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ALTERAÇÕES POSTURAIS EM MULHERES SUBMETIDAS À MASTECTOMIA E
EM MULHERES COM HIPERTROFIA MAMÁRIA: UMA REVISÃO
BIBLIOGRÁFICA
Caroline Bernardesa, Daiane Daniela Martinsb, Letícia Fassina Donidac, Lindiane Cristian
Cluncd , Tainara Soldatelie, Ana Paula Nunesf
a
Mestre em Fisioterapia. IPA Metodista; Faculdade da Serra Gaúcha (FSG); [email protected].
b
Graduando em Fisioterapia (FSG). Faculdade da Serra Gaúcha (FSG); [email protected]
c
Graduando em Fisioterapia (FSG). Faculdade da Serra Gaúcha (FSG); [email protected]
d
Graduando em Fisioterapia (FSG). Faculdade da Serra Gaúcha (FSG); [email protected]
e
Graduando em Fisioterapia (FSG). Faculdade da Serra Gaúcha (FSG); [email protected]
f
Graduando em Fisioterapia (FSG). Faculdade da Serra Gaúcha (FSG); [email protected]
Informações de Submissão
Caroline Bernardes, endereço: Rua Os
Dezoito do Forte, 2366 - Caxias do Sul RS - CEP: 95020-472
Palavras-chave:
Mastectomia. Hipertrofia Mamária.
Alterações Posturais. Fisioterapia.
Resumo
O objetivo do presente estudo foi analisar alterações posturais em
mulheres submetidas à mastectomia e em mulheres com hipertrofia
mamária. O estudo ocorreu baseado em pesquisas bibliográficas
sobre o assunto com a finalidade de posterior aplicação de testes
específicos que possibilitem a identificação de possíveis alterações
posturais nessas mulheres. Segundo artigos pesquisados o câncer de
mama se tornou uma das maiores causas de morte no Brasil e no
mundo. As consequências da mastectomia podem trazer grandes
alterações físicas e psicológicas no corpo da mulher assim como as
alterações causadas pela hipertrofia mamária, que segundo
referências pesquisadas caracteriza-se por um aumento exagerado
das mamas que na maioria das vezes exige processo cirúrgico para
redução das mesmas a fim de buscar qualidade de vida às pacientes.
A fisioterapia tem fundamental importância no tratamento da
paciente em ambos os casos, porém a procura tardia pelo
atendimento restringe um diagnóstico mais preciso das alterações
posturais causadas por essas patologias que poderiam ser feitos com
a comparação do pré e pós-operatório; o que resultaria na indicação
do melhor tratamento.
1 INTRODUÇÃO
A mama que é dos principais símbolos da feminilidade exerce importante papel no
exercício da sexualidade sendo, não só uma glândula associada à reprodução, mas também
órgão de atração. Algumas patologias conhecidas como o câncer de mama e a hipertrofia
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mamária podem alterar esse equilíbrio. Em mulheres submetidas à mastectomia ou que
tenham um crescimento desproporcional dos seios podem ocorrer inúmeras sequelas, como
por exemplo, alterações posturais.
A mulher submetida ao tratamento cirúrgico de mastectomia com intuito de retirada de
nódulos malignos que, por conseguinte, necessita a retirada total ou parcial do seio, enfrenta
diversos desafios e processos adaptativos. A mutilação, a estética, as limitações da vida diária
após a cirurgia, como por exemplo, a perda de mobilidade, a baixa da imunidade, quadro
álgico, edema e aderências cicatriciais. Assim como a rotina de exames e as sequelas a curto e
médio prazo não são as únicas consequências enfrentadas por ela.
A retirada do tumor e consequentemente do seio e demais tecidos, tem efeitos
psicossociais, sexuais, emocionais e físicos que irão afetar diretamente a qualidade de vida
dessa paciente. A hipertrofia mamária tem sido mais conhecida e divulgada devido às
alterações estéticas que acarreta nas mulheres, porém além das alterações de cunho estético
podem determinar sérios problemas de ordem física, podendo comprometer a saúde e a
qualidade de vida das pacientes.
As alterações posturais causadas pelo aumento do peso das mamas ocorre, devido à
mudança do centro de gravidade das pacientes, levando a uma acentuação nas curvaturas
fisiológicas da coluna vertebral com aumento da tensão da musculatura dos ombros e região
cervical. As principais queixas de mulheres com hipertrofia mamária são dores no sistema
musculoesquelético, dores na coluna vertebral, além do aspecto estético e consequentemente a
funcionalidade da paciente com hipertrofia mamária fica diminuída, esses fatores e sintomas
são os que determinam a necessidade de uma cirurgia redutora de mama.
