o iodo 131 e o câncer diferenciadio de tireóide

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Curso de Tecnologia em Radiologia
Artigo Revisão
CÂNCER DIFERENCIADO DE TIREOIDE, DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO COM IODO-131
CANCER DIFFERENTIATED THYROID, DIAGNOSIS AND TREATMENT 131 IODINE
Rafael Antônio de Oliveira1, Glêicio Oliveira Valgas2
1 Aluno do Curso de Tecnologia em Radiologia
2 Professor do Curso de Tecnologia em Radiologia
Resumo
Introdução: Os nódulos tireoidianos são a principais manifestações clínicas de uma cadeia de enfermidades da tireoide com
uma dominância de cerca de 10% na população adulta. Quando detectados, devem ser realizados uma história clínica
completa e um exame clínico criterioso. Radioisótopos iodados são captados pela tireoide, sendo preferidos, pois 3% a 8% dos
nódulos aparentemente hipercaptantes quando mapeados com
99m
Tc são hipocaptantes com iodo radioativo. O tratamento é
relativamente seguro, todavia, riscos existem. Justificativa: O tema escolhido para o trabalho se traduz em uma necessidade
primordial para a demonstração da relevância da radioiodoterapia para tratamento de câncer diferenciado da tireoide.
Considerando o câncer de tireoide, o diagnóstico precoce incorporado ao tratamento adequado aumenta significativamente as
chances de cura com cirurgia e complementação terapêutica com o iodo radioativo. Objetivo: Abordar de forma geral o câncer
de tireoide e a terapia com Iodo-131 (131I). Materiais e Métodos: Para realização deste artigo foi feito um estudo metodológico
com ampla pesquisa bibliográfica a respeito do assunto a que se refere, seguida por um estudo teórico das aplicações da
iodoterapia em casos de câncer diferenciado da tireoide. Considerações finais: São notáveis os avanços das técnicas em
medicina nuclear. As descobertas que conduzem os profissionais da medicina e da radiologia são a essência necessária para
alavancar a importância dos radiofármacos para promoção de saúde, mais especificamente tratando dos nódulos tireoidianos,
o
131
I que é sem dúvida o grande responsável por proporcionar sobrevida aos pacientes. É certa a evidência de lacunas nos
procedimentos, nas normas de radioproteção, tão certas como o são os efeitos negativos das radiações ionizantes cuja
atividade é administrada, contudo, mais firme deve ser a visão de que muito ainda falta para que aquilo que é desvantajoso ou
até mesmo vago seja convertido em resultados positivos de maneira tal que os pontos considerados negativos sejam ao
menos diminuídos ou senão extintos.
Palavras-Chave: câncer; tireoide; iodo;
Abstract
Introduction: Thyroid nodules are the main clinical manifestations of a chain of thyroid diseases with a dominance about 10%
in the adult population. When detected, a complete medical history and a careful examination should be performed. Iodinated
Radioisotopes are captured by thyroid, being preferred, since 3% to 8% of apparently hipercaptantes when nodes are mapped
99m
Tc hipocaptantes with radioactive iodine. The treatment is relatively safe, however, there are risks. Justification: The theme
chosen for the job translates into a primal need to demonstrate the relevance of radioiodine for treatment of differentiated thyroid
cancer. Considering thyroid cancer, early diagnosis incorporated into the appropriate treatment significantly increases the
chances of cure with surgery and treatment with radioactive iodine supplementation. Objective: generally Addressing the
thyroid cancer and therapy with iodine (131I). Materials and Methodology: To perform this article was made a methodological
study with extensive literature on the subject referred to, followed by a theoretical study of the applications of radioiodine
therapy in cases of differentiated thyroid cancer. Final thoughts: Are notable advances in techniques in nuclear medicine. The
discoveries leading practitioners of medicine and radiology are the essence required to leverage the importance of
radiopharmaceuticals for health promotion, specifically dealing with thyroid nodules, the 131 whitch is undoubtedly largely
responsible for providing survival for patients. It is certain evidence of gaps in the procedures , the rules of radiation protection ,
as certain as are the negative effects of ionizing radiation in those whose dose or activity is managed , however , firmer must be
the view that much remains to be discovered for what is disadvantageous or even vague to be converted to positive results in
such a way that the points are considered negative when less than diminished or extinguished..
Keywords: Cancer; thyroid; iodine;
____________________________________________________________________________
Contato:[email protected];
O iodo 131 e o câncer diferenciado de
tireoide
Introdução
Os nódulos tireoidianos apresentamse como a principal manifestação clínica de
uma cadeia de enfermidades da tireoide com
uma dominância de cerca de 10% na
população adulta [1].
