Manual Técnico de Procedimentos de Avaliação Médica

Manual Técnico de Procedimentos de
Avaliação Médica Pericial das
Funções da Visão
1
Versão março de 2014
Presidente do Instituto Nacional do Seguro Social – INSS
LINDOLFO NETO DE OLIVEIRA SALES
Diretor de Saúde do Trabalhador – DIRSAT
SÉRGIO ANTÔNIO MARTINS CARNEIRO
Coordenadora-Geral de Perícias Médicas
DÓRIS TEREZINHA LOFF FERREIRA LEITE
Coordenadora de Gerenciamento de Atividades Medico-Periciais.
SANDRA CAVALCANTI BOTELHO AMORIM
Equipe Técnica Responsável: Alexandre Teixeira Gripp
Maria do Carmo Pinheiro
Tânia Mariza Martins Silva
Colaboradores (apoio técnico): Alexandre Coimbra
Filomena Maria Bastos Gomes
Manual elaborado pela Coordenação de Gerenciamento de Atividades Médico-Periciais/
Coordenação-Geral de Perícias Médicas da Diretoria de Saúde do Trabalhador.
1ª Edição revista e atualizada
Permitida a reprodução sem fins lucrativos, parcial ou total, desde que citada a fonte.
2
Sumário
LISTA DE ABREVIATURAS DE SIGLAS E SÍMBOLOS EM OFTALMOLOGIA ...................5
APRESENTAÇÃO ..........................................................................................................................6
CAPÍTULO I - PARÂMETROS DE ACUIDADE VISUAL E CAMPO VISUAL .......................7
1. ACUIDADE VISUAL .............................................................................................................7
2. CAMPO VISUAL ................................................................................................................. 11
2.1 CAMPO VISUAL DE CONFRONTAÇÃO....................................................................13
2.2 CAMPO VISUAL CENTRAL SEM EQUIPAMENTOS ...............................................13
2.3 CAMPO VISUAL COM EQUIPAMENTOS ..................................................................14
2.4 ANÁLISE DO CAMPO VISUAL COMPUTADORIZADO ..........................................18
3. AVALIAÇÃO VISUAL EM CONDUTORES DE VEÍCULOS AUTOMOTORES ............20
3.1 RELAÇÃO COM O CONSELHO NACIONAL DE TRÂNSITO .................................22
CAPITULO II - CONCEITOS PARA AVALIAÇÃO DE CAPACIDADE VISUAL ...................23
1. CONCEITOS DE CEGUEIRA E CEGUEIRA LEGAL .......................................................23
2. BAIXA VISÃO (OU VISÃO SUBNORMAL) .....................................................................24
3. DEFICIÊNCIA VISUAL.......................................................................................................24
CAPITULO III - SEQUÊNCIA E INTERPRETAÇÃO DO EXAME OFTALMOLÓGICO ......26
1. SEQUÊNCIA DO EXAME OFTALMOLÓGICO................................................................26
1.1 HISTÓRIA MÉDICA ......................................................................................................26
1.2. ACUIDADE VISUAL ....................................................................................................27
1.3 EXAME EXTERNO OCULAR .....................................................................................27
1.4 AVALIAÇÃO DA MOTILIDADE OCULAR INTRÍNSECA E EXTRÍNSECA...........28
1.5.FUNDOSCOPIA .............................................................................................................30
1.6. MEDIDA DA PRESSÃO INTRAOCULAR ..................................................................30
1.7 BIOMICROSCOPIA .......................................................................................................30
1.8 TESTE DE VISÃO DE CORES......................................................................................30
1.9 CAMPO VISUAL ...........................................................................................................30
1.10 EXAMES COMPLEMENTARES ................................................................................31
2. INTERPRETAÇÃO DO EXAME OFTALMOLÓGICO ....................................................33
2.1 ANAMNESE EM OFTALMOLOGIA ............................................................................33
2.2 ACUIDADE VISUAL .....................................................................................................33
2.3 ALTERAÇÃO NÃO ORGÂNICA DA FUNÇÃO VISUAL ..........................................34
2.4 EXAME EXTERNO .......................................................................................................34
2.5 MUSCULATURA EXTRÍNSECA OCULAR ................................................................34
3
2.6 FUNDOSCOPIA - FO .....................................................................................................34
2.7 TENSÃO OCULAR - TO ou Po ou PIO .........................................................................35
2.8 CAMPO VISUAL - CV..................................................................................................35
2.9 SENSO CROMÁTICO ...................................................................................................35
CAPITULO IV - ORIENTAÇÕES PARA REGISTRO DE CID..................................................36
1. ORIENTAÇÕES PARA REGISTRO DE CID EM ALTERAÇÕES DAS FUNÇÕES
VISUAIS ...................................................................................................................................36
2. GRAUS DE COMPROMETIMENTO VISUAL E CÓDIGOS DE PERDAS VISUAIS
PELA CID 10 ............................................................................................................................36
CAPITULO V - CORRELAÇÕES IMPORTANTES DE CAPACIDADE VISUAL E TIPOS DE
DOENÇAS OCULARES ..............................................................................................................38
1. CORRELAÇÕES IMPORTANTES PARA A CAPACIDADE VISUAL .........................38
2. TIPOS DE DOENÇAS OCULARES ....................................................................................38
CAPÍTULO VI - REABILITAÇÃO PROFISSIONAL EM ALTERAÇÕES DAS FUNÇÕES
VISUAIS .......................................................................................................................................40
CAPITULO VII - BENEFÍCIO DE PRESTAÇÃO CONTINUADA À PESSOA COM
DEFICIÊNCIA EM ALTERAÇÕES DE FUNÇÕES VISUAIS.................................................41
1. AVALIAÇÃO DE ACESSO AO BENEFÍCIO DE PRESTAÇÃO CONTINUADA À
PESSOA COM DEFICIÊNCIA – BPC E A CIF .....................................................................41
2. AVALIAÇÃO DE FUNÇÕES SENSORIAIS DA VISÃO E ESTRUTURAS DO OLHO DE
PESSOA COM DEFICIÊNCIA PARA ACESSO AO BPC ......................................................42
CAPÍTULO VIII - CRITÉRIOS PARA REQUISIÇÕES DE SIMA E PARECER
ESPECIALIZADO ........................................................................................................................45
1. SOLICITAÇÃO DE INFORMAÇÃO AO MÉDICO ASSISTENTE – SIMA .....................45
2. PARECER ESPECIALIZADO .............................................................................................45
CAPÍTULO IX - ENQUADRAMENTOS NA LEGISLAÇÃO PREVIDENCIÁRIA .................46
1. CONDIÇÕES PARA ISENÇÃO DE CARÊNCIA ...............................................................46
2. CONDIÇÕES PARA MAJORAÇÃO DE 25% (vinte e cinco por cento), ACIDENTE DO
TRABALHO OU DOENÇAS PROFISSIONAIS E AUXÍLIO-ACIDENTE ..........................46
3. CONDIÇÃO PARA ISENÇÃO DE IMPOSTO DE RENDA ..............................................47
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ..........................................................................................48
GLOSSÁRIO DE TERMOS OFTALMOLÓGICOS ....................................................................50
LISTA DE FIGURAS ...................................................................................................................63
LISTA DE QUADROS ..................................................................................................................64
LISTA DE TABELAS ...................................................................................................................65
ANEXOS .......................................................................................................................................66
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LISTA DE ABREVIATURAS DE SIGLAS E SÍMBOLOS EM OFTALMOLOGIA
A OU ACC - Acomodação
AO - Ambos os Olhos
AV - Acuidade Visual
BN ou BT - Base Nasal ou Base Temporal (Prisma)
C ou Cil ou CYL - Lente cilíndrica ou cilindro
CD - Conta dedos a ... metros (ou centímetros)
CONTRAN – Conselho Nacional de Trânsito
CV - Campo Visual
D - Dioptria (“poder da lente”)
DETRAN – Departamento de Trânsito
DIP - Distância Interpupilar
DNP - Distância NasoPupilar
DP - Distância pupilar ou Dioptria Prismática
EE - Exame Externo ou Exame Ectoscópico
EPR - Epitélio Pigmentar da Retina
ERG - Eletrorretinograma
ESF - Lente esférica
(ET) - Esoforia (“estrabismo convergente intermitente”); alguns abreviam como E.
ET - Esotropia (“estrabismo convergente”)
FO - Fundoscopia direta ou simplesmente fundoscopia (observação: realizado com oftalmoscópio
direto).
(HT) - Hiperforia
HT - Hipertropia
J1,J2,J3 etc. - Abreviatura para o teste de Jaeger, conforme o tamanho do optotipo, para aferir a
visão para perto
MM - Movimentos de mão a ... metros (ou centímetros)
MOE - Musculatura Ocular Extrínseca
OBI - Oftalmoscopia Binocular Indireta (observação: realizado com oftalmoscópio binocular
indireto; solicitado para visualizar detalhes de retina periférica não perceptíveis com a FO direta).
OCT - Tomografia de Coerência Óptica
OD - Olho Direito
OE - Olho Esquerdo
OMS – Organização Mundial da Saúde
PIO ou Po - Pressão Intraocular (unidade em mmHg)
PK - Precipitados Ceráticos
PL - Percepção Luminosa
PPC - Ponto Próximo de Convergência
PVE - Potencial Visual Evocado
SPL - Sem Percepção Luminosa
ST - Buraco Estenopeico
TO - Tensão Ocular (unidade em mmHg) (ou pressão intraocular)
XT - Exotropia (“estrabismo divergente”)
(XT) -Exoforia (“estrabismo divergente intermitente”); alguns abreviam como X
- - Menos (negativo) ou lente côncava
+ - Mais (positivo) ou lente convexa
∆ - Dioptria Prismática
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APRESENTAÇÃO
O perito médico, na Avaliação Médica Pericial das Funções da Visão, deve
correlacionar adequadamente os parâmetros de acuidade visual e campo visual conforme a
atividade laboral exercida para avaliação da capacidade visual; conhecer os conceitos mais
comuns aplicados em Oftalmologia; conhecer a sequência do exame clínico oftalmológico, bem
como os exames complementares e sua interpretação para cada caso e observar os
enquadramentos específicos na seguinte legislação:
1) previdenciária: Lei n° 8.213, de 24 de julho de 1991 e Decreto n° 3.048, de 6
de maio de 1999, entre outras normas esparsas - quanto ao Auxílio-Doença Previdenciário,
Acidente de Trabalho ou Doença Profissional/Trabalho, Auxílio-Acidente, Majoração de 25%
(vinte e cinco por cento) na Aposentadoria por Invalidez, Reabilitação Profissional e Benefício
de Prestação Continuada da Assistência Social à Pessoa com Deficiência; e
2) de trânsito: Resolução n° 425, de 27 de novembro 2012, do Conselho Nacional
do Trânsito – CONTRAN - com a conduta pertinente para a categoria em questão.
Diante da legislação que, atualmente, contempla vagas em ocupações utilizando
pessoas com deficiência ou reabilitadas, é importante verificar se o periciando se encontra
empregado neste tipo de vaga, antes de considerá-lo incapaz, pois a diminuição das funções da
visão pode ser compatível com o exercício de certas atividades laborativas.
As informações e orientações aqui contidas estão embasadas em literatura médica
e em legislações específicas.
Este manual tem seu texto organizado em nove capítulos que contêm subsídios à
Perícia Médica do INSS, de forma objetiva, para uniformização de procedimentos na avaliação
Médico Pericial das funções da visão, em benefícios previdenciários, acidentários ou
assistenciais, dentro das previsões legais regulamentares e normativas pertinentes a cada
modalidade de benefício.
6
CAPÍTULO I - PARÂMETROS DE ACUIDADE VISUAL E CAMPO VISUAL
1. ACUIDADE VISUAL
A acuidade visual (AV) é a capacidade de perceber a forma e o contorno dos
objetos e também considerada um dos parâmetros de desempenho funcional do sistema visual.
Quanto melhor for a acuidade visual, melhor será a nitidez dos objetos focados. Assim,
fisiologicamente, a AV é determinada pela habilidade de distinguir dois estímulos separados no
espaço em contraste com o fundo. Depende, essencialmente, do foco perfeito da luz procedente
de um objeto sobre a mácula (área da retina responsável pela visão de detalhes), de sua
conversão em estímulo (que através da via óptica alcançará a área visual no córtex occipital) e da
resposta do indivíduo a este estímulo. A AV quantifica a visão central, que é utilizada para focar
um objeto ou ler.
A acuidade visual depende, dentre outros fatores, da distância e da iluminação do
objeto focado, bem como dos fatores inerentes ao observador, que são classificados como
aferentes e eferentes.
Os fatores aferentes estão diretamente relacionados à transmissão de luz pelas
diferentes estruturas oculares. A transmissão de luz apresenta-se menor em qualquer dos
processos que afetem a transparência das estruturas oculares (por exemplo: nébulas e leucomas
corneais, catarata, opacificações do corpo vítreo) ou que impeçam a chegada do estímulo à retina
(por exemplo: ausência ou ectopia da pupila, ptose palpebral), bem como na formação imperfeita
de imagens pelo sistema óptico ocular (por exemplo: ametropias e aberrações). Basicamente, a
transmissão de luz depende do funcionamento da retina e vias visuais e, consequentemente, pode
estar reduzida em afecções destas estruturas (por exemplo: descolamentos, degenerações,
inflamações e cicatrizes da parte central da retina, neurites ópticas ou comprometimentos de
axônios relacionados às células ganglionares da fóvea, lesões afetando o córtex visual ou outras
partes), ou quando o próprio desenvolvimento das competências neuronais se faz
imperfeitamente (por exemplo: ambliopia).
Além dos fatores aferentes, pelos quais atuam o estímulo (luz e sua chegada à
retina), a sensação (a transformação do estímulo em sinal neural), a transmissão pelas vias
próprias, a percepção (a decodificação dos sinais da sensação e sua transformação numa imagem
mental) e a cognição (o entendimento do significado dessa imagem), a medição da acuidade
visual ainda requer uma resposta, subordinada aos elementos que compõem os fatores eferentes,
que são aqueles dependentes da capacidade de expressão do indivíduo.
O registro da acuidade visual depende, não somente da percepção, cujos
componentes são estudados no campo da Oftalmologia, mas também da cognição e de sua
resposta, mais comumente investigadas no campo da Psicologia e da Neurologia. Assim sendo,
quando existem afecções como agnosia visual (o não entendimento simbólico e semiótico das
imagens), afasia (o distúrbio de formulação e expressão do pensamento) e apraxia (a
incapacidade de realização de uma ação desejada), podem comprometer a avaliação e a
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interpretação do teste realizado.
É importante lembrar que alterações hormonais, como mudança nos valores dos
hormônios tireoidianos e aumento da glicose sérica, podem provocar mudanças refracionais e,
consequentemente, piorar a acuidade visual temporariamente. Portanto nestas situações, a
medida de AV deverá ser novamente reavaliada quando estas taxas hormonais e de glicemia
estiverem controladas ou dentro dos parâmetros normais.
A medida da AV é um importante método semiológico na prática oftalmológica,
pois detecta grande parte das disfunções visuais, sendo imprescindível sua correta aferição.
A acuidade visual pode ser medida para longe e para perto, sem e com correção
óptica. A Tabela de Snellen é o método universalmente aceito, para medir a AV para longe e, a
Tabela de Jaeger, para perto.
Quando o periciando é emétrope (não tem erro refracional) a medida da AV sem
correção é suficiente.
Caso o periciando necessite de correção óptica, e não traga consigo seus óculos ou
lentes de contato, ou estes foram prescritos há mais de 1 ano, a medida da AV poderá ser
realizada com buraco estenopeico (cartão com um furo central, de 1 a 3 mm de diâmetro), que
minimizará as aberrações visuais decorrentes do erro refrativo não corrigido. O buraco
estenopeico é um instrumento, que permite saber se a diminuição da acuidade visual que o
periciando apresenta é decorrente de ametropia (erro refracional: miopia, hipermetropia ou
astigmatismo). O princípio em que se baseia o buraco estenopeico é o mesmo que faz com que
os míopes “apertem os olhos” (estreitamento da fenda palpebral) para ver melhor de longe,
permitindo que cheguem à retina somente os raios centrais da frente de onda de luz, que não são
afetados pelo sistema óptico do olho, portanto minimiza as aberrações.
Em algumas profissões (por exemplo: pilotos, militares, polícia, trabalhadores de
construção civil) é exigida boa acuidade visual e sem correção, pois caso a acuidade não seja boa
e haja perda das lentes corretivas haverá risco para o trabalhador e para terceiros.
