Request for information - Department of Human Services

Instructions
Request for information
Pedido de informação
OFFICE USE ONLY
PARA USO OFICIAL
1
Return to: the Australian Government Department of Human Services
Remeter para: o Department of Human Services do governo australiano
Customer’s name
Nome do/a cliente
Centrelink Reference Number
Número de Referência do Centrelink
Age Pension
Pensão de Velhice
Portuguese payment
claimed or received
Benefício Português
pedido ou recebido
Invalidity pension
Pensão de Invalidez
Death Benefits (survivors pension
and death grant)
Prestações por Morte (pensão de
sobrevivência e subsídio por morte)
Other payment
Outro pagamento
Please specify
Por favor especifique
Personal details / Dados Pessoais
YOU
VOCÊ
2
Personal details
NOTE: If claiming a Survivor
Pension, give details about
your deceased partner.
Dados Pessoais
NOTA: Se estiver a requerer uma
Pensão de Sobrevivência, por
favor forneça dados sobre o/a
companheiro/a falecido/a.
YOUR PARTNER
O SEU COMPANHEIRO/A
Family name
Apelido(s)
Family name
Apelido(s)
Given name(s)
Nome(s) próprio(s)
Given name(s)
Nome(s) próprio(s)
Maiden name
Apelido de Solteira
Maiden name
Apelido de Solteira
Other names by which you have been known
(aliases) / Outros nomes pelos quais tenha
sido conhecido/a (pseudónimos)
Other names by which you have been known
(aliases) / Outros nomes pelos quais tenha
sido conhecido/a (pseudónimos)
Date of birth
Data de Nascimento
Date of birth
Data de Nascimento
Print
Clear
Day/Dia
Month/Mês
Male
Masculino
Year/Ano
Female
Feminino
Place of birth
Local de nascimento
Day/Dia
Month/Mês
Year/Ano
Male
Masculino
Female
Feminino
Place of birth
Local de nascimento
Country
País
Country
País
continued
continuação
CLK0AUS115 1402
AUS115.1402
1 of 7/1 de 7
YOU
VOCÊ
(Continued) Personal details
(Continuação) Dados Pessoais
3
4
Country of citizenship (list all countries where
you hold citizenship)
País de cidadania (enumere todos os países
dos quais possui cidadania)
Country of citizenship (list all countries where
you hold citizenship)
País de cidadania (enumere todos os países
dos quais possui cidadania)
Social insurance number in Portugal (if known)
Número da segurança social em Portugal
(caso saiba)
Social insurance number in Portugal (if known)
Número da segurança social em Portugal
(caso saiba)
Portuguese identity card number (if known)
Número do bilhete de identidade (caso saiba)
Portuguese identity card number (if known)
Número do bilhete de identidade (caso saiba)
Home address
(the address where you live)
Endereço
(o endereço onde vive)
Country
País
Postal address
If the same as home address,
write ‘AS ABOVE’.
Endereço postal
Se for o mesmo que o endereço
onde vive, escreva, COMO ACIMA.
AUS115.1402
YOUR PARTNER
O SEU COMPANHEIRO/A
Country
País
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5
What is your CURRENT
relationship status?
We recognise both opposite-sex
and same-sex relationships. This
includes de facto relationships
and relationships registered under
Australian state or territory law.
If you and your same-sex partner
have married or had your
relationship registered outside
Australia, please indicate your
relationship as ‘partnered’ in the
list.
Select ONE option that best
describes your current relationship
status.
Qual é a situação ACTUAL da
sua união?
Reconhecemos uniões do mesmo
sexo e de sexo oposto. Estas
incluem uniões de facto e uniões
registadas sob as leis de um
estado ou território australiano.
Se você e o seu companheiro/a
do mesmo sexo tiverem casado
ou registado a união fora da
Austrália, por favor identifique a
situação da sua união como
'numa união' na lista.
Seleccione UMA que melhor
descreve a situação actual da sua
união.
