UNIVERSIDADE VALE DO RIO DOCE FACULDADE DE CIÊNCIAS

UNIVERSIDADE VALE DO RIO DOCE
FACULDADE DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM PRÓTESE DENTÁRIA
Cláudia Maria de Oliveira Alves Pereira Esteves
LESÕES CERVICAIS NÃO CARIOSAS
Governador Valadares
2010
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CLÁUDIA MARIA DE OLIVEIRA ALVES PEREIRA ESTEVES
LESÕES CERVICAIS NÃO CARIOSAS
Monografia apresentada à Faculdade
de Ciências da Saúde da Universidade
Vale do Rio Doce, para obtenção do
título de Especialista em Prótese Dentária
Orientador: Prof. Ms. Cândido dos Reis
Badaró Filho.
Governador Valadares
2010
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CLÁUDIA MARIA DE OLIVEIRA ALVES PEREIRA ESTEVES
LESÕES CERVICAIS NÃO CARIOSAS
Monografia apresentada à Faculdade
de Ciências da Saúde da Universidade
Vale do Rio Doce, para obtenção do
título de Especialista em Prótese Dentária
Governador Valadares, _____ de ________________ de _______
Banca Examinadora:
____________________________________________________
Universidade Vale do Rio Doce
____________________________________________________
Universidade Vale do Rio Doce
____________________________________________________
Universidade Vale do Rio Doce
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Ao meu DEUS que é capaz de fazer infinitamente mais do que tudo o
que pedimos ou pensamos, de acordo com o seu poder que atua em nós.
Ao meu pai, grande exemplo de integridade e amor incondicional.
À minha mãe, meu espelho, exemplo de que é possível ser mãe, esposa,
profissional, mulher e chegar lá.
Ao meu esposo, pelo amor, incentivo e compreensão.
Aos meus amores, Valdo e Carol, por entenderem os momentos de
ausência e me apoiarem ainda assim.
A você irmã querida a certeza de que nunca se vai para sempre
enquanto permanece vivo nos corações daqueles que ficam.
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AGRADECIMENTOS
Ao Prof. Ms. Cândido dos Reis Badaró Filho,coordenador e
orientador, amigo de todas as horas. Obrigado por estar firme
comigo nesta jornada final.
Ao Prof. Rômulo Hissa, que nos mostrou o que é ser um
verdadeiro mestre.
Ao Pr. Elífio, pelo sustento em orações.
Aos meus familiares, Miguel, Marcella, Dan, Malu, Alysson e
Millena, valeu a força.
A Diana, tia Meg e tia Flavinha, valeu a acolhida.
A Fabiane e Glorinha vocês foram anjos colocados por DEUS
nesta reta final.
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RESUMO
Les€o cervical n€o cariosa (LCNC) • um tipo de les€o que encontramos com bastante
freq‚ƒncia na cl„nica odontol…gica. O paciente tem procurado o cirurgi€o dentista na busca
para solu†€o do desconforto apresentado, devido ‡ hipersensibilidade dentinˆria associada a
essas les‰es ou devido ao comprometimento est•tico. Estas les‰es caracterizam-se pela perda
de estrutura dentˆria pr…ximo ‡ jun†€o esmalte-cemento (JEC), devido ‡s cargas oclusais fora
do longo eixo do dente. Abfra†€o vem do Latim, “ab” distante” fractio” ruptura.
Normalmente este tipo de les€o apresenta-se em forma de cunha na face vestibular dos dentes;
especialmente nos pr•-molares, pois estes dentes est€o bastante sujeitos ao estresse da oclus€o
pela sua configura†€o anatŒmica e localiza†€o na arcada em geral est€o associadas com
facetas de desgastes e hˆbitos parafuncionais, especialmente o bruxismo; podendo ocorrer
tamb•m nas margens de coroas totais. O cirurgi€o dentista deve ter um olhar cl„nico mais
agu†ado durante a anamnese e exame cl„nico de todo e qualquer paciente, no que se refere a
este tipo de les€o cervical n€o cariosa. No exame cl„nico, deve avaliar a oclus€o e desoclus€o
do paciente, identificando, tratando e/ou encaminhando para a elimina†€o das anormalidades.
Tamb•m o cirurgi€o dentista deve estar embasado para saber realizar o diagn…stico diferencial
de abfra†€o das demais les‰es cervicais n€o cariosas (eros€o e abras€o) e, ainda, saber
identificar as les‰es multifatoriais, pois a corre†€o apenas restauradora da cavidade formada
e/ou elimina†€o da hipersensibilidade dentinˆria associada ‡ les€o de abfra†€o levarˆ ao
fracasso de qualquer t•cnica restauradora empregada (resina composta, cimento de ionŒmero
de vidro, selantes, entre outros) num curto intervalo de tempo n€o serˆ o tratamento ideal, se
os fatores causais n€o foram eliminados, elas ressurgir€o nas margens destas restaura†‰es.
Palavras chave: Abfra†€o. Cargas oclusais. Hˆbitos parafuncionais. Les€o cervical.
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ABSTRACT
Noncarious cervical lesions (NCCL) the type of lesion of that we found with plenty
frequency dentistry clinical. The patient have been seeking the dentist in the search goes the
solution the discomfort presented, due to hypersensibility dentin associated with these to
insult or due to the aesthetic compromising. The lesions characterizes goes the next loss of
dental structure to the enamel-cement junction (JEC), due to oclusais load strong I of the long
axle of the tooth. Abfraction eat of the Latin, where "ab" means away and "fraction" means
breaking.
Normally the type the insult presented in wedge form; live commonly in the facial
surface of teeth; especially in the premolar first that will be of teeth that, therefore of teeth
that plows plenty subjects to the stress oclusal goes his/her anatomical configuration and
location in the arcade, in general they are strong parafunctional associates with facets of
consuming and habits, especially the bruxism; being able to occur under the margins of
completes crowns. The dentist should have to look lives attn physician sharpened during
anamnesis and clinical examination of and any patient goes them this type of no carious
cervical lesion. In the clinical examination, he must evaluate the occlusion and desocclusion
of the patient, identifying, treating and/or directing goes the elimination of the abnormalities.
Also the dentist must be based to know to make the discern diagnosis of Abfraction of other
no carious cervical lesions (erosion and abrasion) and still to know to identify the
multifactorial lesions, therefore the only restoring correction of the formed socket and/or
elimination of the hypersensitivity dentin associate to the abfraction lesion will take to the
failure of any used restoring technique (composed resin, cement of ionomer of glass,selants,
among others) in to shorts interval of team, if the factor(es) etiology (ies) will not be
eliminated.
Words key: Abfração. Loads oclusais. Habits parafuncionais. Cervical lesion.
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SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO .......................................................................................................................
2 REVISÃO DA LITERATURA ..............................................................................................
2.1 CLASSIFICAÇÃO DAS LESÕES ........................................................................................
2.1.1. LESÕES NÃO CARIOSAS ...............................................................................................
2.1.2. LESÕES CERVICAIS NÃO CARIOSAS.........................................................................
2.2 HISTOMORFOLOFIA E INTER-RELAÇÃO DOS
TECIDOS DENTÁRIOS
MINERALIZADOS NA REGIÃO CERVICAL .........................................................................
2.3 A INTER-RELAÇÃO COM A OCLUSÃO..........................................................................
2.4 ETIOLOGIA DAS LESÕES CERVICAIS NÃO CARIOSAS (LCNC)...............................
2.5 TRATAMENTO....................................................................................................................
3 DISCUSSÃO ............................................................................................................................
4 CONCLUSÃO .........................................................................................................................
REFERÊNCIAS .........................................................................................................................
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1 INTRODUÇÃO
As les‰es cervicais n€o cariosas (LCNC) s€o caracterizadas pela perda da estrutura
dentˆria na por†€o cervical dos dentes podendo trazer aos pacientes problemas est•ticos e,
principalmente, desconforto, devido ‡ hipersensibilidade, que comumente desenvolve-se nesta
regi€o.
A descri†€o inicial da perda de esmalte na regi€o cervical foi feita por
ZSIGMONDY, em 1894 - apud REES e JAGGER, 2003. Ele as descreveu como defeitos em
cunha afetando a face vestibular dos dentes superiores anteriores.
At• os anos 70, nenhuma das explica†‰es apresentadas na literatura esclarecia
adequadamente o desenvolvimento dessas les‰es.
Posteriormente, diversos estudos relacionaram a esse tipo de les€o como defeito em
forma de cunha. O termo ‘’abfra†€o’’ foi ent€o introduzido por GRIPPO, 1991 com o
objetivo de distingui-las das les‰es causadas por eros€o e abras€o. Combinaram-se ent€o
palavras latinas “ab” distante e “fractio” quebra. Ele definiu ent€o abfra†€o como a “perda
patol…gica’’ de tecido duro em decorrƒncia de for†as biomec•nicas que causam uma flex€o
dental e conseq‚ente fadiga do esmalte e dentina, em um local distante do ponto da carga
oclusal.
O cirurgi€o dentista deve estar atento, pois as les‰es cariosas se instalam e se
evoluem como resultado de um processo desenvolvido por bact•rias, enquanto as LCNC s€o
decorrentes da perda de tecido dentˆrio na regi€o cervical JEC (jun†€o amelo cementˆria),
sem envolvimento bacteriano, representando um problema cl„nico de dif„cil solu†€o, pois
devido ‡ etiologia controversa e multifatorial, a abfra†€o • um fenŒmeno de dif„cil
diagn…stico.
Em virtude da import•ncia que estas les‰es representam quando presente nos
indiv„duos, este trabalho tem como proposta apresentar uma revis€o literˆria, com o objetivo
de facilitar o entendimento aos cirurgi‰es dentistas com rela†€o aos conceitos, etiologias,
sintomas, diagn…sticos e possibilidades terapƒuticas, aspectos de grande import•ncia para a
prˆtica odontol…gica.
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2. REVISÃO DA LITERATURA
2.1 Classificação das Lesões
Em 1996, IMFELD, observou que, classicamente, as lesões resultantes da perda de
estrutura dentária irreversível, não relacionada com a doença cárie têm sido atribuídas a
processos de abrasão, erosão, atrição, abfração, reabsorção e demastigação.
Pela avaliação dos desgastes cervicais, classificou estes processos destrutivos em:
Lesões não cariosas: reabsorção e demastigação
Lesões cervicais não cariosas: abrasão, atrição, erosão e abfração.
Na classificação das LCNC, inicialmente, deve-se proceder ao diagnóstico
diferencial, para isso os seguintes passos devem ser considerados:
Classificação e registro clínico da localização e severidade das lesões. O exame deve
ser feito com iluminação adequada e os dentes devem estar limpos e secos. Recomenda-se
secar com papel absorvente para evitar desconforto em áreas de dentina exposta.
- Documentação: análise de modelos de estudo
- Teste de saliva: fluxo salivar no repouso, fluxo estimulado e capacidade tampão.