Expressa-se a acuidade visual sob a forma de fração: o numerador é a distância
em que o periciando vê os optótipos e o denominador é a distância na qual deveria vê-los se
tivesse uma acuidade visual normal (ou de "uma unidade"). Assim, tem-se a notação fracionária
6/m ou 20/p, onde m é o valor da distância em metros e p em pés, na qual o optótipo apresentado
deveria ser normalmente visível. Logo, se o indivíduo tem visão 20/20, a visão é normal e
significa que enxerga o que a maioria da população vê a 6 metros de distância. Se a visão é
20/40, isso significa que quando fica a 6 metros (20 pés) da tabela de leitura, é capaz de enxergar
o que um ser humano normal veria se estivesse a 12 metros (40 pés). Ou seja, um indivíduo com
visão normal a 12 metros de distância do quadro e o periciando a 6 metros veriam os mesmos
detalhes. Outro exemplo: 20/100 significa que quando se está a 6 metros (20 pés), se consegue
ver o que um indivíduo com visão normal veria se estivesse a 30 metros (100 pés) de distância.
Outra maneira de fazer a notação da acuidade visual é sob a forma de número
8
decimal.
No Quadro 1 - Visão Central - apresentamos os valores de medidas da AV para
longe, de visão central, constantes nas Tabelas de SNELLEN (fracionária) e decimal.
QUADRO 1 - VISÃO CENTRAL
VISÃO CENTRAL
TABELA DE SNELLEN
TABELA DECIMAL
20/20x
1xxx
20/25x
0,8x
20/30x
0,66
20/40x
0,5x
20/50x
0,4x
20/60x
0,3x
20/70x
0,28
20/80x
0,25
20/100
0,2x
20/200
0,1x
20/400
0,05
Fonte: RIORDAN-EVA, Paul; WHITCHER, John P. Oftalmologia geral de Vaughan &
Asbury. 17 ed. Tradução de RODRIGUES, Denise Costa; VANZELLOTTI, Idilia Ribeiro;
VASCONCELOS, Marcio Moacyr. Porto Alegre: AMGH, 2011. 468 p.
A Legislação Brasileira utiliza como parâmetros para avaliação da perda visual a
acuidade visual e o campo visual. Entretanto, há ocasiões em que os peritos se dirigem a juízes,
advogados e outros profissionais da área jurídica expressando a acuidade visual em "percentual
de perda", tanto para longe, quanto para perto, conforme Tabela 1 - Estimativa de percentual
de perda da acuidade visual, fundamentada pela Associação Médica Americana – AMA.
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Tabela 1 - Estimativa de Percentual de Perda da Acuidade Visual
Acuidade visual para
Acuidade visual para perto
Percentual de perda
longe
de Jaeger revista
20/15, 20/20
0
1e2
20/25
5
3
7
4
20/30
10
5
20/40
15
20/50
25
20/60
35
20/80
45
20/100
50
6
55
7
20/125
60
8
20/150
70
20/200
80
9
20/300
85
10
20/400
90
12
Fonte: Associação Médica Americana (AMA), Eleanor E. Faye Apêndice I: padrões visuais. In RIORDANEVA, Paul; WHITCHER, John P. Oftalmologia geral de Vaughan & Asbury. 17 ed. Tradução de
RODRIGUES, Denise Costa; VANZELLOTTI, Idilia Ribeiro; VASCONCELOS, Marcio Moacyr. Porto
Alegre: AMGH, 2011. 468 p.
Deve-se esclarecer que AV se refere à visão central e não à funcionalidade global
do olho que envolveria outros aspectos, tais como: visão periférica, discriminação de cores,
sensibilidade ao contraste, estereopsia (visão de profundidade).
Quando a AV é muito baixa, ou seja, não é possível ler o maior optótipo da Tabela
de SNELLEN, então é utilizada uma tabela especial para indivíduos de baixa visão ou, na
ausência desta, solicita-se que o indivíduo diga se consegue contar os dedos da mão que o
examinador coloca a sua frente a uma distância de 3, 2 ou 1 metro, sendo expressa como "contar
dedos a x metros" (CD a x m).
É importante ressaltar que, por convenção, a medida da AV no exame
oftalmológico é realizada a uma distância de 06 metros (20 pés) do examinado em relação à
tabela de optótipos, iniciando-se a avaliação pelo olho direito – OD com oclusão do olho
esquerdo, e posteriormente, o olho esquerdo é avaliado com a oclusão do OD, sendo as
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avaliações com o uso de correção óptica recente ou com correção óptica utilizando o buraco
estenopeico.
Para avaliação da AV com o buraco estenopeico:
- Inicialmente, identifica-se qual a última linha que o examinado consegue ler
corretamente com OD e sem desocluir o OE, colocamos o buraco estenopeico na frente do OD
para ver se melhora e se é capaz de ler mais alguma linha.
A acuidade visual para perto é avaliada com a Tabela de Jaeger, desenhada para
ser usada a 33 cm de distância dos olhos do examinado, com a oclusão de cada olho
alternadamente. A baixa de acuidade visual para perto (Presbiopia) ocorre, geralmente, após os
40 anos de idade devido à diminuição do poder de acomodação do cristalino e requer correção
óptica, denominada adição, para restabelecer a visão para perto. Adição é a intensidade de lente
positiva que é somada ao grau da lente de longe, para que possa existir o foco das imagens de
perto. Há uma correlação, aproximada, entre a idade (em anos) e o valor da adição (em dioptrias
esféricas - DE): 30 a 39 anos (+ 1,00DE), 40 a 44 (+1,50 DE), 45 a 49 (+2,00 DE), 50 a 54
(+2,50 DE), > 55 (+3,00 DE).
2. CAMPO VISUAL
Campo visual, por definição, é a porção do espaço em que os objetos são,
simultaneamente, visíveis quando se fixa o olhar numa determinada direção.
Para caracterizar as áreas do campo visual com sensibilidade diminuída, usa-se o
termo escotoma, que significa sombra. Nas avaliações perimétricas, representa uma área onde a
visão está parcialmente comprometida (escotoma relativo) ou totalmente comprometida
(escotoma absoluto), numa região em que deveria haver sensibilidade normal.
O campo visual pode estar comprometido de maneira difusa ou localizada. E
qualquer alteração nos meios transparentes oculares – córnea, humor aquoso, cristalino e humor
vítreo - na retina, ou nas vias ópticas e córtex occipital pode comprometer o campo visual.
Para o perito médico, é importante reconhecer o quanto do campo visual está
comprometido.
É importante lembrar que existe correlação inversa entre a região da retina e a
região do campo visual, ou em outras palavras: a retina inferior é responsável pelo campo visual
superior e a retina nasal pelo campo visual temporal. Assim, por exemplo, lesões na retina nasal
refletirão em alteração no campo visual temporal. Há correlação, também, entre a topografia da
via óptica e o campo visual: a depender da topografia da lesão na via óptica, a perda de campo
visual assume determinada configuração. Na Figura 1 há um esquema de correlação da lesão da
via visual com o defeito do campo visual.
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Figura 1 – Topografia de Defeito do Campo Visual
Fonte: MACHADO, Ângelo. Neuroanatomia Funcional. 2. ed. Atheneu; 2000.
O campo visual tem formato elíptico e seus limites de cada olho são,
separadamente, medidos em graus, desde o ponto de fixação do olhar, aproximadamente: 60
graus no campo superior, 75 graus no inferior, 100 graus no temporal e 60 graus no nasal.
Conforme Figura 2, na avaliação binocular, encontra-se uma área de sobreposição horizontal de
120 graus na região central, além de cerca de 30 graus horizontais na extrema direita
visibilizados somente pelo olho direito e de cerca de 30 graus horizontais, na extrema esquerda,
visibilizados somente pelo olho esquerdo. A região onde ocorre esta sobreposição de ambos os
campos visuais permite a estereopsia, ou seja, visão de profundidade. Há uma área do campo
visual que não é visível, chamada escotoma fisiológico ou mancha cega, que corresponde à
representação do nervo óptico; como não há fotorreceptores no nervo óptico, esta região quando
iluminada não gera resposta, ou seja, não há percepção do estímulo luminoso.
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Figura 2 – Amplitude do Campo Visual
Legenda: Right eye – olho direito; Left eye – olho esquerdo; blind spot – mancha
cega.
Fonte: www.testvision.org
Podem ser utilizadas diferentes abordagens para se realizar o exame do campo
visual, tais como: campo visual de confrontação, campo visual com tela de Amsler, campo visual
com campímetro; comentados a seguir.
2.1 CAMPO VISUAL DE CONFRONTAÇÃO
Consiste na exploração do campo visual do periciando comparando-o, com o
campo visual do perito médico, que é considerado normal.
A técnica consiste em que o perito médico permaneça posicionado, em frente ao
periciando, a cerca de um metro de distância. Para avaliar o OD do examinado, deve-se ocluir
seu OE e pedir que fixe o olhar no OE do perito médico sem desviar o seu olhar. Exploram-se os
quadrantes do campo visual (superior, inferior, temporal e nasal) mostrando um objeto desde a
zona mais periférica do quadrante explorado até o centro e observa-se quando o periciando
começa a vê-lo e quando o perito médico começa a enxergá-lo.
Por meio da avaliação do campo visual de confrontação, só se pode detectar
defeitos amplos, portanto não é possível detectar pequenas alterações, como aquelas que ocorrem
nos estágios iniciais do glaucoma.
O campo visual de confrontação, realizado pelo periciando, visa comprovar o
defeito campimétrico que consta nos registros de campimetria computadorizada fornecidos pelo
médico assistente.
2.2 CAMPO VISUAL CENTRAL SEM EQUIPAMENTOS
A Tela de Amsler é um desenho de linhas horizontais e verticais, que formam
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quadrados, usada para avaliar qualitativamente o campo de visão central (10 graus centrais),
conforme a Figura 3. Para realizar o teste, o periciando, em uso da melhor correção óptica para
perto, fecha um dos olhos e fixa o ponto do centro da tela com o outro olho aberto. Repete o
mesmo procedimento para o olho contralateral.
Trata-se de uma ferramenta que auxilia na detecção de distúrbios visuais causados
por alterações na retina especialmente na região macular (p. ex. degeneração macular,
membrana epirretiniana), bem como no nervo óptico e na via visual até o córtex occipital. Em
doença macular, as linhas podem ser vistas onduladas ou algumas linhas podem estar faltando.
Figura 3 – Tela de Amsler
Fonte: RIORDAN-EVA, Paul; WHITCHER, John P. Oftalmologia Geral de Vaughan
& Asbury. 17 ed. Tradução de RODRIGUES, Denise Costa; VANZELLOTTI, Idilia
Ribeiro; VASCONCELOS, Marcio Moacyr. Porto Alegre: AMGH, 2011.
2.3 CAMPO VISUAL COM EQUIPAMENTOS
O campo visual pode ser testado de dois modos diferentes: cinético, que consiste
em apresentar estímulos luminosos que se movem de áreas não visíveis para áreas visíveis do
campo visual e estático, que consiste em apresentar estímulos fixos de luminância variável em
diferentes regiões do campo visual.
Na campimetria cinética, ou perimetria manual, realizada com o perímetro de
Goldmann, os pontos apresentam a mesma sensibilidade (testados com o mesmo estímulo) e
podem ser unidos por uma linha contínua, que recebe o nome de isóptera. A isóptera representa o
limite que separa a região em que o estímulo não é percebido da região onde ele passa a ser
percebido. A Figura 4 demonstra 3 isópteras. A campimetria manual do olho direito apresenta a
mancha cega (região onde não é percebido o estímulo luminoso e representada por uma área
escura) situada à direita do examinador, conforme demonstra a Figura 4.
14
Figura 4 – Campimetria Manual Normal
Fonte:http://www.oculist.net/downaton502/prof/ebook/duanes/pages/v3/v3c049.html
Na perimetria estática, como o próprio nome diz, o estímulo é apresentado sem
movimento, permitindo a determinação do limiar de sensibilidade de cada ponto testado do
campo visual. Na perimetria computadorizada é avaliado o limiar de sensibilidade de cada ponto
testado, ou seja, a menor intensidade de estímulo luminoso percebido em cada ponto do campo
visual. O limiar de sensibilidade é determinado em cada ponto do campo visual na perimetria
computadorizada e é medido em decibéis (dB). Quanto maior o valor em decibéis menor a
intensidade luminosa, portanto, mais sensível é este ponto ao estimulo luminoso. Pode o limiar
de sensibilidade sofrer influência de alguns fatores; tais como, intensidade do estímulo,
intensidade da iluminação de fundo, flutuação de sensibilidade durante o mesmo exame,
flutuação de sensibilidade entre um exame e outro realizado em um momento diferente e da
variação da intensidade do próprio estímulo luminoso.
A Figura 5 mostra o resultado de um exame normal de campo visual central
usando a estratégia 30-2 Full Threshold do Campímetro Humphrey.
15
Figura 5 – Campimetria computadorizada normal
Fonte: SUZANNA JUNIOR, Remo. Perimetria computadorizada: interpretação de
discussão de casos. 1ª ed. Cultura Médica. 2001
16
A Figura 6 mostra o resultado de um exame de campo visual central usando a
estratégia 30-2 Full Threshold do Campímetro Humphrey, que demonstra defeito nasal superior
do olho direito.
Figura 6-Campimetria Computadorizada com alteração
Fonte: http://www.oculist.net/downaton502/prof/ebook/duanes/pages/v3/v3c049.html
No anexo VI, encontram-se exemplos de campos visuais computadorizados
(normal e com alterações)
Atualmente, a perimetria computadorizada é mais utilizada que a manual e
permite a análise de progressão do defeito de campo visual ao longo do tempo.
Devido à complexidade da realização do campo visual computadorizado e,
consequentemente, à aprendizagem para realização deste exame é prudente avaliar
primeiramente os índices de confiabilidade do campo realizado pelo periciando e prosseguir a
avaliação somente se os índices revelarem o exame como confiável. Além da aprendizagem para
realização do exame, outros fatores influenciam no resultado da campimetria. O perito médico
deve ficar atento para os parâmetros a seguir, pois são importantes na verificação de que o exame
apresentado foi corretamente realizado, como por exemplo: correção óptica para perto (deve ser
adequada); diâmetro da pupila (deve ser no mínimo 3 mm); ptose de pálpebra superior cobrindo
a pupila superiormente; artefato pela lente; artefato pelo oclusor; opacidade de meios (córnea,
cristalino e vítreo) que age como filtro; falta de compreensão do exame; falta de atenção; e
tempo prolongado na realização do exame. Alguns dos dados citados constam do exame
apresentado.
Os perímetros computadorizados mais utilizados são o Humphrey e o Octopus. A
perimetria de dupla frequência ou "Frequency Doubling Technology" – FDT e a Perimetria
17
automatizada de comprimento de onda curto ou "Short Wavelength Automated Perimetry" –
SWAP são outras técnicas para se registrar o campo visual que possibilitam o diagnóstico mais
precoce de lesão de fibras nervosas.
2.4 ANÁLISE DO CAMPO VISUAL COMPUTADORIZADO
A análise de campo visual computadorizado realizado em campímetro Humphrey,
exemplificado nas Figuras 5 e 6, consiste em observar os seguintes detalhes:
I) se, juntamente com a impressão do campo, consta o laudo deste exame com o
carimbo e assinatura de oftalmologista;
II) se no papel onde está impresso o campo visual constam o nome do
examinado, a idade, a correção óptica utilizada para a realização do exame, o tamanho do
estímulo e a estratégia utilizada;
III) os índices de confiabilidade que revelam se o exame realizado é confiável e,
portanto, se seus resultados podem ser considerados na avaliação pericial da função visual. Estes
índices são os seguintes:
a) Perda de fixação – deve ser < 20%; o examinado deverá manter o olhar fixo
em um ponto durante o exame;
b) Falso positivo – deve ser < 33%; o examinado refere percepção do estímulo
quando nenhum estímulo foi apresentado; e
c) Falso negativo – deve ser <33%; o examinado não percebe o estímulo que
deveria ser percebido;
IV) limiar foveal – 34 a 40 dB;
V) tempo de realização do exame: deverá ser no máximo 10 minutos, pois à
medida que o tempo passa, diminui a confiabilidade do exame devido à fadiga visual;
VI) gráficos:
a) gráfico numérico – corresponde aos limiares de sensibilidade testados;
b) gráfico com escala de cinza – demonstra que quanto mais escura a área
significa maior redução do limiar de sensibilidade e provável defeito de campo visual; e
c) gráficos chamados "total deviation" – um gráfico de números compara os
limiares de sensibilidade do examinado com os limiares da população da mesma faixa etária;
zero, significa mesmo limiar que a população; positivo, significa limiar maior que o esperado; e,
negativo, significa limiar menor que o esperado. O outro gráfico de probabilidades demonstra
18
quadrados que se correlacionam com o "p" – significância estatística; por exemplo, se o
quadrado é totalmente escuro corresponde a p<0,5% e significa que o limiar deste ponto está
presente em menos que 0,5% da população normal da mesma idade, ou seja, há grande
possibilidade deste ponto estar alterado.
d) gráficos chamados "pattern deviation" – nestes gráficos estão eliminados os
fatores de diminuição difusa da sensibilidade, tais como, catarata; e ressalta os defeitos
localizados do campo visual, como ocorre no glaucoma com p<1% ou p<0,5%; e
e) gráfico de probabilidades – correlaciona p com sinais gráficos (quadrados).