2 REFERENCIAL TEÓRICO
Durante o desenvolvimento embrionário, já se inicia precocemente a formação das
mamas, a partir do ectoderma ventral e do mesoderma subjacente. O ectoderma dá origem ao
sistema ductal, e o mesoderma aos tecidos conjuntivo e adiposo. As glândulas mamárias pares
se desenvolvem ao longo de linhas simétricas, as linhas lácteas, que se estendem desde a
futura região inguinal. Na vida pós-natal, as mamas das mulheres sofrem importantes
modificações, correlacionadas com a idade e reguladas pelos hormônios que afetam a função
reprodutora. Aproximadamente aos 20 anos de idade, as mamas alcançam seu
desenvolvimento máximo e por volta dos 40 anos iniciam-se as mudanças atróficas. [2]
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A mama é um anexo da pele localizado no interior da fáscia superficial da parede
anterior do tórax, com órgão par, como peso e formato variáveis, de acordo como constituição
física, idade, paridade, lactação. Em 80% das mulheres ocorre uma leve assimetria entre as
mamas. Pode apresentar forma crônica, discoide, pendular, plana, com espessura média de
cinco a sete centímetros de diâmetro em torno de dez a doze centímetros e peso que pode
variar de cento e cinquenta até novecentos quilogramas. [2]
A mama, símbolo da feminilidade, exerce importante papel no exercício da
sexualidade sendo, não só uma glândula associada à reprodução, mas também órgão de
atração. [3] Porém algumas patologias conhecidas como o câncer de mama e a hipertrofia
mamária podem alterar esse equilíbrio. Em mulheres submetidas à mastectomia ou que
tenham um crescimento desproporcional dos seios podem ocorrer inúmeras sequelas físicas e
emocionais.
O câncer é uma classe de doenças que se caracterizam por um agrupamento de células
com crescimento descontrolado. A transformação de células normais em células cancerígenas
se deve a um progressivo dano ao DNA (código genético da célula). Os agentes
carcinogênicos (como a fumaça do cigarro), químicos, radioativos ou infecciosos podem
provocar danos irreversíveis ao DNA, dando início ao processo cancerígeno dentro da célula.
O câncer de mama é uma doença multifatorial, provocada por mutações nas células mamárias.
Essas mutações podem ser adquiridas no decorrer da vida e/ou transmitidas hereditariamente.
[1]
Segundo dados da Organização Mundial da Saúde, a frequência do câncer de mama
vem aumentando tanto nos países desenvolvidos, quanto naqueles em desenvolvimento. Nas
últimas décadas, apesar do aumento constante da incidência de carcinoma da mama, pela
primeira vez demonstrou-se queda na mortalidade. [4] Segundo tipo mais frequente no
mundo, o câncer de mama é o mais comum entre as mulheres, respondendo por 22% dos
casos novos a cada ano. No Brasil, as taxas de mortalidade por câncer de mama continuam
elevadas, muito provavelmente porque a doença ainda é diagnosticada em estágios avançados.
[5]
Na população mundial, a sobrevida média após cinco anos é de 61%. Segundo dados
do INCA (Instituto Nacional do Câncer) a estimativa de novos casos de câncer em 2012, foi
de 52.680. O número de mortes no ano de 2010 foi de 12.852, sendo 147 homens e 12.705
mulheres. [5]
Os principais fatores de risco envolvidos com o câncer de mama podem ser agrupados
em idade, história pessoal, história familiar, raça, dieta e atividade física, além do sexo
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feminino. O tamanho da mama não é considerado um fator de risco para desenvolver o
câncer. A incidência da doença aumenta conforme a faixa etária, porém, biologicamente, o
câncer de mama que atinge as mulheres idosas apresentam menor agressividade e menor
velocidade de crescimento. [1]
Atualmente as formas de tratamento mais utilizadas são a cirurgia e a radioterapia para
tratar de forma locoregional e a hormonioterapia e a quimioterapia como tratamento
sistêmico. A indicação de qualquer tratamento vai depender do estado clínico e tipo
histológico do tumor, podendo ser então conservador ou não conservador, perante os
diferentes tipos de mastectomia. [9]
Já a patologia conhecida como hipertrofia mamária, também referida gigantomastia, é
uma condição não rara, definida como o aumento anormal das mamas, e tem sido associado
ao surgimento de vários sintomas relacionados ao sistema músculo esquelético, sendo os mais
frequentes as dores na coluna. A hipertrofia mamária pode ser classificada em: leve (até
500g), moderada (501 a 800g), grave (801 a 1000g) e gigantomastia (acima de 1000g). [12]
[13]
Quanto maior o grau de hipertrofia, maior será o desconforto para paciente e maior a
dificuldade de autoexame para a detecção de afecções. Está também associada com o déficit
de crescimento fetal durante a gestação. Até este momento, não há classificação ou definição
universal aceita para hipertrofia mamária. [12] [13] A Organização Mundial de Saúde (OMS)
define muito bem que saúde é o bem estar físico, mental e social do indivíduo e não ausência
de doença. Segundo a CID-10 (Classificação Internacional das Doenças) encontram-se os
CID’s N62 para classificar a hipertrofia mamária agrupada do subgrupo de doenças das
mamas. [10] [11]
3 METODOLOGIA
Foi realizado um estudo do tipo bibliográfico, com abordagem qualitativa, a partir
das bases de livros, dados Scielo, Google Acadêmico e LILACS. Para a obtenção dos dados
utilizou-se da pesquisa avançada com base na associação de descritores como: mastectomia,
câncer de mama, hipertrofia mamária e alteração postural, no mês de março de 2013.