- História médica: detecção de doenças sistêmicas.
- História dentária: condições e hábitos oclusais.
E em 1988, BEVENIUS et al., acrescentaram:
- Ocupação do paciente
2.1.1 Lesões não cariosas
A - Reabsorção
O termo clínico reabsorção, reabsorção radicular, reabsorção dental, se refere à
remoção de tecido duro por ação dos cementoclastos, dentinoclastos e ameloclastos. Pode ser
um processo fisiológico quando se refere à dentição decídua, ou um processo patológico
quando ocorre em decorrência de um trauma, presença de um cisto ou uma neoplasia. A
reabsorção, com objetivo de uma classificação, mais completa, não deve ser omitida como um
processo destrutivo não carioso (IMFELD, 1996).
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B- Demastigaۥo
O termo demastiga†€o, derivado do verbo latino mandere, mandi, mansum, descreve
o desgaste dos dentes durante a mastiga†€o dos alimentos e estes, pela forma†€o do bolo
alimentar intervƒm nas superf„cies dentais, desgastando-as, podendo ser patol…gico quando se
refere ao consumo exagerado de alimentos muito duros. Embora o termo seja usado na
literatura dental, este tipo de desgaste pode tamb•m ser classificado como uma combina†€o de
abras€o e atri†€o (IMFELD, 1996).
2.1. 2 Les‚es Cervicais N•o Cariosas
De acordo com BADER (1993) a classifica†€o das LCNC era normalmente feita
atrav•s do seu fator causal, e ‡s vezes pelas suas caracter„sticas cl„nicas. A perda de tecido
dentˆrio, sem a†€o bacteriana, era dividida em abras€o, eros€o, atri†€o e dando ƒnfase ‡s
les‰es provenientes da a†€o oclusal inadequada, que causavam tens€o e perda de estrutura
dental na regi€o cervical do dente, chamada a partir de 1991 de “abfra†€o”. Dessas quatro
categorias, apenas a atri†€o n€o foi considerada por ele como LCNC, pois a perda da estrutura
dental se dava nas faces oclusal e incisal dos dentes, sendo provocada durante os movimentos
funcionais de mastiga†€o e parafuncionais (bruxismo).
A РAtriۥo
A atri†€o • a quebra de estrutura resultante do contato dente a dente, atrav•s dos
movimentos de fun†€o ou parafun†€o, segundo (SHAFER et AL., 1985).
Por sua natureza, se apresenta como facetas de desgastes geralmente bem definidos,
planas, com bordas bem circunscritas. Pode ocorrer nas faces oclusais, incisais e tamb•m
oclusal anŒmala. Esse fenŒmeno • mais fisiol…gico do que patol…gico, estando associado ao
processo de envelhecimento. Quanto mais idosa for a pessoa, mais acentuada serˆ a atri†€o
(SHAFER et al, 1985; IMFELD, 1996).
BOWELS et al., 1995, conduziram um estudo para verificar o efeito delet•rio que o
tabaco pode ter sobre a superf„cie dental. O tabaco aglutinado com a saliva forma uma pasta
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abrasiva, cuja ação aumenta o desgaste dentário, com potencial para desencadear dessa forma
uma lesão clássica de associação de abrasão dentária e atrição.
Pacientes que apresentam atrição dentária, também apresentam outras características
importantes como: facetas de desgastes, língua fissurada e cicatrizes na mucosa bucal, e que
os indivíduos com hábitos de apertamento dentário podem não estar cientes desse hábito.
(BISHOP et al., 1997)
B – Eros•o
A erosão refere-se à perda de estrutura dentária por processo químico de origem não
bacteriana.
O processo erosivo de origem intrínseca é resultante do contato dos ácidos gástricos
que atingem a cavidade oral, provenientes de regurgitação gastro-esofágica e à superfície dos
dentes. Dentre as desordens associadas à regurgitação crônica, incluem-se as metabólicas ou
endócrinas (hipertireoidismo), psicossomáticas (bulimia e anorexia nervosa), efeitos colaterais
de drogas, desordens do trato gastrointestinal, hérnia de hiato, úlceras pépticas, gestações
contínuas. Os fatores extrínsecos são: dieta (frutas cítricas e bebidas ácidas) meio ambiente
(indústrias químicas, piscinas cloradas), medicamentos (vitamina C, aspirina, ácido
clorídrico). (XHONGA e VAN HERLE, 1973; FULLER et al, 1977; ECCLES, 1979).
C – Abras•o
A palavra abrasão é derivada do latim abradere e descreve a perda de substância por
um processo mecânico repetitivo que envolve objetos ou substâncias, podendo ser difusa ou
localizada.
O fator mais comumente apontado como causa de abrasão das superfícies dentárias é
o uso de dentifrícios abrasivos. Nesse processo, o tamanho das partículas abrasivas do creme
dental, a pressão exercida e a freqüência da escovação são fatores importantes. Apesar dos
dentifrícios modernos não serem suficientemente abrasivos para afetar intensamente o
esmalte, ainda assim podem causar acentuado desgaste do cemento e dentina quando a escova
de dente é imprudentemente mais utilizada no sentido horizontal que no vertical. A
contribuição da abrasão por escovação na etiologia das lesões cervicais varia dependendo da
lesão. A estrutura dentária que for afetada por força de tração fica susceptível à fricção, mas
apenas onde há acesso da escova. Portanto essa etiologia não explica todas as lesões cervicais
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abrasivas. Outras formas menos comuns de abras€o pode estar relacionada ao hˆbito ou ‡
ocupa†€o do paciente, como por exemplo, o hˆbito de abrir grampo de cabelo, segurar tachas
e alfinetes entre os dentes, podem resultar em um entalhe no bordo incisal dos incisivos.
Fumantes podem apresentar uma chanfradura nos dentes. O uso incorreto do fio dental e do
palito tamb•m pode levar as les‰es na superf„cie proximal de ra„zes expostas o que tamb•m
seria considerada uma forma de abras€o. (MONDELLI et al., 1984; LEE e EAKLE, 1984;
LAMBERT e LIDERNMUTH, 1994; KLIEMANN, 2002).
D РAbfraۥo
A abfra†€o • a quarta classifica†€o e tem sido recentemente apresentada na literatura.
“Este termo foi criado por GRIPPO (1991) aonde ”Abfra†€o’’, vem do latim
“Abfraction”, em que “ab” significa distante e ”fractio“ significa quebra, ruptura; para
distinguir o tipo de les€o cervical dentˆria associada com flex€o de c•spide. Clinicamente, as
les‰es de abfra†€o s€o afiadas, angulares, em forma de cunha, encontradas na regi€o cervical
dos dentes.
2. 2. Histomorfologia e inter-rela€•o dos tecidos dent„rios mineralizados na
regi•o cervical
Em 1977, DAVIS e WINTER observaram que a espessura do esmalte da coroa
pr…xima a margem gengival variava de 0 a 500 micrometros e que a dentina cervical sob esta
prote†€o t€o delicada poderia ser facilmente exposta.
Segundo MJ‘R (1996, (apud KLIEMANN, 2002)), a interface na jun†€o esmaltedentina consiste numa superf„cie irregular denteada, importante no entrela†amento e ades€o
desses tecidos na regi€o cervical, e tamb•m, para minimizar as possibilidades do
desenvolvimento de fratura ao longo da jun†€o dentina-esmalte. A penetra†€o de parte do
esmalte na estrutura de dentina, atrav•s de fusos de esmalte, fornece uma ampla superf„cie
para a aderƒncia do esmalte ‡ dentina, aumentando a ades€o. A rugosidade presente na ˆrea de
interface aumenta a intera†€o entre esmalte e dentina trazendo conseq‚entemente aumento da
resistƒncia adesiva na jun†€o dentina-esmalte.
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Para THORSEN (1917), a junção amelo-cementária é considerada uma região
singular de integração dos tecidos dentários mineralizados (esmalte, dentina e cemento) e está
localizada em um importante microambiente. Ele observou que o cemento cobre o esmalte em
aproximadamente 65% dos casos, 30% apresentam uma relação topo-topo, 4% com abertura,
e raramente o esmalte cobre o cemento. O esmalte é a estrutura mais dura e mineralizada do
corpo humano (parte inorgânica 92% a 96%, parte orgânica 1% a 2% e 3% a 4% de água). A
dentina e a polpa têm origem no mesoderma e funcionalmente, comporta-se como um único
órgão, daí a denominação complexo dentina polpa. Quando um dente recebe uma agressão, a
primeira reação ocorre ao nível da dentina com obstrução dos seus túbulos dentinários
(formação de dentina esclerosada). Persistindo a agressão e com maior intensidade, a reação
passa a se processar no interior da polpa. Os odontoblastos se retraem e a pré-dentina se
calcifica, formando uma nova camada de pré-dentina à frente da camada de odontoblastos
(formação de dentina reacional).
KLIEMANN, (2002) relatou que a dentina possui aproximadamente o mesmo
módulo de elasticidade do osso alveolar, distinguindo-se como a parte do dente que menos
suporta forças, estando sujeita a uma deformação maior, enquanto que o esmalte é rígido e
indeformável. No entanto, a resistência elucida o porquê de dentina e esmalte, responderem
diferentemente ao estresse de mastigação e parafunção. Portanto o conhecimento da
morfologia da junção amelo-cementária propicia o entendimento dos mecanismos envolvidos
na etiologia das doenças diretamente relacionadas com os tecidos dentários mineralizados,
pulpares e periodontais.
REES E JAGGER, 2003 citaram que a dentina tem propriedades visco-elásticas que
fornecem a dente suficiente resiliência, para evitar fratura do esmalte durante a função
mastigatória, uma vez que este é substancialmente mais frágil. O baixo módulo de
elasticidade da dentina (15Gpa) muito menor que o do esmalte (80Gpa), resulta, portanto em
uma menor resistência do esmalte à fratura quando comparada à dentina.
A dentina é substancialmente mais resistente à tensão que o esmalte, podendo se
deformar mais, sem fraturar.
Entretanto, a habilidade das estruturas dentárias para suportar a
tensão é limitada. As forças de tensão que agem sobre os dentes causam a ruptura das ligações
químicas entre os cristais de hidroxiapatita e, à medida que as ligações entre os cristais vão
sendo partidas, pequenas moléculas de água podem penetrar nos espaços formados,
impedindo uma nova união química entre os cristais (PEGORARO et al., 2004).
14
2.3
A Inter-relação com a oclusão
Para HAGBERG (1987), a forma de um dente e suas interações com os adjacentes e
antagonistas são os determinantes maiores da função mastigatória, que geram tensões no
sistema, onde a função protetora leva a um estado de equilíbrio dos tecidos de sustentação,
cuja estimulação adequada resulta na correta absorção e neutralização das tensões. Durante a
função os dentes estão sujeitos a forças cíclicas com uma freqüência de aproximadamente 1
Hz com um tempo de contato de 0.2 segundos. Durante as forças normais de mastigação as
forças aplicadas aos dentes são pequenas, variando de 10N a 20N. A força aplicada pode ser
aumentada voluntariamente, e varia de acordo com o sexo, idade e constituição física. A força
máxima alcançada pelos incisivos é de 100N, aumentando gradualmente nos dentes
posteriores alcançando em torno de 500N nos molares. Entretanto, pacientes com bruxismo
ou outro hábito parafuncional podem aplicar forças de aproximadamente 1000N. Além disso,
os bruxômanos contatam dentes entre 30 minutos e 3 horas no período de 24 horas, enquanto
os não bruxômanos tem um tempo de contato em torno de 1 minuto. Uma oclusão correta
deve estar vinculada a uma correta desoclusão. Só haverá desoclusão se houver oclusão,
porque a desoclusão se faz a partir da oclusão. Numa oclusão estável, os dentes posteriores
protegem os anteriores e demais elementos vitais do sistema gnático e os dentes anteriores