VII) índices globais:
a) MD - "mean deviation" - média aritmética dos pontos do total deviation,
indicador da sensibilidade global do campo visual.
b) PSD - "pattern standard deviation" – desvio padrão do gráfico pattern
deviation, indicador de defeitos localizados. Quanto maior o desvio padrão, maior a variabilidade
de sensibilidade destes pontos e portanto maior a possibilidade de defeito localizado de campo
visual;
c) SF - “Short Flutuation” - variação de sensibilidade a curto prazo, ou seja,
durante o mesmo exame;
e
d) CPSD - “ Corrected Pattern Standard Deviation” - é o PSD corrigido pelo SF;
e) GHT - "glaucoma hemifield test "- respeita o padrão de lesão do glaucoma que
se inicia ou no pólo superior ou inferior, mais frequente no polo inferior com defeitos no campo
superior; compara 5 zonas do campo visual superior e inferior se há assimetria presente em < 1%
da população é classificado como "outside normal limits", se entre 1% e 3% como "borderline" e
se > 97% como normal.
Em resumo, na avaliação do campo visual, o perito deve seguir os passos abaixo:
1º verificar se, juntamente com a impressão do campo, consta o laudo deste exame
com o carimbo e assinatura de oftalmologista;
2º verificar se, no papel onde está impresso o campo visual, constam o nome do
examinado, a idade, a correção óptica utilizada para a realização do exame, o tamanho do
estímulo e a estratégia utilizada;
3º analisar os índices de confiabilidade do exame;
4º identificar, no gráfico de escala cinza, áreas de defeitos no campo no gráfico de
escala de cinza;
19
5º identificar, no gráfico "pattern deviation", defeitos localizados de campo; e
6º analisar os índices globais do campo pelos indicadores MD (de sensibilidade
global do campo), PSD (de sensibilidade localizada do campo) e GHT (de comparação do campo
superior com o inferior).
Os dados acima devem ser analisados conjuntamente com os dados clínicos e com
outros resultados de exames complementares, tais como, alteração nas vias ópticas, alteração da
escavação da cabeça do nervo óptico, medida da pressão intraocular e mapeamento de retina
(lesões em polo posterior ou na periferia da retina).
Nota: É importante lembrar que a acuidade visual e o campo visual são testes
psicofísicos, que sofrem variabilidade e são passíveis de manipulação. Isto implica em exame
pericial atento, pois os dados registrados no laudo, nos exames complementares e coletados na
quantificação da visão e na aferição do campo visual devem ser compatíveis com a postura e
atitudes do periciando.
3. AVALIAÇÃO VISUAL EM CONDUTORES DE VEÍCULOS AUTOMOTORES
O perito médico deve conhecer como é efetuada a Avaliação Visual em condutores
de veículos automotores (motoristas) e decidir conforme resultado, sobre a existência ou não de
incapacidade laborativa visual para estes profissionais de acordo com a Legislação de Trânsito
em vigor: Resolução nº 425, de 27 de novembro de 2012, do CONTRAN.
A avaliação visual dos condutores de veículos automotores consiste dos seguintes
exames oculares:
I - Acuidade Visual e Campo Visual (ver Quadro 2);
II - Motilidade Ocular Extrínseca;
III - Visão Cromática (Teste de Cores por Optótipos ou Tabela de Ishihara,
devendo identificar as cores vermelha, amarela e verde);
IV - Visão Estereoscópica (percepção de profundidade);
V - Teste de Ofuscamento; e
VI - Visão Noturna.
20
QUADRO 2 - ACUIDADE VISUAL E CAMPO VISUAL POR CATEGORIAS DE
CONDUTORES DE VEÍCULOS AUTOMOTORES
CATEGORIA A
•
Veículos motorizados de duas ou três
AV
≥20/40 (0,5) em cada olho ou
≥ 20/30
(0,66) em um dos olhos com pelo menos PL no
rodas, com ou sem carro lateral.
outro;
•
CV ≥ 120 graus (isóptera horizontal) em um
olho ou 60 graus em cada olho;
•
COMPATÍVEL VISÃO MONOCULAR:
AV ≥ 20/30 (0,66), CV≥120 graus (isóptera
horizontal).
CATEGORIA B
•
Veículos motorizados não contemplados na
AV
≥20/40 (0,5) em cada olho ou
≥ 20/30
(0,66) em um dos olhos com pelo menos PL no
Categoria A; não devem ter mais de oito
outro;
lugares excluído o motorista e peso bruto total •
superior a 3.5 mil quilogramas.
CV ≥120 graus (isóptera horizontal) em um
olho ou 60 graus em cada olho;
•
COMPATÍVEL VISÃO MONOCULAR:
AV ≥ 20/30 (0,66), CV
≥120 graus (isóptera
horizontal).
CATEGORIA C
Veículos motorizados de transporte de
carga e peso bruto total superior a 3,5 mil
•
AV ≥20/30 (0,66) em cada olho, ou≥ 20/30
quilogramas.
(0,66) em um olho e ≥20/40 (0,50) no outro; com
CATEGORIA D
visão binocular mínima de 20/25 (0,80).
Veículos
motorizados
de
CV ≥ 120 graus (isóptera horizontal) em cada olho.
transporte
coletivo de passageiros ou escolares ou com
mais de oito lugares, excluído o motorista.
CATEGORIA E
Veículos das categorias B, C ou D que
•
INCOMPATÍVEL
COM
VISÃO
MONOCULAR
tenham parte articulada ou acoplados a
reboque com peso bruto total igual ou superior
a 6 mil quilogramas ou mais de 8 lugares.
Fonte: Resolução nº 425, de 27 de novembro de 2012 do CONTRAN.
21
Conforme o Quadro 2 acima o perito deve considerar que:
I - as Categorias "A" e "B" classificam candidatos com estrabismo; e com AV
≥20/30 (0,66) no melhor olho e CV≥120 graus (isóptera horizontal) em pelo menos um dos
olhos;
II - as Categorias "C", "D" e "E" são incompatíveis com visão monocular ou na
presença de estrabismo; e
III - todas as categorias devem ser capazes de identificar as cores – vermelho,
amarelo e verde – e possuir visão em baixa luminosidade e recuperação após ofuscamento direto.
O perito médico deve ter conhecimento de que pela Legislação de Trânsito e da
Previdência Social há obrigatoriedade de comunicação entre esses órgãos por meio dos Serviços
Médicos, sobre a situação do periciando afastado do trabalho por Auxílio-doença ou
Aposentadoria por Invalidez, para que o Órgão de Trânsito avalie a necessidade de suspensão
temporária ou definitiva da Carteira Nacional de Habilitação. A comunicação ao DETRAN deve
ser encaminhada por meio de Ofício, segundo o texto do Anexo IV.
3.1 RELAÇÃO COM O CONSELHO NACIONAL DE TRÂNSITO
A incapacidade para dirigir veículo automotor, declarada no laudo médico
expedido pelos órgãos previdenciários para o condutor contribuinte, com vínculo empregatício
ou não, será comunicada ao Departamento de Trânsito mediante ofício com comprovação de
recebimento (Anexo IV).
Deve ser citado o número do ofício no laudo médico-pericial no Sistema
Informatizado onde esteja sendo digitado o laudo pericial e, quando se tratar de perícia realizada
no Sistema PRISMA o referido documento deverá ser anexado aos Antecedentes MédicoPericiais – AMP.
22
CAPITULO II - CONCEITOS PARA AVALIAÇÃO DE CAPACIDADE VISUAL
É imprescindível à atividade médico-pericial identificar as condições
oftalmológicas que resultem em incapacidade laboral. E, para isso, devem-se entender os
conceitos de cegueira, baixa visão e deficiência visual, definidos pela Oftalmologia e pela
Legislação.
Pressupõe-se, indevidamente, que o conceito de cegueira é relativamente simples.
Porém há diferentes formas de interpretação pela Legislação, inclusive algumas divergentes dos
conceitos adotados pela Medicina. Esta se baseia nos critérios definidos pela Organização
Mundial de Saúde – OMS.
E, para adequada interpretação e posterior enquadramento legal, a acuidade visual
(com a melhor correção ou, simplesmente, dita “corrigida”) e o campo visual devem ser
analisados criteriosamente, pois dependem da colaboração do examinado.
1. CONCEITOS DE CEGUEIRA E CEGUEIRA LEGAL
A amaurose ou cegueira total refere-se à ausência de percepção luminosa, ou
perda completa da visão em ambos os olhos, sendo esta uma das condições previstas para o
enquadramento, por exemplo, em majoração de 25% (vinte e cinco por cento) da aposentadoria
por invalidez.
Mas, o termo “cegueira” não significa necessariamente “perda visual absoluta”,
pois há vários graus de perda visual. Assim, não há “total incapacidade para ver”, mas limitação
para tarefas rotineiras possivelmente incapacitantes.
Há o conceito de cegueira parcial, conhecida como legal, econômica ou
profissional, muito utilizado quando a dificuldade visual passa a comprometer o desempenho
profissional. Sua definição é a acuidade visual igual ou inferior a 0,1 (20/200) no melhor olho,
com a melhor correção óptica.
Nessa categoria, há indivíduos mais próximos da cegueira total, que apenas têm
percepção (distinguem claro e escuro) ou projeção luminosa (identificam a direção da luz); há os
que percebem vultos, os capazes de contar dedos a curta distância e os que identificam optótipos
(letras, números ou figuras) no exame oftalmológico.
Neste sentido, introduz-se o conceito de cegueira, na qual a “acuidade visual é
igual ou menor que 0,05 (20/400), no melhor olho, com a melhor correção óptica”, conforme o
Decreto n° 5.296, de 2 de dezembro de 2004 (alterando a redação do Decreto n° 3.298, de 20
dezembro 1999).
Todavia, para a OMS, a definição de cegueira, além do conceito acima, inclui a
condição na qual o campo visual seja menor do que 10 graus, em torno do ponto central de
fixação, independente da acuidade visual observada segundo a tabela 2.
23
2. BAIXA VISÃO (OU VISÃO SUBNORMAL)
Observa-se que, além da cegueira, de acordo com a 10ª revisão da Classificação
Estatística Internacional das Doenças e Problemas relacionados à Saúde - CID-10 há o conceito
de visão subnormal (ou baixa visão), que é a acuidade visual corrigida, no melhor olho,
compreendida entre 0,3 (20/60) e 0,05 (20/400), também definida pelo Decreto n° 5.296 de 2004.
A OMS define baixa visão incluindo a condição na qual o campo visual seja
menor do que 20 graus no melhor olho, com a melhor correção óptica, mas o Decreto n° 5.296
de 2004, não contempla tal restrição do campo visual.
Conforme a Tabela 2, a baixa visão é classificada nas categorias 1 e 2 dos graus de
comprometimento visual.
Tabela 2 - Graus de Comprometimento Visual e Valores de Acuidade Visual Corrigida
Acuidade visual com a
Máxima menor que
Mínima igual ou maior que
melhor correção visual
possível (Graus de
comprometimento visual)
1
20/60 ou 0.3
20/200 ou 0.1
2
20/200 ou 0.1
20/400 ou 0.05
3
20/400 ou 0.05
20/1200 ou 0.02
4
20/1200 ou 0.02
Percepção de luz
5
Ausência da percepção
de luz
Indeterminado ou não
especificado
9
Fonte: OMS / CID-10
3. DEFICIÊNCIA VISUAL
Em muitas situações periciais, especialmente, na avaliação dos requerentes do
benefício de prestação continuada da Assistência Social à pessoa com deficiência, deparamo-nos
com o termo “deficiência visual”.
A deficiência visual se refere a uma situação irreversível de diminuição da
resposta visual, em virtude de causas congênitas ou hereditárias, mesmo após tratamento clínico
e/ou cirúrgico e uso de óculos convencionais.
A legislação brasileira conceitua “deficiência visual” (de acordo com o Decreto nº
3.298, de 1999 e o Decreto nº 5.296, de 2004), como a cegueira (acuidade visual é igual ou
menor que 0,05 no melhor olho, com a melhor correção óptica) e a baixa visão (ou visão
24
subnormal: acuidade visual entre 0,3 e 0,05 no melhor olho, com a melhor correção óptica).
O Decreto n° 5.296, de 2004 define a deficiência visual incluindo também a
condição - não prevista na CID-10 quando a somatória da medida do campo visual em ambos os
olhos for igual ou inferior a 60°. Finalmente, o mesmo Decreto define deficiência visual pela
ocorrência simultânea de todas as condições anteriores (cegueira, baixa visão e
comprometimento do campo visual a 60º).
25
CAPITULO III - SEQUÊNCIA E INTERPRETAÇÃO DO EXAME OFTALMOLÓGICO
1. SEQUÊNCIA DO EXAME OFTALMOLÓGICO
Será analisada a sequência do Exame Oftalmológico trazida pelo periciando e
realizado por seu Oftalmologista, considerando os itens da História Médica/Profissional e das
partes que compõem o Exame Ocular, que devem estar descritas e/ou anexadas ao Exame
Médico- Pericial.
Para avaliação ocular recomendamos que o perito médico conheça os seguintes
itens do Exame Oftalmológico:
I - Medida de Acuidade Visual - AV;
II - Exame Externo Ocular ou ectoscopia - EE;
III - Avaliação da Musculatura Ocular Extrínseca - MOE;
IV - Fundoscopia - FO;
V - Medida da Tensão Ocular ou Pressão intraocular - TO, Po ou PIO;
VI -Teste Cromático ou teste de visão de cores; e
VII - Campo Visual e outros Exames Complementares (Ultrassonografia,
Angiofluoresceinografia, OCT, etc.).
A história médica/profissional orientará o perito médico sobre a necessidade de
incluir, para conclusão pericial, o TESTE CROMÁTICO - obrigatório, por exemplo, para
habilitação de motoristas profissionais e para trabalhos na indústria têxtil; o CAMPO VISUAL sua solicitação é fundamental, por exemplo, em casos de glaucoma e de alterações visuais
decorrentes de doenças neurológicas e, outros EXAMES COMPLEMENTARES pertinentes às
alterações das funções visuais do periciando.
1.1 HISTÓRIA MÉDICA
A História Médica (familiar/profissional) deve conter queixa principal, pesquisa
do uso de medicamentos (corticóides, hormônios, anti-hipertensivos, colírios), história mórbida
pregressa (traumas, cirurgias e doenças oculares anteriores como glaucoma, uveíte) e doenças
sistêmicas (aparelho cardiovascular, aparelho respiratório, distúrbios hormonais, doenças
neurológicas e imunológicas); a Familiar deve conter doenças oculares e sistêmicas da família,
tais como: glaucoma, catarata, cegueira, hipertensão arterial, diabetes; e, a Profissional deve
direcionar para avaliação de existência de riscos físicos, químicos e ergonômicos visuais;
pesquisar acidentes de trabalho; e constatar a necessidade visual para executar cada função.
26
1.2. ACUIDADE VISUAL
A Acuidade Visual - AV - é avaliada pelo Oftalmologista por Tabela de Optótipos
para longe (Figura 7 - Tabela de Snellen) e para perto (Tabela Jaeger), separadamente, em cada
olho e binocularmente, sem e com correção visual atualizada (realizada, no máximo, há cerca de
1 ano) com óculos ou lentes de contato.
A medida da AV menor que 20/20 pode indicar ametropias (miopia, astigmatismo
ou hipermetropia), todavia, AV igual a 20/20 para longe e/ou J1 para perto pode estar presente
nas pequenas ametropias. A AV pode ser aferida com utilização da Tabela de Snellen (ver Figura
7) para longe, conforme citado no Capitulo I; e Tabela de Jaeger, para perto; e, se necessário
com o uso do buraco estenopeico.