Os casos atuais do câncer de tireoide
não excedem 24 eventos por 100.000
habitantes, porém, essa taxa vem crescendo
nos últimos anos, já se posicionando como a
quarta neoplasia maligna mais ocorrente em
mulheres brasileiras [2].
Quando
detectado,
um
nódulo
tireoidiano, entre os procedimentos para
determinar sua definição, características e
avaliação de adenomegalia cervical estão uma
história clínica mais completa possível e um
exame clínico criterioso [1].
Radioisótopos iodados são colhidos e
organificados pela glândula, sendo preferidos,
já que 3% a 8% dos nódulos visivelmente
hipercaptantes quando scaneados com 99mTc
são hipocaptantes, tratando-se iodo radioativo.
A cintilografia também está assinalada em
nódulo em que a citologia indica neoplasia
folicular em paciente com TSH normal baixo
ou atenuado, se não obtida anteriormente [1].
O tratamento é relativamente seguro,
todavia, os riscos precoces e tardios existem.
O 131I captado e concentrado nas glândulas
salivares é secretado na saliva e os prejuízos
ao parênquima salivar estão ligados à
atividade do 131I [1].
Justificativa
O tema escolhido para o trabalho se traduz em
uma
necessidade
primordial para
a
demonstração da importância e relevância da
radioiodoterapia para tratamento de câncer
diferenciado da tireoide [3]. Justifica-se ainda
este estudo as considerações de que as
técnicas atuais de tratamento do câncer
decorrem na cura de mais de 60% dos
pacientes. Avaliando que o diagnóstico
precoce incorporado ao tratamento adequado
aumenta expressivamente as chances de cura
do câncer diferenciado de tireoide e que o iodo
radiativo é responsável pelo sucesso do
tratamento de grande parte dos pacientes em
períodos pré e pós-operatório ressalta-se a
importância deste trabalho [5].
Objetivo
Neste trabalho os aspectos gerais do
câncer de tireoide e da terapia com 131I como
alternativa de tratamento foram investigados.
Detalhes da doença e desta modalidade
terapêutica foram relatados com o objetivo de
compreender as origens, os sintomas, como é
realizada a iodoterapia nestes casos e quais
parâmetros físicos e clínicos são considerados
para que ocorra a adesão pelo paciente.
Materiais e Métodos
O presente artigo é a abordagem de
uma revisão bibliográfica com base na
literatura a partir de capítulos de livros; artigos;
teses; sites; revistas; periódicos; jornais e
manuais, contabilizando o total de 20
referências. Para tanto, recursos em língua
portuguesa e inglesa, com a utilização das
palavras-chave a seguir: tireoide, iodo,
diagnóstico e tratamento. O material coletado
passou por uma classificação de caráter
extensivo, em que se buscou evidenciar o
estado do conhecimento, as questões mais
importantes para os autores e as lacunas que
existem e exigem futuros investimentos.
Resultados
Histórico do 131I
O 131I, empregado pela primeira vez no
ano de 1934 para diagnóstico e para
tratamento em 1939, principiando a área da
Medicina Nuclear, é considerado uma
tecnologia conveniente para exames e terapia
de hipertireoidismo e de câncer de tireoide,
usada amplamente até os dias atuais. O Iodo
radioativo é rapidamente absorvido e
incorporado pela tireoide nos folículos de
armazenamento e cumprindo sua função, tem
a prerrogativa de ser facilmente administrável,
já que pode ser produzido na forma líquida,
em solução de iodeto de sódio, ou em forma
sólida, encapsulada, ambos administráveis por
via oral, além de ser um produto acessível e
eficaz nos tratamentos da tireoide. Todavia, há
alegações de que existem informações
insuficientes na literatura com relação à dose
absorvida por pacientes, podendo trazer riscos
para estes em função da amplitude da
atividade administrada para o tratamento com
iodo radioativo, como principais riscos a que
os pacientes estão expostos são citados o
aumento da possibilidade de desenvolvimento
de câncer em diversas partes do corpo
humano e para mulheres em idade fértil, os
efeitos podem refletir em seus descendentes
[6].
A iodoterapia é habitualmente indicada
para
complementar
os
procedimentos
cirúrgicos (tratamento ablativo) ou tratar
tumores já em fases metastáticas do
carcinoma diferenciado da tireoide (CDT).