protegem os posteriores e elementos vitais do sistema gnático (por exemplo: a articulação
têmporo mandibular). Dessa forma, os dentes posteriores são capazes de deter o fechamento
mandibular (oclusão) e os dentes anteriores tem a capacidade proteger os posteriores e as
articulações têmporo-mandibulares na desoclusão. A oclusão consolidada pelos dentes
posteriores se refere aos movimentos cêntricos (fechamento), enquanto a desoclusão
produzida pelos anteriores se refere aos movimentos excêntricos da mandíbula (protrusão e
lateralidade). Esta é a chamada Oclusão Mutuamente Protegida-OMP.
Na oclusão mutuamente protegida (OMP), o canino participa com seu efeito
centralizador durante fechamento para cêntrica e nas excursões laterais excêntricas
desempenha seu principal papel, desocluindo e, assim, protegendo os posteriores e as
articulações têmporo mandibulares. As relações excêntricas dos caninos é sinônimo de
desoclusão. A desoclusão juntamente com a oclusão são fatores fundamentais de uma oclusão
orgânica (ALONSO, et al. 1999).
LEE; EAKLE (1984) alegaram que se por algum motivo os caninos são perdidos,
forças laterais são transmitidas aos dentes posteriores com possível desenvolvimento de
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lesões cervicais. Também demonstrou que as lesões de abfração são seis vezes, mais
freqüentes em pacientes que apresentam a função em grupo quando comparado à oclusão com
guia canino. Acredita-se que a guia de canino previna os contatos dentários dos elementos
posteriores durante as excursões laterais.
O equilíbrio obtido numa oclusão fisiológica, com o eficiente direcionamento das
forças advindas da mastigação, resulta em mínima distorção dos tecidos dentários e
neutralização das tensões. Na oclusão desarmônica, forças laterais geram desequilíbrio na
dissipação das tensões induzidas pela mastigação e parafunção e são transmitidas aos dentes e
ao periodonto, o que pode levar a alterações degenerativas nos tecidos de suporte e à flexão
dentária, iniciando o processo de perda dentária na região cervical, assim como demonstrado
por CORNACCHIA, em 1999.
A oclusão é a relação estática (abrir e fechar) e dinâmica (movimentos laterais e
protusivos) entre as superfícies oclusais dos dentes, que devem estar em harmonia com as
demais estruturas do sistema estomatognático. Chama-se a atenção para este conceito,
procurando fazer entender que todos os órgãos e estruturas que compõe este sistema são
importantes e interdependentes e, como tal, devem ser avaliados, diagnosticados e tratados
(CARDOSO, 2003).
Para PEGORARO et al, (2004), essas lesões cervicais podem ocorrer isoladamente,
devido a interferências oclusais ou de uma forma generalizada, devido à atividade
parafuncional tipo bruxismo. Os dentes mais afetados por essas lesões cervicais são os prémolares, segundo os primeiros molares e caninos superiores, fato resultante do trabeculado
ósseo desta região ser mais delgado do que em outras.
A interferência oclusal é uma relação de contato oclusal que interfere de alguma
forma com a função ou parafunção, resultando, portanto na evidência de dano ao sistema
estomatognático. O trauma oclusal torna o dente extremamente sensível porque há uma
somatória de fatores, ocorrendo o rompimento do epitélio juncional, a migração gengival e
nova exposição radicular, hiperemia pulpar pela compressão do feixe vásculo-nervoso apical
e ainda ruptura dos cristais a nível cervical com perda da estrutura dentária. A presença de
sensibilidade sem lesão cervical ocorre com pouca freqüência; às vezes, a lesão é pequena ou
intra-sulcular, dificultando a sua visualização e identificação clínica (LEE e EAKLE, 1984).
Segundo BURKE et al., em 1995, existem vários fatores que podem confirmar a
hipótese do relacionamento entre lesões-cervicais não cariosas e trauma oclusal. São eles:
1- As lesões são observadas em dentes sem que os elementos adjacentes estejam afetados.
2- As lesões progridem em volta das restaurações.
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3- As lesões são raramente encontradas na face lingual dos dentes inferiores.
4- A incidência das lesões é maior em pacientes que apresentam hábitos parafuncionais
(bruxismo)
5- As lesões podem ser subgengivais.
A sensibilidade é comum nos pré-molares, pois estes são os dentes que mais
participam da desoclusão quando falta a guia canina. Não há duvidas que nas LCNC em que
há perda de estrutura dentária ocorra sensibilidade, pois expõem dentina. Até há pouco tempo,
essas lesões eram consideradas como decorrentes de abrasão e erosão. Alguns pacientes
apresentam bruxismo temporário, associado à tensão emocional, podendo diminuir ou
desaparecer a sensibilidade quando o paciente está com menor nível de tensão. A
sensibilidade também pode regredir através de um processo de formação de dentina reacional
da polpa por obliteração dos túbulos dentinários através dos sais minerais existentes na saliva
(IMFELD, 1996).
A evolução da LCNC ocorre devido à dificuldade na identificação clínica e à
sensibilidade apresentando uma relação direta com a sobrecarga oclusal, em que excesso de
força leva a um aumento da pressão intrapulpar que provoca maior velocidade de
movimentação
dos
fluidos
dentinários,
desencadeando
a
hipersensibilidade.
A
hipersensibilidade e a sobrecarga oclusal variam de paciente para paciente e de dente para
dente num mesmo paciente. Clinicamente as abfrações parecem ser mais sensíveis em sua
porção mais profunda. Alguns autores tem sugerido que a falha no tratamento da
hipersensibilidade esta diretamente relacionada com a não-eliminação do seu agente causador,
ou seja, o trauma oclusal (KLIEMANN, 2002).
2.4. Etiologia das lesões cervicais não cariosas (LCNC)
As lesões cervicais não cariosas são lesões que ocorrem pela perda irreversível dos
tecidos mineralizados dos dentes, representados pelo esmalte, dentina e cemento. São lesões
encontradas com muita freqüência na clínica diária e apresentam uma variedade de formas,
tais como ranhuras rasas, lesões amplas em forma de pires e até grandes defeitos em forma de
cunha, com ângulos nítidos ou com margens mal definidas abaixo da junção esmalte-cemento.
Podem ocorrer tanto nas faces vestibulares, onde são mais freqüentes, e também nas faces
linguais e proximais. A exposição da dentina e o desgaste dela e dos outros tecidos podem
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levar ‡ hiperestesia dentinˆria, causando um grande desconforto e muitos problemas est•ticos
para os pacientes, sendo necessˆrio uma interven†€o atrav•s de t•cnicas de dessensibiliza†€o,
procedimentos restauradores ou at• mesmo, a necessidade de procedimentos cir•rgicos.
Por falta de terminologia pr…pria, LEE e EAKLE, em 1984, se referiam inicialmente
a essas perdas de estruturas como “eros‰es cervicais idiopˆtica”, para distingui-las daquelas
eros‰es arredondadas e polidas causadas por meio ˆcido e das abras‰es causadas por a†€o
mec•nica da escova†€o. Entretanto, segundo os autores, torna-se dif„cil explicar como esses
agentes etiol…gicos podem afetar um dente e n€o afetar seus vizinhos, gerando les‰es isoladas.
Observa†‰es dessas les‰es cervicais em forma de cunha podem indicar que o estresse oclusal
• o principal fator desencadeante e que outros fatores locais desempenham um papel
secundˆrio na dissolu†€o da estrutura dentˆria, criando a les€o. Para apoiar esta hip…tese
defendiam que o sistema mastigat…rio em fun†€o impunha trƒs tipos de estresse sobre os
dentes: compress€o, tens€o elˆstica e cisalhamento, e que os dois primeiros seriam os mais
importantes no processo de forma†€o das les‰es. O estresse compressivo seria resistƒncia
contra a compress€o, o estresse elˆstico a resistƒncia contra o alongamento, e o estresse de
cisalhamento representaria a resistƒncia contra o giro ou deslocamento. A dentina •
substancialmente mais resistente ‡ tra†€o do que o esmalte, podendo se deformar mais sem
fraturar. O esmalte se move como uma unidade r„gida, enquanto a dentina se deforma
elasticamente se beneficiando disso. Quando a oclus€o • ideal, as for†as mastigat…rias s€o
dirigidas para o longo eixo do dente, e se dissipam resultando numa distor†€o m„nima da
dentina e esmalte. Quando a oclus€o n€o • ideal, for†as laterais s€o geradas, podem causar
flex€o do dente e criando dois tipos de estresse na estrutura dental: de compress€o, que estˆ
localizada primeiramente no lado que o dente estˆ flexionado e de tens€o elˆstica que atua no
lado oposto ‡ dire†€o da flex€o. Ambos s€o resistentes ‡s for†as compressivas, por•m a
habilidade do dente em resistir ‡s for†as tensionais • limitada. Essas for†as agindo no dente
podem causar rompimento nos cristais de hidroxiapatita, deixando espa†os onde a ˆgua pode
penetrar. A presen†a dela impede o restabelecimento da estrutura e for†as tensionais
subseq‚entes de suficiente magnitude tendem a propagar a fenda uma vez iniciada. Desta
forma, a estrutura cristalina rompida seria mais suscept„vel ‡ dissolu†€o qu„mica e mec•nica,
causada por ˆcidos presentes nos fluidos bucais, ‡ fric†€o de escova†€o, compress€o e atri†€o
durante a mastiga†€o e o bruxismo, resultando na forma†€o da les€o. A les€o criada como
resultado da tens€o normalmente tem aspecto de cunha com bordas afiadas, por•m fatores
locais tendem a modificar a sua forma. A dire†€o das for†as determinam o local da les€o, que
18
pode ser no ou pr…ximo do fulcro e o tamanho da les€o estaria diretamente relacionado com a
magnitude e freq‚ƒncia da aplica†€o da for†a de tens€o.
Fig. 1 – For†as laterais gerando estresse de tens€o e compress€o na regi€o cervical. Em aumen
to, ruptura das liga†‰es entre os prismas de esmalte (LEE e EAKLE, 1984).
Fig. 2 – Ruptura das liga†‰es entre os prismas de esmalte. Pequenas mol•culas penetram entre os cristais de
hidroxiapatita, impedindo o restabelecimento das liga†‰es qu„micas (LEE e EAKLE, 1984).
19
Em 1991, GRIPPO, a partir da observa†€o cl„nica da forma anatŒmica incomum,
tamanho, localiza†€o e incidƒncia de uma ampla variedade de les‰es de esmalte e dentina,
resultantes de estresse advindos de for†as biomec•nicas estˆtica e c„clicas, denominou-as
abfra†€o. No esmalte, as les‰es podem ser desde pequenas trincas acentuadas com luz
transmitida ou estrias horizontais, chamados planos de deslocamentos molecular ou Linhas de
LUDER, como possui forma de pires ou semilunar ou ainda, invagina†€o nas pontas das
c•spides. Na dentina, as les‰es podem apresentar-se como defeitos angulares profundos na
margem gengival e superf„cie vestibular, possui forma circunferencial, localiza†€o
subgengival, lingual ou interproximal, simples ou m•ltiplas, alternadas, com •ngulos de 45
graus e, ainda, nas margens das coroas e restaura†‰es. Portanto, o sentido do termo abfra†€o,
dado pelo autor, n€o se limita a les‰es em forma de cunha, mas a todas as les‰es advindas de
sobrecarga oclusal.
Fig. 3 – Dente n€o afetado entre dois dentes apresentando les€o cervical
(GRIPPO, 1991).
Em 1983, McCoy ressaltou a import•ncia do estresse sobre os dentes. Quando for†as
oclusais s€o aplicadas ao dente, o estresse • propagado por toda estrutura. Se o dente •
