1 ANEXO III AUTORIZAÇÃO DO USO DA IMAGEM - Coren-MG

COREN MG
PROCESSO 046/2014
CONCURSO 001/2014
ANEXO III
AUTORIZAÇÃO DO USO DA IMAGEM (adulto e em caso de menor)
I CONCURSO DE FOTOGRAFIA DO COREN-MG
“ Um olhar sobre a Enfermagem”
Código : ___________ (a ser atribuído pela banca)
RESPONSÁVEL 1
Nome completo : _________________________________________________________
Data de Nascimento:
____/ ______/ ________
Estado civil: ___________________ Profissão ________________________________
Nacionalidade: ________________ CPF: ___________________________
Cédula de Identidade: _______________________ Órgão Expeditor: ______________
Endereço: ___________________________________ Bairro: ___________________
Cidade: ___________________________________ CEP: _________________________
Telefone residencial: ( ) ____________ Telefone celular: ( ) ________________
RESPONSÁVEL 2
Nome completo : __________________________________________________________
Data de Nascimento:
____/ ______/ ________
Estado civil: ___________________ Profissão ________________________________
Nacionalidade: ________________ CPF: ___________________________
Cédula de Identidade: _______________________ Órgão Expeditor: ______________
Endereço: ___________________________________ Bairro: ___________________
Cidade: ___________________________________ CEP: _________________________
Telefone residencial: ( ) ____________ Telefone celular: ( ) ________________
AUTORIZAMOS o uso de minha imagem do (s) menor (es) em todo e qualquer material entre fotos,
documentos e outros meios de comunicação, para ser utilizada em campanhas promocionais e
institucional do CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM DE MINAS GERAIS, com sede na
Rua da Bahia nº 916 – 9º andar – CEP: 30.160-011 - Belo Horizonte – MG, inscrita no CNPJ sob nº
21.699.889/0001-17, que sejam essas destinadas à divulgação ao público em geral e/ou apenas para uso
interno desta instituição, desde que não haja desvirtuamento da sua finalidade.
A presente autorização é concedida a título gratuito, abrangendo o uso da imagem acima mencionada em
todo o território nacional e no exterior, em todas as suas modalidades e sem limite de tempo ou número
de utilizações.
Por esta ser a expressão da minha vontade declaro que autorizo o uso acima descrito sem que haja a ser
reclamado a título de direitos conexos à minha imagem ou a qualquer outro, e assino a presente
autorização em 2 (duas) vias de igual teor e forma.
___________________________________,_____ de ____________________, de 2014
__________________________________________________________________________
Assinatura / NOME:
__________________________________________________________________________
1
Nuno de Moura Rangel
Procurador Adjunto do Coren-MG
OAB/MG 81.356
Rua da Bahia, 916 / 2º andar – Edifício Mercantil – Telefax: (31) 3238-7500 – CEP 30160-011 – Belo Horizonte - MG
COREN MG
PROCESSO 046/2014
CONCURSO 001/2014
Assinatura / NOME:
MENOR
Nome: _______________________________________________________________________
Nacionalidade: _____________________________ Data de Nascimento: ____/_____/______
Endereço: _____________________________________________________________________
Cidade: _________________________Estado: _____________________ CEP: ____________
RG nº ___________________________Órgão Expedidor_______________________________
MENOR
Nome: ________________________________________________________________________
Nacionalidade: _____________________________ Data de Nascimento: ____/_____/_______
Endereço: _____________________________________________________________________
Cidade: _________________________ Estado: _____________________ CEP: ___________
RG nº __________________________ Órgão Expedidor_______________________________
2
Nuno de Moura Rangel
Procurador Adjunto do Coren-MG
OAB/MG 81.356
Rua da Bahia, 916 / 2º andar – Edifício Mercantil – Telefax: (31) 3238-7500 – CEP 30160-011 – Belo Horizonte - MG