Adotaram-se como critério de inclusão, periódicos publicados em língua portuguesa e inglesa,
entre os anos de 2008 a 2013, que contemplassem a temática proposta, livros, teses,
dissertações e monografias, resumos e publicações em anais de eventos científicos. Concluída
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a etapa de coleta de materiais sobre a temática proposta, seguiu-se a leitura sistemática e
integral de cada documento.
4 ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS
Uma boa postura é a atitude que uma pessoa assume, utilizando a menor quantidade de
esforço muscular e, ao mesmo tempo, protegendo as estruturas de suporte contra traumas.
Entre os indivíduos, existem variações consideráveis na quantidade de esforço muscular
utilizado durante a realização de tarefas idênticas (Lundervold, 1951). Algumas pessoas
utilizam um determinado grau de esforço muscular fora de proporção para o objetivo a ser
atingido.
Em
posições
habitualmente
tensas
ou
rígidas,
os
músculos
exercem
desnecessariamente pressões elevadas sobre as articulações e podem desencadear alterações
degenerativas precoces. As posturas assimétricas prolongadas também podem acarretar
alterações estruturais fazendo com que os fibroblastos dos músculos se multipliquem ao longo
das linhas de tensão e produza mais colágeno (Editorial, 1979).
O equilíbrio correto da coluna vertebral e a postura são pré-requisitos para o uso
eficiente das extremidades. Os desvios posturais, como a posição da cabeça para frente e a
lordose lombar, podem acarretar consequências sobre outras articulações como os ombros e as
articulações temporomandibulares e os quadris, joelhos e pés. [6]
Sabe-se que uma alteração no equilíbrio muscular gera mudanças estruturais no
músculo estriado esquelético como uma forma de adaptação funcional. Adaptações estas que
irão culminar em uma diminuição na amplitude de movimento, o que predispõe a dor,
diminuição na força de contração máxima e a uma maior possibilidade de lesões. Dessa
maneira, um sistema muscular equilibrado e preparado é imprescindível para a manutenção de
uma postura adequada e funcional. [15]
A postura corporal da mulher que se submeteu a cirurgia de câncer de mama sofre
alterações importantes. Nas mastectomias, a postura corporal sofrerá ainda mais,
principalmente se a paciente tiver uma mama grande e pesada. A falta de peso da mama já
fará com que o ombro do lado operado se eleve e gire internamente, abduzindo a escápula e
provocando uma contratura muscular da região cervical e consequente dor.
No caso de cirurgias mais conservadoras, a postura também sofre, porém menos pelo
fator mecânico propriamente dito e mais pelo aspecto psicológico, pela sensação de mutilação
e pelo medo da dor. É necessária a intervenção precoce, para que as alterações posturais não
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se instalem, e também para evitar retrações e incapacidades funcionais do membro superior.