for†ado excentricamente, ocorrerˆ a sua flex€o (tens€o de um lado e compress€o do lado
oposto). Dessa forma a les€o abfrativa pode ocorrer, e o progresso dela leva a defeitos
profundos na dentina. Se o limite da fadiga • alcan†ado o dente pode inclusive chegar a uma
fratura completa. Clinicamente McCoy notou uma variedade de largura, tamanhos e
20
localização de lesões de esmalte e dentina sugerindo deste modo a necessidade de uma
nomenclatura e uma classificação específica.
GRIPPO, em 1992, voltou ao tema das lesões cervicais não cariosas visando
esclarecer a classificação por ele feita no ano anterior, buscando definir critérios, com base
em princípios de bioengenharia para a decisão de se restaurar ou não estas lesões. Segundo o
autor, além dos efeitos biomecânicos (físico e químico) resultantes da sobrecarga oclusal, que
causam deformação e flexão dentária e conseqüente perda de tecido cervical, fenômenos
como corrosão sob tensão e piezo eletricidade podem ocorrer durante a dinâmica dos contatos
interoclusais e contribuir para a formação das lesões de abfração. Corrosão sob tensão é uma
atividade físico-química que ocorre durante a mastigação e representa a combinação dos
efeitos de sobrecarga, o qual ocorre em uma determinada área onde há a concentração de
tensões na presença de substâncias corrosivas, como, por exemplo, alimentos e bebidas
cítricas, refrigerantes carbonatados, vinho ou placa bacteriana acidogênica. Esse fenômeno
pode ocorrer quando a mastigação de alimentos é acompanhada de bebidas carbonatadas ou
vinho. O autor observa que esse fenômeno tem sido considerado em odontologia apenas como
um simples efeito corrosivo, subestimando a ação das cargas oclusais desenvolvidas durante a
mastigação. O efeito piezo elétrico tem sido mensurado, tanto in vitro quanto in vivo, quando
os dentes são submetidos a cargas oclusais. Dependendo das propriedades elétricas do dente e
da saliva, cargas elétricas são geradas devido ao intercâmbio iônico existente entre a estrutura
dentária cristalina sob pressão e a saliva. Esse efeito químico pode ser denominado corrosão e
contribuir para a etiopatogenia de lesões cervicais não cariosas. A maior concentração de
tensões na JEC (junção esmalte cementaria) durante a mastigação, causando flexão e a
presença de soluções ácidas exacerba a perda de substância dentária e explica a freqüência das
lesões na região cervical dos dentes. Outro aspecto considerado pelo autor foi a existência de
relação inversa entre a mobilidade dental e a ocorrência de lesões cervicais, onde a
mobilidade dental supostamente absorveria parte do estresse transmitido ao dente. Dessa
forma, as lesões só se desenvolveriam em dente com bom suporte periodontal, uma vez que a
mobilidade não permitiria a flexão dental. Por fim, o autor considerou que o entendimento dos
princípios de engenharia é fundamental para os dentistas discutirem com os seus pacientes as
várias atividades que ocorrem na dinâmica da oclusão e que podem afetar o dente, indicando
adequado tratamento. A oclusão deve ser cuidadosamente examinada, tanto no diagnóstico
quanto no tratamento de lesões cervicais não cariosas, uma vez que seu dinamismo pode
afetar a longevidade das restaurações.
21
Em 1992, OKESON, observou que interferências produziam, geralmente, nas
superfícies oclusais, facetas de desgaste, enquanto as interferências cêntricas atingiam os
dentes anteriores de forma traumática, podendo ocasionar a formação de diastemas. Quando o
indivíduo não se adaptava às interferências, inúmeros danos podiam ocorrer como a deflexão
do dente, conduzindo à formação de uma lesão cervical denominada abfração.
Em 1995, OWENS et al, consideravam que as lesões de abfração eram tipicamente
lesões angulares em forma de cunha, mas que também abfrações oclusais poderiam ser
observadas como invaginações circulares, podendo ocorrer isoladas e às vezes, associadas
com abrasão por escovação e erosão por ácidos endógenos ou exógenos. Segundo estes
autores, abfração era uma conseqüência da fadiga dentária, com forças promovendo a sua
flexão e deformação, concentradas principalmente na região cervical dos dentes. O tratamento
proposto consiste na aplicação de restauração em resina composta ou ionômero de vidro e/ou
extinção dos fatores predisponentes. Se a estética não representasse uma preocupação
primária do paciente e o dente não estivesse estruturalmente comprometido, muitas dessas
lesões poderiam ser acompanhadas orientando ao paciente da presença do bruxismo e
existência de maloclusões.
GRIPPO E SIMRING, afirmaram em1995, que o estresse dinâmico que ocorre na
boca durante as atividades interoclusais, como a mastigação e o bruxismo, influenciam
significativamente na quebra da estrutura dentária. Quando os dentes recebem cargas em
direção oclusal, o efeito do estresse se concentra na região cervical. Por outro lado, quando a
direção da força muda de um lado para o outro, como no bruxismo, os dentes flexionam para
ambos os lados e o padrão de estresse modifica-se continuamente, na mesma área, de tração
para compressão. Dessa forma, a compressão e a tração que ocorrem de forma cíclica podem
levar ao limite de fadiga e conseqüente rompimento da estrutura dentária. Algumas evidências
têm suportado essa teoria, contra a teoria puramente química, como fator etiológico das lesões
cervicais não cariosas (NCCL). Entre elas está o aparecimento das lesões semelhantes em
dentes artificiais de próteses totais e em restaurações de materiais quimicamente inertes, como
o ouro. Embora desempenhe um papel fundamental na iniciação do processo, o estresse
oclusal não pode ser considerado como inteiramente responsável pela formação das NCCL.
Os autores acreditam que muitos fatores combinados levam ao aparecimento dessas lesões.
Um estudo exploratório das lesões cervicais não cariosas foi realizado por BADER et
al., em 1996, para examinar os efeitos dos vários fatores de risco nessas lesões. Participaram
do estudo 264 pacientes, que foram expostos às variáveis relacionadas à abrasão, erosão e
flexão dentária, as três principais causas para lesões cervicais, sendo 137 com lesão e 127
22
controle. Os dados coletados através de exame clínico, questionário individual e para
variáveis como tipo de oclusão, padrão de escovação, facetas de desgaste e análise salivar
foram analisados. Foram feitas três observações sobre os fatores relacionados à oclusão:
classificação da função oclusal direita e esquerda (guia canina ou função em grupo),
identificação dos contatos funcionais, não funcionais e protusivos, utilizando papel carbono.
Os resultados indicaram que as lesões cervicais não cariosas possuem etiologia multifatorial.
Entretanto, uma associação entre os dados não pode ser estabelecida, uma vez que podem
existir vários tipos de lesões, cada uma associada a diferentes etiologias, assim como fatores
associados com o início da lesão podem ser diferentes dos responsáveis pela sua progressão.
Assim, os mecanismos envolvidos na etiologia das lesões cervicais não cariosas (NCCL)
podem atuar independentemente ou, possivelmente, em diferentes pontos no início e na
progressão das lesões.
IMFELD, em 1996, considerou que o diagnóstico diferencial entre os fatores
mecânicos e químicos nem sempre é fácil de ser obtido, devido à interação dos mesmos na
perda não cariosa de estrutura dental, evidenciando caráter multifatorial dessas lesões, do
mesmo modo evidenciado por GRIPPO, SMIRING (1995), LEE, EAKLE (1996), desse modo
há a necessidade de maiores esclarecimentos, para que abordagens mais efetivas para
prevenção e tratamento sejam empreendidas. Diferentes formas dos processos de destruição
crônica dos dentes, que não a cárie, são descritas na literatura e podem ser vistos como
fisiológico e/ou patológicos, mas não são descritas com uma clara definição quanto a usar
apropriadamente cada termo. A perda não cariosa dos tecidos duros do dente também
chamada de desgaste cervical quase nunca é causada por um único fator. Essas observações
foram feitas num trabalho de avaliação buscando definir e classificar os desgastes cervicais. O
autor descreveu que as lesões de abfração observadas em um único dente ou em dentes não
adjacentes reforçavam a hipótese de que forças oclusais excêntricas aplicadas na região
oclusal levavam o dente flexionar ao invés de resultar unicamente em uma lesão de abrasão.
Em 1996, LEE e EAKLE, publicaram uma revisão de literatura para avaliar os
avanços nos conceitos que envolvem as LCNC desde que lançaram as bases da teoria de que
tais lesões seriam o resultado de flexões repetidas dos dentes causada por estresse oclusal. Ao
longo de dez anos, dados suficientes suportaram o termo lesão cervical estresse-induzida para
descrever esta classe de lesões. Através dos anos as hipóteses propostas incluíram a abrasão
por escovação, erosão ácida, fragilidade intrínseca da estrutura do esmalte cervical,
traumatismos, oclusais e bruxismos. Por outro lado, o trauma oclusal por si só não prova
explicação adequada para o fenômeno, uma vez que havia amplas evidências que muitos
23
dentes exibiam sinais de oclus€o traumˆtica sem o desenvolvimento de les‰es cervicais. No
entanto este conceito tinha uma boa aceita†€o, pois podia explicar a morfologia e a
localiza†€o das les‰es confirmando a hip…tese de que as for†as de tens€o seriam a primeira
etiologia dessas les‰es. Ainda segundo estes autores, as cargas oclusais durante a mastiga†€o
podiam ser dividida em duas fases. A primeira consistia na “fragmenta†€o” do alimento,
durante a qual o bolo alimentar entre os dentes atuava distribuindo as for†as por toda a
superf„cie oclusal, ajudando a minimizar a concentra†€o dos efeitos delet•rios. Durante a
segunda fase, os dentes come†ariam a entrar em contato, resultando em pontos virtuais de
aplica†€o de for†as. Este tipo de contato dente a dente era o mais prop„cio para resultar em
estresse oclusal de magnitude patol…gica, o que ficava evidenciado na correla†€o entre o
contorno das facetas de desgaste e a forma das les‰es, e ainda, pela prevalƒncia de LCNC em
pacientes com bruxismo. Apesar das for†as de estresse oclusal serem a etiologia principal das
les‰es cervicais, n€o estˆ bem esclarecido que todas as les‰es cervicais s€o causadas pelo
estresse ou que este • o •nico fator envolvido. Les‰es por abras‰es e les‰es estresse-induzida,
apresentam morfologia similar. A abras€o pode ser um fator primˆrio e sob outras condi†‰es
pode ser tamb•m um significante fator secundˆrio na progress€o das les‰es facilitando a
destrui†€o da estrutura dental. A habilidade em se distinguir entre abras€o e les‰es por
estresse pode ter import•ncia relevante no sucesso das restaura†‰es.
Em 1996, GARONE, relatou que as les‰es por abfra†€o, eram observadas,
principalmente, na face vestibular dos dentes, por•m caso uma for†a lateral, gerada por uma
desarmonia oclusal, tivesse o sentido l„nguo-vestibular em um determinado dente, a regi€o
cervical da face vestibular sofreria compress€o enquanto a regi€o cervical da face lingual
ficaria submetida ‡ uma tra†€o, levando a forma†€o de les‰es cervicais nesta ˆrea. Deste
modo, seria provˆvel o aparecimento dessas les‰es tanto na face vestibular quanto na face