Todavia, ainda há discussão com relação às
medidas mais apropriadas de radioproteção a
serem aplicadas a essa metodologia [7].
Figura 1- Frasco de 131I
Fonte: A culpa é do radioactivo:
https://starlightsonia.wordpress.com/2015/07/1
5/1128/.
Figura 2 - Cela de processamento utilizado na
produção do 131I
Fonte:
CARTANOSO,
Marcela
Forli;
Purificação de 131I e 123I para marcação de
biomoléculas. São Paulo, 2011.
Uma vez que a capacidade de
metástase a distância é baixo em pacientes
considerados de risco baixo/intermediário, a
PCI antes do tratamento pode não ser
necessária na maior parte dos pacientes, sem
reflexo
significativo
na
alteração
do
planejamento terapêutico [19].
Visando aumentar a eficácia do
tratamento um preparo com o paciente é
fundamental e apresenta como a principal
medida relacionada à eficácia a elevação dos
níveis de TSH. Interrompe-se o uso de
levotiroxina,
induzindo
hipotiroidismo
endógeno (gerando aumento fisiológico do
TSH), isto pode ser obtido ainda pela
administração exógena de TSH recombinante
humano (TSHrh). Pesquisas em pacientes
listados
de
baixo/intermediário
risco
evidenciam que as duas alternativas possuem
valores parecidos de eficácia na ablação de
tecidos que sobraram. Outro ponto importante,
é que não existiu impacto negativo da
utilização
de
TSHrh
nas
taxas
de
reaparecimento de doença em pacientes em
que a ablação foi realizada com TSHrh. O uso
de TSHrh é frequentemente utilizado para a
ablação de tecido remanescente tireoidiano
em pacientes de baixo risco ou risco
intermediário no Brasil, EUA, Europa e outros
países, porém a evidência é escassa. Desta
maneira, o emprego de TSHrh na RIT de
pacientes com doença metastática não foi
regimentado no Sistema Único de Saúde [19].
Outro ponto a ser levado em conta no
preparo para a radioiodoterapia deve ser a
dieta pobre em iodo, cujo consumo diário
deverá estar abaixo de 50 mcg/dia). Não há
concordância sobre o tempo necessário de
dieta. Dessa forma, os pacientes devem ser
recomendados a mantê-la por pelo menos
duas semanas antes da RIT. Essa atitude tem
como objetivo aumentar a atração pelo iodo do
tecido que vai ser tratado e deverá ser
estabelecida independente do modo de
preparo, seja pela suspensão da tiroxina ou
pelo uso do TSH recombinante [19].
Os pacientes devem também ser
orientados a se privar riscos de contaminação
por outras fontes de iodo não radioativo,
também aquele achado em tinturas, esmaltes
e
produtos
cosméticos
específicos.
Finalmente, os pacientes com indicação de
RIT devem ser instruídos a manter de forma
usual tratamentos de possíveis comorbidades
ao longo do período de pré e pós tratamento
com radioiodo [19].
O 131I e o câncer diferenciado de tireoide
O carcinoma de tireoide representa
aproximadamente 1% de todas as neoplasias
em humanos. Classificado conforme o tipo
histológico, o carcinoma diferenciado abrange
o tipo papilífero e folicular, que representam
mais de 85% de todos os tipos histológicos.
Modificações nos níveis de folato expandem a
vulnerabilidade a mutações e podem ter uma
função relevante no desenvolvimento de
neoplasias. A condição mutável genética do
carreador de folato reduzido (RFC1) está
envolta no processo de carcinogênese e
prejudica a síntese, o arranjo e a metilação do
DNA [10].
Figura 3 - Glândula tireoide
Fonte:
ARMILIATO,
Júlia
Gonzalez;
Desenvolvimento de cálculos dosimétricos
para pacientes com câncer diferenciado de
terapia com 131I precedida de Rec- Htsh e
correlação entre dose absorvida e efeitos
deletérios da radiação no organismo humano.
São paulo, 2013.
Pode-se indicar se o nódulo presente
na tireoide é hiperfuncionante (produtor de
muito hormônio tireoideano) por meio de
mapeamento com radionuclídeos[1].
O 131I apresenta importante função no
tratamento do câncer diferenciado da tireoide,
embora apresente desvantagens, como a
suspensão do hormônio tireodiano durante 4 a
6 semanas do exame [12]. Além disso, em
razão da proteína NIS que é a responsável
pela captação ativa de iodo e está situada na
superfície basolateral dos tirócitos [13] e
também a co-transportadora do iodo para a
tireoide e expressa em outros tecidos como
glândulas salivares, estômago e mama, o 131I
também é captado nessas regiões depois
dose terapêutica [1].