Principais alterações ortopédicas, como sub luxações do ombro, escápula alada, deformidades
nas mãos e dedos provenientes de artrites ou artroses, alterações posturais como escoliose,
cifose, lordose cervical ou lombar, elevação e/ou projeção de ombros. [2]
As alterações relativas ao alinhamento da cabeça, alterações da cintura escapular,
parecem estar ligadas às condições físicas decorrentes de fraqueza muscular causada pela
remoção de músculos, imobilização prolongada, entre outros. Já a protrusão de ombro e
consequente hipercifose torácica pode ser advinda de alterações psicológicas e
comportamentais decorrentes da ausência da mama. [17]
A fisioterapia está intimamente relacionada com pacientes que foram submetidas à
cirurgia de mastectomia. Seu objetivo principal é restabelecer o mais rapidamente possível a
função do membro superior submetido à cirurgia, bem como, fator preventivo na formação de
cicatrizes hipertróficas e aderentes, e no tratamento, juntamente com a prevenção das
alterações posturais. [17]
É essencial a orientação ao paciente sobre o uso do tamanho da prótese mamária
externa, adequada ao tamanho e ao peso da mama contralateral. Essa descompensação é causa
comum de escoliose pós-operatória. É necessário lembrar que a paciente pode exibir
alterações posturais prévias à cirurgia, eventualmente agravadas no pós-operatório. [7]
Para uma avaliação qualificada dos desvios posturais causados pela mastectomia é de
suma importância à atuação fisioterapêutica, visando proporcionar uma melhor recuperação e
evitar reincidência das complicações. O exame de avaliação postural torna-se indispensável
para analisar e quantificar os desvios e a partir destes eleger a melhor conduta terapêutica
específica. Para uma avaliação postural fidedigna e confiável, além da análise da simetria
postural, se pode dispor de recursos informatizados, como é o caso da fotogrametria
computadorizada, que é um método eficaz e seguro na avaliação que consiste em uma análise
e quantificação das alterações posturais. [16]
Segundo Baraúna et al., esse método está baseado na transformação dos pontos de
imagens, em eixos coordenados cartesianos e os quantifica, proporcionando, dessa maneira, a
análise da simetria corporal, ou a análise da quantificação da assimetria postural. A avaliação
postural normalmente é composta por uma anamnese, um exame físico e funcional e uma
avaliação do equilíbrio estático e dinâmico. [9]
Ainda segundo Melo et al (2011), existe a importância de uma avaliação postural
realizada no pré-operatório para que possa haver a comparação de resultados, a fim de
verificar individualmente as causas de possíveis alterações posturais observadas pós-cirurgia;
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o que dificilmente é possível uma vez que as pacientes procuram a fisioterapia somente no
período pós-operatório. É de grande importância que tais alterações no corpo da paciente
sejam identificadas pelo fisioterapeuta, principalmente a fim de prevenir novas complicações
que possam comprometer a qualidade de vida dessas mulheres. [9]
A hipertrofia mamária também traz à mulher inúmeras alterações que são
representadas pela mastalgia, dorsalgia, dermatite nos sulcos infra-mamários, lesões na pele
dos ombros causadas pelas alças dos sutiãs, vícios posturais além do comprometimento
estético, funcional e psíquico. A hipertrofia mamária tem sido mais conhecida e divulgada
devido às alterações estéticas que acarreta nas mulheres, porém além das alterações de ordem
estética podem determinar sérios problemas de ordem física, que podem comprometer a saúde
e a qualidade de vida destas pacientes. [18]
Além disso, em algumas situações podem ocorrer problemas respiratórios.
A
mastalgia e a dorsalgia decorrem do peso exercido pelas mamas levando ao estiramento
cutâneo e à alteração do centro gravitacional da mulher, ocasionando maior solicitação dos
músculos dorsais e peitorais, além de flexão anterior da coluna cervical. [14] Existem algumas
maneiras para caracterizar a hipertrofia mamária, dentre elas o tamanho do sutiã, a relação de
medidas obtidas entre o tórax e as próprias mamas, a quantidade de tecido retirada na cirurgia
de redução mamária e a intensidade dos sintomas. [14]
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Por meio desta revisão bibliográfica observou-se que a mama, além de ser um símbolo
da feminilidade, exerce grande influência sobre a saúde postural da mulher. Tanto a retirada
dela nos casos de mastectomia ou então seu crescimento exagerado como na hipertrofia
mamária, podem de forma particular alterar a homeostasia corporal e as sequelas serem tanto
de origem física como emocional.
A fisioterapia tem papel importante no pré e também no pós-operatório das cirurgias
relativas ao câncer de mama como a mastectomia e também dos procedimentos relacionados à
hipertrofia mamária, nesses casos ela pode ajudar na parte física ajustando a postura e
trabalhando nos sistemas linfáticos. Juntamente seria ideal o acompanhamento de uma equipe
multidisciplinar, visando a obtenção de uma melhor qualidade de vida tanto nos aspectos
emocionais, físicos e psicológicos e ampliando os olhares para o indivíduo como um todo.
A fisioterapia também pode auxiliar nas atividades de vida diária. Infelizmente a
procura pelo serviço somente após a cirurgia, restringe um diagnóstico mais preciso das
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alterações posturais causadas pelas patologias, o que faz também deste estudo uma forma de
conscientizar e informar a quem tiver interesse sobre o assunto.
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