lingual dos dentes indistintivamente. Foi realizado um estudo, com o objetivo de auxiliar o
cirurgi€o dentista na identifica†€o e remo†€o dos agentes etiol…gicos envolvidos no
aparecimento das LCNC, visando recuperar a integridade funcional do elemento dentˆrio por
meio de procedimentos reabilitadores e prevenir o desenvolvimento de novas les‰es ou
recidivas. A forma mais simples e eficiente de evitar a ocorrƒncia de abfra†€o seria manter ou
devolver uma eficiente desoclus€o em caninos.
REES e JACOBSEN, em 1998, examinaram um pr•-molar inferior usando um
modelo de elemento finito que tinha o objetivo de comparar experimentalmente um dente sob
um sistema de cargas. Uma carga de 100N foi aplicada e o estresse na regi€o cervical foi
pesquisado em dois planos horizontais, o primeiro ao n„vel de JEC e o segundo, 1,1mm acima
24
do primeiro. Ele mostrou que uma carga oclusal vertical aplicada na fossa central produziu
um estresse na regi€o cervical menor que 20 Mpa. Entretanto, cargas obl„quas aplicadas
pr…ximo ao topo da c•spide produziram estresse acima de 70 Mpa, que s€o pr…ximas ao
conhecido limite de fratura para o esmalte. Este estudo mostrou que o aumento na
profundidade de cavidade, mais que o aumento na largura, contribu„ram para incrementar o
estresse na regi€o cervical induzindo ao desenvolvimento de les€o cervical, e ainda que, a
presen†a de uma restaura†€o oclusal de amˆlgama podem acrescentar tens€o na regi€o
cervical do dente, elevando a tens€o a um n„vel onde o desarranjo do esmalte se tornava
poss„vel.
Segundo o autor, • necessˆrio que mais estudos sejam desenvolvidos para que se
confirmem clinicamente a existƒncia da conex€o entre a presen†a de restaura†‰es oclusais
profundas de amˆlgama e les‰es de abfra†€o.
Fig. 4 – Estrutura em malha do elemento finito de um segundo
pr•-molar inferior. A seta indica a posi†€o de aplica†€o de
uma for†a de l00N (REES, 1998)
Em 1999, DISCACCIATI & NEVES, conclu„ram que apesar das les‰es em forma de
cunha estarem a muito tempo associadas a desgaste causado por procedimentos de higiene
oral (escova†€o vigorosa), estudos realizados nas duas •ltimas d•cadas levantaram a hip…tese
de que as mesmas estavam associadas a cargas oclusais excessivas. Acreditavam eles que
realmente, ficava dif„cil explicar como poderia a escova†€o causar uma les€o em um dente e
n€o no seu adjacente, alinhando a conclus€o com a teoria de LEE E EAKLE, (1984), que lhes
pareceu ser a mais realista, dentro das observa†‰es cl„nicas que foram feitas.
25
A controvérsia na etiologia da LCNC levou PINTADO et al., em 2000 a desenvolver
um trabalho de investigação durante 14 anos com o objetivo de avaliar a correlação entre o
desgaste oclusal e a perda da estrutura dentária na região cervical. Os resultados mostraram
existir uma forte correlação entre a força oclusal e perda cervical no mesmo dente, e esta
correlação se mostrou altamente significativa e ainda que, a perda de volume cervical foi
diretamente proporcional ao tempo em que estes dentes estiveram submetidos a forças
oclusais e movimentos excursivos laterais. Entretanto, os autores enfatizaram que, embora os
resultados do estudo tenham sustentado a função oclusal como causa da LCNC, os detalhes
(inclusive a extensão, distribuição e morfologia) foram específicas para o estudo por eles
desenvolvido. A relação entre o volume cervical perdido, volume de perda oclusal e interrelacionamento de forças oclusais e excursões laterais coincidiu com as observações clínicas e
com mecanismos divulgados por outros autores concluíram sugerindo que novas e adicionais
pesquisas fossem feitas, para esses conceitos poderem ser aceitos como fato. Os dados obtidos
com o estudo suportaram a premissa de que a abfração é mais freqüentemente de origem
multifatorial e não devido a um simples mecanismo. A investigação desenvolvida não
permitiu incluí-las em uma única categoria porque ficava difícil e talvez impossível separar
clinicamente uma lesão de abfração de uma lesão de abrasão. Embora a presença das lesões
em forma de cunha não correspondesse com a dimensão das facetas oclusais de desgaste,
muitos relataram historia de bruxismo e suas dentições freqüentemente continham
prematuridades em oclusão cêntrica, interferências nos movimentos excursivos ou ambos.
Concluíram indicando a necessidade de correção da oclusão, removendo as interferências
antes de qualquer procedimento restaurador o que levaria a uma falha da restauração como
um resultado da flexão dental.
LEE et al., em 2002, usando o método do elemento finito como objetivo de
investigar a distribuição do estresse normal (tensão e compressão) a que são submetidas os
dentes, desenvolveram um estudo comparando as alterações no estresse sob a ação de forças
aplicadas em diferentes locais e direção. Os resultados demonstraram que a presença de forças
de tração na região cervical de pré-molares levou ao desgaste cervical, confirmando a teoria
que sustentava que, seriam necessárias forças de alavanca para o desenvolvimento da
abfração.
REES em 2002 examinou o efeito que a variação de posição das forças oclusais
aplicadas sobre um segundo pré-molar, poderia ter no contorno da região cervical, usando um
modelo bidimensional para a técnica do elemento finito. 500N de força foram aplicadas
verticalmente em cada ponta de cúspide e em várias posições ao longo da inclinação das
26
vertentes internas. A conclusão deste estudo mostrou que variando a posição da força oclusal
marcantes variações no estresse foram encontradas no esmalte cervical. Foram aplicadas às
vertentes de cúspides imitando as forças produzidas durante movimentos excursivos laterais
da mandíbula, produziam maior estresse e magnitude suficiente para iniciar a fratura do
esmalte. O autor considerou este um interessante achado, já que as lesões são mais
comumente encontradas nos pacientes que apresentam bruxismo, onde estes movimentos
estão muito presentes. Apesar desse resultado, o autor acredita também ser possível que os
efeitos da desmineralização por ácidos possam debilitar o esmalte potencializando assim os
efeitos das forças oclusais. As tensões de estresse aumentaram na área do dente onde o
esmalte é estruturalmente inferior comparado com resto do dente. Em decorrência disso, pode
asseverar que, a complexa interação de área do dente onde o esmalte e a desmineralização por
ácido, pode desencadear o desenvolvimento de lesões cervicais não cariosas.
Segundo YOUNG E KHAN, em 2002, a desmineralização por ácidos pode causar
erosão oclusal e ativação e outras LCNC associadas, em locais relativamente desprotegidos
pela saliva. A hipótese era que os locais mais afetados poderiam ser os menos protegidos pela
saliva, e não os locais onde a atrição oclusal estava associada com lesão cervical atribuída à
abfração. O significado dos resultados desta erosão dental causada pela deficiência da
proteção salivar, segundo o autor é mais significante, na reabilitação oral de pacientes com
dentes desgastados, do que o histórico de bruxismo. Na presença de patologia oclusal, lesões
cervicais estavam presentes em 27.71% dos casos na região vestibular e em apenas 2.61% nas
faces linguais. O local mais comum foi a face vestibular dos incisivos superiores com 36%
dos locais apresentando lesão cervical. O local menos comum foi face lingual dos molares
inferiores, com apenas 1.7%.
Segundo PAIVA et al, 2003 a abfração é resultante de problemas de oclusão
traumática, proveniente de forças oclusais anormais, de apertamento dental e provavelmente
de casos de bruxismos. Esses autores desenvolveram um trabalho de cunho marcadamente
clínico onde foram selecionados três casos clínicos de pacientes portadores de lesões
cervicais, representando respectivamente lesões classificadas como abfração, abrasão e/ou
erosão. O objetivo era se avaliar a efetividade da utilização do laser de ER: YAG no preparo
cavitário dessas lesões. Os autores concluíram ser grande a dificuldade encontrada para se
classificar o tipo de lesão e ainda que a abfração, encontrada principalmente em jovens, sofreu
mudanças morfológicas com o passar o tempo, tendo inclusive sofrido abrasão e/ou erosão
com mais facilidade. Portanto, foram fortes as indicações de que as lesões tipo abfração eram
as mais importantes, sendo mais fácil classificá-las em pacientes jovens e que as lesões como
27
abras€o eram uma conseq‚ƒncia inevitˆvel da abfra†€o. Conclu„ram ainda que a anˆlise
oclusal de pacientes portadores de les‰es cervicais, principalmente tipo abfra†€o, era de
fundamental import•ncia e que seria indispensˆvel ‡ elimina†€o de traumatismo oclusal antes
do procedimento restaurador de les‰es tipo abfra†€o.
REES E JAGGER, em 2003 com o objetivo de revisar a evidƒncia necessˆria para
sustentar o v„nculo entre for†as oclusais e perda de estrutura dentˆria cervical, fizeram um
levantamento literˆrio cuidadoso, buscando relacionar esta perda com outros agentes
etiol…gicos. O estudo reviu a evidƒncia dispon„vel para suportar o v„nculo entre for†as
oclusais e a perda de cervical de dente e relacionar esta perda estrutural com outros agentes
etiol…gicos como os ˆcidos erosivos. A conclus€o dos autores foi que a perda de tecidos duros
na regi€o cervical era um fenŒmeno complexo e multifatorial e que foram apresentadas
evidƒncias de que as for†as oclusais podem contribuir para o desenvolvimento das les‰es
cervicais. At• ent€o, a maioria das evidƒncias baseava-se em estudos laboratoriais que
sugeriam que o estresse na regi€o cervical podia romper os cristais de esmalte. Estes estudos
mostravam que for†as oclusais aplicadas fora do longo eixo do dente geravam tens€o e
compress€o na regi€o cervical e que esse efeito podia ser exacerbado pela presen†a de
restaura†‰es. Este dado refor†ava os resultados de muitos estudos cl„nicos que mostravam que
as les‰es de abfra†€o eram comuns em bruxistas. A habilidade em reproduzir estas les‰es em
laborat…rios levou os autores ‡ conclus€o de que as les‰es s€o uma realidade e n€o um mito
te…rico e que de qualquer forma at• aquele presente momento seria incerto afirmar onde a
fratura cervical se iniciaria. Seria poss„vel que a eros€o pudesse remover a dentina subjacente
ao esmalte fraturado na regi€o cervical, sendo, entretanto mais provˆvel o enfraquecimento do
esmalte devido aos efeitos de flex€o das c•spides.
Em 2003, LITONJUA et al, usaram dados sobre os estudos jˆ publicados sobre
abfra†€o e fizeram uma revis€o dos estudos que descrevem a abfra†€o e chegaram ‡
conclus€o de que este • um conceito controverso. Os autores analisaram a teoria que
primariamente a explicou, evidƒncias experimentais, apresenta†€o de casos, investiga†‰es
cl„nicas e estudos restaurativos. Os autores conclu„ram que a teoria da abfra†€o esta baseada
em um n•mero limitado de estudos de engenharia, baseado na anˆlise do elemento finito
(FEA) e nos m•todos fotoelˆsticos. Estas t•cnicas demonstraram a concentra†€o de estresse
na ˆrea cervical atrav•s da aplica†€o de uma for†a principalmente estˆtica. Citaram ainda eles
que “alguns cl„nicos e autores propuseram que o estresse de eros€o e compress€o
desempenham o papel primˆrio na causa da fratura de esmalte e dentina, principalmente