Date of marriage
Data do casamento
Married
Casado(a)
Day/Dia
Year/Ano
If you are living apart indefinitely because of illness or
infirmity, tick this box
Caso esteja a viver separado indefinidamente devido a
doença ou enfermidade, assinale esta quadrícula
Registered relationship
(opposite-sex or same-sex
relationship registered under
Australian state or territory law)
União registada
(união do mesmo sexo ou de sexo
oposto registada sob as leis de um
estado ou território australiano)
Date of registration
Data de registo
Partnered
(living together in an opposite-sex or
same-sex relationship, including de
facto)
Numa união
(vivendo juntos numa união do
mesmo sexo ou de sexo oposto,
incluindo de facto)
Date you started living together as a couple
Data em que começaram a viver juntos como um casal
Separated
(previously lived with an opposite-sex
or same-sex partner, including in a
marriage, registered or de facto
relationship)
Separado(a)
(previamente viveu com um
companheiro/a do mesmo sexo ou
de sexo oposto, incluindo casamento,
união registada ou de facto)
Date of separation
Data da separação
Divorced
Divorciado(a)
Date of decree absolute
Data do decreto absoluto
Day/Dia
Widowed
(previously partnered with an
opposite-sex or same-sex partner,
including in a marriage, registered or
de facto relationship)
Viúvo(a)
(previamente numa união com um
companheiro/a do mesmo sexo ou
de sexo oposto, incluindo casamento,
união registada ou de facto)
Never married or lived with a partner
Nunca casou ou viveu com um
companheiro/a
3 of 7/3 de 7
Month/Mês
Year/Ano
If you are living apart indefinitely because of illness or
infirmity, tick this box
Caso esteja a viver separado indefinidamente devido a
doença ou enfermidade, assinale esta quadrícula
Day/Dia
Month/Mês
Year/Ano
If you are living apart indefinitely because of illness or
infirmity, tick this box
Caso esteja a viver separado indefinidamente devido a
doença ou enfermidade, assinale esta quadrícula
Day/Dia
Day/Dia
AUS115.1402
Month/Mês
Country where married
País onde casou
Month/Mês
Month/Mês
Year/Ano
Year/Ano
Date of deceased partner’s birth
Data de nascimento do companheiro/a falecido/a
Day/Dia
Month/Mês
Year/Ano
Date of deceased
partner’s death
Data do falecimento do
companheiro/a
Day/Dia
Month/Mês
Year/Ano
Country where deceased
partner died
País onde o companheiro/a
faleceu
Residence / Permanência na Austrália
NOTE: If claiming a Survivor Pension, please give details about your deceased partner for Questions 6 to 13.
NOTA: Se estiver a requerer uma Pensão de Sobrevivência, por favor forneça dados sobre o companheiro/a falecido/a nas perguntas 6 a 13.
6
7
Were you born in Australia?
Nasceu na Austrália?
What date did you first arrive in
Australia?
Be as accurate as possible, even if
you can only remember the year you
first arrived in Australia.
Em que data chegou à Austrália
pela primeira vez?
Seja o mais específico possível,
mesmo se só se lembrar do ano em
que primeiro chegou à Austrália.
8
How long did you live in Australia?
Be as accurate as possible, even if
you can only remember the years
you lived in Australia.
Quanto tempo viveu na Austrália?
Seja o mais específico possível,
mesmo se só se lembrar dos anos
em que viveu na Austrália.
9
What was the date of your most
recent departure from Australia?
Be as accurate as possible, even if
you can only remember the year of
your most recent departure.
Qual foi a data da sua última
saída da Austrália?
Seja o mais específico possível,
mesmo se só se lembrar do ano da
sua partida mais recente.
10 List all absences from Australia
between your date of arrival and
the date of your most recent
departure
Do NOT include holidays or short
trips.
Liste todas as ausências da
Austrália entre a sua data de
chegada e a data da sua partida
mais recente
NÃO inclua períodos de férias ou
viagens de curta duração.