Comumente verifica-se o aumento de
volume e quadro de dor envolvendo a
parótida. Os sintomas podem se desenvolver
logo após a dose terapêutica de 131I ou alguns
meses mais tarde, com progressão de
intensidade com o decorrer do tempo [1].
Além da sialoadenite que é a
inflamação das glândulas salivares oriunda de
infecção ou não, caracterizada por edema, dor
e redução ou falta de salivação da glândula
atingida [14], outras complicações incluem
sensação de boca seca em razão de uma
diminuição quantitativa do fluxo salivar em
repouso, quando este se reduz para menos de
50% ou de uma alteração da constituição da
saliva com prejuízo de mucina e em
consequência a diminuição da habilidade de
lubrificação, sem diminuição do fluxo
(xerostomia) [15], alterações na percepção de
sabor, bloqueio dos ductos nasolacrimais,
elevação nas cáries, estomatite e candidíase
[1].
Recentemente, como opção para
evitar ou diminuir os efeitos biológicos das
radiações do 131I, médicos sugeriram a
Amifostina, citoprotetor de extenso espectro,
com capacidade para proteger vários órgãos e
tecidos da toxicidade da radioterapia [16],
enquanto outros profissionais recomendam
uso de balas de limão para reduzir casos de
sialoadenite, disfunções do gosto, boca seca e
xerostomia, devendo ser utilizadas por 5 dias
consecutivos após o uso do 131I, mas com
exceção das primeiras 24 horas. Também
alguns agentes colinérgicos apresentam
utilidade na prevenção do dano às glândulas
salivares e nas complicações crônicas como
boca seca e cáries dentárias, que surgem
caso não haja produção de saliva [1].
O 131I - emissor de raios gama e beta é um radioisótopo artificial, fabricado com
recursos industriais em reatores nucleares,
com energia de 364 KeV, meia-vida física
extremamente curta de 8,02 dias e fornecido
para utilização clínica na forma de sal iodado
[15]. Em razão de possuir energia mais alta
que os demais radioisótopos do Iodo ( 123I, por
exemplo) e emitir raios gama, a sua radiação
torna-se mais eficiente na erradicação de
células cancerígenas [6].
Segundo relatório do ano de 2008 do
Comitê Científico das Nações Unidas para os
efeitos da Radiação Atômica (United Nations
Scientific Committee on the Effects of Atomic
Radiation − UNSCEAR) o 131I é um dos
radionuclídeos utilizados com maior frequência
em exames e tratamento em Medicina Nuclear
[6].
Proteção radiológica
A blindagem adequada, calculada
conforme a taxa de dose e atividade do
radioisótopo deve ser aplicada no processo de
trabalho com o 131I na Medicina Nuclear e mais
especificamente no caso dos reatores
nucleares o uso de concreto e chumbo é
necessário para blindagem, além de outros
métodos que minimizem as implicações da
radiação para os profissionais envolvidos,
principalmente a diminuição do tempo de
exposição e o aumento da distância referente
à fonte de radiação [6].
A Comissão Nacional de Energia
Nuclear (CNEN) tem por finalidade garantir
que as instalações que usam radiações
ionizantes o façam de maneira correta, dentro
dos requisitos e das exigências contidas em
suas normas de radioproteção. Isto vem
assegurar que os níveis de radiação sejam
mínimos,
mas
também
razoavelmente
exequíveis, ocasionando, consequentemente,
a redução da exposição às radiações
ionizantes de toda a população [6].
Todavia, ao contrário da radiologia
diagnóstica e da radioterapia, onde as fontes
de radiação são seladas e nas quais os
trabalhadores não têm contato direto com a
fonte radioativa, na Medicina Nuclear trabalhase com fontes de exposição permanente e não
seladas, com uso exclusivo de radioisótopos.
Portanto, a prática na área de Medicina
Nuclear exige desenvoltura e atenção
redobrada do trabalhador [6].
A Norma 3.05 da Comissão Nacional
de Energia Nuclear, objetiva fundamentar as
condições de radioproteção e segurança em
serviços Medicina Nuclear, quanto às
atividades correlatas ao uso de radionuclídeos
para propósitos terapêuticos e diagnósticos e
dita que o Serviço de Medicina Nuclear deve
ser formado no mínimo por um médico
especialista em Medicina Nuclear responsável
pelo serviço, um supervisor de radioproteção,
um ou mais tecnólogos de nível superior e/ou
técnicos de nível médio qualificados, todos
com curso de radioproteção específico
reconhecido pela CNEN. Segundo a norma em
questão O médico e tecnólogo qualificados em
Medicina Nuclear podem acumular as funções
de Supervisor de Radioproteção, desde que
conjugadas com as respectivas cargas
horárias [6].