criando les‰es cervicais em cunha - enquanto abras€o e eros€o desempenham um papel
28
secundˆrio”. Estes estudos preliminares analisaram o dente isolado, ou apenas a coroa e uma
parte da raiz. Investiga†‰es mais recentes consideraram o papel do ligamento periodontal e do
osso alveolar e enfatizaram o efeito que tƒm na distribui†€o das for†as de estresse. Estes
estudos expuseram algumas limita†‰es dos estudos anteriores e acrescentaram dados que
podem alterar as bases fundamentais da abfra†€o. Alguns estudos cl„nicos associaram oclus€o
com LCNC ou com falha das restaura†‰es cervicais, por•m, deve ser enfatizado que as LCNC
podem ocorrer como parte de um evento multifatorial cujo mecanismo n€o estˆ elucidado
completamente. Existe uma pequena evidƒncia direta suportando a oclus€o como o primeiro
fator de causa das LCNC, mas hˆ mais evidƒncias mostrando o contrˆrio. Os dados que
suportam a hip…tese de aparecimento da abfra†€o s€o tƒnues e dados mais definidos ser€o
necessˆrios para suportar a abfra†€o como uma entidade cl„nica distinta ou como fator
primˆrio no aparecimento da LCNC. Desde que se estabeleceu uma etiologia multifatorial no
desenvolvimento das LCNC o papel da abfra†€o como um fenŒmeno exclusivo • incerto. Isto
•, a observa†€o do estresse oclusal pode estar associada com as LCNC, mas n€o prova
necessariamente que o estresse oclusal • o primeiro fator desenvolvido no aparecimento
destas les‰es. Pesquisas adicionais ser€o necessˆrias para avaliar mais claramente o
mecanismo atrav•s do qual as LCNC s€o iniciadas e propagadas, bem como o potencial papel
da abfra†€o das LCNC e nas restaura†‰es. O ideal • que se fa†a mais investiga†‰es incluindo
estudos com terapia oclusal mostrando que a elimina†€o de fatores oclusais previne a
forma†€o ou o progresso das les‰es cervicais ou perdas de material restaurador.
LITONJUA et al, em 2004, com o objetivo de investigar o papel das for†as axiais e
n€o axiais no desenvolvimento das les‰es cervicais, fizeram um estudo randomizado
utilizando pares de pr•-molares extra„dos por raz‰es ortodŒnticas. Um aparelho simulando
escova†€o dental foi utilizado primeiramente, e numa segunda fase for†as axiais e n€o axiais
foram aplicadas aos dentes. A meta era avaliar se a carga cont„nua afeta a abras€o dental,
apesar de n€o ter reproduzido completamente as condi†‰es fisiol…gicas de como os pacientes
apertam seus dentes quando procedem a escova†€o. Os pares de pr•-molares foram
preparados e analisados usando microsc…pico …ptico eletrŒnico de varredura, e foi
determinada a perda de material sofrida em cada dente. O microsc…pio …ptico revelou que as
les‰es cervicais eram geralmente semelhantes, com ambos os dentes, de cada par, exibindo o
mesmo tipo de les€o. Os dados sugeriram que a aplica†€o de for†as em ambas as fases n€o
alterou a forma das les‰es cervicais. No entanto, les‰es em ambos os experimentos,
demonstraram ˆrea sulcadas, suportando o papel da abras€o de escova†€o naquelas les‰es.
Com a alta magnifica†ao, os dentes revelaram que o esmalte estava liso por causa de abras€o.
29
Entretanto, estes achados foram contrários aos esperados baseando na teoria da abfração. Não
foi observado esmalte micro fraturado, e a hipotética teoria aventada por LEE e EAKLE em
1984 onde prismas do esmalte eram quebrados devido às forças tensionais, não pode ser
confirmada. Os autores supõem que tal fato se deva ao efeito de forças de compressão que
podem deformar e encurtar o dente, diminuindo o diâmetro dental. Esta pressão poderia
aumentar a densidade do dente e deixá-lo dessa forma menos susceptível à abrasão. Os
resultados da segunda fase do estudo indicaram que a aplicação de forças não axiais não
afetaram o tamanho das lesões cervicais. Os autores, entretanto, deixaram claro que, embora a
falta do ligamento periodontal (que pode ser um forte fator de dissipação de forças), não tenha
sido tratada neste estudo, também a teoria da abfração não contou com o papel do periodonto
na sua afirmação. Ainda nesse estudo foi realizada uma contínua escovação relativamente
longa, com apenas um tipo de cabeça de escova, foi aplicada aos dentes para induzir a
abrasão. Porém, não se valorizou o papel de proteção da saliva na desmineralização do dente,
alterações do pH, presença de ácidos gástricos no ambiente bucal que poderiam
potencialmente alterar os resultados. Os efeitos da ação da saliva e dos ácidos foram excluídos
para se eliminar a possibilidade de confundir com erosão, como também a abrasividade dos
dentifrícios já que estudos longitudinais anteriores clínicos e laboratoriais mostram que a
abrasividade per si não é um fator majoritário na progressão da lesão cervical. Concluindo,
este estudo encontrou que forças axiais desencadearam significativamente menos desgaste
dental e que forças não-axiais podem não alterar significativamente o tamanho e a largura das
lesões cervicais. Coletivamente, os achados deste estudo mostram que a aplicação das forças
atribuídas à abfração podem não necessariamente ter um papel preponderante na progressão
do desgaste cervical.
Em um estudo realizado por REES e HAMMADEH 2004, sugeriram que a lesão de
abfração é causada pela sobrecarga de forças, porém, um mecanismo alternativo, envolvendo
o enfraquecimento do esmalte cervical ao longo da junção amelo-dentinária (JAD), pode dar
uma explicação mais realista. A observação clínica do enfraquecimento da JAD é possível,
em conseqüência de uma recessão gengival, sendo um achado relativamente comum
especialmente numa população mais idosa. Uma vez que a dentina cervical esteja exposta, a
JAD pode igualmente está enfraquecida pela ação de agentes erosivos, tais como acido cítrico
da dieta, ou pela presença de cárie cervical. É interessante observar que a recessão gengival
também afeta pré-molares e incisivos muito comumente e que são os mesmos dentes
comumentes afetados pela abfração. Este estudo proporciona algumas evidências que sugerem
que havendo uma pequena porção de esmalte enfraquecido na região cervical pode resultar
30
em perda de esmalte e uma vez que isto tenha ocorrido, o processo vai sendo realimentado.
Em conclusão, o estudo encontrou que o enfraquecimento da JAD pode causar significante
incremento no perfil do estresse cervical, podendo causar o início da fratura do esmalte e
eventualmente levando à perda de tecido.
Em 2004, PERES et al., desenvolveram um estudo com objetivo de identificar e
avaliar LCNC presentes em pacientes assintomáticos em relação aos seguintes aspectos:
qualidade de lesões existente na dentição dos pacientes, presença das lesões relacionadas com
a idade, gênero, hábitos bucais, mastigação unilateral, tratamento ortodôntico, tensão
emocional, facetas de desgaste e contatos oclusais. Foi constatado que as lesões aumentam
com a idade, sendo ela o diferencial na presença das lesões cervicais, já que os pacientes com
maior número de lesões pertenciam à faixa etária mais elevada que os pacientes que não
apresentaram lesão. Em relação à presença de hábito bucal mastigação unilateral e tratamento
ortodôntico não foram diferenciais na presença ou não das lesões. As forças que se
desenvolvem durante as movimentações dentárias provavelmente, por serem lentas, não
possuem capacidade de impacto suficiente para causar estresse ao nível cervical dos dentes.
Os autores afirmaram ainda que pela complexidade na interação de diversos agentes
etiológicos no processo de formação e desenvolvimento das lesões deveriam ser abandonadas
terminologias que caracterizassem o agente etiológico, como erosão, abrasão ou atrição, bem
como serem evitadas novas terminologias, como abfração, adotando-se uma terminologia que
caracterize o processo sem especificar sua causa. Desde então, a terminologia LCNC tem sido
cada vez mais usada na literatura mundial. Complementaram os autores afirmando que as
LCNC devem sim ser avaliadas e tratadas na prática odontológica cotidiana.
Desde a publicação dos primeiros textos para odontologia por JOHN HUNTER, um
anatomista e fisiologista inglês, em 1778, (apud GRIPPO et al, 2004) a definição e
classificação dos termos atrição, abrasão e erosão é um pouco confusa. Além disso, a
introdução do termo abfração, designa a lesão não cariosa estresse - induzida, e corrosão para
designar degradação química, não resolveu o dilema totalmente, persistindo o uso de termos,
definições mutuamente contraditórios. Tomando em consideração esta situação GRIPPO et
al., em 2004, se propuseram a atualizar e revisar a nomenclatura, definições e classificação
destas lesões. O objetivo seria a padronização, clareza e utilidade clínica para a prática dental.
Os autores propuseram que as lesões de superfície dental, seriam a partir deste estudo,
classificadas como atrição, abrasão, corrosão, e abfração. Segundo eles, o termo erosão,
deveria ser apagado da nomenclatura dental e suplantado pelo termo corrosão para identificar
a dissolução química do dente.
31
Para isso apresentaram um esquema do mecanismo de formação das lesões e superfície:
basicamente 3 mecanismos físicos e químicos, suas interações e suas manifestações. São eles:
Mecanismos das lesões de superfície dental:
Individual
- Fricção (resultando em desgaste dental): atrição ou abrasão
- Corrosão (resultando em degradação química)
-Estresse (resultando em microfratura e abfração)
Combinado
-Atrição-abfração
-Abrasão-abfração
-Corrosão-abfração
-Estresse de corrosão estático
-Estresse de corrosão cíclico (fadiga)
-Atrição-corrosão
-Abrasão-corrosão
-Biocorrosão (cárie)-abfração
Multifatorial
-Combinação de fricção, corrosão e estresse
O termo abfração foi revista e a entidade classificada não como um fenômeno
isolado, mas como parte de um evento multifatorial. Os autores evidenciaram, a partir desses
enfoques, que embora alguns mecanismos possam agir individualmente, mecanismos
combinados poderiam ocorrer freqüentemente durante a dinâmica da atividade interoclusal.
Combinações
sinérgicas
de
mecanismos
poderiam
ocorrer
simultaneamente,
consecutivamente ou alternativamente, deste modo explicando a perda de tecido duro dental.
São elas:
Atrição-abfração: ação conjunta de estresse e fricção quando os dentes estão em íntimo
contato, como no bruxismo ou no apertamento repetitivo.
Abrasão-abfração: é a perda de substância dental causada pela fricção de uma substância
numa área de concentração de estresse. O papel crítico da abrasão por uma escovação
exacerbada e sobrecarga oclusal em uma zona anatomicamente vulnerável pode ser a razão
32
pela qual tais lesões estão limitadas quase que exclusivamente à área cervical vestibular dos
dentes.
Corrosão-abfração: é a perda de substância dental devido à ação sinérgica de corrosão
química em áreas de concentração de estresse. Este mecanismo físico-químico pode ocorrer
como resultado de forças cíclicas e levar ao estresse de corrosão estático (corrosão mais
apertamento) ou estresse de corrosão cíclico (fadiga) (corrosão mais mastigação).
Atrição-corrosão: perda devido à ação de substâncias corrosivas em áreas onde ocorreram
facetas de desgaste. Este processo pode levar à perda da dimensão vertical, especialmente em
pacientes com distúrbio gastro-esofágico ou regurgitação gástrica.
