conflitos
de Interesse: Na submissão do manuscrito, todos os autores completaram o formulário de
Revelações de Potenciais Conflitos de Interesse.
Potenciais conflitos de interesse:
Emprego ou Liderança: M.J. Bennett, Clinical
Chemistry, AACC.
Consultor ou Papel Consultivo: K.A. Pass, Advanced Liquid Logic.
Posse dos Valores: Nada a declarar.
Honorários: M.J. Bennett, Temple University.
Clinical Chemistry
Q&A
Fundo de Pesquisas: Nada a declarar.
Aceito para publicação em 7 de Julho de 2011.
Testemunho Hábil: Nada a declarar.
© 2012 The American Association for Clinical
Chemistry
Recebido para publicação em 1 de Julho de
2011.
“This article has been translated with the permission of AACC. AACC is not responsible for the accuracy of the translation. The views
presented are those of the authors and not necessarily those of the AACC or the Journal. Reprinted from Clin Chem, 20 12; 58 no. 2
324-331, by permission of AACC. Original copyright © 2011 American Association for Clinical Chemistry, Inc. When citing this article,
please refer to the original English publication source in the journal, Clinical Chemistry.”
“Este artigo foi traduzido com a permissão da AACC. AACC não é responsável pela acurácia da tradução. Os pontos de vista apresentados são aqueles dos autores e não necessariamente os da AACC ou do Jornal. Reimpresso da ClinChem, 2012; 58 no. 2 324-331, por
permissão da AACC. Cópia original © 2011 American Association for Clinical Chemistry, Inc. Quando citar este artigo, por favor refira-se
à fonte de publicação original em inglês na revista,Clinical Chemistry.”