No
Não
Yes
Sim
Go to Question 8
Siga para a Pergunta 8
Date
Data
Day/Dia
Did you arrive by:
Chegou por:
years
anos
Date
Data
Did you depart by:
Partiu de:
Month/Mês
Year/Ano
Ship
Barco
Name of ship/Port of arrival
Nome do barco/Porto de desembarque
Airline
Companhia
aérea
Name of airline/Flight number/Place of arrival
Nome da companhia aérea/Número do voo/
Lugar de desembarque
months
meses
Day/Dia
Month/Mês
Year/Ano
Ship
Barco
Name of ship/Port of departure
Nome do barco/Porto de partida
Airline
Companhia
aérea
Name of airline/Flight number/Place of departure
Nome da companhia aérea/Número do voo/
Lugar de embarque
Destination
Destino
Period from
Período de
To
A
Day/Dia
Month/Mês
Year/Ano
Day/Dia
Month/Mês
Year/Ano
Day/Dia
Month/Mês
Year/Ano
Day/Dia
Month/Mês
Year/Ano
Day/Dia
Month/Mês
Year/Ano
Day/Dia
Month/Mês
Year/Ano
Day/Dia
Month/Mês
Year/Ano
Day/Dia
Month/Mês
Year/Ano
Day/Dia
Month/Mês
Year/Ano
Day/Dia
Month/Mês
Year/Ano
Day/Dia
Month/Mês
Year/Ano
Day/Dia
Month/Mês
Year/Ano
Day/Dia
Month/Mês
Year/Ano
Day/Dia
Month/Mês
Year/Ano
Day/Dia
Month/Mês
Year/Ano
Day/Dia
Month/Mês
Year/Ano
If you need more space, please attach a separate sheet with details.
Se precisar de fornecer mais informações, anexe uma folha separada.
AUS115.1402
4 of 7/4 de 7
No
11 Do you have any documents to
confirm your residence in Australia? Não
Suitable documents are:
Yes
• passport
Sim
• Australian citizenship certificate
• group certificates
• education certificates
• reference from employer showing
periods of employment
• marriage certificate
• birth certificate
• birth certificate of any of your
children born in Australia
• any other documents which may
help to confirm your residence in
Australia during your working life.
Possui quaisquer documentos que
confirmem o seu período de
residência na Austrália?
Documentos apropriados:
• passaporte
• certificado de cidadania australiana
• declarações anuais de salário
• certidões de ensino
• cartas de entidades patronais mostrando
datas de períodos de emprego
• certidão de casamento
• certidão de nascimento
• certidão de nascimento de qualquer
dos filhos nascidos na Austrália
• quaisquer outros documentos que
possam ajudar a confirmar a sua
residência na Austrália durante a sua
vida laboral.
12 If we are not able to verify your
Australian residence we will need
to contact people who knew you in
Australia.
Give the names, addresses and
telephone numbers of 3 people,
not related to you, who are
currently living in Australia and
can confirm your residence in
Australia
Se não pudermos confirmar
a sua residência na Austrália,
necessitaremos contactar pessoas
que o/a conheceram na Austrália.
Forneça os nome, endereço
e número de telefone de
3 pessoas, que não sejam
aparentadas consigo, que
presentemente vivam na
Austrália e possam confirmar
a sua residência na Austrália
1
List documents below
Por favor, faça uma lista dos seus documentos
Take the documents to any office of the Portuguese Pension Authority. They will
copy the documents and return them to you. Please attach these documents to
this form and return to the Department of Human Services in the envelope
provided.
Leve estes documentos a qualquer escritório do Centro Nacional de Pensões ou
Centrelink, para que sejam copiados, após o que lhe serão devolvidos. Por favor anexe
estes documentos a este impresso e remeta-os para o Department of Human Services
no envelope fornecido.
Name
Nome
Address
Endereço
Country
País
Country code
Phone number
Código de país (
Número de telefone
Known for period:
From Day/Dia
Conhecido durante o período De
2
)
Month/Mês
Area code
Código de área
Year/Ano
(
To
A
)
Day/Dia
Month/Mês
Year/Ano
Month/Mês
Year/Ano
Month/Mês
Year/Ano
Name
Nome
Address
Endereço
Country
País
Country code
Phone number
Código de país (
Número de telefone
Known for period:
From Day/Dia
Conhecido durante o período De
3
)
Month/Mês
Area code
Código de área
Year/Ano
(
To
A
)
Day/Dia
Name
Nome
Address
Endereço
Country
País
Country code
Phone number
Código de país (
Número de telefone
Known for period:
From Day/Dia
Conhecido durante o período De
AUS115.1402
5 of 7/5 de 7
)
Month/Mês
Area code
Código de área
Year/Ano
(
To
A
)
Day/Dia
13 Please list all important personal
events that occurred during your
residence in Australia
This will help us verify your residence
in Australia.