Abrasão- corrosão: é a atividade sinérgica de corrosão e fricção de uma substância. Pode
ocorrer pelo efeito friccional da escova dental numa superfície já desmineralizada por um
agente corrosivo. Dentes fora de oclusão podem ser afetados por este mecanismo e
desenvolverem lesões cervicais, já que estão freqüentemente extruídos, deste modo expondo
uma dentina mais vulnerável. Similarmente, recessão gengival pode expor o cemento e
dentina a este processo odontolítico.
Biocorrosão (cárie)-abfração: é a perda patológica de estrutura dental micro mecânica
fisicoquimicamente fraturada devido à concentração de estresse, associada com o processo de
cárie. Uma localização comum desta atividade sinérgica é a área cervical, onde pode se
manifestar como uma cárie radicular. A combinação do estresse estático de corrosão e
estresse cíclico (fadiga) de corrosão pode causar rápida progressão odontolítica destes tipos de
lesões cariosas. Os autores postularam que estes dois mecanismos poderiam ser
freqüentemente considerados como co-fatores na etiologia e progressão das cáries
particularmente nas cáries de raiz.
33
Fig. 9 - Biocorros€o (cˆrie)-abfra†€o. Marcas indicam pontos de aplica†€o de for†as
excƒntricas, as quais induziram concentra†€o de estresse na regi€o cervical
(abfra†€o) e podem ter exacerbado a cˆrie (biocorros€o) (GRIPPO et al., 2004).
Os autores conclu„ram apresentando um esquema dos mecanismos, com o prop…sito
de ser um guia efetivo para avalia†€o das muitas situa†‰es cl„nicas encontradas. Segundo eles,
o entendimento destes mecanismos, suas intera†‰es e suas manifesta†‰es dentais ir€o habilitar
o cirurgi€o-dentista para diagnosticar a etiologia complexa desta enigmˆtica les€o de uma
maneira diferente.
Fig. 10 – Esquema do mecanismo de forma†€o das les‰es. (GRIPPO et al., 2004)
34
Fig. 11 – Esquema expandido do mecanismo de forma†€o das les‰es.
(GRIPPO et al., 2004).
Um estudo conduzido por PEGORARO et al., em 2005, objetivou avaliar a
prevalƒncia das les‰es cervicais em adultos, e suas associa†‰es com os aspectos oclusais.
Foram examinados e selecionadas 70 pessoas (35 homens e 35 mulheres) com idades entre 25
e 45 anos que apresentassem os seguintes aspectos: ausƒncia de tratamento ortodŒntico
pr•vio, n€o portadores de pr…teses, presen†a de todos os dentes em ambas as arcadas (exceto
terceiros molares) e ausƒncia de mobilidade dental. A presen†a e tipo de LCNC, a presen†a de
facetas de desgaste, o contacto dos dentes em mˆxima intercuspida†€o e os movimentos de
protus€o e lateralidade foram investigados por detalhado exame cl„nico unilateral, consumo
de drogas por longos per„odos e sa•de geral n€o foram preponderantes na presen†a de les€o
cervical n€o cariosa. O estudo concluiu que existe uma significante rela†€o entre a
prevalƒncia de les‰es e a presen†a de facetas de desgaste oclusal.
35
12. A
13. A
12. B
13. B
Fig.12. A - LCNC no 1 e 2 pr•-molares e no 1 molar superior.
Fig. 12. B - Vista dos contatos em posi†€o de Mˆxima Intercuspida†€o e movimentos laterais.
Fig.13. A - Vistas V e O de um modelo.
Em correspondƒncia dirigida aos autores do trabalho anterior, PALMER, em 2006,
avaliou o estudo como consistente e que o mesmo ofereceu respostas ‡ maior parte das
perguntas sobre abfra†€o. O autor baseou-se na avalia†€o de milhares de pacientes por 35
anos de prˆtica na cl„nica privada e em pesquisas publicadas.
Conforme demonstrou este autor baseado em dados cient„ficos, as abfra†‰es s€o causadas por
for†as traumˆticas laterais que resultam em facetas de desgaste. Por•m, todas as for†as
traumˆticas laterais n€o s€o causadas por for†as oclusais. A l„ngua tamb•m pode gerar estas
for†as executando movimentos laterais. Os bebƒs nascem com um padr€o de movimenta†€o
naturalmente correto e adequado ‡ amamenta†€o. O uso de mamadeira, de chupeta, o
enrijecimento da l„ngua e excessivos hˆbitos nocivos interferem com o padr€o de
movimenta†€o lateral e podem causar um padr€o anormal chamado de “punhalada-da-l„ngua”.
O autor afirmou ainda que, abfra†‰es nos dentes que n€o tenham facetas de desgaste assim o
s€o devido ‡s for†as traumˆticas laterais geradas pela press€o lingual ou porque o sistema n€o
preenche os requisitos chave de oclus€o. Dentes que tenham facetas de desgaste, mas n€o
36
tenham abfra†€o simplesmente responderam diferentemente ‡quela for†a. A resposta depende
do ambiente bucal incluindo a sa•de individual e do periodonto de sustenta†€o. Outras
poss„veis respostas ao esfor†o lateral traumˆtico incluiriam sensibilidade dentinˆria,
mobilidade dental, perda …ssea, fratura de restaura†‰es, altera†€o de posicionamento dos
dentes, contatos abertos e recess€o gengival. Concluindo, afirmou que for†as traumˆticas
laterais da oclus€o ou for†as traumˆticas laterais da “punhalada-da-l„ngua” s€o a causa das
abfra†‰es.
A hip…tese segundo o autor era simples e poss„vel de ser testada clinicamente.
Abfra†‰es n€o s€o geralmente encontradas em pessoas calmas, indiv„duos n€o-estressados
com a oclus€o natural e ideal (n€o restaurada sem interven†€o da ortodontia). As abfra†‰es
s€o freq‚entemente encontradas, nos casos onde c•spides mal alinhadas sofrem a a†‰es de
for†as e guiam a for†a de excurs€o, inclinando para lingual a c•spide vestibular, em dentes
com severas marcas de desgastes oclusal ou com um plano inclinado. Podem tamb•m ser
encontradas em pacientes com mordida aberta anterior que • normalmente resultado de uma
a†€o motora anormal da l„ngua. Se for†as laterais danosas n€o s€o …bvias durante os
movimentos excursivos ent€o seria necessˆrio avaliar a posi†€o e os movimentos da l„ngua.
Com base nestas observa†‰es conclui afirmando que, para se admitir estes achados e
esclarecer as implica†‰es desta pesquisa, mais pesquisas ainda se far€o necessˆrias.
Em 2006, BARTLET e SHAH, fizeram uma revis€o cr„tica da literatura visando
avaliar se a abfra†€o existe realmente como fenŒmeno isolado. Fundamentando-se em
conceitos tais como “o desgaste dental • uma conseq‚ƒncia universal do envelhecimento” e,
“as patologias que causam desgaste dental s€o de dif„cil diagn…stico e geralmente resultado de
abras€o, atri†€o e eros€o”, conclu„ram que • dif„cil selecionar etiologias espec„ficas e fazer
suposi†‰es baseadas em teorias que n€o assumem a co-existƒncia delas. Dessa forma, les‰es
cervicais, seriam provavelmente criadas pela combina†€o de eros€o, abras€o e atri†€o. Hˆ
uma forte suposi†€o que eros€o e abras€o s€o importantes no desenvolvimento das les‰es em
forma de cunha junto ‡s margens dos dentes, mas, reiteraram haver ainda, insuficiente
evidƒncia que confirme que a abfra†€o realmente exista. Mais pesquisas, particularmente
cl„nicas, se far€o necessˆrias para estabelecer a validez da abfra†€o existindo como uma
entidade. Conclu„ram eles que as evidƒncias mais fortes sugerem que o resultado do desgaste
cervical • a combina†€o de eros€o, abras€o e atri†€o.
A proposta do estudo e TELLES et al., em 2006, foi verificar a existƒncia de LCNC
em pacientes jovens (alunos da Faculdade de Odontologia de Bauru) e estabelecer uma
poss„vel rela†€o com a presen†a de desgastes, atrav•s da avalia†€o de 1131 dentes. Destes,
37
129 tinham LCNC e 29 dos 40 estudantes tinham pelo menos um dente com lesão. Após 3
anos, ao final da análise, 57 novas lesões foram identificadas e 86.8% de todos os dentes que
apresentavam lesões mostravam facetas de desgaste. A identificação de novas lesões
associadas com a presença de facetas de desgaste identificadas durante o primeiro exame 3
anos antes, foi estatisticamente significante. Os autores concluíram que o padrão das facetas
de desgaste encontrado estava associado ao aumento da incidência de LCNC. O significado
clínico deste estudo sugeriu que os fatores oclusais, especialmente a presença de facetas de
desgaste deverão ser considerados no gerenciamento das LCNC.
Ainda em 2006, BERNHARDT et al., usando dados obtidos numa análise de 2707
pacientes entre 20 e 59 anos de idade, fizeram um estudo objetivando determinar os
indicadores de riscos para a etiologia das abfrações. Os primeiros pré-molares foram o de
maior risco para a etiologia das abfrações, seguido dos segundos pré-molares. Dentes
superiores e inferiores tiveram comportamento similar em termos de desenvolvimento da
lesão, com exceção dos caninos inferiores que tiveram um risco muito mais baixo do que os
caninos superiores. Os resultados da análise indicaram que abfrações estão associadas com
fatores oclusais, como facetas de desgaste, presença de restaurações Inlay, alteração de
posicionamento dentário e freqüência de escovação. Concluíram eles que abfrações já podem
ser detectadas em adultos jovens (o risco aumenta com a idade), e reforçam ainda a evidência
da etiologia multifatorial para seu desenvolvimento.
Um trabalho de avaliação das dificuldades em se distinguir o desgaste dental
fisiológico do desgaste patológico foi desenvolvido em 2007, por BADEL et al., reiterando a
etiologia multifatorial e enfatizando os efeitos sinérgicos dos diferentes mecanismos de
desgaste que tem sua ação danosa intensificada com o passar do tempo. Os autores
concluíram que as mudanças nos hábitos dietéticos como o consumo menor de alimentos
saudáveis, consumo de bebidas carbonatadas, aliadas às condições psicossociais da vida
moderna, podem produzir desordens somáticas tais como tensão, ansiedade e que esta
interação desencadeia o desenvolvimento de lesões não cariosas. Sinais do desgaste
patológico deviam ser investigados em crianças e adolescentes submetidos à forte pressão
psicológica, para uma prevenção mais eficiente, já que se evitariam os lentos e irreversíveis
efeitos na morfologia e função dos dentes.
38
2.5 Tratamento da Abfração
Em relação à conduta a ser seguida frente a quadros que envolvam lesões de
abfração, observa-se uma tendência a partir do surgimento da teoria da flexão dental, ao
desenvolvimento de novos materiais restauradores, principalmente no que se refere à
evolução dos adesivos dentinários. No passado, tais lesões eram freqüentemente
desconsideradas. Normalmente argumentava-se que seu tratamento não era definitivo,
ocorrendo normalmente recidivas ou deslocamento das restaurações. Além do mais,
preparações cavitárias convencionais, descritas em muitos livros de dentística operatória,
envolveriam um grande desgaste de estrutura dental (LEINFELDER, 1994).
Quanto ao tratamento, existe hoje um consenso entre os autores, afirmando que deve
ser instituído levando-se em consideração o fator causal, uma vez que, caso seja feita apenas a
restauração do defeito, a lesão pode reaparecer em um nível mais apical ou mesmo a
restauração se deslocar.
Um diagnóstico diferencial deve ser feito, levando-se em
consideração todos os fatores causais que podem estar atuando naquele determinado
momento. O tratamento deve ser baseado nesse diagnóstico, eliminando-se o(s) fator (es)
causal (is) e restaurando-se o defeito provocado.
A intervenção restauradora no dente lesionado cervicalmente deve ser precedida da
correção oclusal traumática através da eliminação das interferências oclusais, tanto nos
movimentos de lateralidade e protrusão, como nos movimentos funcionais (principalmente