Figura 7 – Tabela de Snellen
Fonte: http://worldcontabill.sites.uol.com.br/acuidade.htm
1.3 EXAME EXTERNO OCULAR
O Exame Externo Ocular - EE ou Ectoscopia avalia qualquer alteração
morfológica ou funcional visível a olho nu (malformações, alterações das pálpebras, conjuntiva,
esclera, córnea, íris, pupila, cristalino e de vias lacrimais). Deve informar quaisquer ocorrências
como hiperemias, hemorragias, processos inflamatórios (secreções), transparências, cicatrizes,
corpos estranhos, nistagmos (movimento rápido dos olhos), ptoses palpebrais (queda das
pálpebras) e outros. Ainda, devem ser descritas as situações e/ou alterações das pupilas
verificando a presença e simetria dos reflexos, coloração, midríases, mioses, corectopias. A
avaliação pode ser feita com uma pequena lanterna, porém há lesões oculares que exigem
27
visualização por meio de Lâmpada de Fenda (biomicroscopia) pelo oftalmologista.
1.4 AVALIAÇÃO DA MOTILIDADE OCULAR INTRÍNSECA E EXTRÍNSECA
A Motilidade Ocular Intrínseca (pupila) é possível ser avaliada com uma
pequena lanterna e em um ambiente de penumbra. É pesquisado o reflexo fotomotor em ambos
os olhos: quando se ilumina um dos olhos ocorre contração da pupila (miose) deste olho, que é a
resposta direta e também ocorre contração simultânea da pupila no olho contralateral, que é o
reflexo indireto ou consensual. É importante detectar um defeito pupilar aferente (nos registros
oftalmológicos é mencionado com as siglas DPA ou DPAr) que significa que o olho acometido
percebe menos a luz e se não percebe nenhuma luz está amaurótico (cego). Na suspeita de
existência de perda de visão no olho afetado,ou lesionado, e se a perda não for acompanhada de
DPA, levanta-se a possibilidade de ausência de lesão orgânica.
A Avaliação da Motilidade Ocular Extrínseca – MOE verifica a existência de
desalinhamento dos olhos - estrabismos (tipos e medidas de 15 a 45 graus), diplopias e
insuficiência de convergência.
O parecer especializado do oftalmologista nos exames iniciais, obrigação de
apresentação pelo segurado(a)/requerente para auxiliar a avaliação pericial, poderá subsidiar o
perito médico no diagnóstico e na definição do grau de estrabismo, além de confirmar a
necessidade de cirurgia ou não, e com isto, avaliar a incapacidade para o trabalho. Algumas
atividades são incompatíveis com estrabismos (desvios acima de 30 graus), devido à consequente
diminuição da estereopsia.
Para avaliar a motilidade ocular extrínseca, o perito se posiciona em frente ao
periciando com os dois olhos abertos e a cerca de um metro de distância. Pede-se, que observe
com ambos os olhos o foco de luz, que se encontra na mão do perito, e será colocado nas seis
posições diagnósticas do olhar, que são: destroelevação, levoelevação, dextroversão, posição
primária do olhar, levoversão, destrodepressão, levodepressão, conforme Figura 8.
28
Figura 8 – Posições Cardinais do Olhar e os Músculos que Atuam Nestas Posições
Fonte: American Academy of Ophthalmology. Oftalmologia Prática – Manual para o residente. 4 ed.
Tradução de FUTURO, Douglas. Revinter, 2004. 406 p.
Em cada uma destas posições atua, predominantemente, um músculo extraocular.
A restrição da motilidade em cada uma das posições do olhar corresponde à paralisia de um
determinado músculo. Chama-se de Versão, ao movimento de ambos os olhos de forma
sincrônica e simétrica na mesma direção e Ducção, ao movimento de um dos olhos para as seis
posições do olhar.
A posição primária do olhar - PPO é aquela em que ambos os olhos fixam “em
frente” e é a posição mais funcional. Quando há diplopia em PPO ou nas infraversões, que são
essenciais para a leitura, deve-se considerar esta situação incapacitante.
Quando se avalia a motilidade ocular extrínseca, deve se correlacionar o sintoma
referido como visão dupla (diplopia) com a perda do paralelismo ocular (estrabismo). Assim, por
exemplo, em paralisia pós-traumática do VI nervo craniano direito, quando colocamos o objeto
em dextroversão (“à direita do periciando”), o movimento do OE será normal, mas o OD se
moverá pouco (ou não se moverá), visto que a abdução do OD está limitada pela paralisia do
músculo reto lateral direito. Quanto mais à direita do periciando (à esquerda do perito) se desloca
o objeto, maior a diplopia e mais evidente será o estrabismo percebido pelo perito. A paralisia do
IV nervo (o troclear) afeta a ação do oblíquo superior, que atua no olhar para baixo e nasal, é
evidenciada em levodepressão, se OD for o acometido, ou em dextrodepressão, se for o OE. A
paralisia completa do III nervo (o oculomotor), é fácil diagnosticar já que produz blefaroptose
(por comprometer o músculo levantador da pálpebra superior), midríase e paralisia da
acomodação (por comprometer as fibras parassimpáticas), oftalmoplegia (por comprometer os
retos superior, inferior e medial, bem como o oblíquo inferior). Assim, o olho comprometido está
deslocado temporalmente por ação do reto lateral e para cima pela ação do oblíquo inferior,
porém não há diplopia devido àptose.
29
1.5.FUNDOSCOPIA
A Fundoscopia – FO consiste no exame das estruturas do “fundo de olho”
(retina, vasos, papila ou cabeça do nervo óptico), também chamado de FUNDOSCOPIA
DIRETA. São detectadas as alterações de transparências dos meios oculares (por exemplo:
cataratas, vitreítes), de coróide e retina (p.ex. por diabetes, HAS, uveítes) e as do nervo óptico. É
fundamental que o perito tenha conhecimento sobre alterações ocorridas em doenças básicas
como diabetes, hipertensões, atrofias ópticas e inflamações/infecções no polo posterior ocular. A
identificação de lesão difusa ou localizada é importante para prognóstico de incapacidade visual.
No caso de lesão localizada, deve estar descrita qual a sua distância da mácula, o que permite
inferir o comprometimento de visão de detalhes (central). E, em se tratando de lesão difusa, é
importante a avaliação do campo visual.
1.6. MEDIDA DA PRESSÃO INTRAOCULAR
A Medida da Pressão Intraocular ou Tensão Ocular ou Tonometria - PIO, TO,
Po - apresenta valores normais entre 10 e 21 mmHg. Este exame deve constar no laudo
oftalmológico com Tonômetro de Aplanação ou Computadorizado; pode ser estimada pelo perito
por toque bidigital - alta, baixa ou normal: o periciando fecha os olhos e o perito repousa seus
indicadores lado a lado, comprimindo leve e alternadamente cada bulbo ocular. Esta manobra
deve ser realizada cuidadosamente em periciandos colaboradores e contraindicada em pósoperatórios. Estes valores estão alterados, por exemplo, em glaucomatosos, em que é
fundamental sua medida quantificada pelo tonômetro.
1.7 BIOMICROSCOPIA
A Biomicroscopia é o exame realizado pelo oftalmologista para avaliação ocular
detalhada do segmento anterior e posterior, realizado na rotina do exame oftalmológico, por meio
do qual se faz diagnósticos, por exemplo, de ceratites, uveítes anterior e posterior.
1.8 TESTE DE VISÃO DE CORES
O Teste de Visão de Cores trata do exame para detectar discromatopsias
(distúrbios de visão de cores). Estes testes podem ser realizados pelo oftalmologista com placas
de Ishihara. Os portadores destes distúrbios de visão de cores podem ser incapazes, por exemplo,
para atividades na indústria têxtil e em laboratórios; e são incapazes para atividade de motorista
profissional que sofram de alterações na visão das cores básicas (verde, amarela, vermelha), em
observância da Resolução n° 425, de 27 de novembro de 2012, do CONTRAN.
1.9 CAMPO VISUAL
O Campo Visual – CV é o exame que deve constar em todos os casos de suspeita
30
ou confirmação de glaucoma e de portadores de alguma alteração neurológica cerebral.
Normalmente é realizado com aparelhos específicos chamados Campímetros e analisados por
oftalmologistas e para a realização deste exame sem aparelhagem, pode-se utilizar o modo
comparativo com o CV do perito médico examinador (campo visual de confrontação). O perito
médico deve saber analisar os padrões normais de CV e suas alterações (por exemplo: redução
periférica, campo tubular, hemianopsias, etc.).
1.10 EXAMES COMPLEMENTARES
O periciando, frequentemente, apresenta ao perito médico exames
complementares que foram realizados por seu Oftalmologista, para pesquisar determinadas
alterações que requerem exames especiais e de complexa interpretação. O perito médico deve
conhecer suas indicações e entender as informações que eles fornecem. Devem,
obrigatoriamente, serem acompanhados por laudo médico.
Entre os exames complementares mais solicitados em oftalmologia destacamos:
I - Campimetria ou perimetria - importante nos casos de glaucoma, sendo
também útil para detectar alterações campimétricas secundárias a alterações neurológicas.
II - Gonioscopia - consiste em visibilizar o ângulo da câmara anterior com uma
lente especial (lente de Goldmann de três espelhos), que se coloca em contato com a córnea e
permite ver as estruturas desta região e avaliar sua amplitude. Em função das estruturas que
podemos visibilizar, pode ser usada a classificação de Shaffer que quantifica em quatro graus. O
grau IV é o ângulo mais aberto ou amplo e o grau I ou 0 é o mais estreito ou fechado, utilizados
na conduta do glaucoma.
III - Ceratometria - consiste em medir, com um aparelho calibrado, o raio de
curvatura da córnea em dois meridianos perpendiculares. Quando estes raios forem diferentes
caracteriza-se o astigmatismo. Utilizada, por exemplo, em adaptação de lentes de contato, como
auxiliar diagnóstico para doenças ectásicas da córnea (entre as quais, o ceratocone).
IV - Ceratoscopia, topografia ou mapeamento da córnea - proporciona um
mapeamento da superfície da córnea, avalia sua uniformidade, em diferentes cores, permitindo
detectar deformidades e tem grande utilidade na cirurgia refrativa e nos periciandos com
ceratocone.
V - Paquimetria - consiste em medir a espessura corneal, também muito
empregada na cirurgia refrativa e na avaliação de glaucoma.
VI - Biomicroscopia endotelial ou microscopia especular de córnea - fotografia
das células endotélio corneal e sua contagem; é utilizada, por exemplo, com o objetivo de indicar
ou contraindicar intervenções cirúrgicas intraoculares.
VII - Retinografia - consiste em fotografar a retina, com câmeras especiais, para
31
registrar os detalhes do fundo de olho com imagens coloridas. Necessária em acompanhamento
de lesões coroidoretinianas, retinopatias hipertensiva e diabética, em glaucoma etc.
VIII - Angiografia com fluoresceína ou angiofluoresceinografia - consiste em
fotografias em preto e branco do fundo do olho para ver como circula a fluoresceína na
circulação ocular. Este exame é utilizado para evidenciar alterações circulatórias retinianas (em
diabetes e em HAS), alterações maculares e para avaliar tratamentos mediante fotocoagulação.
IX - Tomografia de coerência óptica - OCT - macular e do nervo óptico - OCT
(Optical Coherence Tomography) é um procedimento diagnóstico que utiliza luz para obter e
registrar a imagem da retina e da cabeça do nervo óptico; por meio de técnica conhecida como
interferometria de baixa coerência para medidas ópticas, o OCT tem princípio de funcionamento
semelhante ao do ultrassom, mas utiliza a luz no lugar do som. Esta diferença permite medidas
de tecidos biológicos dentro da escala de 10 micra, contra as 200 micra do ultrassom.
A luz do rastreador é focalizada na retina e o computador analisa a quantidade de luz refletida,
criando assim uma imagem do tecido analisado, estudo antes só possível em cortes histológicos.
Realizado, por exemplo, em lesões maculares e em glaucoma.
X - Eletrorretinograma - O eletrorretinograma – ERG é uma prova
eletrofisiológica que mede o potencial elétrico do olho, desencadeado por um raio de luz que
incide na retina. Um registro normal do ERG indica integridade funcional da retina. O registro
pode se alterar em disfunções difusas da retina (p.ex. retinose pigmentar, isquemia difusa,
retinopatias tóxicas).
XI - Potencial Visual Evocado – PVE - No PVE, toda a via óptica, desde a retina
até o córtex occipital, deve estar preservada para se obter um traçado elétrico normal. O PVE
detecta fundamentalmente distúrbios da mácula, nervo óptico e via visual. O traçado normal é
uma prova objetiva e indica boa acuidade visual. Ressalta-se que o PVE é muito valioso em
situações em que as provas subjetivas não são confiáveis. Uma aparente cegueira deve ser
criteriosamente avaliada, quando o PVE for normal.
XII - Ecografía ou ultrassonografia ocular e orbitária - é indicada quando existe
opacidade de meios que impede examinar a retina ou quando suspeitamos de corpos estranhos
intraoculares. É muito útil em traumatismos em que não se pode descartar descolamento de
retina, com opacidade de meios, sejam corneais, cristalinianos ou hemorragia vítrea. Nestes
casos, uma ecografia em modo A, unidimensional, ou preferivelmente, em modo B bidimensional - ajudam a esclarecer a dúvida.
XIII - Radiografia e Tomografia - A radiografia simples e a tomografia
computadorizada - TC - são úteis para avaliar alterações oculares e orbitárias decorrentes de
traumatismos: fraturas cranianas, orbitárias; corpos estranhos intraoculares ou intraorbitários,
quando se suspeita de sua natureza metálica. Esses exames devem ter sempre a identificação do
indivíduo e a data de realização impressas no próprio exame.
XIV - Ressonância Nuclear Magnética - A ressonância nuclear magnética – RNM
é útil para avaliar lesões de partes moles, tais como:
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a) compressão do nervo óptico;
b) aprisionamento dos músculos extraoculares; e
c) edemas ou hemorragias pós-traumáticas.
XV - Angiorressonância cerebral - A Angiorressonância cerebral é o estudo das
estruturas vasculares cerebrais, serve para avaliar principalmente a existência de aneurismas,
fístulas arteriovenosas e malformações vasculares que podem alterar as funções visuais.
2. INTERPRETAÇÃO DO EXAME OFTALMOLÓGICO
Para interpretação do exame oftalmológico, o perito médico, na avaliação da
incapacidade laborativa visual, deve analisar os itens a seguir.
2.1 ANAMNESE EM OFTALMOLOGIA
A avaliação oftalmológica é precedida pela anamnese que fará referência a:
I - alterações oculares prévias do periciando (por exemplo: ametropias,
hipertensão ocular, traumatismos oculares);
II - alterações sistêmicas, tais como, diabetes, hipertensão arterial, distúrbios
tireoidianos ou oculares que tenham componente hereditário (por exemplo: glaucoma, retinose
pigmentar, alta miopia);
III - profissão atual do periciando, especificando as circunstâncias que tenham
repercussão na visão;
IV - idade (devido a doenças oculares associadas à idade, tais como: presbiopia,
glaucoma, catarata e degenerações retinianas); e
V - exposição a agentes físicos (radiações ionizantes, poeiras) ou químicos (por
exemplo: gases ou vapores irritantes, mercúrio, manganês, fósforo, óxido de carbono,
medicações que influenciam na função visual, como corticoides, cloroquina e antidepressivos).
2.2 ACUIDADE VISUAL
Analisar se a atividade do periciando é compatível com a acuidade visual
(alteração monocular ou binocular); se há comprometimento da visão de profundidade
(estereopsia), por exemplo, em profissões que exijam visão de profundidade, devem ter AV
acima de 20/40 (0,5); tais como, motoristas profissionais, operadores de guindastes e de esteiras
rolantes, profissões incompatíveis com visão monocular. Ao observar a função visual do
periciando, considerar se há incapacidade omniprofissional, multiprofissional ou uniprofissional.
Quando houver necessidade de reabilitação profissional para outra função,
33
analisar o grau de instrução e a capacidade visual do periciando. Deve-se considerar que
portadores de altos vícios de refração são dependentes de óculos e incapazes para trabalhos em
altura; além disso, eles podem permanecer com visão baixa mesmo com a melhor correção, por
exemplo: pessoas com alto grau de miopia, que sofram de degenerações retinianas.
2.3 ALTERAÇÃO NÃO ORGÂNICA DA FUNÇÃO VISUAL
O perito deve conhecer técnicas para detectar casos de alterações não orgânicas,
em que periciando apresente AV muito baixa ou cegueira sem outras anormalidades evidentes da
função visual.
Para conclusão da avaliação médico-pericial destes casos, pode-se requerer
esclarecimento ao médico assistente, inclusive solicitar a cópia do prontuário do periciando, por
meio da Solicitação de Informações ao Médico Assistente – SIMA.