O médico qualificado em Medicina
Nuclear é incumbido de gerenciar o serviço de
diagnóstico e terapia com radionuclídeos. O
Supervisor de Radioproteção deve possuir o
ensino superior nas áreas biomédica, científica
ou tecnológica, reconhecido pelo Ministério da
Educação, e ter experiência na área para
concorrer à aprovação em exame de
certificação realizado pela própria CNEN,
norma 7.01 [17].
São primordiais no Serviço de
Medicina Nuclear equipamentos de proteção
individual, equipamentos de proteção coletiva,
fontes radioativas de referência seladas com
atividade mínima de 3,7 MBq, monitor de taxa
de dose, principal e reserva, monitor de
contaminação de superfície, principal e
reserva, medidor de atividade compatível com
as energias e características exclusivas
encontradas nas práticas autorizadas e com
resolução de escala suficiente para os valores
das atividades de rotina. Os monitores devem
ser devida e periodicamente calibrados uma
vez por ano [16].
São
requisitos
mínimos
e
indispensáveis
para
alocação
das
dependências de um Serviço de Medicina
Nuclear:
a) sala de espera;
b) sanitário exclusivo de pacientes;
c) local para armazenamento de rejeitos
radioativos;
d) laboratório de manipulação e
armazenamento de fontes em uso;
e)
sala
de
administração
de
radiofármacos;
f) sala (s) de exame (s);
g) quarto para internação de paciente
com doses terapêuticas aplicadas de Iodo131, acima de 50 mCi pelo Serviço de
Medicina Nuclear [18].
Radiodoterapia
A radiodoterapia tem duas finalidades,
a radioablação, que é utilizada após a retirada
total da tireoide com o objetivo de aniquilar o
tecido tireoidiano remanescente e a facilitação
do acompanhamento com a dosagem de
tireoglobulina sérica [19]. Embora não exista
consenso sobre o melhor plano para a
administração do iodo, sendo a dose
adequada ainda contestada [20], de modo
geral são usadas atividades de 1.100 a 3.700
MBq (30 a 100 mCi); e a terapêutica, que além
de procurar destruir tecido remanescente,
suprime também micro-metástases locoregionais e metástases a distância, neste caso
são normalmente usadas atividades acima de
3.700 MBq (100 mCi) [19].
O
paciente
candidato
à
radioiodoterapia deverá ser estudado pelo
médico assistente à luz de sua condição
clínica e indicação do tratamento. É essencial
que alguns fatores referentes ao tratamento
cirúrgico sejam esclarecidos, como, por
exemplo: a dimensão da cirurgia, agravantes,
presença de doença residual ou metastática e
a dose de iodo radioativo sugerida [19].
O
laudo
com
o
diagnóstico
histopatológico deve ser disponibilizado, assim
como as lâminas e blocos, se houver
necessidade de se proceder à revisão de
lâminas ou exames adicionais, (de imunohistoquímica, por exemplo) ou outros
marcadores tumorais [19].
Ainda no contexto avaliativo na
anamnese e no exame físico, são analisados
aspectos
como
data
do
diagnóstico,
apresentação inicial da doença, dimensão do
tumor, presença ou ausência de metástases,
resultados
de
exames
pré-operatórios,
procedências de exames citológicos e
histopatológicos, tipo de cirurgia efetuada,
complicações
pós-operatórias,
uso
de
levotiroxina e outros procedimentos clínicos
realizados (cirurgias prévias, radioiodoterapia,
radioterapia externa e outros) [19].
Na individualização do risco, é
relevante investigar a história familiar de
tumores malignos da tireoide, exposição
antecedente à radiação ionizante, uso de
medicamentos e outros fatores que venham
interferir no sucesso da radioiodoterapia, como
consumo
de
medicamentos
iodados,
exposição a contraste iodado e presença de
enfermidade hipotálamo-hipofisária [19].
Pacientes que são encaminhados à
dose
terapêutica
são
aqueles
com
enfermidade residual local ou com metástase
a distância iodocaptantes, já que essa
condição os coloca no rol de doentes com
risco de mortalidade pelo câncer diferenciado
da tireoide [19].
O intuito central da radiodoterapia é a
redução do risco de adversidades ligadas ao
tumor e não somente facilitar a seqüência.