For example:
• name, place and date of birth of
children
• name, address and dates of
employment
• details of schools that children
attended
• names, addresses of property
owned.
Por favor faça uma lista de todos
os eventos pessoais importantes
que tiveram lugar durante a sua
residência na Austrália
Isto ajudar-nos-á a confirmar a sua
residência na Austrália.
Por exemplo:
• nome, local e data de nascimento
de filhos
• nome, endereço e datas de emprego
• detalhes sobre as escolas que os
seus filhos frequentaram
• nomes, endereços de
propriedades que possuíu.
AUS115.1402
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14 IMPORTANT INFORMATION
INFORMAÇÕES IMPORTANTES
Privacy and your personal information
Your personal information is protected by law, including the Privacy Act 1988, and is collected by the
Australian Government Department of Human Services for the assessment and administration of
payments and services. This information is required to process your application or claim.
Your information may be used by the department or given to other parties for the purposes of
research, investigation or where you have agreed or it is required or authorised by law.
You can get more information about the way in which the Department of Human Services will manage
your personal information, including our privacy policy at humanservices.gov.au/privacy or by
requesting a copy from the department.
A privacidade e as suas informações pessoais
As suas informações pessoais estão protegidas por lei, incluindo a Lei da Privacidade de 1988
(Privacy Act 1988), e são recolhidas pelo Department of Human Services do governo australiano para
avaliar e administrar pagamentos e serviços. Estas informações são necessárias para processar o seu
requerimento ou pedido.
As suas informações podem ser usadas pelo departamento ou fornecidas a terceiros para propósitos
de pesquisa, investigação, ou quando tiver assentido, ou quando seja exigido ou autorizado por lei.
Pode obter mais informação sobre como o Department of Human Services manterá as suas
informações pessoais, incluindo a nossa política de privacidade no humanservices.gov.au/privacy
ou através de pedir uma cópia ao departamento.
www.
www.
Statement / Declaração
15 Statement
NOTE: This form is not a claim for
an Australian pension. If you would
like to claim an Australian pension
please contact the Portuguese
Pension Authorities in your country
or the Department of Human
Services International Services
and the appropriate forms will be
sent to you.
Declaração
NOTA: Este impresso não é um
requerimento para uma pensão
australiana. Se desejar requerer
uma pensão australiana por favor
contacte o Centro Nacional de
Pensões ou os Serviços
Internacionais do Department of
Human Services, e os impressos
apropriados ser-lhe-ão enviados.
Contact details for the Australian
Government Department of Human
Services
Pormenores de contacto do
Department of Human Services
do governo australiano
I declare that:
I understand that:
• the information I have given is correct.
• giving false or misleading information is a serious offence.
• the Australian Government Department of Human Services can
make relevant enquiries to make sure I receive the correct
entitlement.
Declaro que:
Entendo que:
• a informação que forneci está correcta.
• existem penalidades por fornecer informação falsa ou enganosa
deliberadamente.
• o Department of Human Services do governo australiano pode
efectuar as investigações relevantes para garantir que recebo
o benefício correcto.
Signature
Assinatura
Date
Data
Day/Dia
Phone number
Número de telefone
Country code
Código de país
(
Year/Ano
)
Area code
Código de área
(
Telephone number / Número de Telefone +61 3 6222 3455
800 819 917 direct / directo
Postal address / Endereço Postal
Internet address / Endereço de Internet
Fax number / Número de Fax
AUS115.1402
Month/Mês
7 of 7/7 de 7
Department of Human Services
International Services
PO Box 7809
Canberra BC ACT 2610
AUSTRALIA
www.
humanservices.gov.au
+61 3 6222 2799
)