2.4 EXAME EXTERNO
Pode-se confirmar a existência de doenças recentes ou remotas e agudas, tais
como: conjuntivites, ceratites e herpes ocular, entre outros. Periciandos com doenças
inflamatórias ativas e agudas são muitas vezes incapazes temporários para o trabalho. Por
exemplo: uveítes agudas e ceratites podem ter duração de tratamento de trinta a sessenta dias, em
evoluções benignas. Em casos neurológicos, por exemplo, ptose palpebral por paralisia facial,
pode–se ter inaptidão temporária, enquanto durar a fisioterapia. Os periciandos em que a função
não exija visão de detalhes e esforço físico podem ser liberados para o retorno ao trabalho. As
alterações em reflexos pupilares indicam problemas neurológicos ou sinéquias de uveítes
(cicatrizes de processos inflamatórios intraoculares). Nestes casos, devem-se relacionar estas
alterações com atividade da doença, acuidade visual atual e função no trabalho. Devem ficar
afastados do trabalho para tratamento medicamentoso, todos os periciandos com doença
intraocular ativa em que suas funções exijam esforço físico, visão de detalhes e os que possuam
baixa acuidade visual em ambos os olhos como consequência de processos infecciosos ou
inflamatórios.
2.5 MUSCULATURA EXTRÍNSECA OCULAR
Avaliar a existência de paralisias e paresias musculares associadas a diplopias,
que, geralmente, quando acentuadas, podem gerar incapacidade laborativa visual temporária ou
definitiva para todas as atividades que necessitem de visão de profundidade.
2.6 FUNDOSCOPIA - FO
A fundoscopia é avaliação fundamental em portadores de Hipertensão Arterial
Sistêmica – HAS, Diabetes e Uveítes Posteriores que podem levar a consequentes alterações
34
retinianas. As alterações causadas por estas doenças são progressivas e podem ser irreversíveis. A
localização da lesão é primordial para a análise do perito médico, pois lesões fora da área
macular não afetam a visão central. Periciando com lesão localizada, somente na mácula, poderá
desenvolver com treinamento adequado visão periférica para atividades não especializadas. As
lesões difusas de fundo de olho podem ser mais incapacitantes, devido à deficiência visual
central e periférica. O perito médico deve saber distinguir, com auxílio do laudo do
oftalmologista, quando se trata de doença ativa ou cicatricial. Essa análise leva a um prognóstico
de limitação visual temporária ou definitiva para uma determinada função ou para todas as
funções, permitindo ao perito médico concluir pela incapacidade laborativa visual temporária ou
definitiva, conforme a área da retina atingida e sempre correlacionar com a atividade do
periciando.
2.7 TENSÃO OCULAR - TO ou Po ou PIO
Não geram incapacidade laborativa visual se levemente elevada, porém em casos
de Crises Agudas de Glaucoma (devido às dores oculares intensas e edema corneal), em Uveítes
Hipertensivas (inflamações intraoculares agudas pós-traumas com aumento da pressão ocular)
são incapacitantes para o trabalho, temporária ou definitivamente (devido à possibilidade de
prognóstico de baixa acentuada da visão).
2.8 CAMPO VISUAL - CV
Análise do periciando com boa Acuidade Visual - AV - e restrição importante de
campo visual podem confirmar a incapacidade laborativa para atividades que exijam visão de
profundidade, por exemplo, motoristas, trabalhos em altura, trabalhos executados em
movimento, entre outros. Campos visuais tubulares em glaucomatosos podem gerar incapacidade
laborativa definitiva para todas as atividades laborativas devido à dificuldade de livre
locomoção.
2.9 SENSO CROMÁTICO
A avaliação cromática é importante para algumas atividades como, por exemplo,
na indústria têxtil e na atividade de motorista profissional.
35
CAPITULO IV - ORIENTAÇÕES PARA REGISTRO DE CID
1. ORIENTAÇÕES PARA REGISTRO DE CID EM ALTERAÇÕES DAS FUNÇÕES
VISUAIS
Ressalta-se a atenção do perito para que registre tanto o CID PRINCIPAL quanto
o CID SECUNDÁRIO da Classificação Internacional de Doenças – CID-10 - relativa às
alterações das funções visuais, compreendidas no intervalo entre os códigos H00.0 a H59.9.
O CID PRINCIPAL deve se referir à causa da alteração da função visual, por
exemplo, retinopatia diabética, retinopatia hipertensiva, uveíte posterior, ceratite viral, etc.
E o CID SECUNDÁRIO, quando houver a quantificação da baixa visual, inserir
conforme consta no subcapítulo H54 da CID 10 sobre Cegueira e visão subnormal (ver Tabela
3).
Em situações, em que não houver baixa de visão, registre-se o CID com a
condição relacionada à alteração da função visual. Por exemplo, em pós-operatório de exérese de
pterígio: CID PRINCIPAL: H11.0 (pterígio) e o CID SECUNDÁRIO: Z54.0 (convalescença
pós-operatória).
Esta medida é importante para conhecimento da prevalência das alterações das
funções visuais nos benefícios da Previdência Social e para futuras ações preventivas.
2. GRAUS DE COMPROMETIMENTO VISUAL E CÓDIGOS DE PERDAS VISUAIS
PELA CID 10
Atualmente, utiliza-se a 10ª revisão da Classificação Estatística Internacional das
Doenças e Problemas relacionados à Saúde (CID-10), publicada pela Organização Mundial da
Saúde, atualizada e revisada em 2006, que auxilia no enquadramento dos graus de
perda(COMPROMETIMENTO) visual (ver Tabela 2), conforme a acuidade visual corrigida.
De acordo com a CID-10, teremos os códigos das categorias de PERDAS
VISUAIS (H54) e suas Classes de Comprometimento, conforme a Tabela 3.
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Tabela 3 – Classificação da perda visual pela CID-10
Códigos – Nomenclatura de Perda Visual
H54.0 - Cegueira, ambos os olhos
H54.1 - Cegueira em um olho e
visão subnormal em outro
H54.2 - Visão subnormal de ambos os olhos
H54.3 - Perda não qualificada da visão
em ambos os olhos
H54.4 - Cegueira em um olho
H54.5 - Visão subnormal em um olho
H54.6- Perda não qualificada da visão
em um olho
H54.7 - Perda não especificada da visão
Classes de Comprometimento Visual
3, 4 e 5 em ambos os olhos
3, 4 e 5 em um olho, com categorias 1 ou 2 no outro olho
1 ou 2 em ambos os olhos
9 em ambos os olhos
3, 4 ou 5 em um olho [visão normal no outro olho]
1 ou 2 em um olho [visão normal do outro olho]
9 em um olho [visão normal no outro olho]
9
Fonte: Adaptada de International classifications of diseases (ICD-10 ou CID-10) em
http://www.who.int/classifications/en/
No Anexo I, deste Manual, constam o HISTÓRICO DOS CONCEITOS DE
COMPROMETIMENTO VISUAL e a referência que a OMS realiza discussões para o preparo da
nova CID a ser publicada no ano de 2015 (11ª edição). Dessa forma, algumas orientações que
foram apresentadas, serão possivelmente incorporadas à nova revisão.
37
CAPITULO V - CORRELAÇÕES IMPORTANTES DE CAPACIDADE VISUAL E
TIPOS DE DOENÇAS OCULARES
1. CORRELAÇÕES IMPORTANTES PARA A CAPACIDADE VISUAL
Para a interpretação do exame oftalmológico pelo perito devem ser considerados
todos os elementos do exame e não somente a Acuidade Visual. Com isso, tem-se uma melhor
análise da capacidade visual para o trabalho.
A correlação de redução da função visual deve ser feita sempre com a atividade do
periciando, a fim de se estabelecer o nexo técnico previdenciário, nos casos de acidentes de
trabalho e doenças profissionais e, caracterizar a incapacidade laborativa para todos os benefícios
de auxílio-doença.
Na análise de incapacidade laborativa, o perito deve correlacionar quatro aspectos
do exame oftalmológico, considerados básicos: Acuidade Visual; Campo Visual; Estado
atual/prognóstico da Doença Ocular e Atividade do periciando.
2. TIPOS DE DOENÇAS OCULARES
No exame médico-pericial, algumas doenças oculares (congênitas ou adquiridas),
acidentes de trabalho e doenças profissionais/doenças do trabalho, apresentam-se com maior
frequência.
Recomenda-se, que o perito observe o Quadro 3, a seguir, na qual estão
esquematizadas, tais doenças oculares, por origem e ocorrência.
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QUADRO 3 - TIPOS DE DOENÇAS OCULARES (Exemplificativo)
POR ORIGEM E
EXEMPLOS
OCORRÊNCIA
DOENÇAS OCULARES
CONGÊNITAS
Cataratas; Glaucomas; Tumores Oculares; Estrabismos
Acomodativos e Paralíticos; Uveítes (por ex.:
toxoplasmose, rubéola,...); Malformação do canal
lacrimal; Nistagmos e Ametropias.
DOENÇAS OCULARES
ADQUIRIDAS
Traumas; Corpos estranhos; Infecções; Doenças
Sistêmicas (anemias, HAS, diabetes, tuberculose,
AIDS; histoplasmose, toxoplasmose); Neurológicas;
Doenças alérgicas.
ACIDENTES DE
TRABALHO
Típico: traumas diretos (emissão de partículas e corpo
estranho), indiretos e queimaduras.
Trajeto: por acidentes de trânsito, entre outros.
DOENÇAS
PROFISSIONAIS/
DOENÇAS DO
TRABALHO
Substâncias químicas (por ex: industriais, poeiras,
vapores, gases tóxicos, aerossóis): chumbo, arsênico,
mercúrio, ácido fluorídrico, metanol, manganês,
hidrocarbonetos, etc.
Agrotóxicos: organofosforados, organoclorados.
Radiações: infravermelhas, ultravioleta, laser, soldas
elétricas e de oxiacetileno, radiação ionizante, etc..
Intoxicação
profissional/infecciosa:
microorganismos e parasitas.
Doenças profissionais discutíveis: astenopias de
acomodação, nistagmos, conjuntivites atópicas.
Fonte:Adaptação de THE WILLS EYE HOSPITAL.:5th ed. Lippincott Williams & Wilkins; 2008. WHO - WORLD
HEALTH ORGANIZATION. Diseases of the eye and adnexa; e Anexo II do Decreto nº 3.048, de 1999.
39
CAPÍTULO VI - REABILITAÇÃO PROFISSIONAL EM ALTERAÇÕES DAS
FUNÇÕES VISUAIS
Os critérios de encaminhamento à Reabilitação Profissional – RP - de periciando
com alterações das funções visuais, devem ser segundo o previsto no item 4, do Capítulo II, do
Manual Técnico de Procedimentos da área de Reabilitação Profissional, aprovado pela
Resolução n° 160/PRES/INSS, de 17 de outubro de 2011, nos quais constam as situações de
“encaminhamentos, preferencialmente” e de “situações desfavoráveis para encaminhamentos à
RP.”.
As situações citadas no Manual Técnico de Procedimentos da área de Reabilitação
Profissional, ou seja, os encaminhamentos à RP, preferencialmente, são de segurados que se
enquadrem nas seguintes situações: ”(a)escolaridade a partir do nível fundamental, mesmo que
incompleto, (b)condições adequadas de aprendizagem, (c)quadro clínico estável que permita
inclusão no PRP(Programa de Reabilitação Profissional), de forma imediata(desde que
constatada que não acarretará nenhum agravamento da lesão/doença);e,(d) experiências ou
atividades profissionais já desenvolvidas, compatíveis com o potencial laborativo”; bem como,
cita Manual Técnico de Procedimentos da área de Reabilitação Profissional, que “A inexistência
de experiência profissional anterior não é considerada fator impeditivo para o encaminhamento
do segurado à Reabilitação Profissional.”
E, as situações desfavoráveis, citadas de encaminhamento à RP são dos segurados
que apresentem: “(a) doença com prognóstico reservado ou ainda não definido;(b)fratura não
consolidada(confirmada por meio imagem);(c)pós -operatório recente;(d)gestação de alto risco
ou pré-termo;(e)doença em fase de descompensação; e segurados que se enquadrem nos
critérios de LI(Limite Indefinido)”.
Ressalte-se ainda, que consta a seguinte orientação quanto ao encaminhamento à
RP , que “Os segurados com potencial laborativo e condições claras de elegibilidade devem ser
encaminhados o mais precocemente possível para realização do PRP, considerando que quanto
mais cedo o encaminhamento maior a possibilidade de êxito no retorno ao mercado de trabalho.
Nos casos de baixa visão (visão subnormal) ou cegueira deve o perito saber que
existem recursos ópticos e técnicos disponíveis, na comunidade, por exemplo: lupa, telelupa,
sistemas sonoros de microcomputadores (por exemplo: DOSVOX, BRIDGE, VIRTUAL
VISION, LENTE PRO, etc); calculadora sonora e caneta óptica, entre vários, além dos serviços
especializados para a Reabilitação Visual.
Estudos têm demonstrado sucesso com a qualificação profissional em pessoas
com visão subnormal, ou cegueira em áreas de administração, embalagem, informática,
telemarketing, câmaras escuras, massoterapia, entre outros.
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CAPITULO VII - BENEFÍCIO DE PRESTAÇÃO CONTINUADA À PESSOA COM
DEFICIÊNCIA EM ALTERAÇÕES DE FUNÇÕES VISUAIS
1. AVALIAÇÃO DE ACESSO AO BENEFÍCIO DE PRESTAÇÃO CONTINUADA À
PESSOA COM DEFICIÊNCIA – BPC E A CIF
Para concessão do beneficio de prestação continuada da assistência social à
Pessoa com Deficiência¹ (BPC-LOAS), conforme a legislação vigente, está prevista avaliação
social e medica pericial, realizada pelo INSS, baseado na Classificação Internacional de
Funcionalidade, Incapacidade e Saúde- CIF.
Estas avaliações são realizadas por meio de Instrumentos Técnicos, que são
compostos por Unidades de Classificação (domínios) da CIF, com mensurações de 0 a 4
(nenhuma, leve, moderada, grave e completa) na qual a Assistente Social avalia os Fatores
Ambientais, o perito avalia as Funções/Estruturas do corpo e ambos avaliam os respectivos itens
de Atividades e Participação. Na avaliação de Atividade são qualificadas as limitações e em
Participação as restrições, que representam a relação do indivíduo com o meio e envolvem a
avaliação de desempenho e capacidade para o exercício destas.
Em resumo, para avaliação médico-pericial de PcD com alterações das funções
visuais, para acesso ao BPC, orienta-se conhecimento prévio dos seguintes itens da CIF:
I - Funções do Corpo - Capítulo 2, das “Funções Sensoriais da visão e dor”
(código b2), identificar às Unidades de Classificação da “Visão e funções relacionadas”,
codificadas de “b210 a b229”;
II - Estruturas do Corpo - Capítulo 2, de “Olho, ouvido e estruturas relacionadas”
(código S2), identificar às Unidades de Classificação específicas do “Olho e estruturas
relacionadas”, codificadas de “s210 a s230”; e
III - Atividade (limitações) e Participação (restrições) - ver os Capítulos de 1 a 5;
códigos “d1-Aprendizagem e aplicação do conhecimento; d2-Tarefas e demandas gerais; d3Comunicação; d4-Mobilidade e d5-Cuidado pessoal”; e identificar às Unidades de Classificação
correspondentes, codificados entre “d110 a d599”.
¹ Pessoa com Deficiência-PcD - “aquela que tem impedimentos de longo prazo de natureza fisica, mental,
intelectual e sensorial,os quais, em interação com as diversas barreiras, podem obstruir sua participação plena e
efetiva da sociedade em igualdade de condições com as demais pessoas”.
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2. AVALIAÇÃO DE FUNÇÕES SENSORIAIS DA VISÃO E ESTRUTURAS DO OLHO
DE PESSOA COM DEFICIÊNCIA PARA ACESSO AO BPC
No instrumento de avaliação médico-pericial são qualificadas às Funções
Sensoriais da visão pelas funções da visão (b210) atualmente, e as funções das estruturas
adjacentes ao olho (b215) e sensações associadas ao olho e estruturas adjacentes (b220) já estão
previstas para serem inseridas em nova versão deste.
O Quadro 4 cita os itens que o perito médico deverá qualificar, baseados na CIF,
nesta nova versão do instrumento de avaliação médico-pericial da Pessoa com Deficiência para
acesso ao BPC, referente às Funções Sensoriais da visão e estruturas do olho, bem como quais
as situações, que cada um deles inclui.