Esta sugestão se justifica também pelo intuito
de se impedir complicações precoces e tardias
relacionadas à exposição ao radioiodo. Após
ser confirmada a indicação do tratamento com
radioiodo, os pacientes serão encaminhados a
Serviço de Medicina Nuclear [19].
Solicitações de exames de pesquisa
cervical e de corpo inteiro com baixas doses
de radioiodo poderão ser sugeridas, com o
objetivo de mensurar o volume de tecido
restante ou de doença metastática [19].
Doenças da tireoide
Uma vez que a capacidade de
metástase a distância é baixo em pacientes
considerados de risco baixo/intermediário, a
PCI antes do tratamento pode não ser
necessária na maior parte dos pacientes, sem
reflexo
significativo
na
alteração
do
planejamento terapêutico [19].
Visando aumentar a eficácia do
tratamento um preparo com o paciente é
fundamental e apresenta como a principal
medida relacionada à eficácia a elevação dos
níveis de TSH. Interrompe-se o uso de
levotiroxina,
induzindo
hipotiroidismo
endógeno (gerando aumento fisiológico do
TSH), isto pode ser obtido ainda pela
administração exógena de TSH recombinante
humano (TSHrh). Pesquisas em pacientes
listados
de
baixo/intermediário
risco
evidenciam que as duas alternativas possuem
valores parecidos de eficácia na ablação de
tecidos que sobraram. Outro ponto importante,
é que não existiu impacto negativo da
utilização
de
TSHrh
nas
taxas
de
reaparecimento de doença em pacientes em
que a ablação foi realizada com TSHrh. O uso
de TSHrh é frequentemente utilizado para a
ablação de tecido remanescente tireoidiano
em pacientes de baixo risco ou risco
intermediário no Brasil, EUA, Europa e outros
países, porém a evidência é escassa. Desta
maneira, o emprego de TSHrh na RIT de
pacientes com doença metastática não foi
regimentado no Sistema Único de Saúde [19].
Outro ponto a ser levado em conta no
preparo para a radioiodoterapia deve ser a
dieta pobre em iodo, cujo consumo diário
deverá estar abaixo de 50 mcg/dia). Não há
concordância sobre o tempo necessário de
dieta. Dessa forma, os pacientes devem ser
recomendados a mantê-la por pelo menos
duas semanas antes da RIT. Essa atitude tem
como objetivo aumentar a atração pelo iodo do
tecido que vai ser tratado e deverá ser
estabelecida independente do modo de
preparo, seja pela suspensão da tiroxina ou
pelo uso do TSH recombinante [19].
Os pacientes devem também ser
orientados a se privar riscos de contaminação
por outras fontes de iodo não radioativo,
também aquele achado em tinturas, esmaltes
e
produtos
cosméticos
específicos.
Finalmente, os pacientes com indicação de
RIT devem ser instruídos a manter de forma
usual tratamentos de possíveis comorbidades
ao longo do período de pré e pós tratamento
com radioiodo [19].
Atividade administrada no paciente
A atividade a ser recomendada de
radioiodo
em
pacientes
com
Câncer
Diferenciado da Tireoide varia de acordo com
a finalidade do tratamento. É importante
ressaltar que a terapia deve ser mais eficaz
possível com o menor risco de exposição à
radiação necessária. Nos pacientes de baixo
risco, considerados como beneficiários clínico
com a RIT, o propósito do tratamento é a
ablação de tecido excedente. Esta ablação
pode ser determinada como a falta de
captação de radioiodo em leito tireoidiano em
estudo cintilográfico, ou a ausência de níveis
séricos
perceptíveis
de
tireoglobulina
estimulada. Embora tendências no passado de
se prescrever atividades mais altas para
radioablação, estudos recentes afirmam que
atividades em torno de 1.110 MBq (30 mCi),
com
indução
de
hipotiroidismo,
são
apropriados para promover ablação de tecido
remanescente de maneira semelhante ao
observado com atividades de 3.700 MBq (100
mCi). Dessa forma, os pacientes classificados
como de baixo/intermediário risco (tumor
restrito à glândula tireoidiana ou com mínima
invasão capsular, de tamanho inferior a 4 cm,
com presença ou não de metástases linfáticas
(somente em compartimento central) e em que
não houver desconfiança de doença residual
microscópica, e que poderiam se favorecer do
tratamento com radioiodo, devem receber
atividades entre 1.110 e 3.700 MBq (30 e 100
mCi).