ciclos mastigatórios). O equilíbrio oclusal pode ser obtido por meio de desgaste seletivo,
ortodontia e procedimentos restauradores, devendo em alguns casos, ser precedido pelo uso
de placas interoclusais (DISCACCIATI & NEVES, 1999).
A falha das restaurações de classe V é uma ocorrência clínica atribuída
freqüentemente a um inadequado controle de umidade. Porém as forças oclusais também
podem exercer algum efeito. Assim sendo, REES e JACOBSEN em 1998, fizeram um estudo
para avaliar os efeitos que os movimentos das cúspides submetidas à ação de forças oclusais,
tinham em um primeiro pré-molar inferior que apresentava uma restauração de classe V.
Usando o método de elemento finito utilizaram um primeiro pré-molar inferior com uma
restauração de classe V vestibular feita com resina e uma restauração classe I com resina ou
amálgama. A presença de uma restauração oclusal aumentou os movimentos das cúspides,
que por sua vez aumentou a força ao redor da cavidade de classe V. Este efeito foi mais
pronunciado com o aumento da cavidade em profundidade quando comparado com largura, e
quando o amálgama era o material restaurador presente.
39
No tratamento das LCNC são importantes a anamnese e exame clínico detalhado, a
localização e grau de perda de estrutura dentária e sua etiologia, que na maioria das vezes é de
caráter multifatorial. As medidas terapêuticas e restauradoras poderão incluir ações diversas
como: mudanças de hábitos dietéticos, correção de hábitos nocivos, orientação de higiene
oral, uso de terapias dessensibilizantes, ajuste oclusal, aplicação de agentes adesivos
dentinários, recobrimento radicular por meio de cirurgia periodontal e procedimentos
restauradores que incluem inúmeros materiais e diversas técnicas restauradoras. (BARATA et
al., 2000).
Estudos de PIOTROWSKI et al., em 2001, concluíram, indicando a necessidade de
correção da oclusão, removendo as interferências antes de qualquer procedimento restaurador
o que levaria à falha da restauração como um resultado da flexão dental.
É importante o diagnóstico precoce das LCNC para que se possa instituir medidas
preventivas, através da orientação correta dos hábitos profiláticos bucais, orientação da dieta e
identificação de anormalidades oclusais. Para a prevenção e tratamento das lesões deve-se
também controlar os hábitos parafuncionais do paciente e o equilíbrio das forças de tração e
compressão sobre os dentes através de uma criteriosa análise oclusal (KLIEMANN, 2002).
Segundo observaram ICHIM et al., em 2007, a abfração é muito comum clinicamente e
requer tratamento restaurador em muitos pacientes. Não obstante, a relativa pequena
longevidade clínica dos materiais restauradores usados, tem sido motivo de preocupação para
os dentistas. A contínua perda de tecidos duros e a baixa retenção dos materiais motivaram
uma exploração dos mecanismos de falha dos biomateriais utilizados por estes autores em
2007. Os autores utilizaram um modelo de elemento finito de um pré-molar onde uma fratura
cervical foi criada e preenchida com cimento ionômero de vidro. Posteriormente submeteram
este dente a aplicação de diferentes medidas de força. O padrão e a localização das fraturas
foram avaliados e monitorados. O objetivo do trabalho foi o de apresentar um novo caminho
no prognóstico das falhas das restaurações tendo como foco principal o prognóstico das
restaurações das lesões de abfração. O propósito final não foi o de definir o melhor material,
mas o de identificar a técnica utilizada como uma das mais confiáveis na pesquisa dos
materiais já que fornecem uma metodologia confiável para o estudo dos biomateriais. O
insucesso dos materiais dentários é importante de ser reconhecido para se determinar a sua
limitação de uso na prática clínica. O início da fratura das restaurações, combinado com a
fragilidade dos materiais junto à interface na região cervical, com a ação de forças cíclicas e a
erosão química, que são condições que prevalecem na cavidade oral, completa circunstâncias
necessárias para o entendimento da falha das restaurações cervicais e sua curta durabilidade.
40
3 DISCUSSÃO
Discutir sobre o que predisp‰e, causa, acelera ou retarda a evolu†€o das les‰es
cervicais n€o cariosas certamente remete a especula†‰es a um terreno complexo e ainda
pass„vel de investiga†‰es. Diferentes hip…teses tƒm sido sugeridas para explicar o
desenvolvimento das les‰es cervicais, cujo interesse surgiu em decorrƒncia da perda de tecido
dentˆrio na regi€o cervical e por causar problemas funcionais e/ou est•ticos.
LEE E EAKLE, 1984 sentiram necessidade de distinguir eros‰es e abras‰es causadas
por a†€o da escova†€o, pois hˆ algum tempo as les‰es em forma de cunha vinham sendo
associadas a desgastes causados por procedimentos de higiene oral (escova†€o vigorosa).
Por•m, estudos realizados nas •ltimas d•cadas levantaram a hip…tese das mesmas estarem
primariamente associadas a cargas oclusais excessivas. Estes autores acreditavam que
realmente • dif„cil explicar como poderia a escova†€o causar uma les€o em um dente e n€o
em seu adjacente. Outros fatores etiol…gicos vinham sendo reconhecidos como pass„veis de
desencadeˆ-las, sem, entretanto terem seus pap•is esclarecidos e sem que a literatura
normatizasse
De acordo com XONGA e VAN HERLE (1973), FULLER & FOHNSON (1977).
ECCLES (1979), esses mecanismos que tamb•m poderiam causar desgaste dentˆrio, como
abras€o, a eros€o, passaram a se investigados e passaram a tamb•m ser valorizados na
etiologia das les‰es cervicais. A teoria de LEE E EAKLE em 1984 parece ser mais realista,
pois dentro das observa†‰es cl„nicas onde esses autores afirmaram como etiologia principal o
estresse pela mastiga†€o e maloclus€o, e n€o o estresse estˆtico como proposto inicialmente
se tornaram par•metro para muito pesquisadores que se sucederam atrav•s da teoria do
estresse – indu†€o ou teoria da flex€o dental, que foi ent€o proposta.
Ao introduzir o termo abfra†€o, atrav•s da observa†€o cl„nica da forma anatŒmica
incomum, tamanho, localiza†€o e incidƒncia de uma ampla variedade de les‰es em esmalte e
dentina, em 1991, GRIPPO, deve ser considerado ao fazermos a revis€o da literatura um autor
importante, pois foi atrav•s deste conceito por ele estabelecido, • que foram sendo
acrescentados dados importantes que muito contribuiu para esclarecer, elucidar uma etiologia
para uma les€o que despertava tanto interesse
Com o trabalho de IMFELD, em 1996, baseando-se nos desgastes cervicais,
podemos nortear e padronizar a nomenclatura que desde ent€o se tornou reconhecida uma vez
que antes deste estudo, persistia uma defini†€o e classifica†€o confusa dos defeitos na regi€o
cervical, no entanto, este autor considerou que o diagn…stico diferencial nem sempre • fˆcil de
41
ser obtido, devido ao caráter multifatorial, conclusão alinhada por estudos também
evidenciado por GRIPPO, SIMRING (1995), LEE, EAKLE (1996).
GRIPPO, em 1991, referiu-se a todas as lesões cervicais como decorrentes apenas da
sobrecarga oclusal, introduzindo o termo abfração para designá-las, porém, GRIPPO et al, em
2004, admitiram a sinergia de mecanismos envolvidos na etiologia, consolidando o consenso
que vinha se delineando em torno da etiologia multifatorial.
Estudos de OKESON, (1992), GRIPPO e SIMRING (1995), OWENS E GALLIEN,
(1995), DISCACCIATI e NEVES (1999), admitiam o relevante papel das forças e
compressão e tração, que se definiu como teoria da flexão dental, por trabalhos como os de
LEE e EAKLE (1996), apesar de reforçarem a tese da lesão estresse-induzido incorporaram a
ela a participação da abrasão por escovação. Da erosão ácida e da fragilidade intrínseca do
esmalte se estabelecendo dessa forma a etiologia multifatorial da abfração, entretanto sem
identificar precisamente o papel da cada agente.
Em 2002, YOUNG e KHAN, questionaram o papel das forças oclusais e defenderam a
desmineralização por ácidos em locais não protegidos pela saliva como a primeira etiologia.
Em 2002, REES, defendeu a desmineralização por ácidos como o fator de progressão das
lesões cervicais e não como fator etiológico de instalação do processo, porém, ele admitia que
forças excêntricas produzidas durante os movimentos excursivos laterais da mandíbula,
produziam estresse em magnitude suficiente para iniciar a fratura do esmalte.
A etiologia multifatorial, enfatizando problemas de oclusão traumática, forças anormais
de apertamento e bruxismo defendida por PAIVA em 2003, coincide com os dados
publicados por, REES e JAGGER (2003), reforçando a etiologia então mais aceita para as
lesões cervicais, apesar dos questionamentos quanto à participação da abrasão por escovação
e quanto à seqüência de entrada dos mecanismos, (LITONJUA et al, 2003), este autor
considerou este conceito de abfração como controverso, pois através de estudos expôs
limitações nos estudos anteriores e acrescentaram dados que alteraram bases fundamentais da
abfração. Por outro lado, persistia ainda a sugestão de que o grau de mineralização dental
seria o fator preponderante, superando em importância a ação de forças oclusais (LINTOJUA
et al, 2004) e também que, o enfraquecimento da junção amelo dentinária, deixaria a região
susceptível à ação erosiva por ácidos dando condições à instalação de uma lesão cervical
(REES e HAMMADEH, 2004).
Entretanto, autores como GRIPPO et al (2004), PERES et al (2004), REES e
HAMMADEH (2004), BARTLETT e SHAH (2006), BERNHARDT (2006) e BADEL et al
(2007) vêm, desde então, suportando a hipótese multifatorial, enfatizando a complexidade na
42
interação de diversos agentes etiológicos no processo de formação e desenvolvimento das
lesões. Passou-se assim a valorizar as combinações sinérgicas de mecanismos que podem
levar à perda de tecido dental, questionando a abfração como um fenômeno isolado,
inserindo-a apenas como uma LCNC. A expressão LCNC, dessa forma, é sugerida em
detrimento dos termos que se referem ao agente etiológico.
43
4 CONCLUSÃO
Concluímos que:

o cirurgião dentista deve estar atento para saber reconhecer a origem da lesão cervical,
entender o seu processo evolutivo e assim poder realizar um planejamento mais
preciso importante para uma atuação correta de prevenção e tratamento.
Entre tantos argumentos de etiologia na literatura são fatos:

Abfrações podem ser vistas em pacientes que escovam muito ou pouco.

Abfrações têm formas variáveis embora sejam os dentes escovados horizontalmente.

Abfrações frequentemente apresentam limite apical subgengival.

Abfrações podem existir entre dois dentes intactos e até em regiões de difícil acesso
com, escova dental.

Abfrações ocorrem mais na presença de facetas de desgaste.

Abfrações podem ser vistas em diferentes faixas etárias, apesar de mais prevalentes
com a idade.

Abfrações despertam interesse pelos danos e pela sensibilidade que podem acarretar.

Abfrações são motivos de queixas pelos pacientes, pelo dano estético.

Abfrações são multifatoriais e nem sempre de fácil resolução.

Abfrações estão fortemente ligadas a fatores oclusais.

Abfrações ocorre na presença de periodonto saudável.

Abfrações devem ser avaliadas e tratadas na prática odontológica cotidiana.

Mais estudos devem ser realizados.
44
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