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QUADRO 4 - AVALIAÇÃO DAS FUNÇÕES SENSORIAIS DA VISÃO E ESTRUTURAS
DO OLHO, BASEADO NA CIF
A Qualificar
Inclui
b210 - Funções da Visão
(referem-se à percepção de
luz e forma, tamanho,
formato e cor de um
estímulo visual)
- Funções da acuidade visual – AV ( envolve função visual, tanto
monocular como binocular, que permitem perceber a forma e
contorno a curta e longa distância) - AV Binocular e Monocular
,de longe e perto;
-Funções de campo visual (envolve toda área que pode ser vista
com a fixação do olhar)- inclui deficiência como em escotomas,
visão em túnel e anopsias;
-Qualidade da visão(envolvem sensibilidade à luz, visão de cores,
sensibilidade ao contraste, qualidade da imagem visual)- inclui
quanto a sensibilidade à luz, as funções de adaptação à escuridão,
deficiência tais como cegueira noturna(hipossensibilidade à luz) e
fotofobia (hipersensibilidade à luz);e, quanto a qualidade da
imagem visual inclui deficiências como ver raios de luz,qualidade
da imagem afetada(moscas volantes ou teias), distorção da
imagem e visão de estrelas ou flashes.
b215 - Funções das
estruturas adjacentes ao
olho
(referem-se
as
funções
das
estruturas
internas e periféricas do
olho que facilitam às
funções visuais)
Funções dos músculos internos dos olhos(envolve as funções da
íris,que ajusta a forma e o tamanho da pupila e cristalino)- inclui
às funções de acomodação; reflexo pupilar.
Funções das pálpebras (envolve como reflexo de proteção).
Funções dos músculos externos dos olhos(envolve às funções dos
músculos que são utilizados para olhar em diferentes direções,
para seguir um objeto que se move no campo visual,produzir
movimentos sacádicos que localizam um objeto em movimento e
para fixar o olho)-inclui nistagmo; cooperação de ambos os
olhos.
b220-Sensações associadas Inclui as sensações de pressão atrás do olho, de ter algo no
ao olho e estruturas olho,tensão no olho,queimação no olho e irritação no olho.
adjacentes (referem-se às
sensações de cansaço,
secura e prurido no olho e
outras sensações
relacionadas; exclui à
sensação de dor- b280)
Fonte:Adaptação da CIF
Para a qualificação dos itens acima mencionados das Funções sensoriais da visão
e estruturas do olho, na avaliação médico-pericial, devem ser utilizados todas as orientações já
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descritas anteriormente quanto à sequência e interpretação do exame oftalmológico, dos
conceitos de capacidade visual. Para identificação dos graus de comprometimento visual (perda
visual), a acuidade visual e/ou campo visual são fundamentais, visto que pela legislação vigente
necessitamos identificar o enquadramento da deficiência visual, que inclui cegueira e baixa
visão, as quais já foram detalhadas no item 3 do Capítulo II deste Manual.
44
CAPÍTULO VIII - CRITÉRIOS PARA REQUISIÇÕES DE SIMA E PARECER
ESPECIALIZADO
O perito deverá valer-se dos exames trazidos pelo periciando, emitir a Solicitação
de Informações ao Médico Assistente – SIMA ou solicitar Parecer Especializado, quando
necessário, conforme orientações a seguir.
1. SOLICITAÇÃO DE INFORMAÇÃO AO MÉDICO ASSISTENTE – SIMA
Solicitar, quando necessário, dados básicos para comprovação de limites da
capacidade visual, por exemplo:
I - falta de confirmação de AV;
II - ausência de registro de AV com melhor correção;
III - ausência de Fundoscopia em alterações de AV; e
IV - necessidade de confirmação de Data de Início da Doença - DID - e Data de
Início da Incapacidade - DII, entre outros.
Orienta-se o perito que solicite os seguintes dados básicos na SIMA:
I - Acuidade Visual - AV - sem e com CORREÇÃO recente (realizada, no
máximo, há cerca de 1 ano);
II - Fundoscopia - FO;
III - Tonometria - TO;
IV - Campo Visual - CV, em suspeitos ou glaucomatosos; e
V - além de ratificar a necessidade de informações objetivas de início da doença e
situação atual, para possibilitar a comprovação de DID e DII.
2. PARECER ESPECIALIZADO
Em situações em que os dados fornecidos pela SIMA não forem suficientes para
confirmação de DID e DII, ou faltarem dados para confirmar os limites da incapacidade
laborativa, dispondo a Gerência Executiva de Médicos Oftalmologistas Credenciados, o Parecer
Especializado Oftalmológico poderá ser solicitado. Além da consulta oftalmológica, os exames
oftalmológicos disponíveis para credenciados especialistas em oftalmologia são: fundo de olho
(fundoscopia), tonometria de aplanação e campimetria.
45
CAPÍTULO IX - ENQUADRAMENTOS NA LEGISLAÇÃO PREVIDENCIÁRIA
1. CONDIÇÕES PARA ISENÇÃO DE CARÊNCIA
O perito deve confirmar a isenção de carência, segundo disciplina o Decreto n°
3.048, de 1999, no art. 30, em acidentes de trabalho, acidentes oculares de qualquer natureza; e
após filiar-se ao Regime Geral de Previdência Social, for acometido de alguma das doenças ou
afecções especificadas em lista elaborada pelos Ministérios da Saúde e da Previdência Social, de
acordo com os critérios de estigma, deformação, mutilação, deficiência ou outro fator que lhe
confira especificidade e gravidade que mereçam tratamento particularizado.
A Portaria Interministerial MPAS/MS nº 2.998, de 23 de agosto de 2001,
determina a isenção de carência apenas aos periciandos com Cegueira, enquanto que o Manual
de avaliação das doenças e afecções que excluem a exigência de carência para concessão de
auxílio-doença ou aposentadoria por invalidez (Orientação Interna nº 117 INSS/DIRBEN, de 1º
de junho de 2005) amplia a isenção de carência também aos portadores de acuidade visual menor
do que 20/70 em condições detalhadas nessa OI.
2. CONDIÇÕES PARA MAJORAÇÃO DE 25% (vinte e cinco por cento), ACIDENTE DO
TRABALHO OU DOENÇAS PROFISSIONAIS E AUXÍLIO-ACIDENTE
A seguir estão nomeadas as situações de Majoração de 25% em Limite
Indefinido, Acidente de Trabalho ou Doenças Profissionais e Auxílio-Acidente, previstas
para enquadramentos nos Anexos I, II, III e nas listas A e B abaixo mencionadas, do Decreto n°
3.048, de 6 de maio de 1999 e alterações posteriores, que devem ser observadas nas avaliações
médicas periciais das funções visuais.
ANEXO I do Decreto nº 3.048, de 1999 - Aposentadoria por Invalidez por
Cegueira Total - o periciando terá direito à majoração de 25% no salário, conforme o art. 45, do
Decreto n° 3.048, de 1999.
ANEXO II do Decreto nº 3.048, de 1999 - Nomeia os Agentes Patogênicos
causadores de Doenças Profissionais ou do Trabalho, conforme previsto no art. 20, da Lei nº
8.213, de 1991.
LISTA A do Decreto nº 3.048, de 1999 - Nomeia os AGENTES OU FATORES
DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL RELACIONADOS COM A ETIOLOGIA DE
DOENÇAS PROFISSIONAIS E DE OUTRAS DOENÇAS RELACIONADAS COM O
TRABALHO: codificadas e denominadas pelo CID-10. Exemplos: Arsênio e seus compostos
causam Blefarite (H01.0), Conjuntivite (H10), Ceratoconjuntivite (H16), etc.
46
LISTA B do Decreto nº 3.048, de 1999 - Nomeia as DOENÇAS DOS OLHOS E
ANEXOS RELATIVAS AO TRABALHO (GRUPO VII DO CID 10), RELACIONANDO-OS COM
AGENTES ETIOLÓGICOS OU FATORES DE RISCO OCUPACIONAIS. Por exemplo: VINeurite Óptica (H46) causadas por Brometo de Metila (X46; Z57.4 e Z57.5), Metanol
(X45;Z57.5), Sulfeto de Carbono (X49;Z57.5), etc.
ANEXO III - QUADRO Nº 1 do Decreto nº 3.048, de 1999 - O perito deve
conhecer as situações descritas no Quadro nº 1 do Anexo III do Decreto nº 3.048, de 1999, que
dão direito ao periciando perceber auxílio-acidente na Previdência Social, em acidentes de
qualquer natureza e em acidentes de trabalho, após cessação pela perícia médica de seu beneficio
de Auxílio-Doença por Doença Ocular e que tenham permanecido com alteração da função
visual.
3. CONDIÇÃO PARA ISENÇÃO DE IMPOSTO DE RENDA
A isenção de imposto de renda é devida aos proventos de aposentadoria ou
reforma motivada por Cegueira, mesmo que a cegueira tenha sido contraída depois da
aposentadoria ou reforma segundo disciplina a Lei nº 7.713, de 22 de dezembro de 1998, alterada
pelas Leis nº 8.541, de 23 de dezembro de 1992 e nº 11.052, de 29 de dezembro de 2004.
47
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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residente. 4 ed. Tradução de FUTURO, Douglas. Revinter, 2004. 406 p.
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de novembro de 2000, que dá prioridade de atendimento às pessoas que especifica, e
10.098, de 19 de dezembro de 2000, que estabelece normas gerais e critérios básicos para a
promoção da acessibilidade das pessoas portadoras de deficiência ou com mobilidade
reduzida,
e
dá
outras
providências.
Disponível
em:
http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_Ato2004-2006/2004/Decreto/D5296.htm.Acesso
em
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física e mental, a avaliação psicológica e o credenciamento das entidades públicas e privadas de
que tratam o art. 147, I e parágrafos 1º ao 4º e o art. 148 do Código de Trânsito Brasileiro,
instituído pela Lei nº 9.503, de 23 de setembro de 1997. Disponível em:
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de 1º de junho de 2005. Manual de Avaliação das Doenças e Afecções que excluem a exigência
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GLOSSÁRIO DE TERMOS OFTALMOLÓGICOS
-Acomodação: adaptação do olho para enxergar de perto, realizada por meio da mudança da
forma do cristalino por meio da ação do músculo ciliar, focando, assim, uma imagem nítida na
retina.
-Acuidade visual: medida da resolução óptica do olho.
-Adaptação ao escuro: capacidade de adaptação à redução da luminosidade.
-Afacia: ausência do cristalino.
-Agnosia: incapacidade de reconhecer objetos comuns, apesar de um aparelho visual íntegro.
-Albinismo: deficiência hereditária do pigmento melanina no epitélio pigmentar da retina, da íris
e da coroide.
-Amaurose fugaz: perda transitória da visão.
-Ambliopia: redução da acuidade visual (incorrigível com lentes) na ausência de defeito
anatômico detectável no olho ou nas vias visuais.
-Ametropia: ver Erro de refração.
-Ampliação: razão entre o tamanho de uma imagem e o tamanho do seu objeto.
-Angiografia: exame diagnóstico em que se examina o sistema vascular. A circulação ocular
pode ser destacada por injeção intravenosa de fluoresceína, o que mostra, sobretudo, a circulação
da retina, ou indocianina verde, para mostrar a circulação coroidal.
-Aniridia: ausência congênita da íris.
-Aniseiconia: estado em que a imagem vista por um olho difere em dimensão ou forma daquela
observada pelo outro.
-Anisocoria: tamanho pupilar desigual.
-Anisometropia: diferença de erro refrativo entre os dois olhos.
-Anoftalmia: ausência de um globo ocular verdadeiro.
-Astenopia: fadiga ocular decorrente de causas musculares, ambientais ou psicológicas.
-Astigmatismo: erro refrativo que impede que os raios luminosos venham para um ponto de
foco na retina devido a diferentes graus de refração nos vários meridianos da córnea ou do
cristalino.
50
-Atrofia óptica: degeneração do nervo óptico, que se manifesta clinicamente como palidez do
disco óptico.
-Bastão de Maddox: lente vermelha composta de uma série paralela de cilindros fortes por meio
dos quais um ponto de luz é visto como uma linha vermelha – usada para medir farias.
-Bastonetes: ver Cones e bastonetes.
-Biomicroscópio: ver Lâmpada de fenda.
-Blefarite: inflamação das pálpebras.
-Blefaroptose (ptose): queda da pálpebra.
-Blefarospasmo: espasmos involuntários das pálpebras.
-Buftalmo: globo ocular aumentado no glaucoma infantil.
-Calázio: inflamação granulomatosa da glândula meibomiama.
-Câmara anterior: espaço preenchido pelo humor aquoso delimitado anteriormente pela córnea
e posteriormente pela íris.
-Câmara posterior: espaço preenchido pelo humor aquoso, anterior ao cristalino e posterior à
íris.
-Campo visual: área total que pode ser vistas sem desvio do olhar.
-Canal de Schlemm: estrutura venosa circular modificada no ângulo da câmara anterior que
drena humor aquoso para as veias aquosas.
-Canalículo: pequeno tubo de drenagem da na face interna das pálpebras superiores e inferiores
que vão do ponto lacrimal até o canalículo comum, e depois para o saco lacrimal.
-Canto: o ângulo em cada extremidade da abertura da pálpebra; especificado como externo e
interno.
-Cantotomia: em geral, implica cantotomia lateral – corte do tendão do canto lateral com o
objetivo de alargar a fenda palpebral.
-Catarata: opacidade do cristalino.
-Cegueira: nos EUA, a definição usual de cegueira é acuidade visual corrigida de 20/200 ou
menos no melhor olho, ou um campo visual menor que 20º no melhor olho.
-Celulite orbitária: inflamação dos tecidos que circundam o olho.
51
-Ceratectomia fotorrefrativa (PRK): ablação de superfície da córnea por excimer laser para
tratar erros refrativos.
-Ceratectomia fototerapêutica (PTK): ablação de superfície da córnea por excimer laser para
tratar distúrbios da córnea anterior – por exemplo, erosões recidivantes da córnea.
-Ceratite: inflamação da córnea.
-Ceratocone: deformidade em forma de cone da córnea.
-Ceratomalácia: amolecimento corneano, em geral associado à avitaminose A.
-Ceratômetro: instrumento para medir a curvatura da córnea, utilizado para adaptar lentes de
contato e determinar o poder da lente intraocular antes de cirurgia de catarata.
-Ceratomileuse assistida por excimer laser in situ (LASIK): ablação da córnea com excimer
laser sob um flap estromal para tratar erros refrativos.
-Ceratomileuse subepitelial a laser (LASEK): ablação da córnea por excimer laser sob flap
epitelial para tratar erros refrativos.
-Ceratopatia bolhosa: edema de córnea com bolhas dolorosas no epitélio devido à hidratação
comeana excessiva.
-Ceratoplastia: ver enxerto ou transplante de córnea.
-Ceratoprótese: implante plástico cirurgicamente colocado em uma córnea opaca para se obter
uma área de transparência óptica.
-Ceratotomia: incisão na córnea. Na ceratotomia arqueada, são feitas incisões circunferenciais
para corrigir o astigmatismo.
-Cicloplégico: fármaco que relaxa a musculatura ciliar, paralisando a acomodação.
-Cilindro cruzado: lente esferocilíndrica especializada utilizada para medir o astigmatismo.
-Cirurgia ceratorrefrativa (ceratoplastia refrativa): cirurgia corneana para corrigir erros
refrativos.
-Coloboma: fenda congênita decorrente de falha de uma parte do olho ou dos anexos oculares
em completar a embriogênese.
-Cones e bastonetes: dois tipos de células fotorreceptoras da retina. Cones estão relacionados
com a acuidade visual e discriminação de cores; bastonetes, com visão periférica sob iluminação
reduzida.
52
-Conjuntiva: membrana mucosa que reveste a face posterior das pálpebras e cobre a esclera
anterior.
-Convergência: processo de direcionar os eixos visuais dos olhos para um ponto próximo.
-Córnea: parte transparente do revestimento externo do globo ocular que forma a parede anterior
da câmara anterior.
-Coroide: túnica vascular média entre a retina e a esclera.
-Corpo ciliar: porção do trato uveal entre a íris e a coróide. É constituída por processos ciliares
e pelo músculo ciliar.
-Criança de visão parcial: para fins educativos, a criança de visão parcial é aquela que tem uma
acuidade visual corrigida de 20/70 ou menos no melhor olho.
-Cristalino: estrutura transparente biconvexa suspensa no globo ocular entre o humor aquoso e o
vítreo. Sua função é trazer os raios luminosos para um foco na retina. A acomodação é produzida
por variações na magnitude desse efeito.