Nos
casos
de
pacientes
de
baixo/intermediário risco, no entanto, em que
há suspeita de doença microscópica residual,
ou em que fatores de possível pior prognóstico
se apontam presentes (presença de mutações
histológicas de maior agressividade por
exemplo), recomenda-se neste Protocolo o
aplicação de ablação com atividade mínima de
3.700 MBq (100 mCi) [19].
Nos casos de doença restante
macroscópica ou de metástases a distância, o
tratamento com radioiodo está ligado de
maneira relevante com benefício na morbimortalidade. Apesar da inexistência de
consenso sobre a melhor atividade de
radiação a ser empregada nesses casos,
valores não menores que 7.400 MBq (200
mCi), mas não excedendo valores radiotóxicos
com relação à medula óssea, devem ser
empregados. Em virtude do risco de inchaço
peritumoral e compressão de estruturas
nobres
circunvizinhas,
dependendo
da
localização e amplitude da doença a ser
tratada,
anti-inflamatórios
poderão
ser
aplicados por ocasião da RIT. Medidas de
radioproteção intra e extra-hospitalares. Em
razão do risco potencial decorrente de
exposição à radiação de pacientes, parentes,
profissionais da saúde e população em geral,
todos os procedimentos realizados que
envolvam exposição interna ou externa a
material
radiativo
devem
seguir
as
recomendações de segurança publicadas pela
Comissão Nacional de Energia Nuclear [19].
O 131I é usado para o tratamento das
doenças da tireoide por suas características
de alta energia (364 KeV - Kilo eletron volt),
radiação particulada (β) e meia vida longa
(meia vida física = 8,06 dias). Essas
qualidades permitem atingir uma dose
relativamente alta na tireoide em tempo
satisfatório para atingir o tecido tumoral e,
como as partículas beta, percorrem distâncias
curtas nos tecidos, as estruturas adjacentes à
tireoide não são afetadas expressivamente
pela radiação. No exame de captação do 131I,
é administrada ao paciente uma dose
traçadora de 131I (aproximadamente 5 a 10
µCi), sendo posteriormente feita uma
apuração sobre a tireoide (geralmente, 24
horas após a dose). Ao dividir valor da
atividade da tireoide pela quantidade da
ativação
administrada
(expressa
em
porcentagem), pode-se obter indicação do
índice de captação. É uma avaliação simples e
fornece resultados seguros (valor da captação
normal = 15 a 45%). Esse exame pode ser
prejudicado pela ingestão de substâncias
contendo iodo ou hormônio tireoideo, logo,
sendo indispensável realizar um histórico
preliminar do paciente para avaliar os
resultados. A descoberta da diminuição de
captação de 131I em uma área localizada da
tireoide é acolhida como evidência de
malignidade. A cintilografia da tireoide é de
valor restrito uma vez que 70% a 80% dos
nódulos
tireoideanos
únicos
são
hipocaptantes, dos quais 15% a 25% são
neoplasias. A cintilografia é útil para
determinar a localização, a extensão, a forma
e a função da glândula tireoide. Doses de
rastreamento
são
administradas
para
constatação metástases distantes e no local
da cirurgia, detectando restos de tecidos
tireoideanos [10].
Há mais de 60 anos o iodo radioativo
vem sendo bastante utilizado procedimentos
de medicina nuclear considerado um método
oportuno, seguro e eficaz para identificação e
tratamento de enfermidades da tireoide. Os
atributos químicos do 131I são similares às do
iodo estável e embora o radioiodo ou iodo
radioativo emita radiações, as células que
constituem o corpo humano não são capazes
de distingui-los, que acabam por partilhar os
mesmos princípios de captação e metabolismo
intracelular [20].
As células da tireoide são ávidas por
iodo, portanto, administrar o iodo radioativo
sob a forma de iodeto de sódio pode ser
adequado, inclusive com a garantia de sua
captação pelas células tireoidianas normais
[20].
Dentre os seus isótopos, o 131I é um
elemento cuja meia-vida física é de
aproximadamente 8,02 dias e que emite
partículas beta com energia máxima igual a
606,3 KeV e energia média igual a 0,20 MeV.
Estas emissões o tornam apropariado para o
tratamento, dadas as funções realizadas por
cada uma:
Por transpassarem apenas alguns
poucos milímetros de tecido, a energia é
localmente absorvida pelas células tireoidianas
destruindo-as, esta absorção faz com que os
tecidos extratireoidianos saudáveis sejam
menos irradiados e atingidos pela dose do
radionuclídeo. Esses fatores conferem às
partículas beta a responsabilidade do
tratamento [20].
A radiação gama é captada e as
câmaras de cintilação podem transformá-la em
imagem, viabilizando a pesquisa de corpo
inteiro para avaliação após a alta hospitalar.
Dessa forma, exclui-se a necessidade de
introdução de outro radiofármaco no paciente
para acompanhamento inicial pós-terapia [20].
Discussões
Segundo MAIA (2007) os nódulos
tireoidianos são a principal manifestação
clínica de uma série de doenças relacionadas
à tireoide e conforme ROSÁRIO (2013) os
quadros de câncer de tireoide atuais não
passam de 24 ocorrências por 100.000
habitantes, apesar de afirmar que essa taxa
vem aumentando nos últimos anos, e se
coloca como a quarta neoplasia maligna mais
comum em mulheres brasileiras. Já a Revista
Brasileira de Otorrinolaringologia assegura que
o
carcinoma
de
tireoide
representa
aproximadamente 1% de todas as neoplasias
em humanos (2002).
MAIA relata que um completo
detalhamento de caso e um exame clínico
criterioso são pontos essenciais para
descrever um nódulo tireoidiano e ROSÁRIO
sugere ainda que a iodoterapia seja indicada
como complementação às intervenções
cirúrgicas ou mesmo como tratamento de
tumores já em metástase. Embora afirme que
ainda há discussão relacionada às medidas de
radioproteção a serem aplicadas a essa
metodologia.
A suspensão do hormônio tireoidiano
durante 4 a 6 semanas antes do exame e
dores após ele e outras complicações são as
desvantagens do tratamento conforme.
SILVEIRA defende que por possuir
energia mais alta que os demais radioisótopos
do Iodo (123I, por exemplo) e emitir raios gama,
a sua radiação é mais eficiente na erradicação
de células cancerígenas e já que pode ser
produzido na forma líquida e sólida,
encapsulada, ambas administráveis por via
oral, além de ser um produto acessível e
eficaz. Todavia, concorda que existem
informações insuficientes na literatura com
relação à dose absorvida e que isso pode
acarretar complicações ao paciente em virtude
da amplitude da atividade administrada para o
tratamento.
A Comissão Nacional de Energia
Nuclear submete todos os envolvidos na área
às suas normas visando garantir que as
instalações que usam radiações ionizantes o
façam de maneira correta, assegurando que
os níveis de radiação sejam mínimos tais
quais os efeitos destas.
ARMILIATO (2013) confirma que há
mais de 60 anos o iodo radioativo vem sendo
bastante utilizado procedimentos de medicina
nuclear considerado um método oportuno,
seguro e eficaz para identificação e tratamento
de enfermidades da tireoide.
Considerações finais
São notáveis os avanços das técnicas
em medicina nuclear, são grandiosos os
resultados já observados com relação às
rotinas de tratamento do câncer diferenciado
de tireoide. As descobertas que conduzem os
profissionais da medicina e da radiologia são a
essência necessária para alavancar a
importância dos radiofármacos para promoção
de saúde, mais especificamente tratando dos
nódulos tireoidianos, o 131I que é sem dúvida o
grande
responsável
por
proporcionar
sobrevida aos pacientes. É certa a evidência
de lacunas nos procedimentos, nas normas de
radioproteção, tão certas como o são os
efeitos negativos das radiações ionizantes
naqueles, cuja dose ou atividade é
administrada, contudo, mais firme deve ser a
visão de que muito ainda falta a ser
descoberto para que aquilo que é
desvantajoso ou até mesmo vago seja
convertido em resultados positivos de maneira
tal que os pontos considerados negativos
sejam ao menos diminuídos ou senão extintos.
Ao reunir informações sobre o câncer
diferenciado de tireoide, suas origens,
características e formas de tratamento com a
radioiodoterapia, bem como os princípios em
que se fundamentam os métodos de
tratamento para este tipo de câncer com o
radiofármaco supracitado e alguns detalhes
físicos primordiais para sua aplicação na
medicina nuclear, noções de radioproteção,
com base nas normas instituídas pela
Comissão Nacional de Energia Nuclear para
este fim, protocolos fundamentados e mais
rotineiros usados considerando os resultados
alcançados,
vantagens,
desvantagens,
motivos pelos quais o iodo é utilizado, quais
consequências podem ser geradas no
paciente, é possível estabelecer uma
abordagem importante dos aspectos gerais e
consequentemente gerar um importante
conteúdo na área da Medicina Nuclear.
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