-Dacriocistite: infecção do saco lacrimal.
-Dacriocistorrinostomia: processo por meio do qual é feita uma comunicação entre o duto
nasolacrimal e a cavidade nasal para aliviar uma obstrução no ducto, ou saco nasolacrimal.
-Daltonismo: redução da capacidade de perceber diferenças de cores.
-Descolamento da retina: separação da retina neurossensorial do epitélio pigmentar da retina e
da coroide.
-Dioptria prismática: unidade de potência prismática.
-Dioptria: unidade de medida do poder refrativo de lentes.
-Diplopia (visão dupla): ver um objeto como dois.
-Disco de Plácido: disco com anéis concêntricos, utilizado para determinar a regularidade da
córnea, por meio da observação da reflexão do anel na superfície da córnea.
-Disco óptico: parte oftalmoscopicamente visível do nervo óptico.
-Ectrópio: pálpebra voltada para fora.
-Eixo visual: linha imaginária que liga um ponto no espaço (ponto de fixação) com a fovéola.
-Eixo: meridiano que especifica a orientação de uma lente cilíndrica.
53
-Emetropia: ausência de erro refrativo.
-Endoftalmite: infecção intraocular extensa.
-Endolaser: aplicação de laser a partir de uma sonda inserida no globo ocular.
-Enoftalmia: retrodeslocamento anormal do globo ocular.
-Entrópio: pálpebra voltada para dentro.
-Enxerto ou transplante de córnea (ceratoplastia): operação para substituir uma parte da
córnea, seja envolvendo roda a espessura (ceratoplastia penetrante) ou apenas uma camada
superficial (ceratoplastia lamelar), sendo o doador da córnea a mesma pessoa (autoenxerto),
outra pessoa (homoenxerto), ou de outra espécie não humana (heterólogo).
-Epicanto: prega congênita da pele que reveste o canto interno.
-Epífora: lacrimejamento.
-Erro refrativo (ametropia): defeito óptico que impede que os raios luminosos sejam levados
para um único foco da retina.
-Esclera: parte branca do olho – cobertura firme que, juntamente com a córnea, forma o
revestimento protetor externo do olho.
-Escotoma: área cega ou parcialmente cega do campo visual.
-Esfincterotomia: incisão cirúrgica do músculo esfíncter da íris.
-Esoforia: tendência de convergência dos olhos.
-Esotropia: desvio para dentro evidente de um olho.
-Esporão escleral: protrusão da esclera em direção ao ângulo da câmara anterior.
-Estafiloma: parte mais fina do revestimento do olho que causa protrusão.
-Estereopsia: percepção de profundidade; também chamada visão tridimensional.
-Estrabismo (heterotropia, tropia): desalinhamento dos olhos (desvio manifesto).
-Evisceração: remoção do conteúdo do bulbo ocular.
-Exenteração: remoção de todo o conteúdo da órbita, incluindo o bulbo ocular e parte ou a
totalidade das pálpebras.
54
-Exoforia: tendência dos olhos à divergência.
-Exoftalmia: protrusão anormal do globo ocular.
-Exotropia: desvio evidente de um olho para fora.
-Facoemulsificação e facofragmentação: técnicas de cirurgia extracapsular de catarata na qual
o núcleo do cristalino é rompido em pequenos fragmentos por vibrações ultrassônicas,
possibilitando assim a aspiração de todo o material do cristalino por meio de uma pequena
incisão.
-Facomatoses: grupo de doenças hereditárias caracterizadas pela presença de manchas, cistos e
tumores em várias partes do corpo – por exemplo, neurofibromatose, doença de Von HippelLindau, esclerose tuberosa.
-Flictênula: infiltração linfocítica localizada da conjuntiva.
-Foco: ponto para o qual os raios luminosos convergem para formar uma imagem; distância
focal é a distância entre o cristalino e seu ponto focal.
-Foria: ver Heteroforia.
-Fórnice: junção da conjuntiva palpebral e bulbar.
-Fotocoagulação: lesão térmica dos tecidos devida à absorção de níveis elevados de energia de
luz (incluindo laser).
-Fotodecomposição: lesão tecidual por separação direta de ligações químicas por meio da
absorção de luz ultravioleta de comprimento de onda muito curto (p. ex., excimer laser).
-Fotofobia: sensibilidade anormal à luz.
-Fotopsia: aparecimento de faíscas ou flashes dentro do olho devido à irritação da retina.
-Fotorruptura: lesões teciduais produzidas por ruptura de “plasma”, que é um estado de
ionização criado por um ponto focalizando uma fonte de laser de alta energia (p. ex., neodímio:
YAG).
-Fóvea: zona avascular de 1,5 mm de diâmetro da retina central.
-Fovéola: área mais fina, de 0,25 mm de diâmetro, da retina central, clinicamente evidente como
uma depressão, na qual há apenas fotorreceptores de cone e que promove a acuidade visual ideal.
-Fundo de olho: porção posterior do olho visível por meio de um oftalmoscópio.
55
-Fusão: coordenação das imagens recebidas pelos dois olhos em uma imagem.
-Glaucoma: doença caracterizada por escavação do disco óptico e perda de campo visual,
geralmente associada à elevação da pressão intraocular.
-Gonioscopia: técnica para exame do ângulo da câmara anterior, utilizando lentes de contato
corneanas.
-Hemianopsia: cegueira em uma metade do campo visual de um ou de ambos os olhos.
-Heteroforia (foria): tendência a desalinhamento dos olhos que é superada pela fusão (desvio
latente).
-Heterotropia: ver Estrabismo.
-Hifema: sangue na câmara anterior.
-Hiperforia: tendência de um olho de desviar para cima.
-Hipermetropia: erro refrativo no qual o foco de raios luminosos a partir de um objeto distante
fica atrás da retina.
-Hipertropia: desvio para cima evidente de um olho.
-Hipópio: acúmulo de leucócitos degenerados (pus) na câmara anterior.
-Hipotonia: olho com diminuição da pressão intraocular devido a qualquer causa.
-Hippus: movimentos rítmicos espontâneos exagerados da íris.
-Hordéolo externo (terçol): infecção das glândulas de Moll ou Zeis.
-Hordéolo interno: infecção da glândula meibomiana.
-Humor aquoso: líquido transparente, aquoso, que preenche as câmaras anterior e posterior.
-Índice de refração: relação entre a velocidade da luz no vácuo e a velocidade da luz em um
determinado material.
-Injeção: congestão de vasos sanguíneos.
-Iridectomia: excisão cirúrgica de um setor da íris para formar uma comunicação direta entre as
câmaras anterior e posterior.
-Iridoplastia, iridoplastia periférica (laser): procedimento para contrair o estroma da íris,
mediante a aplicação, em geral, de queimaduras de laser de argônio na periferia da íris.
56
-Iridotomia periférica (laser): formação de um orifício na íris para formar uma comunicação
direta entre as câmaras anterior e posterior, geralmente realizada com neodímio: YAG laser.
-Iris: membrana anular colorida, suspensa atrás da córnea e logo na frente do cristalino.
-Isóptera: limite do campo visual em um determinado alvo. As isópteras para alvos de cores e
tamanhos diferentes possibilitam a diferenciação entre defeitos de campo visual, absolutos e
relativos.
-Lâmpada de fenda: combinação de luz e microscopia para exame do olho que possibilita,
especialmente, imagem estereoscópica.
-Lensômetro: instrumento para medir o poder das lentes ópticas.
-Lente do olho: meio refrativo que possui uma ou ambas as superfícies curvas (ver também
Cristalino).
-Lente cilíndrica: segmento de um cilindro, cujo poder de refração varia em diferentes
meridianos, usada para corrigir astigmatismo.
-Lente côncava: lente com o poder de divergir os raios luminosos; também conhecida como
lente divergente, redutora, negativa ou minus, indicada pelo sinal (-), utilizada para corrigir
miopia.
-Lente convexa: lente que tem o poder de convergir raios luminosos e trazê-los para um foco;
também conhecida como lente de convergência, de aumento ou plus, indicada pelo sinal (+),
utilizada para corrigir hipermetropia ou presbiopia.
-Lente de contato corneana: lente fina que se encaixa diretamente sobre a córnea.
-Limbo: junção da córnea com a esclera.
-Mácula lútea: área de 3 mm de diâmetro da retina central definida anatomicamente pela
presença de pigmento xantofila amarelo.
-Mácula: área de 6 mm de diâmetro da retina central delimitada por arcadas vasculares
retinianas temporais. É chamada pelos anatomistas de área central, para diferenciá-la da mácula
lútea, e é definida como parte da retina na qual a camada de células ganglionares tem espessura
de mais de uma célula.
-Manchas de Bitot: queratinização da conjuntiva bulbar perto do limbo, que resulta em uma
mancha elevada – característica da deficiência de vitamina A.
-Megalocórnea: córnea anormalmente grande (> 13 mm de diâmetro).
57
-Meio refrativo: partes transparentes do olho que têm poder refrativo, das quais a córnea é a
mais potente, mas o cristalino está sob controle voluntário (ver Acomodação).
-Metamorfopsia: distorção ondulada da visão.
-Microftalmia: olho anormalmente pequeno com função anormal (ver Nanoftalmia).
-Midriático: fármaco que causa dilatação pupilar.
-Miopia: erro refrativo no qual o foco de raios luminosos a partir de um objeto distante é
anterior à retina.
-Miótico: fármaco que causa constrição pupilar.
-Moscas volantes: imagens em movimento no campo visual decorrentes de opacidades vítreas.
-Nanoftalmia: olho anormalmente pequeno com função normal (ver Microftalmia).
-Nervo óptico: nervo que transporta impulsos visuais da retina para o cérebro.
-Nistagmo: oscilação rítmica involuntária do globo ocular que pode ser horizontal, vertical,
torsional ou mista.
-Nódulo de Koeppe: acúmulo de células inflamatórias sobre a íris na uveíte.
-Oftalmia neonatal: conjuntivite no recém-nascido.
-Oftalmia simpática: inflamação em ambos os olhos após traumatismo.
-Oftalmoscópio: instrumento dotado de um sistema especial de iluminação para visualização do
interior dos olhos, particularmente a retina e estruturas associadas.
-Ortóptica: estudo e tratamento de defeitos da função da visão binocular ou dos músculos que
controlam o movimento dos globos oculares.
-Oscilopsia: ilusão subjetiva de movimento de objetos que ocorre com nistagmo.
-Palpebral: referente à pálpebra.
-Pannus: infiltração da córnea com vasos sanguíneos.
-Panoftalmite: inflamação de todo o globo ocular.
-Papiledema: edema dos discos ópticos, devido à elevação da pressão intracraniana.
-Papilite: edema inflamatório da cabeça do nervo óptico.
58
-Perímetro: instrumento para medir o campo visual.
-Phitisis bulbi: atrofia do globo ocular com cegueira e diminuição da pressão intraocular, devida
à doença intraocular terminal.
-Placas coloridas de Ishihara: teste de visão de cores baseado na capacidade de ver números
em uma série de tabelas multicoloridas pseudoisocromáticas.
-Poliose: despigmentação dos cílios.
-Ponto cego: área “ausente” do campo visual, correspondente aos raios luminosos que
convergem sobre o nervo óptico.
-Ponto longe: o ponto em que o olho é focalizado quando a acomodação está completamente
relaxada.
-Ponto próximo: ponto no qual o olho está focado quando a acomodação está totalmente ativa.
-Pontos lacrimais: orifícios externos dos canalículos superiores e inferiores.
-Precipitado cerático (PK): acúmulo de células inflamatórias na parte posterior da córnea na
uveíte.
-Presbiopia (“vista cansada”): visão de perto fisiologicamente desfocada, geralmente evidente
logo após os 40 anos, devido à redução do poder de acomodação.
-Prisma: material transparente que desvia os raios luminosos sem alterar o seu foco.
-Procedimentos ciclodestrutivos: técnicas cirúrgicas para reduzir a produção de humor aquoso
por meio da destruição de partes do corpo ciliar no tratamento do glaucoma intratável, utilizando
crioterapia (ciclocrioterapia), lasers (ciclofotocoagulação) ou diatermia.
-Pseudofacia: presença de um implante de lente intraocular artificial após extração de catarata.
-Pterígio: crescimento triangular de tecido que se estende da conjuntiva sobre a córnea.
-Ptose: queda da pálpebra.
-Pupila: orifício redondo no centro da íris que corresponde à abertura da lente de uma câmera.
-Quemose: edema conjuntival.
-Refração: (1) desvio no curso dos raios luminosos ao passar de um meio transparente para
outro de densidade diferente. (2) Determinação dos erros refrativos do olho e correção por lentes.
-Retina: revestimento mais interno do olho, que consiste em retina sensorial, composta de
59
elementos neurais sensíveis à luz que se conectam a outras células neurais, e epitélio pigmentar
da retina.
-Retinoscópio: instrumento para a determinação objetiva do erro refrativo de um olho.
-Retinose pigmentar: degeneração hereditária da retina.
-Saco lacrimal: área dilatada na junção do ducto nasolacrimal com os canalículos.
-Simbléfaro: aderências entre a conjuntiva bulbar e palpebral.
-Sinéquia: aderência da íris à córnea (sinéquia anterior) ou ao cristalino (sinéquia posterior).
-Sinérese: processo degenerativo em um gel, que envolve a união de partículas do meio disperso,
separação do meio e retração do gel. Aplicada especificamente ao vítreo.
-Tabela de Snellen: usada para o teste de acuidade visual central. Consiste em linhas com letras
ou números, graduadas por tamanho de acordo com a distância à qual podem ser identificados
por um olho normal.
-Tabela pseudoisocromática: tabelas com pontos coloridos de várias tonalidades formando
números, letras ou padrões, utilizadas para testar a discriminação de cores (ver Placas coloridas
de Ishihara).
-Tarsorrafia: procedimento cirúrgico por meio do qual as margens superior e inferior da
pálpebra são unidas.
-Tela de Amsler: tabela com linhas verticais e horizontais utilizada para testar a parte central do
campo visual.
-Terapia fotodinâmica (PDT): laser da retina guiado por injeção intravenosa de um corante
(verteporfina).
-Terçol: ver Hordéolo externo.
-Termoterapia transpupilar: tratamento difuso de lesões do fundo de olho com laser diodo de
baixa energia.
-Teste “E”: sistema de análise da acuidade visual em analfabetos, especialmente crianças em
idade pré-escolar.
-Teste de cover alternado: determinação de toda a extensão da heterotropia e da heteroforia
cobrindo alternadamente um olho e depois o outro com um objeto opaco, eliminando, assim, a
fusão.
-Teste de cover com prisma: extensão do teste de cover alternado com uso de prismas de poder
60
crescente para quantificar a magnitude total do desalinhamento ocular (heteroforia e
heterotropia).
-Teste de cover: determinação da presença e do grau de heterotropia, em que se cobre um olho
com um objeto opaco e examina-se qualquer movimento olho descoberto para fixar um alvo.
-Teste de Jaeger: teste para visão de perto utilizando linhas de diversos tamanhos de tipos.
-Tonômetro: instrumento de medição da pressão intraocular.
-Toxina botulínica: neurotoxina A da bactéria Clostridium botulinum utilizada em doses muito
pequenas para produzir paralisia temporária da musculatura facial ou extraocular.
-Trabeculectomia: procedimento cirúrgico para a criação de um canal de drenagem adicional de
humor aquoso no tratamento do glaucoma.
-Trabeculoplastia: fotocoagulação a laser da malha trabecular no tratamento do glaucoma de
ângulo aberto.
-Tracoma: forma grave de conjuntivite infecciosa.
-Triquíase: inversão e atrito dos cílios com o globo.
- Tropia: ver Estrabismo.
-“Uncover test”: extensão do teste de cover para determinar a presença de heteroforia por meio
da detecção de movimento de correção do olho coberto, como se ele estivesse descoberto.
-Úvea (trato uveal): íris, corpo ciliar e coroide.
-Uveíte: inflamação de uma ou de todas as partes do trato uveal.
-Visão binocular: capacidade dos olhos de focalizar em um objeto e, em seguida, fundir duas
imagens em uma.
-Visão de longe: ver Hipermetropia.
-Visão periférica: capacidade de perceber a presença, o movimento ou a cor dos objetos fora da
linha direta de visão.
-Vitiligo: redução ou ausência localizada irregular despigmentação da pele.
-Vitrectomia: remoção cirúrgica do vítreo para estancar hemorragia vítrea; possibilita o
tratamento de descolamento da retina ou doença vascular da retina; ou trata infecção ou
inflamação intraocular.
61
-Vítreo: massa transparente e incolor de material mole e gelatinoso que preenche o globo ocular
por detrás do cristalino.
-Xerose: ressecamento de tecidos de revestimento da superfície anterior do olho.
-Zônula: inúmeras faixas de tecido fino que se esticam a partir dos processos ciliares até o
equador do olho (360°) e mantêm o cristalino no lugar.
62
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1 – TOPOGRAFIA DE DEFEITO DO CAMPO VISUAL
FIGURA 2 – AMPLITUDE DO CAMPO VISUAL
FIGURA 3 – TELA DE AMSLER
FIGURA 4 – CAMPIMETRIA MANUAL NORMAL
FIGURA 5 – CAMPIMETRIA COMPUTADORIZADA NORMAL
FIGURA 6 – CAMPIMETRIA COMPUTADORIZADA COM ALTERAÇÃO
FIGURA 7 – TABELA DE SNELLEN
FIGURA 8 – POSIÇÕES CARDINAIS DO OLHAR E OS MÚSCULOS QUE ATUAM
NESTAS POSIÇÕES
63
LISTA DE QUADROS
QUADRO 1 - VISÃO CENTRAL
QUADRO 2 - ACUIDADE VISUAL E CAMPO VISUAL POR CATEGORIAS
XXXXXXXXDE CONDUTORES DE VEÍCULOS AUTOMOTORES
QUADRO 3 - TIPOS DE DOENÇAS OCULARES (exemplicativo)
QUADRO 4 - AVALIAÇÃO DAS FUNÇÕES SENSORIAIS DA VISÃO E DE
ESTRUTURAS DO OLHO, BASEADO NA CIF
64
LISTA DE TABELAS
TABELA 1 - ESTIMATIVA DE PERCENTUAL DE PERDA DA ACUIDADE VISUAL
TABELA 2 - GRAUS DE COMPROMETIMENTO VISUAL E
VALORES DE ACUIDADE VISUAL CORRIGIDA (OMS / CID-10)
TABELA 3 - CLASSIFICAÇÃO DA PERDA VISUAL PELA CID-10
TABELA 4 - CLASSIFICAÇÃO DA PERDA DA VISÃO-CID 9
TABELA 5 - ATIVIDADE E AUXILIOS ÓPTICOS E NÃO ÓPTICOS
TABELA 6 - CLASSES DE ACUIDADE VISUAL E HABILIDADE DE LEITURA
XXXXXXX ESTIMADA
65
ANEXOS
ANEXO I - HISTÓRICO DOS CONCEITOS DE COMPROMETIMENTO VISUAL
ANEXO II - LISTA DE ATIVIDADES COMUNS ADVERSAMENTE AFETADAS PELA
DEFICIÊNCIA VISUAL E AUXILIOS ÓPTCOS E NÃO ÓPTICOS EM
VISÃO SUBNORMAL
ANEXO III - CLASSES DE ACUIDADES VISUAL E HABILIDADE DE LEITURA
ESTIMADA
ANEXO IV - INFORMAÇÃO SOBRE SEGURADO CONDUTOR DE VEÍCULOS
AUTOMOTORES
ANEXO V - CÓDIGOS NA CNH PERTINENTES ÀS RESTRIÇÕES RELATIVAS
xxxxxxxxxx À FUNÇÃO VISUAL
ANEXO VI - CAMPOS VISUAIS COMPUTADORIZADOS
66
ANEXO I
HISTÓRICO DOS CONCEITOS DE COMPROMETIMENTO VISUAL
Historicamente, em 1966, a Organização Mundial de Saúde – OMS registrou 66
diferentes definições de cegueira. Mas, em 1972, normas foram propostas para definir a cegueira
e uniformizar o registro da acuidade visual com finalidade estatística.
Em 1976, a Organização Mundial da Saúde – OMS publicou a "International
Classification of Impairment, Disabilities and Handicaps – ICIDH " Classificação Internacional
das Deficiências, Incapacidades e Desvantagens – CIDID, visando ampliar o conhecimento
sobre as consequências das doenças.
De acordo com a CID 10, "deficiência" é descrita como as "anormalidades nos
órgãos, sistemas e estruturas do corpo"; "incapacidade" é caracterizada como as "consequências
da deficiência do ponto de vista do rendimento funcional, ou seja, no desempenho das
atividades"; e "desvantagem" reflete a "adaptação do indivíduo ao meio ambiente resultante da
deficiência e incapacidade".
Posteriormente, em 2001, a Assembleia Mundial da Saúde aprovou a
“International Classification of Functioning, Disability and Health - ICF” ou “Classificação
Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde”, CIF, que descreve a funcionalidade e a
incapacidade relacionadas às condições de saúde, identificando o que uma pessoa "pode ou não
pode fazer na sua vida diária", tendo em vista as funções dos órgãos ou sistemas e estruturas do
corpo, assim como as limitações de atividades e da participação social no meio ambiente onde a
pessoa vive.
O termo do modelo da CIF é a "funcionalidade", que cobre os componentes de
funções e estruturas do corpo, atividade e participação social. A funcionalidade é usada no
aspecto positivo e o aspecto negativo corresponde à "incapacidade". Segundo esse modelo, a
incapacidade é resultante da interação entre a disfunção apresentada pelo indivíduo (seja
orgânica e/ou da estrutura do corpo), a limitação de suas atividades e a restrição na participação
social, e dos fatores ambientais que podem atuar como facilitadores ou barreiras para o
desempenho dessas atividades e da participação.
Segundo a OMS, a Classificação Internacional de Doenças, em sua 10ª revisão CID-10, e a CIF são complementares: a informação sobre o diagnóstico acrescido da
funcionalidade fornece um quadro mais amplo sobre a saúde do indivíduo ou das populações.
Em 2002, o "International Council of Ophthalmology" (ICO), ou Conselho
Internacional de Oftalmologia, adotou os critérios da CID-10 e CIF; e propôs uma classificação
em Categorias de Deficiência Visual, revistas no ano de 2003 pela Organização Mundial da
Saúde e Conselho Internacional de Oftalmologia.
As definições, conceitos e comentários pertinentes à cegueira e visão subnormal,
67
foram provenientes de um ponto de vista do rendimento funcional, ou seja, no desempenho das
atividades"; e "desvantagem" reflete a "adaptação do indivíduo ao meio ambiente resultante da
deficiência e incapacidade".
Assim, em uma resolução adotada pelo Conselho Internacional de Oftalmologia,
em 2002, atualizaram-se os conceitos a seguir acerca dos termos relativos à deficiência visual:
Cegueira: somente em caso de perda total de visão e para condições nas quais os
indivíduos precisam contar predominantemente com habilidades de substituição da visão.
Baixa Visão: para graus menores de perda de visão nos quais os indivíduos podem
receber auxílio significativo por meio de aparelhos e dispositivos de reforço da visão.
Visão Diminuída: quando as condições de perda de visão são caracterizadas por
perda de funções visuais, como acuidade visual ou campo visual.
Visão Funcional: descreve a capacidade de uso da visão pelas pessoas para as
Atividades Diárias da Vida - ADV. Sendo que muitas dessas atividades podem ser descritas
apenas qualitativamente.
E, nesta mesma resolução, o Conselho Internacional de Oftalmologia – COI
definiu os índices de perda de visão conforme critérios apresentados na Tabela 4 abaixo.
Tabela 4 – Classificação da perda da visão (CID 9)
Visão normal
Perda leve da visão ou quase normal
Baixa visão ou visão subnormal:
Perda moderada da visão
Perda grave da visão
Perda profunda da visão
Cegueira ou Perda quase total da visão
Cegueira total ou perda total da visão
de 1,5 até 0,8
de 0,7 a 0,3
0,25 a 0,12
0,1 a 0,05
0,04 a 0,02
de 0,015 a percepção de luz
sem percepção de luz
Fonte: Carvalho, Koala Miriam Monteiro de. Refração em visão subnormal – capítulo 17. 347 a 353. In
refratometria ocular. (editores) Harley EA Bicas. Aderbal de Albuquerque Alves, Ricardo ssssssUras – Rio de
Janeiro: Cultura Médica, São Paulo:CBO, 2005.
Atualmente utiliza-se a 10ª revisão da Classificação Estatística Internacional das
Doenças e Problemas relacionados à Saúde - CID-10, publicada pela Organização Mundial da
Saúde, atualizada e revisada em 2006, que auxilia no enquadramento dos graus de perda visual,
conforme a acuidade visual corrigida. (ver Tabela 2 no Capítulo II deste Manual).
68
De acordo com a CID-10, teremos os códigos das categorias de PERDAS
VISUAIS e suas classes de comprometimento, conforme a Tabela 3 do Capítulo IV deste
Manual.
Todavia, a OMS realiza discussões para o preparo da nova CID a ser publicada no
ano de 2015 (11ª edição). Dessa forma, algumas orientações foram apresentadas e serão
possivelmente incorporadas à nova revisão.
69
ANEXO II
LISTA DE ATIVIDADES COMUNS ADVERSAMENTE AFETADAS PELA
DEFICIÊNCIA VISUAL E AUXILIOS ÓPTICOS E NÃO ÓPTICOS EM VISÃO
SUBNORMAL
As atividades comuns adversamente afetadas pela deficiência visual e os
respectivos auxílios ópticos e não ópticos utilizados, conforme Tabela 5, são importantes que o
perito médico tenha conhecimento.
Tabela 5: Atividade e auxílios ópticos e não ópticos
Atividade
Fazer compras
Fazer um lanche
Auxílios ópticos
Lupa manual
Lentes bifocais
Comer fora
Identificação de dinheiro
Lupa manual
Lentes bifocais, lupa manual
Leitura de impressos
Escrever
Óculos de grau alto, lentes
bifocais, lupa manual, lupa
com suporte, circuito fechado
de televisão
Lupa manual
Discagem do telefone
Telescópio
Atravessar ruas
Encontrar pontos de táxis e
de ônibus
Ler rótulo de medicamento
Telescópio
Lupa manual
Leitura dos botões do forno
Ajuste de termostato
Lupa manual
Lupa manual
Uso do computador
Óculos adicionais
intermediários
Leitura de placas
Assistir a evento esportivo
Óculos
Telescópio
Lupa manual
Auxílios não ópticos
Iluminação, dicas coloridas
Dicas coloridas, plano de
armazenamento compatível
Lanterna
Organizar a carteira em
compartimentos
Iluminação, impressão com
alto contraste, impressão em
tamanho grande, faixa de
leitura
Iluminação, caneta de ponta
grossa, tinta preta
Números grandes, lista
telefônica impressa à mão
Bengala, pedir orientações
Código em cores, impressões
em tamanho grande
Código de cores
Modelo com impressão em
tamanho grande
Cor de alto contraste,
programa com impressão em
tamanho grande
Mover-se para mais perto
Sentar nas fileiras da frente
Fonte: RIORDAN-EVA, Paul; WHITCHER, John P. Oftalmologia geral de Vaughan & Asbury. 17 ed. Tradução
de RODRIGUES, Denise Costa; VANZELLOTTI, Idilia Ribeiro; VASCONCELOS, Marcio Moacyr. Porto Alegre.
70
ANEXO III
CLASSES DE ACUIDADES VISUAL E HABILIDADE DE LEITURA
ESTIMADA
Tabela 6: Classes de Acuidade Visual e Habilidade de Leitura Estimada
CLASSIFICAÇÃO
ACUIDADE
VISUAL
SNELLEN
ACUIDADE
VISUAL
DECIMAL
VISÃO NORMAL
20/12 a 20/25
1,5 a 0,8
PRÓXIMA DO
NORMAL
20/30 a 20/60
0,6 a 0,3
BAIXA VISÃO
MODERADA
20/80 a 20/150
0,25 a 0,12
BAIXA VISÃO
SEVERA
20/200 a 20/400
0,10 a 0,05
BAIXA VISÃO
PROFUNDA
20/500 a
20/1000
0,04 a 0,02
PRÓXIMO À
CEGUEIRA
20/1200 a
20/2500
0,015 a 0,008
CEGUEIRA
TOTAL
SPL
SPL
DISTÂNCIA DE LEITURA E
AUXÍLIOS SUGERIDOS –
HABILIDADE DE LEITURA
ESTIMADA
Distância de leitura: 33 cm ou maior
BIFOCAIS COMUNS
Distância de leitura: 33 cm a 20 cm
BIFOCAIS MAIS FORTES (3 a 5
dioptrias)
LUPAS DE BAIXA
MAGNIFICAÇÃO: 5 A 8
DIOPTRIAS
Distância de leitura: 16 A 10 cm
ÓCULOS MEIA ARMAÇÃO COM
PRIMAS PARA
BINOCULARIDADE: 6 A 10 D
LUPAS FORTES:MAIOR QUE 8D
Distância de leitura: 8 a 5 cm
(MONOCULAR)
LENTES DE ALTO PODER DE
LEITURA ( 12 A 20 D)
LUPAS DE ALTO PODER:>16D
VIDEOMAGNIFICAÇÃO
Distância de leitura: 4 cm a 2 cm
LENTES DE ALTO PODER DE
LEITURA:24 A 48 D
LUPAS DE ALTO PODER:>28D
VÍDEOMAGNIFICAÇÃO
BENGALA
PROGRAMAS DE VOZ E
SUBSTITUIÇÃO DA VISÃO
VÍDEOMAGNIFICAÇÃO
PROGRAMAS DE VOZ E
SUBSTITUIÇÃO DA VISÃO
(LIVROS FALADOS, BRAILLE)
BENGALA
PROGRAMAS DE VOZ E
SUBSTITUIÇÃO DA VISÃO
Fonte: CARVALHO, Keila Miriam Monteiro de. Refração em visão subnormal. Capítulo 17. In Refratometria
ocular. BICAS, Harley E.A.; ALVES, Aderbal de Albuquerque; URAS, Ricardo (editores). Rio de Janeiro: Cultura
Médica, 2005.p. 347-353.
71
ANEXO IV
(INFORMAÇÃO SOBRE SEGURADO CONDUTOR DE VEÍCULOS AUTOMOTORES)
Ofício nº:_________/Setor/Unidade Superior (GEX).
Cidade/UF,______de____________de 2___.
Ao Senhor (adequar o tratamento)
Nome completo
Função/Cargo (chefe do) Serviço Médico do Departamento de Trânsito-DETRAN
Endereço
CEP
Cidade/UF
Assunto: informação sobre segurado condutor de veículos automotores.
Senhor (cargo),
1.
Para adoção das providências no âmbito de sua competência legal, informamos que o(a)
Sr.(Sra.) ............................................................................, RG nº ...................................., CPF nº
......................................, após avaliação médico-pericial, foi considerado portador de doença/lesão capaz
de interferir na condução de veículos automotores.
2.
O(A) segurado(a) está em gozo do benefício nº ........................................., com início da
incapacidade laborativa em .............................. e data provável da cessação em......................................
3.
Tipo de Benefício:
4.
Diagnóstico CID-10:
(
(
) Auxílio-doença
) Aposentadoria por Invalidez
Atenciosamente,
(NOME DO MEDICO PERITO EM MAIUSCULO E NEGRITO)
(Cargo em minúsculo e sem negrito)
Matrícula nº
CRM nº
72
ANEXO V
CÓDIGOS NA CNH PERTINENTES ÀS RESTRIÇÕES RELATIVAS À FUNÇÃO
VISUAL
Códigos na CNH pertinentes às RESTRIÇÕES relativas à função visual,
conforme a Resolução nº 425, de 27 de novembro de 2012, do Conselho Nacional de Trânsito –
CONTRAN:
A - obrigatório o uso de lentes corretivas
T - vedado dirigir em rodovias e vias de trânsito rápido
U - vedado dirigir após o pôr-do-sol
V - obrigatório o uso de capacete de segurança com viseira protetora sem
limitação de campo visual
X - Outras restrições
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ANEXO VI
CAMPOS VISUAIS COMPUTADORIZADOS
Campo visual normal
Fonte: SUZANNA JUNIOR, Remo. Perimetria computadorizada: interpretação de discussão de
casos. 1ª ed. Cultura Médica. 2001.
74
Campo visual em glaucoma inicial
Fonte: SUZANNA JUNIOR, Remo. Perimetria computadorizada: interpretação e discussão de casos.
1ª ed. Cultura Médica. 2001.
75
Campo visual com escotoma arqueado
Fonte: SUZANNA JUNIOR, Remo. Perimetria computadorizada: interpretação e discussão de casos.
1ª ed. Cultura Médica. 2001.
76
Campo visual tubular em glaucoma avançado
Fonte: SUZANNA JUNIOR, Remo. Perimetria computadorizada: interpretação e discussão de casos.
1ª ed. Cultura Médica. 2001.
77